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U S C E N S U S B U R E A U

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Draft 1 (5-28-2009)

Comience aquíStart here

This is your official U.S. Census form. It is quick, easy, and youranswers are protected by law. Please complete your form in thelanguage most comfortable for you and return it today.

Use a blue or black pen.The Census must count every person living in the UnitedStates on April 1, 2010.Before you answer Question 1, count the people living inthis house, apartment, or mobile home using our guidelines.

The Census Bureau also conducts counts in institutionsand other places, so:

The Census must also include people without a permanentplace to stay, so:

1. How many people were living or staying in this house,apartment, or mobile home on April 1, 2010?

Number of people =

IJMark K all that apply.

People staying here temporarilyNo additional people

3. Is this house, apartment, or mobile home —

Owned by you or someone in this household free and clear (without a mortgage or loan)?Rented?Occupied without payment of rent?

4. What is your telephone number? We may call if we don’t understand an answer.

OMB No. 0607-0919-C: Approval Expires 12/31/2011

– –

Éste es su cuestionario oficial del Censo de los EE.UU. Es fácil, rápido decontestar y sus respuestas están protegidas por ley. Por favor, complete sucuestionario en el idioma que le sea más cómodo y devuélvalo por correo hoy.

Use un bolígrafo de tinta azul o negra.El Censo tiene que contar a cada persona que vive en losEstados Unidos el 1 de abril de 2010.Antes de contestar la Pregunta 1, cuente a las personas queviven en esta casa, apartamento o casa móvil usandonuestras instrucciones.

Número de personas =

2. ¿Había personas adicionales quedándose aquí el 1 de abril de2010 que usted no incluyó en la Pregunta 1?

Niños, tales como bebés recién nacidos o hijos de crianza (foster)

3. ¿Es esta casa, apartamento o casa móvil —IJMarque K UNA casilla.

Propiedad suya o de alguien en este hogar con una hipoteca opréstamo? Incluya los préstamos sobre el valor líquido de la casa.Propiedad suya o de alguien en este hogar libre y sin deuda (sin una hipoteca o préstamo)?Alquilado(a)?Ocupado(a) sin pago de alquiler?

4. ¿Cuál es su número de teléfono? Puede que lo llamemos si noentendemos una respuesta.

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Form D-61(E/S) (5-28-2009)

• Count all people, including babies, who live and sleep heremost of the time.

• Do not count anyone living away either at college or in theArmed Forces.

• Do not count anyone in a nursing home, jail, prison,detention facility, etc., on April 1, 2010.

• Leave these people off your form, even if they will return to live here after they leave college, the nursing home, the military, jail, etc. Otherwise, they may be counted twice.

• If someone who has no permanent place to stay is stayinghere on April 1, 2010, count that person. Otherwise, he orshe may be missed in the census.

Area Code + Number Código de Área + Número

Owned by you or someone in this household with a mortgage orloan? Include home equity loans.

IJMark K ONE box.

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IJMarque K todas las que apliquen.

Parientes, tales como hijos adultos, primos o parientes políticosPersonas que no son parientes, tales como compañeros decuarto o niñeras que viven en el hogarPersonas que se quedan aquí temporalmente

No hay personas adicionales

U.S. DEPARTMENT OF COMMERCEEconomics and Statistics Administration

U.S. CENSUS BUREAU

DEPARTAMENTO DE COMERCIO DE LOS EE.UU.Administración de Economía y Estadísticas

OFICINA DEL CENSO DE LOS EE.UU.

Form D-61(E/S) (5-28-2009)

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Children, such as newborn babies or foster childrenRelatives, such as adult children, cousins, or in-lawsNonrelatives, such as roommates or live-in baby sitters

El Censo también tiene que incluir a las personas sin un lugarpermanente donde quedarse, por lo tanto:

• Si alguien sin un lugar permanente donde quedarse se estáquedando aquí el 1 de abril de 2010, cuente a esa persona.De lo contrario, puede que no sea contada en el censo.

1. ¿Cuántas personas vivían o se quedaban en esta casa,apartamento o casa móvil el 1 de abril de 2010?

