universidade federal do espÍrito santo mestrado...

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPRITO SANTO

CENTRO DE CINCIAS DA SADE

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ENFERMAGEM

MESTRADO PROFISSIONAL EM ENFERMAGEM

PAOLLA GABRIELLE NASCIMENTO NOVAIS

EFEITO DO RELAXAMENTO MUSCULAR PROGRESSIVO COMO

INTERVENO DE ENFERMAGEM NA QUALIDADE DO SONO, DEPRESSO E

ESTRESSE EM PESSOAS COM ESCLEROSE MLTIPLA

Vitria

2015

1

PAOLLA GABRIELLE NASCIMENTO NOVAIS




Dissertao de mestrado submetida ao Programa de Ps-

Graduao em Enfermagem na Universidade Federal do Esprito

Santo para obteno de ttulo de Mestre em Enfermagem.

rea de Concentrao: Cuidado e Administrao em Sade.

Linha de pesquisa: O Cuidar em Enfermagem no Processo de

Desenvolvimento Humano.

Orientadora: Prof Dr Karla de Melo Batista.

Vitria

2015

2

FICHA CATALOGRFICA

Dados Internacionais de Catalogao-na-publicao (CIP) (Biblioteca Setorial do Centro de Cincias da Sade da Universidade Federal do

Esprito Santo, ES, Brasil)

Novais, Paolla Gabrielle Nascimento, 1984 - N935e Efeito do relaxamento muscular progressivo como interveno de

enfermagem na qualidade do sono, depresso e estresse em pessoas com esclerose mltipla / Paolla Gabrielle Nascimento Novais 2015.

146 f. : il. Orientador: Karla de Melo Batista.

Dissertao (Mestrado Profissional em Enfermagem) Universidade

Federal do Esprito Santo, Centro de Cincias da Sade. 1. Enfermagem. 2. Relaxamento. 3. Sono. 4. Depresso. 5.

Esclerose Mltipla. I. Batista, Karla de Melo. II. Universidade Federal do Esprito Santo. Centro de Cincias da Sade. III. Ttulo.

CDU: 61

3




Dissertao de mestrado submetida ao Programa de Ps

Graduao em Enfermagem na Universidade Federal do Esprito

Santo para obteno de ttulo de Mestre em Enfermagem.

rea de Concentrao: Cuidado e Administrao em Sade.

Linha de pesquisa: O Cuidar em Enfermagem no Processo de

Desenvolvimento Humano.

Orientadora: Prof Dr Karla de Melo Batista.

COMISSO EXAMINADORA

___________________________________________________

Prof Dr Karla de Melo Batista

Universidade Federal do Esprito Santo

Orientadora

___________________________________________________

Prof. Dr. Eliane da Silva Grazziano

Universidade Federal de So Carlos

Membro externo

___________________________________________________

Prof. Dr. Maria Helena Costa Amorim


Membro interno

___________________________________________________

Prof. Dr. Silvia Teresa Carvalho de Araujo

Universidade Federal do Rio de Janeiro

Suplente externo

______________________________________________

Prof. Dr. Denise Silveira de Castro


Suplente Interno

4

AGRADECIMENTOS

A Deus por amparar-me nos momentos difceis, me dar fora interior para superar as

dificuldades, mostrar os caminhos nas horas incertas e me suprir em todas as minhas

necessidades.

Ao meu companheiro Scrates, por ser to importante na minha vida. Sempre ao meu lado, me

fazendo acreditar que posso mais que imagino. Devido a seu companheirismo, amizade,

pacincia, compreenso, apoio, alegria e amor, este trabalho pde ser concretizado.

minha famlia, em especial minha me, irmos e avs pelo amor, incentivo e apoio

incondicional.

minha irm Cinthia que sempre me apoiou em todos os momentos, agradeo o carinho,

ateno e cuidado.

Aos meus cachorrinhos, Bella, Thor e Mia, por trazer mais leveza e alegria minha vida.

minha orientadora professora Karla de Melo Batista, o seu entusiasmo contagiante, seu

incentivo e a confiana depositada em mim contriburam decisivamente para a concluso deste

trabalho.

s professoras Maria Helena Costa Amorim, Denise Silveira de Castro, Eliane da Silva

Grazziano e Silvia Teresa Carvalho de Arajo, membros da Banca Examinadora da

Qualificao e tambm da defesa, que, sob diferentes olhares de conhecimentos, contriburam

muito na fase de concluso do estudo, proporcionando discusses e sugestes que serviro para

crescimento, aprendizado e incentivo pesquisa.

professora Roseane Vargas Rohr, por me acompanhar desde a graduao e por sempre me

incentivar na busca do crescimento, sendo exemplo de uma profissional humana e competente.

Aos meus amigos queridos, companheiros d trabalhos irmos n amizade, agradeo o

incentivo e carinho, em especial, Fuviane, Fernanda, Sara, Bruna, Paula e Danielle.

Aos amigos de graduao, em especial Fabiana, Nbia e Poliana que mesmo seguindo caminhos

diversos, sempre se fizeram presentes com lembranas, palavras de encorajamento e amizade.

A todos os meus amigos do Programa Conexes de Saberes/Conexo-Sade, que fizeram parte

da minha graduao e do meu crescimento, por terem me encorajado e despertado a vontade de

querer sempre aprender.

5

Aos meus amigos do Mestrado, pelos momentos de aprendizado divididos juntos, em especial

a Claudia, Rachel, Michele e Cristiane.

Aos colegas do Grupo de Estudo e Pesquisa ADEE, Maria Luiza, Paulinho, Manuela, Brenda,

Soraia e Luiza, pelas ricas discusses e aprendizado. Agradeo o incentivo e apoio.

Aos colegas do Projeto de extenso Relaxamento, pela oportunidade de expandir meus

horizontes e descobrir novas possibilidades de aprendizado e crescimento.

Aos pacientes do Ambulatrio de Neurologia-HUCAM, sem a participao de vocs este estudo

no seria possvel.

Aos profissionais do Ambulatrio de Neurologia-HUCAM, pelo auxlio, pois permitiram a

realizao deste estudo.

Associao Capixaba de Portadores de Esclerose Mltipla (ACAPEM), em especial a

presidente Marisa, pelo apoio no desenvolvimento desta pesquisa.

Ao estatstico Fabiano Jos Pereira de Oliveira, pela competncia, sugestes, agilidade e

cuidado com os dados.

A todos que direta ou indiretamente contriburam de alguma forma para este trabalho. Saiba

que vocs sero sempre lembrados.

6

preciso amor pra poder pulsar,

preciso paz pra poder sorrir,

preciso a chuva para florir.

(Almir Sater e Renato Teixeira)

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RESUMO

Introduo: A Esclerose Mltipla uma doena crnica, autoimune, caracterizada pela

desmielinizao e neurodegenerao do sistema nervoso central. O curso progressivo dessa

doena pode levar o indivduo extrema dependncia e gerar dificuldades importantes tanto

para o mesmo quanto para os familiares e cuidadores, por propiciar o surgimento de uma srie

de sintomas de ordem fsica, emocional, psicolgica e social. Portanto, indispensvel que as

prticas de sade ofeream possibilidades de cuidado no sentido de ultrapassarem uma

assistncia fragmentadora, desumanizada e focada nos processos corporais da doena.

Objetivo: Avaliar os efeitos do Relaxamento Muscular Progressivo na qualidade do sono e nos

nveis de estresse e depresso em pessoas com Esclerose Mltipla. Metodologia: Trata-se de

um ensaio clnico aleatorizado. A amostra constituiu-se por 40 pessoas com Esclerose Mltipla

(20 grupo controle e 20 experimental), em acompanhamento ambulatorial. Aplicou-se a tcnica

de Relaxamento Muscular Progressivo. Para a coleta dos dados, utilizou-se a tcnica de

entrevista com registro em formulrio, aplicou-se o ndice de Qualidade de Sono de Pittsburgh

(IQSP), Escala de Stress Percebido (PSS-10) e Inventrio de Depresso de Beck (BDI). A

presso arterial, frequncia cardaca e frequncia respiratria do grupo experimental foram

aferidas antes a aps a interveno de Relaxamento Muscular Progressivo. Para o tratamento

estatstico dos dados, utilizou-se o Pacote Estatstico para Cincias Sociais-SPSS, verso 19.0.

Resultados: A aplicao dos testes estatsticos Mann Whytney, Wilcoxon e teste t evidenciaram

melhora significante na qualidade do sono (p=0,000), reduo significante dos nveis de

estresse e depresso no grupo experimental (p=0,000), no segundo momento, aps oito semanas

de interveno. Concluso: A interveno Relaxamento Muscular Progressivo pode ser

inserida na assistncia de Enfermagem aos pacientes com Esclerose Mltipla em

acompanhamento ambulatorial.

Descritores: Enfermagem; Relaxamento; Esclerose Mltipla; Sono; Depresso; Estresse

psicolgico.

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ABSTRACT

Introduction: Multiple sclerosis is a chronic, autoimmune disease, characterized by

demyelination and neurodegeneration of the central nervous system. The progressive course of

this disease may cause individuals to develop extreme dependency and create serious

difficulties both to the individuals themselves and family members and caregivers, since the

disease brings a number of physical, emotional, psychological and social symptoms. Therefore,

it is essential to offer healthcare practices that go beyond the usually fragmenting, dehumanized

care services that focus on the disease bodily processes. Objective: Evaluate the effects of

Progressive Muscle Relaxation on sleep quality and on stress and depression levels of

individuals with multiple sclerosis. Methodology: This is randomized clinical test. The sample

was made up of 40 individuals with multiple sclerosis (20 in control group and 20 in the

experimental group) in outpatient follow-up. The progressive muscle relaxation technique was

employed. In order to collect the data, we adopted the interview with form filling technique,

using the Pittsburg Sleep Quality Index (PSQI), Perceived Stress Scale (PSS-20) and Beck

Depression Inventory (BDI). Blood pressure, heart rate and respiratory rate of experimental

group were measured before and after the progressive muscle relaxation intervention. In order

to treat statistical data, we used Statistical Package for Social Sciences (SPSS), version 19.0.

Results: Application of Mann Whytney, Wilcoxon and t-test showed significant improvement in

sleep quality (p=0,000), significant reduction in stress and depression levels in the experimental

(p=0,000), in a second stage, after eight weeks of intervention. Conclusion: The progressive

muscle relaxation intervention can be inserted into nursing care of patients with multiple

sclerosis in outpatient follow-up.

