skenario b

1

1. SKENARIO Mr. B 50 years old is a professor in private university. He always eats fastfood for his lunch and dinner. Usually he likes to eat “nasi padang”, seafoods (lobster), meats, thrive, chicken, and nuts for his lunch and dinner. Everyday he always eats 1000 mg vitamin C supplement. He went to family practice doctor because he felt very pain at both of his ankle and some of the fingers. The doctor gave him some pain killer medicine (Meloxicam) 1 x 15 mg) and HCT once a day (decrease blood pressure) in the morning. The doctor also asked Mr. B to check the blood in laboratory.

The result of his physical exams:

BW = 95 kg ; Height = 165 cm

BP = 165/100 mmHg ; RR = 24x /minute ; Pulse rate = 88x / minute

The result of his laboratory:

Hb = 13.8 g/dL Diff count = 1/3/0/65/27/5

Total cholesterol = 280 mg/dl LDL = 170 mg/dl HDL = 45 mg/dl

Triglyceride = 350 mg/dl Uric acid = 9.4 mg/dl pH urine = 7

According to the examination Mr. B suffered from obesity, Gout Arthritis, and hyperlipidemia.

2. KLARIFIKASI ISTILAH 2.1 Fastfood : makanan yang disajikan secara cepat, praktis, dan pada umumnya mengandung

rendah serat dan tinggi lemak 2.2 Thrive : jeroan 2.3 Pain killer medicine (Meloxicam): obat anti inflamantori noon steroid yang digunakan dalam

treatment osteoarthritis, dikonsumsi secara oral 2.4 HCT : diuretic golongan thiazide, digunakan untuk terapi hipertensi dan oedema 2.5 Diff count : (differential count) nilai komponen-komponen sel yang menyusun sel darah putih 2.6 Triglyceride: lemak dalam darah yang dapat mempengaruhi kesehatan 2.7 Obesity : peningkatan berat badan melebihi batas kebutuhan rangka dan fisik sebagai akibat

akumulasi lemak berlebihan dalam tubuh 2.8 Gout arthritis : sekelompok gangguan metabolisme purin dan pirimidin ditandai dengan

typhi yang menimbulkan serangan arthritis inflamatori akut, paroksimal berulang, yang biasanya mengenai sendi perifer tunggal

2.9 Hyperlipidemia : peningkatan konsentrasi setiap atau semua lipid dalam plasma meliputi hipertrigliseridemia, hiperkolesterolemia, dll

3. IDENTIFIKASI MASALAH

MASALAH PRIORITAS MASALAH

He always eats fastfood for his lunch and dinner. Usually he likes to eat “nasi padang”, seafoods (lobster), meats, thrive, chicken, and nuts for his lunch and dinner. Everyday he always eats 1000 mg vitamin C supplement.

VV

He went to family practice doctor because he felt very pain at both of his ankle and some of the fingers.

VV

2

The doctor gave him some pain killer medicine (Meloxicam) 1 x 15 mg) and HCT once a day (decrease blood pressure) in the morning.

V

The result of his physical exams: BW = 95 kg ; Height = 165 cm ; BP = 165/100 mmHg ; RR = 24x /minute ; Pulse rate = 88x / minute

V

The result of his laboratory: Hb = 13.8 g/dL ; Diff count = 1/3/0/65/27/5 ; Total cholesterol = 280 mg/dl ; LDL = 170 mg/dl ; HDL = 45 mg/dl ; Triglyceride = 350 mg/dl ; Uric acid = 9.4 mg/dl ; pH urine = 7

VV

According to the examination Mr. B suffered from obesity, Gout Arthritis, and hyperlipidemia.

VVV

4. PRIORITAS MASALAH 4.1 According to the examination Mr. B suffered from obesity, Gout Arthritis, and hyperlipidemia. 4.2 He went to family practice doctor because he felt very pain at both of his ankle and some of the

fingers. 4.3 He always eats fastfood for his lunch and dinner. Usually he likes to eat “nasi padang”, seafoods

(lobster), meats, thrive, chicken, and nuts for his lunch and dinner. Everyday he always eats 1000 mg vitamin C supplement.

4.4 The result of his laboratory: Hb = 13.8 g/dL ; Diff count = 1/3/0/65/27/5 ; Total cholesterol = 280 mg/dl ; LDL = 170 mg/dl ; HDL = 45 mg/dl ; Triglyceride = 350 mg/dl ; Uric acid = 9.4 mg/dl ; pH urine = 7

4.5 The result of his physical exams: BW = 95 kg ; Height = 165 cm ; BP = 165/100 mmHg ; RR = 24x /minute ; Pulse rate = 88x / minute

4.6 The doctor gave him some pain killer medicine (Meloxicam) 1 x 15 mg) and HCT once a day (decrease blood pressure) in the morning.

3

5. ANALISIS MASALAH 5.1 He always eats fastfood for his lunch and dinner. Usually he likes to eat “nasi padang”, seafoods

(lobster), meats, thrive, chicken, and nuts for his lunch and dinner. Everyday he always eats 1000 mg vitamin C supplement. 5.1.1 Bagaimana kandungan gizi makanan yang dikonsumsi Mr. B? Mr. B banyak makan makanan seafood(lobster), daging, makanan yang sudah dikeringkan, ayam, dan kacang-kacangan yang kandungan kolesterol dan purinnya sangat tinggi. Kadar kolesterol yang tinggi berisiko untuk terjadi obesitas dan hiperlipidemia. Obesitas juga berisiko untuk terjadinya gout artritis. Sedangkan diet purin yang tinggi dapat menyebabkan penimbunan asam urat sehingga terjadi gout artritis. Makanan yang sebaiknya dihindari adalah makanan yang banyak mengandung purin tinggi. Penggolongan makanan berdasarkan kandungan purin: - Golongan A: Makanan yang mengandung purin tinggi (150-800 mg/100 gram makanan)

adalah hati, ginjal, otak, jantung, paru, lain-lain jeroan, udang, remis, kerang, sardin, herring, ekstrak daging (abon, dendeng), ragi (tape), alkohol serta makanan dalam kaleng.

- Golongan B: Makanan yang mengandung purin sedang (50-150 mg/100 gram makanan) adalah ikan yang tidak termasuk golongan A, daging sapi, kerang-kerangan, kacang-kacangan kering, kembang kol, bayam, asparagus, buncis, jamur, daun singkong, daun pepaya, kangkung.

- Golongan C: Makanan yang mengandung purin lebih ringan (0-50 mg/100 gram makanan) adalah keju, susu, telur, sayuran lain, buah-buahan.

Fast food biasanya mengandung zat gizi yang terbatas atau rendah,diantaranya adalah kalsium,riboflavin, vitamin A, magnesium, vitamin C, folat dan serat. Selain itu, kandungan lemak dan natrium cukup tinggi pada berbagai fast food .Secara umum fast food dapat dibedakan menjadi dua macam, yaitu fast food yang berasal dari luar negeri yang lebih dikenal dengan fast food modern sepeti McDonals, Kentucky Fried Chicken (KFC), Texas Fried Chicken (TFC), Pizza Hut, A&W, Dunkin Donuts, dan Popeye‟s, serta fast food tradisional atau local seperti rumah makan Padang, Warung Tegal, Bakul Sunda dan lainnya yang biasa menyediakan makanan sepeti pecel lele, ayam bakar, bakso, siomay, gado-gado, ketoprak dan lainnya (Saputra (2000) dalam Karnaeni (2005)).

Umumnya fast food mengandung tinggi kalori, tinggi lemak, tinggi gula dan garam. Fast food mengandung lebihdari 50% lemak, rendah besi, kalsium, riboflavin, serat makanan, vitamin A dan C.Kandungan vitamin C rendah bila tidak dimakan bersama buah atau juice buah. Fast food mengandung sejumlah zat gizi seperti lemak, protein, vitamin, dan mineral, dalam jumlah sedang sampai banyak. Kerugian dari fast food adalah bahwa juga mengandung sejumlah besar lemak jenuh, kolesterol, garam natrium, dan tinggi kalori.Pada umumnya, dapat dikatakan fast food mengandung :

1. Tinggi kalori, rata - rata makanan fast food mengandung sebanyak 50% dari jumlah kalori yang diperlukan sehari, berkisar antara 400 kalori sampai 1500 kalori. Hamburger yang besar, kentang goreng, milk shake mengandung 1.200 kalori, yang merupakan total kalori perhari yang diperlukan tubuh untuk seorang yang sedang menjalani diet. Mengurangi asupan makanan.

2. Tinggi lemak, berkisar antara 40 - 60% kalori dalam fast food berasal dari lemak. Bahan seperti keju, mayonaise, kream dan metode deep frying mengandung tinggi lemak dalam makanan ini. Makanan yang diolah dengan cara deep frying adalah lemak sapi dan mengandung telur yang juga mengandung tinggi kolesterol.

3. Tinggi garam. beberapa jenis makanan mengandung tinggi natrium. Misalnyacheese burger mengandung 1.400 mg Natrium, yang merupakan lebih dari 1/3 gram maksimum yang dianjurkan perhari yang besarnya 3.300 mg atau 1.5 sendok teh garam perhari.

4

Tinggi kandungan gula. Asupan gula terbesar dari minuman dan desert.Misalnya sekaleng minuman ringan mengandung 8 sendok teh gula, doughnut mengandung 6 sendok teh gula. Kandungan gula yang cukup tinggi inimemberikan kontribusi yang cukup besar pada jumlah kalori yang dimakan.Rendah kandungan serat. Makanan fast food biasanya mengandung rendahs erat, kecuali salad. Makanan khas fried chicken sekali makan yang biasanya terdiridari 2 potong ayam, mashed potatoes dan soft drink , total mengandung kurang dari1 gram serat makanan, yang jumlahnya tak berarti dibanding dengan anjuran seratsebanyak 40 gram per hari.

1. Lobster

a. Kalori 114 kal b. Protein 23.92 g c. Fat 1.35 g d. Karbohidrat 0.00 g e. Kolestrol 178 mg

2. Daging sapi, setiap 100 gram nya: a. Kalori 207 kal b. Protein 18.8 gram c. Fat 14 g d. Calcium 11 mg e. Phospor 170 mg f. Besi 2.8 mg

3. Jeroan Secara umum, jeroan mengandung banyak zat gizi, di antaranya karbohidrat, protein, lemak,

vitamin, dan mineral. Vitamin yang terdapat pada jeroan adalah B kompleks dan vitamin A, vitamin B12, dan asam folat. Sementara mineral yang terkandung dalam jeroan di antaranya zat besi, kalium, magnesium, fosfor, dan seng.

4. Ayam Komposisi Kimia Daging Ayam per 100g

Komposisi (Bagian Edible)

%

Air 74.8

Protein 43.1

Lemak 2.5

Abu 1.1

Bagian yang tak terpakai

41.6

5. Kacang, dalam 100 gram nya:

a. 20 % kebutuhan protein/hari b. 20 % kebutuhan serat/hari

5.1.2 Bagaimana efek makanan yang dikonsumsi Mr. B tersebut? POLA MAKAN TINGGI PURIN Makanan yang berasal dari laut seperti udang,kerang,ikan sarden memiliki kadar purin yang cukup tinggi dan tidak diperbolehkan dikonsumsi setiap hari. Sama juga halnya dengan daging,ayam, dan kacang-kacangan yang juga memiliki kadar purin yang tinggi.Mengkonsumsi makan-makanan yang tinggi purin inilah yang mengakibatkan meningkatnya kadar purin di dalam tubuh. Tingginya purin dalam tubuh mengakibatkan asam urat juga ikut tinggi dan jadi

5

berlebih. Hal ini disebabkan karena asam urat adalah produk akhir dari metabolisme purin dan juga merupakan hasil samping dari pemecahan sel dalam darah.Asam urat ini merupakan suatu zat yang kelarutannya sangat rendah sehingga cenderung membentuk kristal dan apabila jumlahnya berlebih maka akan terjadi penimbunan asam urat. Penimbunan asam urat paling banyak terdapat di sendi dalam bentuk kristal mononatrium urat. POLA MAKAN TINGGI LEMAK Fast food identik dengan makanan enak yang rendah gizi, rendah serat, kaya lemak jahat, kaya bumbu penyedap seperti msg dan garam, dan juga mengandung bahan2 pengawet makanan serta rendah serat. Efek negatifnya jika dikonsumsi terus2-an dalam jangka waktu yang lama tentu akan menjadi tumpukan lemak di tubuh, serta memicu faktor kegemukan(obesitas), tekanan darah tinggi, kolesterol, diabetes, gangguan jantung, kanker, stroke, dll. Dengan kondisi seperti yang telah disebutkan , maka kadar lemak menjadi sangat tinggi dan memicu terjadinya hiperlipidemia. Hiperlipidemia merupakan keadaan dimana kadar lemak di dalam darah meningkat. Termasuk dalam golongan lipid darah adalah cholesterol dan trigliserida. Pada kadar yang normal keduanya mempunyai peran penting di dalam tubuh, namun bila kadarnya terlalu tinggi di dalam darah dapat menyebabkan terjadinya pengerasan diding arteri (aterosklerosis). Selanjutnya dapat terjadi penyumbatan pembuluh darah yang dapat berakibat serangan jantung dan stroke. Karena lemak tidak larut dalam air, maka agar dapat diangkut di dalam darah lemak darah bergabung dengan substansi lain yang merupakan protein sehingga terbentuk suatu lipoprotein. Di dalam darah antara lain didapatkan Low-density lipoprotein (LDL), High-density lipoprotein ( HDL), dan trigliserida. . Kadar lipid darah yang diharapkan adalah LDL-cholesterol kurang dari 130 mg/ dL, HDL-cholesterol lebih besar dari 40 mg/dL (pria) atau 50 mg/dL (wanita), cholesterol total kurang dari 200 mg/dL, dan trigliserida kurang dari 200 mg/dL. Bila di dalam darah terlalu banyak LDL atau cholesterol “jahat/buruk” maka akan ditimbun pada dinding arteri (pembuluh darah yang mensuplai darah ke seluruh tubuh) sehingga terbentuk plaque, yang lama kelamaan dapat menyebabkan terjadinya penyumbatan pembuluh darah. Bila penyumbatan terjadi pada arteri koronaria akan menyebabkan serangan jantung, dan bila penyumbatan terjadi pada arteri di otak dapat menyebabkan stroke. Sebaliknya bila HDL atau cholesterol “baik” yang meningkat , akan melindungi jantung karena mengangkut timbunan LDL dari arteri. Rendahnya kadar HDL dan meningkatnya kadar trigliserida juga dapat meningkatkan timbunan lemak pada arteri dan menyebabkan penyakit jantung, terutama pada penderita obese dan penderita diabetes. 5.1.3 Berapa kadar vitamin C yang normal dikonsumsi setiap hari? Bagaimana efek bila mengonsumsi berlebihan? Kebutuhan harian vitamin C pada manusia bervariasi antara 75 mg hingga 200 mg. Vitamin C berperan mengurangi kadar asam urat dalam darah dan bersifat anti-inflamasi. Pengobatan medis konvensional berfokus pada obat anti-inflamasi dan obat yang dapat menurunkan kadar asam urat (misalnya allopurinol) dengan mempercepat pengeluarannya dari tubuh melalui ginjal (dikenal sebagai memiliki efek uricosuric). Namun obat-obatan medis ternyata bukan satu-satunya zat yang memiliki efek uricosuric. Studi sebelumnya telah menemukan bahwa vitamin C juga dapat melakukan hal itu. Namun, pada kasus ini, vitamin C yang dikonsumsi Mr. B berupa suplemen. Suplemen vitamin C yang dijual dipasaran sekarang ini pada umumnya mengandung vitamin C 500 mg sampai 1000 mg. Kelebihan konsumsi vitamin C, terutama dalam bentuk suplemen, melebihi yang kita butuhkan tentunya akan memperberat kerja ginjal. Keadaan ini akan berdampak pada sulitnya

6

ginjal untuk membuang kelebihan asam urat melalui urine. Sehingga gout yang sudah asa semakin bertambah parah. 5.1.4 Bagaimana metabolisme lemak dalam tubuh? PENGADAAN ENERGI DARI LIPID Secara ringkas, hasil akhir dari pemecahan lipid dari makanan adalah asam lemak dan gliserol. Jika sumber energi dari karbohidrat telah mencukupi, maka asam lemak mengalami esterifikasi yaitu membentuk ester dengan gliserol menjadi trigliserida sebagai cadangan energi jangka panjang. Jika sewaktu-waktu tak tersedia sumber energi dari karbohidrat barulah asam lemak dioksidasi, baik asam lemak dari diet maupun jika harus memecah cadangan trigliserida jaringan. Proses pemecahan trigliserida ini dinamakan lipolisis. Proses oksidasi asam lemak dinamakan oksidasi beta dan menghasilkan asetil KoA. Selanjutnya sebagaimana asetil KoA dari hasil metabolisme karbohidrat dan protein, asetil KoA dari jalur inipun akan masuk ke dalam siklus asam sitrat sehingga dihasilkan energi. Di sisi lain, jika kebutuhan energi sudah mencukupi, asetil KoA dapat mengalami lipogenesis menjadi asam lemak dan selanjutnya dapat disimpan sebagai trigliserida. Beberapa lipid non gliserida disintesis dari asetil KoA. Asetil KoA mengalami kolesterogenesis menjadi kolesterol. Selanjutnya kolesterol mengalami steroidogenesis membentuk steroid. Asetil KoA sebagai hasil oksidasi asam lemak juga berpotensi menghasilkan badan-badan keton (aseto asetat, hidroksi butirat dan aseton). Proses ini dinamakan ketogenesis. Badan-badan keton dapat menyebabkan gangguan keseimbangan asam-basa yang dinamakan asidosis metabolik. Keadaan ini dapat menyebabkan kematian. METABOLISME PENIMBUNAN TRIASIL GLISEROL DARI JARINGAN ADIPOSE LIPID DI HATI Triasilgliserol atau trigliserida adalah senyawa lipid utama yang terkandung dalam bahan makanan dan sebagai sumber energi yang penting, khususnya bagi hewan. Sebagian besar triasilgliserol disimpan dalam sel-sel jaringan adiposa, adipocytes. Triasilgliserol secara konstan didegradasi dan diresintesis. Pemrosesan dan distribusi lipid dijelaskan dalam 8 tahap, yaitu: a. Triasilgliserol yang berasal dari diet makanan tidak larut dalam air. Untuk mengangkutnya menuju usus halus dan agar dapat diakses oleh enzim yang dapat larut di air seperti lipase, triasilgliserol tersebut disolvasi oleh garam empedu seperti kolat dan glikolat membentuk misel. b. Di usus halus enzim pankreas lipase mendegradasi triasilgliserol menjadi asam lemak dan gliserol. Asam lemak dan gliserol diabsorbsi ke dalam mukosa usus. c. Di dalam mukosa usus asam lemak dan gliserol disintesis kembali menjadi triasilgliserol d. Triasilgliserol tersebut kemudian digabungkan dengan kolesterol dari diet makanan dan protein khusus membentuk agregat yang disebut kilomikron. e. Kilomikron bergerak melalui sistem limfa dan aliran darah ke jaringan-jaringan. f. Triasilgliserol diputus pada dinding pembuluh darah oleh lipoprotein lipase menjadi asam lemak dan gliserol. g. Komponen ini kemudian diangkut menuju sel-sel target. h. Di dalam sel otot (myocyte) asam lemak dioksidasi untuk energi dan di dalam sel adiposa (adipocyte) asam lemak diesterifikasi untuk disimpan sebagai triasilgliserol. Selama olah raga, otot membutuhkan dengan cepat sejumlah energi simpanan. Asam lemak yang disimpan dalam

