tractament dietètic de les diarrees

BUTLLETI DE LA SOCIETAT CATALANA DE PEDIATRIA

Any VII

Gener - Febrer de 1934 N.° 1

Tractament dietètic de les diarrees

dels nodrissons

Discurs reglamentari del soci doctor P. Buxó Izaguirre en la sessió

inaugural del curs 1933-1934.

El símptoma diarrea es presenta de vegades ailladament, f re-qüentment, però constitueix una de les moltes manifestacions de qua-dres clínics complexes. Els variats aspectes de les deposicions diar-reiques dels nodrissons fan difícil Hur classificació, per quin motiueng estimem més guiar-nos per les altres dades clíniques i estudiarràpidament en cada varietat el regim alimentici més convenient. P.21-això passarem successivament revista a les següents manifestacionsdiarreiques.

A) DIARREES PRIMITIVES:

1. Diarrea verda líquida de les primeres sis setmanes.2. Diarrea prandial.3. Diarrea muco-membranosa banal.4. Diarrea per fermentacions intestinals predominants.5. Diarrea per putrefaccions intestinals excessives.6. Diarrea coleriforme.7. Diarrea per idiosincrasia vers una llet determinada.8. Diarrea lientérica del període del deslletament.9. Diarrea per indigestió aguda.

10. Diarrea muco-hemorràgica per enterocolitis.Diarrees especifiques, per febre tifoide, paratifoide, tuber-

culosi, sífilis, etc.

M1m,

P. BUX(5 IZAGUIRRE

B) DIARREES SECUNDÀRIES, simultànies a una malaltiafebril aguda (neumonia, angines, gripe, etc.)

Entenem per diarrea l'augment del nombre normal de dejeccions,essent el trànsit intestinal més ràpid de co corrent i estant constituï-des les matèries fecals per substàncies més fluides que de costum id'aspecte morfològic distint del normal.

En els primers mesos de la vida, les matèries fecals normals sónd'una color groga uniforme, de consistencia pastosa, d'olor gairebénula i de reacció lleugerament àcida. Aquest aspecte, propi dels in-fants que prenen llet de dona, varia quelcom en els alletats artifcialment, car llavors llurs deposicions són d'un grog gairebé blanc,uniformes, de consistencia més ferma, d'olor més forta i de reaccióneutra o lleugerament alcalina. Quan a més i més de la llet prenend'altres aliments, llur color es torna més axocolatada, essent tant mésfosca quan més variada és llur alimentació.

Conegudes aquestes característiques normals, resulta més fàcilreconèixer les deposicions patològiques, especialment les diarreiques,quins caràcters diferencials exposarem breument en cada un delsapartats que segueixen.

DIARREA LÍQUIDA DE LES PRIMERES SIS SETMANES

Els nadons van de ventre tres o quatre cops al dia i llurs deposi-cions tenen l'aspecte abans esmentat. No res menys, amb relativa f re-qüencia observem infants menors de dos mesos quines deposicionssón completament liquides, de color verda o groga-verda, de reaccióàcida i més nombroses que correntment, arribant al voltant de sis perdia. Resulta curiós que alguns d'aquests infants es troben fora d'aixòcompletament bé, llur aspecte és de completa salut i llur pes augmen-ta regularment ; en tals casos no haurem de modificar llur alimenta-ció i ens limitarem a corregir les transgresions de les regles generalsd'alletament, si realment existeixen. D'altres d'aquests infants esmantenen en un pes estacionari i alguns d'ells perden poc de pes ;llavors prescriurem astringents suaus, per exemple aigua de cals ambaixarop de ratänia i exigirem tan mateix que se segueixin estricta-ment les regles dietètiques de la lactància. Al voltant de les sis setma-nes d'edat, desapareix aquest petit trastorn. El seu pronòstic és, pertant, benigne, a excepció dels casos en què s'acumulen les errades d'ali-mentació, que llavors poden donar lloc a la presentació de trastornsdigestius nutritius més greus.

DIARREA PRANDIAL

Aquest trastorn és també bastant freqüent i consisteix en la def e-cació després de cada mamada o biberó pres ; de vegades l'aspecteles deposicions és francament diarreic, en general, però les dejeccionssón completament normals. Convé comprovar que es tracta realmentd'evacuacions que tenen lloc immediatament després de ingerir ali-ment i no en cap més altre moment, dones llavors no es tractaria de

TRACTAMENT DIETÈTIC DE LES DIARREES 9

diarrea prandial, sine) d'alguna d'altres formes cliniques que més en-davant citarem. La diarrea prandial és la conseqüència d'un reflexegastro-còlic j no té cap relació amb altres procesos digestius. Per aixòresulta generalment inútil el tractament dietètic. La diarrea prandiales presenta per temporades i el seu pronòstic és benigne, malgratque en ocasions arriba a deturar el pes de l'infant. Poden resultarútils els medicaments moderadors del simpàtic abdominal ; tanmateixels astringents suaus donen freqüentment resultats bons.

DIARREA MUCO-GRUMOSA BANAL

Les deposicions abigarrades, de color groga i verda barrejades, enUnió de gromulls blancs o groguencs, constitueixen les característi-ques d'aquesta forma clínica tan freqüent. La diarrea muco-grumosade vegades no va més enilá, altres cops, però, ve a ésser l'estadi ini-cial d'altres formes més greus ; així mateix quan una diarrea greumillora, abans d'evacuar-se matèries fecals normals, es presenten de-jeccions intermitges muco-grumoses. El moc d'aquestes procedeixdel budell prim si es presenta íntimament barrejat amb la matèriafecal i del budell gruixut quan es concreta en mucositats més volu-minoses que estan separades de la matèrie fecal. Els gromulls estanconstituïts per substancies grases no païdes o a mig digerir, que estroben combinades amb les sals, formant sabons alcalino-terris.Aquesta explicació ens porta al coneixement de l'alimentació mésconvenient. En efecte, en tals casos hem de disminuir i encara supri-mir temporalment de l'alimentació les substàncies greixoses i afegirhidrocarbonats de bona qualitat, especialment maltosa, per a favorirla digestió de les restants grases alimernicies i compensar així les..calories que l'aliment perd en ésser minvat en substancies greixoses.Per exemple, donarem una llet semidescremada amb maltosa a l'in-fant que prenia llet de vaca pura; al que l'hauria de prendre diluida ila pren pura, li donarem diluida en la proporció convenient a l'edati sucrada amb mältosa. Quan es tracta del període de reparad() d'unadiarrea greu, que ja está gairebé curada, haurem de seguir les reglesdietètiques corresponents, que més endavant exposarem, i quan apa-reguin els gromulls indicadors de la milloria, seguirem amb el mateixrègim durant dos o tres dies, fins a llur desaparició, per a començarllavors una realimentació progressiva encaminada a tornar a la die-tética dels infants sans. •

Tant en aquesta classe de diarrees com en quansevulla altra, noconcedim cap importancia a la color verda de les deposicions. Tempsenrera es va voler considerar com a entitat nosològica l'anomenadadiarrea verda dels nodrissons. Aquesta color verda pot presentar-seen quansevol tipus de diarrea i no constitueix un carácter essencialper al diagnòstic, per quin motiu no el tindrem en compte en exami-nar les deposicions, fixant-nos, en canvi, en els demés Signes. La colo-ració verda és tan sois deguda a la major oxidació de les substanciesbiliars que surten amb les matéries fecals.

