University of Groningen

De invloed van de intrathoracale druk op de wijdte en stromingsweerstand van de luchtwegenbij normale proefpersonen en bij patiënten met asthma en emphyseemDekker, Egbart

IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite fromit. Please check the document version below.

Document VersionPublisher's PDF, also known as Version of record

Publication date:1958

Link to publication in University of Groningen/UMCG research database

Citation for published version (APA):Dekker, E. (1958). De invloed van de intrathoracale druk op de wijdte en stromingsweerstand van deluchtwegen bij normale proefpersonen en bij patiënten met asthma en emphyseem. [S.l.]: [S.n.].

CopyrightOther than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of theauthor(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons).

Take-down policyIf you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediatelyand investigate your claim.

Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): http://www.rug.nl/research/portal. For technical reasons thenumber of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum.

Download date: 29-12-2019

\

DE INVL OED VAN DE INTRATH ORAC ALE DRUK: OP DE WIJDTE EN STROMING SWEERST A N D VAN DE LUCHTWEGEN BIJ NORMALE PROEFPERSONEN EN BIJ

P ATIËNTEN MET A STHMA EN EMPHYSEEM.

THE INFLUENCE OF INTRATHORACIC PRESSURE ON

THE DIAMETER AND FLOW RESISTANCE OF THE AIR­WAYS IN NORMAL INDNIDUALS AND IN PATIENTS

WITH ASTHMA AND EMPHYSEMA.

(WITH SUMMARY IN ENGLISH} .

E. DEKKER

DE INVLOED V AN DE INTRATH ORACALE DRUK OP DE WIJDTE EN STROMING SWEERST AND VAN DE LUCHTWEGEN BIJ N ORMALE PROEFPERSONEN EN BIJ

P ATIËNTEN MET ASTHMA EN EMPHYSEEM.

THE INFLUENCE OF INTRATHORACIC PRESSURE ON

THE DIAMETER AND FLOW RESISTANCE OF THE AIR­WAYS IN NORMAL INDMDUALS AND IN PATIENTS

WITH ASTHMA AND EMPHYSEMA.

(WITH SUMMARY IN ENGLISH) .

P R O E F S C H R I F T

TER VERKRIJGING VAN DE GRAAD VAN

DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE

R IJK SU N IV E R S IT E IT TE G R O N I N G E N,

OP GEZAG VAN DE RECTOR MAGNIFICUS

PROF. Mr H. J. SCHEL TEMA. HOOGLERAAR IN

DE FACULTEIT DER RECHTSGELEERDHEID, IN

HET OPENBAAR TE VERDEDIGEN OP WOENS­

DAG 17 DEC EMBER 1958 DES NAMIDDAGS TE 3 UUR PRECIES

D O O R

EGBART DEKKER

GEBOREN TE BLOEMENDAAL

1958 LE NOBLE & BRONDER - ROTTERDAM

PROMOTOR:

PROF. DR. N. G. M. ORIE.

S T E L L I N G E N

1. Asthma- aanval l en k unnen wo rden v e rwek t door psychisch e stimu l i .

2 .

D e indel ing van asthmapatiën t en i n e e n al l e rgische e n e e n psy­

cho gene groep is n ie t zinvo l .

3. De beste v i su e l e represen tatie van pathologi s che ademhal ings ge­

l uiden wo rd t ber e i k t me t h e t z.g. spectogram.

4.

Het h ae m an g i o blastoma c e re be l l i , d e tumoren b i j d e z i ek te van v.H IPPEL - LIN DAU en h e t z.g. an g i o b l a s t i sch m e n i n g i o o m z i j n glomustumo ren ( type gl omus caro t i cum) .

5.

E enzi j d i g e a fs l u i ti n g van epi d i dymis o f vas d e fe rens kan b i j de m an s t e ri l i t ei t v e roo rzaken , o o k in d i en a a n d e andere z i j d e de spermatogene s e i n ta c t i s en de afvo e rende zaadwegen doo rgan­k e l ij k z i j n.

6.

B i j pa t i ë n t en m e t e e n e c z e e m , o n ts taan do o r h u i d c o n ta c t met 2 - m e th y l , 4-chl o o r - b en z e en - d i az o n i u m c h l o r i d e ( ge d i a z o t e e rd E ch t rot-TR) , b es taat geen k ruisoverg evoe l i gh ei d voo r parapheny­

l eendiam ine, anilin e o f ch inondilmine.

MAlER, R. L . , in: - Progre s s in .Hle rgy IV, p . 79. New lork, Karge r, 19511.

7, Os teotomi e t e r correctie van d e fo rm i te i ten aan de e x tremi te i ten van p a t i ën t e n m e t t e gen vi tam i n e- n re s i s tente rhach i t i s d i e n t n i e t te gesch i e den alvo rens de gro e i beeïndigd is.

8, D e op vattingen van KNISELY o v e r de ci rcu l a t i e in d e m i l t zi j n onvo l do ende gefundeerd.

KI ISELl, N. B,, Anat, Ree, 65 :131 , 1936b,

9.

H e t i s o n j ui s t te m e n e n , d a t d e syn the s e v a n a c e ty l - c ho l i n ­e s t e ra s e tij d en s d e embryona l e on twi k ke l i n g ge remd z a l w o r d en doo r s to ff en als e s e ri n e,

SA�lER, Ch. B., J, exp, ZooL, 92:1,1Bq3,

BOELL, E.J., Ann, H.I. Acad. Sc. qB,773,

1sqa.

10. H e t verd i ent in h e t al gem een geen aanbe vel i ng, om bij d e ch i rur­g i s ch e b e h an d e l i n g v an h e t m amma c a r c i no o m e en in g r i j p e n d e r op e ra t i e u i t te vo eren dan de amp uta t i e vol gens HALSTED.

11. De snelh ei d en vol l e d i gb e i d v an de resorp t i e van p e r s uppo s i to­rium toe gedi ende stoffen i s sterk afhan k e l ijk van d e aard van de suppo s i toriumbasis.