7

adipocyte dapat dilepaskan dan ditransport ke myocyte oleh serum albumin untuk didegradasi menghasilkan energi. Ada 3 sumber asam lemak untuk metabolisme energi pada hewan, yaitu: a. suplai triasilgliserol dari makanan b. sintesis triasilgliserol dalam hati jika sumber energi internal melimpah c. simpanan triasilgliserol dalam adipocytes. Untuk proses lipogenesis (sintesis lipid) pada jaringan adiposa, triasilgliserol disuplai dari hati dan usus dalam bentuk lipoprotein, VLDL dan kilomikron. Asam lemak dari lipoprotein dilepaskan oleh lipoprotein lipase yang berlokasi pada permukaan sel-sel endotelial pembuluh kapiler darah. Asam lemak kemudian diubah mejadi triasilgliserol. Proses lipolisis (degradasi lipid) pada jaringan adiposa dikatalisis oleh Hormonesensitive lipase, yang dikontrol oleh hormon, dengan mobilisasi sebagai berikut : a. Jika glukosa dalam darah rendah, akan memicu pelepasan epinefrin atau glukagon. Kedua hormon meninggalkan aliran darah dan mengikat molekul reseptor yang ditemui di dalam membran adipocyte atau sel lemak. b. Hal ini menyebabkan adenilat siklase melalui protein G mengubah ATP menjadi cAMP. c. cAMP kemudian mengaktifkan protein kinase. Protein kinase aktif mengaktifkan triasilgliserol lipase (Hormone-sensitive lipase) melalui forforilasi. d. Protein kinase aktif juga mengkatalisis fosforilasi molekul perilipin pada permukaan butiran lemak (lipid droplet) sehingga triasilgliserol lipase dapat mengakses permukaan butiran lemak. e. Selanjutnya triasilgliserol diuraikan menjadi asam lemak bebas dan gliserol oleh triasilgliserol lipase. f. Molekul asam lemak yang dihasilkan dilepaskan dari adipocyte dan diikat oleh protein serum albumin dalam darah untuk diangkut melalui pembuluh darah menuju myocyte (sel otot) jika dibutuhkan. Jumlah asam lemak yang dilepaskan oleh jaringan adiposa ini tergantung pada aktivitas triasilgliserol lipase. Hanya asam lemak rantai pendek yang dapat larut dalam air, sedangkan asam lemak rantai panjang tidak. Oleh karena itu untuk pengangkutannya asam lemak rantai panjang diikatkan pada serum albumin. g. Asam lemak tersebut dilepaskan dari albumin dan masuk ke myocyte melalui transport khusus. h. Di myocyte asam lemak mengalami ß-oksidasi yang menghasilkan CO2 dan energi ATP. Jaringan menangkap asam lemak dari aliran darah untuk dibangun kembali menjadi lipid atau untuk memperoleh energi dari oksidasinya. Metabolisme asam lemak intensif khususnya di dalam sel hati (hepatocytes). Proses terpenting dari degradasi asam lemak adalah ß-oksidasi yang terjadi di dalam mitokondria. Asam lemak dalam sitoplasma diaktifkan dengan mengikatkannya pada coenzyme A, kemudian dengan sistem transport karnitin masuk ke mitokondria untuk didegradasi menjadi acetyl-CoA melalui proses ß-oksidasi. Residu acetyl hasil dapat dioksidasi lanjut menjadi CO2 melalui TCA dan rantai respirasi dengan menghasilkan ATP. Jika produksi acetyl-CoA melebihi kebutuhan energi sel hepatocyte akan diubah menjadi keton bodi untuk mensuplai energi pada jaringan lain. Hal ini terjadi jika suplai asam lemak dalam plasma darah tinggi, misal dalam kondisi kelaparan atau diabetes mellitus. Biosintesis asam lemak terjadi di sitoplasma, khususnya di hati, jaringan adiposa, ginjal, paru-paru, dan kelenjar mammae. Pensuplai karbon yang paling penting adalah glukosa. Akan tetapi

8

prekursor asetyl-CoA yang lain seperti asam amino ketogenik dapat digunakan. Mula-mula acetyl-CoA dikarboksilasi menjadi malonil CoA, kemudian dipolimerisasi menjadi asam lemak. Asam lemak selanjutnya diaktivasi dan disintesis menjadi lipid (triasilgliserol) dengan gleserol 3-fosfat. Untuk mensuplai jaringan lain, lipid tersebut dipak ke dalam kompleks lipoprotein (VLDL) oleh hepatocyte dan dilepaskan ke dalam darah. PENCERNAAN DAN PENYERAPAN DI USUS Untuk memudahkan pencernaan dan penyerapan lemak, maka proses tersebut dibantu oleh garam empedu yang dihasilkan oleh kelenjar hepar (hati). Garam empedu memiliki efek deterjen, yaitu memecah globulus-globulus lemak besar menjadi emulsi lemak yang lebih kecil (proses emulsifikasi). Pada emulsi tersebut, lemak akan terperangkap di dalam molekul hidrofobik garam empedu, sedangkan molekul hidrofilik garam empedu berada di luar. Dengan demikian lemak menjadi lebih larut dalam air sehingga lebih mudah dicerna dan meningkatkan luas permukaan lemak untuk terpajan dengan enzim lipase. Setelah lemak (trigliserida) dicerna oleh lipase, maka monogliserida dan asam lemak yang dihasilkan akan diangkut ke permukaan sel dengan bantuan misel (micelle). Misel terdiri dari garam empedu, kolesterol dan lesitin dengan bagian hidrofobik di dalam dan hidrofilik di luar (permukaan). Monogliserida dan asam lemak akan terperangkap di dalam misel dan dibawa menuju membran luminal sel-sel epitel. Setelah itu, monogliserida dan asam lemak akan berdifusi secara pasif ke dalam sel dan disintesis kembali membentuk trigliserida. Trigliserida yang dihasilkan akan dibungkus oleh lipoprotein menjadi butiran kilomikron yang larut dalam air. Kilomikron akan dikeluarkan secara eksositosis ke cairan interstisium di dalam vilus dan masuk ke lakteal pusat (pembuluh limfe) untuk selanjutnya dibawa ke duktus torasikus dan memasuki sistem sirkulasi. Selain lipase, terdapat enzim lain untuk mencerna lemak golongan nontrigliserida seperti kolesterol ester hidrolase (untuk mencerna kolesterol ester) dan fosfolipase A2 (untuk mencerna fosfolipase). Khusus untuk asam lemak rantai pendek/sedang dapat langsung diserap ke vena porta hepatika tanpa harus dikonversi (seperti trigliserida), hal ini disebabkan oleh sifatnya yang lebih larut dalam air dibandingkan dengan trigliserida. 5.1.5 Bagaimana metabolisme purin pirimidin dalam tubuh? Metabolisme purin. Zat-zat yang tergolong purine adalah adenin, adenosin, guanin, guanosin, inosin, dan hipoxantin. Adenin, guanin, dan hipoxantin merupakan basa purin bebas yang didapat dari diet. Ada 2 biosintesis dari purin. 1. Jalur de novo. Jalur de novo adalah jalur sintesis purin dari zat antara amfibolik. Misalnya adalah pada sintesis IMP, AMP, dan GMP. Prekursornya adalah ribosa 5-posfat. Untuk berbagai reaksi panjang, ribosa 5-posfat ini akan diubah menjadi IMP. Yang terpenting adalah saat ribosa 5-posfat diubah menjadi fosforibosilpiroposfat (PRPP) oleh enzim PRPP sintase. AMP dan GMP dapat dibentuk dari IMP. IMP akan membentuk adenilosuksinat(AMPS) dikatalisis oleh enzim adenilosuksinat sintase, kemudian AMPS membentuk AMP yang dikatalisis oleh enzim adenilosuksinase. IMP juga dapat membentuk xantosin monoposfat (XMP) dikatalisis oleh enzim IMP dehidrogenase, kemudian XMP membentuk GMP oleh enzim transamidase dengan mengubah glutamin menjadi glutamat. 2. Jalur penyelamatan (salvage). Salvage pathway adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui basa purin bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau diet. Pada diet purin yang didapat adalah basa purin bebas seperti adenin, guanin dan hipoxantin. Adenin akan diubah menjadi AMP oleh enzim adenin

9

fosforibosil transferase (APRT). Hipoxantin akan diubah menjadi IMP, sedangkan guanin menjadi GMP kedua-duanya dikatalisis oleh enzim yang sama yaitu hipoxantin-guanin fosforibosil transferase (HGPRT).

Nukleotida purin diuraikan melalui suatu lintas metabolism, di mana gugus fosfat dibebaskan oleh kerja 5’-Nukleotidase, adenilat menghasilkan adenosine yang kemudian mengalami deaminasi menjdai inosin. Inosin kemudian dihidrolisis menjadi basa purin hipoxantine dan D-ribosa. Hipoxantine dioksidasi berturut-turut menjadi xantin dan kemudian asam urat. Oleh xantin oksidase, suatu flavoenzim kompleks yang juga mengandung atom molybdenum dan 4 pusat besi sulfur, pada gugus prostetiknya. Molekul O2 adalah penerima electron pada reaksi kompleks ini. (Lehninger, 1982). Katabolisme guanosin 5-monofosfat (GMP) juga menghasilkan urat sebagai produk akhir. GMP pertama-tama dihidrolisis menjadi nukleosida guanosin, yang kemudian diuraikan menjadi guanine bebas. Guanine mengalami pembebasan hidrolitik gugus aminonya menjadi xantin, yang diubah menjadi urat oleh xantine oksidase (Lehninger, 1982). Bagian terbesar asam urat disintesis dalam hati, sedangkan reaksi itu membutuhkan enzim Xanthine Oxidase. Asam urat diangkut oleh darah ke ginjal dan fungsi renal yang filtrasi, absorpsi, dan ekskresi asam urat. (widmann, 1995). Metabolisme Pirimidin Biosintesis Pirimidin memerlukan PRPP, glutamin, CO2, aspartat dan H4folat. Berbeda dengan biosintesis purin yaitu dengan ribosefosfat. Katabolisme pirimidin terutama terjadi di hati. Ekskresi aminoisobutirat meningkat pada leukemia dan radiasi sinar X akibat peningkatan

10

destruksi sel dan DNA nya. Ekskresi aminoisobutirat juga meningkat pada 25% orang normal dari etnis Cina dan Jepang. Untuk pseudouridin yang terdapat dalam tRNA, tidak ada mekanisme hidrolisa atau fosforilasi untuk nukleosida ini menjadi basa pirimidinnya (urasil), sehingga pseudouridin diekskresikan sebagai pseudouridin dalam urine manusia. Hasil akhir katabolisme pirimidin berupa CO2, ammonia, beta alanin dan propionat serta mudah larut dalam air

5.2 He went to family practice doctor because he felt very pain at both of his ankle and some of the fingers. 5.2.1 Bagaimana pengaruh umur, jenis kelamin, makanan yang ia konsumsi, terhadap rasa sakit sendi yang dialaminya? Adapun faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya gout arthritis: 1. Jenis kelamin Gout arthritis sering 95% terjadi pada laki-laki yang sudah pubertas. Karena pada saaat setelah pubertas, kadar asam urat dalam darahnya meningkat. Sedangangkan pada perempuan, jarang terjadi gout arthritis sampai setelah menopause. Hal ini dikarenakan estrogen dapat memicu diekskresikannya asam urat dari ginjal sehingga kadar asam urat pada serum akan tetap normal. 2. Diet tinggi purin Diet tinggi purin dapat memicu terjadinya serangan gout pada orang yang mempunyai kelainan bawaan metabolisme purin sehingga terjadi peningkatan produksi asam urat. 3. Pengkonsumsian Alkohol Pengkonsumsian alkohol dapat meningkatkan produksi asam urat. Kadar laktat meningkat sebagai produk samping dari metabolisme normal alkohol. Asam laktat menghambat ekskresi asam urat oleh ginjal sehingga terjadi peningkatan kadarnya dalam serum. 4. Pengkonsumsian obat-obatan tertentu Terdapat obat-obatan tertentu yang dapat menghambat pengekskresian asam urat oleh ginjal sehingga dapat menyebabkan serangan gout. Contohnya adalah aspirin dosis rendah, (kurang dari 1 -2 g/hari. Sebagian besar diuretik, levodopa, diazosid, asam nikotinat, asetazolamid, etambutol. 5. Mengkonsumsi makanan yang mengandung kadar purin yang tinggi. Contoh makanan yang memiliki kadar purin yang tinggi adalah daging-daging dari bagian dalam seperti hepar, ginjal, pankreas, dan otak. Dan demikian pula daging olahan, makanan laut dan kacang-kacangan. Pengkonsumsian purin yang berlebihan ditambah lagi dengan lemahnya kinerja ginjal dalam meyaring zat tersebut membuat terserangnya gout. 6. Usia Kadar asam urat pada laki-laki cenderung meningkat setelah memasuki masa pubertas. Sedangkan pada wanita ia akan menurun dan akan naik kembali setelah mengalami menopause. 7. Obesitas Obesitas juga dapat menjadi salah satu penyebab asam urat meningkat. 8. Aktivitas 5.2.2 Bagaimana mekanisme terjadinya inflamasi dan rasa sakit pada sendi Mr. B? Pada penderita gout artritis baik akut maupun kronis, akan timbul rasa nyeri. Nyeri yang dirasakan adalah nyeri nosiseptik somatik dalam karena tergolong menyerang sendi. Pada penderita gout artiritis akan terbentuk kristal monosodium urat monohidrat pada sendi-sendi

11

dan jaringan di sekitarnya. Kristal-kristal ini akan memicu reaksi imun. Monosit yang berubah menjadi makrofag akan meningkat dan mefmagositosis kristal-kristal ini. Makrofag yang teraktifasi akan mengeluarkan sitokin berupa IL-1, IL-8, dan TNF (tumor necrosis factor). Zat-zat inilah yang membuat reaksi peradangan dan kerusakan jaringan. Selain itu, neutrofil juga akan memfagositosis kristal-kristal. Akibatnya sel neutrofil lisis, fosfolipid dari membran sel neutrofil yang lisis tadi akan membentuk asam arachidonat. metabolisme asam arachidonat akan membentuk leukotrien, prostaglandin dan tromboksan yang dapat membuat peradangan (inflamasi) dan kerusakan jaringan pada sekitar sendi. Banyaknya zat-zat yang disekresikan, jumlah sel imun seperti makrofag dan neutrofil serta terjadinya tofi pada sendi akan membuat pembengkakan dan menjepit/mengkompres ujung-ujung saraf reseptor. Kerusakan jaringan dan terjepitnya ujung-ujung saraf ini akan menimbulkan sensasi nyeri.

Penyebab Nyeri pada kasus : Pada kasus penyebab nyerinya ialah karena terjadinya peradangan (inflamasi). Peradangan bisa timbul karena adanya penimbunan asam urat yang paling banyak terdapat di sendi dalam bentuk kristal mononatrium urat. Mekanismenya hingga saat ini masih belum diketahui.

Adanya kristal mononatrium urat ini akan menyebabkan inflamasi melalui beberapa cara: 1. Kristal bersifat mengaktifkan sistem komplemen terutama C3a dan C5a. Komplemen ini bersifat

kemotaktik dan akan merekrut neutrofil ke jaringan (sendi dan membran sinovium). Fagositosis terhadap kristal memicu pengeluaran radikal bebas toksik dan leukotrien, terutama leukotrien B. Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzim lisosom yang destruktif.

2. Makrofag yang juga terekrut pada pengendapan kristal urat dalam sendi akan melakukan aktivitas fagositosis, dan juga mengeluarkan berbagai mediator proinflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-8, dan TNF. Mediator-mediator ini akan memperkuat respons peradangan, di samping itu mengaktifkan sel sinovium dan sel tulang rawan untuk menghasilkan protease. Protease ini akan menyebabkan cedera jaringan. Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzim lisosom yang destruktif. Makrofag juga ikut serta dalam cedera sendi ini. Setelah menelan Kristal urat, sel ini mengeluarkan berbagai mediator proinflamasi, seperti IL-1, IL-6, Il-8, dan TNF. Mediator ini di satu pihak memperkuat

http://sectiocadaveris.files.wordpress.com/2009/12/inflamasi-akibat-penimbunan-asam-urat.jpg

12

respons peradangan dan di pihak lain mengaktifkan sel sinovium dan sel tulang rawan untuk mengeluarkan protease (missal, kolagenase) yang menyebabkan cedera jaringan. Perlu di ingat bahwa sinovium dan kapsul sendi diinervasi oleh mekanoreseptor, pleksus saraf, dan ujung bebas saraf yang tidak dibungkus myelin. Ujung saraf ini merupakan neuron aferen primer yang berfungsi sebagai saraf sensoris dan memiliki neuropeptida yang disebut substansi-P (SP). Hal ini mengapa ketika cedera mengenai sinovium maka akan terasa nyeri, berupa nyeri tekan. 5.2.3 Mengapa rasa sakit terutama pada sendi?

