RUPTURA PREMATURA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANASDE MEMBRANAS

Dra. Aline Sá de OliveiraDra. Aline Sá de Oliveira

UNIVERSIDAD DE CARABOBOUNIVERSIDAD DE CARABOBOFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD SEDE ARAGUAFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD SEDE ARAGUA

SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL CENTRAL DE MARACAYSERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL CENTRAL DE MARACAYPOST GRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍAPOST GRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

OBSTETRICIA IIOBSTETRICIA II

RUPTURA PREMATURA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANASDE MEMBRANAS

Es la rotura espontánea de las membranas Es la rotura espontánea de las membranas corioamnióticas después de las 20 semanas de corioamnióticas después de las 20 semanas de

gestación y antes de que se inicien las gestación y antes de que se inicien las contracciones uterinas del parto, poniendo en contracciones uterinas del parto, poniendo en comunicación el saco amniótico con el canal comunicación el saco amniótico con el canal

endocervical y la vagina.1endocervical y la vagina.1

RUPTURA PREMATURA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANASDE MEMBRANAS

Ocurre en un 8 a 10% de todos los embarazos, el 80% es al Ocurre en un 8 a 10% de todos los embarazos, el 80% es al término de embarazo, pero hay un 20% que se presenta antes término de embarazo, pero hay un 20% que se presenta antes del mismo y desencadena la mayoría de los partos del mismo y desencadena la mayoría de los partos prematuros.(1) prematuros.(1)

182

812

2006

166CORIOAMNIONITIS

978RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

2007

RUPTURA PREMATURA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANASDE MEMBRANAS

No es solamente la prematuridad, lo que preocupa en los casos de RPM, sino el incremento de riesgo de infecciones. Estudios recientes ( Garite y Romero) afirman que alrededor de un 30% de las RPM existe una infección intranmiótica. subclínica previa(1)

Como y cuando terminar el embarazo?Utilizar o no corticoides para prevenir el distrés respiratorio?Usar o no antibiótico de manera profiláctica?Como detectar precozmente una infección intranmiótica subclínica?

?

Ruptura Prematura : Antes del inicio del trabajo de parto

Ruptura Precoz: Durante el primer período de trabajo de parto

Rotura Tempestiva u Oportuna: Desde los 3cm hasta la dilatación completa

Rotura Tardía: Durante el expulsivo

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

ROTURA ALTA DE MEMBRANASROTURA ALTA DE MEMBRANASPérdida de líquido pero se tacta el polo inferior

del saco gestacional o se observa al examen físico.4

4. Salinas y ColbNormas de Atención del Embarazo de alto riesgo (2001)

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA Debilidad en la formación de las Debilidad en la formación de las

membranas por defectos del colágenomembranas por defectos del colágeno

Debilidad por acción de algunas Debilidad por acción de algunas enzimas infección.enzimas infección.

Factores de riesgo predisponentesFactores de riesgo predisponentes

Parámetros cervicales.Parámetros cervicales.

IatrogénicaIatrogénica

7.Cabero Roura (2004)

FACTORES FACTORES PREDISPONENTESPREDISPONENTES

Edad avanzadaEdad avanzada MultiparidadMultiparidad MetrorragiasMetrorragias Malformaciones uterinas y Malformaciones uterinas y

presentaciones viciosaspresentaciones viciosas Endometritis anterior Endometritis anterior Hábitos tabáquicosHábitos tabáquicos Desproporción cefalopelvianasDesproporción cefalopelvianas Deficiencia de cobre, zinc, acido ascórbico.Deficiencia de cobre, zinc, acido ascórbico.

6. González-Merlo (2001)

1. Magnelli, G

BACTERIAS

COLONIZACIÓN BACTERIANA

AUMENTO DE LEUCOCITOS

FOSFOLIPASA A2

FOSFOLIPASA C

INTERLEUCINAS 1-6

ENDOTOXINAS

ACIDO ARAQUIDÓNICO

PROSTAGLANDINAS

ACTIVIDAD UTERINA

MODIFICACIONES CERVICALES

ACTIVACIÓN DE MACRÓFAGOS

METALOPROTEINASAS

ACTIVIDAD PROTEOLÍTICA

COLÁGENO TIPO III

RPM

DEBILIDAD POR INVASIÓN MICROBIANA

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

  

1.8-29.40.8-1.61.1-3.71.1-1.41.1-1.51.5-3.31-1.8

 

  

