09-10 de junio de 2014

SEMINARIO: DIABETES MELLITUS Y SÍNDROME METABÓLICO

SÍNDROME METABÓLICO

El síndrome metabólico se define como una condición patológica asociada a resistencia a la insulina e hiperinsulinemia que presenta un alto riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular ateroesclerótica.

FACTORES DE RIESGO

Obesidad abdominal: diámetro de cintura en los hombres >90 cm en el hombre y >80 cm en la mujer.

Presión arterial: valores ≥130/85 mmHg para ambos sexos, o que esté recibiendo tratamiento antihipertensivo

Triglicéridos en ayuna: valores sanguíneos ≥1,70

mmol/L (≥150 mg/dl), o que esté recibiendo tratamiento farmacológico para la hipertrigliceridemia.

c-HDL en ayuna: valores sanguíneos <1,04 mmol/L (<40 mg/dl) en los hombres y <1,29 mmol/L (<50 mg/dl) en las mujeres, o que esté recibiendo tratamiento farmacológico para la hipercolesterolemia.

Glicemia en ayuna: valores plasmáticos ≥5,6 mmol/L (≥100 mg/dl) para ambos sexos; o que esté con un diagnóstico previo y adecuado de diabetes mellitus o de alteración a la tolerancia de la glucosa, encontrándose o no bajo un régimen terapéutico hipoglicemiante medicamentoso o no medicamentoso.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

DIABETES MELLITUS

La Diabetes Mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglicemia, consecuencia de defectos en la secreción y/o en la acción de la insulina. La hiperglicemia crónica se asocia en el largo plazo daño, disfunción e insuficiencia de diferentes órganos especialmente de los ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos. La diabetes mellitus es una enfermedad compleja y crónica que requiere atención médica continua con las estrategias de reducción de riesgos multifactoriales más allá del control de la glucemia.

I. CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO

A. Clasificación

La diabetes se puede clasificar en cuatro categorías clínicas:

Diabetes tipo 1 (debido a la destrucción de las células B, Tipo usualmente conduce a la insulina absoluta deficiencia)

Diabetes tipo 2 (tipo debido a un defecto de secreción de insulina progresiva en el fondo de resistencia a la insulina)

Otros tipos específicos de la diabetes debido a otras causas, por ejemplo, los defectos genéticos de las células INB función, defectos genéticos en la acción de la insulina, las enfermedades del páncreas exocrino (tales como cysticfibrosis), y drogas-o (como en el tratamiento de VIH inducido por productos químicos / SIDA o después de un trasplante de órganos)

La diabetes mellitus gestacional (DMG) (diabetes diagnosticada durante el embarazo que diabetes no está claramente manifiesta)

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA DIABETES:

Los signos y síntomas de la diabetes son los que permiten el diagnóstico de la diabetes mellitus desde sus primeras manifestaciones y hacen posible el tratamiento adecuado. En cuanto a los síntomas de la diabetes, las personas diabéticas pueden presentar los siguientes síntomas, o incluso algunas personas pueden no presentar síntomas antes de que se les diagnostique la diabetes:

1. Polifagia (Aumento del apetito), acompañado de pérdida de peso.

2. Polidipsia (Aumento de la sed, en cuanto a veces y volumen preciso).

3. Poliuria (Aumento de la frecuencia urinaria y de la cantidad).

Estos son los signos y síntomas más característicos de la diabetes.

Estos signos y síntomas van a variar dependiendo de la persona, algunas personas van a notar estos síntomas como los primeros signos de diabetes tipo 1 o cuando la glucemia está alta:

Sentirse cansado o fatigadoPolifagiaPolidipsiaPoliuriaPérdida de pesoVisión borrosa

· Perder sensibilidad o sentir hormigueo en los pies

Para otras personas los síntomas que le provocan advertencia pueden ser los síntomas de la diabetes tipo 1 citados anteriormente o pueden ser cuando la glucemia ya está muy alta (cetoacidosis diabética):

· Respiración profunda y rápida

Boca y piel secaCara enrojecidaAliento con olor a frutaNáuseas o vómitos, incapacidad para retener líquidosDolor de estómago

DIAGNÓSTICO

Detección y diagnóstico de la diabetes mellitus gestacional (DMG):

Pruebas para detección de la diabetes tipo 2 en la primera visita prenatal de las embarazadas con factores de riesgo, utilizando los criterios diagnósticos estándar.