Nyeri yang dirasakan oleh Mr. B karena banyaknya pengkonsumsian makanan yang mengandung purin sehingga menyebabkan penumpukan asam urat (nyeri nosiseptif). Sifat kimia asam urat cenderung berkumpul di plasma cairan sendi atau jaringan ikat longgar (sendi synovial). Biasanya persendian ibu jari kaki dan bagian lain dari ekstremitas bawah merupakan persendian yang pertama kali terkena. Persendian ini merupakan bagian yang umumnya terkena karena temperaturnya lebih rendah dari suhu tubuh dan kelarutan monosodium uratnya yang berkurang.

5.3 The doctor gave him some pain killer medicine (Meloxicam) 1 x 15 mg) and HCT once a day

(decrease blood pressure) in the morning. 5.3.1 Apa saja jenis-jenis pain killer medicine dan cara kerjanya? Obat penghilang rasa sakit (painkiller/ analgesik), yang paling populer di antaranya adalah aspirin, paracetamol dan ibuprofen. Masing-masing lebih efektif dibandingkan yang lain dalam mengurangi rasa sakit pada kondisi yang berbeda-beda, antara lain tergantung pada sifat dan penyebab rasa sakit, usia dan riwayat medis pasien. Aspirin Aspirin merupakan jenis pereda sakit paling tua yang telah beredar di pasar lebih dari 100 tahun. Untuk sakit kepala, nyeri menstruasi, atau sakit gigi, banyak orang yang mengandalkan aspirin untuk mengurangi rasa sakit. Aspirin juga diandalkan sebagaiobat pasca stroke. Aspirin memang manjur pada sebagian besar kondisi, tetapi tidak cocok untuk semua pasien. Anak-anak di bawah dua belas tahun dan wanita hamil tidak disarankan meminum aspirin. Untuk rasa nyeri akibat pendarahan, aspirin juga tidak disarankan karena efeknya dalam mengencerkan darah sehingga dapat memperparah pendarahan. Paracetamol Paracetamol sangat populer terutama untuk meringankan gejala pilek dan flu. Paracetamol dapat mengurangi sakit kepala, nyeri tubuh dan demam pada anak-anak maupun dewasa. Dokter juga meresepkannya selama kehamilan. Namun, dosis yang diberikan harus tepat karena dapat menimbulkan keracunan bila berlebihan. Anak-anak atau orang dengan kelainan fungsi hati dan ginjal harus mendapatkan takaran paracetamol yang tepat. Ibuprofen Ibuprofen dapat mengurangi demam dan rasa sakit ringan sampai sedang. Bila diberikan sebagai sirup, ibuprofen juga bermanfaat untuk anak-anak. Wanita hamil tidak disarankan mengkonsumsi ibuprofen karena diduga dapat membahayakan pembuluh arteri janin, menimbulkan edema dan menghambat kontraksi sehingga menunda kelahiran anak. Penggunaan ibuprofen harus diusahakan dalam dosis terkecil yang memungkinkan. Pada orang dewasa, dosis maksimum harian ibuprofen adalah 1200 mg. Dosis yang lebih banyak tidak lebih baik dalam mengurangi sakit dan demam. Orang-orang tua (lansia) memerlukan dosis yang lebih rendah karena metabolisme tubuh mereka tidak lagi bekerja cepat sehingga mereka cenderung mempertahankan obat penghilang rasa sakit lebih lama dalam tubuh.

13

Kombinasi Beberapa obat menggabungkan beberapa zat aktif, misalnya aspirin dicampur dengan paracetamol. Kafeinkadang-kadang juga ditambahkan. Apakah kombinasi produk itu membantu meredakan nyeri lebih baik dibandingkan dengan pemberian secara terpisah, tidak selalu terbukti secara ilmiah. Kafein mungkin berkhasiat bagi penderita migrain, namun tidak untuk rasa sakit dari sumber lain. Kafein bahkan dapat menimbulkan efek ketagihan obat. Baik aspirin, paracetamol atau ibuprofen, pada dasarnya ketiganya sama-sama berisiko terhadap fungsi ginjal atau menimbulkan reaksi alergi. Namun, jika dibandingkan dengan aspirin dan ibuprofen, paracetamol menunjukkan efek samping yang lebih sedikit pada lambung dan usus serta sirkulasi darah. Obat dengan satu bahan aktif selalu lebih baik daripada produk kombinasi. Kafein tidak selalu bermanfaat untuk pengobatan sakit kepala. Untuk mencegah nyeri pencernaan, sebaiknya meminum obat anti nyeri tidak dalam keadaan perut kosong. Sebaiknya menelan tablet dengan air (tidak dengan makanan padat, misalnya dengan pisang). Tableteffervescent ASA lebih dianjurkan karena obat tidak terkonsentrasi di dalam perut. Selain itu, tableteffervescent bekerja lebih cepat. Minumlah obat maksimal 3 kali sehari. Jika rasa sakit Anda berlanjut selama lebih dari tiga hari, atau memerlukan anti nyeri lebih dari tujuh hari per bulan, Anda sebaiknya memeriksakan diri ke dokter. Obat analgetik atau bahasa simpelnya adalah obat penghilang atau setidaknya mengurangi rasa nyeri pada tubuh. Dalam perkembangan ilmu Farmakologi (enaknya ditambahin kata ilmu walaupun sebenarnya istilah farmakologi sudah mencakup ilmu) obat analgetik ini terbagi pada dua kategori besar yakni Obat Analgetik Narkotik dan Obat Analgetik Non-Narkotik. Obat Analgetik Narkotik Obat Analgetik Narkotik merupakan kelompok obat yang memiliki sifat opium atau morfin. Meskipun memperlihatkan berbagai efek farmakodinamik yang lain, golongan obat ini terutama digunakan untuk meredakan atau menghilangkan rasa nyeri yang hebat. Meskipun terbilang ampuh, jenis obat ini umumnya dapat menimbulkan ketergantungan pada pemakai. Obat Analgetik Narkotik ini biasanya khusus digunakan untuk mengahalau rasa nyeri hebat, seperti pada kasus patah tulang dan penyakit kanker kronis. Obat Analgetik Non-Narkotik Obat Analgesik Non-Nakotik dalam Ilmu Farmakologi juga sering dikenal dengan istilah Analgetik/Analgetika/Analgesik Perifer. Penggunaan Obat Analgetik Non-Narkotik atau Obat Analgesik Periferini cenderung mampu menghilangkan atau meringankan rasa sakit tanpa berpengaruh pada sistem susunan saraf pusat atau bahkan hingga efek menurunkan tingkat kesadaran. Obat Analgetik Non-Narkotik / Obat Analgesik Perifer ini juga tidak mengakibatkan efek ketagihan pada pengguna (berbeda halnya dengan penggunanaan Obat Analgetika jenis Analgetik Narkotik). 5.3.2 Apa kandungan Meloxicam dan HCT? Serta bagaimana mekanisme kerjanya? Meloxicam merupakan golongan Anti Inflamasi Non steroid (NSAID) derivat asam enolat yang bekerja dengan cara menghambat biosintesis prostaglandin yang merupakan mediator inflamasi melalui penghambat cyclooxygenase 2 (COX-2), sehingga terjadinya proses inflamasi dapat dihambat tanpa terjadi efek samping terhadap ginjal dan gastro intestinal yang merupakan ciri khas pada penggunaan obat-obat Anti Inflamasi Non Steroid selama ini. Hidroklorotiazid mengandung tidak kurang dari 98,0% C7H8ClN3O4S2 dihitung terhadap zat yang telah dikeringkan.Cara Kerja Obat menghambat reabsorpsi natrium dan klorida pada pars

14

asendens ansa henle tebal, yang menyebabkan diuresis ringan. Suplemen kalium mungkin diperlukan karena efeknya yang boros kalium.

5.4 The result of his physical exams: BW = 95 kg ; Height = 165 cm ; BP = 165/100 mmHg ; RR = 24x /minute ; Pulse rate = 88x / minute 5.4.1 Bagaimana perhitungan BMI Mr. B? Perhitungan BMI Mr. B adalah: (95)/(1.65x1.65) = 34.89 Maka Mr. B mengalami obese tingkat I.

Klasifikasi BMI Menurut WHO (1998)

Kategori BMI (kg/m2) Resiko Comorbiditas

Underweight < 18.5 kg/m2 Rendah (tetapi resiko

terhadap masalah-masalah klinis lain meningkat)

Batas Normal 18.5 - 24.9

kg/m2 Rata-rata

Overweight: > 25

Pre-obese 25.0 – 29.9

kg/m2 Meningkat

Obese I 30.0 -

34.9kg/m2 Sedang

Obese II 35.0 - 39.9

kg/m2 Berbahaya

Obese III > 40.0 kg/m2 Sangat Berbahaya

5.4.2 Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik?

Klasifikasi Tekanan Darah Pada Dewasa Menurut Yayasan Jantung Indonesia

Kategori Tekanan Darah Sistolik Tekanan Darah

Diastolik

Normal dibawah 130 mmHg dibawah 85 mmHg

Normal tinggi 130-139 mmHg 85-89 mmHg

Stadium 1 (hipertensi ringan)

140-159 mmHg 90-99 mmHg

Stadium 2 (hipertensi sedang)

160-179 mmHg 100-109 mmHg

Stadium 3 (hipertensi berat)

180-209 mmHg 110-119 mmHg

Stadium 4 (hipertensi maligna)

210 mmHg atau lebih 120 mmHg atau lebih

Hipertensi sistolik Terisolasi

140 mmHg atau lebih < 90 mmHg

15

165/100 mmhg = termasuk dalam stadium 2 atau hipertensi sedang. Pulse Rate normal (resting) pada orang dewasa = 60 – 100 x/ menit Respiratory rate (resting) pada orang dewasa = 12 – 20 x /menit Mr. B mengalami obese tingkat I, hipertensi sedang, pulse rate normal, RR agak naik.

5.5 The result of his laboratory: Hb = 13.8 g/dL ; Diff count = 1/3/0/65/27/5 ; Total cholesterol = 280 mg/dl ; LDL = 170 mg/dl ; HDL = 45 mg/dl ; Triglyceride = 350 mg/dl ; Uric acid = 9.4 mg/dl ; pH urine = 7 5.5.1 Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium?

Hasil Lab Nilai normal Data Mr. B Indikasi

Hb 13.8 to 17.2 g/dl 13.8 g/dl Normal

Diff count Basofil : 0 – 1 (%)

Eosinofil : 1 – 3 (%)

Batang (neutrofil): 2 – 6 (%)

Segmen (neutrofil): 50 – 70 (%)

Limfosit : 20 – 40 (%)

Monosit : 2 – 8 (%)

1/3/0/65/27/5

Normal

Asam Urat (4,4-6,4)mg/dl

9.4 mg/dl kelebihan

Total kolesterol 140-270 mg/dl

280 mg/dl Kelebihan

HDL 45-65 mg/dl 45 mg/dl Rendah

LDL 100 mg/dl 170 mg/dl Tinggi

Trigliseride <150 mg/dl 350 mg/dl Tinggi

pH urin 4,8-7 7 Normal

Hb = 13.8 g/dL ; Kadar normal untuk pria adalah 13.8 to 17.2 gm/dl Diff count = 1/3/0/65/27/5 ; Urutan : basofil / eosinofil / neutrofil batang / neutrofil segmen / limfosit / monosit Basofil : 0 – 1 (%) Eosinofil : 1 – 3 (%) Batang (neutrofil): 2 – 6 (%) Segmen (neutrofil): 50 – 70 (%) Limfosit : 20 – 40 (%) Monosit : 2 – 8 (%)

Normal value:

16

Neutrophils: 40% to 60% Lymphocytes: 20% to 40% Monocytes: 2% to 8% Eosinophils: 1% to 4% Basophils: 0.5% to 1% Band (young neutrophil): 0% to 3%

Any infection or acute stress increases your number of white blood cells. High white blood cell counts may be due to inflammation, an immune respons, or blood diseases such as leukemia.

It is important to realize that an abnormal increase in one type of white blood cell can cause a decrease in the percentage of other types of white blood cells.

An increased percentage of neutrophils may be due to:

Acute infection

Acute stress

Eclampsia

Gout

Myelocytic leukemia

Rheumatoid arthritis

Rheumatic fever

Thyroiditis

Trauma

A decreased percentage of neutrophils may be due to:

Aplastic anemia

Chemotherapy

Influenza or other viral infection

Widespread bacterial infection

Radiation therapy or exposure

An increased percentage of lymphocytes may be due to:

Chronic bacterial infection

Infectious hepatitis

Infectious mononucleosis

Lymphocytic leukemia

Multiple myeloma

Viral infection (such as infectious mononucleosis, mumps, measles)

A decreased percentage of lymphocytes may be due to:

Chemotherapy

HIV infection

Leukemia

Radiation therapy or exposure

17

Sepsis

An increased percentage of monocytes may be due to:

Chronic inflammatory disease

Parasitic infection

Tuberculosis

Viral infection (for example, infectious mononucleosis, mumps, measles)

An increased percentage of eosinophils may be due to:

Allergic reaction

Cancer

Collagen vascular disease

Parasitic infection

A decreased percentage of basophils may be due to:

Acute allergic reaction

Total cholesterol = 280 mg/dl ; Low/Normal cholesterol range <200mg/dl Borderline High 200-240 mg/dl High >240 mg/dl Tn. B memiliki kadar cholesterol yang tinggi. LDL = 170 mg/dl ;

LDL Cholesterol LDL-Cholesterol Category

Less than 100 Optimal

100 - 129 Near optimal/above optimal

130 - 159 Borderline high

160 - 189 High

190 and above Very high

HDL = 45 mg/dl ;

HDL Cholesterol HDL-Cholesterol Category

60 and above High; Optimal; associated with lower risk

Less than 40 in men and less than 50 in women

Low; considered a risk factor for heart disease

Triglyceride = 350 mg/dl ;

Triglycerides Triglyceride Category

18

Less than 150 Normal

150 - 199 Mildly High

200 - 499 High

500 or higher Very high

Uric acid = 9.4 mg/dl ; Kadar normal uric acid dalam darah adalah 3.5 and 7.2 mg/dL. pH urine = 7 Kadar normal pH urine adalah 4.6 to 8.0. 5.5.2 Apa efek ketidaknormalan komponen pemeriksaan lab tersebut?

1. Total Cholesterol

Kurang dari 200 : Normal

200-239 : Batas normal- tinggi

Lebih dari 240 : Tinggi

Apabila terlalu banyak kolesterol dalam darah, kelebihan kolesterol dapat menimbulkan jaringan tipis dan plak pada dinding arteries di seluruh tubuh, Lempengan plak yang menempel pada dinding pembuluh darah ini disebut sebagai atherosclerosis. Lempingan plak yang terkumpul akan mengeras dan mempersempit aliran pembuluh darah artery, mengurangi atau menghentikan aliran darah. Selain itu, keras dan tidak fleksibel menjadikan pembuluh darah arteri robek. Bila aliran darah tersebut diblokir karena penyempitan pembuluh arteries atau bekuan darah dapat terjadi kerusakan jaringan secara serius. Hasilnya dapat menjadi serangan jantung, stroke, atau masalah lainnya.

2. Kadar Trigliserida

Kurang dari 150 : Normal

150-199 : Batas normal- tinggi

200-499 : Tinggi

Sama atau lebih dari 500 : Sangat tinggi

Trigliserida adalah sejenis lemak dalam darah yang bermanfaat sebagai sumber energi. Bila makan lebih dari yang diperlukan tubuh, kelebihan kalori akan disimpan sebagai trigliserida dalam sel-sel lemak untuk penggunaan selanjutnya. Trigliserida dalam kadar normal sangat diperlukan tubuh. Kadar trigliserida tinggi biasanya disebabkan oleh kegemukan dan gaya hidup kurang berolah raga.

3. Kadar LDL (“Kolesterol Jahat”)

Kurang dari 100 : Optimal

19

100-129 : Mendekati optimal

130-159 : Batas normal tertinggi

160-189 : Tinggi

Lebih dari 190 : Sangat tinggi

LDL adalah pengangkut kolesterol dari liver ke sel-sel. Bila terlalu banyak LDL, kolesterol akan menumpuk di dinding-dinding arteri dan menyebabkan sumbatan arteri (aterosklerosis). Semakin rendah kadar LDL, semakin kecil risiko terkena serangan jantung dan stroke.

4. Kadar HDL (“Kolesterol Baik”)

Kurang dari 50 (wanita)/ 40 (pria) : Normal

Lebih dari 60 : Tinggi

HDL mengangkut kolesterol dari sel-sel untuk kembali ke liver. Semakin tinggi kadar HDL, semakin baik. Progesteron, anabolic steroid, dan testosteron cenderung menurunkan HDL, sementara estrogen menaikkan kadar HDL.