12. De reacti e vo l g ens PAUL en BUNNELL b e e f t vri j we l geen betekeni s voo r de d i agnos t i ek van mononu c l e o s i s in fectiosa.

AAN PHIE, MAGGY, BERT,

RUTH EN SYLVIA.

Dit Proefschrift werd bewerkt in de Tweede Interne K liniek van het Wilhelmina­

Gasthuia te Amsterdam onder leiding van Prof. Dr. J. Groen en in het Algemeen

Provinciaal-, Stads- en Academisch Ziekenhuis te Groningen in de Afdeling voor

Interne Ziekten (Prof. Dr. F. S. P. van Buchem), Onderafdeling voor Longziekten

onder leiding van Prof. Dr. N. G. M. Orie.

Dit onderzoek werd verricht met steun van de Gezondheidsorganisatie T. N. 0.

VOORWOORD . H oogge leerde ORI E , Hoogge ach te Promotor, mij n b ewond e r i n g voor

het onde rzoe k , dat d oor U en Uw medewerkers in Gron ingen wordt ver­

r icht , bracht mij er reeds e nk e l e j aren ge leden t oe , om Uw ste un en

adv ies t e zoe ken bij e e n onderzoe k op ast hmagebied. Uw grote ke nnis van d e pathophys iol og i e van het asthma bron­

c h ia l e , UW grote gastv r i j he id en de pret t i ge s amenwerking.d ie i n Uw s ta f bestaat , moe d igden mij thans opn ie uw aan , om Uw hulp t e verzoe ­ken v oor een moe i l i j k onderdeel van het hier beschreven onderz oe k . G ij hebt mij daarb i j opnie uw s t e un ver leend i n een mate e n o p e e n w i j ze , waarvoor i k U grote dankbaarhe id versc hu ld igd be n . Bovena l e c ht e r dank ik U , d a t G ij mij n promotor hebt w i l len z i j n . D e ve l e langd ur ige be s pre kinge n , d ie ik met U over d it proe fschr ift mocht he bbe n , bewaar ik in b i j zonder d ankbare he r inner ing.

I k pr i j s mij ge l uk k i g , dat d e t rad it ie t oe staat , om mij in d it voorwoord met d ankbaarhe id t e r ichten tot al d ie ve len, d ie er d irect of ind irect t oe hebbe n b ij gedra gen, d at d it proe fschr ift kon ve rse h ij nen .

H e t i s n ie t moge l ij k , om in enke l e rege ls uit ing t e geven aan mij n gevo e l van d ie pe dan kbaarhe id j e ge ns mij n ouders , d ie n ie t a l ­l e e n mij n s t ud ie f inanc iee l moge l ij k maakt en, maar d ie t huis e e n har monische s fe e r s c h ie pe n , waar in s t ud ie d iepgang k o n kr ijge n . M ij n moeder e n mij n groot moeder gaven da arb ij in onte lbaar ve le ure n hun d aadwerke l ij ke s t e un .

Me t vee l genoe gen denk ik te rug aan de t i jd , d ie ik door ­bracht op de B l oemendaalse Scho o l vereniging , We lede lges trenge W ILSON , waar ik onder Uw l e id i ng werd gebracht tot ze l fwe rkzaa mh e id .

M i j n be langs t e l l in g voor d e nat uurwetenschappe l i j ke vakke n werd gewekt d oor d e voortreffe l i j ke v oorople id ing , d ie ik v a n U, l e ­raren van h e t Kenne me r Lyceum e n onde r Uw ins p irerend e le id ing, Z e e r ­geleerd e D E VLETTER, ont v ing,

Hoog leraren, Le ctoren en D oc e nten van de A ms t e rdamse Un ive r ­s it e it , U a l le n b e n i k vee l dank verschuld igd voor u w onde rw i j s.ve­le n Uwer hebben mij b i j z onde r geïnspire erd . De c o l le ge - d ictaten van wij len Professor IHLE zijn mij een kostbaar bezit . Uw mag istrale ana­tomie -co l lege s , Hooggeleerde WOERDEMAN , behoorden tot de hoogt epun­ten van d e prek l i n i sche ople iding,

Hoogge le e rde FORMIJNE , aan de zeer b i j z ond ere w i j ze , waarop G ij ons , s t udente n , hebt vertrouwd gemaakt met d e eerste grondbeg in­se len van de interne geneesk unde , dank ik de l iefde voor e e n sys t e ­mat is c h e n grond i g physis ch-d iagnos t is c h ond e rz oe k.

Hoogge l e e rde BORST , Uw c o l le ges , d ie de mons treerd e n , dat goe ­de interne gene eskunde onafs c he ide l ij k is van k l in isch wetens c hap-

3

pe l ij k ond e rz oek, waren voor een be langr ij k d ee l bepalend voor d e ke uze van mij n spec ia l isat ier ic ht ing.

Uw c o l l e ge s , Hoogge leerd e VAN DER HORST , schonken m ij n iet a l leen e e n onmisbare bas is voor het lat ere werk op ps ychosomat isc h geb ied , maar z ij hadden bovend ien grote inv loed o p mij n pe rsoon l ij ke vormi ng .

Hoogge leerde BOEREMA , d e w i j z e waar op G ij het med isch denke n aan u w s t udent e n w is t b ij te bre nge n , hee ft een onu itw is bare indr uk op mij ge maakt .

Zeerge l eerde VAN DA M, ik ben U zeer d ankbaar , dat G ij m ij reeds a ls s t ud e nt in de ge l e genhe id s t e ld e , om pract ische ervar ing op te doen in het Patho log isch Anatomisch Laborat or ium van het B in­ne ngas thuis . I k kwam d ie p onder de ind r uk van Uw persoon l i j khe id , d ie i k zo hoog leerd e schat te n, d at he t mij haas t als e e n onbesche iden­he id voorkomt te zegge n , dat ik daarvan d e b l ij ve nd e i nv loed onder­ging.