Keywords: Nursing; Relaxation; Multiple Sclerosis; Sleep Quality; Depression; Psychological

Stress.

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LISTA DE SIGLAS

BDI-Inventrio de Depresso de Beck

CIPE-Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem

COFEN- Conselho Federal de Enfermagem

EDSS- Escala Expandida do Estado de Incapacidade

EM- Esclerose Mltipla

IQSP- ndice de Qualidade de sono de Pittsburgh

PE- Processo de Enfermagem

PNPIC- Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares

PSS- Escala de Stress Percebido

RMP- Relaxamento Muscular Progressivo

SAG- Sndrome de Adaptao Geral

SAL- Sndrome de Adaptao Local

SNC- Sistema Nervoso Central

10

LISTA DE FIGURAS

METODOLOGIA

Figura 1- Processo de Amostragem.........................................................................................35

Figura 2-Procedimento para coleta de dados...........................................................................48

PROPOSTA DE ARTIGO 1

Figura 1 Comparao da qualidade de sono em pessoas com EM, grupo experimental e

controle, no primeiro momento e aps oito semanas de interveno de relaxamento. Vitria

(ES) - Brasil. 2014.....................................................................................................................60


Figura 1-Procedimento para coleta de dados...........................................................................71

Figura 2 Comparao dos nveis de estresse em pessoas com EM grupo experimental e


(ES) - Brasil. 2014.....................................................................................................................76


Figura 1 Comparao dos nveis de depresso em pessoas com EM, grupo experimental e


(ES) - Brasil. 2014.....................................................................................................................92

11

LISTA DE TABELAS

METODOLOGIA

Tabela 1 - Escores para classificao de Sintomas Depressivos................................................37


Tabela 1- Estatsticas descritivas e resultados dos testes de comparao entre os momentos (pr

x ps) em cada um dos encontros em relao frequncia cardaca (FC) e frequncia

respiratria (FR) Grupo Experimental. Vitria (ES)-Brasil. 2014...........................................58

Tabela 2 Estatsticas descritivas e resultados dos testes de comparao entre os momentos

(pr x ps) em cada um dos encontros em relao presso arterial sistlica (PAS) e presso

arterial diastlica (PAD) Grupo Experimental. Vitria (ES) -Brasil. 2014..............................59

Tabela 3- Comparao dos grupos experimental e controle em relao aos momentos quanto

qualidade do sono. Vitria (ES) -Brasil. 2014............................................................................60

Tabela 4- Relao dos componentes do IQSP nos momentos pr e ps do grupo experimental.

Vitria (ES)-Brasil. 2014...........................................................................................................61

Tabela 5- Relao dos componentes do IQSP nos momentos pr e ps do grupo controle.

Vitria (ES) - Brasil. 2014.........................................................................................................61








12








Tabela 3- Comparao entre os grupos controle e experimental em relao ao percentual de

escore sugestivo de depresso do BDI. Vitria (ES) - Brasil. 2014............................................93

13

SUMRIO

1 INTRODUO....................................................................................................................15

2 OBJETIVOS.........................................................................................................................17

3 REVISO DA LITERATURA............................................................................................18

3.1ESCLEROSE MLTIPLA...................................................................................................18

3.2 ESTRESSE..........................................................................................................................21

3.3 SINTOMAS DEPRESSIVOS.............................................................................................24

3.4 QUALIDADE DO SONO...................................................................................................27

3.5 RELAXAMENTO...............................................................................................................28

4 MTODOS E TCNICAS...................................................................................................34

4.1 TIPO DE ESTUDO.............................................................................................................34

4.2 LOCAL DE ESTUDO.........................................................................................................34

4.3POPULAO......................................................................................................................34

4.4AMOSTRA..........................................................................................................................34

4.4.1 Processo de Amostragem................................................................................................34

4.4.2 Critrios de incluso e excluso.....................................................................................36

4.5 VARIVEIS........................................................................................................................36

4.5.1 Variveis dependentes....................................................................................................36

4.5.2 Variveis independentes.................................................................................................38

4.5.3 Variveis de confundimento...........................................................................................42

4.6 MATERIAL AUDIO E VISUAL.........................................................................................45

4.7 ESTUDO PILOTO..............................................................................................................45

4.8 PRINCPIOS TICOS........................................................................................................45

4.9 PROCESSO DE COLETA DE DADOS..............................................................................46

4.10 TCNICA..........................................................................................................................46

14

4.11 TRATAMENTO ESTATSTICO.......................................................................................48

4.12 RISCOS E BENEFCIOS..................................................................................................50

5 RESULTADOS.....................................................................................................................52

5.1 PROPOSTA DE ARTIGO 1: Efeito do Relaxamento Muscular Progressivo como

Interveno de Enfermagem na qualidade do sono em pessoas com Esclerose

Mltipla....................................................................................................................................52


Interveno de Enfermagem no estresse de pessoas com Esclerose Mltipla............................67


Interveno de Enfermagem nos sintomas depressivos em pessoas com Esclerose

Mltipla....................................................................................................................................84

5.4 PROPOSTA PRODUTO 1- Folder Relaxamento Muscular Progressivo...........................99

5.5 PROPOSTA PRODUTO 2- CD de udio Relaxamento Muscular Progressivo.................100

6 CONCLUSO GERAL DO ESTUDO..............................................................................101

REFERNCIAS....................................................................................................................102

APNDICE A- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido...........................................113

APNDICE B- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido...........................................116

APNDICE C- Formulrio Scio- Demogrfico................................................................119

APNDICE D- Termo de Confidencialidade e Sigilo.........................................................120

APNDICE E- Solicitao de autorizao para pesquisa em pronturio clnico.............121

APNDICE F- Evoluo de Enfermagem...........................................................................123

APNDICE G- Tabela de Controle......................................................................................125

ANEXO A- Escala de Stress Percebido (PSS 10)..............................................................126

ANEXO B - Inventrio de Depresso de Beck (BDI)..........................................................127

ANEXO C- ndice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (IQSP)........................................132

ANEXO D- Pontuao do ndice de Qualidade do Sono de Pittsburgh.............................137

ANEXO E- Autorizao para pesquisa................................................................................142

ANEXO F- Parecer do Comit de tica...............................................................................143

15

INTRODUO

A Esclerose Mltipla (EM) uma doena crnica e autoimune, caracterizada pela

inflamao, desmielinizao e neurodegenerao do Sistema Nervoso Central (SNC) e

apresenta consequentes e variveis dficits motores e sensitivos causados por leses focais

mielina (HAUSSER; GODIN, 2011). Destaca-se dentre outras doenas neurodegenerativas em

virtude de sua frequncia, cronicidade e tendncia em acometer adultos jovens (VICTOR,

2001).

O curso progressivo dessa doena pode levar o indivduo extrema dependncia e

gerar dificuldades importantes tanto para o mesmo quanto para os familiares e cuidadores, por

propiciar o surgimento de uma srie de sintomas de ordem fsica, emocional, psicolgica e

social (GENEZINI; CRUZ, 2006). Diante do exposto, percebe-se que as pessoas com EM,

apresentam uma desestruturao em sua qualidade de vida, necessitando de um atendimento

individualizado, humanizado e com foco na integralidade, visando o bem-estar biopsicossocial

e espiritual.

Percebe-se que comumente a viso de cuidado que predomina junto a essa clientela,

baseada, sobretudo nos sintomas da doena e nos processos corporais, distanciando da proposta

de um cuidado integral e da viso holstica do ser humano. Entretanto, na perspectiva da

integralidade, no se deve reduzir um sujeito doena que lhe provoca sofrimento. importante

construir, a partir do dilogo com o outro, projetos teraputicos individualizados (MATTOS,

2004).

A teraputica da EM tem enfatizado principalmente na diminuio da ocorrncia de

surtos, incapacidade e amenizao dos sintomas, consistindo de imunomodulador,

imunossupressor e tratamento sintomtico. Entretanto muitos estressores esto associados com

a doena, tais como surtos, sintomas neurolgicos imprevisveis, a complexidade do tratamento,

os relacionamentos interpessoais, atividades dirias, possveis mudanas de renda e emprego,

que podem induzir o surgimento de sintomas de ansiedade e depresso, afetando a qualidade

de vida (JOS S, 2008).

Portanto, indispensvel que as prticas de sade ofeream possibilidades de cuidado

no sentido de ultrapassarem uma assistncia fragmentadora, desumanizada e focada nos

processos corporais da doena (GENEZINI; CRUZ, 2006). Assim, o relaxamento como uma

prtica integrativa, torna-se uma ferramenta importante para o enfrentamento desses indivduos

frente doena, trata-se de uma prtica acessvel, no invasiva, que contribui no equilbrio

16

mental e corporal, auxiliando na reduo da angstia, emotividade e estresse (BARRY, 1984).

Vrios fatores me estimularam a estudar esse tema, dentre eles, existncia de poucos

trabalhos e pesquisas desenvolvidas sobre o assunto e a minha prpria experincia em assistir

e acompanhar pacientes com doenas neurodegenerativas, principalmente pacientes com EM,

visto que atuo h quase cinco anos como enfermeira em um ambulatrio de Neurologia de um

Hospital Universitrio, que referncia em EM. Observo na minha prtica clnica muitos

pacientes apresentando sintomas de estresse, depresso e m qualidade do sono, que prejudicam

a qualidade de vida dos mesmos, alm de influenciar negativamente o curso clnico da doena.

Devido a essa complexidade, percebo a importncia de um trabalho da enfermagem

mais especializado, individualizado e humanizado, que possa proporcionar ao indivduo com

EM ferramentas que o auxiliem no enfrentamento dessa doena. Neste contexto, o relaxamento

poder contribuir no tratamento desses pacientes, promovendo uma melhor vivncia do

processo sade-doena, colaborando para a construo de um cuidado voltado para a gesto do

estresse e melhoria da qualidade de vida dos mesmos.

Tenho como pretenso a comprovao das seguintes hipteses: A tcnica de

Relaxamento Muscular Progressivo (RMP) diminui os nveis de estresse, depresso e

possibilita uma melhor qualidade do sono em pessoas com EM; Indivduos com EM apresentam

alta mdia de estresse, depresso e qualidade do sono prejudicada.

Esta pesquisa pretende oferecer caminhos de compreenso para as potencialidades

contidas no uso do relaxamento, como terapia complementar no tratamento de pessoas com

EM, colaborando para a construo de um cuidado integral que produza aes de promoo,

preveno e reabilitao.

