Trastornos del Lenguaje:¿Cuándo un retraso en el lenguaje 

convertido en un problema?

Heidi M. Feldman MD PhD

Stanford University School of Medicine, Stanford CA

Resumen 

• Definitions

• Normal development birth to 7 years

• Red flags of slow/abnormal (see Handouts)

• Differential diagnosis as guide to assessments for language or speech delays

• Appropriate community services

• Approaches to treatments for children as guide to management and follow‐up

Definitions

• Communication: The activity of conveying, transmitting, exchanging information using a common system though not necessarily intentionally

• Language: A distinctly human communication system with two defining features– Uses symbols– Rule governed

• Speech: The usual output of the language system, using respiratory and oral‐motor systems

Communication

Communication

Verbal                  Written

Receptive      Expressive 

Non‐Verbal

Symbolic      Non‐Symbolic 

Language

LANGUAGE SKILLS(Receptive/Expressive)LANGUAGE SKILLS

(Receptive/Expressive)

Phonology:SoundsRules

Pragmatics:Social

FunctionsMorpho-Syntax: Grammar

Semantics:Meanings

Language Sub‐Systems

• Phonology: Speech sounds in a language with reference to distribution, patterning, and tacit rules of pronunciation 

• Morpho‐syntax: Regularity in grammatical features, such as word order, and internal structures of words, such as prefixes and suffixes that affect meaning

• Semantics: meaning (literal and figurative) at the levels of words, phrases, sentences, and discourse

• Pragmatics: social functions of language– Using language for different purposes– Changing language according to the needs of a listener or 

situation– Following rules for conversations and storytelling

Speech

SPEECHSPEECH

Motorplanning, execution

Voice and Resonance Fluency

Coordinating breath &

movements

Articulation

Speech Sounds

Requirements for Speech

• Plan and organize respiratory and oral motor mechanism

• Control breath and muscles

• Produce speech sounds in isolation and context

• Regulate voice and resonance

• Speak fluently

SPEECH&

LANGUAGE SKILLS(Receptive/Expressive)

SPEECH&

LANGUAGE SKILLS(Receptive/Expressive)

Motorplanning, execution

Voice and Resonance Fluency

Coordinating breath & movements

Articulation

Speech Sounds 

Phonology:SoundsRules

Pragmatics:Social 

Functions

Morpho‐Syntax: Grammar

Semantics:Meanings

Communication

Los primeros hitos de la comunicaciónAge Receptive Skills Expressive Skills

Newborn Attends to voiceRegards face

Cries

3 months Differentiates cryCoos

6 months Recognizes name Begins to babbles

9 months Responds to “No”, Learns routines, such as “Wave bye‐bye”

PointsSays  “mama” or “dada” non‐

specifically

12 months Follows simple commands with gestures*

Says  “ma‐ma” or “dada”specificallyJargons

Says first words*

*Onset of true language development

Hitos del Lenguaje

Age Receptive Skills Expressive Skills

15 months Points to body partsFollows single command 

without gesture

Acquires words slowly Uses simple and idiosyncratic forms

18‐24 months Understands sentences Vocabulary reaches 50 wordsVocabulary explosionTwo‐word phrases

36 months Follows 2 and 3‐step commands

Short sentencesUses increasing complex grammar

48‐60 months Understands concepts, such as same/different

Grammar is matureConstructs  scripts and narratives

72 months Mature speech soundsApplies language skills to reading

Mecanismos de Aprendizaje

• Observation and social learning, without instruction or rewards

• Biological factors– Human brain is self‐organizing system– Infants link speech perception to motor output 

• Environmental factors– Children learn language of their environment– Quantity and quality of input affects rate and maturity of output

Explanations for changing rates

• Biological– Increased myelination

– Synaptic pruning

Myelination of Language Pathways

Pujol, et a., 2006

Pathways:Sensori‐motorTemporal language

Frontal language

Explanations for changing rates

• Biological– Increased myelination

– Synaptic pruning

• Computational– Organization of a neural network

– Based on degree and nature of 

input

Developmental Delay• Definitions vary (see Tables for Red Flags o Alertos) 

– 1.5 standard deviations below mean – 25% delay

• Functional definition: fail to meet criteria of 50 words and 2‐word phrases at 24 months (15%)

• Trajectory– Late talkers: ~ ½ children delayed at 2 years remain delayed at 3 ‐4 years +