2. Were there any additional people staying here April 1, 2010 thatyou did not include in Question 1?

• No cuente a alguien que no vive aquí por estar en launiversidad o en las Fuerzas Armadas.

• No cuente a alguien que está en un hogar de convalecencia,cárcel, prisión, centro de detención, etc., el 1 de abril de 2010.

• No incluya a estas personas en su cuestionario, aunquevuelvan a vivir aquí después de salir de la universidad, hogarde convalecencia, ejército, cárcel, etc. De otra manera, serán contadas dos veces.

La Oficina del Censo también lleva a cabo recuentos eninstituciones y otros lugares, por lo tanto:

• Cuente a todas las personas, incluyendo a bebés, que viven y duermen aquí la mayor parte del tiempo.

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11

Fold lineDraft 1 (5-28-2009)

Person 1 Persona 15. Please provide information for each person living here. Start with a

person living here who owns or rents this house, apartment, ormobile home. If the owner or renter lives somewhere else, start withany adult living here. This will be Person 1.What is Person 1’s name? Print name below.

Last Name

First Name MI

6. IJWhat is Person 1’s sex? Mark K ONE box.

Male Female

7. What is Person 1’s age and what is Person 1’s date of birth? Please report babies as age 0 when the child is less than 1 year old.

Print numbers in boxes.

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 8 about Hispanic origin andQuestion 9 about race. For this census, Hispanic origins are not races.

8. Is Person 1 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?

No, not of Hispanic, Latino, or Spanish originYes, Mexican, Mexican Am., ChicanoYes, Puerto RicanYes, CubanYes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin — Print origin, for example,Argentinean, Colombian, Dominican, Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard, and so on. C

9. IJWhat is Person 1’s race? Mark K one or more boxes.

WhiteBlack, African Am., or Negro

Asian IndianChineseFilipino

JapaneseKorean

Other Pacific Islander — Print race, for example, Fijian, Tongan, and so on. C

Some other race — Print race. C

10. Does Person 1 sometimes live or stay somewhere else?No IJYes — Mark K all that apply.

In college housingIn the militaryAt a seasonal or second residence

For child custodyIn jail or prisonIn a nursing homeFor another reason

➜ If more people live here, continue with Person 2.

5. Por favor, provea información para cada persona que vive aquí.Comience con la persona que es dueña o alquila esta casa,apartamento o casa móvil. Si el dueño o inquilino vive en otro lugar,comience con cualquier adulto que viva aquí. Éste será la Persona 1. ¿Cuál es el nombre de la Persona 1? Escriba el nombre a continuación.

Apellido

Nombre Inicial

6. IJ¿Cuál es el sexo de la Persona 1? Marque K UNA casilla.

Masculino Femenino

➜

Día

Sí, otro origen hispano, latino o español — Escriba el origen, por ejemplo,argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño, español, etc. C

9. IJ¿Cuál es la raza de la Persona 1? Marque K una o más casillas.

BlancaNegra o africana americanaIndia americana o nativa de Alaska — Escriba el nombre de latribu en la que está inscrita o la tribu principal. C

India asiáticaChinaFilipinaOtra asiática — Escriba la raza, porejemplo, hmong, laosiana, tailandesa,paquistaní, camboyana, etc. C

JaponesaCoreanaVietnamita

Nativa de HawaiiGuameña o ChamorroSamoanaOtra de las islas del Pacífico —Escriba la raza, por ejemplo, fiyiana, tongana, etc. C

Alguna otra raza — Escriba la raza. C

10. ¿Vive o se queda a veces la Persona 1 en algún otro lugar?No IJSí — Marque K todas las que apliquen.

En vivienda universitariaEn el servicio militarEn vivienda de temporada o segunda residencia

Por custodia de niñosEn la cárcel o prisiónEn un hogar de convalecenciaPor alguna otra razón

➜ Si más personas viven aquí, continúe con la Persona 2.

Thank you for completing yourofficial 2010 Census form.

