ruptura perinea 3. & 4. stupně

Ruptura perinea Ruptura perinea 3. 3. && 4. stupně 4. stupně

Kališ V, Štěpán J Jr, Kališ V, Štěpán J Jr, Karbanová J, Karbanová J, Bednářová BBednářová B

Gynekologicko-porodnická klinika FN Plzeň

Následky poranění perineaNásledky poranění perinea

VVýskyt anální inkontinence 20-57 %ýskyt anální inkontinence 20-57 %Sultan AH, Thakar R, Monga A, Stanton S.Sultan AH, Thakar R, Monga A, Stanton S. Repair of Third Degree Tears. Repair of Third Degree Tears.

Hands-on Workshop. St. George’s Hospital, London, 10th November Hands-on Workshop. St. George’s Hospital, London, 10th November 20012001

Potřeba sekundární operace análního svěrače Potřeba sekundární operace análního svěrače kkolorektálními olorektálními chirurgychirurgy

64%4

31%3b

21%3a

Anální inkontinence

deLeeuw JW et al 2001deLeeuw JW et al 2001

Diagnostika traumatu ASDiagnostika traumatu AS 2 2

„„Current recognition of third- and fourth degree Current recognition of third- and fourth degree tears at delivery tears at delivery

only identifies a small percentage of damaged anal only identifies a small percentage of damaged anal sphincter muscles.“sphincter muscles.“

[[RCOG Clinical Guideline – Management of the 3rd Degree Tear (29)RCOG Clinical Guideline – Management of the 3rd Degree Tear (29)]]

Diagnostika traumatu ASDiagnostika traumatu AS 3 3

„„At present, the occurrence of a third- and fourth At present, the occurrence of a third- and fourth degree tear degree tear

is not considered substandard careis not considered substandard care because because it is a known complication of vaginal delivery.it is a known complication of vaginal delivery.

However, However, failure to recognise anal sphincter damage and failure to recognise anal sphincter damage and to carry out a repair to carry out a repair

may be considered substandard caremay be considered substandard care.“.“

[[RCOG Clinical Guideline – Management of the 3rd Degree Tear (29)RCOG Clinical Guideline – Management of the 3rd Degree Tear (29)]]

Diagnostika traumatu ASDiagnostika traumatu AS

Anatomie 1Anatomie 1

Operační korekce poranění ASOperační korekce poranění ASruptura perinea 3aruptura perinea 3a

Aproximace přetržených vláken EAS

výsledky identické s rupturou 3bRoos A, IUGA, Taipei 2008

2-3 měsíce po porodu3a

(N=205) [%]

Fekální urgence 30

Inkontinence plynů 18

Inkontinence řídké stolice 4

Inkontinence tuhé stolice 2

Výsledky GPK FN PlzeňVýsledky GPK FN PlzeňPoranění Poranění 3a3a 2002 - 062002 - 06

InkontinenceInkontinence

N=21

Dočasná AI (během šestinedělí) 3 14%

Přetrvávající AI0 0

Operační korekce poranění ASOperační korekce poranění ASruptura perinea 3b - 4ruptura perinea 3b - 4

„„End-to-endEnd-to-end““ vs. „Overlapping“ vs. „Overlapping“Parks AG, McParthlin Parks AG, McParthlin

JFJF 1971 1971

používán používán kolorektálními kolorektálními chirurgy chirurgy navození kontinence dochází po navození kontinence dochází po sekundární sekundární

operacioperaci v 75-100 procentech dle 20ti různých v 75-100 procentech dle 20ti různých studiístudií

v dlouhodobém výhledu – zhoršení efektuv dlouhodobém výhledu – zhoršení efektu

Overlapping- primární metodaOverlapping- primární metoda

poprvé použita v roce 1999 u 27 žen AH Sultanem poprvé použita v roce 1999 u 27 žen AH Sultanem ve Velké Británii ve Velké Británii

redukce anální inkontinence v (nerandomizované) redukce anální inkontinence v (nerandomizované) studii ze 41% na 8 procent studii ze 41% na 8 procent

Sultan AH Sultan AH 19991999

„„End-to-endEnd-to-end““ vs. „Overlapping“ vs. „Overlapping“

Podobné výsledky ve 3 měsících Zhoršení výsledků v „End-to-end“ v 6 – 12 měsících

Fernando RJ 2006Fernando RJ Cochrane Database 2006

„End-to-end“ [%]

N=25

„Overlapping“ [%]

N=27

Fekální inkontinence 24 0Fekální urgence 32 4Inkontinence plynů 16 15Perineální bolest 20 0Dyspareunie 12 7

Operační korekce poranění ASOperační korekce poranění ASruptura perinea 3b - 4ruptura perinea 3b - 4

Overlapping sfinkteroplastika

Roos A, IUGA, Taipei 2008

2-3 měsíce po porodu

3b (N=198) [%]

3c / 4 (N=84) [%]

Fekální urgence 27 38

Inkontinence plynů 19 26

Inkontinence řídké stolice 4 10

Inkontinence tuhé stolice 1 4

Výsledky GPK FN PlzeňVýsledky GPK FN PlzeňPoranění 3bPoranění 3b - 4- 4 2002 - 062002 - 06

