tratamiento de la diabetes gestacional

Tratamiento de la Diabetes Gestacional

Dr. Percy Pacora Portella Dra. Olga Nuñez Chavez

Departamento de Ginecologia y Obstetricia-Facultad de Medicina Humana UNMSM

Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolome”[email protected]

mailto:[email protected]

Tipos

EtapaNormoglicemia Hiperglicemia

Regulación de glucosa normal

Intoleranciaa la glucosa

oPrediabetes

Diabetes Mellitus

Necesidad de insulina

No Para Control

Para Sobrevivir

Tipo 1

Tipo 2

Otros

Gestacional

Modificado de ADA. Diabetes Care 2009;32; Suppl 1: S63

La diabetes mellitus es un proceso continuo

148 10 126420-2-8 -6-10-12-16-20-25-30Años a partir del diagnóstico

Prediabetes Diabetes mellitus

La Diabetes Mellitus es un Proceso Continuo100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Fu

nci

ón

de

las

célu

las

bet

a (%

)

Aumento el depósito de amiloide en los islotes y Deterioro de la funciónde las células beta con

el tiempoEtapa latentey silenciosa

Hip

erg

lice

mia

p

ost

pra

nd

ial

Hip

erg

lice

mia

en

ayu

nas

25,505

Gestaciones simplesNueve países

PTOG-2h 75 gr

•Peso al nacer > 90 centil para EG•Cesarea primaria•Hipoglicemia neonatal•Peptico C- serico de cordon > 90 centil

Resultado Primario

•Nacimiento prematuro•Distocia de hombro•Traumatismo obstetrico•Ingreso a UCIN•Hiperbilirrubinemia neonatal•Preeclampsia

Resultado Secundario

Semana 24-32

HAPO Cooperative Study Research Group. N Eng J Med 2008;358:1991-2002

USA, Irlanda,Tailandia,Israel,Australia,Suecia,China,Singapur,Canada

Estudio de Hiperglicemia en el Embarazo y Resultado Adverso (HAPO)

Glicemia No revelada

Glicemia revelada

Glicemia ayunas > 105 mg/dL

Glicemia 2-horas > 200 mg/dL

•Edad <18 años•Edad gestacional > sem24•Fertilización asistida

De las 25,505 mujeres que completaron la PTOG,

fueron excluida:

746 (2.9%) porque la glicemia fue divulgada

1412 (5.5%) porque habían tenido PTOG y parieron

en otro lugar.

31 (0.1%) faltaron datos o edad gestacional poco

probable (mas de 44 semanas).

Se tuvo información de 23,316 gestantes:

48.3% reportaron ser caucasicas, 11.6% fueron

Afro-Americanas, 8.5% fueron hispánicas y 29.0%

fueron Asiaticas u Orientales.

Categoría de glucosa

Glicemia en ayunas Glicemia-1 hora Glicemia-2 horas

12

3

4

5

6

7

Nivel

< 75 mg/dL

75 – 79 mg/dL

80 – 84 mg/dL

85 – 89 mg/dL

90 – 94 mg/dL

95 – 99 mg/dL

100 – 104 mg/dL

< 105 mg/dL

106 – 132 mg/dL

133 – 155 mg/dL

156 – 171 mg/dL

172 – 193 mg/dL

194 – 211 mg/dL

> 212 mg/dL

< 90 mg/dL

91 – 108 mg/dL

109 – 125 mg/dL

126 – 139 mg/dL

140 – 157 mg/dL

158 – 177 mg/dL

178 - 199 mg/dL



30

25

20

15

10

5

Fre

cu

enci

a (%

)

1

0

2 3 4 5 6 7

30

25

20

15

10

5

Fre

cuen

cia

(%)

1

0

2 3 4 5 6 7

30

25

20

15

10

5

Fre

cuen

cia

(%)

1

0

2 3 4 5 6 7

30

25

20

15

10

5

Fre

cuen

cia

(%)

