tratamiento de cáncer colorectal

Tratamiento del Cáncer Colorrectal

según estadío

Dra. Silvia Meneses Cortés R3CG

13/04/2023 2

El cáncer colorrectal se define como cáncer originado en el epitelio (revestimiento) del colon o del recto

Diagnosis and management of colorectal cancer, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2011

13/04/2023 3

Porcentaje de distribución por

localización

The diagnosis and management of colorectal cancer: full guideline NICE 2011)

13/04/2023 4

Los cánceres de colon y de recto en conjunto son el tercer tipo de tumor más común en todo el mundo.

Labianca, R. Clinical practice guidelines. Primary colon cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, adjuvant treatment and follow-up; Annals of Oncology, 2010. P 70-77.

13/04/2023 5


13/04/2023 6


13/04/2023 7

El 90% de los casos son esporádicos


13/04/2023 8

<1% de los cánceres colorrectales se presentan en pacientes menores de 40 años.


13/04/2023 9

13/04/2023 10

En el tratamiento del cáncer colorrectal un papel crucial para la atención primaria es reconocer que el paciente puede tener la enfermedad, y remitirlo para su investigación.


13/04/2023 11

Un aspecto importante de la estadificación preoperatoria es la visualización completa del intestino grueso.


13/04/2023 12

Los cánceres sincrónicos ocurren en el 5% de los pacientes, y estos pueden no ser fácilmente detectable en la cirugía.


13/04/2023 13

Diagnóstico

Tres métodos han demostrado ser eficaces:EndoscopiaEnema de bario con doble

contraste Tomografía computarizada


13/04/2023 20

La estadificación identifica a los pacientes que podrían beneficiarse del tratamiento sistémico y la resecabilidad.


13/04/2023 21

La estadificación preoperatoria de colon y cáncer rectal difiere en cierta medida.

K. Soreide. Advances in the understanding and treatment of colorectal cancer. Discov. Med. 2011 12(66):393-404.

13/04/2023 22

Para el cáncer de colon, no hay datos que apoyen la terapia neoadyuvante.

Se dirige principalmente a la resecabilidad del tumor y evidencia de enfermedad metastásica.


13/04/2023 23

Para el cáncer rectal mostró una probabilidad del 50% de reducción de la recurrencia local en estadio II y III, el cáncer de recto con radioquimioterapia neoadyuvante.


13/04/2023 24

Gran toxicidad a largo plazo (disfunción anogenital) que sustenta la necesidad de estadificación más precisa.


13/04/2023 27


13/04/2023 28

SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS

Resección quirúrgica sola:Etapa I 85% -95%Etapa II 60% -80%Etapa III 30% -60%Etapa IV <3%


13/04/2023 29


13/04/2023 30

13/04/2023 31


Quimioterapia y radioterapia

13/04/2023 33

Algunos tipos de cáncer pueden ser extirpados mediante polipectomía y no requieren cirugía adicional a menos que haya evidencia de excisión incompleta.

ETAPA CLÍNICA I


13/04/2023 34

Etapa I

Se puede identificar después RHP de un pólipo resecado endoscópicamente por lo general insospechada en el momento de la polipectomía.


13/04/2023 35

Jayan Mannat, Endoscopic mucosal resection: who and how? Ther Adv Gastroenterol (2010) 4(5) 275282

13/04/2023 36Jayan Mannat, Endoscopic mucosal resection: who and how? Ther Adv Gastroenterol (2010) 4(5) 275282

13/04/2023 37

La escisión endoscópica incompleta es el predictor más fiable de recurrencia del (Distancia <1 mm)


13/04/2023 38

Casi todos los pólipos malignos localmente eliminado son cánceres en estadio I y por lo tanto se esperara que tengan un pronóstico muy bueno.


13/04/2023 39

ETAPA II (T1-4 N0 M0)


13/04/2023 40

CIRUGÍA

El objetivo es una resección amplia del segmento implicado de colon.