5. Uric Acid Diketahui sekitar 10% dari penderita asam urat darah yang tinggi (hiperurikemia) mengalami pembentukan kelebihan asam urat dengan mengakibatkan pengeluaran asam urat melalui urine melebihi 800 mg/hari (sebagai upaya pembuangan asam urat). Pada sendi sendiri bisa menyebabkan gangguan cacat sendi, karena dengan adanya deposi dari kristal monosodium urat monohidrat pada sendi dengan adanya hiperurikemia yang sudah bertahun-tahun dengan memiliki kdar asam urat lebih dari 7 mg/dL pada umumnya dapat menyebabkan pembentukan kristal asam urat pada senda-sendi. Dan tentunya kristal yang keras dapat merusak tulang. 5.5.3 Bagaimana fungsi Hb dan masing-masing komponen sel darah putih (diff count)? Fungsi hemoglobin yang paling utama adalah mengikat oksigen. Hemoglobin di dalam darah membawa oksigen dari paru-paru ke seluruh jaringan tubuh dan membawa kembali karbondioksida dari seluruh sel ke paru-paru untuk dikeluarkan dari tubuh. Mioglobin berperan sebagai reservoir oksigen: menerima, menyimpan dan melepas oksigen di dalam sel-sel otot. Sebanyak kurang lebih 80% besi tubuh berada di dalam hemoglobin (Sunita, 2001). Menurut Depkes RI adapun fungsi hemoglobin antara lain: 1. Mengatur pertukaran oksigen dengan karbondioksida di dalam jaringan- jaringan tubuh. 2. Mengambil oksigen dari paru-paru kemudian dibawa ke seluruh jaringan- jaringan tubuh untuk dipakai sebagai bahan bakar. Membawa karbondioksida dari jaringan-jaringan tubuh sebagai hasil metabolisme ke paru-paru untuk di buang, untuk mengetahui apakah seseorang itu kekurangan darah atau tidak, dapat diketahui dengan pengukuran kadar hemoglobin. Penurunan kadar hemoglobin dari normal berarti kekurangan darah yang disebut anemia (Widayanti, 2008). Leukosit (Sel Darah Putih) • Jumlah sel pada orang dewasa berkisar antara 6000 – 9000 sel/cc darah. • Fungsi utama dari sel tersebut adalah untuk Fagosit (pemakan) bibit penyakit/ benda asing yang masuk ke dalam tubuh. • Maka jumlah sel tersebut bergantung dari bibit penyakit/benda asing yang masuk tubuh. • Jumlah sel pada orang dewasa berkisar antara 6000 – 9000 sel/cc darah. • Fungsi utama dari sel tersebut adalah untuk Fagosit (pemakan) bibit penyakit/ benda asing yang masuk ke dalam tubuh.

20

• Maka jumlah sel tersebut bergantung dari bibit penyakit/benda asing yang masuk tubuh. Peningkatan jumlah lekosit merupakan petunjuk adanya infeksi (misalnya radang paru-paru). • Lekopeni Berkurangnya jumlah lekosit sampai di bawah 6000 sel/cc darah. • Lekositosis Bertambahnya jumlah lekosit melebihi normal (di atas 9000 sel/cc darah). • Fungsi fagosit sel darah tersebut terkadang harus mencapai benda asing/kuman jauh di luar pembuluh darah. • Kemampuan lekosit untuk menembus dinding pembuluh darah (kapiler) untuk mencapai daerah tertentu disebut Diapedesis. Gerakan lekosit mirip dengan amoeba Gerak Amuboid. Jenis-jenis Leukosit A. Granulosit Lekosit yang di dalam sitoplasmanya memiliki butir-butir kasar (granula). Jenisnya adalah eosinofil, basofil dan netrofil. • Eosinofil mengandung granola berwama merah (Warna Eosin) disebut juga Asidofil. Berfungsi pada reaksi alergi (terutama infeksi cacing). • Basofil mengandung granula berwarna biru (Warna Basa). Berfungsi pada reaksi alergi. • Netrofil (ada dua jenis sel yaitu Netrofil Batang dan Netrofil Segmen). Disebut juga sebagai sel-sel PMN (Poly Morpho Nuclear). Berfungsi sebagai fagosit. B. Agranulosit Lekosit yang sitoplasmanya tidak memiliki granola. Jenisnya adalah limfosit dan monosit. • Limfosit (ada dua jenis sel yaitu sel T dan sel B). Keduanya berfungsi untuk menyelenggarakan imunitas (kekebalan) tubuh. sel T4 = imunitas seluler sel B4 = imunitas humoral • Monosit merupakan lekosit dengan ukuran paling besar • Disebut pula sel darah pembeku. • Jumlah sel pada orang dewasa sekitar 200.000 – 500.000 sel/cc. • Di dalam trombosit terdapat banyak sekali faktor pembeku (Hemostasis) antara lain adalah Faktor VIII (Anti Haemophilic Factor) • Jika seseorang secara genetis trombositnya tidak mengandung faktor tersebut, maka orang tersebut menderita Hemofili. 5.5.4 Apa fungsi LDL, HDL, dan trigliserida dalam tubuh? Dan bagaimana keseimbangannya yang baik? Dalam suatu bentuk total kolesterol, selain LDL dan HDL, terdapat kadar yang dinamakan Trigliserida. Trigliserida intinya adalah bentuk utama dari lemak. Bentuknya sendiri tersusun atas tiga molekul asam lemak yang terkombinasikan dengan gliserol. Sebagian besar lemak tubuh kita berbentuk trigliserid. Sebagaimana fungsi lemak, trigliserida merupakan kontributor cadangan energi. Selain dihasilkan sendiri oleh tubuh, trigliserid juga berasal dari makanan yang dikonsumsi. Sebagaimana kolesterol, pada kadar kandungan normal, trigliserida bersifat positif terhadap kesehatan dan membawa manfaat. Namun dari hasil penelitian ditemukan, jika kadar

21

trigliserid meningkat, potensi timbulnya penyakit jantung dapat terjadi, terutama pada wanita yang kelebihan berat badan, punya tekanan darah tinggi dan menderita diabetes melitus. HDL (high density lipopreotein) kolesterol yang sering disebut sebagai kolesterol baik. Disebut baik, karena karakter sifatnya yang mengikat kolesterol LDL yang sangat mudah membuat timbunan plak lemak di dinding pembuluh darah hingga menyebabkan penyumbatan yang berakibat fatal. Sifat HDL mengangkut kolesterol yang memiliki kadar protein lebih sedikit dan mampu membawa kelebihan kolesterol jahat di pembuluh arteri untuk dibuang. Kesimpulannya HDL mencegah kolesterol mengendap di arteri dan mencegah aterosklerosis (pengerasan pembuluh darah). Selain itu, fungsi HDL juga memindahkan kolesterol yang ada di dalam sel ke hati untuk kemudian dieliminasi dari tubuh. HDL tidak hanya memindahkan kolesterol dari dalam sel, namun juga menghambat terjadinya oksidasi LDL. LDL adalah golongan lipoprotein yang bervariasi dalam ukuran (diameter 18-25 nm) dan isi, serta berfungsi mengangkut kolesterol, trigliserida, dan lemak lain dalam darah ke berbagai bagian tubuh. Secara lebih spesifik, fungsi utama dari LDL adalah untuk mengangkut kolesterol dari hati ke jaringan dengan menggabungkannya ke dalam membran sel. Keseimbangan LDL : HDL yang sehat adalah 1 – 2. Sedangkan Mr. B: LDL : HDL = 170 : 45 = 3.78 : 1 5.5.5 Bagaimana hubungan antara konsumsi vitamin C yang berlebihan dan asam urat urin? Kebutuhan harian vitamin C pada manusia bervariasi antara 75 mg hingga 200 mg. Vitamin C berperan mengurangi kadar asam urat dalam darah dan bersifat anti-inflamasi. Pengobatan medis konvensional berfokus pada obat anti-inflamasi dan obat yang dapat menurunkan kadar asam urat (misalnya allopurinol) dengan mempercepat pengeluarannya dari tubuh melalui ginjal (dikenal sebagai memiliki efek uricosuric). Namun obat-obatan medis ternyata bukan satu-satunya zat yang memiliki efek uricosuric. Studi sebelumnya telah menemukan bahwa vitamin C juga dapat melakukan hal itu. Namun, pada kasus ini, vitamin C yang dikonsumsi Mr. B berupa suplemen. Suplemen vitamin C yang dijual dipasaran sekarang ini pada umumnya mengandung vitamin C 500 mg sampai 1000 mg. Kelebihan konsumsi vitamin C, terutama dalam bentuk suplemen, melebihi yang kita butuhkan tentunya akan memperberat kerja ginjal. Keadaan ini akan berdampak pada sulitnya ginjal untuk membuang kelebihan asam urat melalui urine. Sehingga gout yang sudah asa semakin bertambah parah. 5.5.6 Apa pengaruh pH urin terhadap kelarutan asam urat? Kelarutan kristal asam urat meningkat pada suasana pH urin yang basa. Sebaliknya, pada suasana urin yang asam, kristal asam urat akan mengendap dan terbentuk batu.

5.6 According to the examination Mr. B suffered from obesity, Gout Arthritis, and hyperlipidemia. 5.6.1 Bagaimana patofisiologi obesitas? Mr. B setiap hari selalu mengkonsumsi fast food yang mengandung banyak kolesterol.Sedangkan, kolesterol diangkut dalam lipoprotein pada plasma, dan proporsi terbesar kolesterol terdapat dalam LDL. Ketika Mr. B mengkonsumsi makanan tinggi kolesterol maka kolesterol tersebut akan masuk kedalam tubuh dan berikatan dengan lipoprotein, dengan begitu lipoprotein yang akan diambil plasma untuk menuju jaringan akan mengandung banyak kolesterol.

22

Hal itulah yang akan menyebabkan tingginya kadar kolesterol di dalam darah dan terjadinya penumpukkan adiposa pada jaringan tubuh Mr. B.Selain itu, kolesterol makanan (dietary cholesterol) membutuhkan waktu beberapa hari untuk mengimbangi kolesterol dalam plasma dan beberapa minggu untuk mengimbangi kolesterol dalam jaringan. Sedangkan Mr. B setiap hari mengkonsumsi makanan berkolesterol tinggi, hal itu akan menyebabkan terjadinya menumpukkan lemak baik yang terjadi pada darah maupun berupa sel-sel adiposa yang menyebabkannya menjadi obesitas. 5.6.2 Bagaimana patofisiologi gout arthritis? Penyakit gout artritis pada skenario disebabkan oleh diet purin yang berlebihan. Diet purin yang berlebihan akan menyebabkan banyak terbentuk asam urat pada plasma. Tahap-tahap terjadinya gout artritis : 1. Hiperurisemia asimtomatik, ditandai dengan peningkatan asam urat serum normal. Biasanya bisa sembuh sendiri, 20% pasien yang akan masuk ke tahap 2. 2. Artritis gout akut. Mula-mula terjadi hipersaturasi dari urat plasma dan cairan tubuh. Selanjutnya diikuti oleh penimbunan di dalam dan sekeliling sendi-sendi. Mekanisme terjadinya kristal masih belum diketahui. Kristalisasi dan penimbunan asam urat akan memicu serangan gout. Kristal-kristal asam urat memicu respon fagositik oleh leukosit, sehingga leukosit memakan kristal-kristal urat dan memicu respon peradangan lainnya. Mulai terjadi nyeri. 3. Interkritis. Tidak terdapat gejala, yang dapat berlangsung beberapa bulan sampai tahun. 4. Gout kronik. Penimbunan asam urat akan terus bertambah dalam beberapa tahun jika pengobatan tidak dimulai. Peradangan kronik akibat kristal-kristal asam urat mengakibatkan nyeri, sakit, dan kaku, juga pembesaran dan penonjolan sendi yang bengkak. Tofi terbentuk pada masa akut gout kronik akibat insolubilitas relatif asam urat. Bursa olecranon, tendon achilles, permukaan ekstensor lengan bawah, bursa infrapatelar, dan heliks telinga adalah tempat-tempak yang sering terjadi tofi. Ada berbagai penyebab dari gout artritis. Misalnya genetik. Pengaruh genetik terhadap peningkatan produksi asam urat adalah meningkatnya aktifitas enzim PRPP sintase dan afinitas ribosa 5-posfat yang tinggi pada keturunannya sehingga banyak ribosa 5-posfat yang akan diubah menjadi IMP. Kemudian adanya resistensi terhadap inhibisi umpan balik, dimana konsentrasi IMP yang tinggi seharusnya akan menghambat ribosa 5-posfat dalam pembentukannya. Pengaruh di atas akan menyebabkan produksi berlebihan berbagai katabolit purin. Faktor lain adalah obesitas. Obesitas dapat meningkatkan resiko penyakit gout artritis karena pada penderita obes, lebih banyak terbentuk badan-badan keton dimana badan-badan keton ini akan membuat filtrasi asam urat menjadi turun sehingga banyak yang tidak tersaring 5.6.3 Bagaimana patofisiologi hyperlipidemia? Faktor herediter memainkan peranan paling penting dalam menentukan kadar kolesterol darah seseorang. Faktor tambahan yang dianggap berperan penting terhadap tingginya lemak (kolesterol) darah adalah faktor makanan dan lingkungan. Selain itu, faktor yang menyebabkan kadar asam lemak bebas menjadi lebih tinggi atau berfluktuasi mencakup stress emosional, nikotin dari asap rokok, minum kopi, dan kebiasaan makan.

23

Meskipun hasil pencernaan lemak, temasuk kolesterol, diserap dalam bagian 100 cm pertama usus halus, namun asam empedu primer dan sekunder hampir tanpa kecuali diserap didalam ileum, dengan pengaliran sekitar 98-99% asam empedu yang diekskresikan ke dalam usus kembali le hati lewat sirkulasi porta. Peristiwa ini dikenal dengan sirkulasi enterohepatik. Akan tetapi, asam litokolat tidak diserap kembali dalam jumlah yang berarti karena sifat tak larut yang dimilikinya. Sebagian kecil garam empedu – mungkin hanya 400 mg/hari – tidak ikut diserap dan dengan demikian dikeluarkan dari tubuh bersama feses. Meskipun jumlah ini sangat sedikit, namun lintasan tersebut merupakan lintasan utama untuk mengeluarkan kolesterol. Jadi, sangat sedikit kolesterol yang dikeluarkan dari dalam tubuh setiap harinya dan sisanya akan kembali diserap dan dikembalikan ke hati. Mr. B mengkonsumsi makanan berkolesterol tinggi, sedangkan kolesterol itu sendiri hanya sedikit yang dikeluarkan sisanya diserap kembali, mengalir melalui darah, dan kembali lagi ke hati. Hal inilah yang menyebabkan tingginya kadar kolesterol pada plasma Mr. B. 5.6.4 Bagaimana hubungan antara ketiga penyakit yang diderita Mr. B? Faktor Risiko gout arthritis. Faktor risiko yang menyebabkan orang terserang penyakit asam urat adalah pola makan, kegemukan, dan suku bangsa. Di Indonesia prevalensi tertinggi pada penduduk pantai dan yang paling tinggi di daerah Manado-Minahasa karena kebiasaan atau pola makan ikan dan mengonsumsi alkohol. Makanan yang mengandung zat purin yang tinggi akan diubah menjadi asam urat. Purin yang tinggi terutama terdapat dalam jeroan, sea food: udang, cumi, kerang, kepiting, ikan teri. Yang paling penting untuk diketahui adalah kalau asam urat tinggi dalam darah, tanpa kita sadari akan merusak organ-organ tubuh, terutama ginjal, karena saringannya akan tersumbat. Tersumbatnya saringan ginjal akan berdampak munculnya batu ginjal, atau akhirnya bisa mengakibatkan gagal ginjal. Asam urat pun merupakan faktor risiko untuk penyakit jantung koroner. Diduga kristal asam urat akan merusak endotel (lapisan bagian dalam pembuluh darah) koroner. Karena itu, siapapun yang kadar asam uratnya tinggi harus berupaya untuk menurunkannya agar kerusakan tidak merembet ke organ-organ tubuh yang lain. Faktor Risiko hiperlipidemia Meskipun kolesterol tinggi sering ditemukan pada semua kelompok demografis yang mengikuti pola makan Barat, ia terjadi agak lebih umum pada pria. Faktor risiko tambahan meliputi:

Riwayat keluarga Pola makan tinggi dalam total lemak, lemak jenuh, dan kolesterol Diabetes melitus Penyakit ginjal kronis: Penyakit ginjal berhubungan dengan hipertrigliseridemia. Hipotiroidisme Obesitas: Kelebihan berat badan dihubungkan dengan peningkatan kolesterol total, LDL, dan

trigliserida, serta dengan menurunnya tingkat HDL. Fisik tidak aktif Dll

5.6.5 Bagaimana penatalaksanaan ketiga penyakit tersebut? GOUT ARTHRITIS

1. Nonstreoid Anti-inflammatory Drugs- NSAIDs

24

Terdapat beberapa jenis NSAID, namun tidak semua memiliki efektivitas dan keamanan yang baik untuk terapi gout akut. Beberapa NSAID yang diindikasikan untuk mengatasi gout arthritis akut dengan kejadian efek samping yang jarang terjadi yaitu:

A. Naproxen

Naproxen merupakan NSAID turunan asam propionat yang berkhasiat antiinflamasi, analgesik, dan antipiretik. Naproksen telah menjadi salah satu pilihan pertama karena khasiatnya dan kejadian efek sampingnya yang jarang.

B. Natrium Diklofenak

Merupakan golongan NSAID turunan asam propionat yang memiliki cara kerja dan efek samping yang sama dengan naproksen.

C. NSAID selektif COX-2

Merupakan golongan NSAID yang mempunyai tingkat keamanan saluran cerna atas lebih baik dibanding NSAID non-selektif.

2. Colchicine

Colchicine tidak direkomendasikan untuk terapi jangka panjang gout akut. Colchicine hanya digunakan selama saat kritis untuk mencegah serangan gout.

3. Kortikosteroid

Kortikosteroid sering digunakan untuk menghilangkan gejala gout akut dan akan mengontrol serangan. Kortikosteroid ini sangat berguna bagi pasien yang dikontraindikasikan terhadap golongan NSAID. Jika goutnya monarticular, pemberian antra-articular yang paling efektif.

Terapi selama simptom hilang ditujukan untuk meminimalkan penumpukan urat di jaringan, yang akan menyebabkan benjolan-benjolan arthritis semakin kronis, dan untuk mengurangi frekuensi kekambuhan dan tingkat keparahan.