17

2 OBJETIVOS

Objetivo 1-Artigo 1

a) Avaliar os efeitos do Relaxamento Muscular Progressivo na qualidade do sono em pessoas

com Esclerose Mltipla.

b) Correlacionar a qualidade do sono com as variveis sociodemogrficas e parmetros clnicos

de pessoas com Esclerose Mltipla.

Objetivo 2-Artigo 2

a) Avaliar os efeitos do Relaxamento Muscular Progressivo nos nveis de estresse em pessoas

com Esclerose Mltipla.

b) Correlacionar os nveis de estresse com as variveis sociodemogrficas e parmetros clnicos

de pessoas com Esclerose Mltipla.

Objetivo 3-Artigo 3

a) Avaliar os efeitos do Relaxamento Muscular Progressivo nos sintomas depressivos em

pessoas com Esclerose Mltipla.

b) Correlacionar os sintomas depressivos com as variveis sociodemogrficas e parmetros

clnicos de pessoas com Esclerose Mltipla.

Objetivo 4-Produto 1

a) Realizar recurso educacional atravs de um folder com o detalhamento da tcnica de

Relaxamento Muscular Progressivo.

Objetivo 4-Produto 1

a) Realizar recurso educacional atravs de um CD de udio com o detalhamento da tcnica de

Relaxamento Muscular Progressivo.

18

3 REVISO DA LITERATURA

3.1 ESCLEROSE MLTIPLA

A EM uma patologia neurolgica, inflamatria, neurodegenerativa e autoimune,

caracterizada pela destruio da mielina, o que causaria um defeito na conduo dos impulsos

nervosos, condicionando o aparecimento dos sintomas (KELIAN, 2005). A evoluo da doena,

gravidade e sintomas so variadas, podendo apresentar-se de formas benignas at formas de

evoluo extremamente agressivas (MACIEL et al., 2012).

Embora existente em quase todo o mundo, a EM mais comum nas zonas temperadas,

tanto no hemisfrio norte como no sul. Acredita-se haver um aumento da prevalncia da doena

com a latitude, ou seja, tanto mais elevada quanto maior for a distncia ao equador, voltando

a ser praticamente inexistente nos plos (ROPPER; BROWN, 2005).

A prevalncia varia em diferentes regies do mundo. Na Amrica do Sul considerada

baixa, com menos de 5 casos por 100.000 habitantes, ocorre com maior frequncia no sexo

feminino, em uma proporo de 2:1, acomete principalmente indivduos jovens na faixa entre

20 a 40 anos e em pessoas de cor branca (ALMEIDA et al., 2007). No Brasil, observa-se maior

incidncia no Sul e Sudeste (MACIEL et al, 2012). Na regio Sudeste essa prevalncia varia de

12 a 18 por 100.000 habitantes (CALLEGARO; GOLDBAUM; MORAIS, 2001; FRAGOSO;

PERES, 2007).

Apresenta etiologia desconhecida e acredita-se que haja uma interao entre fatores

imunolgicos, genticos, ambientais e infecciosos. Entre os fatores ambientais, estudos indicam

que fatores sociais, nutrio, exposio luz solar, estresse (JELINEK; HASSED, 2007) e

condies de higiene podem precipitar a doena e modular taxa de progresso (YOUNG, 2011).

A doena pode progredir de diferentes formas. A forma recorrente-remitente

caracteriza-se por surtos individualizados que deixam ou no sequelas, no h progresso das

deficincias entre os surtos (OLIVEIRA, 2007). Representa 85% de todos os casos no incio

de sua apresentao (NOSEWORTHY, 2000). A forma secundariamente progressiva apresenta

uma fase precedente de recorrncias e remisses seguida de progresso das deficincias, sem

surtos ou com surtos subjacentes (OLIVEIRA, 2007). Est presente em 50% dos casos aps

10 anos de diagnstico sem tratamento (FINKELSZTEJN, 2008). A primariamente

progressiva, que se caracteriza desde o incio por doena progressiva, evolui com discretos

perodos de melhora. H uma piora gradual e contnua sem caracterizao de surto, perfazendo

19

um percentual de 10% de todos os casos (FINKELSZTEJN, 2008). Por fim, h a forma

progressiva recorrente, que tambm se caracteriza desde o incio por doena progressiva, porm

intercalada por surtos, com ou sem recuperao total, mas com progresso contnua dos mesmos

(OLIVEIRA, 2007). No perodo entre os surtos, h importante progresso da doena

(FINKELSZTEJN, 2008). Est presente em menos de 5% dos pacientes com EM (MENGE et

al., 2008).

Os sinais e sintomas dependem da regio do SNC na qual se localiza a desmielinizao

e sendo que esta pode ocorrer em qualquer rea. Os sintomas iniciais mais frequentemente

citados so fadiga, alteraes sensitivas e motoras, disfuno da coordenao e equilbrio,

transtornos esfincterianos, disfunes cognitivo-comportamentais, disartria, tremores,

alteraes de resposta emocional alteraes visuais entre outras (SMELTZER; BARE, 2011).

O quadro clnico caracteriza-se, geralmente, por surtos ou ataques agudos definidos,

sobretudo nos primeiros anos da doena. O surto definido como a apresentao de um sintoma

novo ou reaparecimento de sintomas j existentes, em um perodo contnuo maior que 24 horas,

no associados a febre ou infeco. Estas manifestaes clnicas permanecem por dias at

semanas, seguidas por um perodo de remisso, durante o qual os indivduos se recuperam

parcial ou totalmente. Alm desses sintomas, devem apresentar sinais objetivos ao exame

neurolgico que demonstrem leses nas vias mielnicas (COMPSTON, 2008; MOREIRA,

2000). A teraputica indicada no surto a pulsoterapia com corticosteride (LANA-PEIXOTO,

2002).

O diagnstico da EM fundamenta-se na anamnese, achados clnicos e testes

laboratoriais de suporte. Critrios utilizados para estabelecer o diagnstico compreendem dois

ou mais surtos de sintomas neurolgicos que refletem o envolvimento e prevalecem as leses

na substncia branca (SULLIVAN; SCHMITZ, 2004). No h um marcador biolgico

especfico da EM. utilizado o exame de Lquido Cefalorraquiano que, por sua vez, reflete a

presena da ativao imunolgica, aparecendo em 80% a 90% dos pacientes com EM. A

ressonncia magntica confirma leses tpicas, ocorrendo mais comumente na substncia

branca periventricular e subcortical, cerebelo, tronco enceflico, pednculos cerebrais e medula

(SOUZA, 2005). O diagnstico realizado baseado na reviso de 2010 dos critrios de

McDonald, que fazem o diagnstico de EM, atravs do exame clnico e de testes laboratoriais,

bem como atravs da demonstrao de disseminao espacial e temporal das leses (POLMAN

et al., 2011).

Aps o diagnstico, a doena deve ser estadiada, ou seja, estabelecer seu nvel de

20

acometimento por meio da Escala Expandida do Estado de Incapacidade (Expanded Disability

Status Scale-EDSS). Esta escala representa uma medida de incapacidade neurolgica da EM. A

pontuao 0 compreende ausncia de alteraes no exame fsico e funcionais, enquanto a

pontuao 10 corresponde morte. EDSS de 1,0 a 4,5 referente a pacientes capazes de

deambular e EDSS de 5,0 a 9,5 compreende os pacientes com incapacidade de deambulao e

ocupacional (CUTTER et al., 1999).

Alm de constituir uma medida de incapacidade neurolgica, o EDSS proporciona

monitorizar o seguimento do paciente. O EDSS quantifica a incapacidade segundo oito

Sistemas Funcionais que so: funes piramidais; cerebelares; tronco cerebral; sensorial;

intestinal e vesical; visual; cerebral ou mental (CMARA, 2012).

O tratamento dessa patologia pode ser sintomtico ou pode visar modificao da

mesma. Esta ltima que compreende diversas terapias destinadas a modificar ou suprimir a

resposta auto-imune ou suas consequncias de carter inflamatrio sintomtico, compreende

diferentes substncias neurofarmacolgicas capazes de melhorar a funo de vrias partes do

sitema nervoso (WEINER; GOETZ, 2003).

Atualmente, as teraputicas de primeira linha incluem as trs apresentaes

farmacolgicas do imunomodulador Interferon-: (Interferon--1b-Betaferon/Extavia que

aplicado subcutneo em dias alternados; IFN--1a-Avonex aplicado por via intramuscular

uma vez por semana; Interferon--1a- Rebif para administrao subcutnea trs vezes por

semana) e o Acetato de Glatirmer (Copaxone) que administrado por via subcutnea

diariamente (CALLEGARO, 2004; SMELTZER; BARE,2011; RIO; COMABELLA;

MONTALBAN, 2011).

O Fingolimod (Gilenya) e o Natalizumab (Tysabri) so teraputicos de segunda

linha. O Fingolimod (Gilenya), que o primeiro medicamento oral capaz de tornar mais lenta

a evoluo da EM. Trata-se de um modulador do receptor da esfingosina 1-fosfato que cruza

facilmente a barreira hemato-enceflica (CMARA, 2012). O Natalizumab (Tysabri) um

anticorpo monoclonal humanizado, direcionado contra as substncias denominadas integrinas,

impedindo a migrao das clulas imunoativas para dentro do SNC onde elas iro agredir a

mielina, e proporcionando consequente reduo dos surtos e progresso das incapacidades

(LUTTEROTTI; MARTINS, 2008). Deve ser administrado de 28 em 28 dias por via

endovenosa, este medicamento apresentava uma eficcia mpar nunca antes relatada em

qualquer ensaio realizado em doentes com EM (S, 2014, p.409). Em relao ao tratamento

de terceira linha temos a mitoxantrona (Novantrone), que pode estar relacionada a efeitos

21

adversos graves (HARTUNG et al., 2011).

O transplante autlogo de clulas tronco tem sido considerado um tratamento

promissor na EM. Pode ser iniciado em pacientes com EM entre 18 e 60 anos de idade que

apresente falncia do tratamento com as drogas disponveis (CMARA, 2012).

Os benefcios esperados do tratamento medicamentoso para EM so a melhora dos

sintomas, reduo da frequncia e gravidade das recorrncias e diminuio do nmero de

internaes hospitalares. Trata-se de uma teraputica que altera a evoluo da doena, mas que

no controla de modo absoluto o reaparecimento de surtos, e sim, reduz a severidade e

frequncia dos surtos (BRASIL, 2010; LANA- PEIXOTO et al., 2002).