10 P. BUX(5 IZAGUIRRE

DIARREA PER FERMENTACIONS INTESTINALS EXCESSIVES

A aquesta forma clínica se la coneix també amb el nom de dispèp-sia d'hidrocarbonats o de hidrocarbonats i greixos, anomenant-la al-tres cops dispèpsia de fermentació i en llurs formes més greus dispèp-sia tòxica. L'estat general està més o menys alterat, de vegades sensefebre, en altres infants produeix febrícula i encara febre alta en elscasos més greus. Poden presentar-se vòmits, encara que manquenpel general. Altres cops pateixen dolors còlics discrets i la llenguaestà més roja que d'ordinari. El ventre está més o menys meteorit-zat, arribant en ocasions a posar-se tens com un timbal i llavors lapalpació amplia no pot apreciar els contorns de les vísceres abdomi-nals. L'aspecte de les matèries' fecals és variat : en general són semi-rquides, en nombre de cinc a deu al dia, amb moc abundant i algunsgromulls, i en contacte del paper de tornasol donen una reacció acidaintensa; no tan freqüentment són toves, renuentes, d'olor a mantegarancia i reacció acida, observant-se grumolls de sabons alcalino-ter-ris i gotes de grasses neutres. Quan es tracta d'infants que prenenfarines , llavors tenen color de xacolata, consistencia de pasta clara,contenen moc i bromera i llur reacció és tan mateix molt acida. Ambel tratament dietètic apropiat, millora l'aspecte de les deposicions inur reacció pot tornar-se alcalina.

Segons la intensitat del procés morbós, el pes es detura o minva,en les formes greus s'inicien els símptomes d'intoxicació i els infantsestan tristos, amb la mirada fixa, els ulls enfoncats, etc.

Els infants malalts de dispepsia de fermentació presenten unareacció paradóxica a la prova alimenticia, és a dir, que si augmen-tem la ració alimenticia, el pes minva i apareixen els altres símptomes,febrícula, vòmits, Inés diarrea, etc.

Els límits de tolerancia alimenticia són normals per a la caseinai estan disminuïts per als greixos i hidrocarbonats.

D'aquestes dades es dedueix el regim alimentici més convenienten aquest trastorn nutritiu i que anem a exposar a continuació.

En el infants alletats amb lactància natural és difícil que es pre-senti aquesta forma de diarrea. No res menys, quan les errades -diete-tiques són importants i continuades, especialment durant els mesosde calor estival, també poden patir dispepsies de fermentació els in-fants criats al pit.

Per a formular el regim dietètic més convenient, comença MAR-

FAN per establir els dos postulats següents : primer, el canvi de didano acostuma a ésser necessari • segon, la dieta hídrica és generalment

i quan s'aconselli deurà ésser de molt curta duració.Si la diarrea és lleugera hi haurà prou amb distanciar quelcom

més les mamades i escursar llur duració, donant per exemple el pitcada quatre llores durant cinc minuts ; dues hores i mitja després decada mamada se'ls donara, unes guantes culleradetes d'aigua

TRACTAMENT DIETkTIC DE LES DIARREES 1!

sense sucre. Tot seguit que les deposicions millorin, l'endemà o dosdies després, s'apropen les mamades i es minva progresssivainentl'aigua, fins a tornar al regim normal.

Si la diarrea és abundosa, es comença suprimint tres o quatremamades consecutives, que es substitueixen per biberons d'aigua bu-llida sense sucre ; a continuació es distancien les mamades de la ma-teixa manera indicada en el paràgraf anterior.

Si malgrat això persisteix la diarrea, acostuma a obtenir-se elguariment modificant la composició de la llet de, dona ingerida, fent-la més rica en substancies albuminoses i més pobra en mantega ilactosa. Això s'aconsegueix fàcilment donant immediatament abansde cada mamada dues o tres culleradetes d'aigua bullida adicionada

- de mitja culleradeta de caseinat de cals o de sosa, que es troba enel comerç amb noms distints (Casealba, Caseocal, Larosan, Plasmon,Nutrose, etc.), recomanant que no s'afegeixi sucre. D'aquesta ma-nera, pel fet de donar aigua queda diluida la llet ingerida i, per tant,rebaixada en tots els components, un dels quals, la caseina, tornara

augmentar mercès a l'adició dels polvos de caseinat.A l'ensems estudiarem en cada cas particular les infraccions de

les regles de l'alletament natural, que indubtablement s'hauran co-mès ; així podrem aconsellar a les mares, fent-les-hi present que llurserrades dietètiques han estat la causa de la diarrea: si no som obeitsi les mares persisteixen en llurs equivocacions, llavors tornara 411diarrea, possiblement amb més greus caràcters ; convé, dones, supri-mir les mamades a deshora, que moltes acostumen a donar perquècalli el fill quan plora, no restaran enganxats al pit un temps ex-cessiu, etc.

En els infants alletats al pit mai no substituirem les mamadesper biberons de llet albuminosa, pel fet de presentar una diarreaacida. Aquesta errada, que tenim ocasió d'observar amb gran f re-qüencia condueix de vegades a la supressió definitiva de la lactan-cia natural, d'altres a l'agraVaciä dels trastorns digestius i àdhuc al'atrépsia ; en circumstancies excepcionals, certs infants poden re-sultar insospitadament beneficiats, ço que no pot modificar la reglageneral.

De tant en tant ens trobem en front de casos rebels, i llavors,'sense abandonar les mesures dietètiques anotades, podrem afegiruna medicació astringent, alcalinitzant o absorbent, que ajudi al gua-riment de les diarrees persistents.

ja havem apuntat que en general no convé canviar de dida ; nores menys, però, podem intentar un canvi quan no es modifiqui elquadro clinic al cap d'uns quants dies i la pèrdua progressiva de pesdenoti en unió del mal estat general que l'infant s'agreuja. En elscomptats casos que creiem indicat un canvi de dida, cal advertir alspares que això no implica forçosament una milloria de l'infant ma-lalt, car molts vegades aquesta actuació condueix al fracàs. Aquestés el principal motiu que ens ha de portar a aconsellar la conserva-

12 P. BUXÓ IZAGUIRRE

Ció de la dida inicial, si altres concauses mes importants no ens obli-guen- a:- -modificar aquest criteri.

Actualment alguns autors famosos, com LEOPOLD MOLL entre al-tres, no segueixen exactament aquestes regles. L'esmentat pediatravienes tracta la diarrea de fermentació dels infants alletats al pitmitjançant l'administració d'una o dues preses diàries de la queanomena llet de vaca al calcia diluida als dos tercos (1). Mom, afirmaque així s'obté la desaparició ràpida dels símptomes dispeptics i va-somotors, transformánt-se la reacció acida de les matèries fecals enneutra o alcalina. Quan la dispepsia está, guarida i l'infant torna , atenir gana, se suprimeix la Ilet al calda i es posa de nou a l'infanten alletament exclusivament natural (mare o dida).

En els infants sotmesos a lactancia artificial es troben amb misfreqüència les diarrees de fermentació, que poden presentar des . de'símptomes lleugers fins a quadres clinics greus, que gairebé podenarribar al propi de la diarrea coleriforme.

Ja hem dit que els límits de tolerancia alimenticia estan més bai-xos per als hidrocarbonats i els greixos, i més alts per a les albúmi-nes. Per aixä, quan no és possible l'alletament natural, el millor ali-ment contra les dispepsies acides és la llet albuminosa.

Abans de donar aquest aliment medicament, convé en la majo-ria deis casos posar l'in fant a dieta hídrica durant unes guanteshores; en els casos de mitjana intensitat acostuma a resultar sufi-cient una dieta hídrica de 8 ó 10 hores, que s'allargarà a 12 i àdhuca 24 hores en els casos greus amb febre alta i símptomes tòxics.

La ilet albuminosa és una Ilet modificada, en la qual s'ha rebai-xat la proporció (l'hidrocarbonats i de grases, i s'ha augmentat la deproteïnes. Com que es tracta d'un aliment hipoquinètic, ser à precisafegir, tot seguit si és possible, una quantitat creixent d'un hidro-carbonat no fermentecible, corn és la maltosa; per a això es troben en

mercat llets albuminoses afegides d'un 3, d'un 5 i d'un 7 per Ioode maltosa.

