san pablo senior & disabled transportation policies

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Creating Community Through People, Parks & Programs Main Address: 1943 Church Lane ● San Pablo, CA 94806

Mailing Address: 1000 Gateway Avenue ● San Pablo, CA 94806

Main: 510-215-3090 ● Fax: 510-215-2114

www.SanPabloCA.gov

EFFECTIVE September 14, 2021

Paratransit Program Participants

Members of the public participating in any City programs:

1) Must show proof of vaccination to City staff before attending any City program indoors or outdoors.

2) All instructors and program participants are required to wear masks unless actively consuming food or drink whether the program is indoors or outdoors.

This includes Senior Center Programs, Community Center Programs and

Paratransit programs whether indoors or outdoors.

Youth under 12 years of age (or minimum age for vaccinations) and those with a

validated medical or religious exemption from COVID-19 vaccination are exempt

from this requirement.

Should you have any concerns or questions regarding this information, please

contact Transportation Coordinator, Maria Garcia at (510)215-3095, or via email

at: [email protected]

mailto:[email protected]

San Pablo Senior & Disabled Transportation Policies Scheduling a Reservation

• Reservations can be made one day in advance or up to three days in advance

• $2 Residents/$4 Non-Residents (outside of San Pablo city limits)

• Payment is required at the time of pickup

• Shuttle books are available for purchase for $20 (20 tickets per book $1 a ticket)



• Tickets may be purchased via cash, check or money order

• Tickets available for purchase at the Senior Center, Monday-Friday 8:00am-5:00pm, or by

mail (send a check payable or money order to City of San Pablo) and a self-addressed, stamped

envelope

• Note: send payment to The San Pablo Senior Center, 1943 Church Lane, San Pablo,

CA 94806. Attn: Transportation.

No show

• If a rider is not present during the reserved pickup times, this is considered a “no-show”

• There is a 3 no-show/cancellation policy within a 3-month period. If the minimum occurrence has been

reached the following will occur:

• 1st occurrence on any no-show will receive a verbal warning.

• 2nd occurrence will receive a letter detailing the 1st and 2nd occurrence.

• The 3rd will result in suspension of service.

Bag Limitations

• Riders must be able to carry no more than 2-3 bags/packages on their own

• Bags must fit at the feet of the rider

• Bags should not exceed 10 pounds total

• Drivers will not be able to help carry packages that exceeds the weight limit or take them

inside living accommodations or facilities

Senior Center Division • 1943 Church Ln, San Pablo, CA, 94806 Phone 510-215-3090 • Fax 510-215-3015

[email protected]

www.SanPabloca.gov/seniors

CITY OF SAN PABLO SENIOR & DISABLED TRANSPORTATION

1943 CHURCH LANE || SAN PABLO, CA 94806 PHONE: (510) 215.3095 || Fax: (510) 215.3015

Full Name: __________________________________________ Date of Birth: ____________________ Last First Middle Initial

Address: ___________________________________________________________________________

Street Address Apartment/Unit #

City: _________________________

State: _________

Zip Code: _____________________

Home Phone: _________________________ Cell Phone: __________________________________

Gender Identity:

Female Male Gender Variant/ Non-Conforming Transgender Female Transgender Male

Race:

White Black or African American American Indian and Alaska Native

Asian Native Hawaiian or Other Pacific Islander

Ethnicity:

Hispanic or Latino Not Hispanic or Latino

Emergency Contact Information:

Name: _________________________ Relationship: ____________ Phone Number: __________________

Verification of Personal Care Attendant:

I certify that due to my disability. I require the service of a personal care attendant to assist me on a regular basis and travel with me on the shuttle. I understand that fraudulently claiming to travel with an attendant to avoid paying a fare for a companion may result in suspension of service.

Attendant Name & Phone Number: __________________________________________________________

Personal Care Attendant’s Signature: ___________________________________ Date: ______________

Applicant Information

If applicant is 18 and older but under 50 years old, it is required to submit a doctor’s note verifying medical disability. Please check the box stating you have included the documents with the application.

Check Box if Documents Are Attached

To determine if applicant is a San Pablo resident a photo I.D. or a utility bill with current address is required.

Please check the box stating you have included the documents with the application.

