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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANA
Carla Maffei
REABILITACAO FONOAUDIOLOGICA POS-LARINGECTOMIA
SUBTOTAL COM EPIGLOTECTOMIA PARCIAL - RELATO DE CASO
Curitiba
2004
Carla Maffei
REABILITACAO FONOAUDIOLOGICA POS-LARINGECTOMIA
SUBTOTAL COM EPIGLOTECTOMIA PARCIAL - RELATO DE CASO
Monografia apresentada ao Curso deEspecializ3c;ao em Motricidade Oral I Disfagia daUniversidade Tuiuti do Parana, como requisitoparcial para obtenlYflo do Titulo de Especialista.
Orientadora: Maria Ines Rebelo Gonc;alves
Curitiba
2004
'. !'
Curiliba, 03 de novembro de 2003
Of. CEP-UTP n.' 83/2003
Sra. Pesquisadora
o Comite de Etica em Pesquisa daUniversidade Tuiuti do Parana, CEP-UTP, apes aprecia<;:Elodo Projeto dePesquisa, de sua autoria, intitulado "Achados videoflurioscopicos dadegluti~ao em paciente com laringingectoma nas situa~6es de pre e pos-tratamento fonoterapicos - relato de caso" considerou-o APROVADO.
"~I~~'M'"adora do~P-UTP
J
ProP Dr.a BEATCoorde
Il.ma. Sra.Maria Ines Rebelo Gon~alvesPesquisadora Responsavel
41 33)1_7644
R. Sydnei Antonio Rangel Santos. 238 Santo Inacio 82010-330 Curiliba PR
A ProIa. Dra. Maria Ines Rebelo Gon9alves
pelo seu brilhantismo, empenho, dinamismo
que conduz a pesquisa cientifica,
muito obrigada.
LISTA DE QUADROS ..
1 INTRODUgAO ..
2 REVISAO DE LlTERATURA ....
3 DESCRlgAO DO CASO ..
4 RESULTADOS ...
5 COMENTARIOS ....
6 CONCLUSAO ..
REFERENCIAS ..
SUMARIO
. 2
. 3
. 4. 6
. 10
. 12
. 16
. 17
LlSTA DE QUADROS
QUADRO 1 - TIPO DE CONSTRIi;AO LARiNGEA SOB AVALlAi;AO
NASOFIBROSCOPICA NAS SITUAi;OES PRt: E POS-
TRATAMENTO FONOAUDIOLOGICO, NO CASO ESTUDADO 10
QUADRO 2 -ACHADOS VIDEOFLUOROSCOPICOS DA FASE ORAL DA
DEGLUTIi;AO NAS SITUAi;OES PRt: E POS-TRATAMENTO
FONOAUDIOLOGICO, NO CASO ESTUDADO... ......10
QUADRO 3 - ACHADOS VIDEOFLUOROSCOPICOS DA FASE FARiNGEA DA
DEGLUTIi;AO NAS SITUAi;OES PRt: E POS- TRATAMENTO
FONOAUDIOLOGICO, NO CASO ESTUDADO 10
QUADRO 4 -ANALISE PERCEPTIVO-AUDITIVA VOCAL NAS SITUAi;OES PRE
E POS-TRATAMENTO FONAUDIOLOGICO, EM RELAi;AO AO
CASO ESTUDADO .. .. 11
Este estudo foi realizado com urn paciente do sexo feminin~, 64 anos, p6s
laringectomia subtotal, com epiglotectomia parcial a direita e com cirurgia de
reconstrur;aode retalho miocutaneo de platisma, em situayc30de p6s-radioterapia. A
paciente apresentava os sintomas de afonia e disfagia, com aspira9ao traqueal e
pulmonar para todas as consistencias.