Pot preparar-se domèsticament la llet albuminosa, essent mes cä-mod e . però, comprar-la ja preparada, sigui en forma líquida, siguien pols. Aquesta darrera forma comercial est à més a l'abast de tot-hom, per ésser més económica. Les llets albuminoses en pols es di-lueixen en la proporció indicada en el prospecte respectiu; en la ma-:jor part dels casos la dilució convenient és d'una part de pols en vuitparts d'aigua bullida. Un cop f eta aquesta dilució, es calculara la dosi

(1) Aquesta llet es prepara de la següent manera : En una cassola s'hi tirenun quart de litre d'aigua, afegint altres cinc cullerades soperes d'aigua 1 4 gramsde lactat de cale en pols (Mon, ha fet preparar a la casa A. G. de Viena el lactatde cale en tauletes de mig gram, producte que comercialment ha batejat amb elnom de ciacia). Aquesta barreja s'escalfa a loe lent tin a l'ebullició, agitantcontinuament ; després s'alegelx, sense retirar-la del foc, mig litre ,de llet de vacaamb quelcom (le sucre ; rebullid() proseguirii durant un minut, removent ambbatifuller. Quan es tracta d'alimentar infants més grans de dos mesos, Mon, addi-ciona, a més a més, hidrate de carbol' en forma de farines torrades.


per biberó, segons els mètodes corrents en la pràctica de l'alletamentartificial, tenint en compte, però, que si l'infant vomita, es deura co-mençar per donar-li una o vàries culleradetes cada hora, quantitat ques'augmentarä ràpidament tot seguit sigui retinguda per l'estämacquan arribi a prendre 8o ó ioo grams s'espaiaran els biberons dedues en dues

L'alimentació per les llets albuminoses no s'ha de perllongar mas-sa temps, degut al sen escàs valor energètic, i abans de passar a lesllets naturals, aconsellem emprar la llet descremada primer i la semi-descremada després, cine començaran a prendre's tot seguit desapa-regui la diarrea. Aquestes llets convindrà que es prenguin durant4 ä 5 dies com a mínim. El primer dia es donarà un sol biberó dellet descremada o semidescremada, i el demés de llet albumi-nosa; l'endemà es donaran dos biberons de llet semidescremada ; eltercer dia tres, i aixi successivament, minvant a la vegada els bibe-rons de llet albuminosa, fins que al cap d'una setmana l'infant pren-drà totalment llet semidescremada. Qualsevol entrebanc, tal com unanova presentació de diarrea o febre, significaran que convé deturar-nos o encara recular en els nostres intents de realimentació. D'unamanera igualment progressiva procedirem després a reintroduir • enla dieta la llet que habitualment prenia l'infant abans de patir la diar-rea. A més, ja es comprendrà que en tornar a l'alimentació normal,hauran d'ésser corregides les errades dietètiques que han actuat coma causa provocadora de la. dispepsia fermentativa. En els infants quea més de la llet prenen farines, le reintroducció d'aquestes en la dietas'haurà de fer amb exagerada prudència, car de no fer-ho així, tor-narà la dispepsia, que per recaure llavors en un infant debilitat seriaaquest cop més dificil de guarir. Com a norma general donarem fa-rifles maltejades exclusivament, vigilant les disposicions, a fi i efectede suspendre llur administració tot seguit es presentin signes d'in-tolerància, sense esperar la possible aparició d'una nova dispepsia fer-mentativa.

La majoria de diarrees àcides cedeixen a aquest regim per la lletalbuminosa. No res menys, alguns casos contradiuen en part aquestspreceptes, encara que resten sense una explicació satisfactòria. Pera guarir-los, alguns autors proposen regimens dietètics que no esfonamenten en les regles . esmentades. Aixi és com LEOPOLD MOLL,per exemple, utilitza en aquests infants els que ell anomena els seus-tres règims de transició, exents (millor diríem pobres) de caseína ; lallet de dona, el pudding d'arròs i la llet d'atmetlles. Si bé és veritat quela llet de dona és sempre el millor mitjà per a combatre els trastornsdigestius dels nodrissons, no succeeix igual amb els altres alimentsproposats, la indicació principal dels quals es troba en les dispepsiesde putrefacció, que tenen caràcters completament dposats ales defermentació. Així, dones, no podem recomanar l'ús del pudding ide la llet d'atmetlles en les diarrees àcides, si el metge encarregatde l'assistència no és un expert en aquestes qüestions, car podria pro-duir-se fàcilment un empitjorament de l'infant. En canvi, 'quan el


que dirigeix l'alimentació és un pràctic de la pediatria, procedirà in-dubtablement amb un acurat tanteig, que permetrà continuar o re-butjar oportunament aquestes mesures dietètiques, sense que per aixòes derivi cap perjudici per a l'infant en qüestió.

DIARREA PER PUTREFACCIONS INTESTINALS

La diarrea ocasionada per putrefaccions intestinals també és co-neguda amb els noms de dispèPsia albuminosa i dispèpsia pútrida.Els signes clínics que la caracteritzen són completament diferentsdels que corresponen a la dispepsia de fermentació que acabem dedescriure. Exceptuant alguns casos amb febre alta, l'estat generald'aquests infants acostuma a ésser relativament satisfactori, compa-rat amb els que pateixen dispepsia fermentativa. Així com aquestala pateixen més freqüentment els infants menors de sis mesos, encanvi les diarrees de putrefacció abunden més al voltant de l'anyd'edat. El pes minva poc o roman estacionad, els infants estan quel-com pàliids, tristos, de mal humor i dormen poc. En els casos Ileu-gers no n'hi ha de febre, però si heterotèrmia, és a dir, que les os-cillacions diàries de la temperatura arriben a diferencies properes aun grau, sense passar del 37 per regla general. No res menys, enels casos de més intensitat, hi ha febre inicial, que pot anar acom-panyada de vòmits i que persisteix alguns dies. La gana pot estarmés o menys conservada i el ventre està fläcit o en tot cas únicamentabombat en la regió supraumbilical, per causa de la forma de l'es-tämac, que es posa globulós. Les deposicions fecals són més nom-broses i més abundants que ordinàriament, tenint de vegades un as-pecte homogeni, seques, de color blanc-groguenca, no enganxant-seals bolquers, i en d'altres ocasions són abigarrades (barrejades de co-lors), toves, mucoses, amb grumolls de sabons greixosos i caseina,d'olor sempre fétida i de reacció francament alcalina. Si la dispép-sia de putrefacció es perllonga, es detura el desenrotllament dels in-fants, llur pes i alçària no augmenten, llur tonicitat muscular min-va, etc. Els límits de tolerancia alimenticia estan poc rebaixats: esconserven normals per als hidrocarbons i estan disminuits per a lesalbúmines i en menor proporció per als greixos. Si fern la prova ali-menticia, en augmentar la ració apareixen deposicions amb grumollsde sabons alcalino-terris i pot presentar-se febre; si augmentem so-lament algun dels principis immediats, aquests infants •ispéptics re-accionen be en front d'un augment dels hidrocarbons i empitj orensi els hi donem un excés de caseina i de greix. Aquestes directriusens assenyalen, dones, el regim alimentici convenient.

Per consegüent, els aliments convenients als infants que pateixendiarrees de putrefacció, cal que continguin una petita proporció decaseina i de greix, essent completades les calories que manquen perfer la ració alimenticia, mitjançant l'adició d'un excés d'hidrocarbons(sucres i farines seleccionades).


