sistema de analisis causal de eventos adversos
TRANSCRIPT
7/23/2019 Sistema de Analisis Causal de Eventos Adversos.
http://slidepdf.com/reader/full/sistema-de-analisis-causal-de-eventos-adversos 1/28
Sistema de análisis de eventos adversos
SISTEMA DE ANÁLISIS DEEVENTOS ADVERSOS
Elaborado por:ROCÍO MUÑOZ / Enfermera
7/23/2019 Sistema de Analisis Causal de Eventos Adversos.
http://slidepdf.com/reader/full/sistema-de-analisis-causal-de-eventos-adversos 2/28
Sistema de análisis de eventos adversos
El error humano es causao factor contribuyente enla mayoría de accidentes o
incidentes
Los errores son cometidospor personas competentesy sin intención de generaro involucrarse en unaccidente
El error debe ser entendidocomo una parte normal encualquier sistema donde elser humano y la tecnologíainteractúen
Los errores no pueden serabsolutamente evitados,pero por medio de laimplementación deestrategias puedan llegar aser manejables.
SISTEMADE
ANÁLISISDE
EVENTOSADVERSOS
Conceptos
7/23/2019 Sistema de Analisis Causal de Eventos Adversos.
http://slidepdf.com/reader/full/sistema-de-analisis-causal-de-eventos-adversos 3/28
Sistema de análisis de eventos adversos
•: EstanciashospitalariasPago deindemnizaciones
•Costos de primasde seguro
•Lucro cesante
El sistema de Salud
•Perdida capacidadlaboral y deingresoseconómico
El paciente•Incapacidadtemporal o total
•Pensiones•Incremento decostos debido a laasistencia acrónicos ydiscapacitados porEA
La sociedad
¿Por qué es importante implementar sistemas degestión de riesgo?
7/23/2019 Sistema de Analisis Causal de Eventos Adversos.
http://slidepdf.com/reader/full/sistema-de-analisis-causal-de-eventos-adversos 4/28
Sistema de análisis de eventos adversos
Modelos de investigación
de eventos adversos
7/23/2019 Sistema de Analisis Causal de Eventos Adversos.
http://slidepdf.com/reader/full/sistema-de-analisis-causal-de-eventos-adversos 5/28
Sistema de análisis de eventos adversos
Modelo SHELL
Software (S)Procedimientos, entrenamiento,
soporte, soporte lógico o
procedimientos, simbología etc.
Hardware (H)Maquinas y equipos.
Environment (E)El medio ambiente y
circunstancias operativas en las
cuales se desarrolla la labor.
Liveware (L)Hombre en el puesto de trabajo
Elwyn Edwards en 1972 y Frank Hawkins en 1975
L
Humano
SProgramas
H
Maquinas
E
Ambiente
L
Humanos
7/23/2019 Sistema de Analisis Causal de Eventos Adversos.
http://slidepdf.com/reader/full/sistema-de-analisis-causal-de-eventos-adversos 6/28
Sistema de análisis de eventos adversos
Modelo SHELL
L
Humano
SProgramas
H
Maquinas
E
Ambiente
L
Humanos
Componente más crítico ymás flexible del sistema:
Factores físicos: visión,audición
Factores fisiológicos.mareos, tabaco, alcohol y usode drogas, fatiga o embarazo
Factores psicológicos: estrés
Factores psicosociales:muertes o enfermedades defamiliares, problemasfinancieros, etc
7/23/2019 Sistema de Analisis Causal de Eventos Adversos.
http://slidepdf.com/reader/full/sistema-de-analisis-causal-de-eventos-adversos 7/28
Sistema de análisis de eventos adversos
MODELO REASON
7/23/2019 Sistema de Analisis Causal de Eventos Adversos.
http://slidepdf.com/reader/full/sistema-de-analisis-causal-de-eventos-adversos 8/28
Sistema de análisis de eventos adversos
Barreras mecánicas, personales uorganizativas
7/23/2019 Sistema de Analisis Causal de Eventos Adversos.
http://slidepdf.com/reader/full/sistema-de-analisis-causal-de-eventos-adversos 9/28
Sistema de análisis de eventos adversos
Elementos en el modelo Reason
Las barreras de seguridad son restricciones administrativas o técnicas que pueden detener lafalla activa o absorber su efecto y evitar el efecto negativo o la producción del error.
Barrera
Es aquel que representa las fallas en el diseño, organización, entrenamiento o mantenimientode los Sistemas, que lleva a errores operativos y cuyos efectos típicamente se mantienen
inactivos en el sistema por períodos de tiempo prolongados.
Falla latente
Es aquella que ocurre generalmente en el punto de la interacción humana con lascomplejidades del Sistema y cuyos efectos son sentidos casi inmediatamente.
