tercera definicion universal del im 2013
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Tercera Definición Universal de
Infarto del Miocardio 2012
Dr. Euclides Carrillo H. MTSVC, MESC
Centro Policlínico Valencia
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Cambios en los criterios para definición del infarto del miocardio
Abordaje basado en ECG y epidemiologia
Diagnostico basado en biomarcador
First WHO Def
Fifh WHO Def
WHO Monica
Def ESC-ACC
Redef
Univ MI Def
Tercera Definición universal
de IM
1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020
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Definición de infarto del miocardio
Infarto Agudo del Miocardio
• Este término debe emplearse en el contexto clínico compatible con necrosis aguda del miocardio.
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Definición de infarto del miocardio Patología
• Se define como muerte de la célula miocárdica debido a una isquemia miocárdica prolongada
Tercera definición universal de infarto del miocardio
Muerte del tejido cardíaco debido a la oclusión de una arteria coronaria
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Detección de elevación y/o caída de biomarcadores cardiacos
(preferiblemente troponina) con al menos un valor >percentil 99 del
LSR y al menos alguno de los siguientes:
• Síntomas de isquemia.
• Cambios electrocardiográficos indicativos de isquemia nueva.
• Desarrollo de ondas Q patológicas en el electrocardiograma.
• Evidencia por imágenes de pérdida nueva de miocardio viable o
nuevos trastornos de la motilidad regional.
• Identificación de trombo intracoronario por angiografía o autopsia.
Definición de infarto del miocardio
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Tercera definición universal de infarto del miocardio
Criterio de elevación del segmento ST
• Nueva elevación en el punto J en dos derivaciones contiguas cumpliendo los puntos de corte: – ≥ 0,1 mV en todas las derivaciones, excepto V2 y
V3, en hombres y mujeres
– En las derivaciones V2 y V3, ≥ 0,2 mV en hombres ≥ 40 años y ≥ 0,25 mV en hombres <40 años.
– En las derivaciones V2 y V3, ≥ 0,15 mV en mujeres
Específico para edad y género
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Tercera definición universal de infarto del miocardio
Criterio sin elevación del segmento ST
• Nueva depresión horizontal o en descenso del segmento ST ≥ 0,05 mV en dos derivaciones contiguas
o
• Inversión de la onda T ≥ 0,1 mV en dos derivaciones contiguas con una onda R prominente o relación R/S >1
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Tercera definición universal de infarto del miocardio
Criterios especiales de IM con elevación del segmento ST
Sospecha de IM posterior (afectación de circunfleja)
- Depresión de ST de V1-V3 y elevación del ST >
0.05 mV en derivaciones posteriores V7-V9.
- Utilizar elevación de ST>0.1 mV en hombres
<40 años.
Sospecha de IM inferior con extensión a ventrículo
derecho.
- Elevación de ST > 0.05 mV en V3R-V4R.
- Utilizar criterio > 0.1mV en hombres < 30 años.
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Clasificación universal del infarto del miocardio
• Tipo 1: IM espontáneo
• Tipo 2: IM secundario a desequilibrio oferta-demanda O2
• Tipo 3: Muerte por IM que ocurre sin disponer de los valores de los biomarcadores
• Tipo 4 – Tipo 4a: IM relacionado a intervención coronaria percutánea
– Tipo 4b: IM relacionado a la trombosis del stent
– Tipo 4c: IM relacionado a re-estenosis.