Gracias por completar sucuestionario oficial del Censo del

2010.

FOR OFFICIAL USE ONLY

JIC1 JIC2

Age on April 1, 2010 Month Day Year of birth Edad el 1 de abril de 2010 Año de nacimiento

PARA USO OFICIAL SOLAMENTE

JIC3 JIC4

Form D-61(E/S) (5-28-2009) Form D-61(E/S) (5-28-2009)

INFO

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INFO

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Native Hawaiian

Other Asian — Print race, for example, Hmong, Laotian, Thai, Pakistani, Cambodian, and so on. C

VietnameseGuamanian or ChamorroSamoan

Sí, cubano

No, no es de origen hispano, latino o españolSí, mexicano, mexicano americano, chicanoSí, puertorriqueño

8. ¿Es la Persona 1 de origen hispano, latino o español?

NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 8 sobre origen hispano Y laPregunta 9 sobre raza. Para este censo, origen hispano no es una raza.

Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.

Escriba los números en las casillas.Mes

American Indian or Alaska Native — Print name of enrolled or principal tribe. C

7. ¿Cuál es la edad de la Persona 1 y cuál es su fecha de nacimiento?

Month

10

Draft 1 (5-28-2009)

Person 9

Person 10

Person 11

Person 12

Persona 9

Persona 10

Persona 11

Persona 12

3

D-61(E/S), & 10 Base copy - Prints Black inkD-61(E/S) - Page 3 & 10 Overlay 1, - Prints Pantone Process Cyan, 10%, 25%, 50%, and 100%

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Person 21. Print name of

Last Name

First Name MI2. IJHow is this person related to Person 1? Mark K ONE box.

Husband or wifeBiological son or daughterAdopted son or daughterStepson or stepdaughterBrother or sisterFather or motherGrandchild

Parent-in-lawSon-in-law or daughter-in-lawOther relativeRoomer or boarderHousemate or roommateUnmarried partnerOther nonrelative

3. IJWhat is this person’s sex? Mark K ONE box.

Male Female4. What is this person’s age and what is this person’s date of birth?

Please report babies as age 0 when the child is less than 1 year old.Print numbers in boxes.


5. Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?No, not of Hispanic, Latino, or Spanish originYes, Mexican, Mexican Am., ChicanoYes, Puerto RicanYes, Cuban

6. IJWhat is this person’s race? Mark K one or more boxes.



KoreanNative HawaiianGuamanian or ChamorroSamoanOther Pacific Islander — Print race, for example, Fijian, Tongan, and so on. C


7. Does this person sometimes live or stay somewhere else?

No IJYes — Mark K all that apply.




1. Escriba el nombre de la

Apellido

Nombre Inicial2. IJ¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1? Marque K UNA.

Esposo(a)Hijo(a) biológico(a)Hijo(a) adoptivo(a)Hijastro(a)Hermano(a)Padre o madreNieto(a)

Suegro(a)Yerno o nueraOtro parienteInquilino(a) o pupilo(a)Compañero(a) de casa o de cuartoPareja no casadaOtro no pariente

Masculino Femenino

➜

Persona 2

Sí, cubanoSí, otro origen hispano, latino o español — Escriba el origen, por ejemplo,argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño, español, etc. C

6. IJ¿Cuál es la raza de esta persona? Marque K una o más casillas.






7. ¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?

No IJSí — Marque K todas las que apliquen.




Use this section to complete information for the rest of thepeople you counted in Question 1 on the front page. We maycall for additional information about them.

Use esta sección para completar la información sobre elresto de las personas que usted contó en la Pregunta 1 en laprimera página. Puede que lo llamemos para obtenerinformación adicional sobre ellas.

SexAge on April 1, 2010 Date of Birth

Related to Person 1?

Last Name

First Name MI

Male Female

Day YearMonth

Yes No

SexoEdad el 1 de abril de 2010 Fecha de nacimiento

Día

Sí



Last Name

First Name MI

Male Female

Day YearMonth

Yes No

Fecha de nacimiento

¿Está relacionado(a) con la Persona 1?