1

0

2 3 4 5 6 7

A. Peso al Nacer > 90 centil B. Cesarea Primaria

C. Hipoglicemia Neonatal Clínica D. Péptido- C Sérico de Cordón > 90 centil

Categoría de glucosa Categoría de glucosa

Categoría de glucosa Categoría de glucosa

Glicemia en ayunas Glicemia 1-hora Glicemia 2-horas

Las asociaciones fueron ajustadaa a: centro de

estudio, edad, indice de masa corporal, talla,

habito de fumar, uso de alcohol, historia familiar

de diabetes, edad gestacional en la prueba de

glucosa, sexo de recien nacido, hospitalizacion

anteparto, presion arterial media, paridad.


Riesgo de Chance Ajustado (OR) para Asociación de Glicemia Materna y Peso al Nacer > Percentil 90

Nivel AyunasGlicemia

1-hora 2-horas

1 1.00 1.00 1.00

2 1.37 (1.16-1.62) 1.21 (1.04-1.41) 1.11 (0.96-1.30)

3 1.72 (1.46-2.03) 1.65 (1.41-1.93) 1.51 (1.30-1.75)

4 1.95 (1.62-2.35) 2.27 (1.91-2.71) 2.15 (1.82-2.54)

5 2.73 (2.25-3.31) 2.66 (2.19-3.21) 2.10 (1.73-2.56)

6 3.00 (2.34-3.86) 3.50 (2.72-4.50) 2.68 (2.08-3.45)

7 5.01 (3.54-7.09) 4.49 (3.16-6.39) 4.46 (3.15-6.33)

OR (IC 95%) OR (IC 95%) OR (IC 95%)


Riesgo de Chance Ajustado (OR) para Asociación de Glicemia Materna y Cesárea Primaria


1-hora 2-horas

1 1.00 1.00 1.00

2 1.19 (1.06-1.34) 1.21 (1.07-1.36) 0.97 (0.86-1.09)

3 1.21 (1.07-1.37) 1.26 (1.11-1.42) 1.11 (0.99-1.26)

4 1.33 (1.15-1.54) 1.31 (1.13-1.52) 1.15 (1.00-1.32)

5 1.44 (1.23-1.69) 1.48 (1.26-1.74) 1.17 (0.99-1.37)

6 1.39 (1.11-1.75) 1.30 (1.04-1.64) 1.32 (1.08-1.63)

7 1.60 (3.54-7.09) 1.86 (1.35-2.57) 1.28 (0.91-1.81)

OR (IC 95%) OR (IC 95%) OR (IC 95%)


Riesgo de Chance Ajustado (OR) para Asociación de Glicemia Materna e Hipoglicemia Neonatal Clinica


1-hora 2-horas

1 1.00 1.00 1.00

2 0.91 (0.69-1.21) 1.12 (0.84-1.49) 0.87 (0.66-1.17)

3 0.92 (0.68-1.23) 1.24 (0.92-1.68) 0.96 (0.71-1.30)

4 1.00 (0.70-1.43) 1.11 (0.77-1.62) 1.23 (0.88-1.71)

5 1.19 (0.81-1.75) 1.48 (0.99-2.22) 1.13 (0.76-1.68)

6 1.01 (0.55-1.84) 2.17 (1.28-3.69) 1.36 (0.81-2.28)

7 1.98 (0.97-4.05) 1.29 (0.51-3.31) 1.12 (0.47-2.67)

OR (IC 95%) OR (IC 95%) OR (IC 95%)


Riesgo de Chance Ajustado (OR) para Asociación de Glicemia Materna y Péptido-C de Cordón > Percentil 90


1-hora 2-horas

1 1.00 1.00 1.00

2 1.41 (1.15-1.74) 1.07 (0.88-1.29) 1.06 (0.88-1.27)

3 1.75 (1.42-2.15) 1.62 (1.34-1.95) 1.44 (1.20-1.73)

4 2.36 (1.88-2.97) 1.95 (1.58-2.41) 1.72 (1.40-2.11)