Hoogge leerde GROEN , reeds a ls st udent werd ik aangetr okke n d oor de grote roe p , d ie uit g ing van Uw we r k e n Uw pe rs oon l i j khe id . G ij verv ulde mij een j ar e n lang gekoesterd e wens , om onder Uw l e i­d i ng t ot inter nist en wetenschappe l i j k we r ke r gevor md te worden. D it pr oe fschr ift is ond er Uw le id ing t ot stand ge kome n, He t is voor een be langrij k dee l he t prod uc t van UW s t imule rende inv loe d , Uw oors pron­ke l i j ke ideeën en van Uw vermoge n , om Uw me dewerkers de v r i j e hand te laten b ij de bewerking ook van e e n ond e rw e r p , dat zoze e r Uw b e ­langs te l l ing had als h e t ond erwerp v a n d it proe fschr ift . He t waren ge lukk ige j aren, d ie ik in Uw k l in ie k d oorbrac ht , vooral ook, omdat het dage l ij ks c ontact met een int e r n is t , e e n we tensc happe l i j k onder­z oe ker , een l iterat uur ke nne r e n e e n mens van Uw f ormaat e e n v oorrecht i s , dat s lechts we inigen ten de e l v a l t . We l l ic ht zij n Uw onm idd e l ­l i j ke medewe rkers beter dan w ie ook in staat , om t e bes e ffe n , hoe zeer Uw vertrek een verl ies is voor ons land . Ik mis de woord e n , om adaequaat u itd rukk ing te geven aan mij n gevoe lens van grote bew ond e ­r ing , dankbaarhe id en vr ie nd sc hap , d ie in de l o o p d e r j aren s teeds s t e rker z ij n geworden,

U, Hoogge leerd e VAN B UGHEM ben ik zee r dankbaar voor uw gas t ­v r ij he id , d ie m ij het we rk o p Uw afde l ing moge l ij k maakte.

Hoogge leerd e BR INKMAN , ik da nk U zeer v oor de fac i l it e it e n , d ie i k in Uw laborator ium kreeg e n voor d e vr ij he id , d ie G ij m i j b ij de uitv oer ing van he t onderzoek he bt ge late n .

Hoogge leerde Z IEDSES DES PLANTES , voor Uw bere idw i l l ighe id o m U w onm is bare medewerk ing te geven aan h e t Rö nt ge nologisch gedee lte van d it proe fschr ift ben ik U zeer da nkbaar.

Hoogg e l eerde DEEL:.IAIII, he t ware n Uw vo ortreffe l i j ke c o l le ges 4

i n de a l g e me ne pat h o l ogie e n pat h o logische anat omie , d ie mij s t imu­leerde n tot practis c he beoefening van de pat holog ische anat om ie , waar­b ij ik de moge lij khe id l eerde kennen , om organe n post mor te m te ge ­bruike n v o or onderzoe k op e e n wi j ze , zoals hierond er is beschreven. D it wer k zou o ok verder nie t moge li j k zij n geweest , zond e r Uw med e ­werk ing e n d i e v a n UW staf , i n het bij z onde r v a n D r . DRUKKER e n DR . SLUITER en de obd uce nt e n b ij het ter beschi k k ing ste l le n van de pre­paraten ,

U , Hoogge leerde POLMAN , e n U , Ge leerd e Me j uffrouw W INKE L , ben ik vee l dank verschuld igd , De Gezond heids organisat ie T . N. O. heeft mij nie t a l le e n d it e n ander werk op het geb ied van het ast hmaonder­zoek financ iee l moge lij k gemaakt , maar het vertrouw e n , dat G ij m lJ daarbi j hebt geschonken e n de grote v r i j heid , die G ij mij s teeds hebt ge laten , ware n ee n krachti ge s ti mulans , I k leg U dit proefschr ift v oor in de hoo p , dat daar in e n igsz ins wordt we erspiege ld , hoe zeer ik mij n verantwoord e lij khe id gevoe l en waardeer .

Hoo gge l eerde DURRER, de w i j z e waarop G i j mij heb t v r ij gela­

ten, om d i t p roe fst r if t te vo l too ien, is een van de v e l e redenen,

d ie mij met ver l angen doet uitzien naar onze v erdere same nwerk ing,

Zee rge leerd e HEEMSTRA , beste Hiepke , Zeerge leerde DEFARES , beste Ji m, me t groot genoegen d e nk ik te r ug aan de dage n van ons ge­mee nsc happe l i j k ond e rz oe k ove r de bronchusdr ukmet ing, dat niet a l­lee n d o or j u l lie gas tvr ij he id e n medewe r king s ne l kon w orde n af ge ­s loten, maar dat o ok in de h ie r weergegeven vorm op ve le plaatse n he t product is van j u l l ie inventiv iteit e n kr it isc h oordee l . Hiepke , j e u itvoerige krit ische lez i ng van he t manuscr ipt was v oor mij van grote bete ke n is . Nogmaa ls hee l hart e l i j k dank!

Zee rge leerde SL UITER , Zeerge leerde ISRAËLS , ook U be ide n ben i k bij zonder dankbaar voor d e gastvr i j he id , die i k st eeds in de on­de rafde l ing voor Long z ie kten van d e Gron ingse Univers ite it moch t onderv ind e n e n v oor de d irecte hulp b ij d it onde rzoe k ,

Ge leerde VAN VOLLENHOVEN, beste Er ik, j ou dank i k hart e l ij k v oor j e kr it is che bewe r k ing van d ie gedee lten in d it proe fschr ift , waar in phys ische pr oblemen aan de orde kwame n , a ls ook voor j e hulp b ij het berekenen van de s t r omingsweerstande n .

Ge leerde LEDEBOER , i k ben j e zeer dankbaar v oor d e t oew ij ­d ing, waarme e j e j e vakkund ighe id ter besch ikking hebt geste ld van het R önt genologisch gedee 1 te van he t h ier bes chreve n onderzoe k , I k denk met g enoe gen terug aan onze samenwer k ing .

B i j het psychosomat isch onderzo e k , dat het uit gangspunt vormde voor d i t proe fschr i ft , wa ren het vooral de Zeergeleerde BARENDRECHT , BAST IAANS en VAN DER VALK , d ie mij op des kund ige w i j ze op we g hie l ­p e n .