Día

Sí

SexAge on April 1, 2010


Last Name

First Name

Male Female

Year

No



Día

Sí



Last Name

First Name MI

Male Female

Day YearMonth

Yes No



Día

Sí

Age on April 1, 2010 Month Day Year of birth Día Año de nacimiento

Apellido

Nombre Inicial

Masculino Femenino

AñoMes

No

Apellido

Nombre Inicial

Masculino Femenino

AñoMes

No

Apellido

Nombre Inicial

Masculino Femenino

AñoMes

No

Apellido

Nombre Inicial

Masculino Femenino

AñoMes

No

Form D-61(E/S) (5-28-2009) Form D-61(E/S) (5-28-2009)

INFO

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INFO

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COPY

Edad el 1 de abril de 2010

Date of BirthDay

Yes

MI

Sexo



Escriba los números en las casillas.

4. ¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?


5. ¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?

Edad el 1 de abril de 2010 Mes

3. IJ¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque K UNA casilla.



Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin — Print origin, for example,Argentinean, Colombian, Dominican, Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard, and so on. C


Vietnamese

Japanese

9

D-61(E/S), and 9 Base copy - Prints Black inkD-61(E/S) - Page 4 and 9 Overlay 1 - Prints Pantone Process Cyan, 10%, 25%, 50%, and 100%

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Draft 1 (5-28-2009)

4

Person 3 Persona 3 Person 8 Persona 81. Print name of

Last Name

First Name MI

2. IJHow is this person related to Person 1? Mark K ONE box.







5. Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?

No, not of Hispanic, Latino, or Spanish originYes, Mexican, Mexican Am., ChicanoYes, Puerto RicanYes, Cuban




Native HawaiianGuamanian or ChamorroSamoanOther Pacific Islander — Print race, for example, Fijian, Tongan, and so on. C






If more people live here, continue with Person 4.


Apellido

Nombre Inicial

2. IJ¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1? Marque K UNA.



Masculino Femenino

➜












Si más personas viven aquí, continúe con la Persona 4.

1. Print name of

Last Name

First Name MI



















➜ ➜ If more people live here, continue with Person 9.


Apellido




Masculino Femenino

➜












➜ ➜ Si más personas viven aquí, continúe con la Persona 9.

Age on April 1, 2010 Month Day Year of birth Age on April 1, 2010 Month Day Year of birthDía Año de nacimiento Mes Día Año de nacimiento

Form D-61(E/S) (5-28-2009) Form D-61(E/S) (5-28-2009)

INFO

RMATIO

NAL

COPY

INFO

RMATIO

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COPY

VietnameseKorean


Japanese


Sí, cubano






Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad. Escriba los números en las casillas.Mes




4. ¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.

Edad el 1 de abril de 2010Escriba los números en las casillas.






JapaneseKoreanVietnamese


Draft 1 (5-28-2009)

5


D-61(E/S) - Page 5 and 8 Overlay 2 - Prints Pantone Green 368, 10%, 40% 50%, 65%, and 100%

8

Persona 7 Person 4 Persona 41. Print name of

Last Name













JapaneseKorean









Apellido




Masculino Femenino

➜













1. Print name of

Last Name













Japanese Native HawaiianGuamanian or ChamorroSamoanOther Pacific Islander — Print race, for example, Fijian, Tongan, and so on. C



➜➜ If more people live here, continue with Person 8.


Apellido




Masculino Femenino

➜






Nativa de HawaiiGuameña o ChamorroSamoanaOtra de las islas del Pacífico — Escriba la raza, por ejemplo, fiyiana, tongana, etc. C






➜➜ Si más personas viven aquí, continúe con la Persona 8.