7.31.12.01.31.32.21.2

Magnitud menor b

          Vaginosis bacteriana-          8-18 semanas-          23-26 semanas-          32 semanas          Hipertensión o Diabetes          Anemia (Hematocrito < 30%)          Consumo de café (> 2 tazas diarias)          2 o más raspados previos 

 1.4-4.3

 1.5-3.91.6-12.01.8-22.91.4-3.1

 

 2.8 

2.44.46.42.1 

Magnitud mayor (factores independientes)a

          Parto prematuro previo          Metrorragia en el embarazo actual- 1er trimestre- 2do trimestre- 3er trimestre          Consumo de cigarrillo

Intervalo de confianza de 95%

Razón de probabilidad

Variable

4. Salinas (2006):

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA Factores traumáticosFactores traumáticos

Factores maternosFactores maternos

Debilidad de las membranas infección Debilidad de las membranas infección

Aumento de la presión intrauterinaAumento de la presión intrauterina

Incompetencia istmicocervicalIncompetencia istmicocervical

Déficit de vitamina c y de cobreDéficit de vitamina c y de cobre

Magbelli(2001), 2.Schwarcz (2000),6. González-Merlo (2001))

EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN RIESGO MATERNO:RIESGO MATERNO:

La gravedad está vinculada con la duración del La gravedad está vinculada con la duración del período de latenciaperíodo de latencia

RIESGO FETAL-NEONATALRIESGO FETAL-NEONATAL::Inmadurez, Infección y accidentes del partoInmadurez, Infección y accidentes del partoMorbilidad Neonatal: Distrés respiratorio, Morbilidad Neonatal: Distrés respiratorio, Hemorragia intraventricular y sepsis neonatalHemorragia intraventricular y sepsis neonatal

1. Magnelli ( 2001) 2.Schwarcz (2000) 4. Salinas (2006); 6. González-Merlo (2001)

COMPLICACIONES MATERNO COMPLICACIONES MATERNO FETALFETAL

1) 1) PrematuridadPrematuridad Distrés respiratorioDistrés respiratorio HemorragiaHemorragia Leucomalacia periventricularLeucomalacia periventricular Enterocolitis necrotizanteEnterocolitis necrotizante Secuelas NeurológicasSecuelas Neurológicas22) ) Presentaciones viciosasPresentaciones viciosas3)Deficiencia de crecimiento3)Deficiencia de crecimiento4) Hipoplasia pulmonar4) Hipoplasia pulmonar5) Deformidades esqueléticas 5) Deformidades esqueléticas 6) Prolapso de cordón6) Prolapso de cordón7)) 7)) Desprendimiento prematuro de placentaDesprendimiento prematuro de placenta8) Sufrimiento Fetal8) Sufrimiento Fetal9) Endometritis9) Endometritis

1. Magnelli(2001)

Síndrome clínico que acompaña a la invasión microbiana de cavidad amniótica caracterizada por fiebre 37,8 °C, taquicardia materna, taquicardia fetal, sensibilidad uterina y secreción vaginal con mal olor

7.Cabero Roura (2004)

CORIAMNIONITISCORIAMNIONITIS

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Asociado con actividad uterina. Se observa bolsa

íntegra

ClaroBruscoGeneralmente tercer trimestre

BOLSA AMNIOCORIAL

Asociada con actividad uterina

Especulo se observan quistes pequeños en paredes vaginales

Desde espacio entre decidua parietal y refleja, que se fusiona entre las 16

y 18 semanas.

Relacionada con esfuerzo físico, tos, Infección

urinariaMultiparas

Ardor, prurito o mal olor

COMENTARIO

Mucoso con o sin sangre escasa

Pérdida de líquido por

vagina

Líquido claro con tinte amarillo, a

veces sanguinolento.

Transparente o citrino

Amarillento,gris, verdoso

ASPECTO

Progresivo

Brusco

Brusco o insidioso

Brusco

Bruscoprogresivo

INICIO

CualquieraLEUCORREA

Tercer trimestreTAPÓN MUCOSO

CualquieraROTURA DE QUISTE VAGINAL

Primera mitad del embarazo.

HIDRORREA DECIDUAL

Segunda mitad del embarazo

INCONTINENCIA URINARIA

EDAD GESTACIONAL

PATOLOGIAS

9. MANEJO DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANASEN PRETÉRMINOS. Artículo publicado en Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología. Diciembre 2005 4. Salinas (2006)

DIAGNÓSTICO CLINICODIAGNÓSTICO CLINICO

a). a). INTERROGATORIOINTERROGATORIOLa paciente refiere salida La paciente refiere salida involuntaria de líquido a través de involuntaria de líquido a través de los genitales.los genitales.