Objetivo: verificar a eficacia da aplicayc30da tecnica da fonar;c30reversa associada a
manobra corporal de rnaos em gancho, para a reabilitar;ao da voz e da degluti9ao
por meio das avaliar;6es nasolaringol6gica, videofluorosc6pica e analise perceptivo-
auditiva vocal,
Metoda: Realizou os exames de videofluoroscopia da degluti9ao apresentando
aspira9ao para todas as consistencias, e de nasolaringoscopia que dentre as varias
provas da funl(ao fonat6ria, somente a fonar;ao reversa associada a rnaos em
gancho e a emissao da vogal Iii foi a que apresentou constri9ao laringea. A
fonoaudi61oga orientou a realiza9ao de dez series de dez emissoes diarias pelo
periodo de dois meses. Ap6s foi encaminhada para as reavalia96es
nasolaringol6gica, videofluoroscopica e para a analise perceptivo-auditiva.
Conclusao: A aplicaCc30da tecnica da fonacao reversa associada a manobra de
maos em gancho demonstrou ser eficaz para 0 restabelecimento das fun((oes da
degluti9ao e fona9ao.
Palavras - chave: laringectomia subtotal, epiglotectomia parcial, disfagia , voz.
Introduction: The patient studied was a 64 years old female, submitted to a
subtotat laryngectomy with right partial epiglotectomy and reconstruction with
plathysm myocutaneous nap, and radiotherapy afterwards. Patient's complaints
were aphonia and dysphagia, with pulmonar aspiration for all consistencies.
Goal: to verify the efficacy of the reverse phonation with hooked hands techniques
in voice and swallowing rehabilitation, through nasolaryngoscopy, videofluoroscopy
and auditory-perceptive vocal analysis.
Method: Patient was submitted to videofluoroscopic evaluation of swallowing
which showed aspiration for all consistencies. She was referred to
nasolaryngoscopic evaluation which showed no vibration of supraglottic structures
and was asked to perform several vocal techniques and only reverse phonation
with hooked hands saying the vowel /il presented betler results showing laryngeal
constriction. The patient was then referred to voice therapy and was oriented to
realize ten series of the technique ten times daily. Voice therapy lasted two months
and then she was referred to another nasolaryngoscopy, videofluoroscopy and
auditory-perceptual vocal analysis.
Results: after voice therapy exams showed no aspiration for all consistencies,
ariepiglotlic vibration and hoarse/breath vocal quality.
Conclusion: The association of reverse phonation and hooked hands techniques
was efficient to reestablish vocal and swallowing functions in this case.
Key words: subtotal laryngectomy; parcial epiglotectomy; dysphagia and voice.
1 INTRODUCAo
o planejamento cirurgico para 0 tratamento da neoplasia de laringe deve ser
baseado em urn minucioso conhecimento da tisralogia, pois esla regiao eanatomicamente complexa e esta posicionada entre as tratos respirat6rio e
digestiv~, desempenhando quatro importantes fun90es: respira9ao, esfincterica,
fona9ao e prote9ao das vias aereas (ROBBINS; COTRAN; KUMAR, 1991).
A laringectomia vertical subtotal refere-se a uma ressecC;8o equivalente ahemilaringectomia bilateral, com exerese dos dois ten;os anteriores de ambas as
laminas da cartilagem tire6idea e seu conteudo interno, isla e, as pregas vocais,
ventriculos e pregas vestibulares. E preservada, pelo men OS, uma cartilagem
aritenoidea, podendo incluir a regiao subgl6tica anterior com cricoidectomia parcial,
na margem do peric6ndrio externo (BRASIL, 1994).
Quando as laringectomias subtotais sao ampliadas, abrangendo estruturas
vizinhas, 0 impacto sobre as fun~6es laringeas e maior, sendo necessaria a
realiza~ao de microcirurgia de reconstru~ao, com a finalidade de minimizar a disfonia
eo nivel de aspira9ao (OGURA et aI.,1975; SOM,1975).
o objetivo do presente estudo foi verificar a eficacia da aplica~ao da tecnica
da fona~ao reversa, associada a manobra corporal de maos em gancho, para a
reabilitac;ao da voz e da degluti~ao, em uma paciente submetida a laringectomia
subtotal com epiglotectomia parcial a direita, por meio de avalia,oes
videofiuorosc6pica da degluti9ao, laringol6gica e perceptivo-auditiva vocal.