• Tipo 5: IM relacionado a puentes Ao-coronarios (CABG)
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Infarto del miocardio tipo 1
• El IM espontáneo debido a la ruptura, fisura o disección de una placa aterosclerótica resultando en trombosis intraluminal en una o más arterias coronarias que lleva a disminución del flujo sanguíneo miocárdico con la subsecuente necrosis del miocito
Tercera definición universal de infarto del miocardio
Luz bloqueada en rama de la arteria coronaria
izquierda
Infarto pared anterior
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Infarto del miocardio tipo 2
• Ocurre por una condición distinta a la EAC que contribuye al desequilibrio entre la oferta y/o demanda de oxígeno, v.g. espasmo arterial coronario, taqui/bradi-arritmia, anemia, insuficiencia respiratoria, hipotensión o hipertensión con o sin HVI
Tercera definición universal de infarto del miocardio
Arteria bloqueada
Espasmo
Músculo cardíaco afectado
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Tercera definición universal de infarto del miocardio
Diferenciación entre IM tipos 1 y 2 de acuerdo a la condición de las arterias coronarias
Ruptura de placa con trombosis
Vasoespasmo o disfunción endotelial
Aterosclerosis fija y desequilibrio oferta/demanda
Solamente desequilibrio oferta/demanda
IM tipo 1
IM tipo 2
IM tipo 2
IM tipo 2
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Tercera definición universal de infarto del miocardio
Infarto del miocardio tipo 3
• Muerte cardíaca con síntomas sugestivos de isquemia miocárdica y presunción de nuevos cambios isquémicos en el ECG o nuevo BARIHH, pero la muerte ocurre antes de ser obtenida la muestra de sangre o antes que puedan haberse elevado los biomarcadores cardíacos
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Definición de infarto del miocardio
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Definición de infarto del miocardio
La nueva definicion de IM es mas dependiente del Biomarcador.
Troponina de alta sensibilidad (detectan valores medibles en 95% de
poblacion)
Se recomienda ng/L y picogramos/ml (valores absolutos)
Exigencia tecnica
• Desconocer el valor de percentil 99 en la poblacion
• Coeficiente de variacion inadecuado (debe ser menor a 10%)
Concepto de Lesion Miocardica
Saavedra L, Arai k: Avances Cardiol 2012;32(4):305-308
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Definición de infarto del miocardio
Concepto de Lesion Miocardica
La elevacion de la troponina no establece la causa o el mecanismo
fisiopatologico involucrado en la necrosis miocardica.
I. Lesion relacionada a isquemia miocardica primaria
II. Lesion relacionada isquemia debida a desequilibrio de oferta/demanda
III. Lesion no relacionada a isquemia
IV. Lesion multifactorial o indeterminada
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Elevación de troponina cardíaca debidos a isquemia miocárdica
• Lesión relacionada a isquemia miocárdica primaria: – Ruptura de la placa – Formación de trombo intraluminal en arteria coronaria – Síndrome coronario agudo.
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• Lesión relacionada a desequilibrio oferta/demanda
generando isquemia miocárdica: – Taqui-/bradiarritmia – Disección aórtica o valvulopatía aórtica severa – Miocardiopatía hipertrófica – Shock cardiogénico, hipovolémico o séptico – Insuficiencia respiratoria severa – Anemia severa – Crisis hipertensiva con o sin hipertrofia ventricular izquierda – Espasmo coronario – Embolismo coronario o vasculitis – Disfunción endotelial sin enfermedad arterial coronaria significativa
Elevación de troponina cardíaca debidos a isquemia miocárdica
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Elevación de troponina cardíaca debido a lesión miocárdica
• Lesión no relacionada a isquemia miocárdica: – Contusión cardíaca, cirugía, ablación, marcapaso o descarga de desfibrilador – Rabdomiólisis con compromiso cardíaco – Miocarditis – Agentes cardiotóxicos, ej. Antraciclinas, herceptina.
• Lesión miocárdica multifactorial o indeterminada – Insuficiencia cardíaca – Miocardiopatía por estrés (Takotsubo) – Embolismo pulmonar severo o hipertensión pulmonar – Sepsis y pacientes críticamente enfermos – Insuficiencia renal – Enfermedad neurológica aguda severa, ej. Ictus, hemorragia subaracnoidea – Enfermedades infiltrativas, ej. Amiloidosis, sarcoidosis – Ejercicio extenuante
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Lesión miocárdica con muerte celular determinada por elevación de la troponina cardíaca
Evidencia clínica de isquemia aguda del miocardio con elevación y/o caída de la troponina cardíaca
Infarto del miocardio
Taqui-/bradi-
arritmia
Lesión miocárdica
Nuevo
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Criterios electrocardiográficos de IM previo.
• Cualquier onda Q en V2–V3 ≥0.02 seg o complejos QS en V2 y
V3.