– Late bloomers: Catch up by 3 to 4 years• Favorable prognosis for improvement 

– Age 2: appropriate receptive skills and symbolic play– Age 3: use of verbs and prepositions, increasing sentence length 

Conceptos erróneos***Meaning that delays will resolve without intervention*Meaning that delays will resolve without intervention

• Boys are very delayed (>6 months)

• Second‐ and third‐borns let their older sibling speak for them

• Children from bilingual households are significantly delayed

• OME causes language delay

• Boys are slightly delayed (1‐2 months)

• Children have strong motivation to speak when they can

• Children from bilingual households may show mild delay and early mixing

• OME associated with language delay

MisconceptionMisconception FactsFacts

Trastornos del Habla y Lenguaje

• Heterogeneous category• Limit age‐appropriate understanding and/or production of human communication

• When does delay become disorder– If delays in preschool era are severe– When mild to moderate delays persist to school age – If delays that limit age appropriate functioning in learning, communication and social skills

– When pattern of development shows qualitative differences in course

Alta Prevalencia

Type of disability  Total White Black

3 to 5 years

Any disability 693,245 454,638 103,332Specific learning disability 13,279 6,723 1,770Speech or language impairment 326,606 223,185 42,352

Mental retardation 22,468 13,596 3,830

Emotional disturbance 5,809 4,331 961Autism 25,664 16,128 3,322

Hearing impairment 7,702 4,675 1,007

Visual impairment 3,268 2,008 400

SOURCE: U.S. Department of Education, Office of Special Education Programs, 2004.

El Diagnóstico Diferencial 1 

FunctioningHealthy & Normal

IntactChild‐centered

Supportive

Oral mechanisms

Human brain  & cognition

HearingVerbal InputSocial interactions

El Diagnóstico Diferencial 2

Low SES, parents 

with limited education

Inadequate,

adult‐centered

Verbal input

Abnormal structure or function

Genetic or Neurologic

Disorders

ImpairedUn‐supportive

Cleft palate, velo‐

pharyngeal insufficiency

Cognitive Disability, Neuro, 

Autism, SLI

Sensori‐neural 

hearing loss

Child abuse or neglect, orphanage

Oral mechanisms

Human brainHearingSocial interactions

SPEECH DISORDERS&

LANGUAGE DISORDERS(Receptive/Expressive)

SPEECH DISORDERS&

LANGUAGE DISORDERS(Receptive/Expressive)

PhonologicalDisorder

PragmaticDisorderLanguage

ImpairmentSemanticDisorder

Childhood Apraxia

Of Speech Hypo- and Hyper-

Nasality Stuttering

Dysarthria

ArticulationDisorder

Motor Speech Disorder

Disorders of Social Communication

Características del Autismo

• Qualitative impairment of social interaction– Impairment in eye to eye gaze, gestures, posture

– Lack of social reciprocity

• Qualitative impairment of communication– Delay in  development of spoken language– Stereotyped, idiosyncratic vocalization

• Restricted and repetitive behaviors– Stereotyped, repetitive mannerisms

Autismo

• Represents failure to learn basic communication and social skills from observation learning

• Spectrum of impairment of communication – Severe: lack of communication (verbal, written, sign language or gestures); rare or non‐symbolic communication; communication about wants and needs  

– Moderate: limited vocabulary and grammar skills, poor pragmatic skills, and stereotyped, repetitive or idiosyncratic uses of language.  

– Mild: ability to use vocabulary and grammar but limited ability to initiate or sustain a conversation with others, flat intonation and poor pragmatic skills

Características delChildhood Apraxia of Speech

• Limited repertoire of vowels & vowel errors

• Variability of errors or unusual, idiosyncratic error patterns

• Errors increase with length or complexity of utterances, such as in multi‐syllabic or phonetically challenging words.

• More difficulty with self‐initiated utterances as compared to over‐learned, automatic, or modeled utterances

• Disturbances of prosody

• Groping or observable physical struggle

• Not explained by Weakness, paresis, or paralysis of the speech musculature

Los Tratamientos

• Children with language and speech disorders have failed to learn through observation and social participation.  More time is usually not enough!