5 3.62 (2.87-4.58) 2.21 (2.19-3.43) 2.21 (1.77-2.76)

6 4.46 (3.36-5.93) 3.50 (2.18-3.89) 2.86 (2.18-3.77)

7 7.65 (5.17-11.32)4.65 (3.19-6.79) 3.48 (2.33-5.21)

OR (IC 95%) OR (IC 95%) OR (IC 95%)


Riesgo de Chance Ajustado (OR) para Asociación de Glicemia Materna Como Variable Continua y Resultado Perinatal

ResultadoPerinatal

AyunasGlicemia

1-hora 2-horas

Peso RN>90centil 1.38 (1.32-1.44) 1.46 (1.39–1.53) 1.38 (1.32–1.44)

Cesárea Primaria 1.11 (1.06-1.15) 1.10 (1.06-1.15) 1.08 (1.03-1.12)

Hipoglicemia Neonato1.08 (0.98-1.19) 1.15 (1.03-1.26) 1.10 (1.00-1.12)

Peptido-C > 90centil 1.55 (1.47-1.64) 1.46 (1.38-1.54) 1.37 (1.30-1.44)

Parto < sem 37 1.05 (0.99-1.11) 1.18 (1.12-1.25) 1.16 (1.10-1.23)

Distocia hombro/Trauma obstetrico 1.18 (1.04-1.33) 1.23 (1.09-1.38) 1.22 (1.09-1.37)

Hiperbilirrubinemia 1.00 (0.95-1.05) 1.11 (1.05-1.17) 1.08 (1.02-1.13)

OR (IC 95%)

Preeclampsia 1.21 (1.13-1.29) 1.28 (1.20-1.37) 1.28 (1.20-1.37)

Cuidado en UCIN 0.99 (0.94-1.05) 1.07 (1.02-1.13) 1.09 (1.03-1.14)

Bajo riesgo de diabetes mellitus

• Edad menor de 25 años• Indice de masa corporal normal• Ausencia de historia familiar de diabetes• Ausencia de historia de intolerancia a la glucosa• Ausencia de mala historia obstetrica• Ser caucásico

“Toda gestante hispano-americana debiera ser evaluadapor la posibilidad de diabetes en el embarazo.”

Las mujeres con riesgo de diabetes debenser sometidas a prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) desde la primera visita.Si resultan negativas, deben ser sometidas a tolerancia oral a la glucosa en semana 24 a 28.Las mujeres con bajo riesgo de diabetes debenser evaluadas con glicemia postprandial-1 hora en semana 24 a 28. Si la glicemia-1hora es >130 mg/dL, se debe solicitar PTOG.

Detección de Diabetes en el embarazo

Riskin-Mashiah S, et al. Diabetes Care 2009;32;9:1639-1643

20

15

10

5Fre

cuen

cia

(%)

1

0

2 3 4 5 6 7

Categoría de glucosa

DMGCesarea Primaria

Neonato GEG

Glicemia en ayunas en el primer trimestre y resultadodel embarazo

Riskin-Mashiah S, et al. Diabetes Care 2009;32;9:1639-1643

Riesgo de Chance Ajustado (OR) para Asociación de Glicemia en Ayunas en 1er Trimestre y Resultado Perinatal

Glicemiaen Ayunas

(mg/dL)DMG

Resultado PerinatalNeonato GEG Cesárea Primaria

< 75 1.00 1.00 1.00

75-79 1.95 (1.05-3.02) 1.08 (0.84-1.40) 1.21 (0.98-1.50)

80-84 2.39 (1.30-4.42) 1.56 (1.22-2.00) 1.22 (0.98-1.52)

85-89 3.04 (1.60-5.75) 1.48 (1.12-1.95) 1.43 (1.12-1.82)

90-94 9.32 (5.07-17.14)2.02 (1.45-2.80) 1.45 (1.04-2.00)

95-99 8.63 (4.13-18.04)2.45 (1.60-3.77) 1.56 (1.00-2.42)

100-105 11.92 (5.39-26.37)2.82 (1.67-4.76) 1.94 (1.11-3.41)

OR (IC 95%) OR (IC 95%) OR (IC 95%)

¿Por qué tratar a la intolerancia

gestacional no diabética?