Quan es tracta d'infants sotmesos a l'alletament natural; n'hi han-rà prou en general amb espaiar més les mamades i escurçar el tempsde llur duració, seguint les mateixes regles proposades en l'apartatanterior en tractar de les diarrees per fermentació. Si així no s'ar-ribés a guarir la diarrea pútrida, se'ls donará immediatament abansde cada mamada una culleradeta de sucre de malta, dissolt en el mí-nim possible d'aigua. En els infants Inés grans de sis mesos, podr àutilitzar-se en el seu lloc una culleradeta de farina m2dtejada dissolta obullida ràpidament en aigua. Aquest tractament dietètic acostumaa guarir .ràpidament a aquests infants en pocs dies. Així, dones, maino treurem el pit amb la idea equivocada de voler guarir un infantafecte d'aquest o un altre trastorn nutritiu.

Quan els nodrissons estan alletats artificialment„ és clàssic fertractament dietètic mitjançant decuits de farines maltejades en la for-ma que de seguida descriurem. :fa hem dit que en la dieta alimen-ticia haurem de minvar la caseina i els greixos i augmentar els hi-drocarbons ; per consegüent, estan indicats la llet diluida, el sèrumde mantequilla (babeurre), la llet de burra, el decuit de Czerny iKleinschmidt, etc. No res menys, resulta més senzill i dóna millorsresultats emprar la llet diluida o desnatada afegida d'una farina mal-tejada.

Els pritners dies de tractament dietètic es prepararà l'aliment bar-rejant un decuit d'una bona farina malteja.da, fet amb aigua (2 culle-rades gratis de farina cuita en mig litre d'aigua), amb Ilet de vacadesnatada (mig litre). Aquesta barreja es repartirà en els biberons,que hauran de prendre's dintre de les 24 hores.

En els infants que pateixen dispepsies de putrefacció molt accen-tuades, que fan més de sis deposicions al dia i que tenen febre, abansde posar en práctica aquest regim alimentici se'ls tindrà de 12 a 24hores a dieta hídrica, estant més hores en els casos més greus. Des-prés se'ls donará la barreja alimenticia esmentada. Si no volem uti-litzar la llet de vaca fresca per manca de confiança en la seva qua-litat, ens servirem d'una dilució de llet en pols, descremada o semi-descremada.

De tres a cinc (lies més tard, quan ja hagin desaparegut els gru-molls de les deposicions, augmentarem la concentració del decuit defarina maltejada, ço que farem d'una manera progressiva mentre lareacció de les deposicions romangui alcalina i la reacció . de Lugolen les matèries fecals ens demostri que tota la farina es va paint. Al 'invers, si les materies fecals es tornen acides i l'examen amb elLugol demostra que la digestió és deficient, llavors hem de minvaro treure totalment la farina maltejada de la barreja alimenticia.

Quan tots els símptomes de dispepsia de putrefacció hagin des-aparegut, passarem paulatinament en varis dies a l'alimentació or-d inaria, procedint mateix mode anotat en tractar de les diarreesPer excés de fermentacions intestinals. •

Degut al fet que en les dispepsies de putrefacció les deposicions

P. BUX(5 IZAGUIRRE16

són alcalines i en les de fermentad() són àcides, s'ha estés molt el cos-tum de prescriure el règim corresponent, investigant tan sols la re-acció de les matéries fecals. Aquesta manera de procedir és censura-ble, puix llur reacció és únicament un shriptoma de les dispesies que'per si sol no fa el diagnòstic. En prescriure un regim dietètic hemd'estudiar per complet el quadre clínic i així ens evitarem moltes er-rades. Recordem, per exemple, que l'esmentada reacció és també àci-da en els nodrissons sans alletats al pit, i neutra o alcalina en els queprenen biberons; que el sèrum de mantequilla (babeurre), dóna lloc adeposicions alcalines, malgrat ésser un aliment àcid ; que en certesdispèpsies de fermentació pot haver-hi una reacció alcalina quan elsinfants fa alguns dies que prenen llet albuminosa o be en els casosque hi ha una excessiva secreció de sucs intestinals, els quals sónmolt rics en albúmines, afavorint així notablement la reacció alca-lina de les materies fecals, etc. Així, doncs, escatirem bé els simpto-mes i fugirem d'errades tan grolleres com la de posar a llet albumi-nosa U infant alletat al pit, per haver comprovat que 0f a deposicionsàcides, en el qual cas el metge es desacredita per ignorancia, i el queés pitjor, l'infant pateix les conseqüències.

El tractament clàssic de les dispépsies de putrefacció, que mésamunt hem esmentat, ha estat modificat modernament per diversosautors. Fern constar, però, que aquell règim alimentici dóna resul-tats satisfactoris i que no és precis fer ús de mètodes que s'apartindels nostres costums ; amb freqüència ens trobem que la proposta denous procediments no té altra explicad() que un afany de notorie-tat per part de llurs autors.

Esmentem, entre tots ells, els que recomana LEOPOLD MOLL, deViena. Aquest autor. bo i aconsellant la llet de dona en aquests in-fants, la troba deficient com aliment curatiu, encara que la qualificacom insuperable en el període de reparad() orgànica. Com aliments cu-ratius, LEOPOLD MOLL fa servir també variats "puddings" i la lletd'ametlles barrejacla amb sértun de . llet. La llet d'ametlles, com lade dona, dóna lloc a la formació de matèries fecals àcicles, modificantaixí la flora intestinal proteolitica de les dispepsies de putrefacció.

A continuad() transcrivim el mode de preparar els dos "pud-dings" més emprats pel professor MOLL, així com la llet d'ametllesbarrejada amb sèrum de llet.

"Pudding" de galetes.—So grams de galetes pulveritzades es des-fan en zoo c. c. d'aigua i s'afegeixen i gram de sal de cuina i 1,5grams de carbonat sòdic (o tres gratos de bicarbonat); llavors s'hitira un rovell d'ou, 40 grams de sucre i la clara a punt de neu, bar-rejant-ho tot bé, i abocant-ho després en un motllo ben untat ambmantequilla i espolvoreixat amb la mateixa farina de galetes empra-da. El motllo així omplenat es posa durant mitja hora al bany-maria.roo grams d'aquest "pudding" representen de 150 a 16o calories,és a dir, que equivalen a un quart de litre de llet de vaca de bona qua-

TRACTAMENT DIETETIC DE LES DIARREES 17

litat. No res menys per a donar-ho als infants, és preferible diluir-ho a parts iguals amb una infusió de te o amb sèrum de llet.

"Pudding" d'arròs.—Aquest "pudding" es prepara barrejant 70grams d'arròs ben cuit i aixopat amb 25 0 c. c. d'aigua, afegint-hi un

rovell d'ou, 20 grams de mantequilla, 5 0 grams de sucre, i gram desal i 0,50 grams de carbonat sòdic; es remou be aquesta barreja is'hi tira una clara d'ou batuda a punt de neu, s'escalfa al bany-ma-na i es dilueix com el "pudding" anterior.

Llet datmetlles, barrejada amb sèrum de llet.—Es posen a mace-rar en aigua 150 grams d'atmetlles dolces durant 12 a 24 hores,transcorregudes les quals es pelen i piquen en un morter per petitesporcions, afegint-les-hi un litre d'aigua durant mitja hora. Per fa-cilitar llur esmicolament s'hi pot posar en el morter una mica de sor-ra fina bullida. Després es filtra a través d'un ,cedas de roba. Un litredel liquid recollit es barreja amb un volum igual de sèrum de llet al(-aleja (t), 30 grams de crema d'arròs • o farina de blat de moro i50 a too grams de sucre. S'escalfa el tot fins a l'ebullició, la qualcosa provoca la precipitació de la llet d'atmetlles en fins gromulls.El valor calorific d'aquesta barreja oscilla entre 570 i 65o caloriesper litre, és a dir, que té un valor alimentici gairebé igual al de lallet de dona, i per altra banda la composició qualitativa es també sem-blant, car conté per cada litre 8 grams de proteines, 25 grams degreixos, 75 grams d'hidrocarbonats (6o de sucre i 15 de farina) i5 grams de sals minerals. Aquest aliment acostuma a ésser ben tole-rat i demana un minim esforç als òrgans digestius. Amb aquest r€-gim una setmana resulta su ficient en general per a guarir les diar-rees de putrefacció; té l'avantatge sobre el tractament dietètic cor-rent, que aquest aliment desenrotlla el nombre de calories necessari iaixí les pèrdues de pes durant la malaltia són més reduïdes. Aquestadieta, com les anteriorment proposades, resulta suficient per si solaper obtenir el guariment de la dispepsia, no essent necessària l'admi-nistració de cap droga. A Inés a Inés, la riquesa en sals d'aquest ali-ment protegeix l'infant contra les pèrdues d'aigua massa conside-rables.