5

He t g r ootste dee l van het e x per imente le we r k werd verricht in de Tweede K l i n ie k v oor I nwend ige Z ie kt e n van het W i lhe !mina-Gasthu is , waar e e n b ij zonder p l e z ier ige same nwerking e n onde r l inge vers tand ­houd ing het werk vergemakke l ij ke n . A l le vroegere e n te ge nwoord ige c o l le gae en medewe r kers , b e n i k d aarv oor vee l dank verschuld igd, De mee s t e n van hen hadd en bovend ie n een d irec t aande e l in he t onderzoek a ls normal e proefpersone n . He n dank ik in he t b ij zonder voor de vriend ­schap , waarmee z i j hun moe it e , t ij d e n vertrouwen gav e n .

Grote bewonde r i ng, Ze erge leerde FRENKEL , kreeg i k voor j e ken­nis van de interne geneeskunde , j e aan v i rtuo s i t e i t grenzend d iagnos­tisch kunnen en je d idact ische gave n. Je droeg er in niet ger inge ma­te toe b ij , d at de j aren van mij n ople iding niet a l l e e n produc t ie f , maar ook ge l uk k i g waren,

Zeerge l eerde PELSER , beste He nk, j ouw nauwgeze the id e n werk­kracht z ij n mij e e n moe i l ij k nav o lgbaar ideaa l . Je plez ier ige s ame n ­werking e n g e nereuze taakverd e l ing i n he t afge l ope n j aar maakt e n het gereed kome n van d it proe fs c hr ift moge l ij k ,

Zeer geachte Zr . STOEK, w ie z ich de prac t ische c onse quent ies voors t e lt , d ie een onde rzoe k a ls h ie r beschreve n w ordt ,meebrengt v oor een interne kl inie k , moet n ie t a l le e n bewonde r ing , maar missc h ie n ze lfs verwond e r ing voe l e n over d e breedhe id van opvat t ing e n de b ij ­zonder pos it ieve inste l l ing ten opz ic hte van wetenschappe l i j k onder­zoek van d e hoofdzus ter , 'd ie daar de leid ing hee f t . B ij ge l e ge nheden als deze is het goed,er nog eens aan t e kunne n he r i nnere n , hoe groot daardoor Uw aande e l is in a l het wer k dat uit de Tweede I nterne K l i ­nie k verschee n , I n de l oop d e r j aren b e n ik steeds b e te r gaa n be gr ij ­pe n , hoe groot het pr iv i le ge is , met U te mogen samenwerke n. Ook a l ­le and e re z us ters , in het b ij z onde r de zus t e rs van de vas t e sta f , de d iä t is ten en de secreiares s e van ' pav i l j oen 7 ' dank ik harte l ij k v oor de prett ige s a me nwerk ing,

Ze erge l eerde DEN EXTER , ik waardeer het zeer , dat G ij mij het g lazen vat,waarin G ij Uw be langwe kke nde proeven met konij ne nl onge n hebt v e r r ic ht , ter beschikk ing hebt geste ld .

Onder d e gene n , d ie de mee s t essent ië le b ijd rage leveren aan een expe r ime ntee l onderzoek moet e n , zoals st e eds , de instr umentma kers w orden gere ke nd . Z ij ware n mij behulpzaam b ij het ontwi kke len en ve r­vaardigen van de be nod igde apparat uur, De Heren BODE, TUINMAN, MINT ­JES , V. BEUBEKOM e n BANDW IJK b e n ik b ij z onder d ankbaar voor hun aan­d e e l h ie r i n . De Hee r NIEMEYER gaf in het Groningse Phys iolog isc he La­bora tor ium zij n zeer gewaardee rde hulp bij de opbouw van een proef ­ops t e l l ing. Waarde LAMMENS , Uw grote des kundighe id op foto grafisch geb ied en UW g rote t oew ij d ing , d ie U s lecht s t oestaat , om met he t best bere ikbare genoegen te neme n , droegen in be langr ij ke mate bij t ot de uite r l i j ke v or m van d it proe fsc hr ift . Ook de p lez ier ige h u l p , d ie ik steeds van de He ren V. D . EYDEN, KLAVER e n DE JONG mocht ontvange n , steHe ik ze e r o p pr ij s ,

6

Verd e r d ank ik a l d ie ve le n , d ie i k he laas niet met name heb k unne n noeme n , aan w ie ik d irect of ind irect mij n op le iding dank, of d ie een aande e l hadde n b ij het t ot s t and kome n van mij n proe fsc hr ift .

T e n s lott e , maar zeker n ie t in de laatste plaats , gaat mij n dank uit naar mij n vrouw, Nu ons proefschrift k laar is , RUTH , k i j k ik met grot e dankbaar he id t e r ug op d eze, soms zo e inde loos l i j ke nd e t ij d , waar in j e zovee l deed : het verzame l e n e n fot ogr aferen v an d e l it erat uur , he t t e kenen v a n f igure n , he l pe n b ij het t ypen e n pers ­k laar maken van het manus c r ipt e n he t cor r igere n van de drukpr oeve n . Maar he t mee s t dankbaar b e n ik j e voor h e t v e le , dat j e l ie t , Prof , S napper ze i e e ns: ' Me d ic ine is l ike a j e a lous mistres s , she d oes not even leave you t ime for your w i fe ' . Ik dank je v oor het begr ip , waar ­mee j e haar hebt ged uld , I k zal nu t racht e n mij te beteren.

'1

HOOFDSDUK I

D E F I N I T I E ,

I N L E I D I N G E N P R 0 B L E E M S T E L L I N G.