¿Por qué tratar a la intolerancia gestacional no diabética?

Dos ensayos randomizados en USA1 y Australia2 compararon el tratamiento de gestantes con intolerancia a la glucosa no diabética empleando dieta hipoglucida/determinación de glicemia e insulina cuando se requiera versus atención obstetrica rutinaria. Intolerancia a la glucosa no diabetica se consideró a la glicemia en ayunas < 95 mg/dL en USA y < 140 mg/dL en Australia. Australia consideró, además, a glicemia de 2 horas >140 mg/dL y < 198 mg/dL.

2. Crowther CA, Hiller JE, Moss JR et al. N Engl J Med 2005;352:24771. Landon MB, Spong CY, Thom E et al. N Engl J Med 2009;361:1339

En ambos estudios la intervención metabólica se asoció a disminución significativa de la macrosomia fetal ( intervención 6% y 10%; atención rutinaria: 14% y 21%). La reducción en macrosomia se asoció a disminución significativa de la distocia de hombros en USA y de la morbilidad combinada distocia de hombros, paralisis plexo braquial, fractura osea y muerte en Australia. La frecuencia de cesarea disminuyó significativamente en Australia, pero no en USA. El tratamiento no disminuyó la incidencia de trastornos metabólicos neonatales ,tales como hipoglicemia e hiperbilirrubinemia.


Tx de la intolerancia gestacional no diabética


La muerte feta/neonatal fue rara en ambos grupos.

Ambos estudios reportaron menor ganancia ponderal

en el grupo de intervención que en el grupo de

atencion rutinaria.

El estudio Norteamericano reportó una disminución

significativa en la frecuencia de preeclampsia o

hipertension gestacional en el grupo de intervención

versus el de atencion rutinaria (8.6% versus 13.6%).

El estudio Australiano reportó menor frecuencia de

preeclampsia antenatal (12% versus 18%).

Tx de la intolerancia gestacional no diabética

Toda gestante con intolerancia a la glucosa debe

recibir tratamiento nutricional por una

nutricionista colegiada y ser colocada en una

dieta apropiada.

Los objetivos de este tratamiento deben ser:

1) Lograr la normoglicemia

2) Prevenir la ganancia ponderal excesiva

3) Prevenir la cetosis

4) Lograr el normal desarrollo del SNC del niño

Tratamiento Nutricional de la Gestante

1. Educación nutrición humana.

2. Ración alimentaria.

3. Ingesta de carbohidratos.

4. Distribución calórica.

Plan nutritional de la mujer con DMG

Ración alimentaria

Indice de Masa Corporal(kg/mt2)

Ingreso Calórico Recomendado (kcal por kg)

< 22 40

22 a 25 30

26 a 29 24

> 30 12 a 15

Jovanovic-Peterson L, Peterson, CM. J Am Coll Nutr 1992; 11:246.

75 a 80% de mujeres con DMG alcanzan la

normoglicemia

Distribución Calórica

Fuente Porcentaje de caloria

Carbohidrato 33 a 40

Lipidos 40

Proteinas 20

Distribución Calórica

Desayuno 10% Evitar los CH simples

Almuerzo 30%

Cena 30%

Meriendas 30% Evitar en IMC>25

Jovanovic-Peterson L , Peterson CM. J Am Coll Nutr 1990;9:320

Jovanovic-Peterson L, Peterson CM, et al. Am J Obstet Gynecol 1991;164:103

La obesidad materna puede causar crecimiento

fetal excesivo independiente de la DMG y , a

menudo, empeora la intolerancia a la glucosa.1

La restricción calorica es util para tratar a la gestante diabetica con sobrepeso/obesidad.2,3

1. Jovanovic-Peterson L, Peterson, CM. Nutrition and the MD 1991; 17:1.2. ACOG. Gestational Diabetes. ACOG practice bulletin #30, American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC 2001.3. Knopp RH, Magee MS, Raisys V, Benedetti T. Diabetes 1991; 40 Suppl 2: 165

Un estudio de cohorte retrospectiva que incluyó

31,074 mujeres con DMG demostró que aquellas

con ganancia ponderal recomendada tuvieron

resultados perinatales optimos, mientras las con

ganancia ponderal excesiva presentaron mayor

riesgo de neonatos GEG, parto prematuro y parto

por cesarea.