1. Diet

Penyebab kelebihan asan urat / hiperurikemia adalah diet tinggi purin, obesitas, konsumsi alkohol, dan penggunaan beberapa obat seperti tiazid dan diuretik kuat akan menghambat ekskresi asam urat di ginjal, serta aspirin dosos rendah < 3 g memperburuk hiperurikemia.

2. Pengurangan kadar asam urat

Indikasi diperlukannya penurunan kadar asam urat meliputi sering munculnya artritis akut yang tidak terkontrol oleh pemberian colchicine untuk profilaksis, penumpukan asam urat/benjolan, atau kerusakan ginjal. Hiperurisemia dengan serangan nyeri yang jarang tidak membutuhkan pengobatan, demikian juga yang tidak menunjukkan gejala. Tujuan terapi yang diharapkan yaitu

25

mempertahankan kadar asam urat di bawah 6mg/dL. Dua kelas obat yang dapat digunakan untuk menurunkan asam urat serum yaitu uricosuric dan allopurinol. Pemilihan salah satu atau keduanya bergantung pada hasil pemisahan asam urat dalam urin selama 24 jam. Nilai di bawah 800 mg mengindikasikan undersecretion asam urat, maka perlu uricosuric. Pasien dengan kadar asam urat lebih dari 800 mg menunjukkan adanya produksi yang berlebihan dan membutuhkan allopurinol.

a. Uricosuric

Obat ini memblok reabsorpsi tubular dimana urat disaring sehingga mengurangi jumlah urat metabolik, mencegah pembentukan benjolan baru dan memperkecil ukuran benjolan yang telah ada. Uricosuris seperti probenesid dan sulfinpirazon dapat diberikan sebagai pengganti allopurinol, namun probenesid tidak diindikasikan untuk gout yang akut. Pembentukan kristal urat dalam urin bisa terjadi dengan urocisuric dan penting untuk memastikan jumlah urin cukup yaitu 2000 ml atau lebih untuk mencegah pengendapat kristal urat di saluran urin. Saat diberikan secara kombinasi dengan colchicine, akan mengurangi frekuensi kekambuhan gout akut. Uricosuric tidak efektif pada pasien dengan gangguan renal dengan serum kreatinin lebih dari 2 mg/dL.

b. Allopurinol

Sebagai penghambat xantin oksidase, allopurinol segera menurunkan plasma urat dan konsentrasi asam urat di saluran urin serta memfasilitasi mobilisasi benjolan. Obat ini sangat bermanfaat bagi pasien dengan gagal ginjal atau batu urat yang tidak dapat diberi urocisuric. Biasanya obat ini diberikan sekali sehai sebab metabolit aktif allopurinol waktu paruhnya panjang. Dosis awalnya 100 mg diberikan selama 1 minggu; kemudian dinaikkan jika kadar asam urat masih tinggi. Kadar asam urat serum akan dicapai dengan dosis harian 200-300 mg. Seringkali kombinasi allopurinol dengan uricosuric akan sangat membantu. Allopurinol tidak dianjurkan untuk pengobatan hiperurisemia asimtomatik dan gout yang aktif.

HIPERLIPIDEMIA

Jenis obat Contoh Cara kerja

Penyerap asam empedu

Kolestiramin

Kolestipol

Mengikat asam empedu di usus

Meningkatkan pembuangan LDL dari aliran darah

Penghambat sintesa lipoprotein

Niasin

Mengurangi kecepatan pembentukan VLDL (VLDL merupakan prekursos dari LDL)

Penghambat koenzim A reduktase

adrenalin, fluvastatin

Lovastatin

Pravastatin

Simvastatin

Atorvastatin

Menghambat pembentukan kolesterol

Meningkatkan pembuangan LDL dari aliran darah

http://medicastore.com/index.php?mod=obat_search&selSub=0&selJenis=0&inpNamaObat=&inpNamaGenerik=Kolestiramin+&inpIndikasi=&go=+go+

http://medicastore.com/index.php?mod=obat_search&selSub=0&selJenis=0&inpNamaObat=&inpNamaGenerik=Niasin&inpIndikasi=&go=+go+

http://medicastore.com/index.php?mod=obat_search&selSub=0&selJenis=0&inpNamaObat=&inpNamaGenerik=fluvastatin&inpIndikasi=&go=+go+

http://medicastore.com/index.php?mod=obat_search&selSub=0&selJenis=0&inpNamaObat=&inpNamaGenerik=ovastatin+&inpIndikasi=&go=+go+

http://medicastore.com/index.php?mod=obat_search&selSub=0&selJenis=0&inpNamaObat=&inpNamaGenerik=Pravastatin+&inpIndikasi=&go=+go+

http://medicastore.com/index.php?mod=obat_search&selSub=0&selJenis=0&inpNamaObat=&inpNamaGenerik=Simvastatin&inpIndikasi=&go=+go+

http://medicastore.com/index.php?mod=obat_search&selSub=0&selJenis=0&inpNamaObat=&inpNamaGenerik=Atorvastatin&inpIndikasi=&go=+go+

26

Rosuvastatin

Pitavastatin

Ezetimibe

Derivat asam fibrat

Klofibrat

Fenofibrat

Gemfibrosil

Belum diketahui, mungkin meningkatkan pemecahan lemak

http://medicastore.com/index.php?mod=obat_search&selSub=0&selJenis=0&inpNamaObat=&inpNamaGenerik=Rosuvastatin&inpIndikasi=&go=+go+

http://medicastore.com/index.php?mod=obat_search&selSub=0&selJenis=0&inpNamaObat=&inpNamaGenerik=Pitavastatin&inpIndikasi=&go=+go+

http://medicastore.com/index.php?mod=obat_search&selSub=0&selJenis=0&inpNamaObat=&inpNamaGenerik=Ezetimibe&inpIndikasi=&go=+go+

http://medicastore.com/index.php?mod=obat_search&selSub=0&selJenis=0&inpNamaObat=&inpNamaGenerik=Fenofibrat&inpIndikasi=&go=+go+

http://medicastore.com/index.php?mod=obat_search&selSub=0&selJenis=0&inpNamaObat=&inpNamaGenerik=Gemfibrosil&inpIndikasi=&go=+go+

27

6. RESTRUKTURISASI / KERANGKA KONSEP

Mr.B (50th ; 95 kg; 165 cm)

Mengkonsumsi suplemen vitamin C (kadar berlebih) Mengkonsumsi fastfood

Kolesterol

Mengkonsumsi seafood, meats, nuts (purin )

Gout Arthritis

hiperlipidemia

obesitas LDL ↑ triglyceride ↑

Asam urat (sisa metabolisme purin)↑

Pengendapan monosodium urate di pergelangan kaki dan jari

Memperberat kerja ginjal

Menghambat pengeluaran asam urat melalui urin

28

7. TOPIK PEMBELAJARAN (LEARNING ISSUES) 7.1 Obesitas 7.2 Gout arthritis 7.3 Hiperlipidemia 7.4 Metabolisme lipid 7.5 Metabolisme purin dan pirimidin 7.6 Metabolisme vitamin C 7.7 Pain killer medicine dan HCT

TOPIK YANG SAYA TAHU YANG SAYA TIDAK

TAHU YANG HARUS

DIBUKTIKAN KEMBALI SUMBER

Obesitas Definisi, ciri-ciri Perhitungan dan

penggolongan BMI

Efek negative Buku Teks

Jurnal

Sumber

online yang terpercaya

Gout arthritis Definisi

Gejala yang terjadi,

Patofisiologi gout arthritis,

penyebab, manifestasi klinik

Hubungan gout arthritis dengan pola hidup,

serta metabolisme lipid, purin dan pirimidin

Hiperlipidemia Definisi

Metabolisme lipid secara

menyeluruh, nilai normal dalam

tubuh

Gangguan akibat metabolisme lipid baik

karena akumulasi maupun kekurangan

serta kaitannnya dengan kasus.

Metabolisme lipid Definisi,

Mekanisme metabolisme lipid,

Metabolisme lipid secara

menyeluruh terutama pada akumulasi lipid

Metabolisme lipid pada orang yang sering

mengonsumsi fastfood serta hubungannya dengann berbagai

penyakit

Metabolisme purin dan pirimidin

Mekanisme metabolisme

secara sederhana

Metabolisme purin dan

pirimidin secara lengkap

Hubungan Metabolisme purin dan pirimidin dengan gejala yang

muncul

Metabolisme vitamin C

Definisi vitamin C, sifat vitamin C serta

peranannya

Manfaat vitamin C secara terperinci

Gangguan akibat kelebihan dan

kekurangan vitamin C serta kaitannya dengan

kasus

Pain killer medicine dan

HCT

Fungsi Jenis-jenis lainnya Mekanisme kerja

29

8. SINTESIS

8.1 Obesitas Obesitas dapat didefinisikan sebagai kelebihan lemak tubuh. Penanda kandungan lemak tubuh yang digunakan adalah Indeks Massa Tubuh (BMI), yang dapat dihitung sebagai : BMI = berat badan (kg) / tinggi badan (m) 2 Secara kilinis, BMI yang bernilai antara 25 dan 29,9 kg/m2 disebut overweight, dan nilai BMI lebih dari 30 kg/m2 disebut obese. BMI bukan merupakan suatu pengukuran langsung terhadap adipositas dan tidak dapat dipakai pada individu dengan BMI yang tinggi akibat besarnya massa otot. Cara yang lebih baik untuk mendefinisikan obesitas adalah dengan mengukur presentase lemak tubuh total. Obesitas biasanya dinyatakan dengan adanya 25 % lemak tubuh total atau lebih pada pria dan sebanyak 35 % atau lebih pada wanita. Meskipun presentase lemak tubuh dapat diperkirakan dengan berbagai cara, seperti pengukuran tebal lipatan kulit, impedansi bioelektrik, atau pengukuran berat badan di dalam air, metode-metode tersebut jarang digunakan, karena BMI sering digunakan untuk menilai obesitas. Prevalensi obesitas pada anak dan dewasa di Amerika Serikat dan di banyak negara maju lainnya sangat meningkat, yang bertambah lebih dari 30 % selama dekade terakhir.Kira-kira 64 % orang dewasa di Amerika Serikat mengalami overweight dan hampir 33 % nya mengalami obesitas. Obesitas timbul sebagai akibat masukan energi yang melebihi pengeluaran energi. Bila energi dalam jumlah besar (dalam bentuk makanan) yang masuk ke dalam tubuh melebihi jumlah yang dikeluarkan, berat badan akan bertambah, dan sebagian besar kelebihan energi tersebut akan disimpan sebagai lemak. Oleh karena itu, kelebihan adipositas (obesitas) disebebkan masukkan energi yang melebihi pengeluaran energi. Untuk setiap kelebihan energi sebanyak 9,3 kalori yang masuk ke tubuh, kira-kira 1 gram lemak akan disimpan. Lemak disimpan terutama di adiposit pada jaringan subkutan dan pada rongga intraperitoneal, walaupun hati dan jaringan tubuh lainnya seringkali menimbun cukup lemak pada orang obese. Sebelumnya diyakini bahwa jumlah adiposit dapat bertambah hanya selama masa balita dan kanak-kanak dan bahwa kelebihan masukkan energi pada anak dapat menimbulkan obesitas hiperplastik, yang ditandai dengan peningkatan jumlah adiposit dan hanya terjadi sedikit peningkatan ukuran adiposit.Sebaliknya obesitas pada orang dewasa diyakini timbul sebagai akibat peningkatan ukuran adiposit, yang menimbulkan obesitas hipertrofik. Akan tetapi, beberapa penelitian terkini menunjukkan bahwa adipocyte yang baru dapat berkembang dari fibroblas yang mirip dengan preadiposit disegala usia, dan perkembangan obesitas pada orang dewasa juga terjadi akibat penambahan jumlah adiposit dan peningkatan ukurannya. Seseorang dengan obesitas yang ekstrem dapat memiliki adiposit sebanyak empat kali normal, dan setiap adiposit memiliki lipid dua kali lebih banyak dari orang yang kurus. Begitu seseorang menjadi obese dan berat badannya stabil, masukkan energi sekali lagi akan seimbang dengan pengeluaran energi. Agar seseorang dapat mengurangi berat badannya, masukkan energi harus lebih kecil dari pengeluaran energi. Obesitas digolongkan menjadi 3 kelompok:

Obesitas ringan : kelebihan berat badan 20-40% Obesitas sedang : kelebihan berat badan 41-100% Obesitas berat : kelebihan berat badan >100% (Obesitas berat ditemukan sebanyak 5% dari

antara orang-orang yang gemuk). Perhatian tidak hanya ditujukan kepada jumlah lemak yang ditimbun, tetapi juga kepada lokasi penimbunan lemak tubuh.Pola penyebaran lemak tubuh pada pria dan wanita cenderung berbeda.Wanita cenderung menimbun lemaknya di pinggul dan bokong, sehingga memberikan gambaran seperti buah pir.Sedangkan pada pria biasanya lemak menimbun di sekitar perut,

30

sehingga memberikan gambaran seperti buah apel.Tetapi hal tersebut bukan merupakan sesuatu yang mutlak, kadang pada beberapa pria tampak seperti buah pir dan beberapa wanita tampak seperti buah apel, terutama setelah masa menopause. Seseorang yang lemaknya banyak tertimbun di perut mungkin akan lebih mudah mengalami berbagai masalah kesehatan yang berhubungan dengan obesitas. Mereka memiliki risiko yang lebih tinggi.Gambaran buah pir lebih baik dibandingkan dengan gambaran buah apel. Untuk membedakan kedua gambaran tersebut, telah ditemukan suatu cara untuk menentukan apakah seseorang berbentuk seperti buah apel atau seperti buah pir, yaitu dengan menghitung rasio pinggang dengan pinggul. Pinggang diukur pada titik yang tersempit, sedangkan pinggul diukur pada titik yang terlebar; lalu ukuran pinggang dibagi dengan ukuran pinggul. Seorang wanita dengan ukuran pinggang 87,5 cm dan ukuran pinggul 115 cm, memiliki rasio pinggang-pinggul sebesar 0,76. Wanita dengan rasio pinggang:pinggul lebih dari 0,8 atau pria dengan rasio pinggang:pinggul lebih dari 1, dikatakan berbentuk apel. Penyebab obesitas Secara ilmiah, obesitas terjadi akibat mengonsumsi kalori lebih banyak dari yang diperlukan oleh tubuh.Penyebab terjadinya ketidakseimbangan antara asupan pembakaran kalori ini masih belum jelas. Terjadinya obesitas melibatkan beberapa faktor:

Faktor genetik. Obesitas cenderung diturunkan, sehingga diduga memiliki penyebab genetik. Tetapi anggota keluarga tidak hanya berbagi gen, tetapi juga makanan dan kebiasaan gaya hidup, yang bisa mendorong terjadinya obesitas. Seringkali sulit untuk memisahkan faktor gaya hidup dengan faktor genetik. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa rata-rata faktor genetik memberikan pengaruh sebesar 33% terhadap berat badan seseorang.

Faktor lingkungan. Gen merupakan faktor yang penting dalam berbagai kasus obesitas, tetapi lingkungan seseorang juga memegang peranan yang cukup berarti. Lingkungan ini termasuk perilaku/pola gaya hidup (misalnya apa yang dimakan dan berapa kali seseorang makan serta bagaimana aktivitasnya). Seseorang tentu saja tidak dapat mengubah pola genetiknya, tetapi dia dapat mengubah pola makan dan aktivitasnya.

Faktor psikis. Apa yang ada di dalam pikiran seseorang bisa memengaruhi kebiasaan makannya. Banyak orang yang memberikan reaksi terhadap emosinya dengan makan. Salah satu bentuk gangguan emosi adalah persepsi diri yang negatif.Gangguan ini merupakan masalah yang serius pada banyak wanita muda yang menderita obesitas, dan bisa menimbulkan kesadaran yang berlebihan tentang kegemukannya serta rasa tidak nyaman dalam pergaulan sosial. Ada dua pola makan abnormal yang bisa menjadi penyebab obesitas yaitu makan dalam jumlah sangat banyak (binge) dan makan di malam hari (sindroma makan pada malam hari).Kedua pola makan ini biasanya dipicu oleh stres dan kekecewaan. Binge mirip dengan bulimia nervosa, dimana seseorang makan dalam jumlah sangat banyak, bedanya pada binge hal ini tidak diikuti dengan memuntahkan kembali apa yang telah dimakan. Sebagai akibatnya kalori yang dikonsumsi sangat banyak.Pada sindroma makan pada malam hari, adalah berkurangnya nafsu makan di pagi hari dan diikuti dengan makan yang berlebihan, agitasi dan insomnia pada malam hari.

Faktor kesehatan. Beberapa penyakit bisa menyebabkan obesitas, diantaranya: Hipotiroidisme Sindroma Cushing Sindroma Prader-Willi Beberapa kelainan saraf yang bisa menyebabkan seseorang banyak makan. Obat-obatan.

31

Obat-obat tertentu (misalnya steroid dan beberapa anti-depresi bisa menyebabkan penambahan berat badan.

Faktor perkembangan. Penambahan ukuran atau jumlah sel-sel lemak (atau keduanya) menyebabkan bertambahnya jumlah lemak yang disimpan dalam tubuh. Penderita obesitas, terutama yang menjadi gemuk pada masa kanak-kanak, bisa memiliki sel lemak sampai 5 kali lebih banyak dibandingkan dengan orang yang berat badannya normal. Jumlah sel-sel lemak tidak dapat dikurangi, karena itu penurunan berat badan hanya dapat dilakukan dengan cara mengurangi jumlah lemak di dalam setiap sel.