Recordem, per acabar, que també donen bons resultats en les dis-pepsies de putrefacció la llet de burra, el sèrum de mantequilla (ba-beurre) i el decuit de mantequilla i farina che Czerny i Kleinschmidt.En la pràctica resulta dificil emprar la llet de burra; el babeurre es,troba actualment en el comerç en forma de pols, que es ven envasatamb noms diversos registrats per les cases preparadores; en quant aldecuit de ICzerny i Kleinschmidt es prepara de la manera anotada acontinuació.

(1) El sérum de llet al elida es prepara de la segilent manera : Es desnataun litre de Ilet i s'escalfa, afegint-li 5 grams de lactat de cale abans que arribia bullir. Llavors, al bullir la llet s'amatona ; el sérum de llet s'obté filtrant altravés d'un sedäs de fil. El liquid resultant és clar i solament conté al voltantde 0,3 per 100 de caseina.


Decuit de mantequilla i ferina de Czerny i Kleinschmidt.—Enuna casola es fonen a foc lent 30 grams de mantequilla de vaca, agi-tant amb una cullera de fusta ; es deixa coure durant cinc o sis mi-nuts, fins que es formi una mica d'escuma i desaparegui l'olor delsàcids grasos volàtils, particularment el de l'àcid butíric (olor a ran-ci). Després d'això s'afegeixen 30 grams de farina i es deixa bullir.la barreja cinc o sis minuts més. A continuació s'hi tira mig litre d'ai-gua sucrada al cinc per cent, que es barreja d'una manera uniforme,remenant amb la cullera, tot seguit es passa per un cedas i es posa.de nou al foc, i en el moment que apareixen les primeres bombollesque assenyalen la proximitat de l'ebullició, llavors s'hi tira llet devaea prèviament bullida, en les proporcions que anem a indicar.Ouan la barreja s'ha tornat uniforme la repartirem en biberons, quehan d'ésser presos durant el mateix dia.

Mig litre d'aquesta barreja equival a 490 calories.Per als infants que facin un pes inferior als 4 .,quilos, es barre-

jara un quart de litre de llet de vaca amb el mig litre de barrejasi el pes passa dels 3 quilos s'hi tiraran 300 c. c. de llet de vaca en els500 c. c. de barreja co que dóna un total de 700 calories, és a dir,que alimenta tant com un litre de llet de vaca, resulta més fàcil depair i actua a la vegada d'aliment curatiu. Com el seu volum (800 c. c.)resulta un 20 per ioo menor que el litre, en calcular la ració alimen-ticia corresponent, la reduirem també en un 20 per 100 durant elperíode d'estat, però no quan l'infant així arribat al període de repa-ració. La possibilitat d'aquesta combinació és un avantatge notablea favor del decuit de Czerny i Kleinschmidt:

DIARREES COLERIFORMES

Aquest síndrome es troba descrit amb noms molt diferents,segons els autors i els paisos; diarrea coleriforme és si/161-nm de gas-troenteritis aguda de certs autors francesos (que, no s'ha de con fon-dre amb l'enteritis o enterocolitis de simptomatologia completamentdiferent), és sinònim també de catarro gastrointestinal agut, còlerainfantil, coma dispeptic, intoxicació alimenticia i anhidremia..No espresenta en els infants criats al pit de llur mare o dida, i la seva apa-rició està condicionada en els alletats artificialment per haver estatsotmesos a transgressions dietètiques repetides, que en general jahan produït anteriorment trastorns digestius menys greus. El qua-dre clínic comença bruscament, amb vòmits repetits, diarrea aquosaamb un nombre de deposicions que arriba de vegades a vàries dotze-nes al dia, de reacció àcida, l'expulsió de les quals va acompanyadade sortida de gasos, essent, per tant, sorollosa i presentant-se simul-tàniament altres símptomes, com febre alta, estat general dolent, ob-nubilació parcial o total, ulls secs i enfonsats dins les òrbites, miradafixa i inconscient, desecació intensa de tot el cos (persistencia delsplecs cutanis en pessigar), orina molt escassa amb albúmina, cilin-


dres i glucosa, leucocitosi de polinuclears per sota de 30.000, desnu-trició ràpida, em el que predominen el coma i la diarrea incoercible,condueix a la mort en poques hores o en quatre o cinc dies, sinó s'hiposa aviat remei.

L'aparició de tan greus símptomes és deguda a l'excés d'hidro-carbons en l'alimentació, amb inhibició de tots els processos internsd'oxidació i producció d'acidosi veritable. El coma va precedit de lespèrdues intenses d'aigua (vòmits i diarrea) i apareix quan ja noexisteix la quantitat mínima d'aigua necessària per assegurar la in-tegritat dels coloides organics i la normalitat de les funcionslars. Aquests fets han servit de fonament a les idees actuals sobre lapatogenia del coma dispèptic, essent la, més principal de totes ellesla desecació del cos per les perdues d'aigua. Quan ja no n'hi ha proud'aigua per a refrigerar les superficies cutània i pulmonar, llavorss'acumula la calor orgànica i es produeix l'anomenada febre de sed.Si l'alimentació que llavors pren l'infant va excessivament carregadade substancies que retinguin l'aigua (clorur sòiic, hidrocarbons i al-búmines), augmenta la desecació i apareix el coma tòxic. De tots elsprincipis immediats alimenticis, FINKELSTEIN creu darrerament coma més perjudicials les albúmines, si es donen en quantitat excessivai amb poca aigua, produint-se així la que anomena febra. d'exicació,que de continuar donara lloc a la presentació del coma tòxic.

De tot això es dedueix que el concepte de la patogenia del comatòxic ha evolucionat molt en aquests darrers temps, ço que ens ser-virá per explicar-nos la diversitat de dictes alimentícies proposades.Fonamentalment, però, les indicacions dietetiques han d'omplir elssegüents requisits: començar per la dieta hídrica absoluta durant 24a 48 hores, donar després llet de dona sempre que sigui possible, oen el seu defecte llet albuminosa o caseinats, degudament preparats iamb la quantitat d'aigua suficient.

La dieta hídrica és absolutament necessària. Aquesta és la ma-laltia de la primera infantesa que la dieta hídrica ha de tenir unamajor durada, no menor de 24 hores, perliongant-la fins a un màximde 48 hores en els casos molt greus. A l'ensems convé introduir niguaen el cos per totes les vies d'administració possibles ; com que en ge-neral els vòmits priven la ingestió de grans quantitats d'aigua, i ladiarrea incoercible fa que l'infant no pugui retenir l'aigua donadaper enemes, tindrem de recórrer gairebé sempre a les injeccions de

•sèrum fisiològic o glucosat, que es donaran subcutànies sota la pelldel ventre en una quantitat oscillant entre lo° c. c. i 500 c. c. un copo més cada dia. En els dies successius s'haurà de seguir injectant,mentre s'observi la persistencia del plec cutani en pessigar la paretabdominal. Aquestes practiques són imprescindibles, car no n'hi haProu amb prendre un aliment-medicament apropiat. En tot i aixòmolt sovint serem vençuts, morint l'in fant.,

Alguns infants passen aviat al període d'adaptació, sota la in-fluencia desintoxicant de la dieta hídrica; en d'altres casos no s'acon-segueix aquest efecte favorable, segueixen els símptomes greus abans


descrits i el pes fa un descens rapid de varis cents grams cada dia.La dieta hídrica ha d'ésser rigorosa, es practicarà mitjançant aigua

bullida o infussions variades (de te, hindi, etc.), i no s'afegirà su-cre, poguent-se edulcorar, si l'infant la rebutja, amb petites quanti-tats de sacarina. Quan els vòmits són constants donarem l'aigua f ralao glassada a cullerades, per exemple una culleradeta cada cinc minuts.