Age on April 1, 2010 Month Day Year of birthAge on April 1, 2010 Month Day Year of birth Mes Día Año de nacimientoEdad el 1 de abril de 2010 Día Año de nacimiento




Person 7Form D-61(E/S) (5-28-2009) Form D-61(E/S) (5-28-2009)

INFO

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Korean


Vietnamese



Sí, mexicano, mexicano americano, chicanoSí, puertorriqueñoSí, cubano

No, no es de origen hispano, latino o español






Mes










VietnameseOther Asian — Print race, for example, Hmong, Laotian, Thai, Pakistani, Cambodian, and so on. C

7



Draft 1 (5-28-2009)

6


Last Name

First Name MI




















Apellido

Nombre Inicial




Masculino Femenino

➜













1. Print name of

Last Name

First Name MI







➜NOTE: Please answer BOTH Question 5 about Hispanic origin andQuestion 6 about race. For this census, Hispanic origins are not races.




WhiteBlack, African Am., or NegroAmerican Indian or Alaska Native — Print name of enrolled or principal tribe. C

Asian IndianChineseFilipinoOther Asian — Print race, for example, Hmong, Laotian, Thai, Pakistani, Cambodian, and so on. C










Apellido




3.Masculino Femenino

4.

➜

5.













Age on April 1, 2010 Month Day Year of birth Age on April 1, 2010 Month Day Year of birthMes Día Año de nacimiento Edad el 1 de abril de 2010 Día Año de nacimiento

Form D-61(E/S) (5-28-2009) Form D-61(E/S) (5-28-2009)

INFO

RMATIO

NAL

COPY

INFO

RMATIO

NAL

COPY

Korean



Vietnamese



Sí, puertorriqueñoSí, mexicano, mexicano americano, chicanoNo, no es de origen hispano, latino o español




Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad. Escriba los números en las casillas.



Japanese

¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?


Sí, puertorriqueño

No, no es de origen hispano, latino o españolSí, mexicano, mexicano americano, chicano

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.

MesEscriba los números en las casillas.

IJ¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque K UNA casilla.

7

D-61(E/S), Page 6 and 7 Base copy - Prints Black inkD-61(E/S) - Page 6 and 7 Overlay 1 - Prints Pantone Process Cyan, 10%, 25%, 50%, and 100%


Draft 1 (5-28-2009)

6


Last Name

First Name MI




















Apellido

Nombre Inicial




Masculino Femenino

➜













1. Print name of

Last Name

First Name MI







➜NOTE: Please answer BOTH Question 5 about Hispanic origin andQuestion 6 about race. For this census, Hispanic origins are not races.




WhiteBlack, African Am., or NegroAmerican Indian or Alaska Native — Print name of enrolled or principal tribe. C

Asian IndianChineseFilipinoOther Asian — Print race, for example, Hmong, Laotian, Thai, Pakistani, Cambodian, and so on. C










Apellido




3.Masculino Femenino

4.

➜

5.













Age on April 1, 2010 Month Day Year of birth Age on April 1, 2010 Month Day Year of birthMes Día Año de nacimiento Edad el 1 de abril de 2010 Día Año de nacimiento

Form D-61(E/S) (5-28-2009) Form D-61(E/S) (5-28-2009)

INFO

RMATIO

NAL

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INFO

RMATIO

NAL

COPY

Korean



Vietnamese



Sí, puertorriqueñoSí, mexicano, mexicano americano, chicanoNo, no es de origen hispano, latino o español




Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad. Escriba los números en las casillas.



Japanese

¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?


Sí, puertorriqueño

No, no es de origen hispano, latino o españolSí, mexicano, mexicano americano, chicano

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.

MesEscriba los números en las casillas.

IJ¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque K UNA casilla.

Draft 1 (5-28-2009)

5


D-61(E/S) - Page 5 and 8 Overlay 2 - Prints Pantone Green 368, 10%, 40% 50%, 65%, and 100%

8

Persona 7 Person 4 Persona 41. Print name of

Last Name













JapaneseKorean









Apellido




Masculino Femenino

➜













1. Print name of

Last Name













Japanese Native HawaiianGuamanian or ChamorroSamoanOther Pacific Islander — Print race, for example, Fijian, Tongan, and so on. C



➜➜ If more people live here, continue with Person 8.