As thma bronch i al e , asthmat i s che bron ch i ti s en e mphysema pul­menurn zij n ve rwante ziek tebeel den . *)

Voo r i ed e r daarvan k an men vo l gen s ORIE ( 2 43 ) s c h emati sch e en aan tal c ri t e ri a aan ge ven :

A s thma b�onc h i a �e . Deze zi e k te wo r d t gek enm e rk t door e en aanval sgewij ze ben auwdhe i d , gepaard met een voornam e l i j k e xpi ra to i r o p t redende bel emme rin g van d e ademh a l i n g m et dyspn o e . Auscul tato i r wo rden tij dens e en d e r ge l i j k e aanval p i e p ende rhonch i waargenomen , even e ens hoo fdzak e l i j k in de exp i rato i re ph ase van de ademh al i n g . N a het ve rdwij n en van een derge l i j k e aan val - 'spon taan ' o f n a the ­rapeuti sch e maatre gel en - zij n su bj e c ti eve k l ach ten e n o bj eet l eve afwi j kin gen ve rdwen en . D aarn a wo rdt vaak wat gl azi g , sl i j m i g spu­tum opgegeven .

As thm a t i sche b�onc h i t i s . D i t i s e en zi e k t e to es tand gek e n ­merk t doo r een m i n o f m e e r periodiek o p t reden de ben auwdh eid, waar­bij e veneen s d e e x p i r a to i r e dys p n o e op de voo r g r on d s t a a t . O o k h i e rbij zij n au s cu l tato i r brommende o f p i ep en d e rhonchi waarn e em ­baar. De pati�n t en geven gewoon l ij k wat s l i j m i g spu tum o p . Ook bij deze aan do en i n g komt soms e en k l ach tenvrij i n t e rval voo r, maar ge­woo n l i j k kunnen dan toch o bj e c ti eve afwij k i n gen wo rden aan getoond en in vel e geva l l en i s ook subj ectief geen du i de l ij k e k l ach tenvrij e periode aanwez i g.

Longemphyseem. Di t k an wo rden gede fini eerd al s e en i r rever­s i be l e longrek k in g , w e l k e m e e s tal gepaard gaat met verl i e s van a l ­veol aire wanden. D e ze aan doenin g veroo rzaak t een overwegen d e xp i ­rato i re dyspno e , d i e voo ral bij i n sp ann i n g op t reedt en die h e t ar­bei dsvermo gen van de pat iënten in de loop der j aren steeds s t e rk e r p l eegt t e bep e rk en . Ook d e s too rn i s s en veroo rz aak t doo r h e t l on g ­emphy seem zij n i n de regel on derhevi g aan re m i s s i e s e n e x a c e r b a ­ti e s . D e z e ziek te reageert v e e l a l gun s ti g op d ezel fde therap i e al s het as thma bronchi al e en de asthmati sch e bronchi tis.

* J Het gemeensc h a p p e l ijke k o mt v o l gen s DRIE 12'13 1 h et b e st tot u i ­

ting i n h et gun s tig re age r en op sympathicomim et i c a e n ande re" s pas­

m o lyt l s c h e" medic a men t en , en mee r m i s sc h i en n o g i n d e o n g u n s t ige

reactie , d ie bij dez e patiënten regel m a tig w o r dt a a n getroffe n na

to ediening v an h i s t a m ine en a cety l c h o l in e in d o s e r i n ge n , d i e b i j

anderen n i et we rkz a a m z i j n , h etgeen deze me n s en k e n m e r k t al s "o ve r­

ge v oe l i ge" patiënten .

8

Hoe uite e n l opend d eze k l i n ische beelden in h un zuivere vorm ook moge n z i j n , in de pract i jk k omen er van pat iënt t ot pat ië nt e n ook gedurende d e ont w ikk e l ing van d e z iek te i n d e t i j d b i j één pa­t ië nt t a l van over gan gsvormen voor . Bij een pr ogr e s s i e van het l i j ­d e n v i ndt men o p d e n d uur vee lal i n toenemende mate emphyseem.

Het b es tuder en van d e l i t erat uur wordt vee lal bemoe i l i jkt , doordat n iet steeds duide l ijk i s , uit welk e cate gor i e�n de be schre ­ven pat i�nten a fkoms t ig z i j n. Waar het h ier verwante ziektebe e lden be tr e f t z i j n in d it proefschr i ft de terme n asthma en e mphyseem dan ook ve e la l min o f meer door e lkaar gebr uik t , het gee n mede gerecht­vaardigd sch ijnt , omdat ver sc h i l l e nd e van de hier beschreven ver ­schij nselen z ich b i j a l le dr ie genoe mde z iekte typen zullen voordoen.

Naar we lk e cr iter i a me n d e pat iënten ook ind e e l t , voor d e groep a l s ge heel ge ldt , d a t de et io l ogie niet vaststaat e n d a t de pat hophys iologie nog ste eds onvo ldoe nd e bekend is . We l zij n er een gr oot aant a l factor en, waaraan men betek e n is heeft toegeke nd b i j het ontstaan van de z iekte e n het uitbreke n van de per ioden van be­nauwdhe id , zoals hered itaire - en m i l ie u- inv l oede n , onder we lke laat­ste me n voor a l de nadr uk heeft ge l e gd op de rol van k l imato logische , a l l erg ische , in fecti euze , •aspec i f iek-:pr ikk e l e nde • en psycho- sociale fac tore n . In verband me t de gec omp l iceerdhe id van het pr obleem heb­ben de me este onderzoekers z ich beperkt tot de stud ie van é é n of s lecht s e nk e le van deze factoren. Op gee n van d eze stud ie gebieden zij n echter tot nu t oe vondsten gedaa n , welke het moge l ijk maken, om een vol ledige verk l ar ing op t e ste l l en voor de reeks ver sch ij nse le n, d i e de best uder ing van de versch i l le nde aspec t e n van he t asthma bron­chiale aan het l icht heeft gebracht ( 1 2 7 ) .

Deze versch i j nse len zij n name l ijk van zo uiteenlopende aar d , dat h e t moe i l ijk is , h e t onder l i ng verband te overzien, Er i s dan ook behoefte aan onderzoek inge n , die poge n verband te l eggen t ussen de resultaten, welk e met vers ch i l lende me thode n van onderzoek wer­den verkr e ge n.