La poca ganancia ponderal se asoció a menor uso

de medicacion, menor frecuencia de neonato GEG

y mayor frecuencia de GEG.

La importancia de vigilar la ganancia de peso

Cheng YW, Chung JH, Kurbisch-Block et al. Obstet Gynecol 2008;112:1015

La macrosomia no puede ser prevenida sólo con orientación nutricional.La revision de cuatro estudios que incluyó 612 mujeres DMG tratadas con dieta o ningun tratamiento especifico no encontró diferencia la frecuencia de neonatos mayor de 4 kg (OR 0.78, CI95%: 0.45-1.35) o parto por cesárea (OR 0.97, IC95%: 0.65-1.44). No se indagó cumplimiento, ni glicemia.Se recomienda terapia nutricional en gestantes con un valor anormal en la PTOG y glicemia en ayunas >90 mg/dL [5 mmol/L] [16].

Los hijos de madres diabeticas tienen mayor riesgo de macrosomía fetal

http://www.uptodate.com/online/content/abstract.do?topicKey=pregcomp%2F27083&refNum=16

Existe una relación continua entre la

concentración de glucosa y el resultado

adverso perinatal, aun en mujeres

gestantes que no cumplen el criterio de la

ADA para el diagnostico de la diabetes.

Estudio Internacional de Hiperglicemia yResultado Perinatal Adverso (HAPO)

Incluyó más de 23,000 mujeres gestantes.

Emplearon PTOG de 2 horas y sobrecarga de 75 gr.

Se excluyeron gestantes con:1) Glicemia en ayunas> 105 mg/dL [5.8 Mmol/L]2) Glicemia -2horas >200 mg/dL [11.1 Mmol/L] 3) Glicemia al azar > 160 mg/dL [8.9 mmol/L]

Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR et al. N Engl J Med 2008;358:1991

Estudio Internacional de Hiperglicemia yResultado Perinatal Adverso (HAPO) : Resultado

El riesgo de macrosomia fetal aumentó cinco veces

cuando:

1) Glicemia en ayunas > 75 mg/dL [4.2 mmol/L]

2) Glicemia-1hora> 105 mg/dL [5.8 mmol/L];o

3) Glicemia-2 horas> 90 mg/dL [5.0 mmol/L]

El riesgo aumentaba continuamente a través de todo

el espectro de resultado de glicemia.

Hubo también una correlación positiva de la glicemia

materna con la preeclampsia, la hipoglicemia y

la hiperbilirubinemia neonatal. Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR et al. N Engl J Med 2008;358:1991

HbA1C es una prueba auxiliar de ayuda para determinar el control glicemico durante el embarazo. Se mide cada cuatro semanas a fin de brindar ala paciente una retroalimentacion y asegurar que el registro de la glicemia refleja exactamente el control de la glicemia.Se debe tener en cuenta que los valores de HbA1C son menores en la gestación porque la concentración promedio de glicemia es cerca de 20 porciento menos en la gestación y hay un aumento en la masa de globulos rojos (GR) y una ligera disminución en la duración de la vida de los GR antes de la semana 20.

Hemoglobina Glicosilada (HbA1C)

• No se recomienda determinar cetonas en la orina.

• La cetonuria no se asocian con efectos adversos

en el desarrollo cognitivo del feto, pero se relaciona

inversamente con el riesgo de macrosomia.

• La cetonemia con hiperglicemia puede tener efectos

adversos en el desarrollo cognitivo.