En els casos menys greus podrà començar-se l'administració del'aliment curatiu a les 12 hores ; generalment és preferible esperar les24 hores i en els casos mes greus s'arribarà a. les 36 o 48 hores.

Acabat el període de la dieta hídrica un donar à l'aliment cura-tiu a dosis progressives començant per una culleradeta i augmen-tant sempre la dosi en la torna següent si minven els vòmits. Els lí-

quids alimenticis curatius han d'ajudar a retenir l'aigua en els tei-xits. Per aquest motiu estan indicades, quan menys teòricament, lessolucions clorurades, el brou de Moro, el sèrum de , llet, el puré desèrum de mantequilla i la llet de dona privada de greix. No res menysmolts d'aquests aliments presenten inconvenients de consideració,com el d'ésser piretägens, el de retenir l'aigua en els humors orgànicsi no pas en les caules, d'afavorir les fermentacions intestinals,que ja estan exagerades en la diarrea coleriforme, etc.

Per tot això resulta preferible fer ús quan no podem disposarde llet de dona, de la ingestió de llet albuminosa. Si els vòmits nocedeixen es començarà donant-hi quantitats molt reduïdes, perexemple, una culleradeta petita cada quart d'hora ; tot seguit quetin-iant no vomiti aquesta dosi, se la duplicara en la toma següent. Siaconseguim que prengui sis culleradetes upa (hurera l'altra, espaia-rem les preses cada mitja hora; quan prengui dotze culleradetes elsintervals seran d'una hora i així successivament, fins q ue s'arribi apassar dues hores i mitja entre presa i presa, co que tindrà lloc enprendre l'infant la dosi que normalment ii correspongui. Si la pro-gressió de les quantitats d'aliment és interrumpuda per vòmits, han-rem de minvar la dosi fins que sigui tolerada. No n'hi ha pas d'in-convenient en afegir a la llet albuminosa quelcom d'aigua de Seltz es-terilitzada (sifó) a fi de calmar la irritabilitat de la mucosa gàstrica.

En aquests darrers temps, FINKELSTEIN recomana acidificar lallet albuminosa; per això, després de disolta en aigua la llet albu-ruinosa en pols, ii afegeix, per cada iroo grams de liquid, una culle-radeta petita de solució acuosa d'àcid làctic al io per cent. L'esmen-tat autor sembla haver obtingut millors resultats d'ençà que haposat en practica aquesta modificació..

En la diarrea coleriforme no es deuen prescriure opiats ni as-tringents, en canvi, pero, deurem donar tònics cardiacs com canfora,cafeina, etc.; a fi d'evitar el refredament de les extremitats se lesvoltara amb cotó fluix i una roba impermeable per fora ; també sónrecomanables els banys calents curts, etc. •

Si l'infant no mor, assolirem el període de reparació orgànicades del moment en qué ens sigui possible aconseguir les dosis que


eontinguin les calories necessàries per al desenrofflament. Llavorsés precís, mitjançant assaigs successius, tornar lentament i progres-sivament a l'alimentació normal. En la major part dels casos eisinfants no es refan del tot fins que han transcorregut de quatre avuit setmanes.

En altres casos, els intents de realimentació donen lloc a unarecaiguda, amb reaparició de la febre i dels símptomes d'intoxicació,que obliguen a tornar al tractament amb la llet albuminosa durantvaries setmanes, abans d'intentar definitivament l'alimentació or-dinaria.

DIARREA PER. IDIOSINCRÀSIA VERS UNA LLET DETERMINADA

En alguns nodrissons, encara que en molt pocs, es presentaconstitucionalment un quadre d'intolerància tot seguit s'intenta do-nar-los-hi una llet determinada. La simptomatologia és variada ino sempre predomina la diarrea, doncs en moltes ocasions hi hanvòmits i estrenyiment, acompanyats de sobtades alteracions de l'es-tat general. Per això resulta quelcom forçat incloure en el capítolde les diarrees aquests casos. Tampoc no s'ha de confondre pas laintolerancia vers una llet amb la malaltia dels vòmits habitualsde Marfan.

Els símptomes es presenten tot seguit que s'intenta donar la lletno tolerada, que ordinàriament és la de vaca; en altres infants, perd,Poden ésser provocats per la ingestió de llet de dona; aquests casoses presenten excepcionalment. Quan hi ha idiosincrasia, n'hi haprou amb la ingestió d'una petita quantitat de la llet perjudicialPerqu es produeixin els símptomes, sigui immediatament, sigui alcap d'un parell d'hores. En els casos més greus es pot arribar a pre-sentar un estat de schoc intens, caracteritzat per vòmits violents,deposicions fecals mucoses, d'olor fat, debilitat cardiaca, sincop,amb febre o sense. Els experiments realitzats amb els diversosprincipis immediats que composen la llet, han demostrat que la ca-seina és l'element culpable del desencadenament dels símptomes.

L'alimentació d'aquests infants ha d'ésser concluida de tal ma-nera que es suprimeixi de moment la ingesta de la llet no tolerada,per a intentar tot seguit la desensibilització. Per això, després de.varies setmanes de salut perfecta, es comença donant dosis infini-tament petites de la Ilet no tolerada, primer una gota barrejada ambl'altra llet o amb els .decuits de farines, augmentant en els dies suc-cesius aquesta quantitat lentament i Progressivament, fins que arri-bin a tolerar les quantitats necessàries per a Ilur alimentació.E. WEILL, de Lyon, coadjuva al tractament mitjançant les injeccionssubcutánies de la llet intolerada, les quals es posen cada dos o tresdies en quantitats variables i creixents, des 'de 0,1 c. c. a 15 c. c.Poden obtindre's resultats definitius des de la primera injecció, en-cara que altres vegades fracassa aquest metode. Sempre que no


es tracti de llet de dona, ha d'esterilitzar-se per ebullició abans d'es-merçar-la. Les injeccions de llet, exceptuant les de dona, produei-xen una reacció local, acompanyada en general d'un enlairament dela temperatura, que acostuma arribar a 380 ó 390 C. durant varieshores.

DIARREA LIENT .ERICA DEL DESLLETAMENT

Ouan ralimentació del període de deslletament no es fa d'unmode 'progressiu i quan la introducció dels nous aliments es fa pre-maturament, molt abans de l'època que normalment els hi corres-pon, succeeix amb freqüència que els infants pateixen trastornsdigestius en els que predomina la diarrea, de qualsevol dels tipusapuntats, o bé dels que ens manca descriure. De tots ells resultapeculiar del període de deslletament la diarrea tientèrica, és a dirl'expulsió d'aliments integres, tal com s'han empassat, amb les ma-tèries fecals, per altra banda ben paides. De vegades la simptoma-tologia restant és nula, si es suprimeix de seguida l'aliment no paït,però si es persisteix en adMinistrar-lo es produirà diarrea i febremés o menys enlairada, precedida o no de vòmits, constituent elsíndrome vulgar de l'enfit.

Per consegüent, quan es presenti una diarrea lienterica en elperíode del deslletament, es deurà estudiar l'alimentació de l'infant,suprimint de la mateixa els productes que no es puguin pair. Unmes més tard, si ja és temps de que els prenguin, s'intentarà intro-duir-los de nou a la dieta, donant-los ben cuits, xafats i en petitaquantitat. Si en les deposicions següents no es troben residus impaits,es podrá permetre que els segueixin menjant.