1. Magbelli(2001), 2.Schwarcz (2000),

3. Pages(2000)4. Salinas (2006)

b). EXAMEN FÍSICO

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

1. Magbelli(2001), 2.Schwarcz (2000),

3. Pages(2000)4. Salinas (2006)

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOc) c) EXAMEN GENITALEXAMEN GENITAL

c.c. Inspección SimpleInspección Simple

d.d. Al especuloAl especulo Maniobra de Valsalva.Maniobra de Valsalva.

TarnierTarnierc. Tacto vaginalc. Tacto vaginal

1. Magbelli(2001), 2.Schwarcz (2000), 3. Pages(2000)

4. Salinas (2006), 10 DeCherney, Nathan (2006)

PRUEBAS AUXILIARES PRUEBAS AUXILIARES DIAGNÓSTICASDIAGNÓSTICAS

Test negativoTest Positivo

a) Test de cristalización

1. Magnelli ( 2001) 2.Schwarcz (2000) 4. Salinas (2006); 10. Decharney, Nathan (2006)

PRUEBAS AUXILIARES PRUEBAS AUXILIARES DIAGNÓSTICASDIAGNÓSTICAS

b) Prueba de Nitrazinab) Prueba de Nitrazina

c) Medición del Phc) Medición del Ph4,5 – 5,54,5 – 5,57 – 7,57 – 7,5

d) Tinción con sulfato de d) Tinción con sulfato de azul de niloazul de nilo

1. Magnelli ( 2001) 2.Schwarcz (2000) 4. Salinas (2006)1º. Decharney, Nathan (2006)

e) Presencia de Fosfatidilglicerole) Presencia de FosfatidilglicerolSecreciones Pulmonares Secreciones Pulmonares

f) Determinación de alfa fetoproteína f) Determinación de alfa fetoproteína

g) Inyección intraamniótica de g) Inyección intraamniótica de índigo de carmín o Azul de evansíndigo de carmín o Azul de evans

1. Magnelli ( 2001) 2.Schwarcz (2000) 4. Salinas (2006)

12. Normas de Atención de embarazo de alto riesgo (2001)

PRUEBAS AUXILIARES PRUEBAS AUXILIARES DIAGNÓSTICASDIAGNÓSTICAS

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO ULTRASONOGRAFÍAULTRASONOGRAFÍA

CRITERIOS:

2) Edad gestacional

3) Cantidad de Líquido amniótico

4) Perfil Biofísico(<6)

5) Determina Malformaciones fetales

1. Magbelli(2001), 2.Schwarcz (2000),3. Pages(2000); 4. salinas (2006)

MANEJO GENERAL DE LA MANEJO GENERAL DE LA RPMRPM

¿Tiene realmente la paciente las ¿Tiene realmente la paciente las membranas rotas?membranas rotas?

¿Cuál es la edad gestacional?¿Cuál es la edad gestacional? ¿Existe infección?¿Existe infección? ¿Cuál es la condición fetal?¿Cuál es la condición fetal? ¿Existe trabajo de parto?¿Existe trabajo de parto? ¿Cuál es la vía de interrupción más ¿Cuál es la vía de interrupción más

expedita?expedita?

MANEJO GENERALMANEJO GENERAL

EDAD GESTACIONALEDAD GESTACIONAL

Mayor a 36 semanasMayor a 36 semanas

Entre 26- 35 semanasEntre 26- 35 semanas

Menor a 26 semanasMenor a 26 semanas

MANEJO GENERALMANEJO GENERAL

PRECISAR LA PRESENCIA DE PRECISAR LA PRESENCIA DE INECCIÓN AMNIOCORIALINECCIÓN AMNIOCORIAL

CRITERIOS DE GIBBSCRITERIOS DE GIBBS

Elevación de la temperatura mayor o igual a 37.8oC y dos de los Elevación de la temperatura mayor o igual a 37.8oC y dos de los siguientes parámetros:siguientes parámetros:

1. Sensibilidad uterina1. Sensibilidad uterina2. Descarga vaginal o líquido amniótico fétido2. Descarga vaginal o líquido amniótico fétido3. Leucocitosis mayor o igual de 15.000 con neutrofilia3. Leucocitosis mayor o igual de 15.000 con neutrofilia4. Taquicardia materna mayor o igual de 100 lat/min.4. Taquicardia materna mayor o igual de 100 lat/min.5. Taquicardia fetal mayor o igual de 160 lat/min.5. Taquicardia fetal mayor o igual de 160 lat/min.