Apellido




Masculino Femenino

➜






Nativa de HawaiiGuameña o ChamorroSamoanaOtra de las islas del Pacífico — Escriba la raza, por ejemplo, fiyiana, tongana, etc. C






➜➜ Si más personas viven aquí, continúe con la Persona 8.

Age on April 1, 2010 Month Day Year of birthAge on April 1, 2010 Month Day Year of birth Mes Día Año de nacimientoEdad el 1 de abril de 2010 Día Año de nacimiento




Person 7Form D-61(E/S) (5-28-2009) Form D-61(E/S) (5-28-2009)

INFO

RMATIO

NAL

COPY

INFO

RMATIO

NAL

COPY

Korean


Vietnamese



Sí, mexicano, mexicano americano, chicanoSí, puertorriqueñoSí, cubano

No, no es de origen hispano, latino o español






Mes










VietnameseOther Asian — Print race, for example, Hmong, Laotian, Thai, Pakistani, Cambodian, and so on. C

9



Draft 1 (5-28-2009)

4


Last Name

First Name MI





















Apellido

Nombre Inicial




Masculino Femenino

➜













1. Print name of

Last Name

First Name MI



















➜ ➜ If more people live here, continue with Person 9.


Apellido




Masculino Femenino

➜












➜ ➜ Si más personas viven aquí, continúe con la Persona 9.

Age on April 1, 2010 Month Day Year of birth Age on April 1, 2010 Month Day Year of birthDía Año de nacimiento Mes Día Año de nacimiento

Form D-61(E/S) (5-28-2009) Form D-61(E/S) (5-28-2009)

INFO

RMATIO

NAL

COPY

INFO

RMATIO

NAL

COPY

VietnameseKorean


Japanese


Sí, cubano






Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad. Escriba los números en las casillas.Mes





Edad el 1 de abril de 2010Escriba los números en las casillas.








Month

10

Draft 1 (5-28-2009)

Person 9

Person 10

Person 11

Person 12

Persona 9

Persona 10

Persona 11

Persona 12

3

D-61(E/S), Page 3 & 10 Base copy - Prints Black inkD-61(E/S) - Page 3 & 10 Overlay 1, - Prints Pantone Process Cyan, 10%, 25%, 50%, and 100%

D-61(E/S) - Page 3 & 10 Overlay 2, - Prints Pantone Green 368, 10%, 40%, 50%, 65%, and 100%

Person 21. Print name of

Last Name








5. Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?No, not of Hispanic, Latino, or Spanish originYes, Mexican, Mexican Am., ChicanoYes, Puerto RicanYes, Cuban




KoreanNative HawaiianGuamanian or ChamorroSamoanOther Pacific Islander — Print race, for example, Fijian, Tongan, and so on. C








Apellido




Masculino Femenino

➜

Persona 2













Use this section to complete information for the rest of thepeople you counted in Question 1 on the front page. We maycall for additional information about them.

Use esta sección para completar la información sobre elresto de las personas que usted contó en la Pregunta 1 en laprimera página. Puede que lo llamemos para obtenerinformación adicional sobre ellas.



Last Name

First Name MI

Male Female

Day YearMonth

Yes No


Día

Sí



Last Name

First Name MI

Male Female

Day YearMonth

Yes No

Fecha de nacimiento


Día

Sí

SexAge on April 1, 2010


Last Name

First Name

Male Female

Year

No



Día

Sí



Last Name

First Name MI

Male Female

Day YearMonth

Yes No



Día

Sí

Age on April 1, 2010 Month Day Year of birth Día Año de nacimiento

Apellido

Nombre Inicial

Masculino Femenino

AñoMes

No

Apellido

Nombre Inicial

Masculino Femenino

AñoMes

No

Apellido

Nombre Inicial

Masculino Femenino

AñoMes

No

Apellido

Nombre Inicial

Masculino Femenino

AñoMes

No

Form D-61(E/S) (5-28-2009) Form D-61(E/S) (5-28-2009)

INFO

RMATIO

NAL

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INFO

RMATIO

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Date of BirthDay

Yes

MI

Sexo







Edad el 1 de abril de 2010 Mes






Vietnamese

Japanese

2

D-61(E/S), Page 2 & 11 Base copy - Prints Black inkD-61(E/S) - Pages 2 & 11 - Prints Pantone Process Cyan, 10%, 25%, 50% and 100%