Check Box if Documents Are Attached

Office use only: Resident Non- Resident Volunteer Year: _________

RM Entered Date: _________ MSC Entered Date __________ First time Renewal

Emergency & Care Attendant Information



I, the undersigned, certify that I am at least 18 years old; I am in good physical condition and have not been advised otherwise by any qualified medical practitioner; have sufficiently trained for participating in the activities for the Program indicated above; have sufficient knowledge of the related equipment; and voluntarily wish to participate in the Program.

I understand that serious accidents occasionally occur during these activities and that participants in these activities occasionally sustain serious personal injuries, death and property damage. I understand that the risks involved with these activities can include risks from the weather, surface and environment conditions, equipment conditions, transportation to and from the activities, and interference from nearby activities. I understand that there is a risk of injury from being struck or tripped, or from bodily contact by other participants in this activity or their equipment. I understand that there is a risk of injury to muscles, tendons, ligaments, joints, bones, nerves and other bodily parts and systems from participating in these activities. I understand that there is a risk of infection by any communication disease, including but not limited to COVID-19. I understand that in addition to these risks, there are unpredictable dangers involved in these activities. Knowing all of these risks, I voluntarily desire to participate in this activity and assume all risks. If I observe any unusual or significant hazard, I will bring it to the attention of the nearest official immediately and remove myself from participation if necessary.

In consideration of my participation in these activities, I voluntarily release the City of San Pablo and its Council Members, Commissioners, officers, employees, volunteers, and agents, and any sponsors or promoters of these activities, from all claims, liability, cost and expense, including attorneys' fees, which I may have or may accrue to me for property damage, injury or death in any way arising from or connected with participation in these activities. This waiver and release are applicable even though the negligent acts of the released parties may have caused or contributed to the injury, death or property damage.

I further agree to hold harmless, indemnify and defend the City and its officers, employees, volunteers and agents, who through negligence or carelessness might otherwise be liable to me (or my heirs or assigns). This waiver, release and indemnity is binding on my heirs, dependents, executors, administrators, and assigns.

I also understand that I may be photographed or filmed during my participation in these activities. I consent to the use of any photo, video or film likeness of me to be used for any legitimate purpose by the City of San Pablo or the sponsors and promoters of these activities, including but not limited to City publications, general newspapers, tv, radio, social media, and the internet. I will not receive any compensation for use of these photographs or films.

In the event of injury or illness, I hereby consent to and agree to be responsible for the costs for transportation to a medical facility and whatever examination, procedure or treatment considered necessary by the medical personnel.

I agree to abide by any rules and regulations of the City of San Pablo, County, State, any sponsor or promoter, or any team affiliated with these activities. I acknowledge that I have been provided these rules and regulations, including but not limited to the Community Service Department’s Code of Conduct and will abide by them. I HAVE READ THIS WAIVER AND RELEASE OF LIABILITY AND ASSUMPTION OF RISK, FULLY UNDERSTAND IT AND SIGN IT FREELY AND VOLUNTARILY.

Print Name Signature Date

Please select any of the following mobility aids or specialized equipment:

Cane: Walker: Manual Wheel Chair: Electric Wheel Chair:

Portable Oxygen Tank: Service Animal: Electric Scooter:

Other: _____________________________

I understand and acknowledge that my mobility device is within the dimension capacity of 42 inches’ long, 30 inches’ wide and is weight limit of less than 600 pounds.

Signature: ____________________________________ Date: ___________________________

Mobility Device Information

City of San Pablo Waiver

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y Se

rvic

es /

Seni

or a

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Creating Community Through People, Parks & Programs Main Address: 1943 Church Lane ● San Pablo, CA 94806

Mailing Address: 1000 Gateway Avenue ● San Pablo, CA 94806

Main: 510-215-3090 ● Fax: 510-215-2114

www.SanPabloCA.gov

EFECTIVO 14 de Septiembre de 2021

Participantes del programa de Paratránsito

Miembros del público que participan en cualquier programa de la ciudad:

1) Debe mostrar prueba de vacunación al personal de la Ciudad

antes de asistir a cualquier programa de la Ciudad en interiores o

exteriores.

2) Todos los instructores y participantes del programa se requieren que usen máscaras a menos que consuman alimentos o bebidas activamente, ya sea que el programa sea en interiores o al aire libre.

Esto incluye programas de centros para personas mayores, programas de centros

comunitarios y programas de paratránsito, ya sea en interiores o exteriores.

Los jóvenes menores de 12 años (o la edad mínima para las vacunas) y aquellos

con una exención médica o religiosa validada de la vacuna COVID-19 están

exentos de este requisito.