2 REV/sAo DE LlTERATURA
Kosztyla-Hojna et al. (2001) analisaram a qualidade da voz em 39 pacientes
p6s-laringectomizados supragl6tico subtotal. 0 padrao vocal foi analisado de modo
objetivo, por meio de espectrografia acustica antes e depois da cirurgia, observando-
se a deteriora~ao vocal ap6s a cirurgia. A analise espectrografica revelou reduc;:ao
dos niveis da freqii{mcia dos formantes F3 e F4, bern como a presen,a de
componente de ruida gerado na regiao 916tic8.
lang et al. (2002) realizaram estudo longitudinal com 182 pacientes
oncol69ic05 que foram submetidos a laringectomias parciais no periodo de 1979 a
1999, em varios estagios da doen,a. A proposta para 0 tratamento cirurgico foi
preservar a fun,ao laringea. Destes 182 pacientes, 36 realizaram laringectomia
parcial de pequeno porte, 85 realizaram laringectomia parcial maior com
laringoplastia, 22 realizaram laringectomia parcial subtotal e 39 foram submetidos a
laringectomia total. Os autores concluiram que a preservac;:ao da laringe para 0
carcinoma laringeo supraglotico e de importElncia relevante para naD comprometer a
qualidade de vida do paciente no p6s~operat6rio. Sendo assim, 0 cirurgiao deve
procurar aumentar a probabilidade da preservac;ao laringea durante 0 ate cirurgico.
Vigili et al. (2002) relatam que a oncologia precisa se preocupar com a
qualidade de vida do paciente no p6s-tratamento cirurgico e no tratamento
adjuvante, pois as medidas para tal devem envolver tres conceitos
multidimensionais: medico, pSicol6gico e social. Foram entao aplicados testes
especificos de qualidade de vida em pacientes que realizaram um destes tres tipos
de cirurgia conservadora da laringe: laringectomia horizontal, laringectomia
5
supragl6tica e laringectomia subtotal com reconstru,ao. Cada paciente foi
acompanhado par uma equipe multiprofissional, que realizou: analises subjetiva e
objetiva da fala (analise espectrografica computadorizada da frequencia
fundamental, porcentagem de ruido e intensidade); avalia,ao da degluti,iiO
(parametres videofluorosc6picos e medidas quantitativas); avaliaC;8o medica,
emocional e funcional (utilizando para isto a escala ~University of Washington Quality
of Llife Scale - UWQOL"). Na analise dos resultados obtidos foi confirmada a
necessidade da utilizayao de um protocolo combinando a percep,ao subjetiva do
paciente as avaliac;6es mais objetivas das fum;6es laringeas no pos-operatorio. Os
auto res comentaram ainda que, apesar do pequeno numero de casas analisados,
este cuidado com a qualidade de vida deve ser praticado pois, nos varios tipos de
cirurgias laringeas, 0 comprometimento da fonaC;8oe da deglutiC;80 e evidente.
Schoreder et al. (2003) estudaram 19 pacientes submetidos a laringectomia
supragl6tica e a cricohiodoepiglotopexia (CHEP), seguidos ou nao de radioterapia,
como forma adjuvante de tratamento. Observaram que 17 pacientes nao
apresentaram aspiraryc10e permaneceram sem traqueostomia, sendo desta forma a
CHEP uma indicaryc10positiva como tecnica cirurgica anti-aspirativa para os tumores
extensos da laringe e que mostra a eficiencia na correc;:c1odos disturbios da
degluti,ao.
3 DESCRIQAO DO CASO
Foi avaliada uma paciente de 64 anos, pos-Iaringectomia subtotal e
epiglotectomia parcial a direita, com reconstrut;ao com retalho mio-cutaneo de
platisma e pos-radioterapia. A paciente foi encaminhada para avalia9ao
fonoaudiol6gica, na qual foi observada a presen98 de sanda nasogastrica devido ao
risco de aspira980 pulmonar de alimentos e, quanta a fona98.0, apresentava emissao
afona, ou seja, desprovida de sonoridade, emitindo somente a tala cochichada,
sendo posteriormente encaminhada para a realizac;ao dos exames de laringoscopia
e de videofluoroscopia, para melhor defini9ao quanto II conduta na reabilita980
fonoaudiologica.