3.2 ESTRESSE

crescente a preocupao referente ao assunto estresse, observa-se um aumento na

publicao de artigos e pesquisas cientficas em relao aos mtodos de como lidar com o

estresse (BATISTA; BIANCHI, 2006).

Correntes tericas foram desenvolvidas para conceituar o estresse, sem que tenha uma

definio que contemple todos os seus significados (GLINA; ROCHA, 2003). Assim, diferentes

modelos de estresse foram criados.

O mdico Hans Selye em 1959 foi o pioneiro dos estudos sobre estresse na rea das

cincias biolgicas. Definindo o estresse como uma reao inespecfica do organismo a

qualquer demanda. Os mecanismos biolgicos desencadeados pelo organismo em resposta ao

estressor contriburam para explicar a Teoria Biologicista por Selye (GUIDO, 2003).

O estresse interfere no Sistema Imune e SNC, ativando o circuito bidirecional que

ocorre via Eixo Hipotlamo-Hipfise- Adrenal e glndulas supra-renais, iniciando um conjunto

de reaes em cadeia no organismo (VASCONCELOS, 1992).

A resposta ao estresse pode ser classificada em duas etapas: Sndrome de Adaptao

Geral (SAG) e Sndrome de Adaptao Local (SAL) (BATISTA, 2011).

A SAG foi caracterizada como uma reao defensiva fisiolgica do organismo em

resposta a qualquer estmulo, ou seja, a exposio a qualquer agente poder desencadear

alteraes fsicas em todo o organismo. Essa sndrome inclui trs fases: reao de alarme, de

adaptao ou resistncia e de exausto. A fase de alarme corresponde resposta inicial do

organismo frente a um estressor. Ocorre a quebra da homeostase, as respostas corporais entram

22

em estado de prontido geral, preparando o organismo para a luta ou fuga, buscando minimizar

o estressor ou adaptar-se a ele. Na fase de resistncia h a persistncia do estressor e

compatvel com a adaptao do organismo. A fase de exausto resulta quando o organismo no

consegue controlar o estressor, nesta, ocorrem sinais parecidos aos sinais da fase de alarme,

entretanto mais intenso, caracterizando a deteriorao do organismo, o que pode propiciar a

aparecimento de patologias, ou ainda a morte (GUIDO, 2003).

Na SAL ocorre a modificao dos ndices normais de atividade do organismo, com

uma carga excessiva de estressores, concentrando a reao interna em um determinado rgo

ou sistema, desencadeando respostas de somatizao e a doena (BATISTA, 2011).

Destaca-se que a base conceitual utilizada neste estudo se fundamenta no referencial

proposto por Lazarus e Folkman (1984), que definem o estresse como qualquer evento que

demande do ambiente interno ou externo, que taxe ou exceda as fontes de adaptao de um

indivduo ou grupo social e leve a subjetividade do indivduo como um fator determinante da

severidade do estressor. Dessa forma, esses autores elaboraram o modelo interacionista, no qual

a avaliao cognitiva influencia a reao ao estresse.

Alteraes orgnicas relacionadas ao estresse tm uma fase biolgica e, tambm, fases

cognitivas, emocionais e comportamentais, que podem influenciar na intensidade de tais

alteraes. A avaliao cognitiva representa um processo essencial para a conceituao do

estresse, por avaliar a interao da pessoa com o meio ambiente e, tambm, os resultados desta

interao, configurando em danos ou ameaa aos eventos e buscando recursos que poderiam

neutraliz-los, ou seja, poderiam minimizar o estresse (LAZARUS; FOLKMAN, 1984).

O modelo interacionista tem sido o mais aceito entre os pesquisadores de estresse, por

compreender uma perspectiva de interao entre ambiente, organismo ou grupo, que o associa

a diferentes formas de enfrentamento (GUERRER; BIANCHI, 2008; GUIDO; BIANCHI;

LINCHI, 2009).

Assim, tem-se o coping que representa aes cognitivas e comportamentais elaboradas

atravs da avaliao da situao, do ambiente, de experincias anteriores, da maturidade do

aparelho psquico do indivduo frente a situaes que consideradas estressantes, com a

finalidade de retornar ao equilbrio (GUIDO, 2003; GRAZZIANO, 2010).

As estratgias de enfrentamento so caracterizadas como esforos cognitivos e

comportamentais, empregadas pelos indivduos com o intuito de lidar com as demandas

especficas, que surgem em situaes de estresse. Consideram coping como um fator

23

determinante da experincia de estresse e da adaptao gerada por ela, ou seja, advm da

resposta aos estmulos estressantes em diferentes ambientes. Este modelo divide-se em duas

categorias funcionais que so o coping focalizado na emoo e no problema. As estratgias

centradas na emoo correspondem a esforos cognitivos que buscam a fuga, a reduo, o

distanciamento, a ateno seletiva, as comparaes positivas e esforos em enxergar algo

positivo na situao negativa. Nesta estratgia de enfrentamento, o indivduo busca minimizar

o estresse alterando o significado do estressor em um esforo de reavaliao da situao, ou

pela busca de atividades que promovam um afastamento do ambiente (LAZARUS;

FOLKMAN, 1984).

As estratgias focadas no problema procuram identificar o problema, buscar solues,

pesar a relao de custo e benefcio das alternativas, defini-las e agir. So aes voltadas para

a realidade, consideradas mais adaptativas, podem estar direcionadas ao ambiente ou prpria

pessoa. Constitui-se em um esforo para atuar na situao que deu origem ao estresse. So

capazes de modificar as presses do ambiente, reduzir ou eliminar o estressor (LAZARUS;

FOLKMAN, 1984; GUIDO, 2003).

A pessoa com EM enfrenta progressivamente alteraes no seu cotidiano, muito em

parte, derivadas do dficit em seu estado funcional, vivendo em constante estresse face ao

inesperado. Deste modo, a vulnerabilidade ao estresse e a adoo de estratgias de coping

variam de indivduo para indivduo, facilitando ou dificultando comportamentos que os ajudem

a ultrapassar as dificuldades impostas por esta patologia (TRINDADE, 2011).

Pesquisas evidenciaram a associao entre estresse e um pior curso clnico da EM. O

estresse pode influenciar o incio da EM e sua evoluo clnica, agravando a intensidade e a

frequncia dos sintomas (GOODIN et al., 1999; JEAMMET; REYNAUD; CONSOLI, 2000;

ARTEMIADIS; ANAGNOSTOULI; ALEXOPOULOS, 2011). Um estudo com a finalidade de

observar uma possvel relao entre fatores desencadeantes e surtos na EM, foi constatado que

56% dos pacientes espontaneamente relacionavam estresse a surtos de EM (BARBOSA et al.,

2004).

Situaes pessoais de sbita tristeza e de mudanas sociais podem ser desencadeantes

de surtos (GRAZIANI, 2007). Na prtica clnica diria os pacientes com EM relatam situaes

de estresse como desencadeantes de agravamento do estado de sade. Entretanto importante

analisar que, apesar de uma possvel relao entre o sistema imunolgico e o estresse, no

fcil classificar o tipo ou o efeito do estresse sobre um determinado indivduo (TRINDADE,

2011).

24

H evidncias que relacionam o estresse emocional com a exacerbao de sintomas

neurolgicos, mediada tanto por fatores inflamatrios induzidos por estresse, que prejudicam a

condutncia dos axnios desmielinizados, ou por mecanismos implicados nos distrbios de

somatizao (ARTEMIADIS; ANAGNOSTOULI; ALEXOPOULOS, 2011).

Avaliou-se a relao entre as estratgias de coping e o xito adaptativo na EM. Foram

realizadas entrevistas com pessoas com EM diagnosticada h menos de 2 meses. Concluiu-se

que os pacientes que no estavam deprimidos nem vulnerveis ao estresse utilizavam estratgias

de coping, ao compar-los a outro grupo com caractersticas marcadamente estressantes e

deprimidas. Estes resultados sugerem que as estratgias de enfrentamento podem ser

potencialmente adaptativas nas fases iniciais da evoluo da doena (SULLIVAN; MIKAIL;

WEINSHENKEN,1997). Observou-se que escores referentes a estratgias de enfrentamento

no funcionais foram significativamente maiores na forma secundariamente progressiva da EM

(MILANLIOGLU et. al., 2014).

Um maior nvel de estresse percebido, enfrentamento focado na emoo e incerteza da

doena so fortemente relacionados a uma pior adaptao psicolgica da EM (DENNISON,

MOSS-MORRIS; CHALDER; 2009).

H evidncias que a reduo do estresse em pacientes com EM pode oferecer

benefcios, como a reduo de recidivas anuais, menos sintomas neurolgicos e psicolgicos,

bem como um melhor enfrentamento da doena (ARTEMIADIS et al., 2012).

3.3 SINTOMAS DEPRESSIVOS

O conceito de depresso amplo e rene uma srie de categorias diagnsticas. O

transtorno depressivo maior o principal diagnstico do grupo da depresso e, caracteriza-se

por alteraes no humor, nas funes cognitivas, com a presena de sinais neurovegetativos e

sintomas fsicos, como fadiga muscular ou dor e, que ocorre todos os dias, por um perodo

mnimo de duas semanas. Pode manifestar-se em um episdio nico ao longo da vida do

indivduo ou, o que mais frequente, em episdios recorrentes (MORENO; RICARDO; ROSO,

2006).

Nas sndromes depressivas destaca-se o humor triste e o desnimo. Elas caracterizam-

se por uma multiplicidade de sintomas afetivos, instintivos e neurovegetativos, ideativos e

cognitivos, relativos autovalorao, vontade e psicomotricidade (DALGALARRONDO,

2008).

25

A depresso tem carter de doena sistmica, com consequncias em vrios sistemas

de regulao corporal, incluindo seu impacto na evoluo de outras doenas clnicas,

aumentando a morbimortalidade e os custos do tratamento. Pode comprometer a qualidade de

vida tanto ou mais do que outras condies mdicas (BOTEGA, 2012; FURLANETTO;

BRASIL, 2006).

Sintomas neuropsiquitricos em indivduos com EM tem sido relatados por Charcot

desde 1877. Os sintomas observados compreendem alteraes de humor, como riso, choro e

euforia, alucinaes, depresso e estado de apatia (CERQUEIRA; NARDI, 2011).