Si tiene alguna preocupación o pregunta con respecto a esta información,

comuníquese con la Coordinadora de Transporte, María García al (510) 215-3095,

o por correo electrónico a: [email protected]

Políticas de Transporte para Personas Mayores y Discapacitadas de San Pablo

Reservar su Viaje

• Las reservaciones deben hacerse con un día de anticipación, pero no más de tres días.

• Residentes $2 / No residentes $4 (fuera de los límites de la ciudad de San Pablo)

• Se requiere el pago al momento de la recolección

• Los libros de transporte están disponibles para comprar por $ 20 (20 boletos por libro $ 1 por boleto)



• Los boletos se pueden comprar en efectivo, cheque, o giro postal

• Boletos disponibles para la compra en el Centro para personas de la tercera edad, de lunes a viernes de 8:00

a.m. a 5:00 p.m. o por correo (envíe un cheque pagadero o giro postal a la ciudad de San Pablo) y un sobre con

sello postal con su dirección

• Nota: envíe el pago al San Pablo Senior Center, 1943 Church Lane, San Pablo, CA 94806. A la

atención de: Transporte

Ausente

• Si un pasajero no está presente durante los horarios de su reservacion, esto se considera “Ausente"

• Hay una polica de 3 ausencias / cancelación dentro de un período de 3 meses. Si se alcanza ese límite, lo

siguiente ocurrira:

• La primera ocurrencia en cualquier no presentación recibirá una advertencia verbal

• La segunda ocurrencia recibirá una carta con respecto a la 1ra y 2da ofensa.

• La 3ra resultará en suspensión de servicio

Limitación de bolsa

• Los pasajeros pueden llevar no más de 2-3 bolsas / paquetes por su cuenta

• Las bolsas deben caber entre medio de los pies del pasajero

• Las bolsas no deben exceder 10 libras en total

• Los conductores no podrán ayudar a llevar paquetes que excedan el límite de peso o llevarlos

dentro se su casa o a su destino

Senior Center Division • 1943 Church Ln, San Pablo, CA, 94806 Phone 510-215-3090 • Fax 510-215-3015

[email protected] www.SanPabloca.gov/seniors



Nombre Completo: ___________________________________ Fecha de Nacimento: ______________

Apellido Nombre Inicial

Dirección: __________________________________________________________________________

Calle No. de Apartamento/Unidad

Ciudad: ________________________

Estado: ________

Código Postal: ________________

Numero de Casa: _________________________ Numero de Cellular: ________________________

Identidad de Género:

Femenino Masculino Variante de género/no conforme Mujer Transgénero Hombre Transgénero

Raza:

Caucásico Afro-Americano Indio Americano o de Alaska

Asia Nativo de Hawai u otra isla del Pacífico

Etnicidad:

Hispano or Latino No Hispano or Latino

Contacto de Emergencia:

Nombre: ________________ Relación: ___________________ Numero de Telefono: __________________

Verificación de asistente de cuidado personal: Yo certifico que debido a mi incapacidad, requiero los servicios de un acompañante de cuidado personal para ayudarme regularmente y para viajar conmigo en el Servicio de ‘Transporte Puerta a Puerta’. Entiendo que alegar fraudulen- tamente viajar con un asistente para evitar pagar una tarifa por un acompañante puede resultar en la suspensión del servicio.

Nombre y numero de contacto del acompañante: ____________________________________________ Firma del acompañante: __________________________________________ Fecha: ___________________

Si el solicitante es mayor de 18 años pero menor de 50 años, se requiere que presente una nota del médico que verifique la discapacidad médica. Marque la casilla que indica que ha incluido los documentos con la

solicitud.

Casilla de verificación si se adjuntan documentos

Para determinar si el solicitante es residente de San Pablo, una foto I.D. o se requiere una factura de servicios públicos con la dirección actual. Marque la casilla que indica que ha incluido los documentos con la solicitud.

Casilla de verificación si se adjuntan documentos

Información del Aplicante

Office use only: Resident Non- Resident Volunteer Year: _________

RM Entered Date: _________ MSC Entered Date __________ First time Renewal

Información de Emergencia y Asistente de Cuidado Personal



Yo, el abajo firmante, certifico que tengo al menos 18 años de edad; Yo estoy en buenas condiciones físicas y ningún médico calificado

me ha indicado lo contrario; cuento con la capacitación suficiente para participar en las actividades del Programa indicadas anteriormente;

tengo suficiente conocimiento del equipo relacionado; y deseo participar voluntariamente en el Programa.