A avaliac;ao laringosc6pica foi realizada de acordo com a metoda classica,
com a paciente posicionada sentada, com a boca aberta, lingua protraida e
envolvida em gaze e mantida em posi9ao de pin9a digital. Apos a aspersao com
xilocaina spray, para anestesia t6pica da parte oral e da faringe, foi introduzido 0
laringosc6pio rigido ate se abter uma completa visao da laringe. Durante a avalia9aO,
a paciente foi orientada a respirar pela boca sem esfor90 e, quando solicitado, a
emitir a vogal I E I, de modo sustentado, com intensidade e freqOEmcia 0 mais
proximo de sua emissao habitual. Durante 0 exame, 0 otorrinolaringologista verificou
a ausencia de coapta9ao das estruturas remanescentes (hemi-epiglote direita, prega
ariepiglotica direita, pregas ventriculares e aritenoide direita), ocorrendo somente
emiss6es vocais afonas ou desprovidas de sonoridade. Realizamos entao. em
conjunto com 0 otorrinolaringologista, provas de fun9ao fonatoria (BEHLAU,
GONC{ALVES & PONTES, 1991), durante a nasofibroscopia, visibilizando as
7
estruturas da supraglote e da glote, durante varias emissoes vocais e manobras
corporais, especificos na tentativa de verificar S8 havia alguma emissao que
promovesse a vibrac;ao das estruturas remanescentes. Das provas aplicadas
(emissoes expirat6rias da vogal/if de modo continuo, e em siaccaito, com a cabec;a
voltada para os lad os direito e esquerdo, e flexao de pescoyo; emissao de modo
expiratoria de sons plosivos com movimentos de socos com as punhos com a
rotayao de cabeya para os lados direito e esquerdo e flexao de pescoyo), a (mica
que apresentou aproxirnac;ao das estruturas remanescentes e algum grau de
sonoridade foi a fonayao inspirada da vogal/il de modo continuo (POWERS, HOLTZ
e OGURA, 1964), tambem conhecida como fonayao reversa (BEHLAU; PONTES,
1995), associ ada a manobra corporal de maos em gancho.
Nesta avaliayao foram utilizados:
Telesc6pio rigido, da marca MACH lOA, com lente de 70 graus.
Nasofibrosc6pio flexivel da marca MACHIOA.
Micro-camera TOSHIBA, modele 1k-C30 com 0 sistema CCO.
Fonte estroboscopica da marca BROEl - KJAEl.
Videocassete da marca Panasonic, modelo AG1730, em velocidade de
gravayao SP.
Fita de videocassete, magnetica, da marca JVC.
Monitor de video marca Sony, modelo ICV1311CR.
Apes a avaliac;ao laringol6gica, a paciente foi encaminhada para avaliac;ao
videofluoroscopica da deglutiyao, com 0 objetivo de verificar a conduyao do bolo
alimentar nas fases oral, faringea e esofagica, bem como a presenya de penetrayao
laringea e/ou aspirac;ao traqueal, a elevac;:ao da laringe, a constriy2lo da',faringe, a
8
necessidade e a eficacia das manobras facilitadoras da deglutiyao, a fim de definir a
conduta fonoaudiol6gica quanta a retamada da alimentac;ao par via oral.
Quanto a avaliac;ao videofluoroscopica, 0 exame foi realizado com a
paciente sentada, nas posiyoes lateral e frontal (BILTON e LEDERMAN, 1998). Foi
ministrada a consistencia liquida fina, nos volumes de 1ml, 3ml, 5ml e 10ml e, a
seguir, as consistencias pastosa e salida. A consistencia liquida fina foi obtida a
partir da mislura de 20ml de sulfato de bario e 20ml de agua; a consistencia pastosa,
da mistura de 20 ml de agua, 20ml de sulfato de bario e adicionando 20 mg de
espessante para liquidos Nutylis, da marca Support®. 0 s61ido (pao de queijo) foi
cortado em 10 pedayos com dimensoes de 1cm X 1cm X 1cm e corado com 20 ml
de sulfato de bario, obedecendo-se a esta ordem de ingestao. Durante a exame, a
paciente foi orientada a realizar manobras de proteC;80de vias aereas, posturais e
de limpeza dos recessos faringeos (Gonyalves e Vidigal, 1999) tais como:
(deglutiyao supragl6tica, associada a rotayao cervical para ambos os lados,
realizando logo ap6s a manobra de limpeza dos recessos faringeos, 0 escarro,
manobra de Masako associ ada a rota9aO cervical para ambos as lad OS, executando
apos a manobra de limpeza dos recessos faringeos como 0 escarro). Nenhuma das
manobras citadas anteriormente surtiu efeito durante 0 exame, sendo a paciente
orientada a manter a alimentar;ao via sonda nasogastrica e a prosseguir em
tratamento fonoaudiol6gico, para posterior reavaliar;ao videofluoroscopica da
deglutiyao e analise comparativa dos achados.