A depresso um dos sintomas emocionais que frequentemente encontra-se associada

EM (MENDES et al., 2003). Estudos demonstram pequenas diferenas em relao a presena

de sintomas depressivos em pacientes com EM remitente-recorrente, 17,9% (MENDES et al.,

2003), 18,5%(WOOD et al., 2013), 21,9% (LEONAVICIUS; ADOMAITIENE, 2014).

Estima-se que aproximadamente 50% dos pacientes tero depresso em algum

momento de suas vidas, embora taxas mais baixas tenham sido aferidas e os sintomas so

descritos como moderados ou graves (FEINSTEIN, 2004; GHAFFAR; FEINSTEIN, 2007;

PAPARRIGOPOULOS; FERENTINOS, 2010). A heterogeneidade de manifestaes clnicas

na EM torna mais difcil o diagnstico neuropsicolgico, principalmente devido presena de

fadiga e dficits cognitivos (FERREIRA et al., 2011; MACHADO et al., 2012).

Suspeita-se que o uso de terapias modificadoras da doena, especialmente o Interferon

, pode estar relacionado depresso (NEILLEY et al., 1996; MOHR et al, 1999; LANA-

PEIXOTO; TEIXEIRA; HAASE, 2002; PANDYA; PATTEN, 2002). Porm h controvrsias

quanto a esta associao. Uma reviso (GOEB et al., 2006) revelou que a maioria dos estudos

descartam uma associao entre o Interferon e depresso ou suicdio. Um estudo demonstrou

evidncias que as terapias com Interferon e Acetato de Glatirmer no acentuaram os sintomas

depressivos em pacientes com EM Remitente-Recorrente (KIRZINGER et al., 2013).

A causa da depresso em pacientes com EM ainda no bem estabelecido, discute-se

ainda se a causa da depresso uma condio psicolgica secundria a uma doena crnica e

grave ou um sintoma neurolgico. Embora as pesquisas no sejam conclusivas, h

possivelmente uma base multifatorial para sua manifestao, com o envolvimento de fatores

biolgicos, psicolgicos e genticos (TILBERY, 2005).

Os sintomas neuropsicolgicos e psiquitricos da EM esto associados reduo da

velocidade de conduo dos axnios provocada pelos processos inflamatrios e degenerativos

26

(FERREIRA et al., 2011). Acredita-se que estejam relacionados a leses desmielinizantes no

lobo temporal, mas com fisiopatologia ainda no esclarecida (REISS; SAM; SAREEN, 2006).

Um estudo brasileiro descreveu a prevalncia de depresso em pacientes com EM,

estudando a sua correlao com a incapacidade funcional, o sexo, a idade e o tempo de doena.

A depresso estava presente em 17,9% e a ansiedade em 34,5% dos pacientes com EM

Remintente-Recorrente. Os escores elevados das escalas de depresso correlacionaram-se com

maior incapacidade funcional, entretanto no esto associados ao tempo de doena, ao sexo ou

idade dos pacientes (MENDES et al., 2003).

Demonstrou-se uma correlao negativa entre estado emocional depressivo e coping

ativo, planejamento e estratgias de enfrentamento baseado em problemas (MILANLIOGLU

et al., 2014).

Sintomas de depresso devem ser avaliados de forma sistemtica, visto o aumento do

risco de suicdio nesta populao, o impacto negativo no tratamento e na evoluo da doena.

Estratgias teraputicas utilizadas no tratamento da depresso em pacientes com EM incluem o

uso de antidepressivos e terapia cognitivo comportamental, que objetivam diminuir o

sofrimento psquico, o risco de suicdio e proporcionar melhora da qualidade de vida

(CERQUEIRA; NARDI, 2011). Os fatores de risco relacionados ao suicdio em pacientes com

EM so a presena de depresso maior, a gravidade da depresso, isolamento social e abuso de

lcool (SIEGERT; ABERNETHY, 2005; FEINSTEIN, 2011).

Um estudo longitudinal acompanhou 607 pessoas com EM durante 7 anos. Os

resultados encontrados indicaram que uma idade inferior, um maior tempo de diagnstico da

doena, formas progressivas e um grau aumentado de limitao funcional foram preditivos de

uma elevao dos sintomas depressivos. Sexo no foi considerado um preditor importante em

relao aos sintomas depressivos, sendo igualmente prevalente entre homens e mulheres.

Reforando a importncia de rastreio para a depresso em indivduos com EM (BEAL et al.,

2007).

Comparados com controles saudveis, pacientes com EM apresentaram alm de

depresso, ansiedade e alterao do sono, sintomas menos estudados, como obsesso,

compulso, raiva, hostilidade, baixa autoestima, ideao paranoide, entre outros (SARISOY et

al., 2013).

Sintomas depressivos so encontrados com mais frequncia em pessoas com EM

(OLAZARN et al., 2009), podendo progredir com a gravidade da doena, comprometendo a

27

qualidade de vida desses indivduos (ANHOQUE et al., 2011).

3.4 QUALIDADE DO SONO

O sono e a viglia so produzidos a partir de mecanismos elaborados que envolvem

inmeras reas enceflicas como tronco cerebral, hipotlamo, tlamo e estruturas neocorticais

(PACE-SCHOTT; HOBSON, 2002). O sono um comportamento ativo, repetitivo e reversvel

que interfere em muitas funes fisiolgicas distintas, inclusive nos processos de aprendizagem

e consolidao da memria, tais funes podem ser secundariamente afetadas em casos de

restrio do sono (CURCIO et al., 2006).

Os padres do sono e a variao normal dos diferentes estados de viglia requerem

integridade anatmica e funcional de redes neuronais. Portanto, processos patolgicos que

comprometam estas estruturas podem alterar o sono e a expresso de alguns ritmos circadianos

metablicos e endcrinos. Entretanto, estados de sono e viglia podem tambm de forma

evidente ou discreta influenciar os sintomas de certas condies neurolgicas. Assim,

provvel que haja uma relao de causalidade, na qual as desordens neurolgicas podem ter um

resultado negativo nos estados de sono e viglia, de tal modo como estes podem influenciar os

sintomas clnicos destas desordens (AUTRET et al., 2001).

Observou-se que os distrbios do sono trazem vrios dficits cognitivos, abrangendo

diminuio da ateno-concentrao, da orientao espacial e temporal, do desempenho da

memria e comprometimento das funes psicolgica e social (ASTON-JONES, 2005). Aps

uma noite de sono de qualidade ruim, pessoas que sofrem de insnia apresentam alteraes no

humor, nas habilidades motoras, desconforto social e certa ineficincia cognitiva acompanhada

por sonolncia. Alm disso, indivduos com insnia exibem alteraes em tarefas de medida de

equilbrio, ateno, tempo de reao e acesso memria semntica (BASTIEN et al., 2003).

A qualidade do sono um importante indicador de sade. Est diretamente relacionado

com o estado de sade e consequentemente com a qualidade de vida. Uma percepo da m de

qualidade de sono est associada baixa capacidade fsica e inmeros sintomas

psicossomticos. Dificuldades para dormir e uma m qualidade de sono, podem tambm ser

sinais de fatores de estresse, e um estilo de vida inadequado (TYNJALA et al.,1999).

Distrbios do sono podem prejudicar a qualidade de vida de pacientes com EM, sendo

suas causas, presumivelmente multifatoriais e podem estar associadas a possveis fatores

relacionados aos efeitos adversos dos tratamentos de imunoterapia e sintomtico, bem como

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com vrios sintomas associados com a doena, tais como dor, fadiga e depresso. Trazem

consequncias negativas a esses indivduos e, como resultado, h baixa produtividade,

problemas cognitivos, aumento da possibilidade de acidentes, irritabilidade e aumento do risco

de doena (COMPANIONI et al., 2013).

Distrbios do sono so comuns em pacientes com EM (BARON et al., 2011). A insnia

uma das queixas de sono mais prevalentes nestes pacientes. Estudos relataram que mais da

metade dos pacientes com EM tm dificuldade em iniciar e manter o sono, ou despertar pela

manh (TACHIBANA et al., 1994; STANTON; BARNES; SILBER, 2006). Isto pode ser

atribudo a vrios fatores, incluindo dor e espasticidade, efeito das medicaes, bem como

comorbidade fsicas e emocionais, tais como depresso (TACHIBANA et al., 1994; BAMER

et al., 2008). A m qualidade do sono est associada com maior gravidade da doena, dor e

pior qualidade fsica e mental em pacientes com EM (MERLINO et al., 2009).

Um estudo avaliou em 100 pacientes com EM, a prevalncia e o tipo de distrbios de

sono, em relao a variveis demogrficas, relacionadas doena e condies pr-existentes.

Os resultados demonstraram que aproximadamente 50% dos indivduos se queixaram de

distrbios de sono. Que podem ocorrer independentemente de variveis demogrficas e

relacionadas com a doena, mas so muitas vezes influenciadas pelos sintomas da doena e

terapias utilizadas, contribuindo tambm para a fadiga do decurso da EM (POKRYSZO-

DRAGAN et al., 2012).

Corroborando com o estudo anterior, Leonavicius e Adomaitiene (2014) observaram

que os distrbios do sono esto presentes em 45,3% dos indivduos com EM em

acompanhamento ambulatorial. Constatou-se a relao entre distrbios do sono e sexo

feminino, idade avanada, maior estado de incapacidade, prevalncia de depresso e ansiedade,

assim como pior estado de sade fsica e mental.

Investigou-se o efeito da tcnica de RMP na fadiga e qualidade do sono em pacientes

com EM. Os resultados demonstraram que essa tcnica reduziu os nveis de fadiga e melhorou

a qualidade do sono. Foi observada uma associao entre deteriorao da qualidade do sono

com o aumento dos nveis de fadiga (DAYAPOGLU; TAN, 2012).

29

3.5 RELAXAMENTO

Prticas integrativas e complementares so abordagens que procuram estimular os

mecanismos naturais de preveno de agravos e recuperao da sade por meio de tecnologias

eficazes e seguras, ressaltam o desenvolvimento do vnculo teraputico, o acolhimento, a

integrao do indivduo com o meio ambiente e a sociedade, considerando-o de forma integral,

e no um conjunto de partes fragmentadas (MAGALHES; ALVIM, 2013).