Un solo paso: Mediante una prueba de tolerancia oral con 75 g de glucosa, midiendo glucosa en ayunas y 1 y 2 h después de la misma. Se realiza en la mañana después de una noche de ayuno de al menos 8 horas. Se considera DMG si excede los siguientes valores:Glucemia en ayunas >92 mg/dl (5.1 mmol/L)Glucemia 1h pos-carga >180 mg/dl (10 mmol/L)Glucemia 2 h pos-carga > 153 mg/dl (8.5 mmol/L).

Dos pasos: PTOG con carga 50g de glucosa (no ayuno) midiendo glucemia 1 hora después (paso 1). Si esta es >140mg/dl (135 mg/dl en raza de alto riesgo), proceder con PTOG con 100g de glucosa esta sí en ayunas (paso 2). El diagnóstico de DMG se establece si la glucemia medida 3h después, es mayor de 140 mg/dl.

Hacer la detección de la DMG persistente en las semanas 6-12 posparto mediante prueba de tolerancia oral de glucosa usando puntos de corte estandar y no los de paciente embarazada. Las mujeres con antecedentes de DMG deben ser controladas durante toda la vida para

detectar el desarrollo de diabetes o prediabetes al menos cada 3 años. Las mujeres con antecedentes de DMG en las que se encuentra prediabetes deben

modificar su estilo de vida o prevenir la diabetes con metformina.

Prevención/retraso de la diabetes tipo 2:

Tratamiento de la diabetes tipo 2:

Si no existe contra indicación y es tolerada, la metformina es el tratamiento de elección inicial para el tratamiento de la diabetes tipo 2. A

En la diabetes tipo 2 de diagnóstico reciente, los pacientes con síntomas marcados y/o glucemias o A1C elevadas, considerar hacer tratamiento con insulina desde el principio, con o sin agentes adicionales. E

Tabla 3: Categorías de alto riesgo para diabetes (prediabetes)

1. Glucemia en ayunas alterada o intolerancia a la glucosa en ayunas (IGA) = glucemia en ayunas entre 100 a 125. ó

2. Tolerancia a la glucosa alterada o intolerancia a la glucosa (IG)= glucemia 2 h pos-carga de glucosa de 140 a 199. ó

3. A1C= 5,7 a 6,4%.

*Para todas las tres pruebas el riesgo es continuo, se incrementa conforme se acerca al rango superior y es más bajo conforme se acerca a rango inferior.

Si la monoterapia con agente no insulínico a las dosis máximas toleradas no alcanzan ó mantiene la meta de A1C en un tiempo de 3 meses, añada un segundo agente oral, un agonista del receptor GLP-1 ó insulina. A

Para la elección del fármaco se recomienda un enfoque centrado en el paciente, considerar la eficacia, el costo, los efectos adversos, efectos sobre el peso, las comorbilidades, el riesgo de hipoglucemia y las preferencias del paciente. E

Debido a la naturaleza progresiva de la diabetes tipo 2, la terapia con insulina eventualmente en el tiempo es la terapia final para muchos pacientes con diabetes tipo 2. B

Tratamiento médico nutricional (TMN):

Recomendaciones generales:

Se recomieda la terapia nutricional para todas las personas con diabetes tipo 1 y tipo 2 como un componente efectivo de todo el tratamiento global.

Las personas con prediabetes o diabetes deben recibir TMN individualizada preferentemente indicado por un profesional en nutrición, con el fin de lograr los objetivos terapéuticos.

Balance calórico, sobrepeso y obesidad:

Patrones nutricionales y distribución de macronutrientes: Las preferencias personales (tradicionales, culturales, la religión, las creencias, economía) y objetivos metabólicos se debe considerar la hora de recomendar un patrón de alimentación sobre otro la distribución de macronutrientes debe basarse en la evaluación individualizada de los patrones alimentarios, preferencias y objetivos metabólicos

Cantidad y calidad de carbohidratos:

El monitoreo la ingesta de carbohidratos, ya sea por el conteo de carbohidratos o basado en la experiencia de su estimación, sigue siendo una estrategia clave para alcanzar el control glucémico. Preferir los alimentos de bajo índice glucémico sobre los de alto índice glucémico puede mejorar modestamente el control glucémico.