Aktivitas fisik. Kurangnya aktivitas fisik kemungkinan merupakan salah satu penyebab utama dari meningkatnya angka kejadian obesitas di tengah masyarakat yang makmur. Orang-orang yang tidak aktif memerlukan lebih sedikit kalori. Seseorang yang cenderung mengonsumsi makanan kaya lemak dan tidak melakukan aktivitas fisik yang seimbang, akan mengalami obesitas. Konsekuensi dan Risiko Kesehatan Obesitas adalah perhatian karena implikasinya bagi kesehatan individu karena meningkatkan risiko banyak penyakit dan kondisi kesehatan termasuk: -

Penyakit jantung koroner Diabetes tipe 2 Kanker (endometrium, payudara, dan usus besar) Hipertensi (tekanan darah tinggi) Dislipidemia (misalnya, total kolesterol tinggi atau kadar trigliserida yang tinggi) Pukulan Hati dan penyakit Kandung empedu Masalah tidur apnea dan pernapasan Osteoarthritis (degenerasi tulang rawan dan tulang yang mendasarinya dalam sendi)

dan masalah Ginekologi (menstruasi abnormal, infertilitas).

8.2 Gout Arthritis Gout merupakan istilah yang dipakai untuk sekelompok gangguan metabolik yang ditandai oleh peningkatan konsentrasi asam urat (hiperurisemia). Gout ada yang bersifat primer dan sekunder. Gout primer merupakan akibat langsung pembentukan asam urat tubuh yang berlebihan atau akibat penurunan eksresi asam urat. Gout sekunder disebabkan karena pembentukan asam urat yang berlebihan atau ekskresi asam urat yang berkurang akibat proses penyakit lain atau pemakaian obat-obat tertentu. Masalah akan timbul jika terbentuk kristal-kristal monosodium urat monohidrat pada sendi-sendi dan jaringan sekitarnya. Kristal-kristal berbentuk seperti jarum ini mengakibatkan reaksi peradangan yang jika berlanjut akan menimbulkan nyeri hebat yang sering menyertai serangan gout. Jika tidak diobati, endapan kristal akan menyebabkan kerusakan yang hebat pada sendi dan jaringan lunak. Pada keadaan normal kadar urat serum pada laki-laki mulai meningkat setelah pubertas. Pada perempuan kadar asam urat tidak meningat sampai setelah menopuse karena estrogen meningkatan eksresi asam urat melalui ginjal. Sekitar 95% kasus gout adalah laki-laki. Terdapat 4 tahap perjalanan klinis dari penyakit gout yang tidak diobati. 1. Hiperurisemia asimtomatik. Nilai normal asam urat serum pada laki-laki adalah 4.1-6.1 mg/dl, dan pada perempuan adalah 3-5 mg/dl. Nilai ini meningkat sampai 9-10 mg/dl pada seorang gout. Dalam tahan ini pasien tidak menunjukan gejala-gejala selain dari peningkatan asam urat serum. Hanya 20% pasien dari hiperurisemia asimtomatik yang berlanjut menjadi serangan gout akut. 2. Artritis gout akut.

32

Pada tahap ini , terjadi awitan mendadak pembengkakan dan nyeri yang luar biasa, biasanya pada sendi ibu jari kaki dan sendi metatarsofalangeal. Artritis bersifat monoartikular dan menunjukan tanda-tanda peradangan lokal. Mungkin terdapat demam dan peningkatan jumlah leukosit. Serangan dapat dipicu oleh pembedahan, trauma, obat-obatan, alkohol, atau stres emosional. Sendi-sendi lain dapat terserang seperti jari-jari tangan, lutut, mata kaki, pergelangan tangan, dan siku. Mula-mula terjadi hipersaturasi dari urat plasma dan cairan tubuh. Selanjutnya diikuti oleh penimbunan di dalam dan sekeliling sendi-sendi. Mekanisme terjadinya kristal masih belum diketahui. Kristalisasi dan penimbunan asam urat akan memicu serangan gout. Kristal-kristal asam urat memicu respon fagositik oleh leukosit, sehingga leukosit memakan kristal-kristal urat dan memicu respon peradangan lainnya. 3. Interkritis. Tidak terdapat gejala, yang dapat berlangsung beberapa bulan sampai tahun. 4. Gout kronik. Penimbunan asam urat akan terus bertambah dalam beberapa tahun jika pengobatan tidak dimulai. Peradangan kronik akibat kristal-kristal asam urat mengakibatkan nyeri, sakit, dan kaku, juga pembesaran dan penonjolan sendi yang bengkak. Tofi terbentuk pada masa akut gout kronik akibat insolubilitas relatif asam urat. Bursa olecranon, tendon achilles, permukaan ekstensor lengan bawah, bursa infrapatelar, dan heliks telinga adalah tempat-tempak yang sering terjadi tofi. Faktor-faktor yang berperan dalam perkembangan gout bergantung pada faktor penyebab terjadinya hiperurisemia. Diet tinggi purin dapat memicu terjadinya serangan gout pada orang yang mempunyai kelainan bawaan dalam metabolisme purin sehingga terjadi peningkatan produksi asam urat. Tetapi diet rendah purin tidak selalu dapat menurunkan kadar asam urat serum pada setiap keadaan. Minum alkohol dapat menimbulkan serangan gout karena alkohol meningkatkan produksi urat. Kadar laktat darah meningkat sebagai akibat produk sampingan dari metabolisme normal alkohol. Asam laktat menghambat ekskresi asam urat oleh ginjal sehingga dapat menyebabkan serangan gout. Pengobatan pada serangan akut artritis gout diobati dengan obat-obatan antiinflamasi nonsteroid atau kolsikin . Obat ini menghambat aktifitas fagositik leukosit sehingga memberikan perubahan yang dramatis dan cepat meredakan gejala-gejala. Pengobatan gout kronik berdasarkan usaha untuk menurunkan produksi asam urat atau meningkatkan ekskresi asam urat oleh ginjal. Obat alopurinol menghambat pembentukan asam urat dari prekusornya (xantin dan hipoxantin) dengan menghambat enzim xantin oksidase. Obat-obat urikosurik dapat meningkatan ekskresi asam urat dengan menghambat reabsorbsi tubulus ginjal. Probenesid dan sulfinpirazon adalah 2 jenis obat urikosurik yang paling sering digunakan. Perubahan diet yang ketat biasanya tidak diperlukan dalam mengobatan gout. Menghindari makanan tertentu yang dapat memicu serangan mungkin dapat membantu seorang pasien, tetapi ini biasanya diketahui dengan mencoba-coba sendiri. Makanan yang mengandung purin yang tinggi pada daging jeroan seperti hepar, ginjal, pankreas, dan otak, serta daging olahan. Minum alkohol berlebihan juga dapat memicu serangan. Patofisiologi gout arthritis Gout arthritis, atau lebih dikenal dengan nama penyakit asam urat, adalah salah satu penyakit inflamasi yang menyerang persendian. Gout arthritis disebabkan oleh penimbunan asam urat (kristal mononatrium urat), suatu produk akhir metabolisme purin, dalam jumlah berlebihan di jaringan. Purin yang merupakan sumber asam urat berasal dari tiga sumber: purin dari makanan, perubahan asam nukleat jaringan menjadi nukleotida purin, dan sintesis de nouvo basa purin. Penyakit ini sering menyerang sendi metatarsophalangeal 1 dan prevalensinya lebih tinggi pada

33

laki-laki dibandingkan perempuan. Kadang-kadang terbentuk agregat kristal besar yang disebut sebagai tofi (tophus) dan menyebabkan deformitas. Penyakit asam urat digolongkan menjadi penyakit gout primer dan penyakit gout sekunder.

Pada penyakit gout primer, 99 persen penyebabnya belum diketahui (idiopatik). Diduga berkaitan dengan kombinasi faktor genetic dan faktor hormonal yang menyebabkan gangguan metabolisme yang dapat mengakibatkan meningkatnya produksi asam urat atau bisa juga diakibatkan karena berkurangnya pengeluaran asam urat dari tubuh.

Penyakit gout sekunder disebabkan antara lain karena meningkatnya produksi asam urat karena nutrisi, yaitu mengonsumsi makanan dengan kadar purin yang tinggi. Purin adalah salah satu senyawa basa organic yang menyusun asam nukleat (asam inti dari sel) dan termasuk dalam kelompok asam amino, unsur pembentuk protein. Peningkatan kadar asam urat serum dapat disebabkan oleh pembentukan berlebihan atau penurunan eksresi asam urat, ataupun keduanya. Asam urat adalah produk akhir metabolisme purin. Secara normal, metabolisme purin menjadi asam urat dapat diterangkan sebagai berikut:

Sintesis purin melibatkan dua jalur, yaitu jalur de novo dan jalur penghematan (salvage pathway).

1. Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui prekursor nonpurin. Substrat awalnya adalah ribosa-5-fosfat, yang diubah melalui serangkaian zat antara menjadi nukleotida purin (asam inosinat, asam guanilat, asam adenilat). Jalur ini dikendalikan oleh serangkaian mekanisme yang kompleks, dan terdapat beberapa enzim yang mempercepat reaksi yaitu: 5-fosforibosilpirofosfat (PRPP) sintetase dan amidofosforibosiltransferase (amido-PRT). Terdapat suatu mekanisme inhibisi umpan balik oleh nukleotida purin yang terbentuk, yang fungsinya untuk mencegah pembentukan yang berlebihan.

2. Jalur penghematan adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui basa purin bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. Jalur ini tidak melalui zat-zat perantara seperti

http://sectiocadaveris.files.wordpress.com/2009/12/sintesis-asam-urat.jpg

34

pada jalur de novo. Basa purin bebas (adenin, guanin, hipoxantin) berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk prekursor nukleotida purin dari asam urat. Reaksi ini dikatalisis oleh dua enzim: hipoxantin guanin fosforibosiltransferase (HGPRT) dan adenin fosforibosiltransferase (APRT). Salah satu kelainan herediter yang menyebabkan produksi asam urat berlebih adalah defisiensi enzim HPRT (Hypoxantine Phosporibosyltransferase). Enzim ini berperan dalam mengubah purine bases menjadi purin nukleotida melalui syntesis de novo. Kelainan ini bersifat pautan-X. Pada kelainan yang sedang seperti sindrom Kelley-Seegmiller hanya didapatkan produksi berlebih asam urat, tetapi pada kelainan yang berat seperti pada sindrom Lesch-Nyhan, akan disertai gangguan susunan saraf pusat yang mengakibatkan retardasi mental, spasitas dan korea atetosis. Defisiensi HPRT akan menyebabkan hipoxantine tidak dapat diubah menjadi IMP sehingga terjadi peningkatan oksidasi menjadi AU atau dengan kata lain akan terjadi peningkatan produksi AU. Kelainan herediter lain yang juga menyebabkan produksi asam urat berlebih adalah aktifitas berlebihan dari enzim PRPP-sintase, suatu kelainan yang juga bersifat pautan-X, dimana wanita pembawa gen ini bersifat asimtomatik. Enzim ini berperan dalam pembentukan purin nukleotida melalui syntesis de novo. Hiperurisemia dan gout sekunder dapat disebabkan oleh peningkatan de novo biosyntesis, peningkatan degradasi ATP atau pemecahan asam nukleat dan kelainan yang menyebabkan underexcretion. Kelainan karena de novo syntesis terjadi karena kekurangan menyeluruh enzim HPRT pada sindrom Lesh-Nyhan, kekurangan enzim glukosa 6-phospatase, dan kekurangan enzim fruktosa-1-phospate aldolase. Karena defisiensi enzim glukosa 6-phospatase (G 6-Pase) Glukosa 6-phospate tidak bisa diubah menjadi glukosa, sehingga terjadi hipoglikemi dan penumpukan Glukosa 6 Phospate yang menyebabkan peningkatan pembentukan AU. Di lain pihak, pada glikolisis anaerob, terjadi pemecahan glukosa menjadi G6P dengan pemecahan ATP dengan hasil lain berupa peningkatan asam laktat, dll. Peningkatan asam laktat ini menyebabkan hambatan pengeluaran AU pada ginjal sehingga terjadi underexcretion. Faktor yang mempengaruhi pengurangan sekresi urat adalah alkoholisme, obesitas, dan keracunan timah. Pada alkoholisme, terjasi perubahan keseimbangan antara piruvat dan laktat di dalam plasma meningkat dan ekspresi urat akan menurun. Selain itu, pada alkoholisme juga terjadi degradasi berlebih nukleotida adenin, sehingga terjadi produksi berlebih asam urat. Pada obesitas juga terjadi penurunan eksresi urat melalui ginjal, tetapi mekanismenya belum diketahui secara pasti. Keadaan ini akan makin berat ketika disertai peningkatan asupan purin dan alkohol. Pada keracunan timah hitam, sekresi urat yang menurun dihubungkan lewat nefropatinya. Pada penyakit gout-arthritis, terdapat gangguan kesetimbangan metabolisme (pembentukan dan ekskresi) dari asam urat tersebut, meliputi:

1. Penurunan ekskresi asam urat secara idiopatik 2. Penurunan eksreksi asam urat sekunder, misalnya karena gagal ginjal 3. Peningkatan produksi asam urat, misalnya disebabkan oleh tumor (yang meningkatkan cellular

turnover) atau peningkatan sintesis purin (karena defek enzim-enzim atau mekanisme umpan balik inhibisi yang berperan)

4. Peningkatan asupan makanan yang mengandung purin

35

Peningkatan produksi atau hambatan ekskresi akan meningkatkan kadar asam urat dalam tubuh.

8.3 Hiperlipidemia Berdasarkan sebab, hiperlipidemia dibedakan menjadi dua, primer dan sekunder. Hiperlipidemia primer memiliki predisposisi genetik. Berupa kelainan enzim, apoprotein, atau reseptor yang terlibat dalam metabolisme lipid. Sedangkan hiperlipidemia sekunder dapat diakibatkan oleh diet, penyakit (obesitas, Diabetes melitus, hipertiroidisme dan sindrom nefrotik) atau pemberian obat. Hiperlipidemia primer dibagi dua kelompok besar. (a) Hiperlipoproteinemia monogenik, yang disebabkan kelainan gen tunggal, sifatnya mengikuti hukum mendel. Serta hiperlipoproteinemia poligenik/multifaktor. Kadar kolesterol pada kelompok ini ditentukan gabungan faktor faktor genetik dengan faktor lingkungan. Diet lemak jenuh dan kolesterol mempengaruhi kadar kolesterol pada pasien ini. Pola lipoprotein pada tipe/jenis hiperlipidemia.

Pola lipoprotein Peningkatan dalam plasma

Lipoprotein Lipid

Tipe I Kilomikron Trigliserida

Tipe II a LDL Kolesterol

Tipe Iib LDL dan VLDL Kolesterol dan Trigliserida

Tipe III IDL Trigliserida dan Kolesterol

Tipe IV VLDL Trigiserida

Tipe V VLDL dan Kilomikron Trigliserida dan Kolesterol

Tipe I. Tipe ini memperlihatkan hiperkilomikronemia pada waktu puasa bahkan dengan diet lemak normal dan biasanya disebabkan oleh defisiensi lipoprotein lipase yang dibutuhkan untuk metabolisme kilomikron. Trigliserida serum meningkat dengan jelas, dan rasio kolestrol / trigliserida biasanya < 0,2/1. Kelainan tipe I biasanya timbul sebelum pasien berumur 10 tahun dega gejala berupa kolik, nyeri perut berulangm xantoma dan hepatosplenomegali. Pada orang dewasa gejalanya nyeri yang mirip akut abdomen sering disertai demam. Muntah, leukositosis dan anoreksia. Komplikasi penyakit ini berupa perdarahan akibat pankreatitis akut. Pemeriksaan biokimia menunjukkan adanya lapisan krem dipermukaan plasma pasien puasa. Tipe II

http://sectiocadaveris.files.wordpress.com/2009/12/gouty-arthritis.jpg

36

Pada tipe ini terjadi peninggian LDL dan apoprotein B, dengan VLDL kadar normal (tipe IIa) atau meningkat sedikit (tipe IIb). Tipe IIa, merupakan gangguan genetik kodomain autosomal yang terjadi dalam bentuk heterozigot, berupa 1:500 tiap individu, dan 1:100.0000 per individu pada kasus homozigot. Penyakit ini terjadi akibat mutasi gen untuk reseptor LDL. Bentuk paling umum hiperlipidemia tipe II diduga disebabkan oleh penurunan jumlah reseptor LDL. Pada kasus heterozigot jumlah reseptor mencapai setengah normal, pada kasus homozigot, lebih sedikit lagi. Blokade degradasi LDL menimbulkan penimbunan LDL darah dan kadarnya pun meningkat. Pada pasien homozigot, penyakit iskemia jantung terjadi sebelum umur 20 tahun, pada pria heterozigot presentasenya mencapai 60% pada umur 50 tahun. Jadi deteksi dini sangat penting. Tipe III Tipe ini menunjukkan penimbunan IDL. Penimbunan IDL pada tipe ini disebabkan oleh blokade parsial dalam metabolisme VLDL menjadi LDL, peningkatan produksi apoprotein B atau peningkatan kadar apoprotein E total. Gejala klinik muncul pada masa dewasa muda berupa xantoma pada telapak tangan dan kaki, dan kelainan tuberoeruptif di siku, lutut atau bokong yang mungkin bersifat karakteristik. Penyakit koroner, kardiovaskular dan pembuluh darah tepi terjadi lebih cepat yaitu pada usia 40-50 tahun. Tipe IV Tipe ini merupakan gejala hiperlipidemia yang banyak dijumpai di negeri barat. Di sini, terjadi peningkatan VLDL dengan hipertrigliseridemia. Gejala klinik muncul pada usia pertengahan. Separuh dari pasien ini meningkat kadar trigliseridanya pada usia 25 tahun. Mekanisme kelainan familial tidak diketahui, tetapi tipe IV yang didapat, biasanya bersifat sekunder akibat penyakit lain, alkoholisme barat atau diet kaya karbohidrat dan biasanya, pasien gemuk. Iskemia jantung mungkin terjadi (lebih jarang daripada tipe II) pada umur 40 tahunan atau setelahnya pada pasien tipe IV familial. Xantoma pada umumnya tidak ada. Banyak dari pasien ini menunjukkan intoleransi glukosa dengan reaksi insulin berlebihan terhadap beban karbohidrat. Lebih dari 40% disertai hiperurisemia. Tipe V Tipe ini memperlihatkan kumulasi VLDL serta kiomikron, mungkin dikarenakan gangguan katabolisme trigliserida endogen dan eksogen. Karena semua lipoprotein terdiri dari kolesterol, kadar kolesterol mungkin meningkat jika kadar trigliserida terlalu tinggi. Kelainan ini jarang ditemukan. Secara genetik mungkin bersifat heterogen dan pasien dengan kelainan familial biasanya tidak menunjukkan gejala sampai usia 20 tahun. Pasien ini menunjukkan intoleransi terhadap karbohidrat dan lemak, serta hiperurisemia. Hubungan antar penyakit jantung iskemik dan kelainan tipe V tidak jelas, tetapi kadar trigliserida harus diturunkan untuk mengurangi terjadinya xantoma, pankreatitis, dan nyeri abdominal.