O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), no Parecer Informativo 004/95, dispe

que as terapias alternativas (Acupuntura, Iridologia, Fitoterapia, Reflexologia, Quiropraxia,

Massoterapia, dentre outras), so prticas oriundas, em sua maioria, de culturas orientais, onde

so exercidas ou executadas por prticos treinados assistematicamente e repassados de gerao

em gerao no estando vinculados a qualquer categoria profissional (COFEN, 1995).

Em 19/3/1997, o COFEN, por meio da Resoluo 197 "Estabelece e reconhece as

Terapias Alternativas como especialidade e/ou qualificao do profissional de Enfermagem"

(COFEN, 1997).

A Resoluo COFEN 290/04 revogada pela resoluo COFEN 389/2011 fixa como

especialidades de Enfermagem, as Terapias Naturais, Tradicionais, Complementares e No

Convencionais, legitimando o profissional enfermeiro a implantar alternativas de tratamento a

fim de promover a sade dos indivduos (COFEN, 2011).

Em presena da necessidade de se associar a medicina moderna s prticas de sade

no convencionais e garantir a integralidade na ateno sade, o Ministrio da Sade aprovou

em 2006 a Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares (PNPIC). Esses

recursos visam estimular mtodos naturais de preveno e recuperao, com nfase no

desenvolvimento do vnculo teraputico, integrao do ser humano com a natureza, viso

ampliada do processo sade-doena e a promoo do cuidado (BRASIL, 2008).

O enfermeiro, ao incorporar a utilizao de terapias alternativas e complementares,

expande seu campo de ao, sobretudo em relao s necessidades sociais de sade, e progride

na busca por garantir a integralidade da ateno e humanizao do atendimento (GAVIN;

OLIVEIRA, GHERARDI-DONATO, 2010).

Dentre essas terapias, encontra-se o relaxamento, que tem sido cada vez mais utilizado

atualmente, com a finalidade de se obter alvio aos fatores estressantes do dia-a-dia.

considerado um dos mtodos mais simples e mais facilmente administrados utilizados para a

gesto do estresse (ARTEMIADIS et al., 2012), onde se incluem estratgias que utilizam o

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fisiolgico, cognitivo e tcnicas comportamentais (PAULA; CARVALHO; SANTOS, 2002).

considerado um importante recurso pessoal para contrapor aos efeitos negativos do estresse no

organismo (BENSON; 1997).

Esta tcnica procura reduzir a dor ou a percepo da dor, reduz a tenso, cria uma

agradvel condio afetiva, reduz a antecipao da ansiedade, diminui a ansiedade como uma

resposta ao estresse, aumenta as atividades parassimpticas, melhora o conhecimento a respeito

da tenso do msculo e os estmulos autnomos, melhora a concentrao, aumenta o sentimento

de controle, energiza e melhora o sono, diminui a frequncia cardiorrespiratria, potencializa o

desempenho de atividades fsicas e estimulam o relacionamento com outro (TITLEBAUM,

1988).

Diferentes tcnicas de relaxamento so utilizadas, entretanto alguns critrios devem

ser contemplados na opo por um determinado mtodo. importante que sejam de fcil

aprendizagem e aplicao, no requererem equipamento complexo, serem passveis de utilizar

com grupos pequenos e servirem para todas as idades (PAYNE, 2002).

O relaxamento visa um equilbrio, frente s perturbaes interiores e exteriores que

caracterizam o ambiente do indivduo (ROEDER; LIMA, 2000). Este recurso consiste num

processo psicofisiolgico e de aprendizagem, uma vez que envolve respostas somtica e

autnoma, informes verbais de tranquilidade e bem-estar, como estado de aquiescncia motora,

assim como o desenvolvimento de respostas biolgicas, que incluem o reconhecimento de reas

de tenso muscular, seu posterior relaxamento e o controle da respirao diante das situaes

estressantes (GUIMARES, 2008).

O relaxamento precisa ser includo no cotidiano do cuidar do enfermeiro, pois

proporciona vnculo com o cliente, melhora a qualidade da assistncia de enfermagem, e

promove o efetivo reconhecimento da profisso (PRIMO, AMORIM, 2006; PRIMO;

AMORIM; LEITE, 2011).

O mdico fisiologista norte-americano Edmund Jacobson em 1938 desenvolveu uma

tcnica chamada Relaxamento Progressivo, a qual tinha a finalidade de levar o paciente a um

estado intenso de relaxamento muscular. Podendo reduzir a grande ativao da parte central do

sistema nervoso e da diviso autnoma do sistema nervoso, com isso restaurando ou gerando

bem-estar psicolgico e fsico, diante de uma relao do estado emocional com o corporal. A

tcnica consiste em aprender a contrair e, logo em seguida, a relaxar os diferentes grupos

musculares do corpo, de forma que se consiga diferenciar quando o msculo est tenso e quando

31

est relaxado. Dessa forma, uma vez que se tenha aprendido, esse comportamento se tornar

um hbito, e ser identificado rapidamente nas situaes de cada dia, quando a musculatura for

tensionada mais do que o necessrio (HORN, 1988). Representa um mtodo ativo, participativo

e dinmico, proporcionando autonomia ao sujeito, visto que est relacionado aprendizagem

do indivduo, que avalia suas tenses em grupos musculares especficos, para posteriormente

relax-los (BRASIO et al., 2003).

A interveno de relaxamento tem sido muito utilizada sozinha ou juntamente com

outras terapias, em pacientes com cncer. Avaliou-se a eficcia do relaxamento progressivo para

o controle da ansiedade e a desesperana em 30 pacientes portadoras de cncer, com idades

entre 20 a 60 anos. Realizou-se a interveno durante oito semanas. Os resultados

demonstraram que o relaxamento foi capaz de baixar os escores mdios do Inventrio de

Desesperana e o de Ansiedade (LOPES; SANTOS; LOPES, 2008).

Realizou-se um estudo com o objetivo de discutir a natureza da Dor Espiritual em

pacientes oncolgicos terminais e a experincia de re-significao desta dor, manifestada pelos

participantes, durante a aplicao da Interveno Relaxamento, Imagens Mentais e

Espiritualidade Therapy (RIME). Os resultados sugeriram que a que esta tcnica promoveu

qualidade de vida no processo de morrer, assim como mais serenidade e dignidade diante da

morte (ELIAS et al., 2008).

Corroborando com o estudo anterior, Bottino, Frguase Gattaz (2009) em uma reviso

de literatura demonstraram que intervenes psicossociais, como tcnicas de relaxamento,

terapia individual e em grupo, podem ser utilizadas na reduo dos sintomas depressivos e de

estresse em pacientes com cncer. Embora essas intervenes possam ter papel mediador na

melhora da depresso, com consequente melhora da adeso ou do uso de cuidados mdicos, os

resultados sugerem que so necessrios mais estudos para avaliar a efetividade das intervenes

psicoteraputicas no tratamento da depresso em pacientes com cncer.

Uma pesquisa avaliou se a tcnica do Relaxamento Muscular Progressivo (RMP)

eficaz em reduzir os sinais indicativos de estresse cardiovascular em pacientes com hansenase.

Os resultados demonstraram que a terapia de Relaxamento Muscular Progressivo de Jacobson

Modificado contribuiu na significativa reduo da frequncia cardaca e frequncia respiratria

em pacientes com hansenase, sugerindo um potencial benefcio na reduo do estresse

cardiovascular (RISSARDI; GODOY, 2007). O emprego da tcnica de RMP tem se tornado

parte integrante dos cuidados a indivduos com doena crnica, devido aos seus benefcios,

como a reduo da ansiedade e efeitos do estresse, distraindo a ateno da dor, aliviando a

32

tenso muscular e contraes, promovendo o sono, e reduzindo a sensibilidade fadiga e dor

(BALTAS; BALTAS, 2000).

Um estudo com 21 pacientes com fibromialgia, buscou comparar a eficcia de trs

tcnicas de interveno psicolgica: Treino de controle de Stress, Relaxamento Progressivo e

Reestruturao Cognitiva. Apesar de no demonstrarem melhora quanto diminuio e

percepo da dor, as trs tcnicas apresentaram reduo da ansiedade, depresso e estresse e

melhora da assertividade (BRASIO et al., 2003).

Um estudo objetivou verificar o efeito do relaxamento progressivo na percepo do

zumbido e no estresse. Os resultados demonstraram que a interveno do relaxamento

progressivo revelou respostas satisfatrias como reduo na percepo do zumbido e nos

sintomas de estresse. A interveno psicolgica contribuiu para o controle dos pacientes em

relao ao convvio com o zumbido, conduzindo-os ao aprendizado de estratgias de

enfrentamento ao sintoma e ao estresse, proporcionando autonomia para o indivduo e sua vida

(RODRIGUES et al., 2014).

O RMP tem sido utilizado no tratamento do alcoolismo como interveno em sintomas

de ansiedade e craving ou fissura. Sendo uma estratgia de enfrentamento para dependentes

qumicos, em situaes de risco para uma recada (ALMEIDA; ARAJO, 2005).

O relaxamento tem sido muito utilizado como interveno na parturio. Analisou-se

o efeito do relaxamento nos nveis sricos do hormnio adrenocorticotrfico (ACTH) e a

correlao entre esses nveis, a ansiedade e a dor na parturio. Os resultados obtidos apontaram

uma tendncia reduo dos nveis sricos de ACTH em todas as fases do trabalho do parto e

no ps-parto imediato, sugerindo que a aplicao das tcnicas de respirao e relaxamento possa

ter interferido na secreo de ACTH, promovendo alvio parcial do estresse da paciente

(ALMEIDA et al., 2005).

Em pacientes ps-cirrgicos foi avaliado o efeito do RMP no alvio da dor. Sendo

evidenciadas alteraes importantes nos parmetros vitais e alteraes musculares, aps

aplicao da tcnica de relaxamento, indicando uma reduo na percepo da dor (PAULA,

CARVALHO; SANTOS, 2002).

Em pesquisas nas reas desportivas, tem crescido a utilizao da interveno de RMP.

Um estudo buscou analisar os efeitos da tcnica de relaxamento progressivo na

reduo/controle dos nveis de cortisol sanguneo em nadadores durante determinado perodo

de treinamentos. Os resultados demonstraram que o relaxamento proporcionou diminuio dos

33

nveis de cortisol sanguneo, confirmando intensa relao psicofisiolgica entre os processos

do organismo humano, sugerindo a necessidade da utilizao de estratgias de controle do

treinamento desportivo para reduo do estresse excessivo (BARA FILHO et al., 2002).