Las personas con diabetes deben consumir por lo menos la cantidad de fibra y granos enteros recomendado para la población general. Las personas con diabetes y aquellos en riesgo de diabetes deben limitar o evitar el consumo de bebidas endulzadas con azúcar (de cualquier edulcorante calórico incluido el jarabe de maíz de fructosa y sacarosa) para reducir el riesgo de aumento de peso y empeoramiento del perfil de riesgo cardiometabólico.No hay evidencia respecto a la cantidad ideal de ingesta de grasa para las personas con diabetes, por lo tanto, las metas deben ser individualizadas. La calidad de la grasa parece ser más importante que la cantidad.

Alcohol:

Si los adultos con diabetes optan por consumir alcohol, deben limitar su consumo a una cantidad moderada (1 bebida al día o menos para las mujeres adultas y 2 bebidas al día o menos para los hombres adultos). El consumo de alcohol aumenta el riesgo de hipoglucemia, especialmente si se toma insulina o secretagogos de insulina. Se debe hacer educación para el reconocimiento y actuar frente a hipoglucemia.

Recomendaciones para la prevención primaria de la diabetes:

En los individuos en riesgo elevado de diabetes tipo 2 se recomiendan los programas estructurados que hacen hincapié en los cambios del estilo de vida y que incluyen la pérdida de peso moderada (7% del peso corporal) y la actividad física regular (150 min/semana), además de dietas hipocalóricas e hipograsas

Actividad física:

Los diabéticos deben realizar al menos 150 min/semana de actividad física aeróbica de intensidad moderada (50-70% de la frecuencia cardíaca máxima), repartidas en al menos 3 días de la semana con no más de 2 días consecutivos sin ejercicio.

Cuidado de los pies:

En todos los pacientes la realización de un exhaustivo examen anual del pie, identificar factores de riesgo que predicen la ocurrencia de úlceras y amputaciones. El examen del pie incluye: inspección, evaluación de los pulsos y prueba para la pérdida de sensación protectora (prueba del monofilamento 10-g más cualquier otra prueba como uso del diapasón 128 ciclos/segundo, reflejos aquilianos.)

Proporcionar educación general para el autocuidado de los pies a todos los pacientes con diabetes.

Se recomienda el enfoque multidisciplinario para las personas con úlceras de los pies y pies de alto riesgo, especialmente aquellos con historia de úlcera previa o amputación.

Derivar a los especialistas en el cuidado de los pies a los pacientes fumadores con pérdida de la sensibilidad de protección y anormalidades estructurales, o que tienen antecedentes de complicaciones en las extremidades inferiores, para la prevención y vigilancia durante toda la vida.

La detección de la enfermedad arterial oclusiva periférica crónica incluye historia de claudicación intermitente y evaluación de los pulsos pedios. Considerar la obtención del índice tobillo-brazo (ITB) ya que muchos pacientes con arteriopatía periférica son asintomáticos.

Derivar al paciente con claudicación significativa o un ITB positivo para una más amplia evaluación vascular y considerar las opciones de ejercicio, farmacológicas y quirúrgicas.

COMPLICACIONES DE LA DM

COMPLICACIONES CRONICAS:Afectan a los dos grandes síndromes: Vascular y Neuropático, por lo tanto las clasificaremos en dos grupos Neuropatías y Angiopatías.

NEUROPATIA:

Es la complicación más frecuente de la DM. Se produce una alteración del sistema nervioso, exceptuando el cerebro. Las alteraciones neurológicas van desde la Polineuropatía, con alteración de la sensibilidad por exceso- hiperextesia- o por la disminución de la sensibilidad hipoextesia-, hasta la neuropatía autónoma, con manifestaciones como la alteración del ritmo cardiaco, hipotensión ortostática, disfunción eréctil, alteración en la eliminación fecal y urinariaEstas complicaciones aumentan con la edad y con el tiempo de evolución de la DM, y a pesar de que la aparición puede ser en cualquier momento, se ha demostrado que un buen control metabólico mejora la conducción nerviosa y retrasa la aparición de una clínica franca.