8.4 Metabolisme Lipid Terdapat beberapa jenis senyawa-senyawa lipid yaitu:

a. Asam lemak, terdiri atas asam lemak jenuh dan asam lemak tak jenuh b. Gliserida, terdiri atas gliserida netral dan fosfogliserida c. Lipid kompleks, terdiri atas lipoprotein dan glikolipid d. Non gliserida, terdiri atas sfingolipid, steroid dan malam

a. Asam lemak Asam lemak merupakan asam monokarboksilat rantai panjang. Adapun rumus umum dari asam lemak adalah: CH3(CH2)nCOOH atau CnH2n+1-COOH. Rentang ukuran dari asam lemak adalah C12 sampai dengan C24. Ada dua macam asam lemak yaitu:

a. Asam lemak jenuh (saturated fatty acid) Asam lemak ini tidak memiliki ikatan rangkap

b. Asam lemak tak jenuh (unsaturated fatty acid)

37

Asam lemak ini memiliki satu atau lebih ikatan rangkap b. Gliserida 1) Gliserida netral (lemak netral) Gliserida netral adalah ester antara asam lemak dengan gliserol. Fungsi dasar dari gliserida netral adalah sebagai simpanan energi (berupa lemak atau minyak). Setiap gliserol mungkin berikatan dengan 1, 2 atau 3 asam lemak yang tidak harus sama. Jika gliserol berikatan dengan 1 asam lemak disebut monogliserida, jika berikatan dengan 2 asam lemak disebut digliserida dan jika berikatan dengan 3 asam lemak dinamakan trigliserida. Trigliserida merupakan cadangan energi penting dari sumber lipid. • Lemak Lemak dan minyak keduanya merupakan trigliserida. Adapun perbedaan sifat secara umum dari keduanya adalah:

a. Umumnya diperoleh dari hewan b. Berwujud padat pada suhu ruang c. Tersusun dari asam lemak jenuh

• Minyak a. Umumnya diperoleh dari tumbuhan b. Berwujud cair pada suhu ruang c. Tersusun dari asam lemak tak jenuh

2) Fosfogliserida (fosfolipid) Lipid dapat mengandung gugus fosfat. Lemak termodifikasi ketika fosfat mengganti salah satu rantai asam lemak. Penggunaan fosfogliserida adalah sebagai komponen penyusun membran sel dan sebagi agen emulsi. Fosfolipid bilayer (lapisan ganda) sebagai penyusun membran sel. c. Lipid kompleks Lipid kompleks adalah kombinasi antara lipid dengan molekul lain. Contoh penting dari lipid kompleks adalah lipoprotein dan glikolipid. Lipoprotein merupakan gabungan antara lipid dengan protein. Gabungan lipid dengan protein (lipoprotein) merupakan contoh dari lipid kompleks. Kilomikron berfungsi sebagai alat transportasi trigliserid dari usus ke jaringan lain, kecuali ginjal VLDL (very low – density lypoproteins). VLDL mengikat trigliserid di dalam hati dan mengangkutnya menuju jaringan lemak. LDL (low – density lypoproteins). LDL berperan mengangkut kolesterol ke jaringan perifer. HDL (high – density lypoproteins). HDL mengikat kolesterol plasma dan mengangkut kolesterol ke hati. d. Lipid non gliserida Lipid jenis ini tidak mengandung gliserol. Jadi asam lemak bergabung dengan molekul-molekul non gliserol. Yang termasuk ke dalam jenis ini adalah sfingolipid, steroid, kolesterol dan malam. 1) Sfingolipid Sifongolipid adalah fosfolipid yang tidak diturunkan dari lemak. Penggunaan primer dari sfingolipid adalah sebagai penyusun selubung mielin serabut saraf. Pada manusia, 25% dari lipid merupakan sfingolipid. 2) Kolesterol Kolesterol merupakan bagian dari membran sel Steroid. Kolesterol merupakan jenis lipid yang menyusun membran plasma. Kolesterol juga menjadi bagian dari beberapa hormon. Kolesterol berhubungan dengan pengerasan arteri. Dalam hal ini timbul plaque pada dinding arteri, yang mengakibatkan peningkatan tekanan darah karena arteri menyempit, penurunan kemampuan untuk meregang. Pembentukan gumpalan dapat menyebabkan infark miokard dan stroke. Beberapa hormon reproduktif merupakan steroid, misalnya testosteron dan progesteron.Steroid lainnya adalah kortison. Hormon ini berhubungan dengan proses metabolisme karbohidrat, penanganan penyakit arthritis rematoid, asthma, gangguan pencernaan dan sebagainya.

38

3) Kortison (Malam/lilin/waxes) Malam tidak larut di dalam air dan sulit dihidrolisis. Malam sering digunakan sebagai lapisan pelindung untuk kulit, rambut dan lain-lain. Malam merupakan ester antara asam lemak dengan alkohol rantai panjang. Ester antara asam lemak dengan alkohol membentuk malam. Lipid yang kita peroleh sebagai sumber energi utamanya adalah dari lipid netral, yaitu trigliserid (ester antara gliserol dengan 3 asam lemak). Secara ringkas, hasil dari pencernaan lipid adalah asam lemak dan gliserol, selain itu ada juga yang masih berupa monogliserid. Karena larut dalam air, gliserol masuk sirkulasi portal (vena porta) menuju hati. Asam-asam lemak rantai pendek juga dapat melalui jalur ini. PENGADAAN ENERGI DARI LIPID Secara ringkas, hasil akhir dari pemecahan lipid dari makanan adalah asam lemak dan gliserol. Jika sumber energi dari karbohidrat telah mencukupi, maka asam lemak mengalami esterifikasi yaitu membentuk ester dengan gliserol menjadi trigliserida sebagai cadangan energi jangka panjang. Jika sewaktu-waktu tak tersedia sumber energi dari karbohidrat barulah asam lemak dioksidasi, baik asam lemak dari diet maupun jika harus memecah cadangan trigliserida jaringan. Proses pemecahan trigliserida ini dinamakan lipolisis. Proses oksidasi asam lemak dinamakan oksidasi beta dan menghasilkan asetil KoA. Selanjutnya sebagaimana asetil KoA dari hasil metabolisme karbohidrat dan protein, asetil KoA dari jalur inipun akan masuk ke dalam siklus asam sitrat sehingga dihasilkan energi. Di sisi lain, jika kebutuhan energi sudah mencukupi, asetil KoA dapat mengalami lipogenesis menjadi asam lemak dan selanjutnya dapat disimpan sebagai trigliserida. Beberapa lipid non gliserida disintesis dari asetil KoA. Asetil KoA mengalami kolesterogenesis menjadi kolesterol. Selanjutnya kolesterol mengalami steroidogenesis membentuk steroid. Asetil KoA sebagai hasil oksidasi asam lemak juga berpotensi menghasilkan badan-badan keton (aseto asetat, hidroksi butirat dan aseton). Proses ini dinamakan ketogenesis. Badan-badan keton dapat menyebabkan gangguan keseimbangan asam-basa yang dinamakan asidosis metabolik. Keadaan ini dapat menyebabkan kematian. BIOSINTESA LIPID Biosintesis asam lemak sangat penting, khususunya dalam jaringan hewan, karena mempunyai kemampuan terbatas untuk menyimpan energi dalam bentuk karbohidrat. Proses ini dikatalisis oleh asam lemak synthase, suatu multienzim yang berlokasi di sitoplasma. a. Biosintesis Asam Lemak Jenuh Biosintesis asam lemak jenuh dimulai dari acetyl-CoA sebagai starter. Acetyl-CoA ini dapat berasal dari ß-oksidasi asam lemak maupun dari piruvate hasil glikolisis atau degradasi asam amino melalui reaksi pyruvate dehydrogenase. Acetyl-CoA tersebut kemudian ditransport dari mitokondria ke sitoplasma melalui sistem citrate shuttle untuk disintesis menjadi asam lemak. Reduktan NADPH + H+ disuplai dari jalur hexose monophosphate (fosfoglukonat). Pyruvate hasil katabolisme asam amino atau dari glikolisis glukosa diubah menjadi aecetyl-CoA oleh sistem pyruvate dehydogenase. Gugus acetyl tersebut keluar matriks mitokondria sebagai citrate, masuk ke sitosol untuk sintesis asam lemak. Oxaloacetate direduksi menjadi malate kembali ke matriks mitokondrion dan diubah kembali menjadi malate. Malat di sitosol dioksidasi oleh enzim malat menghasilkan NADPH dan pyruvate. NADPH digunakan untuk reaksi reduksi dalam biosintesis asam lemak sedangkan pyrivate kembali ke matriks mitokondrion. Asam lemak synthase disusun oleh dua rantai peptida yang identik yang disebut homodimer yang dapat dilihat pada gambar 3.13. Masing-masing dari 2 rantai peptida yang digambarkan sebagai suatu hemispheres tersebut, mengkatalisis 7 bagian reaksi yang berbeda yang dibutuhkan dalam sintesis asam palmitat. Katalisis reaksi multi urutan dengan satu protein mempunyai beberapa keuntungan dibandingkan dengan beberapa enzim yang terpisah.

39

Keuntungan tersebut antara lain: (1) reaksi-reaksi kompetitif dapat dicegah, (2) reaksi terjadi dalam satu garis koordinasi, dan (3) lebih efisien karena konsentrasi substrat lokal yang tinggi, kehilangan karena difusi rendah. Enzim kompleks asam lemak synthase bekerja dalam bentuk dimer. Tiap monomernya secara kovalen dapat mengikat substrat sebagai tioester pada bagian gugus –SH. Ada dua gugus –SH yang masing-masing terikat pada residu Cysteine (Cys-SH) pada ß-ketoacyl-ACPSynthase dan 4´-phosphopantetheine (Pan-SH) (Gambar 3.14 (B)). Pan-SH, yang mirip dengan Koenzim A (CoA-SH) (Gambar 3.14 (A)), diikat dalam suatu domain enzim yang disebut acyl-carrier protein (ACP). ACP bekerja seperti tangan yang panjang yang melewatkan substrat dari satu pusat reaksi ke reaksi berikutnya. b. Biosintesis Asam Lemak Tak Jenuh (Asam monoenoat) Biosintesis asam lemak tak jenuh yang mempunya ikatan rangkap tunggal (asam monoenoat) dalam jaringan hewan dan tumbuhan berbeda. Dalam jaringan hewan asam palmitat dan asam stearat digunakan sebagau precursor untuk biosintesis asam lemak tak jenuh terutama, asam palmitoleat (C16:1 cis-9) dan asam oleat (C18:1 cis-9). Ikatan rangkap yang terjadi selalu pada posisi 9 dan berbentuk cis. METABOLISME PENIMBUNAN TRIASIL GLISEROL DARI JARINGAN ADIPOSE LIPID DI HATI Triasilgliserol atau trigliserida adalah senyawa lipid utama yang terkandung dalam bahan makanan dan sebagai sumber energi yang penting, khususnya bagi hewan. Sebagian besar triasilgliserol disimpan dalam sel-sel jaringan adiposa, adipocytes. Triasilgliserol secara konstan didegradasi dan diresintesis. Pemrosesan dan distribusi lipid dijelaskan dalam 8 tahap, yaitu: a. Triasilgliserol yang berasal dari diet makanan tidak larut dalam air. Untuk mengangkutnya menuju usus halus dan agar dapat diakses oleh enzim yang dapat larut di air seperti lipase, triasilgliserol tersebut disolvasi oleh garam empedu seperti kolat dan glikolat membentuk misel. b. Di usus halus enzim pankreas lipase mendegradasi triasilgliserol menjadi asam lemak dan gliserol. Asam lemak dan gliserol diabsorbsi ke dalam mukosa usus. c. Di dalam mukosa usus asam lemak dan gliserol disintesis kembali menjadi triasilgliserol d. Triasilgliserol tersebut kemudian digabungkan dengan kolesterol dari diet makanan dan protein khusus membentuk agregat yang disebut kilomikron. e. Kilomikron bergerak melalui sistem limfa dan aliran darah ke jaringan-jaringan. f. Triasilgliserol diputus pada dinding pembuluh darah oleh lipoprotein lipase menjadi asam lemak dan gliserol. g. Komponen ini kemudian diangkut menuju sel-sel target. h. Di dalam sel otot (myocyte) asam lemak dioksidasi untuk energi dan di dalam sel adiposa (adipocyte) asam lemak diesterifikasi untuk disimpan sebagai triasilgliserol. Selama olah raga, otot membutuhkan dengan cepat sejumlah energi simpanan. Asam lemak yang disimpan dalam adipocyte dapat dilepaskan dan ditransport ke myocyte oleh serum albumin untuk didegradasi menghasilkan energi. Ada 3 sumber asam lemak untuk metabolisme energi pada hewan, yaitu: a. suplai triasilgliserol dari makanan b. sintesis triasilgliserol dalam hati jika sumber energi internal melimpah c. simpanan triasilgliserol dalam adipocytes. Untuk proses lipogenesis (sintesis lipid) pada jaringan adiposa, triasilgliserol disuplai dari hati dan usus dalam bentuk lipoprotein, VLDL dan kilomikron. Asam lemak dari lipoprotein dilepaskan oleh lipoprotein lipase yang berlokasi pada permukaan sel-sel endotelial pembuluh kapiler darah. Asam lemak kemudian diubah mejadi triasilgliserol. Proses lipolisis (degradasi lipid) pada jaringan adiposa dikatalisis oleh Hormonesensitive lipase, yang dikontrol oleh hormon, dengan mobilisasi sebagai berikut :

40

a. Jika glukosa dalam darah rendah, akan memicu pelepasan epinefrin atau glukagon. Kedua hormon meninggalkan aliran darah dan mengikat molekul reseptor yang ditemui di dalam membran adipocyte atau sel lemak. b. Hal ini menyebabkan adenilat siklase melalui protein G mengubah ATP menjadi cAMP. c. cAMP kemudian mengaktifkan protein kinase. Protein kinase aktif mengaktifkan triasilgliserol lipase (Hormone-sensitive lipase) melalui forforilasi. d. Protein kinase aktif juga mengkatalisis fosforilasi molekul perilipin pada permukaan butiran lemak (lipid droplet) sehingga triasilgliserol lipase dapat mengakses permukaan butiran lemak. e. Selanjutnya triasilgliserol diuraikan menjadi asam lemak bebas dan gliserol oleh triasilgliserol lipase. f. Molekul asam lemak yang dihasilkan dilepaskan dari adipocyte dan diikat oleh protein serum albumin dalam darah untuk diangkut melalui pembuluh darah menuju myocyte (sel otot) jika dibutuhkan. Jumlah asam lemak yang dilepaskan oleh jaringan adiposa ini tergantung pada aktivitas triasilgliserol lipase. Hanya asam lemak rantai pendek yang dapat larut dalam air, sedangkan asam lemak rantai panjang tidak. Oleh karena itu untuk pengangkutannya asam lemak rantai panjang diikatkan pada serum albumin. g. Asam lemak tersebut dilepaskan dari albumin dan masuk ke myocyte melalui transport khusus. h. Di myocyte asam lemak mengalami ß-oksidasi yang menghasilkan CO2 dan energi ATP. Jaringan menangkap asam lemak dari aliran darah untuk dibangun kembali menjadi lipid atau untuk memperoleh energi dari oksidasinya. Metabolisme asam lemak intensif khususnya di dalam sel hati (hepatocytes). Proses terpenting dari degradasi asam lemak adalah ß-oksidasi yang terjadi di dalam mitokondria. Asam lemak dalam sitoplasma diaktifkan dengan mengikatkannya pada coenzyme A, kemudian dengan sistem transport karnitin masuk ke mitokondria untuk didegradasi menjadi acetyl-CoA melalui proses ß-oksidasi. Residu acetyl hasil dapat dioksidasi lanjut menjadi CO2 melalui TCA dan rantai respirasi dengan menghasilkan ATP. Jika produksi acetyl-CoA melebihi kebutuhan energi sel hepatocyte akan diubah menjadi keton bodi untuk mensuplai energi pada jaringan lain. Hal ini terjadi jika suplai asam lemak dalam plasma darah tinggi, misal dalam kondisi kelaparan atau diabetes mellitus. Biosintesis asam lemak terjadi di sitoplasma, khususnya di hati, jaringan adiposa, ginjal, paru-paru, dan kelenjar mammae. Pensuplai karbon yang paling penting adalah glukosa. Akan tetapi prekursor asetyl-CoA yang lain seperti asam amino ketogenik dapat digunakan. Mula-mula acetyl-CoA dikarboksilasi menjadi malonil CoA, kemudian dipolimerisasi menjadi asam lemak. Asam lemak selanjutnya diaktivasi dan disintesis menjadi lipid (triasilgliserol) dengan gleserol 3-fosfat. Untuk mensuplai jaringan lain, lipid tersebut dipak ke dalam kompleks lipoprotein (VLDL) oleh hepatocyte dan dilepaskan ke dalam darah. PENCERNAAN DAN PENYERAPAN DI USUS Untuk memudahkan pencernaan dan penyerapan lemak, maka proses tersebut dibantu oleh garam empedu yang dihasilkan oleh kelenjar hepar (hati). Garam empedu memiliki efek deterjen, yaitu memecah globulus-globulus lemak besar menjadi emulsi lemak yang lebih kecil (proses emulsifikasi). Pada emulsi tersebut, lemak akan terperangkap di dalam molekul hidrofobik garam empedu, sedangkan molekul hidrofilik garam empedu berada di luar. Dengan demikian lemak menjadi lebih larut dalam air sehingga lebih mudah dicerna dan meningkatkan luas permukaan lemak untuk terpajan dengan enzim lipase. Setelah lemak (trigliserida) dicerna oleh lipase, maka monogliserida dan asam lemak yang dihasilkan akan diangkut ke permukaan sel dengan bantuan misel (micelle). Misel terdiri dari garam empedu, kolesterol dan lesitin dengan bagian hidrofobik di dalam dan hidrofilik di luar (permukaan). Monogliserida dan asam lemak akan terperangkap di dalam misel dan dibawa menuju membran luminal sel-sel epitel. Setelah itu, monogliserida dan asam lemak akan berdifusi secara pasif ke dalam sel dan disintesis kembali membentuk trigliserida. Trigliserida

41

yang dihasilkan akan dibungkus oleh lipoprotein menjadi butiran kilomikron yang larut dalam air. Kilomikron akan dikeluarkan secara eksositosis ke cairan interstisium di dalam vilus dan masuk ke lakteal pusat (pembuluh limfe) untuk selanjutnya dibawa ke duktus torasikus dan memasuki sistem sirkulasi. Selain lipase, terdapat enzim lain untuk mencerna lemak golongan nontrigliserida seperti kolesterol ester hidrolase (untuk mencerna kolesterol ester) dan fosfolipase A2 (untuk mencerna fosfolipase). Khusus untuk asam lemak rantai pendek/sedang dapat langsung diserap ke vena porta hepatika tanpa harus dikonversi (seperti trigliserida), hal ini disebabkan oleh sifatnya yang lebih larut dalam air dibandingkan dengan trigliserida. PENGANGKUTAN LIPID ANTAR JARINGAN a. Kilomikron Merupakan transport lemak dari mukosa usus ke jaringan. Pemecahan dibantu enzim lipase lipoprotein. kilomikron dipecah menjadi asam lemak dan gliserol. Asam lemak selanjutnya masuk ke otot untuk dimanfaatkan energinya atau disimpan dalam bentuk lemak di jaringan adiposa. b. VLDL Merupakan transport lemak dari hati kejaringan. VLDL mengalami pengubahan menjadi LDL. Asam lemak masuk ke otot dan jaringan adiposa sedangkan gliserol dan LDL kembali ke hati. c. HDL Merupakan transport fosfolipid dan kolesterol ke hati.