Uma pesquisa com atletas de Futsal objetivou analisar os efeitos da utilizao da

tcnica de Relaxamento Progressivo de Jacobson na performance atravs de estmulos de 800

metros e no acmulo e reduo do lactato sanguneo. Conclui-se que a aplicao desta tcnica

reduziu significativamente os nveis de lactato aps o esforo mximo, contribuindo para a

restaurao do estado psicofisiolgico do indivduo, resultando na melhora do desempenho

atltico. Pode assim, otimizar a performance do atleta, como um meio para reduzir o efeito de

esforos competitivos realizados com um curto perodo de recuperao entre eles (TOLEDO;

BARA FILHO, 2007).

Em relao estudos com pessoas com EM, destaca-se uma pesquisa que investigou

o efeito do RMP na fadiga e qualidade do sono em pacientes com EM. Verificou-se que a tcnica

de RMP reduziu os nveis de fadiga dos pacientes e melhorou a qualidade do sono

(DAYAPOGLU; TAN, 2012). O uso de RMP combinado com a prtica da respirao em

pacientes com EM com quadro de estresse e ansiedade demonstrou resultados significantes

aps 8 semanas de interveno (ARTEMIADIS et al., 2012). Um estudo encontrou resultados

que evidenciaram que o RMP pode proporcionar melhoria da qualidade de vida em pacientes

com EM (GHAFARI et al., 2009).

34

4 MTODOS E TCNICAS

4.1 TIPO DE ESTUDO

Trata-se de um ensaio clnico aleatorizado, com abordagem quantitativa dos dados.

um estudo que permite testar a efetividade de uma interveno em seres humanos (CARNEIRO,

2001).

4.2 LOCAL DO ESTUDO

O estudo foi desenvolvido no Ambulatrio de Neurologia do Hospital Universitrio

Cassiano Antnio de Moraes (HUCAM). Trata-se de um hospital de ensino vinculado a

Universidade Federal do Esprito Santo, localizado no municpio de Vitria-ES.

O servio, voltado ao atendimento aos pacientes com EM, funciona desde 14 de

outubro de 2000, atende indivduos com suspeita de EM provenientes de todo o estado do

Esprito Santo, sul da Bahia e oeste de Minas Gerais. Uma equipe multiprofissional, composta

por neurologistas, enfermeiros, tcnicos de enfermagem, terapeuta ocupacional, psiclogo,

sexloga e fonoaudilogo, responsvel pela assistncia a esses pacientes. Neste ambulatrio

a consulta de enfermagem sistematizada. Atualmente existem cerca de 300 pacientes

cadastrados no ambulatrio.

4.3 POPULAO

Pessoas com Esclerose Mltipla em acompanhamento no ambulatrio de Neurologia

do Hospital Universitrio Cassiano Antnio de Moraes.

4.4 AMOSTRA

Foi constituda por 40 pacientes, sendo 20 no grupo controle e 20 no grupo

experimental.

4.4.1 Processo de amostragem

Para clculo da amostra utilizou-se populao de 300 indivduos, erro amostral de 5%,

35

heterogeneidade de 50% e nvel de confiana de 80%, proporcionando uma amostra de 107

indivduos, dentre os quais, aps a anlise dos critrios de incluso e excluso, 60 indivduos

atenderam aos critrios propostos. Todos foram convidados para a pesquisa, sendo que 40

mostraram-se em condies de participar, visto que houve recusas (9), mudanas de endereo

(5), alterao de diagnstico (3), surtos (2) e gravidez (1). Deste modo, a amostra do estudo foi

composta por 40 pessoas com diagnstico de EM em acompanhamento ambulatorial no referido

hospital, as quais foram divididas de forma aleatria por sorteio, aps pareamento por sexo,

idade e anos de diagnstico de EM em grupo controle (n= 20) e grupo experimental (n=20)

(Figura 1).

Assim, devido aos critrios de incluso adotados para a participao no estudo, no

houve a possibilidade de reposio da amostra perdida ou aumento. Entendemos que a restrio

da amostra (

36

Fonte: Novais e Batista (2014)

4.4.2 Critrios de incluso e excluso

Critrios de incluso:

-Ter diagnstico de EM por pelo menos 6 meses;

- Ter diagnstico de EM remitente-recorrente;

- Estar recebendo tratamento com imunomodulador;

-Ter Escala Expandida do Estado de Incapacidade (EDSS) 5,0;

- Idade entre 18 e 65 anos;

- No ter tido quaisquer surtos durante o perodo de 3 meses anterior a incluso ao estudo;

- Estar residindo na regio metropolitana de Vitria, que compreende os municpios de Vitria,

Vila Velha, Cariacica, Viana, Serra, Fundo e Guarapari.

Critrios de excluso:

- Estar hospitalizado no momento da coleta de dados ou em surto no momento da coleta de

dados;

- Apresentar alteraes fsicas e / ou mentais que impeam a coleta dos dados, como dficits

motores ou cognitivos.

- Em uso contnuo de medicamentos psicotrpicos (por exemplo, antidepressivos,

benzodiazepnicos, antipsicticos ou outros estimulantes);

- Fazer uso de prticas integrativas e complementares de sade (por exemplo, yoga, pilates,

meditao, psicoterapia, reik, relaxamento);

4.5 VARIVEIS

4.5.1 Variveis dependentes

Estresse

A varivel estresse foi avaliada atravs da Escala de Stress Percebido (PSS10). Essa

37

escala composta por 10 questes, tipo Likert, atendendo a variao de zero correspondendo a

nunca a 4 correspondendo a quase sempre. As questes 4, 5, 7 e 8 apresentam pontos

reversos, invertendo-se os valores apresentados na escala.

A determinao do nvel de estresse obtida na somatria dos itens, obedecendo a

pontuao invertida mencionada, sendo que valores altos correspondem a alto nvel de estresse

(COHEN; KAMARCK; MERMELSTEIN, 1983).

A Escala de Stress Percebido foi primeiramente apresentada contendo 14 itens (PSS-

14), sendo tambm validada com 10 itens (PSS 10) mais quatro questes (PSS 4), tendo por

objetivo verificar o quanto os indivduos consideram imprevisvel, incontrolada e

sobrecarregada so as suas vidas.

Esta escala possui um diferencial o qual torna possvel a sua aplicao para os mais

diversos grupos etrios. Ela no possui questes especficas de um nico contexto (LUFT et

al.,2007).

Para a anlise do PSS 10, devem ser seguidos os valores abaixo para as sentenas:

0=nunca

1=quase nunca

2=s vezes

3=frequentemente

4=quase sempre

Nas questes 4 (no ltimo ms, qual a frequncia de se sentir confiante na sua

habilidade de resolver seus problemas pessoais), 5 (no ltimo ms, qual a frequncia de sentir

que a sua vida est caminhando satisfatoriamente), 7 (no ltimo ms, qual a frequncia de

controlar a irritao na sua vida) e 8 (no ltimo ms, qual a de se sentir por cima das situaes),

deve-se inverter os valores referentes a 4 e a zero. (0 corresponde a 4 pontos e os demais em

ordem decrescente at chegar no valor 4 que corresponde a 0 pontos). A anlise realizada na

soma obtida, obedecendo-se a inverso dos valores mencionados, e quanto maior a soma obtida,

maior o nvel de estresse percebido.

Sintomas Depressivos

38

Esta varivel foi avaliada atravs do Inventrio de Depresso de Beck (BDI) que

representa a medida de autoavaliao de depresso mais utilizada, tanto em pesquisas quanto

em clnica. No Brasil a traduo e validao foram realizadas por Goreinstein e Andrade (1998)

com estudantes universitrios.

O BDI contm 21 questes que avaliam a presena de sintomas depressivos, em

relao ao perodo da semana anterior aplicao do instrumento. Cada questo formada por

quatro alternativas, as quais descrevem traos que caracterizam o quadro depressivo.

Para anlise do BDI:

As alternativas variam entre zero (ausncia de sintomas) a trs (presena maior de

sintomas depressivos); a escala permite um escore de 0 a 63, sendo que os valores atribudos

em pessoas sem patologias mentais prvias, os escores seguem a seguinte classificao, a qual

ser usada na anlise deste estudo:

Tabela 1 - Escores para classificao de Sintomas Depressivos.

Escores Classificao

20 Sugestivo de depresso

Fonte: (GORESTEIN; ANDRADE, 1998).

Qualidade do sono.

Esta varivel foi analisada atravs do ndice de Qualidade de Sono de Pittsburgh

(IQSP) que foi desenvolvido por Buysse et al. (1989) e validado no Brasil por Ceolim (1999),

sendo utilizado para quantificar a qualidade de sono de um indivduo.

Apresenta-se composto por 19 itens relacionados aos hbitos de sono do ms anterior

ao que o indivduo se encontra, os quais so combinados em 7 componentes: qualidade

subjetiva do sono, latncia do sono (tempo necessrio para inici-lo), durao do sono (horas

de sono por noite), eficincia habitual do sono (tempo total de sono dividido pelo tempo na

cama), distrbios do sono (por exemplo, acordar no meio da noite), uso de medicao para

dormir e disfuno durante o dia (ter dificuldade para ficar acordado).

39

Para anlise do ndice de Qualidade de sono de Pittsburgh (IQSP) ser considerado

que:

Cada componente recebe uma pontuao que varia de 0 a 3. Os escores de todos os

componentes so somados para obter-se um valor global que varia de 0 a 21, no qual escores

maiores do que 5 implicam numa qualidade de sono ruim e pontuaes de 0-5 indicam

qualidade subjetiva de sono bom (ANEXO E).

4.5.2 Varivel independente

Tcnica de interveno Relaxamento Muscular Progressivo.

Jacobson (1938) introduziu o relaxamento progressivo que consistia em tensionar e

relaxar 218 grupos musculares. Alguns anos mais tarde o mesmo autor reduziu este nmero

para 15 grupos musculares e observou que atravs do relaxamento progressivo, havia

diminuio do consumo de oxignio, das frequncias cardaca e respiratria, da tenso

muscular, da contrao ventricular prematura, da presso sistlica/ diastlica e o aumento das

ondas alfa do crebro.