Falla activa
7/23/2019 Sistema de Analisis Causal de Eventos Adversos.
http://slidepdf.com/reader/full/sistema-de-analisis-causal-de-eventos-adversos 10/28
Sistema de análisis de eventos adversos
MODELO: Manejo de amenazas y error
7/23/2019 Sistema de Analisis Causal de Eventos Adversos.
http://slidepdf.com/reader/full/sistema-de-analisis-causal-de-eventos-adversos 11/28
Sistema de análisis de eventos adversos
MODELO: Análisis de modo y efecto de falla (AMEF)
á
7/23/2019 Sistema de Analisis Causal de Eventos Adversos.
http://slidepdf.com/reader/full/sistema-de-analisis-causal-de-eventos-adversos 12/28
Sistema de análisis de eventos adversos
PROTO OLO DE
LONDRES
Si d áli i d d
7/23/2019 Sistema de Analisis Causal de Eventos Adversos.
http://slidepdf.com/reader/full/sistema-de-analisis-causal-de-eventos-adversos 13/28
Sistema de análisis de eventos adversos
Sistema de análisis de incidentesclínicos: Protocolo de Londres
Revela una seriede
acontecimientos
que condujeron alresultado adverso.
Un enfoqueestructurado y
sistemáticosignifica que la
investigaciónabarcar en granmedida losucedido.
Los métodosutilizados han sido
diseñados parapromover un
clima de mayorapertura y paradejar de asignar
culpas.
Facilita realizarentrevistas y
disminuye elmiedo arepresarías.
administradores de riesgo
Si t d áli i d t d
7/23/2019 Sistema de Analisis Causal de Eventos Adversos.
http://slidepdf.com/reader/full/sistema-de-analisis-causal-de-eventos-adversos 14/28
Sistema de análisis de eventos adversos
PROPÓSITO• La nueva versión se desarrolló teniendo encuenta la experiencia en investigación deaccidentes, tanto en el sector de la salud como deotras industrias que han avanzado enormementeen su prevención.• Su propósito es facilitar la investigación claray objetiva de los incidentes clínicos, lo cualimplica ir mucho más allá de simplemente
identificar la falla o de establecer quién tuvo laculpa.
Protocolo de Londres
Si t d áli i d t d
7/23/2019 Sistema de Analisis Causal de Eventos Adversos.
http://slidepdf.com/reader/full/sistema-de-analisis-causal-de-eventos-adversos 15/28
Sistema de análisis de eventos adversos
Sistema de análisis de e entos ad ersos
7/23/2019 Sistema de Analisis Causal de Eventos Adversos.
http://slidepdf.com/reader/full/sistema-de-analisis-causal-de-eventos-adversos 16/28
Sistema de análisis de eventos adversos
IDENTIFICACIÓN Y DECISIÓN DE
INVESTIGAR• Haberlo identificado.Ocurre en instituciones que promuevenactivamente una cultura en la que sepuede hablar libremente de las fallas, sinmiedo al castigo, en donde no se sanciona
el error pero sí el ocultamiento.
• Decidir si inicia o no el proceso deinvestigarLa gravedad del incidente y el potencial
aprendizaje organizacional.
Sistema de análisis de eventos adversos
7/23/2019 Sistema de Analisis Causal de Eventos Adversos.
http://slidepdf.com/reader/full/sistema-de-analisis-causal-de-eventos-adversos 17/28
Sistema de análisis de eventos adversos
Sistema de análisis de eventos adversos
7/23/2019 Sistema de Analisis Causal de Eventos Adversos.
http://slidepdf.com/reader/full/sistema-de-analisis-causal-de-eventos-adversos 18/28
Sistema de análisis de eventos adversos
Sistema de análisis de eventos adversos
7/23/2019 Sistema de Analisis Causal de Eventos Adversos.
http://slidepdf.com/reader/full/sistema-de-analisis-causal-de-eventos-adversos 19/28
Sistema de análisis de eventos adversos
SELECCIÓN DEL EQUIPO INVESTIGADOR
Conocimiento y experiencia en investigación deincidentesConocimiento y experiencia clínica específica.
Integrado por mas de 3 personas lideradas por uninvestigador. Experto en investigación y análisis de incidentes
clínicos. Punto de vista externo (Sin conocimiento médicoespecífico).
Autoridad administrativa (Director Médico, Jefe deEnfermería, etc.).
Autoridad clínica (Director Médico, Jefe de
Departamento, Jefe de Servicio o Departamento,especialista reconocido, etc.). Miembros de la unidad asistencial donde ocurrió el
incidente, no involucrado directamente.
Sistema de análisis de eventos adversos
7/23/2019 Sistema de Analisis Causal de Eventos Adversos.
http://slidepdf.com/reader/full/sistema-de-analisis-causal-de-eventos-adversos 20/28
Sistema de análisis de eventos adversos
OBTENCIÓN Y ORGANIZACIÓNDE INFORMACIÓN
• Historia clínica completa (Físicay electrónica)
•Protocolos y procedimientosrelacionados con el incidente.