4.Salinas, H (2006)

Criterios Diagnósticos para Criterios Diagnósticos para Infección IntraamnióticaInfección Intraamniótica

Signos ClínicosSignos Clínicos Proteína C mayor a 20 mg/dlProteína C mayor a 20 mg/dl VSG mayor a 60VSG mayor a 60 Interleucina-6 mayor de 8Interleucina-6 mayor de 8 Criterios de infección intraamniótica por Criterios de infección intraamniótica por

amniocentésisamniocentésis

7. Cabero (2006)

MANEJO GENERALMANEJO GENERALBIENESTAR MATERNO FETALBIENESTAR MATERNO FETAL

La situación crítica de un feto viable es La situación crítica de un feto viable es indicación de interrupción indicación de interrupción

Monitorización de frecuencia cardiacaMonitorización de frecuencia cardiaca Perfil biofísico fetalPerfil biofísico fetal Ecografía DopplerEcografía Doppler

4.Salinas, H (2006)

MANEJO GENERALMANEJO GENERAL

INDICACIONES ABSOLUTAS PARA LA INTERRUPCIÓN DE UN EMBARAZO CON RPM

Madurez pulmonar fetal comprobada Edad gestacional segura > 35 semanas Trabajo de parto establecido Deterioro de la unidad feto-placentaria Infección materna y/o fetal Muerte fetal Sufrimiento fetal Hemorragias del tercer trimestre Malformaciones fetales incompatible con la vida Enfermedad materna que se beneficie de la interrupción 4.Salinas, H (2006)

CONDUCTA OBSTÉTRICACONDUCTA OBSTÉTRICAExpectante Inducción diferida Activo Inducción inmediata Cesárea Segmentarea

4.Salinas, H (2006) 10. Decherney,A y Nathan, L(2006)

CONDUCTA ANTE LA CONDUCTA ANTE LA INFECCIÓN OVULARINFECCIÓN OVULAR

Interrupción del embarazo a Interrupción del embarazo a cualquier edad gestacionalcualquier edad gestacional

Extraer muestra para cultivo y Extraer muestra para cultivo y antibiogramaantibiograma

Administrar antibióticosAdministrar antibióticos

2. Scharz(2000)4.Salinas, H (2006) 10. Decherney,A y Nathan, L(2006)

ORDENES MÉDICASORDENES MÉDICAS

SOSPECHA DE RPM O ROTURA SOSPECHA DE RPM O ROTURA ALTA DE MEMBRANASALTA DE MEMBRANAS

1. Hospitalizar en sala de trabajo de partos.

3. Dieta líquida.

5. Reposo absoluto en cama en decubito lateral Izquierdo.

7. Higiene perineal cada 6 horas

9. Proscribir Tactos

11. Betametasona: 12mg IM diario por 2 dosis.

13. Laboratorio: recuento leucocitario, glicemia, urea, creatinina, orina, PCR y VSG.

15. Test de cristalización por lo menos 2 y prueba de la nitrazina.

17. Cultivo vaginal y urocultivo

19. Ecosonografia por especialista del servicio y perfil biofísico.

21. Revaloración a las 24 horas para decidir subir a perinatología o manejo como RPM

23. Control de Signos vitales incluyendo temp, cada 4 – 6 horas

25. Avisar eventualidad

RPM EN EMBARAZO > 36 RPM EN EMBARAZO > 36 SEMANASSEMANAS

sin signos de infecciónsin signos de infección1. Hospitalizar en sala de trabajo.

3. Dieta absoluta.

5. Reposo en cama en decubito lateral Izquierdo.

7. Hidratación parenteral: 500 cc sol dextrosa al 5% más 5 unidades de syntocinón en vía periférica con yelco No. 21 si el cuello es apto para inducción.