13/04/2023 41

La resección debe incluir un segmento de colon con márgenes de 5 cm, aunque generalmente son más amplios.


13/04/2023 42

MÁRGENES DE RESECCIÓN DEL COLON

Márgen proximal y distal• Necesidad de una eliminación adecuada de los ganglios linfáticos y el suministro arterial que es consistente con la creación de una anastomosis bien vascularizado.

Smith AJ, Optimization of surgical and pathological quality performance in radical surgery for colon and rectal cancer: margins and lymph nodes. Guideline recommendations. Cancer Care Ontario; 2008

13/04/2023 43

Márgenes RadialesSe deben obtener márgenes de

resección negativos histológicamente libres de la enfermedad (R0) para lograr una resección curativa.


13/04/2023 44

La resección en bloque de vísceras adheridas o partes de órganos debe realizarse, siempre que sea posible obtener una resección R0 .


13/04/2023 45

American Joint Committee on Cancer

R0: Sin tumor residualR1: Tumor microscópico residualR2: Tumor macroscópico residual


13/04/2023 46

Los tipos de manejo quirúrgico van a depender de la ubicación del tumor primario.

13/04/2023 47

1. Hemicolectomía derecha.

Incluye la resección de los últimos 8 cm del íleo terminal, colon ascendente, flexura hepática, hasta antes de la arteria cólica media.

Está indicada para tumores de la región de ciego y colon ascendente.

Calderillo Ruíz, Germán. Adjuvant chemotherapy in colon cancer. Sociedad Mexicana de Oncología, 2008. P 38-84

13/04/2023 48

13/04/2023 49

13/04/2023 50

2. Hemicolectomía derecha extendida.

Incluye lo anterior más resección de cólica media en su base y los 2/3 proximales colon transverso.


13/04/2023 51

3. Colectomía transversa.

3. Se utiliza para lesiones de colon transverso de la región media, es una cirugía poco frecuente ya que los tumores de esta área del colon transverso son los menos frecuentes.


13/04/2023 52

4. Hemicolectomía izquierda.

La resección abarca la parte distal del colon transverso, ligadura de la rama derecha de la cólica media y todo el colon descendente hasta sigmoides, asimismo, ligadura de la rama izquierda de la mesentérica

inferior. Calderillo Ruíz, Germán. Adjuvant chemotherapy in colon cancer. Sociedad Mexicana de Oncología, 2008. P 38-84

13/04/2023 53

13/04/2023 54

13/04/2023 55

5. Sigmoidectomía

Resección de la porción distal del colon descendente y sigmoides, con ligadura en su base de los vasos mesentéricos inferiores.


13/04/2023 56

13/04/2023 57

6. Colectomía subtotal.

Resección de todo el colon dejando la región rectal, este tipo de cirugía se realiza para lesiones multicéntricas o para aquellas que coinciden con poliposis.


13/04/2023 58

Si el recto tiene + de 20 pólipos, en se debe considerar la proctocolectomía con reservorio.


13/04/2023 59

Tumor sincrónico

El diagnóstico es muy importante.

La falta de diagnóstico conduce a errores en tratamiento y mal pronóstico. Es importante palpartodo el colon cuidadosamente antes del final de la operación

Yang, Jun Synchronous Colorectal Cancers: A Review of Clinical Features, Diagnosis, Treatment, and Prognosis. Dig Surg 2011;28:379–385

13/04/2023 60

Se eporta una frecuencia de 60,1% del diagnóstico preoperatoriomediante el examen de bario de doble contraste o colonoscopia.


13/04/2023 61

Se recomienda que los pacientescon lesiones en los segmentos adyacentes recibir una resección amplia


13/04/2023 62

Quimioterapia Adyuvante

Estadio II alto riesgoMuestreo deficiente de ganglios

linfáticos <12Tumor poco diferenciadoInvasión vascular, linfática o

perineuralPresentación del tumor con

obstrucción perforación y el estadio T4


13/04/2023 63


13/04/2023 64


13/04/2023 65

ETAPA III (T1-4 N1-2, M0)

La quimioterapia adyuvante mejora la supervivencia de los pacientes con estadio III.