Vigilancia de las Cetonas

Jovanovic L, Metzger BE, Knopp RH et al. Diabetes Care 1998;21:1978

Rizzo T, Metzger BE, Nurns WJ. N Engl J Med 1991;325:911

Usualmente se presenta con la diabetes tipo 1 yla diabetes tipo 2 asociado a estresores extremos: infeccion seria, trauma, o emergencias vasculares. En general, se debe determinar ceturia cuando la glicemia es > 240 mg/dL (13.3 mmol/L), durante periodos de estres o cuando hay sintomas de cetoacidosis: nausea, vómito y dolor abdominal.Cetonuria señala que la persona se encuentra en un estado catabólico y esta utilizando las grasas. Asi, ocurre en cualquier persona que tiene un balance calorico negativo. La cetonemia no acompaña a la cetonuria en estos casos.

La cetoacidosis diabetica es raro en la mujer con DMG

Jovanovic-Peterson, L, Peterson, CM. N Engl J Med 1991; 325:959.

1. Un programa de 6 semanas empleo ergometria de brazos tres veces a la semana y 20 a 30 minutos

durante cada sesion logrando normalizar la glicemia.1

2. Un ensayo empleo la bicicleta estatica logrando reducir la glicemia y obtener los mismos resultados perinatales que obtuvo los mismo resultados que las gestantes tratadas con insulina.2

3. Un tercer estudio ha demostrado la seguridad y beneficio cardiovascular en mujeres con DMG.3

El ejercicio mejora el control glicemico aumentandola sensibilidad tisular a la insulina : Tres ensayos

1. Jovanovic-Peterson L, Dural EP, Peterson CM. Am J Obstet Gynecol 1989;161:4152. Bung P, Artal R, Khodigian N, kjos Sl. Diabetes 1991;40 Suppl 2: 182.3. Avery MD, Leon AS, Kopher RA, Obstet Gynecol 1997;89:10


Se recomienda un programa de ejercicios

moderados como parte del tratamiento de

mujeres con DMG y no existe ninguna

contraindicacion medica a este nivel de

actividad fisica

Gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2004; 27 Suppl 1:S88

Control de la Glicemia

• Medir la glicemia por lo menos cuatro veces al dia:

en ayunas y 1 hora despues de cada alimento.

• Debe registrase la glicemia en un diario junto con

la dieta ingerida.

• El control diario permite identificar a la mujer que

debe iniciar medicacion hipoglicemiante y parece

disminuir el riesgo de macrosomia.

Si luego de dos semanas de terapia nutricional, serecomienda emplear insulina cuando la glicemiaalcanza los siguientes valores en dos o másocasiones:1) Glicemia en ayunas ≥90 mg/dL (5 mmol/L).2) Glicemia-1 hora postprandial ≥120 mg/dL (6.7

mmol/L).El proposito es reducir la incidencia de macrosomiafetal.Para lograr este objetivo, creemos que la glicemiapreprandial debiera ser <90 mg/dL (5 mmol/L) y laglicemia-1 hora postprandial debiera ser <120mg/dL (6.7 mmol/L).

Glicemia Normal

1) Glicemia en ayunas ≥95 mg/dL (5.3 mmol/L) ;o

2) Glicemia-1 hora postprandial >130 a 140 mg/dL

(7.2 to 7.8 mmol/L) ;o

3) Glicemia- 2 horas postprandial ≥120 mg/dL (6.7

mmol/L)

Recomendación del Colegio Americano de Obstericia y Ginecologia (ACOG) para administrar insulina a fin

de reducir el riesgo de macrosomia fetal

ACOG. Gestational Diabetes. ACOG practice bulletin #30, American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC 2001.

1) Glicemia preprandial ≤95 mg/dL (5.3 mmol/L) y

2) Glicemia-1 hora postprandial ≤149 mg/dL (7.8

mmol/L);o

3) Glicemia-2 horas postprandial ≤120 mg/dL (6.7

mmol/L)

Recomendación de Glicemia Capilar a lograr según la Quinta Conferencia Internacional sobre DMG

Standards of medical care in diabetes--2009. Diabetes Care 2009; 32 Suppl 1:S13.