9. Hidratación parenteral: 1000 cc de solución ringer lactato a 20 gotas por minuto misoprostol intravaginal 50 mcg para maduración cervical

11. Especuloscopia con toma de muestra para cultivo vaginal.

13. Ecosonograma por especialista 4,10,12,

15. Laboratorio: Hematología completa con recuento leucocitario, examen de orina, glicemia, urea, creatinina, VSG, PCR.

17. Control de frecuencia cardíaca y temperatura materna cada 4-6 horas por personal de enfermería.

19. Control de foco cardíaco fetal y contractilidad uterina horario

2. Hospitalizar en sala de trabajo

4. Dieta absoluta

6. Hidratación parenteral: 500 cc sol dextrosa al 5% más 5 unidades de syntocinon EV

8. Hidratación parenteral: 1000 cc de solución ringer lactato a 20 gotas por minuto misoprostol intravaginal para maduración cervical

10. Ampicilina: 2 gramos vía endovenosa luego 1 gramo endovenoso cada 4 horas. Ó Cefotaxima 1gr IV cada 12 horas+ Gentamicina 80 mg IV cada 8 horas.

6. Toma de muestra para cultivo vaginal.

7. Ecosonograma por especialista.

8. Laboratorio: Hematología completa con recuento leucocitario, examen de orina,glicemia, urea, creatinina, VSG, PCR.

9. Control de signos vitales y temperatura.

10. Control de foco cardíaco fetal y contractilidad uterina horario( monitorización fetal)

RPM EN EMBARAZO > 36 RPM EN EMBARAZO > 36 SEMANASSEMANAS

con signos de infeccióncon signos de infección

RPM EN EMBARAZO DE 26 A 35 RPM EN EMBARAZO DE 26 A 35 SEMANAS:SEMANAS:

sin signos de infecciónsin signos de infección1. Hospitalizar en sala de trabajo

3. Dieta blanda

5. Reposo en cama.

7. Ampicilina 2 gr EV cada 6 horas durante.

9. Betametasona 12 mg IM cada 24 horas x 2 dosis.

11. Ecosonograma obstétrico por espacialista del servicio

13. Perfil Biofisico Fetal

15. Laboratorio:Hematología, Cuenta y fórmula blanca, glicemia, urea, creatinina VSG, PCR cada 24 horas

17. Examen de orina , urocultivo y cultivo vaginal.

19. Control de temperatura y frecuencia cardíaca materna cada 4- 6 horas.

21. Control obstétrico cada 4 horas

23. Subir a perinatología a las 72 horas, luego de descartar infección Intraamniótica.

RPM EN EMBARAZO DE 26 A 35 RPM EN EMBARAZO DE 26 A 35 SEMANAS:SEMANAS:

con signos de infeccióncon signos de infección1. Hospitalizar en sala de trabajo

3. Dieta absoluta

5. Hidratación parenteral: 500 cc sol dextrosa al 5% más 5 unidades de syntocinón si el cuello es apto para inducción (índice de bishop >7)

Hidratación parenteral: 1000 cc de solución ringer lactato a 20 gotas por minuto con índice de bishop < 7. Colocar 50 mcg de misoprostol intravaginal

9. PNC sódica 4 millones de unidades cada 6 horas+ Gentamicina 80 mg EV cada 8 horas

11. Cefotaxima 1 Gr IV cada 12 horas

13. Batametasona: 12mg I.M cada 24 horas por 2 dosis.

15. Laboratorio: Leucograma, VSG, PCR cada 24 horas.

17. Examen de orina, urocultivo y cultivo vaginal.

19. Control de temperatura y frecuencia cardiaca materna cada 6 horas

21. Control obstétrico cada 4 horas.

RPM EN EMBARAZO DE 26 RPM EN EMBARAZO DE 26 SEMANAS SEMANAS

1. Hospitalizar en sala de trabajo.

3. Dieta absoluta

5. Hidratación parenteral: 500 cc sol dextrosa al 5% más 5 unidades de syntocinón EV

7. Hidratación parenteral: 1000 cc de solución ringer lactato a 20 gotas por minuto Colocar 50 mcg de misoprostol intravaginal.