DIARREA PER INDIGESTIÓ AGUDA

Als infants farts, que prenen quantitats excessives, en aquellsque mamen o mengen a •intervals massa curts i en els que es forçallur gana, fent-los menjar contra llur voluntat, es produeix unresidu alimentici que pot donar lloc a trastorns dispeptics, de tipusfermentatiu o pUtrit, o bé pot presentar-se el síndrome de l'enfitgastro-intestinal agud o indigestió aguda. Llavors apareixen vòmits,seguits poques hores després de febre i diarrea, i es pot comprobaren els vòmits o en les matéries fecals la presència de bocins d'ali-ments sense pair. A l'ensems, ' la percussió de l'abdomen dóna unso mate generalitzat o localitzat a una meitat del ventre. En talscircumstancies s'imposa l'administració d'un purgant, seguit de 4a lo hores de dieta hídrica, donant una hora després de la mateixauna tassa de qualsevol infussió o brou, per a reprendre després l'a-limentació habitual tot seguit hagin desaparegut els vòmits i la fe-bre, procedint gradualment a la selecció dels aliments i de llurs


e

quantitats, bó i donant primer els de més fàcil digestió i no perme-tent íntegrament l'alimentació habitual fins després de transcorre-gudes 48 hores.

Als infants de menys de dos anys, en que les transgressionsdietètiques comeses han estat importants, pot presentar-se un sín-drome en apariencia molt greu, car als símptomes anotats podenafegir-se els d'excitació meníngia, amb convulsions, pèrdua del co-neixement, etc. El tractament d'aquests casos és el mateix esmen-tat anteriorment, havent tan sols d'augmentar la durada de la dietahídrica i reglamentar acuradament la realimentació.

DIARREA MUCO—HEMORRÁGICA PER ENTEROCOLITIS

Aquesta forma gairebé no s'observa en infants de menys d'unany; en general tots els que la pateixen tenen més de 15 mesos. Espresenten varietats sindrómiques que s'acostumen a descriure ambels noms d'enteritis o enterocolitis pseudotífica, disenteriforme iglerosa.

L'enterocolitis pseudotifica esta caracteritzada per la violenciade la febre, la intensitat dels símptomes nerviosos i el difuminatdels símptomes intestinals.

En l'enterocolitis disenteriforme la febre és també alta, els símp-tomes nerviosos estan poc accentuats, però els signes intestinalssón de gran intensitat i es localitzen a la part terminal del colon.(enteritis folicular), donant lloc a l'expulsió freqüent de matèriesfecals en petita quantitat, que no s'acompanyen de sortida de gasos,van barrejades amb abundants mucositats, que arrosseguen sang iindicis de pus, de reacció francament alcalina, produint-se imme-diatament abans de llur expulsió, dolors còlics intensos, seguitsd'esforços i tenesme extremadament dolorosos, que persisteixenuns quants minuts després de la def ecaciä.

L'enteritis glerosa és la forma més freqüent en els nodrissons.En ella tenen poca intensitat la febre i els símptomes nerviosos,predominant els símptomes intestinals. La 'febre de les enteritisno cedeix amb la dieta hídrica, degut a la infecció existent, a dife-rencies de la febre de les diarrees abans descrites, en les quals perésser de causa exclusivament alimenticia, se'n va poques horesdesprés d'establir la dieta hídrica.. Els símptomes nerviosos podenésser nuls, d'altres vegades, però, arriben fins a la sommolenciao l'estupor. Els caràcters de les matèries fecals són els esmentatsper a la forma disenteriforme, encara que sols presenten petitesestries de sang. També pateixen aquests infants còlics intestinals,tenesme, etc., que es presenten amb intensitat variable.

En totes les enteritis acostuma a haver-hi pèrdna de la ganade menjar i poden presentar-se vòmits.

Quan l'enteritis és molt aguda, el .ventre està abombat, meteorit-zat, dur i molt dolorós al tacte, essent impossible la palpació de les

24 P. BUX I5 IZAGUIRRE

vísceres. Quan la inflamació del colon és menys intensa, però en-cara recent, el ventre està menys abombat i menys dur, però és do-lorós a la palpació; en els casos en qué és possible palpar profun-dament, es pot trobar una especie de tumoració en forma de buti-farra, que és dolorosa i esta situada en general al costat esquerre, anivell del colon descendent.

Les indicacions terapèutiques que es dedueixen d'aquest sín-drome clínic són les següents combatre l'espasme intestinal i afavo-rir l'expulsió de mucositats, Iluitar contra les putrefaccions intes-tinals, procurar l'eliminació de les substàncies tòxiques i estudiarIlurs causes per a evitar la presentació de recaigudes. La primeraindicació es compleix posant cataplasmes calents continuats sobreel ventre o bé compresses mullades en alcohol pur, enemes de midóo d'infussió de camamilla, banys calents, petites dosis de , belladona od'opiats, o licor d'Uzara. Respecte a l'expulsió de mucositats, oh-servarem una actitud passiva, prescindint dels purgants o donanttot el més en les formes tórpides una petita dosi d'oli de riel ; elspurgants augmenten la inflamació intestinal i del mateix mode ac-tuen els enemes repetits. En ras de tenesme rectal són d'aconsellaruns supositoris amb io centigrams de tanino i un milligram d'ex-tracte de belladona. Per a lluitar contra les putrefaccions intestinalsdonarem aliments que afavoreixin les fermentacions, facilitant aixíla pululació de la flora antagonista.

A l'enteritis es produeix una putrefacció de les albúmines, perquin motiu deurem suprimir-les a l'alimentació d'aquests infants.En prescriure un regim sense proteines, hem de recordar queaquesta carencia de substàncies albuminoides no es pot perllongarmassa temps ; a més a més, la supressió de les albúmines alimen-ticies no vol dir que treguem, tots els aliments a la flora proteolítica,car resten els sucs segregats pels budells, que contenenmines en gran abundor. Per aquest motiu convé contrarrestar aquestfet, afegint al, règim gran quantitat d'hidrocarbons, que tenenpropietat d'exaltar la flora sacarolítica, contrària a la proteolitica.Els més convenients de tots els hidrocarbons són la maltosa i lesfarines maltejades.

Durant el primer periode de la malaltia els millors aliments sónels decuits de cereals i sacarosa en gran quantitat. Segons l'edat del'infant es preparen decuits més o menys concentrats; així, perexemple, afegirem d'una a quatre cullerades grans de farina de ci-vada o d'arròs per un litre d'aigua, segons els trimestres que tinguiel nen. A l'ensems que millora la malaltia s'augmenta la concentraciódel decuit de farina. No res menys és preferible administrar desdel segon dia un decuit de farines maltades en llet desnatada enconcentració creixent, bo i guiant-se per la milloria obtingudael conjunt clínic. Quan tots els símptomes han desaparegut, si per-sisteix la tendencia a la diarrea, podrem llavors prescriure els medi-caments astringents.

TRACTAMENT DIETETIC DE LES DIARREES 25.

Quan es tracta d'infants de més de 15 mesos, els hi donarem jaen el període de franca milloria, purés de patates, sèmola d'arròs,confitura de codonys, sopes de brou de pollastres, etc., aliments quees combinen de tal forma que poc a poc es torni cap a l'alimentaciónormal.

DIARREES ESPECÍFIQUES

,Certes malalties poden produir diarrea directament, per haver-hi lessions especifiques a nivell de la mucosa intestinal; entre ellessón les més principals les febres tifoide i paratifoide, la tubercu-losi i la sífilis.