13/04/2023 66

En pacientes más jóvenes, los regímenes de combinación de oxaliplatino con inhibidores de la enzima timidilato sintasa (TS) (capecitabina, ácido 5-fluorouracil/folinic) son más eficaces que los inhibidores solos.


13/04/2023 67

Todos los pacientes con Estadio III deben ser considerados para

quimioterapia adyuvante


13/04/2023 68

Las decisiones relativas a la terapia adyuvante para pacientes >75 años debe basarse en el equilibrio riesgos -beneficios potenciales del tratamiento.

La edad biológica puede ser más importante que la edad cronológica.


13/04/2023 69

Primera línea de QT

Varios fármacos activos están disponibles que pueden utilizarse en combinación.


13/04/2023 70

FOLFOX IRIXE L

13/04/2023 71

Están identificadas diez secuencias basadas en estos regímenes de quimioterapia que se consideran relevantes para la práctica clínica actual

Las secuencias se limita a dos líneas de tratamiento.


13/04/2023 72


13/04/2023 73

ÁCIDO FOLÍNICO O LEUCOVORIN

Es un derivado 5-formil del ácido tetrahidrofólico


13/04/2023 74

Su acción como modulador del metabolismo celular del 5-fluorouracilo (5-FU) se basa en que algunos tumores, como el cáncer colorrectal, son resistentes al 5-FU.


13/04/2023 75

POSOLOGÍA

20-500 mg/m2/día I.V. 20-30 mg/m2 oralMedia a 1 hora antes de la

droga citostática La duración del tratamiento es

de 3-5 días hasta 10-14 días repetido cada 3 a 4 semanas.


13/04/2023 78

OXALIPLATINO

Medicamento citostático, alquilante que previene la replicación y la transcripción del ADN al causar puentes cruzados entre las bases de ADN.


13/04/2023 79

La dosis recomendada es de 130 mg/m2, repetida cada 21 días si no existen fenómenos significativos de toxicidad.

Se administra en perfusión corta de 2 a 6 horas, diluido en una solución de glucosa al 5% con volumen variable de 250 y 500 ml.


13/04/2023 80

5- FLUORACILO

Antimetabolito que bloquea la reacción de metilación del ácido desoxiuridílico para convertirlo en ácido timidílico mediante la inhibición de una enzima que es importante para la síntesis de la timidina, que siendo parte de la molécula de ADN detiene su formación. The diagnosis and management of

colorectal cancer: full guideline NICE 2011)

13/04/2023 81

Iny.: 370 mg/m 2 /día, 5 días, posterior a la administración de leucovorina, repetir cada 4-5 sem, alternativamente administrar fluorouracilo 425 mg/m 2 /día, 5 días y leucovorina a bajas dosis en los días 1 al 5


13/04/2023 82

Perfusión continua: régimen bisemanal (posterior a leucovorina) 400 mg/m 2 bolo seguido de 600 mg/m 2 en perfus. continua de 24 h, ambos los días 1 y 2.


13/04/2023 83

IRINOTECAN

Es un derivado de la camptotecina, sustancia que se obtiene del árbol Camptotheca acuminata, originario de China. The diagnosis and management of

colorectal cancer: full guideline NICE 2011)

13/04/2023 84

Su mecanismo de acción se basa en interferir la acción de la enzima topoisomerasa I que desempeña un importante papel en el mantenimiento de la estructura del ADN durante la mitosis celular.