• Declaraciones y observacionesinmediatas.
•Entrevistas con los involucrados.
•Evidencia física (planos delestablecimiento o centroasistencial, listas de turnos,hojas de vida de los equipos
involucrados, etc.).
Sistema de análisis de eventos adversos
7/23/2019 Sistema de Analisis Causal de Eventos Adversos.
http://slidepdf.com/reader/full/sistema-de-analisis-causal-de-eventos-adversos 21/28
Sistema de análisis de eventos adversos
IDENTIFIQUE LAS ACCIONES INSEGURAS
Es útil organizar una reunión con todo el personalinvolucrado en el incidente para que entre todos intentenidentificar las principales acciones inseguras. La gente, queparticipó es capaz de identificar el motivo por el cual ocurrió.
ACCIONESINSEGURAS
Conductas específicas por acción o por omisión.
1. La atención se aparta de los límites de una prácticasegura.2. La desviación tiene al menos el potencial directo oindirecto de causar un evento adverso para el paciente.
Sistema de análisis de eventos adversos
7/23/2019 Sistema de Analisis Causal de Eventos Adversos.
http://slidepdf.com/reader/full/sistema-de-analisis-causal-de-eventos-adversos 22/28
Sistema de análisis de eventos adversos
• Es considerar el contexto
institucional general y lascircunstancias en que secometieron los errores
• Éstas son condiciones que
predisponen a ejecutaracciones inseguras relacionadascon carga de trabajo y fatiga;con conocimiento, pericia oexperiencia inadecuados;
supervisión o instruccióninsuficientes; entornoestresante
FACTORES CONTRIBUTIVOS
Sistema de análisis de eventos adversos
7/23/2019 Sistema de Analisis Causal de Eventos Adversos.
http://slidepdf.com/reader/full/sistema-de-analisis-causal-de-eventos-adversos 23/28
Sistema de análisis de eventos adversos
Sistema de análisis de eventos adversos
7/23/2019 Sistema de Analisis Causal de Eventos Adversos.
http://slidepdf.com/reader/full/sistema-de-analisis-causal-de-eventos-adversos 24/28
Sistema de análisis de eventos adversos
FACTOR CONTRIBUTIVO
Ejemplos :• Paciente muy angustiado que le impide entender instrucciones. • Ausencia de protocolos. • Falta de conocimiento o experiencia. • Mala comunicación entre los miembros del equipo asistencial. • Carga de trabajo inusualmente alta o personal insuficiente
CONTEXTO CLÍNICO• Condición clínica del paciente en el momento en que se ejecutó laacción insegura (hemorragia severa, hipotensión progresiva, estadoembriaguez o discapacidad previa, niño ,adulto mayor, retardo mental,
sordomudo, etc).Esta es información crucial para entender las circunstancias del
momento en que ocurrió la Falla
Sistema de análisis de eventos adversos
7/23/2019 Sistema de Analisis Causal de Eventos Adversos.
http://slidepdf.com/reader/full/sistema-de-analisis-causal-de-eventos-adversos 25/28
Sistema de análisis de eventos adversos
FACTOR CONTRIBUTIVO
ORGANIZACIÓN Y CULTURA• Decisiones gerenciales • Procesos organizacionales
FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD
• Una deficiencia no intencional en la planeación o ejecución de unaatención en salud, bien sea por acción u omisión.
• Falla activa: Errores resultantes de las decisiones y/o acciones de
las personas que participan en el proceso.• Falla latente: Fallas en los sistemas de soporte
Sistema de análisis de eventos adversos
7/23/2019 Sistema de Analisis Causal de Eventos Adversos.
http://slidepdf.com/reader/full/sistema-de-analisis-causal-de-eventos-adversos 26/28
S ste a de a á s s de e e tos ad e sos
RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCIÓN
• Priorización de los factores contributivos de
acuerdo con su impacto sobre laseguridad futura de los pacientes.• Lista de acciones para enfrentar cada factorcontributivo identificado por el equipoinvestigador.
• Asignar un responsable de implementar lasacciones.• Definir tiempo de implementación de lasacciones.• Identificar y asignar los recursos necesarios.
• Hacer seguimiento a la ejecución del plan.• Cierre formal cuando la implementación se hayaefectuado.• Fijar fecha de seguimiento para evaluar laefectividad del plan de acción
Sistema de análisis de eventos adversos
7/23/2019 Sistema de Analisis Causal de Eventos Adversos.
http://slidepdf.com/reader/full/sistema-de-analisis-causal-de-eventos-adversos 27/28
Sistema de análisis de eventos adversos
7/23/2019 Sistema de Analisis Causal de Eventos Adversos.
http://slidepdf.com/reader/full/sistema-de-analisis-causal-de-eventos-adversos 28/28
___ ____ ____ _________ __ ______ __ _____ ___
______ ______ _____
_____ _____ _____ _____
_____ _____