• Onda Q ≥0.03 seg y ≥0.1 mV ó complejo QS en DI, DII, aVL, aVF
o V4–V6 en al menos 2 derivaciones contiguas (DI, aVL; V1–V6;
DII, DIII, aVF).
• Onda R ≥0.04 seg en V1–V2 y R/S ≥1 con onda T positive
concordante en ausencia de trastorno de conducción.
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Criterios de IM en otros procedimientos
Criterios de IM en TAVI o clip mitral
Se puede producir lesion miocardica y necrosis por al menos 2
mecanismos:
Trauma directo al miocadio
Isquemia por obstruccion coronaria o embolismo
Se recomienda utilizar el mismo criterio de IM en cirugia (>10 veces)
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Criterios de IM en otros procedimientos
IM cirugia mayor no-cardiaca
La mayoria de los pacientes no presentan sintomas (pronostico
igual de malo)
Se recomienda medir troponina antes y 48-72 horas despues
22% de los poacientes presentan elevacion y descenso de
troponina (necrosis en evolucion)
Predomina el IM tipo 2, pero debe ser descartado el IM tipo 1.
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Tercera definición universal de infarto del miocardio
Infarto del miocardio tipo 4a
• IM relacionado a intervencionismo percutáneo definido como elevación en troponina cardíaca (>5 x percentil 99 del LSN), junto con cualquiera de:
(a) Síntomas sugestivos de isquemia miocárdica o
(b) Nuevos cambios isquémicos en el ECG o
(c) Hallazgos angiográficos consistentes con pérdida de la permeabilidad de una arteria coronaria o
(d) Demostración por imagen de una nueva pérdida de miocardio viable o nueva anormalidad en el movimiento regional de la pared
<48 horas
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Tercera definición universal de infarto del miocardio
Infarto del miocardio tipo 4a
• Utilizando el criterio 2007 (> 3 x percentil99 del LSR) mas del 15% de los pacientes sometidos a IPC serian definidos con IM relacionado al procedimiento
<48 horas
Incremento de 20% en pacientes con
elevación previa de Troponina
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Tercera definición universal de infarto del miocardio
Infarto del miocardio tipo 4b
• IM relacionado a Trombosis del stent detectado en angiografía coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocárdica con una elevación y/o descenso del biomarcador cardíaco con, al menos, un valor mayor al percentil 99 del LSN
Stent cubierto Malla parcialmente endotelializada
Pared arterial
Trombosis
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Tercera definición universal de infarto del miocardio
Infarto del miocardio tipo 4c
• IM relacionado a re-estenosis definida como ≥50% de estenosis angiografica o lesion compleja, asociada a elevacion y caida troponina>percentil 99 de LSR, sin otras lesiones significativas despues de:
• Colocacion adecuada de stent, o
• Dilatacion de estenosis coronaria con angioplastia con balon (<50%)
Stent cubierto Malla parcialmente endotelializada
Pared arterial
Trombosis
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Infarto del miocardio tipo 4c
• La Re-estenosis no es una entidad benigna y puede estar asociado a IM en aprox 10% de los pacientes
Stent cubierto Malla parcialmente endotelializada
Pared arterial
Trombosis
Lee MS, et al: Clinical presentation of patients with in-stent restenosis in the drug-
eluting stent era. J Invasive Cardiol 2008;20:401-3.
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Tercera definición universal de infarto del miocardio
Infarto del miocardio tipo 5
• El infarto relacionado al CABG se define por elevación de los valores de troponina cardíaca >10 x percentil 99 LSN, junto con cualquiera de los siguientes: • Nuevas ondas Q patológicas o nuevo
BRIHH o
• Documentación angiográfica de nueva oclusión en el injerto o en la arteria coronaria nativa o
• Evidencia imagenológica de nueva pérdida de miocardio viable o nuevo movimiento anormal regional de la pared
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Definición de infarto del miocardio
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Definición de infarto del miocardio
![Page 33: Tercera Definicion Universal del IM 2013](https://reader033.vdocument.in/reader033/viewer/2022052523/556de196d8b42a524e8b4b81/html5/thumbnails/33.jpg)
Definición de infarto del miocardio
Tamano de IM >10%
FE <40%
Pronostico a 6 meses.
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Definición de infarto del miocardio