13/04/2023 85

En monoterapia (pacientes previamente tratados): dosis recomendadas 350 mg/m 2 en perfus. IV de 30-90 min, cada 3 sem. I.H. (bilirrubina hasta 1,5 veces LSN): 350 mg/m 2 . I.H. (bilirrubina entre 1,5-3 veces LSN): 200 mg/m 2


13/04/2023 86

- En terapia combinada (pacientes no tratados previamente): en combinación con 5-fluorouracilo/ác. folínico: 180 mg/m 2 en perfus. IV cada 2 sem durante 30-90 min, seguido de perfus. con ác. folínico y 5-fluorouracilo.


13/04/2023 87

Aplicar una reducción del 15 al 20 % en la dosis, si se produce toxicidad hematológica (leucopenia, trombocitopenia, fiebre)


13/04/2023 88

CAPACITABINE

La capecitabina es un profármaco, que se convierte enzimáticamente en 5-fluorouracilo en el tumor, donde inhibe la síntesis de ADN.


13/04/2023 89

La dosis inicial habitual es de 2.500 mg/m2/día en dos dosis divididas cada 12 horas.

Un ciclo incluye dos semanas de tratamiento seguidas de una semana sin tratamiento. Los ciclos pueden repetirse cada tres semanas.


13/04/2023 90

Segunda línea de QT


13/04/2023 91

Raltitrexed

Ensayos clínicos de fase IIMayor incidencia de la toxicidad

sin embargo, puede ser útil en el tratamiento de pacientes con enfermedad coronaria grave, ya que, en contraste con otros regímenes, no induce vasoespasmo coronario.


13/04/2023 92

Terapia biológica

El factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), bevacizumab, aumenta la tasa de respuesta, la supervivencia libre de progresión y la supervivencia global en tratamiento de primera línea en combinación con 5-FU/leucovorin/irinotecan y en combinación con 5-FU solo.


13/04/2023 93

También mejora la supervivencia libre de progresión en combinación con 5-FU/leucovorin/oxaliplatin en segunda línea tratamiento.


13/04/2023 94

El tratamiento con bevacizumab se asocia con aumento de la toxicidad incluyendo el riesgo de hipertensión, proteinuria, sangrado, las complicaciones tromboembólicas o rara vez, perforación gastrointestinal.


13/04/2023 95

Los factores de crecimiento epidérmico receptor (EGFR) cetuximab y panitumumab mejoran la supervivencia en pacientes refractarios a quimioterapia aunque la actividad parece limitarse a pacientes con K-ras de tipo salvaje Diagnosis and management of colorectal cancer, Scottish

Intercollegiate Guidelines Network, 2011

13/04/2023 96

ETAPA IV (T1-4, N1-2, M1)

Para los pacientes con metástasis hepáticas sólo resección quirúrgica completa parece ofrecer la mejor oportunidad de supervivencia a largo plazo (> 30%)


13/04/2023 97

Aproximadamente el 25% de los pacientes con cáncer colorrectal tienen enfermedad metastásica en el momento de la presentación inicial


13/04/2023 98


13/04/2023 99

El cáncer colorrectal que se ha metastatizado al hígado pueden ser susceptibles de resección quirúrgica, con mejoría de la supervivencia a largo plazo o intención curativa.


13/04/2023 100

La supervivencia esperada 5 años después de la cirugía hepática, ahora se acerca al 60%, con 10 años de supervivencia cercana al 30%.


13/04/2023 101

En la actualidad > 20% de los pacientes con metástasis hepáticas de cáncer colorrectal pueden ser considerados candidatos para la hepatectomía con intención curativa.


13/04/2023 102

Metástasis hepáticas resecables

La quimioterapia perioperatoria con el fluorouracilo (5-FU) / leucovorina / oxaliplatino mejora la supervivencia libre de progresión de 8.7% a los tres años en comparación con la resección sola.


13/04/2023 103

Metástasis hepáticas no resecables

En determinados casos los pacientes con respuesta significativa a la quimioterapia se pueden convertir de status irresecable a resecable.