Les febres tifoide i paratofoide són molt rares en els dos pri-mers anys de la vida. Quan es presenten, si els infants estan alle-tats al pit deurà seguir-se aquesta alimentació; com que aleshorestenen poca gana i mamen poc, se'ls hi donarà quelcom •'aigua bu-llida amb sucre en l'interval de les mamades. En els que estan criatsartificialment, se'ls hi donará llet descremada, diluida en partsiguals d'aigua bullida ensucrada, durant el periode d'estat de la ma-laltia. A aquests infants batirá de donar-los-hi quan menys la raciómínima d'aigua (125 grams diaris per cada quilógram de pes), essentpreferible sobrepujar bastant aquesta xifra quan la febre és alta.També pot recomanar-se amb èxit el kéfir o el yoghourt mantes -d.-gades al cha. Simultàniament es posaran en práctica tots els recur-sos del tractament específic i simptomàtic.

La tuberculosi dels nodrissons, quina freqüència insospitada haquedat demostrada aquests darrers anys, rarament es localitza alsbudells, i les vegades que així suceeix es tracta de granúlies genera-litzades, que acaben mes o menys ràpidament amb la vida del ma-lalt. Així, doncs, pràcticament, no bi ha lloc per a endigar una die-tética especial en les diarrees tuberculoses- per lesions intestinals delsinfants de pit. No res menys, en altres ocasions, els lactants amblesions ganglio-pulmonars tuberculoses, presenten diarrees ; aques-tes no són especifiques, sinó secundàries, de carácter tòxic, i de-gudes al dolent estat general dels infants. Llur dietética és, dones,la que correspon a les diarrees secundàries.' Respecte a les diarrees per lesions sifilítiques del budell, bernde dictaminar en el mateix sentit; aquestes lesions són excepcionalsi nosaltres no hem observat mai diarrees d'aquest origen en capnodrissó, malgrat estar encarregat fa diversos anys de l'assistènciade .tots els infants heredoluetics de la Casa de Maternolo o-ia deBarcelona.

El cólera asiàtic i les disenteries amibiana i bacilar són malal-ties exòtiques en el nostre país, i per tant no cal parlar d'elles enaquest lloc.

26 P. BUX I5 IZAGUIRRE

DIARREES SECUNDÀRIES O PARENTERALS

Totes les formes de diarrees esmentades més amunt són diarreesprimitives, és a dir que són la conseqüència de modificacions pato-lògiques queque tenen son lloc inicial i predominant en les vies diges-tives. En canvi, quan la malaltia afecta un organ a part de les viesdigestives o es tracta d'una infecció general, llavors qualificaremles diarrees que puguin presentar-se de secundàries o parenterals.Llur tractament estarà, doncs, supeditat al de la malaltia causal imoltes - vegades inclusiu, si el nombre de deposicions no és exage-radament crescut, caldrà respectar les esmentades diarrees dones alcap i a la fi responen a un mitjà important per a l'eliminació detoxines.

Són freqüents 'les diarrees secundarles en el xarampió, la grip,la neumonia, les angines, septicèmies diverses, caquexies, etc.; clí-nicament es presenten sota l'aspecte dé qualsevol de les diarreesabans descrites, quan es tracta de nodrissons. Com que no depenende l'alimentació, la febre que les acompanya no desapareix, alcap de 24 hores de dieta hídrica. A més a més del tractament die-tetic que creguem oportú, ha de prescriure's una terapéutica dirigi-da contra la malaltia originaria.

Per establir el regim alimentici més convenient, als infants afec-tes de diarrees secundàries o parenterals, convé seguir els preceptesexposats en tractar de cadascuna de les formes de diarrees primiti-ves ; no pas menys, és important insistir sobre el fet de què convé és-ser poc rigorosos en l'aplicació d'aquestes indicacions dietètiques,car la diarrea és en aquestes ocasions amb freqüència un factor dedefensa orgànica i convé abans que res que dirigim nostres esforçosa atacar la malaltia causal. Així, dones, si la diarrea és lleugeraprescindirem de la dieta hídrica, o sa durada ser à més curta. Podra.'seguir-se amb l'alimentació que habitualment prengui l'infant, per ò.diluint-la bastant, sigui mitjançant aigua bullida o decuits d'ordi od'arròs. Per aquests motius hi han pediatres eminents que recoma-nen l'ús de la Ilet albuminosa o de la llet descremada, ja que pelseu esas valor alimentici són comparables a les Ilets diluïdes.

En nombroses ocasions l'observació ha demostrat que la supres-sió completa de la llet millora les diarrees parenterals, i és per aixòque nosaltres acostumem a servir-nos d'aquesta practica. Algunsautors, MOL', entre ells, seguint aquesta orientació, presenten llursrègims sense llet a aquests infants, utilitzant Ilurs "puddings" i lallet d'atmetlles, amb els quals afirmen obtenir resultats molt millorsque quan se'ls alimenta amb barrejes a base de llet.

Recentment, Mono, seguint el preconitzat per HErssLER, en elsadults, ha recomanat com a tractament de les diarrees parenterals elregim de pomes, que consisteix en alimentar als nodrissons amb unpuré de pomes crues. Aquest aliment es prepara amb pomes madures,que es pelen i es lliuren de llurs pinyols i se les ratlla en forma de


puré. El regim de pomes acostuma a durar cosa de dos dies, donesels efectes són immediats en qualsevol forma clínica de la diarreaparenteral. A la clínica infantil d'Heidelberg es prepara una sopade pomes diluint de 250 a 300 grams de puré de pomes en 200 a300 grams de solució de Ringer i soo a 700 grams d'infussió de té.POPOVICILT- de Cluj (Rumania), que ha experimentat àmpliamentaquest mètode, diu que els infants menors d'un any acceptencilment aquesta sopa de pomes; els èxits obtinguts per l'esmentatautor fan referencia especialment a nens de més d'un any, els qualsprenen de més bon grat aquesta preparació ; no gens menys, en elsinfants més menuts els resultats han estat satisfactoris ja a les 24hores d'emprar aquest regim.

S'ignora amb exactitud el mecanisme d'acció d'aquest règim;s'atribueix el seu efecte favorable als àcids de la fruita, que per oxi-dació són transformats en carbonats poc difusibles i molt diurètics,i també tenen un efecte favorable important les vitamines A, B i Ccontingudes u les pomes crues, les qual desenrotllen tanmateix unaacció curativa enfront de les infeccions dels diversos òrgans. Semblatambé (BAUMANN) que els àcids de les pomes regulen el metabolismemineral i actuen de protectors de la mucosa intestinal, formant unapelícula rica en sals de calç, que no permet una secreció excessiva. Ala vegada, les pomes crues contenen substancies . pectinoses (MAL-Yo=i WisKorr), que fixen les toxines produides durant les malalties.

En el comerç es troben les pomes pulveritzades amb el nomplona, de la casa Dispert. Aquest preparat gaudeix de totes lesaventatges esmentades, però, com totes les substàncies alimenticiesconservades en pots, la seva riquesa en vitamines va minvant a midaque augmenta el temps transcorregut des de la preparació.

RESUMEN

Realiza la clasificación de las diarreas, desde un punto de vista clí-nico, dividiéndolas en primitivas y secundarias; entre las primeras sonestudiadas con máximo detalle la diarrea por fermentaciones intesti-nales excesivas, la de por putrefacciones, y las diarreas coleriformes,describiendo meticulosamente los diversos elementos dietéticos con queen la actualidad se cuenta, así como su modo de preparación.

II réalise la classification des diärrhées depuis le point de .vueclinique, en les divisant en primitives et secondaires, entre les premiéresii étudi, avec le maximum de details, la diarrhée par fermentations in-testinales excessives, celles par putréfactions, et les diarrhées colerif or-mes, en décrivant minutieusement les divers éléments diététiques donton compte en l'actualité ainsi que sa préparation.

tractament dietètic de les diarrees

Documents