Reeds eerder verr icht t e n w ij onderzoek ingen ( 7 2 , 7 3 , 75 ) , d i e ten doel h adden,verband te l e ggen tussen p sycho somati sch e en al l ergi­sche aspecten van het ast hma bro nchiale . Door midd e l van r e g istra­tie k on worden aang e t oond , dat me n zo w e l met ' psycho logische ' als met al l er go l o g i sche pr ikk e l s as thma- aanval l en op reproduceerbar e wij ze kan pr ovocere n. B ij e nk e l e pat iënten b l eken pr ikk e l s van b e i ­der l e i aard werkzaam . Daarmee was tevens b e l angr ijke s te un v er l ee nd aan de psych osomat ische hypot he s e , we lke t o t dusverre voorname l ijk op anamne s t isch verkregen ge gevens gebas eerd was ( 2 0 , 125 ) . Tevens was er verband ge l e gd tussen de a l lerg ische en de psychosomat ische opvatting van de g en e se van asthma-aanva l l en door het bewij s , dat zowel emo t i one le als a l l er g ische pr ikke ls b ij éénze l fde pat iënt de aanva l l en konden opwekk e n .

9

Deze waarnemingen brach ten echter n ie uwe prob lemen naar vo­ren, waarvan d e vraag l angs we lke pathophys i o l og ische banen zulk e e n psychogene asthma-aanva l t o t s tand komt , al le reerst op d e voorgrond kwam. D it is een vraag , waarvan de beantwoord i n g opn ieuw e e n poging moest z i j n , om verband t e leggen t ussen d e resultat e n van twee ver­sch i l l ende s t ud i eme t hoden van he t asthma bronch ia l e : de psycho log i­sche e n de phys iologische.

Deze vraag naar de anatomische en phys iolog ische bane n , waar­l angs psychogene asthma-aanva l le n kunnen ontstaa n , i s uiteraard n i e t a l leen v a n theore t isch be l ang; z i j hee ft o o k be l angr i j ke t herape u­t ische consequent ies. Nu z i j n e r versch i l l ende wegen beke nd , waar­la ngs he t ce rebrum de andere organe n van het l ic haam kan beïnvloe­den. D it kan gebeuren v i a de cere bros p i nale zenuwen, het vege tat i e ­ve zenuwst e l s e l e n d e organen v a n interne secret i e , I n d it proe f ­schr i ft wordt vooral de e erste moge l ij kheid aan e e n nader onde rzoek onderworpen. Het f e i t , dat d e l onge n geen e igen cerebros p i nale i n ­ne rvat ie he bbe n , hee ft naar ons inzicht h e t ond erzoe k i n d e z e r ich­t ing in het ver lede n t e zeer buiten de aandacht der onderzoeke rs ge­houden,

ve rnauw inge n van de l uchtwege n met als gev olg ee n b emoe i l ij k­t e passage van de l ucht , vooral gedurende de uitadem ing is een van de me est karak t e r i st i e ke versch ij nselen uit de pathophys i o l og ie van het asthma bronch ia l e . Daarom werd de prob leemste l l ing van d it on­derzoek als volgt ge formuleerd:

Kunn en de 'w i l l ekeur i ge ' ademha l ingsspieren, w e l ke door de cere bros p i nale ze nuwen worden geïnnervee rd, i n aanz i e n l i j ke mate in­v loed uitoefenen op de � ij dte van de l uchtwegen in de l on g e n daar ­mee op de st romi ngswe ers tand van de l ucht in de bronch ieën b i j g e ­zonden e n b i j pat ië nt e n l ij d e nd aan asthma e n emphyseem?

In d e o udere l i terat uur vonden w i j vooral in de gesch r i ft e n v a n E INTHOVEN ( 9 0 , 9 1 ) , TALMA ( 3 1 6 , 3 1 7 ) a lsmede i n h e t daarop g e ­base erde w e r k v a n STRÜB ING (3 1 0 ) een brui kbaar uitgangspunt voor ons onderzoek. Ook in de l ite rat uur der latere j aren kome n bel angr i j ke aanw i j z i nge n voor, dat de dwars gest ree pte ad emha l i ngsspieren het ka­l iber van d e l uchtwege n i n aanz i e n l i j ke mate kunnen w i j z ige n. Maar deze gegevens z i j n verspre i d en s l e chts sporad isch v i ndt men een po­g in g om deze in een onder l ing ve rband te rangsch i kke n en te over­zien, D it i s in he t l ite rat uurgedee l te van dit proe fschr i ft getracht. D aar i n komen a natomis che en phy s i o l og ische gegeve ns , de oudere l i­terat uur en bronc hoscopische en bronchografische waarne mingen aan de ord e , v erde r was het noodzake l ij k, iets uitvoer i ger i n te gaan op e n ­ke l e aspec ten van d e longme chan ica, De l ezer , d ie voor d it vr ij ge ­compl iceerde onderwe rp geen spec iale be langste l l ing mocht hebbe n , z o u door he t overs laan v a n § 5 n i et erns t i g worde n gestoord b i j het kenn i snemen van het e i ge n o nde rzoe k , dat in Hoofdstuk I I I wordt b e -

10

s proken. In een samenvat t ende b eschouw ing wordt tens l otte de vraag be spr ok e n , welke de p l aats is van het mec han isme van rte kaliberw ij ­z i g ing van de bronch i d oor de w i l l ekeur ige ademha l i ngsmusculat uur in d e pathophys i o l o g i e van het ast hma e n he t longemphys eem, waar b i j dan t evens de betek e n i s van deze resultaten voor de psychosomat ische hy­pothese en d e cons eque nt ies voor de therapie van deze z iekten t er sprake w orde n gebr acht.

11

HOOFDSTUK I I

L I T E R A T U U R 0 V E R Z I C H T

§ 1 . ANA.!OMISCHE EN PHISIOLOGISCHE INLEIDING:

Ee n u itvoer ige beschr i j v ing van anat omie e n phys i ologie van de l ongen is op deze plaats overbod i g . Oe lezer z ij h ierv oor verw e ­z e n naar enke l e voortr e f fe l ijke over z ic hten , d ie h ier over de laat ste j aren z i j n verschenen (63, 138, 142, 225, 237, 259, 287).