Os materia is utilizados para a videofluoroscopia foram:
Radioscopio;
9
Video-filmadora da marca JVC, modele compact VHSm procision 5 Head
System, com monitor colorido em tela de cristal liquido, 50x digital hyper
Zoom;
Tripe da marca Triton;
Fita de videocassete da marca JVC, com dura9ao de 30 minutos,
utilizando 0 tempo de grava9ao real em SP;
1 copo de 200 ml de bariogel (sulfato de bario);
2 seringas de 20 ml;
2 abaixadores de lingua.
Espessante para liquido da Nutylis da marca Support®;
Medidor de 5 mg do espessante para liquidos da Nutylis, da marca
Support®;
A seguir, a paciente foj submebda a avaliac;ao vocal perceptivo-auditiva, com
a realizac;:aodas provas terapeuticas a tim de detectar qual delas apresentava maior
eficacia com relac;:aoa facilit8c;:aoda sonorizac;ao. Na reabilitac;ao fonoaudiol6gica
propriamente dita utilizamos a tecnica da fona9ao reversa da vogal Iii (POWERS et
al.,1964; BEHLAU e PONTES, 1995), associada a manobra corporal de maos em
gancho, seguida da emissao dos meses do ana, sendo a paciente orientada a
realizar dez series de dez emissoes diiuias, de hara ern hera, pelo periodo de dais
meses. Ap6s este periodo, a paciente foi reencaminhada para analise perceptiva
auditiva da voz e reavaliac;5es videofluorosc6pica da deglutic;ao e laringol6gica,
sendo as imagens registradas em fila de videocassete para posterior analise dos
achados no pre e p6s-tratamento fonoterapico. A manobra demonstrou auxiliar de
modo indireto na das vias aereas inferiores.
4 RESULTADOS
QUADRO 1 - TIPO DE CONSTRI<;AO
NASOFIBROSCGPICA NAS
LARiNGEA
SITUA<;OES
SOB
PRE
AVALlA<;Ao
E PGS-
TRATAMENTO FONOAUDIOLGGICO, NO CASO ESTUDADO
FonoterapiaClFE
Pre ausenteP6s ausenteLegenda
CLFE= Conslri.yao laringea durante a fonar;ao expirat6ria
elFI = Constriyao Jaringea durante a fo"a980 inspirat6ria
QUADRO 2 -ACHADOS VIDEOFLUOROSCGPICOS DA FASE ORAL DA
DEGLUTI<;AO NAS SITUA<;OES PRE E PGS-TRATAMENTO
FONOAUDIOLGGICO, NO CASO ESTUDADO.