D-61(E/S) - Pages 2 & 11 - Prints Pantone Green 368, 10%, 40%, 50%, 65% and 100%

11

Fold lineDraft 1 (5-28-2009)

Person 1 Persona 15. Please provide information for each person living here. Start with a

person living here who owns or rents this house, apartment, ormobile home. If the owner or renter lives somewhere else, start withany adult living here. This will be Person 1.What is Person 1’s name? Print name below.

Last Name

First Name MI

6. IJWhat is Person 1’s sex? Mark K ONE box.

Male Female

7. What is Person 1’s age and what is Person 1’s date of birth? Please report babies as age 0 when the child is less than 1 year old.

Print numbers in boxes.


8. Is Person 1 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?


9. IJWhat is Person 1’s race? Mark K one or more boxes.



JapaneseKorean

Other Pacific Islander — Print race, for example, Fijian, Tongan, and so on. C


10. Does Person 1 sometimes live or stay somewhere else?No IJYes — Mark K all that apply.




5. Por favor, provea información para cada persona que vive aquí.Comience con la persona que es dueña o alquila esta casa,apartamento o casa móvil. Si el dueño o inquilino vive en otro lugar,comience con cualquier adulto que viva aquí. Éste será la Persona 1. ¿Cuál es el nombre de la Persona 1? Escriba el nombre a continuación.

Apellido

Nombre Inicial

6. IJ¿Cuál es el sexo de la Persona 1? Marque K UNA casilla.

Masculino Femenino

➜

Día


9. IJ¿Cuál es la raza de la Persona 1? Marque K una o más casillas.






10. ¿Vive o se queda a veces la Persona 1 en algún otro lugar?No IJSí — Marque K todas las que apliquen.




Thank you for completing yourofficial 2010 Census form.

Gracias por completar sucuestionario oficial del Censo del

2010.

FOR OFFICIAL USE ONLY

JIC1 JIC2

Age on April 1, 2010 Month Day Year of birth Edad el 1 de abril de 2010 Año de nacimiento

PARA USO OFICIAL SOLAMENTE

JIC3 JIC4

Form D-61(E/S) (5-28-2009) Form D-61(E/S) (5-28-2009)

INFO

RMATIO

NAL

COPY

INFO

RMATIO

NAL

COPY

Native Hawaiian


VietnameseGuamanian or ChamorroSamoan

Sí, cubano


8. ¿Es la Persona 1 de origen hispano, latino o español?



Escriba los números en las casillas.Mes


7. ¿Cuál es la edad de la Persona 1 y cuál es su fecha de nacimiento?

U S C E N S U S B U R E A U

D-61(E/S), Page 1 and 12 Base copy - Prints Black inkD-61(E/S) - Page 1 and 12 Overlay 1, - Prints Pantone Process Cyan, 10%, 20%, 25%, 50% and 100%

D-61(E/S) - Page 1 and 12 Overlay 2, - Prints Pantone Green 368, 10%, 40%, 50%, 65% and 100%

12

Draft 1 (5-28-2009)

Comience aquíStart here

This is your official U.S. Census form. It is quick, easy, and youranswers are protected by law. Please complete your form in thelanguage most comfortable for you and return it today.

Use a blue or black pen.The Census must count every person living in the UnitedStates on April 1, 2010.Before you answer Question 1, count the people living inthis house, apartment, or mobile home using our guidelines.

The Census Bureau also conducts counts in institutionsand other places, so:

The Census must also include people without a permanentplace to stay, so:

1. How many people were living or staying in this house,apartment, or mobile home on April 1, 2010?

Number of people =

IJMark K all that apply.

People staying here temporarilyNo additional people

3. Is this house, apartment, or mobile home —

Owned by you or someone in this household free and clear (without a mortgage or loan)?Rented?Occupied without payment of rent?