9. PNC sódica 4 millones de unidades cada 6 horas (signos de infección)

11. Gentamicina 80 mg EV cada 8 horas (signos de infección)

13. Laboratorio: HC, VSG, PCR cada 24 horas Examen de orina.

15. Control de temperatura y frecuencia cardiaca materna cada 6 horas

17. Control obstétrico cada 4 horas.

CRITERIOS DE EGRESOSCRITERIOS DE EGRESOS PISO 1PISO 1

Realizada la revisión endouterina sube a servicio Realizada la revisión endouterina sube a servicio correspondientecorrespondiente

EMBARAZOS CON SOSPECHAS DE RPMEMBARAZOS CON SOSPECHAS DE RPM

Cuenta y fórmula blanca sin leucocitos Cuenta y fórmula blanca sin leucocitos

significativa ni desviación a la izquierdasignificativa ni desviación a la izquierda

VSG y Proteína C reactiva negativosVSG y Proteína C reactiva negativos

Test de cristalización seriados negativosTest de cristalización seriados negativos

Ultrasonografía sin cambios significativos Ultrasonografía sin cambios significativos en la cantidad de líquido amnióticoen la cantidad de líquido amniótico

CRITERIOS DE EGRESOSCRITERIOS DE EGRESOS

Temperatura, pulso, involución uterina acorde a Temperatura, pulso, involución uterina acorde a evoluciónevolución

Loquios no fétidosLoquios no fétidos Cuenta y fórmula blanca sin leucocitosis ni Cuenta y fórmula blanca sin leucocitosis ni

desviación a la izquierdadesviación a la izquierda Cumplir estancia mínimaCumplir estancia mínima

Gracias

Playa Knipe Curaçao

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICASREFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Hospital clínico de Universidad de Chile. .pp 243-263Hospital clínico de Universidad de Chile. .pp 243-2635.5. Departamento De Historias Médicas del Hospital Central de MaracayDepartamento De Historias Médicas del Hospital Central de Maracay6.6. González- Merlo. OBSTETRICIA. (2001). Cuarta Edición. Editorial Masson. Barcelona, España: 87; 485-490González- Merlo. OBSTETRICIA. (2001). Cuarta Edición. Editorial Masson. Barcelona, España: 87; 485-4907.7. Cabero Roura,L. y Colbs. TRATADO DE GINECOLOGÍA, OBSTETRICIA Y MEDICINA DE LA Cabero Roura,L. y Colbs. TRATADO DE GINECOLOGÍA, OBSTETRICIA Y MEDICINA DE LA

REPRODUCCIÓN. (2004) Tomo I Editorial Médica Panaméricana. pp: 598-613.REPRODUCCIÓN. (2004) Tomo I Editorial Médica Panaméricana. pp: 598-613.8.8. Zighelboim, I; Guariglia,D. CLÍNICA OBSTÉTRICA. (2001). Primera Edición. Editorial Disinlemed C.A, pp: 447-Zighelboim, I; Guariglia,D. CLÍNICA OBSTÉTRICA. (2001). Primera Edición. Editorial Disinlemed C.A, pp: 447-

454.454.9.9. MANEJO DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANASEN PRETÉRMINOS. Artículo publicado en Sociedad Peruana de Obstetricia MANEJO DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANASEN PRETÉRMINOS. Artículo publicado en Sociedad Peruana de Obstetricia

y Ginecología. Diciembre 2005y Ginecología. Diciembre 200510.10. Decherney,A y Nathan, L. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO GINECOOBSTÉTRICOS. (2006) Octava Edición, Decherney,A y Nathan, L. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO GINECOOBSTÉTRICOS. (2006) Octava Edición,

Editorial manual moderno:.. Santa Fé de Bogotá, Colombia y D.F, México. Pp: 323-326.Editorial manual moderno:.. Santa Fé de Bogotá, Colombia y D.F, México. Pp: 323-326.11.11. Pautas del Servicio de Obstétricia. (2001). Hospital Central de Maracay.Pautas del Servicio de Obstétricia. (2001). Hospital Central de Maracay.12.12. NORMAS DE ATENCIÓN DEL EMBARAZO DE ALTO RIESO. Ministerio de Salud de la República de Panamá NORMAS DE ATENCIÓN DEL EMBARAZO DE ALTO RIESO. Ministerio de Salud de la República de Panamá

(2001). Pp29-32, 38(2001). Pp29-32, 3813.13. Pino Garcia; Iturralde. Misoprostol para la maduración cervical, una alternativa terapéutica en la Obstetricia Pino Garcia; Iturralde. Misoprostol para la maduración cervical, una alternativa terapéutica en la Obstetricia

moderna. Revista Cubana De obstetricia y Ginecología:Rev Cubana Obstet Ginecol v.31 n.1 Ciudad de la moderna. Revista Cubana De obstetricia y Ginecología:Rev Cubana Obstet Ginecol v.31 n.1 Ciudad de la Habana ene.-abr. 2005 Habana ene.-abr. 2005