Fonoterapia Achados videofluorosco ·cos da fase oralRCO EP NDB CMO
Pre A A 1 PPas A A 1LegendaRCO = residuos em cavidade oralEP = escape prematuroNOB = numero de deglutityOeslboloCMO = coordenayao motora o(alP = presenteA = ausente
QUADRO 3 -ACHADOS VIDEOFLUOROSCGPICOS DA FASE FARiNGEA DA
DEGLUTI<;AO NAS SITUA<;6ES PRE E PGS- TRATAMENTO
FONOAUDIOLGGICO, NO CASO ESTUDADO
Fonoterapia Achados videofluorosc6 ices da fase farin eaMPVAI AEES Pel AsT
Pre A P P PP6s P P A AlegendaMPVAI = mecanisme de prote.yao das vias aereas inferieresAEES = abertura do esffncter esofagico superiorPeL = penetra9ao laringeaAsT = aspirar;ao traquealP = presente ~A = ausente
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QUADRO 4 - ANALISE PERCEPTIVO-AUDITIVA VOCAL NAS SITUA<;OES PRE E
POS-TRATAMENTO FONAUDIOLOGICO, EM RELA<;AO AO CASO
ESTUDADO
Fonoterapia erce tivo-auditiva vocalQVFI
Pre So rosaP6s Rouca/so rosalegendaQVFE = qualidade vocal em fonacao expirat6riaQVFI = qualidade vocal em fona9llo inspiral6ria
5 COMENTARIOS
As func;oes da voz e da deglutic;ao envolvem varias estruturas da orofaringe
de modo dinamico, por necessitar da integridade do sistema nervO$O central, do
tonus muscutar, da mobitidade e do requinle da precisao dos movimenlos, da
sensibilidade geral e especifica, de urn estado mental preservado, alem da vontade
e motivaryao para a alimentac;ao, 0 controle corporal eo prazer da gustac;ao.
A voz e uma fun9ao que ocupa um papet importanle denlro do ambito sociat,
sendo utilizada como instrumento de comunicac;ao e de trabalho, permitindo que
nassas emoc;oes e pensamentos sejam expressas, bern como nossa personalidade.
De modo resumido, a produ9ao da voz e dada peta pressao aerea putmonar sob as
pregas no momento expirat6rio, denominada de pressao aerea subgl6tica. Esta
pressao aerea associ ada a comandos nervosos centrais produz a vibrac;ao das
pregas vocais. Assim sendo, a voz e 0 resuttado do equilibrio entre duas for9as - a
for9a do ar que sai dos putm6es (aerodinamica) e a for9a muscutar da taringe
(mioetastica), principatmente das pregas vocais. Quatquer desequilibrio nesse jogo
poden3 acarretar uma disfonia. Se 0 f1uxo pulmonar for excessiv~, a voz sera
soprosa; se, ao contrario, a fon;;:a muscular for maior que a necessaria, 0 som ticara
comprimido em pouco ar e a voz soara tensa (BEHLAU e PONTES, 1995).
Ja a degtuli980 utitiza estruturas da orofaringe e do esofago, as quais sao
interdependentes, interligadas ao mecanisme neural de modo dinamico, a tim de
satisfazer 0 individuo quanto ao aspecto nutricional. Didaticamente, a deglutit;:2Io esubdividida em qualro fases: preparatoria (masliga9ao), a orat, a faringea e a
esofagica.
13
Na lase oral hi! a organiza,80 do bolo sobre a lingua em sua por,ao central,
o acoplamento do apice e das laterais junto ao rebordo alveolar e 0 movimento
antero-posterior da lingua, conduzindo 0 bolo por pressao negativa oral para a
faringe. Quando 0 bolo atinge as areos palatinos anteriores, inieia-s8 a fase faringea
atraves do reflexo de degluti<;ao, iniciando varies ajustes motores concomitan-
temente: a mobilizac;ao vertical de elevalf80 e anterioriza<;8o da laringe e osso hiode;
a horizontalizac;ao da epiglote e a aduc;ao das pregas vocais e fechamento
velofaringeo, evitando 0 refluxo do bolo para a rinofaringe.
Na lase laringea, inicia-se a propulsao do bolo em dire,80 a laringe.
Sincronicamente durante a deglutic;ao, a respirac;ao cessa, e 0 esfincter esofagico
superior abre-se, com a relaxac;ao do musculo cricofaringeo, e 0 bolo e entao
propelida para 0 es6lago.
Nas laringectomias subtotais, 0 desequilibrio das lun,oes de voz e da
deglutic;:ao e grande, prineipalmente em easos de resseec;:ao mais ampla, como neste
estudo, onde pudemos observar 0 eomprometimento aeentuado dessas func;:6es,
impossibilitando a produ,ao vocal sonora e a degluti,80 sem aspira,8a pulmonar.