S lechts zeer in het kort zal w orden ingegaan op een aant a l aspecten van d e anat omie e n phys i o l og ie van d e long , d ie voor het e igen onderz oek en voor he t overz ie n van d e h ier onder aangehaalde l it erat uur van b ij z onder e beteke n is z i j n. T a l van andere aspecten van de longfunc t ies t oor niss e n b ij pat ië nt e n me t asthma e n e mphyseem, zoa ls de v erander inge n in l ongvent i lat ie , de c ir c u lat ie , d e d if f u ­s ie en d e gasw iss e l ing moe ten onbespr ok e n b l ijven. S lechts e nke le facette n van de s t oor n is sen i n de mechan ica van de ademhal ing z u l ­len worden b e l icht .

ANAT OMIE .

De l onge n ondersche ide n z ic h in ve le opz ichte n van de andere organen in het l ichaam. Eén van de mees t ke nmerke nde e ige ns chappe n van de longen is we l , dat hun vor m e n v oora l hun v o l ume in sterker mate van de omgev ing afhank e l i jk z i j n d an d ie van e n ig ander or gaan in he t l ic haam. Z i j bes taan uit een aantal l uc htge le ide nde buize n , de br onc h i , waarvan de wand verstev igd is door kraakbee ns tnkken, we l ­k e naar d e per ipher ie in uitbre id ing en s terkte afnemen e n in d e k le inste vert akk ingen, d e br onc h i o l i , me t e e n d oors nede van ongeveer 1 mm, gehee l ontbrek e n . Deze br onc h io l i zetten z ic h na hun vertak ­k ing i n d e bronc h io l i res p irator i i e n duc t us alveo l ares t e ns lotte v oort in he t op een spons g e l ijkend e a lve o l a ire weefs e l, waar in de e igen l i jke gasw isse l ing plaats v ind t . Deze opbouw is t erecht verge ­leken met een b oom. Langs stam en takke n van d eze b oom s l inger e n z ic h b loedvate n , zenuw e n en lymphebane n .

B i ndweefse lschotten zor ge n voor e e n meer of mind er v o l led ige verde l i ng van het l ongweefse l in c ompar t imenten. D e bronc h ieë n z i j n r ijk aan g lad s p i erwe e fs e l (273), hetwe lk dee ls s p iraa lsgew i j s , d oc h i n hoofd zaak c irculair , om het lumen is gerangsch ikt e n aan e last i ­sche vez e ls (273), we lke gr ote nd e e ls in de le ngter ic ht i ng ver l ope n . Ook het i nter s t i t ië le wee fs e l v a n d e longen i s r ijk aan e last ische veze ls e n g lad s p ierwee fse l (35}. Deze ze t t e n z ic h t ot in de wanden van de a lveolen voort . Aan d e per ipher ie is de long omgeven d oor d e elasti sche p l e ura v isceral i s .

B ij het ontbreken v a n inv loeden v a n d e omgevende weefse ls ,zo-

12

a ls het geva l is b ij een open pne umothorax , is de levende l o ng een orgaan van niet mee r dan twe e mans v u iste n groot, dat s lechts we inig l uc ht bevat . Onde r p hys i o l ogische omstand ighed e n daarente gen z ij n d e l ongen ontplooid t ot ste r k l uc hthoud e nd e , sc huimac ht ige organe n, d ie gemidd e ld ongevee r 6 l iter ' luc ht ' bevatten ( 63 ) . De l onge n z i j n i n d e thorax s lec hts aan d e h i l us bevest i gd e n vert one n ook h ier e e n r e l at ie f g r ote pas s ieve beweegbaar he id , H oewe l d e l ong in grote mate afhanke l ij k is van de vorm van de omgeve nde organe n , kan me n toch over e e n z e kere e ige n vorm van de l ong s preken ( 13 5 , 1 3 8 ) . H ie rvan kan men z ic h gemakke l ij k ove rt uigen d oor b ij een gelso leerde l ong de trac hea ond e r e n ige overdruk met lucht te v u l l e n . Het aldus ont p l o o i ­de orgaan hee ft d u ide l ij k e e n v o r m , we lke g oed verge l ij kbaar i s aan d ie in de thorax . Me n her ke nt d u ide l ij k d e we lv ing van de thoraxwand en d iaphragma a ls mede de 'afd r ukke n ' van d e med iast ina le or ga nen aan het opperv lak ( Z ie ook fig . 30 en 3 1 ) . I n d e v o l ge nd e hoofdst ukke n z u l le n v ormve rander ingen van de kraak ­bee nhoud e nde l uc htwe gen e en de r hoofdonderwe r pe n van bespre k i ng vor­me n . D it rechtvaard igt e e n nadere besc hr i j v ing van d e bouw van de trachea en grote bronc h i . Oe gegevens hierover z i j n v oor e e n be lang­r ij k dee l ont lee nd aan v. HAYEK ( 63 ) .

De trachea is voor ongeveer de he l ft (33 ) in d e hals ge le gen ( pars cerv ic a l is ) . Het ove r ige dee l ( pars t horaca l is ) v e r l oopt in het me ­d iast inum, Aan de v oorz i j de bev indt z ic h e e n met kraakbee ns pange n verste r kte wand , de par ies anu latus . Deze v o orwand hee ft de v orm van een goot , waarvan de kromming ind iv i d ue e l v r ij sterk kan w isse ­l e n . Aan de achte rz i j de wordt deze goot afges l oten door de par ies membranace us .

In de wand van de trachea kan men een v ie rta l lagen ond e r ­sche id e n : d e t un ic a mucosa, d e tunica s ub muc os a , de tunica cart i l a ­g ineo- musc u l o - f ib r osa e n de t unica adve nt it ia .