8.5 Metabolisme Purin Pirimidin Purin dan pirimidin merupakan komponen utama DNA, RNA, koenzim (NAD, NADP, ATP, UDPG). Inti purin dan pirimidin adalah inti dari senyawa komponen molekul nukleotida asam nukleat RNA dan DNA. Contoh Pirimidin: (sitosin, urasil, timin) → dimetabolisme jadi CO2 dan NH3. PURIN Purin berasal atau didapat dari makanan dan berasal dari penghancuran sel-sel tubuh yang sudah tua. Pembuatan atau sintesis purin juga bisa dilakukan oleh tubuh sendiri dari bahan-bahan seperti: - CO - Glutamin - Glisin - Asam aspartat - Asam folat Diduga metabolit purin diangkut ke hati, lalu mengalami oksidasi menjadi asam urat. Kelebihan asam urat dibuang melalui ginjal dan usus. Metabolisme purin. Zat-zat yang tergolong purine adalah adenin, adenosin, guanin, guanosin, inosin, dan hipoxantin. Adenin, guanin, dan hipoxantin merupakan basa purin bebas yang didapat dari diet. Ada 2 biosintesis dari purin. 1. Jalur de novo. Jalur de novo adalah jalur sintesis purin dari zat antara amfibolik. Misalnya adalah pada sintesis IMP, AMP, dan GMP. Prekursornya adalah ribosa 5-posfat. Untuk berbagai reaksi panjang, ribosa 5-posfat ini akan diubah menjadi IMP. Yang terpenting adalah saat ribosa 5-posfat diubah menjadi fosforibosilpiroposfat (PRPP) oleh enzim PRPP sintase. AMP dan GMP dapat dibentuk dari IMP. IMP akan membentuk adenilosuksinat(AMPS) dikatalisis oleh enzim adenilosuksinat sintase, kemudian AMPS membentuk AMP yang dikatalisis oleh enzim adenilosuksinase. IMP juga dapat membentuk xantosin monoposfat (XMP) dikatalisis oleh enzim IMP dehidrogenase,

42

kemudian XMP membentuk GMP oleh enzim transamidase dengan mengubah glutamin menjadi glutamat. 2. Jalur penyelamatan (salvage). Salvage pathway adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui basa purin bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau diet. Pada diet purin yang didapat adalah basa purin bebas seperti adenin, guanin dan hipoxantin. Adenin akan diubah menjadi AMP oleh enzim adenin fosforibosil transferase (APRT). Hipoxantin akan diubah menjadi IMP, sedangkan guanin menjadi GMP kedua-duanya dikatalisis oleh enzim yang sama yaitu hipoxantin-guanin fosforibosil transferase (HGPRT). Pada katabolisme purine, hasil nya adalah asam urat. Untuk mengkatabolisme purine, baik IMP,AMP, atau GMP harus membuang gugus posfatnya sehingga terbentuklah masing-masing inosin, adenosin dan guanosin. Adenosin akan menjadi inosin oleh enzim adenosin deaminase, kemudian inosin menjadi hipoxantin, hipoxantin oleh enzim xantin oksidase akan membentuk xantin, xantin oleh enzim xantin oksidase akan membentuk asam urat. Sedangkan pada guanosin, terlebih dahulu diubah menjadi guanin, kemudian guanin menjadi xantin tanpa enzim xantin oksidase. Xantin oksidase baru diperlukan saat perubahan xantin menjadi asam urat. Pada mamalia kecuali primata tingkat tinggi (termasuk manusia), terdapat enzim uratase (uricase) yang dapat mengubah asam urat menjadi alatoin, suatu produk yang larut air. PIRIMIDIN Biosintesis Pirimidin memerlukan PRPP, glutamin, CO2, aspartat dan H4folat. Berbeda dengan biosintesis purin yaitu dengan ribosefosfat. Katabolisme pirimidin terutama terjadi di hati. Ekskresi aminoisobutirat meningkat pada leukemia dan radiasi sinar X akibat peningkatan destruksi sel dan DNA nya. Ekskresi aminoisobutirat juga meningkat pada 25% orang normal dari etnis Cina dan Jepang Untuk pseudouridin yang terdapat dalam tRNA, tidak ada mekanisme hidrolisa atau fosforilasi untuk nukleosida ini menjadi basa pirimidinnya (urasil), sehingga pseudouridin diekskresikan sebagai pseudouridin dalam urine manusia. Hasil akhir katabolisme pirimidin berupa CO2, ammonia, beta alanin dan propionat serta mudah larut dalam air. Asam urat adalah asam lemah yang pada pH normal akan terionisasi di dalam darah dan jaringan, menjadi ion urat. Dengan berbagai kation yang ada, ion urat akan membentuk garam. Sembilan puluh delapan persen asam urat extraselluler (di luar sel) akan membentuk garam Mono Sodium Urat (MSU). Pada arthritis gout terjadi pembentukan kristal MSU-Monohidrat (MSUM). Beberapa faktor yang berperan pada pembentukan kristal MSUM, antara lain: -konsentrasiMSU di tempat terjadinya kristal - temperatur lokal - ada tidaknya zat yang mempertahankan kelarutan asam urat di dalam cairan sendi (seperti proteolikan) - berkurangnya jumlah air dalam cairan sendi Kelarutan garam urat dan asam urat amat penting dalam pembentukan kristal. Garam urat lebih mudah larut di: - plasma - cairan sendi - urin Kelarutan asam urat di urin akan meningkat bila pH lebih dari 4. Secara umum darah manusia mampu menampung asam urat sampai tingkatan tertentu. Tetapi bila kadar asam urat plasma melebihi daya larutnya, misal >7 mg/dl, maka plasma darah menjadi amat jenuh. Keadaan ini

43

disebut hiperurisemia. Pada keadaan hiperurisemia ini, darah tidak mampu lagi menampung asam urat sehingga terjadi pengendapan kristal urat di berbagai organ seperti sendi dan ginjal. Untuk mempertahankan konsentrasi asam urat darah dalam batas-batas normal, asam urat tersebut harus dikeluarkan dari tubuh. Untuk itu asam urat ini melalui aliran darah dan dikeluarkan melalui ginjal

8.6 Metabolisme Vitamin C Sintesis Vitamin C Asam askorbat memiliki peranan penting dam hidroksilase yang mengandung tembaga dan hidroksilase yang mengandung besi terkait α-ketoglutarat. Asam ini juga meningkatkan beberapa enzim lain secara in vitro. Selain itu asam ini memiliki beberapa efek nonenzim akibat aktivitasnyasebagai agen pereduksi dan pemadam radikal oksigen.

Dapat disintesis beberapa mamalia - Glukosa melalui jalur asam uronat - Kecuali, humans, primates, guinea pigs, and fruit bats

Aktivitas -Asam askorbat -Asam dehidroksi askorbat Fungsi vitamin C :

1. Pembentukan kolagen (tulang, dinding pembuluh darah, jaringan ikat). 2. Membantu penyerapan besi. 3. Mencegah oksidasi vitamin A, E & asam lemak tidak jenuh. 4. Sintesa hormon steroid.

Penyerapan vitamin C : aktif transport. Kebutuhan : Anak/dewasa : 20 – 30 mg/hari Ibu hamil & menyusui : > 20 mg

8.7 Pain Killer Medicine dan HCT Analgetik Analgetik atau obat-obat penghilang nyeri adalah zat-zat yang mengurangi atau melenyapkan rasa nyeri tanpa menghilangkan kesadaran. - Penyebab sakit/ nyeri. Didalam lokasi jaringan yang mengalami luka atau peradangan beberapa bahan algesiogenic kimia diproduksi dan dilepaskan, didalamnya terkandung dalam prostaglandin dan brodikinin. Brodikinin sendiri adalah perangsang reseptor rasa nyeri. Sedangkan prostaglandin ada 2 yang pertama Hiperalgesia yang dapat menimbulkan nyeri dan PG(E1, E2, F2A) yang dapat menimbulkan efek algesiogenic. - Mekanisme: Menghambat sintase PGS di tempat yang sakit/trauma jaringan. - Karakteristik: 1. Hanya efektif untuk menyembuhkan sakit 2. Tidak narkotika dan tidak menimbulkan rasa senang dan gembira 3. Tidak mempengaruhi pernapasan 4. Gunanya untuk nyeri sedang, ex: sakit gigi Analgesik di bagi menjadi 2 yaitu:

44

A. Analgesik Opioid/analgesik narkotika Analgesik opioid merupakan kelompok obat yang memilikisifat-sifat seperti opium atau morfin. Golongan obat ini digunakan untuk meredakan atau menghilangkan rasa nyeri seperti pada fractura dan kanker. Macam-macam obat Analgesik Opioid: 1. Metadon. - Mekanisme kerja: kerja mirip morfin lengkap, sedatif lebih lemah. - Indikasi: Detoksifikas ketergantungan morfin, Nyeri hebat pada pasien yang di rumah sakit. - Efek tak diinginkan: * Depresi pernapasan * Konstipasi * Gangguan SSP * Hipotensi ortostatik * Mual dam muntah pada dosis awal 2. Fentanil. - Mekanisme kerja: Lebih poten dari pada morfin. Depresi pernapasan lebih kecil kemungkinannya. - Indikasi: Medikasi praoperasi yang digunakan dalan anastesi. - Efek tak diinginkan: Depresi pernapasan lebih kecil kemungkinannya. Rigiditas otot, bradikardi ringan. 3. Kodein - Mekanisme kerja: sebuah prodrug 10% dosis diubah menjadi morfin. Kerjanya disebabkan oleh morfin. Juga merupakan antitusif (menekan batuk) - Indikasi: Penghilang rasa nyeri minor - Efek tak diinginkan: Serupa dengan morfin, tetapi kurang hebat pada dosis yang menghilangkan nyeri sedang. Pada dosis tinggi, toksisitas seberat morfin. B. Obat Analgetik Non-narkotik Obat Analgesik Non-Nakotik dalam Ilmu Farmakologi juga sering dikenal dengan istilah Analgetik/Analgetika/Analgesik Perifer. Analgetika perifer (non-narkotik), yang terdiri dari obat-obat yang tidak bersifat narkotik dan tidak bekerja sentral. Penggunaan Obat Analgetik Non-Narkotik atau Obat Analgesik Perifer ini cenderung mampu menghilangkan atau meringankan rasa sakit tanpa berpengaruh pada sistem susunan saraf pusat atau bahkan hingga efek menurunkan tingkat kesadaran. Obat Analgetik Non-Narkotik / Obat Analgesik Perifer ini juga tidak mengakibatkan efek ketagihan pada pengguna (berbeda halnya dengan penggunanaan Obat Analgetika jenis Analgetik Narkotik). Efek samping obat-obat analgesik perifer: kerusakan lambung, kerusakan darah, kerusakan hati dan ginjal, kerusakan kulit. Macam-macam obat Analgesik Non-Narkotik: 1. Ibupropen Ibupropen merupakan devirat asam propionat yang diperkenalkan banyak negara. Obat ini bersifat analgesik dengan daya antiinflamasi yang tidak terlalu kuat. Efek analgesiknya sama dengan aspirin. Ibu hamil dan menyusui tidak di anjurkan meminim obat ini. 2. Paracetamol/acetaminophen

45

Merupakan devirat para amino fenol. Di Indonesia penggunaan parasetamol sebagai analgesik dan antipiretik, telah menggantikan penggunaan salisilat. Sebagai analgesik, parasetamol sebaiknya tidak digunakan terlalu lama karena dapat menimbulkan nefropati analgesik. Jika dosis terapi tidak memberi manfaat, biasanya dosis lebih besar tidak menolong. Dalam sediaannya sering dikombinasikan dengan cofein yang berfungsi meningkatkan efektinitasnya tanpa perlu meningkatkan dosisnya. 3. Asam Mefenamat Asam mefenamat digunakan sebagai analgesik. Asam mefenamat sangat kuat terikat pada protein plasma, sehingga interaksi dengan obat antikoagulan harus diperhatikan. Efek samping terhadap saluran cerna sering timbul misalnya dispepsia dan gejala iritasi lain terhadap mukosa lambung. HCT Nama Generik : Hydrochlorothiazide Nama Dagang : Aldactazide, Aldoril, Capozide, Dyazide, Hydrodiuril, Inderide, Lopressor, Maxzide, Microzide, Moduretic, Timolide, Vaseretic, Carozide, Diaqua, Esidrix, Ezide, Hydro Par, HydroDIURIL, Loqua, Microzide, Oretic, Zestoretic, Prinzide. EFEK OBAT ( INDIKASI ) Hydrochlorothiazide membantu ginjal mencegah penyerapan garam berlebih dan cairan yang tidak diinginkan dalam tubuh. Hal ini menyebabkan produksi urin lebih meningkat. Hydrochlorothiazide ini digunakan untuk mengurangi edema yang disebabkan pada kegagalan jantung congestive, cirrhosis hati, kegagalan ginjal kronis, pengobatan korticosteroid, sindromnephrotik, serta hipertensi. Hydrochlorthiazide juga dapat digunakan untuk mengobati pasien yang terkena diabetes insipidus dan untuk mencegah batu ginjal pada pasien dengan kadar kalsium yang tinggi dalam darah. EFEK SAMPING 1. Lemah 2.Hipotensi 3.Ruamkulit 4.Diare 5.Sulitbernafas 6.Bengkakpadamuka, bibir, lidah, dantenggorokan 7.Lemahataunyeriotot 8.Kehilangannafsumakan 9.Nyeriperut 10.Sakitkepala 11.Pandangankabur 12.Kram 13.Rambutrontok 14.Mulutkering, seringmerasakehausan, nausea, vormiting 15.Impoten 16.Pankreatitis 17.Anaphylaxis 18.Urinmerahataugelap 19.Ikteruspadakulitdanmata Hydrochlorothiazide ini tentu dapat digunakan apabila diresepkan oleh dokter. Obat ini dapat berbentuk tablet dan cairan yang dapat langsung diminum secara oral. Pakailah obat ini sesuai perintah, jangan memakainya dengan dosis yang kurang atau pun berlebih dari apa yang telah diresepkan.

46

Hydrochlorothiazide biasanya diberikan 1x ataupun 2x sehari. Apabila hanya digunakan 1x sehari maka minumlah pada pagi hari. Sedangkan apabila digunakan 2x sehari maka minumlah pada pagi hari dan sore hari menjelang mandi sebelum pukul 6 sore karena untuk mencegah pengeluaran urin yang berlebih. Hydrochlorothiazide hanya dapat mengontrol hipertensi bukan untuk menyembuhkannya. Oleh karena itu lanjutkan penggunaan walaupun sudah dirasa sehat. Jangan pernah berhenti mengkonsumsinya sebelum bertanya kepada dokter.

47

9. KESIMPULAN

9.1 Mr. B 50 tahun (BB=95 kg;TB=165 cm) menderita gout arthritis dan hiperlipidemia

karena pola makan tinggi purin dan lemak. Pola makan tinggi purin menyebabkan

meningkatnya asam urat. Asam urat nantinya menjadi monosodium urat yang mengendap di

sendi Mr. B sehingga mengakibatkan arthitis.

9.2 Kebiasaan Mr. B yang mengkonsumsi suplemen vitamin C, dengan kadar vitamin C

berlebih. Hal ini memperberat kerja ginjal dan menyebabkan terhambatnya pembuangan

asam urat melalui urin.

9.3 Pola makan tinggi lemak, menyebabkan Mr. B mengalami hiperlipidemia dan

obesitas.

skenario b

Documents

mgdl triglyceride

mgdl ldl

mgdl hdl

mgdl uric acid

mgdl ph urine

gout arthritis

family practice doctor

pain killer medicine