Aunque no hay resultados de ensayos clínicos

randomizados que apoyen el beneficio de la

terapia nutricional materna en gestantes con

intolerancia a la glucosa no diabética, los

resultados del manejo nutricional materno en la

poblacion en general de gestantes y gestantes

con DMG sugieren que habria un beneficio con la

terapia nutricional si las mujeres intolerantes a la

glucosa no diabetica son tratadas.

Si no se logra la normoglicemia con la terapia no

famacologiac, se debe iniciar el empleo de

medicacion anti-hiperglicemica: insulina e

hipoglicemiantes orales.

Aunque no es necesario hospitalizar a la paciente

para iniciar el uso de insulina, a veces es necesario

a fin de enseñar la tecnica, la administracion de

inyecciones multiples de insulina, autocontrol de la

glicemia capilar y registro de la glicemia y la dosis

de insulina a cargo de enfermeras entrenadas.

Farmacoterapia

Aproximadamente 15% de las mujeres con DMG requieren insulinoterapia.Ensayos clinicos randomizados sugieren beneficio del empleo de insulina en gestantes con hiperinsulinemia fetal (Circunferencia abdominal > percentil 75 a partir de semana 26).La mayoria de los estudios señalan una dosis total de insulina que fluctua de 0.3 a 1 units por kilogramo de peso actual de la gestante para lograr el control glicemico.

Insulina

Si hay hiperglicemia en ayunas, se administra una insulina de accion intermedia, tal como la NPH, antes de dormir. Se recomienda una dosis inicial de 0.2 unidades/kg de peso.Si hay hiperglicemia postprandial , se recomienda insulina aspartato o lispro antes de las comidas en dosis calculada de 1.5 unidades por 10 gramos de carbohidrato en el desayuno y 1 unidad por 10 gramos de carbohidrato en el almuerzo y la comida.Si ambas glicemias, preprandial y posprandial estan elevadas o si la glicemia postprandial sólo puede disminuir cuando ocurre la cetosis por hambre , se sugiere iniciar regimen de cuatro inyecciones diaria.

La dosis y el tipo de insulina se calcula de acuerdo a la anormalidad de la glicemia registrada

En mujeres con obesidad morbida, la dosis inicial de insulina puede necesitarse incrementar de 1.5 a 2.0 unidades/kg para vencer el efecto combinado de la resistencia a la insulina del embarazo y la obesidad.

Dosis diaria total de insulina

Hasta semana 18: 0.7 unidades/kg

Semana 18 a 26 : 0.8 unidades/kg

Semana 26 a 36: 0.9 unidades/kg

Semana 37 a 41: 1.0 unidades/kg

La insulina se divide de acuerdo al siguiente programa:• 50% como insulina NPH dado en tres dosis iguales

antes del desayuno, antes del almuerzo y antes de

dormir; y• 50% en tres inyecciones de insulina de rapida accion.

Este regimen mejora el control glicemico y el resultado

perinatal comparado con un regimen de insulinoterapia

de 2 veces al dia.

La tutulacion de la dosis de insulina al valor de glicemia

se realiza de acuerdo al auto-registro.

Cuatro o mas medición de glicemia cada dia es

necesario para optimizar la terapia y asegurar un

aumento progresivo de la insulina a medida que los

requerimientos de insulina aumentan con el progreso

del embarazo.

Las gestaciones gemelares tienen un requerimiento

doble de insulina durante todo el embarazo.

La hipoglicemia aguda tiempo despues del alimento o

la merienda se trata con la administración de 10 a 20 g

de carbohidrato inmediatamente.

Añadir dos unidades de insulina

Factor de corrección: Una unidad de insulina de acción rápida disminuye la glicemia en 25 mg/dL.

A la dosis dada antes del alimento.Glicemia

En DMG, no se recomienda la bomba de insulina debido a que es muy cara y no brinda claro beneficio en estos casos.