• Treatment involves– Increasing opportunities

– Increasing salience of elements in verbal environment

– Direct instruction of language or speech

– Operant conditioning, rewards and consequences

– Augmentative or alternative communication

Los Tratamientos

• Usually in relaxed, play environment• Parent participation key for leveraging therapist time

• Therapy in natural environments avoids the problems of generalization

• Inclusive education benefits children’s communication by providing peer role models

Tratamiento del Autismo

• For children who have failed to learn value of communication– Intensive approach– May need successive approximations to goals– Must provide motivation – Initial progress often through augmentative techniques (picture exchange or sign language)

• For children with mild variant– Attention to pragmatics and social interaction– Operant techniques not appropriate to increase initiative and creativity in language expression

Tratamiento de la CAS

• Verbal motor learning component teaches sounds and syllables, increasing in complexity

• Oral movement (sucking, puckering) do not generalize to verbal movements

• Requires mean of 151 sessions of speech treatment to have a significant effect

• Recommendation for SLP 4 sessions/week

Mensaje Clínica

• Prevention: Encourage families to interact with children and provide rich verbal input environment

• Screen early and often• Do not dismiss wait when you see delays in boys, second‐

born children, children in bilingual household, or children with persistent MEE

• Create differential diagnosis; dissect the problem• Conduct hearing assessment on all children with delays 

and further assessment as appropriate• Contribute to the management of delays and disorders 

with early intervention or speech/language therapy; assess frequency and approach

• Follow‐up closely

ReferencesAcademic sources:• Feldman, H. M. (2005). Evaluation and management of language and speech disorders in preschool 

children. Pediatrics in Review, 26(4), 131‐142.• Feldman, H. M. (2007). Using the language characteristics of clinical populations to understand 

normal language development. Pediatric Clinics of North America, 54(3), 585‐607.• Goldstein, B., & Kohnert, K. (2005). Speech, language, and hearing in developing bilingual children: 

current findings and future directions. Language, Speech & Hearing Services in the Schools, 36(3), 264‐267.

• Moeller, M. P., Tomblin, J. B., Yoshinaga‐Itano, C., Connor, C. M., & Jerger, S. (2007). Current state of knowledge: language and literacy of children with hearing impairment. Ear & Hearing, 28(6), 740‐753.

• Paradise, J. L., Feldman, H. M., Campbell, T. F., Dollaghan, C. A., Rockette, H. E., Pitcairn, D. L., et al. (2007). Tympanostomy tubes and developmental outcomes at 9 to 11 years of age.[see comment]. New England Journal of Medicine, 356(3), 248‐261.

• Spinath, F. M., Price, T. S., Dale, P. S., & Plomin, R. (2004). The genetic and environmental origins of language disability and ability. Child Development, 75(2), 445‐454.

• Tomblin, J. B., Records, N. L., Buckwalter, P., Zhang, X., Smith, E., & O'Brien, M. (1997). Prevalence of specific language impairment in kindergarten children. Journal of Speech Language & Hearing Research, 40(6), 1245‐1260.

• Tomblin, J. B., Zhang, X., Buckwalter, P., & O'Brien, M. (2003). The stability of primary language disorder: four years after kindergarten diagnosis. Journal of Speech Language & Hearing Research, 46(6), 1283‐1296.

Information for parents:• Feit D with Feldman HM.  The Parent’s Guide to Speech and Language Problems. New York: 

McGraw‐Hill, 2007, 276 pages

Gracias.

AlertosAlertosAge Finding

Lack of response to sound

Lack of interest in social interaction

2-6 m

No urge to communicate

6-12 m Loss of cooing or babbling

12 m Failure to understand routines, produce mama/dada specifically

AlertosAlertos

Age Finding

Failure to use or understand pointing

Poor understanding of words

15–18 m

No expressive vocabulary

Limited symbolic play18-24 m

Loss of ability to communicate

““Red flagsRed flags”” in 2in 2‐‐3 year olds3 year olds

Age Finding

Lack of ability to follow commands

Productive vocabulary < 35-50 words

No 2-word utterances

24 m

Rote memorization without novel phrases

AlertosAlertosAge Finding

Lack of ability to follow 2-step commands

Limited vocabulary

No simple sentences

< ½ - ¾ intelligible

36 m

Excessive repetition

AlertosAlertosAge Finding

Lack of ability to follow 3-step commands

Poor sentence structure

No complex sentences

> ¼ unintelligible sentences

48 m

Stuttering

AlertosAlertosAge Finding

Inability to express ideas60 m

Persistent stuttering

Errors in sound production

Inability to manipulate the sounds of words for rhyming

72 m

Poor reading skills