Entiendo que ocasionalmente ocurren accidentes graves durante estas actividades y que los participantes en estas actividades

ocasionalmente sufren lesiones personales graves, muerte y daños a la propiedad. Entiendo que los riesgos involucrados con estas

actividades pueden incluir riesgos del clima, condiciones de la superficie y del medio ambiente, condiciones del equipo, transporte hacia

y desde las actividades e interferencia de actividades cercanas. Entiendo que existe el riesgo de lesiones por ser golpeado o tropezado,

o por el contacto corporal de otros participantes en esta actividad o su equipo. Entiendo que existe el riesgo de lesionar músculos,

tendones, ligamentos, articulaciones, huesos, nervios y otras partes y sistemas corporales por participar en estas actividades. Entiendo

que existe el riesgo de infección por cualquier enfermedad de la comunicación, que incluye, entre otros, COVID-19. Entiendo que además

de estos riesgos, existen peligros impredecibles involucrados en estas actividades. Conociendo todos estos riesgos, deseo

voluntariamente participar en esta actividad y asumir todos los riesgos. Si observo cualquier peligro inusual o significativo, yo lo

notificaremos al funcionario más cercano de inmediato y apartaré de la participación si es necesario.

En consideración a mi participación en estas actividades, voluntariamente liberamos a la Ciudad de San Pablo y sus Concejales,

Comisionados, oficiales, empleados, voluntarios y agentes, y cualquier patrocinador o promotor de estas actividades, de todos los

reclamos, responsabilidades, costos y gastos, incluidos los honorarios de abogados, que yo [nosotros] podamos tener o acumular, por

daños a la propiedad, lesiones o muerte de cualquier manera que surjan de o estén relacionados con la participación en estas actividades.

Esta renuncia y liberación es aplicable, aunque los actos negligentes de las partes liberadas puedan haber causado o contribuido a la

lesión, muerte o daño a la propiedad.

Además, acepto eximir de responsabilidad, indemnizar y defender a la Ciudad y sus funcionarios, empleados, voluntarios y agentes,

quienes por negligencia o descuido podrían ser responsables ante mí (o mis herederos o cesionarios). Esta renuncia, liberación e

indemnización es vinculante para mis herederos, dependientes, ejecutores, administradores y cesionarios.

También entiendo que yo puedo ser fotografiado o filmado durante mi participación en estas actividades. Doy mi consentimiento para que

la Ciudad de San Pablo o los patrocinadores y promotores de estas actividades utilicen cualquier foto, video o película mía para cualquier

propósito legítimo, incluidas, entre otras, las publicaciones de la Ciudad, periódicos, televisión, radio, redes sociales e internet. Yo no

recibiré ninguna compensación por el uso de estas fotografías o películas.

En caso de lesión o enfermedad, por la presente doy mi consentimiento y acepto ser responsable de los costos de transporte a un centro

médico y cualquier examen, procedimiento o tratamiento que el personal médico considere necesario.

Estoy de acuerdo en cumplir con todas las reglas y regulaciones de la Ciudad de San Pablo, el Condado, el Estado, y cualquier

patrocinador o promotor, o cualquier equipo afiliado a estas actividades. Reconozco que se me han proporcionado estas reglas y

regulaciones, que incluyen, entre otros, el Código de Conducta del Departamento de Servicio Comunitario y las cumpliré.

HE LEÍDO ESTA RENUNCIA Y EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD Y ASUNCIÓN DE RIESGO, LA ENTIENDO COMPLETAMENTE

Y FIRMA LIBRE Y VOLUNTARIAMENTE.

Nombre Impreso Firma Fecha

Seleccione cualquiera de las siguientes ayudas de movilidad o equipos especializados:

Bastón: Andador Silla de ruedas manual: Silla de ruedas eléctrica:

Tanque de oxígeno: Animal de servicio: Scooter eléctrico:

Otro: _____________________________

Entiendo y reconozco que mi dispositivo de movilidad tiene una capacidad de 42 pulgadas de largo, 30 pulgadas de ancho y tiene un límite de peso de menos de 600 libras.

Firma: ____________________________________ Fecha: ____________________________

Información de Ayudas de Movilidad o Equipos Especializados

Cuidad de San Pablo Renuncia