13/04/2023 104

Los regímenes de quimioterapia irinotecán/oxaliplatino puede causar la esteatohepatitis y lesión hepática sinusoidal y por lo general se recomienda re-evaluación de dos a tres meses después del inicio de la quimioterapia


13/04/2023 105

La radioterapia interna selectiva puede prolongar el tiempo de progresión de las metástasis hepáticas en pacientes que han sido tratados previamente con quimioterapia.


13/04/2023 106

Los sitios comunes de metástasis extra-hepáticas son los ganglios linfáticos distantes, el peritoneo y los pulmones. Sitios raros de metástasis incluyen glándulas suprarrenales, sistema nervioso central y los huesos.

13/04/2023 107

CÁNCER RECTAL

Se encuentra entre la terminación del colon sigmoide, por lo general a nivel del promontorio sacro, y la línea dentada.

13/04/2023 108

El recto se divide en tres secciones: recto inferior (0-5 cm del margen anal), el recto medio (5-10 cm de margen anal) y el recto superior (10-15 cm del margen anal).

13/04/2023 109

13/04/2023 110

Glen C Balch. Modern management of rectal cancer: A 2006 update. World J Gastroenterol 2006; 3186-3195

13/04/2023 111

MÁRGENES DE RESECCIÓN DEL RECTO

El determinante principal de la extensión de la resección de recto está determinada por consideraciones técnicas para la adecuada linfadenectomía y reconstrucción.


13/04/2023 112

Para los tumores del recto proximal y medio, la longitud margen distal debe ser de un mínimo de 5 cm desde el borde distal del tumor primario.


13/04/2023 113

Para los tumores del extremo del recto una longitud de margen distal de 2 cm es suficiente.

Un margen distal negativo no debe ser comprometida en un esfuerzo para evitar una colostomía permanente.


13/04/2023 114

La supervivencia del cáncer de recto es ahora superior a la del cáncer de colon

Este cambio es, con mucho, el efecto de la estandarización de la cirugía (es decir, la extirpación total del mesorrecto, TME)


13/04/2023 115

ESCISIÓN TOTAL DEL MESORRECTO

Disección cortante bajo visualización directa en el plano entre la fascia parietal de la pelvis y la fascia visceral del mesorrecto.

Seiji Ohigashi. A New Laparoscopic Surgical Procedure to Achieve Sufficient Mesorectal Excision in Upper Rectal Cancer. International Journal of Surgical Oncology, 2011. P. 1-4

13/04/2023 116

13/04/2023 117

La indicación más apropiado para esta técnica es la tratamiento del cáncer rectal superior


13/04/2023 118

Después de confirmar visualmente los nervios hipogástricos izquierdo y derecho se diseca el mesorrecto en la capa justo por encima del nervio.


13/04/2023 119

13/04/2023 120

Plexos y troncos nerviosos autonómicos

pélvicos

Del plexo hipogástrico superior se originan, a la altura del promontoriosacro, los nervios hipogástricos, que se deben visualizar y respetar al inicio de la disección posterior del mesorrecto, en el plano areolar avascular existente entre la fascia visceral y la fascia parietal presacra.Lledó Matosesa, Salvador . Tratamiento quirúrgico y resultados

del cáncer de recto Cir Esp 2003;73(1):25-9

13/04/2023 121

Estos troncos hipogástricos finalizan lateralmente en los plexos hipogástricos inferiores, junto con los nervios erectores o esplácnicos pélvicos parasimpáticos.

Lledó Matosesa, Salvador . Tratamiento quirúrgico y resultadosdel cáncer de recto Cir Esp 2003;73(1):25-9

13/04/2023 122

Del plexo hipogástrico inferior nacen las ramas que forman en el espacio anterolateral las confluencias neurovasculares, que generalmente no se visualizan durante la disección mesorrecto anterior, pero debe intentarse evitar su lesión, ya que de las mismas surgen las ramas que inervan las estructuras urogenitales.