0%

12%

12%

12%

04Přetrvávající AI

54Dočasná AI

overlappingend-to-end


Výsledky GPK FN PlzeňVýsledky GPK FN PlzeňPoranění 3bPoranění 3b - 4- 4 2002 - 07 2002 - 07

4%12% 14AI více než 6 m.

overlappingend-to-end


OverlapOverlappingping- primární metoda- primární metoda

použpoužiití metody od poranění 3btí metody od poranění 3b poranění 3a end-to-end technikou poranění 3a end-to-end technikou

PPodmínky:odmínky: LLitotomická polohaitotomická poloha DDodržení asepseodržení asepse Celková / svodná anestezie (relaxace)Celková / svodná anestezie (relaxace) ATB profylaxeATB profylaxe PPoužití PDS stehůoužití PDS stehů

Sutura Sutura rektarekta

Sutura IASSutura IAS

Preparace a uvolnění okrajů ruptury IAS od okolní Preparace a uvolnění okrajů ruptury IAS od okolní tkánětkáně

Ruptura IAS šita většinou dvěma tzv. adaptačními Ruptura IAS šita většinou dvěma tzv. adaptačními stehy - PDS 3/0stehy - PDS 3/0

IdentifikaceIdentifikace IAS IAS

Sutura IASSutura IAS

Segmentovaná rupturaSegmentovaná ruptura IAS IAS

Ruptura perinea 3cRuptura perinea 3c Ruptura nepostihující celou tloušťku IASRuptura nepostihující celou tloušťku IAS Ruptura zasahující celou tloušťku IAS, ale Ruptura zasahující celou tloušťku IAS, ale

ne v celé délcene v celé délce

Není prováděna preparace IASNení prováděna preparace IAS Adaptace, aproximace okrajů rupturyAdaptace, aproximace okrajů ruptury - -

PDS 3/0 PDS 3/0

Neobvyklé rupturyNeobvyklé ruptury EAS EAS

Sutura EASSutura EAS

identifikace a zachycení vhodnými operačními nástroji identifikace a zachycení vhodnými operačními nástroji (Allisovy kleště)(Allisovy kleště)

nutná mobilizace externího sfinkteru a jeho dokonalé nutná mobilizace externího sfinkteru a jeho dokonalé rozpoznání rozpoznání

Sutura EASSutura EAS

Sutura perineaSutura perinea KKvalitní rekonstrukce perineavalitní rekonstrukce perinea

podpora análního svěračepodpora análního svěrače důležité i pro následující poroddůležité i pro následující porod vicryl 2-0vicryl 2-0

ATB terapie Intravenózní peroperační:

Metronidazol + cefalosporiny 3. generace

poté 7 dní perorální ATB ?!

Duggal N 2008

Bezprostřední vs. odložená Bezprostřední vs. odložená sutura ASsutura AS

RCTRCT odložení o 8-12hodložení o 8-12h stejné funkční výsledky po 1 rocestejné funkční výsledky po 1 roce

Nordenstam J, 2008Nordenstam J, 2008

Pooperační péčePooperační péče

Širokospektrá ATBŠirokospektrá ATB Prevence zácpyPrevence zácpy

Lactulosa 1-4 lžíce (14 dní) bulking agents – není k dispozici

AnalgetikaAnalgetika Poučení o rozsahu poranění a možných Poučení o rozsahu poranění a možných

následcích nejdéle do 24hnásledcích nejdéle do 24h Protokol o poranění ASProtokol o poranění AS Kontrola na spec. ambulanci za 8-10 týdnůKontrola na spec. ambulanci za 8-10 týdnů

Závěr 1Závěr 1

Nutnost Nutnost změny klasifikacezměny klasifikace perineálního poranění perineálního poranění vzhledem k operační technicevzhledem k operační technice,, riziku AI riziku AI a porovnání a porovnání výsledkůvýsledků

Zdokonalení diagnostikyZdokonalení diagnostiky poranění perinea pro poranění perinea pro snížení poporodní AIsnížení poporodní AI

Zvolení Zvolení adekvátního operačního postupu dle adekvátního operačního postupu dle rozsahurozsahu porodního poranění porodního poranění

Dodržení všech Dodržení všech perioperačních podmínekperioperačních podmínek přispívajících ke snížení možných pooperačních přispívajících ke snížení možných pooperačních komplikacíkomplikací

Závěr 2Závěr 2

Overlapping sfinkteroplastikaOverlapping sfinkteroplastika je vhodná metoda je vhodná metoda primární reparace poranění ASprimární reparace poranění AS

NNutnost řádné utnost řádné anatomické znalostianatomické znalosti perinea a perinea a strukstrukttur análního sfinkteruur análního sfinkteru

NNutnost použití utnost použití vhodného materiáluvhodného materiálu (PDS (PDS))

VVhodná hodná edukaceedukace odborníky zabývajícími se odborníky zabývajícími se dlouhodobě touto problematikou.dlouhodobě touto problematikou.

Děkuji za pozornostDěkuji za pozornost

ruptura perinea 3. & 4. stupně

Documents