4. What is your telephone number? We may call if we don’t understand an answer.

OMB No. 0607-0919-C: Approval Expires 12/31/2011

– –

Éste es su cuestionario oficial del Censo de los EE.UU. Es fácil, rápido decontestar y sus respuestas están protegidas por ley. Por favor, complete sucuestionario en el idioma que le sea más cómodo y devuélvalo por correo hoy.

Use un bolígrafo de tinta azul o negra.El Censo tiene que contar a cada persona que vive en losEstados Unidos el 1 de abril de 2010.Antes de contestar la Pregunta 1, cuente a las personas queviven en esta casa, apartamento o casa móvil usandonuestras instrucciones.

Número de personas =

2. ¿Había personas adicionales quedándose aquí el 1 de abril de2010 que usted no incluyó en la Pregunta 1?

Niños, tales como bebés recién nacidos o hijos de crianza (foster)

3. ¿Es esta casa, apartamento o casa móvil —IJMarque K UNA casilla.

Propiedad suya o de alguien en este hogar con una hipoteca opréstamo? Incluya los préstamos sobre el valor líquido de la casa.Propiedad suya o de alguien en este hogar libre y sin deuda (sin una hipoteca o préstamo)?Alquilado(a)?Ocupado(a) sin pago de alquiler?

4. ¿Cuál es su número de teléfono? Puede que lo llamemos si noentendemos una respuesta.

– –

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La

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Form D-61(E/S) (5-28-2009)

• Count all people, including babies, who live and sleep heremost of the time.

• Do not count anyone living away either at college or in theArmed Forces.

• Do not count anyone in a nursing home, jail, prison,detention facility, etc., on April 1, 2010.

• Leave these people off your form, even if they will return to live here after they leave college, the nursing home, the military, jail, etc. Otherwise, they may be counted twice.

• If someone who has no permanent place to stay is stayinghere on April 1, 2010, count that person. Otherwise, he orshe may be missed in the census.

Area Code + Number Código de Área + Número

Owned by you or someone in this household with a mortgage orloan? Include home equity loans.

IJMark K ONE box.

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IJMarque K todas las que apliquen.

Parientes, tales como hijos adultos, primos o parientes políticosPersonas que no son parientes, tales como compañeros decuarto o niñeras que viven en el hogarPersonas que se quedan aquí temporalmente

No hay personas adicionales

U.S. DEPARTMENT OF COMMERCEEconomics and Statistics Administration

U.S. CENSUS BUREAU

DEPARTAMENTO DE COMERCIO DE LOS EE.UU.Administración de Economía y Estadísticas

OFICINA DEL CENSO DE LOS EE.UU.

Form D-61(E/S) (5-28-2009)

INFO

RMATIO

NAL

COPY

INFO

RMATIO

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COPY

Children, such as newborn babies or foster childrenRelatives, such as adult children, cousins, or in-lawsNonrelatives, such as roommates or live-in baby sitters

El Censo también tiene que incluir a las personas sin un lugarpermanente donde quedarse, por lo tanto:

• Si alguien sin un lugar permanente donde quedarse se estáquedando aquí el 1 de abril de 2010, cuente a esa persona.De lo contrario, puede que no sea contada en el censo.

1. ¿Cuántas personas vivían o se quedaban en esta casa,apartamento o casa móvil el 1 de abril de 2010?

2. Were there any additional people staying here April 1, 2010 thatyou did not include in Question 1?

• No cuente a alguien que no vive aquí por estar en launiversidad o en las Fuerzas Armadas.

• No cuente a alguien que está en un hogar de convalecencia,cárcel, prisión, centro de detención, etc., el 1 de abril de 2010.

• No incluya a estas personas en su cuestionario, aunquevuelvan a vivir aquí después de salir de la universidad, hogarde convalecencia, ejército, cárcel, etc. De otra manera, serán contadas dos veces.

La Oficina del Censo también lleva a cabo recuentos eninstituciones y otros lugares, por lo tanto:

• Cuente a todas las personas, incluyendo a bebés, que viven y duermen aquí la mayor parte del tiempo.

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