Comparando os quadros 1 e 4 podemos observar que a tecnica da lona,ao
reversa eontribuiu para 0 restabelecimento da func;:ao fonatoria. Segundo Behlau e
Pontes (1995), esta manobra e considerada fisiologicamente atipica ao engrama
pneumof6nieo, havendo neeessidade de mais estudos que fornec;:am maiores
informa,oes sobre 0 ajuste motor utilizado pelo individua durante a mesma. Esta
tecnica lai descrita inicialmente por Powers et al. (1964), por meio de analise
radiologiea da laringe, sendo observada a relaxac;:ao dos ventrieulos e, em segundo
plano, a amplia,ao do vestibula laringeo, alem de melhor defini,ao dos recessos
piriformes. Na aplicac;:ao da teenica, 0 paeiente e orientado a expirar e a e~itica.""
14
vogal IiI de modo prolongado, durante a inspiraIYao oral. Nao e necessaria que
durante a emissae deste som a qualidade vocal seja boa, porque nosse objetivo everifiear a eficacia da aplica(fBOda tecnica da fonary8o reversa, associada a manobra
corporal de maos em gancho, para a reabilita9ao da voz e da degluti980, na tentativa
de conseguir que as estruturas remanescentes realizem algum tipo de constriry8o
gl6tica, haja vist~ que na fase do pre-tratamento a paciente encontrava-se
completamente afoniea e disfagica.
Com a associac;ao da fonaryc3o reversa a tecnica de maos em gancho,
verificamos 0 aumento da tensao da musculatura remanescente, permitindo assim
urn novo ajuste motor laringeo compensat6rio, coordenando a respiraC;8o,
favorecendo a vibrary80 das estruturas remanescentes (epiglote remanescente e
pregas ariepigI6ticas), possibilitando a emissao sonorizada com um tempo maximo
de fonac;:ao aumentado e restabelecendo a comunicac;:ao oral. Os exercicios
fonaudiol6gicos possibilitam 0 restabelecimento do equilibrio entre a fon;:a
proveniente do fluxo aereo pulmonar (aerodinamica) e a forc;:amuscular da laringe
(mioelastica), fundamentais para que 0 individuo utilize a voz como instrumento de
comunica9ao (BEHLAU e PONTES, 1995).
A paciente automatizou 0 padrao da fonac;:ao reversa durante a fona9ao com
uma qualidade vocal rouca-soprosa, porem com born grau de inteligibilidade.
Observamos por meio da avalia9ao videofluoroscopica da degluti9ao que a
lase oral (Quadro 2) nao apresentou mudan9as de comportamento no pre e pos-
tratamento fonoaudiologico.
Em rela9ao a lase faringea, com base nos resultados observados, podemos
afirmar que, neste caso, a reconstru9ao com retalho mio-cutaneo associ ada a
tecnica da fona9ao reversa com as maos em gancho, propiciou a constri9ao das
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estruturas supragl6ticas remanescentes e, desta forma, promoveu a protec;ao das
vias aereas inferiores e contribuiu para 0 aumento do grau de constriC;80da faringe,
impulsionando e direcionando 0 bolo atraves do esfincter esofagico superior em
dire9ao ao esofago (Quadro 3). Embora promovesse um movimento inverso a
fisiologia normal da fona980, a tecnica da fona<;80 reversa associ ada as maDS em
gancho propiciou tambem a melhora da qualidade vocal e, consequentemente, a
melhora da vida no pos-operatorio. (Quadros 1 e 4).
6 CONCLUSAO
A aplica9ao da lecnica da fona9ao inspirada ou fona9ao reversa, associada
a manobra corporal de maDS em gancho, neste casa de laringectomia subtotal
associada a epiglotectomia parcial, mostrou-se eficaz para 0 restabelecimento das
fun9i5es da degluti9ao, respira9ao e fona9ao.
REFERENCIAS
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BEHLAU, M. S.; PONTES, P. A. Avaliacao das dislonias. Sao Paulo: EditoraLovise, p. 151,186,207,215,258-9,1995.
BILTON, T. L.; LEDERMAN, H. M. Descriyao da padronizayao normal davideofluoroscopia da deglutiyao. Revista Disturbios da Comunic3y3o, v.1 0, n.1, p.111-116,1998.
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