Sustraer dos unidades<50 mg/dL50 a 75 mg/dL Sustraer una unidad

No cambiar la dosis de insulina75 a 100 mg/dLAñadir una unidad de insulina100 a 150 mg/dL

151 a 200 mg/dL

El empleo de preparados de insulina de baja antigenicidad minimiza el trasnporte transplacentario de anticuerpos contra la insulina.La insulina humana es la menos inmunogenica de las peparaciones disponibles comercialmente. Las tres insulinas de accion rapida analogas (lispro, aspart, glulisine) son similares en immunogenicidad a la insulina regular humana, pero sólo lispro y aspart han sido investigados en el embarazo y muestran tener perfiles aceptables de seguridad, minima transferencia a traves de la placenta y no evidencia de teratogenesis.

Tipos de insulina

El resultado neonatal es similar para aquellas

mujeres tratadas con insulina regular.

Estas dos insulinas analogas mejoran la excursión

postprandial comparado con la insulina regular

humana y se asocian con menor riesgo de

hipoglicemia hipoglixcemia postprandial retardada.

Los analogos de insulina de larga acción (insulina

glargine, insulina detemir) no han sido esrudiados

extensamente en el embarazo.

Basado en la información disponible, se prefiere

emplear la insulina humana NPH como parte del

regimen de inyeccion multiple en la gestante

embarazada.

Los ensayos randomizados y observacionales

demuestran que :

1) Los niveles de glicemia materno no difieren

entre las gestantes tratadas con insulina

versus aquellas tratadas con hipoglicemiantes

orales, y

2) No existe aumentp de efectos adversos

maternos y neonatales con el empleo de

gliburida, acarbosa y merformina comparado

con el empleo de la insulina.

Agentes anti-hiperglicemiantes

ADA. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2010; 33:S62. [Epub ahead of print].

En el 2010 la Asociacion Internacional de Grupos

de Estudio de la Diabetes y el Embarazo (IADPSG)

han recomendado que las mujeres que fueron

diagnosticadas de diabeticas en su primera visita

prenatal sean reconocidas como diabetes

pregestacional.

Estas mujeres presentan factores de riesgo para

diabetes, tales como obesidad o historia familiar de

sindrome metabolico.

Consecuencias de la Intolerancia a la Glucosaen el Embarazo

• Preeclampsia• Polihidramnios• Macrosomia fetal • Traumatismo obstetrico• Parto Operatorio• Mortalidad perinatal• Morbilidad neonatal

•Prematuridad•Hipoglicemia•Hiperbilirubinemia•Hipocalcemia•Policitemia

Crowther CA, Hillier JE, Moss JR et al. N Engl J Med 2005;352:2477.Doodd JM, Crowther CA, et al. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2007;47:307.Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR et al. N Engl J Med 2008;358:1991.

• Obesidad infantil• Diabetes infantil• Hiperactividad y/o deficit en la atencion• Trastorno en la funcion fina o motora• Paralisis del plexo braquial• Neoplasias• Sindrome metabolico en la madre• Diabetes mellitus en la madre: 10% por cada año

Consecuencias de la Intolerancia Gestacionala la Glucosa después del Embarazo

Ornoy A. Pediatr Endocrinol Rev 2005;3:104.Dabelea, D. Diabetes Care 2007; 30 Suppl 2:S169.Kaaja RJ, Greer IA. JAMA 2005;294:2751.


Resumen• La diabetes gestacional es una forma de presentación de

la prediabetes.

• El tratamiento de la diabetes gestacional permite

asegurar un pronóstico similar a la población no

diabética.

• La identificación y tratamiento de la diabetes gestacional

debe incluir la modificación del estilo de vida de toda la

familia de la mujer y

el niño a fin de realizar una intervención eficaz.

Muchas gracias, por la atencion !

“Familias saludables para un pais desarrollado”

www.perusaludable.org

tratamiento de la diabetes gestacional

Health & Medicine