Trata-se de uma compilao da tcnica de Relaxamento Muscular Progressivo de Vera

e Vila (1996), Junqueira (2006) e Laloni (2012), baseada na tcnica desenvolvida por Bernstein

e Borkovec (1973), que criaram uma verso reduzida do Relaxamento Muscular Progressivo

de Jacobson (1938), que tem sido largamente aplicada. Este instrumento de interveno tem

como finalidade atingir nveis desejados de relaxamento dos diferentes grupos musculares por

meio de aprendizagem de exerccios envolvendo contrao seguida de relaxamento

(RISSARDI; GODOY, 2007).

A tcnica utilizada est descrita abaixo. Com paciente sentado, realizou-se os

exerccios na sequencia apresentada a seguir:

- Comece dobrando lentamente a ponta dos ps para cima, contraia os msculos da

barriga da perna, mantenha essa tenso (cinco segundos).

- Agora, relaxe a perna, solte os msculos da barriga da perna, solte todos os msculos.

Relaxe lentamente toda a perna (dez segundos).

- Faa a seguir, o movimento contrrio, esticando os ps. Sinta nesse momento a tenso

na perna. Mantenha a contrao (cinco segundos).

40

- Relaxe bem devagar. Aproveite esse momento para perceber a sensao causada pelo

relaxamento (dez segundos).

- Estique as pernas, sinta a tenso nas coxas. Mantenha essa contrao (cinco

segundos).

- Relaxe as pernas, solte os msculos das coxas, relaxe novamente (dez segundos).

- Em seguida faa a contrao dos msculos das ndegas. Conserve a contrao (cinco

segundos).

- Relaxe. Solte lentamente a musculatura contrada (dez segundos).

- Contraia os msculos do abdome, mantenha-os contrados, sinta a contrao, observe

essa sensao (cinco segundos).

- Solte lentamente os msculos abdominais, solte o quanto conseguir; respire

naturalmente, deixe o ar encher seu abdome e solte-o lentamente. Relaxe essa parte do corpo

(dez segundos).

-Inspire profundamente, encha os pulmes, mantenha o ar preso nos pulmes; sinta a

tenso desses msculos, no solte o ar, observe novamente a contrao muscular (cinco

segundos).

- Agora, expire, solte lentamente o ar dos pulmes, bem devagar, v soltando,

mantenha a ateno nos pulmes. Tranquilize-se. Sinta o relaxamento (dez segundos).

- Agora, eleve seu brao esquerdo, feche a sua mo e sinta a contrao muscular na

altura do bceps. Observe a tenso no brao esquerdo, mantenha essa contrao (cinco

segundos).

- Solte lentamente o brao, abra a mo vagarosamente e relaxe os msculos do brao,

solte o mximo que puder (dez segundos).

- Repita o exerccio com o brao direito.

- Feche seu punho esquerdo, contraia os msculos da mo, estire mais e mais, observe

a tenso da sua mo, sinta como esto contrados seus msculos da mo esquerda (cinco

segundos).

- Agora que voc sentiu sua tenso, inicie o relaxamento da sua mo esquerda: v

soltando os msculos contrados, cada vez mais, solte mais um pouco, observe a sensao de

relaxamento, solte mais e mais (10 segundos).

41

- Repita o exerccio de tenso e relaxamento da mo esquerda mais uma vez e, em

seguida, faa o mesmo exerccio com a mo direita, repetindo-o. Concentre-se na mo que est

contraindo e no se preocupe com as outras partes do corpo; mantenha sua ateno sobre o

grupo de msculos que est enrijecendo ou relaxando.

- Agora eleve os ombros na direo das orelhas. Mantenha essa contrao, observe a

tenso nos ombros e mantenha essa tenso (cinco segundos).

- Solte os ombros lentamente, solte os braos, solte as mos, observe a ausncia de

tenso nessas partes do corpo, nos ombros, nos braos, nas mos. Concentre-se nessa sensao

de relaxamento (dez segundos).

- Incline a cabea para trs, sinta a tenso no pescoo, faa fora com a cabea para

trs sobre a resistncia que tem atrs dela. Force e sinta a contrao no pescoo e na nuca,

mantenha essa tenso, observe-a (cinco segundos).

- Agora, relaxe a nuca e o pescoo, observe essa sensao. Relaxe mais e mais,

mantenha o relaxamento (dez segundos).

- Agora, sua ateno deve estar voltada para os msculos do rosto. Levante as suas

sobrancelhas to alto quanto possvel. Observe a tenso localizada na testa, sinta como ela

(cinco segundos).

- Solte a testa, relaxe o rosto, sinta o relaxamento nos msculos da testa, mantenha o

relaxamento (dez segundos).

- Agora, aperte seus dentes enquanto se leva as comissuras da boca em direo s

orelhas. Sinta a contrao muscular.

- Relaxe. Mantenha os maxilares separados e os lbios soltos. Passe a lngua nos

dentes.

- Feche os olhos com fora, mantenha-os fechados comprimindo-os, ao mesmo tempo

enruga-se o nariz. Observe e sinta essa contrao, mantenha-a (cinco segundos).

- Relaxe, solte os msculos das plpebras lentamente, no abra os olhos, apenas sinta

cada vez mais o relaxamento das plpebras. Relaxe o nariz (dez segundos).

- Observe todo o seu corpo, suas mos relaxadas, seus braos. Seu rosto e seus ombros,

seus pulmes, seu abdome e suas pernas, sinta cada grupo de msculos e deixe-os relaxar.

Mantenha-se relaxado.

42

- Agora, abra lentamente seus olhos. Relaxe. Espreguice-se. Mantenha a sensao de

relaxamento.

Para avaliar se o participante se encontrava efetivamente relaxado, alguns parmetros

fisiolgicos foram controlados antes e aps a interveno de RMP. Desta forma, foram aferidos

a presso arterial (PA) e a frequncia cardaca (FC) com o monitor digital automtico da marca

OMRON 705 CP. A aferio da frequncia respiratria (FR) foi feita com observao da

respirao diafragmtica, durante um minuto, com relgio convencional. Ressalta-se que para

a mensurao dos parmetros fisiolgicos, no houve interferncia ou interrupo do

relaxamento.

Tais medidas justificam-se visto que o estresse est relacionado gnese de vrias

alteraes da homeostase. Em relao aos parmetros fisiolgicos, o mesmo desencadeia uma

reao simptica. H liberao de epinefrina que eleva a presso arterial e as frequncias

cardaca e respiratria, entre outros fatores (STOUDEMIRE; MC DANIEL, 1999).

O RMP restaura o equilbrio do organismo, atuando de forma contrria fase de alarme

do estresse, proporcionando a reduo da presso arterial, da frequncia cardaca e respiratria

(HORN, 1988; DAVIS; ESHELMAN; MCKAY, 1996, WEINECK, 1999). Sendo ento a PA,

FC e FR, importantes parmetros clnicos para a avaliao da eficcia e qualidade do

relaxamento proposto.

4.5.3 Variveis de confundimento

Estas variveis foram avaliadas com a finalidade de verificar homogeneidade da

amostra. Atravs da aplicao do Formulrio scio-demogrfico foram avaliadas as seguintes

variveis: sexo, idade, raa/cor, estado civil, escolaridade, ocupao, tempo de diagnstico e

medicao para controle da EM.

Sexo

Caracterizou-se em masculino e feminino.

A EM acomete principalmente o sexo feminino, sendo sua incidncia

aproximadamente duas vezes maior em mulheres que em homens, assim como caracterstico

nas doenas auto-imunes, fato este que ainda no est esclarecido, embora a explicao mais

atual se deva maior susceptibilidade das mulheres a condies imunes e inflamatrias

43

(SADOVNICK; EBERS, 1993, HARTUNG, 1995; PRYSE-PHILLIPS; COSTELLO, 2001;

COMPSTON; COLES, 2002; ROPPER; BROWN, 2005). O mecanismo preciso da influncia

de hormnios sexuais na susceptibilidade da EM no foi esclarecido, mas deve-se em parte ao

efeito de estrognios estimulando a secreo de citocinas pr-inflamatrias

(VANDENBROECK; GORIS, 2003).

Idade

A EM acomete principalmente adultos jovens. Geralmente o diagnstico

estabelecido no incio da terceira dcada de vida, com maior frequncia na faixa etria dos 20

aos 40 anos, mas pode atingir pessoas de todas as idades, ainda que as primeiras manifestaes

sejam excepcionais antes dos 15 e depois dos 60 anos (HARTUNG, 1995; ZAKZANIS, 2000;

PRYSE-PHILLIPS; COSTELLO, 2001; TILBERY, 2005; FERRO; PIMENTEL, 2006; S;

CORDEIRO, 2008).

Considerando que a partir dos 60 anos h comprometimentos relacionados ao

envelhecimento (VANDERVOORT, 2000) que pode representar um vis para este estudo e a

necessidade de se trabalhar com o paciente adulto, uma vez que a natureza desta pesquisa

implica no termo de consentimento livre e esclarecido (APNDICE A e B), foi utilizada a

seguinte escala para medida da varivel:

At 20 anos

21 a 30 anos

31 a 40 anos

41 a 50 anos

51 a 60 anos

Acima de 60 anos.

Raa/cor

A EM afeta mais frequentemente a raa branca, sendo rara em negros e orientais

(OLIVEIRA et al., 1999; MOREIRA et al., 2000; TILBERY, 2005). No Brasil h resultados

divergentes em relao prevalncia de EM na raa negra, 1,5% (ARRUDA et al., 2001); 5%

(MOREIRA et al., 2000); 31,8% (PAPAIZ-ALVARENGA et al., 1995). Esta varivel foi

44

categorizada da seguinte forma:

Branco

Pardo

Negro

Indgena.

Estado civil

Para esta varivel utilizou-se as seguintes categorias:

Solteiro

Casado/Unio estvel

Vivo

Divorciado/ separado.

Escolaridade

Para esta varivel foram utilizadas as seguintes categorias:

Analfabeto

Ensino Fundamental Incompleto

Ensino Fundamental Completo

Ensino Mdio Incompleto

Ensino Mdio Completo

Ensino Superior Incompleto

Ensino Superior Completo

Ps Graduao.

Ocupao

Para esta varivel considerou-se a ocupao atual, utilizou-se as seguintes categorias:

45

Trabalhador informal

Trabalhador com carteira assinada

Funcionrio pblico

Aposentado.

Auxlio doena

Dona de casa

Estudante

Tempo de diagnstico

Ser medida em anos. Utilizou-se a seguinte escala:

1 a 5 anos

6 a 10

universidade federal do espÍrito santo mestrado...

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