ANGIOPATIA:

Cuando afecta a grandes vasos lo denominamos Macroangiopatía, formándose placas de ateroma en ellos y provocando cuadros que van desde la Enfermedad Coronaria, Enfermedad Cerebrovascular , hasta la Enfermedad Vascular Periférica (por ejemplo la Claudicación intermitente, gangrena…) Si se afectan pequeños vasos hablaremos de Microangiopatía , que cursa con el engrosamiento de los vasos de menor calibre, afectando sobre todo al riñón

Nefropatía diabética, provoca un deterioro progresivo del funcionamiento renal hasta provocar una insuficiencia renal crónica ; y al globo ocular-

Retinopatía diabética, manifestándose con una pérdida de la agudeza visual.

La unión de la Neuropatía con la Angiopatía provocan la aparición de una patología que por su frecuencia y repercusiones tiene entidad propia, como es el PIE DIABETICO.

COMPLICACIONES AGUDAS:

Las complicaciones son la HIPOGLUCEMIA, la CETOACIDOSIS y el COMA HIPEROSMOLAR

HIPOGLUCEMIA:Descenso de los niveles de glucemia plasmática por debajo del límite inferior normal (70-100mg/dl), se acompaña de una sintomatología clínica específica y desaparece al administrar glucosa u otros hiperglucemiantes.

Causas: Administración excesiva de insulina o ADO Disminución de la ingesta de alimentos, retraso u olvido de alguna comida, vómitos o diarreas después de comer Aumento del gasto energético. Ejercicio físico no habitual. Estrés, ingesta de alcohol o de medicamentos que potencien la acción de la insulina o ADO. Técnica defectuosa en la administración de insulina o aumento de la absorción en la zona de inyección

Tratamiento: si el paciente está consciente se deberá administrar por vía oral glucosa ( alimentos con azúcares de acción rápida, como la sacarosa o azúcar común) , repitiendo la ingesta si no cede a los cinco minutos. Posteriormente administrar alimentos que contengan hidratos de carbono de acción más lenta para mantener los niveles de glucosa en sangre. Si el paciente estuviera inconsciente se administraría glucosa intravenosa o glucagón por vía intramuscular, repitiéndose la administración de éste a los diez minutos si no cede la hipoglucemia.

CETOACIDOSIS:

Es una complicación grave siendo una de las primeras manifestaciones de la aparición de la DM en el adulto y la primera complicación en los niños. El déficit de insulina da lugar a alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono y grasas, produciendo un aumento de los cuerpos cetónicos en sangre y en orina, con

hiperglucemia y acidosis metabólica. Por lo tanto ante una hiperglucemia la actuación deberá ser rápida, para evitar la aparición de una cetoacidosis diabética.

Causas: Infecciones Estrés, por cirugía o

emocional Traumatismos Tratamiento con corticoides Enfermedades graves Descompensación de la DM

por tratamiento incorrecto: fármacos/dieta/ejercicio

Signos y síntomas: Deshidratación Cetonuria e hiperglucemia Aliento con olor a acetona

(manzanas o almendras dulces)

Respiración de Kussmaul Abdominalgias, nauseas,

vómitos Enrojecimiento de la piel Letargo, coma

Tratamiento: La actuación será rápida (administración de insulina rápida) y requerirá el ingreso del paciente en un centro sanitario, para la compensación de las alteraciones metabólicas que le acompañan.

COMA HIPEROSMOLAR

Complicación grave dela DM II, sobre todo del adulto de edad avanzada. El paciente presenta inicialmente una Hiperglucemia muy importante, seguida de deshidratación y osmolaridad elevada, sin presencia de cetosis. Si continúa el proceso, provocará la aparición de alteraciones neurológicas, llegando a un estado de coma. Las causas, suelen ser la escasa ingesta de hídrica, la presencia de enfermedades que cursen con fiebre, vómitos, diarrea, traumatismos, cardiopatías... El tratamiento requerirá ingreso hospitalario (administración de insulina, rehidratación...), para actuar sobre la causa, y para la normalización de todos los parámetros.