13/04/2023 123


13/04/2023 124

Planos fasciales alrededor del mesorrecto: la delgada fascia visceral que envuelve el mesorrecto, que no se debe vulnerar con el fin de realizar una exéresis oncológica, y la fascia parietal presacra, cuya lesión o arrancamiento puede provocar hemorragias graves por lesión de los plexos venosos presacros.


13/04/2023 125

El concepto anatómico clásico de ligamentos o aletas laterales del recto. Condensación de tejido adiposo que envuelve estructuras vasculares variables de pequeño calibre (vasos hemorroidales medios), así como las ramas nerviosas rectales procedentes del plexo hipogástrico inferior.Lledó Matosesa, Salvador . Tratamiento quirúrgico y resultados


13/04/2023 126

LINFADENECTOMÍA

La resección apropiada del tejido linfático proximal y la escisión total del mesorrecto del recto proporciona una linfadenectomía adecuado para el cáncer rectal.


13/04/2023 127

El cáncer de recto puede tratarse con intención curativa con cualquiera de las siguientes opciones quirúrgicas:

- Resección local- Resección anterior con sus

variantes- Resección abdominoperineal

(AAP).

13/04/2023 128

Resección Local

La resección local transanal surge como una alternativa a los procedimientos radicales. Sin embargo, sólo aproximadamente el 5% de los tumores rectales es susceptible de este tipo de tratamiento.


13/04/2023 129

La exéresis local del tumor se fundamenta en el hecho de que los tumores rectales limitados a la mucosa y submucosa (pT1) presentan metástasis nodales simultáneas en un porcentaje bajo de casos (3-17%)3-5


13/04/2023 130

Cuando afecta a la muscularis propia (pT2), la incidencia de afectación linfática neoplásica se eleva hasta el 12-38%


13/04/2023 131

El acceso transanal está limitado a tumores rectales situados por debajo de 8-10 cm del margen anal


13/04/2023 132

La exéresis transanal debe consistir en una biopsia-escisión completa e incluir toda la pared rectal y parte de la grasa perirrectal con un margen de tejido sano por fuera de la tumoración de, al menos, 1 cm.


133

Los criterios ideales para considerarla un tratamiento curativo son: Bien o moderadamente

diferenciadoSin invasión venosa ni linfáticaNo penetre la muscularMárgenes estén libres de

infiltración.13/04/2023


13/04/2023 134

Resección Anterior Baja

Actualmente la proporción de resecciones anteriores debe ser superior al 60%-90%

Menos de un 10% de resecciones abdominoperineales


13/04/2023 135

En los tumores del tercio superior del recto, situados entre 11 y 15 cm, si se acepta la necesidad de realizar una exéresis del mesorrecto de 5 cm distal al tumor, no es necesario llevar a cabo una exéresis total del mesorrecto.


13/04/2023 136

13/04/2023 137

En los tumores de los dos tercios inferiores del recto, los criterios oncológicos anteriormente descritos obligan a realizar la exéresis total del mesorrecto (ETM), y originan la denominada resección anterior ultrabaja.


138

Aspectos técnicos importantes son la movilización completa del ángulo esplénico, la ligadura “alta” de la vena mesentérica inferior a la altura del cuerpo del páncreas y la preservación de los vasos marginales del colon para conseguir una anastomosis colorrectal sin ningún tipo de tensión y buena vascularización


13/04/2023 139

Resección Abdominoperineal

Esta operación debe limitarse a los tumores que infiltran el aparato esfintérico.

La regla de los 2 cm como margen distal.


140

Otra indicación de la AAP es la existencia de una incontinencia fecal previa a la aparición de la sintomatología tumoral o pacientes muy ancianos o con enfermedades asociadas que supongan un alto riesgo de fracaso anastomótico o bien de incontinencia fecal grave.Lledó Matosesa, Salvador . Tratamiento quirúrgico y resultados


tratamiento de cáncer colorectal

Documents

primary colon cancer

guideline nice

colon y

colon o

recto en conjunto son

como cncer originado

adjuvant treatment

followup annals of oncology