Oe t un ica mucosa bestaat uit e en d r ieta l lage n:het e p ithee l , d e bas a l e membraan e n de membrana propr ia, Het e p ithee l is een mee r ­r ij i g h oog pr ismat isc h e p ithee l , waar in men t r i lhaarc � l l e n , 's l ij m­b e ke rce l le n e n vervangc e l le n v indt . De bas a le membraan bestaat uit b indwe e fse lveze ls, w e l ke met z i lver kleurbaar z i j n , I n d e membrana prop r ia v i ndt me n e e n opperv lakkige laag , we l ke vr ij vee l lymphocy­ten bevat en waar in b loedvaten en lymphebanen l ope n. Meer in de d iep­te van de membra na propr ia v indt me n e e n veze l r ij ke laag , waar in vee 1 e last is c he veze l b unde ls in de l e ngter icht ing ver lope n , de membrana e last ica interna trac heae ( 1 6 ) . Deze is voor a l in het me mbraneuze ge ­dee lte van de wand goed ontw ikke ld .

De s ubmuc os a is een lame l ia ir ge bouwde b indwe e fse l laag , d ie de s l ij mk l ie r e n van de trac hea bevat . D it z i j n geme ngd e k l ie ren met

13

sere uze en muce uze e le me nte n . D e tunic a cart i lagine o-mus c u l o- f ibrosa i s d e laag, we l ke v oor ­

a l de mec ha n is c he e ige nschappe n van de trachea bepaa lt. De par ies anulatus bevat een 1 6-20 ta l naar achtere n ge b ogen kraakbeens pa nge n , d ie s o ms vertakt zij n , o f onder l ing s a menhangen. De bouw van deze kraakbeenst ukke n b l ij kt b i jzond e r geschikt voor het b ieden van wee r ­stand aan compr i merend e krachten ( 24 ) . Wordt d e t rachea samengedrukt , b , v , b ij hoeste n of b ij verhoging van d e tonus van d e s p ieren, we lke in de achterwand lope n , d an z u l len de kraakbee ns pange n aan de b u iten­z ijde mechanisch w orde n b e last door e e n tract iekracht , terw ij l aan de z ij d e van het l ume n het kraakbee n d r ukkrachten moet opnemen , In overeenstemming hiermee z iet me n , dat het per ichond r ium aan d e b u i­tenz i j d e van het kraakbeen v e le , i n dwarse r ic ht ing ve r lopende c o l ­lagene veze ls bevat . BENNINGHOFF ( 2 4 ) hee ft de loop v a n d e veze l b un ­de ls in de kraakbee ns ubstant ie nader ond e rz ocht en vond , dat deze vanuit hun ver lo op in het pe r ic hond r ium van d e b u itenz i j d e , para l l e l aan d e oppe rv lakte , l oodrecht afboge n naar d e d ie pte van het kraak­been in d e r ic ht ing van het l ume n . Deze veze ls geven de kraakbe e n ­r inge n aan de b u itenz i j d e e e n grote weerstand tege n tre kkrachte n . D e b innenste lagen v a n het kraa kbee n daar e nte gen b evatte n 'te rr itor ie ­ên ' van groe p j e s kraakbee nce l le n , we lke door b indwe e fs e lveze ls wor­d en gesc he iden e n tot drukbe ste nd ige compart iment j e s z i j n vere n igd ,

Ook het prof ie l van de kraakbe e ns pangen op d oors nede heeft f unct ione le beteke n is ( 13 8 ) , Aan de b u ite nz ij d e is het opperv l a k v r ij­we l v la k , zodat b ij buig ing a l le veze ls ge l ij kmat i g w ord e n aanges pan­ne n. Aan de b inne nzi j d e daare nte gen z i j n de kraakbeenringe n wat c on­vex in de r ic ht i ng van het l ume n , waardoor ze k unne n we rke n als het loodrechte ged e e lte van een T -balk. Deze kraakbeenr ingen z i j n nogal e e ns gevorkt van b o uw. Ook treft me n, in het b ij z ond e r in de omge ­v ing van de b if urcat ie , kraa kbe nige verb ind ings st ukke n tus s e n twee aangrenzende kraa kbeens pangen aa n . De kraakbeenst ukke n w orden ove r i ­gens ond e r l ing verbonden door e e n b indweefs e l ige membraan, waar in me n een d r ieta l lagen kan ond e rsche ide n: e e n d ikkere buite nste laag , d ie cont inu is met het per ichond r ium van de b u ite nz ijde , e e n midde lste , d ie de rand e n van de kraakbe ens pange n verbindt , e n een d unne re laag aan de b inne nz i jde, d ie verb ond e n is met het pe r ic hond r i um van de l u­me nkant . T ussen deze dr ie lagen z ij n k l e i ne vetkwabj es e n vaak ook wat k l ie ren ge lege n . Het b indweefs e l e rvan bestaat uit ongeveer ge­l ij ke hoeve e lhed e n c o l lagene en e last ische veze ls , we lke hoofdzake­l ij k in d e le ngter icht ing ve r lopen e n d ie mede de r e kbaarhe id van het orgaan in de lengte r ic ht i ng bepa l e n , De dorsale e ind en van de kraa k­beens pangen worden onder l ing verbond e n door een in d e le ngte r icht ing ver lopende b indweefse lbunde l , we l ke hoofdzake l ij k uit e last ische ve ­z e ls bestaat.

1 4

I n de membrane uze achterwand van de t rachea is d e t un ica car­t i lag ineo -musc u l o- f ibrosa vertegenwoord igd d oor een laag van g lad s p ierwee fse l en e e n daarb u it e n ge legen b indwe e fs e l laag,

De s p ie r laag v or mt één nagenoe g cont i nue me mbraa n , waarvan de g ladde sp ierve z e l s v r ijwe l z u iver dwars ver lopen ( 2 73 ), de mus ­c u l us t ransvers us t rac heae , Z ij inse rere n me t e last is c he pees j e s a a n de d ors a le u i t e i nd e n v a n de kraakbee ns pange n en a a n de e last i ­sche veze ls , d ie d eze s pangen i n lengt e r ic ht ing v erb ind e n ,

D e opperv lakk ige b indweefse lme mbraa n bevat e las t isc he en c o l ­lagene veze ls , we l ke v oora l i n d e lengt e r icht i ng ver lope n .

D e tunica advent i t ia tens l otte omge e ft d e trachea a ls e e n laag v a n l os maz i g b indweefs e l , waar in b l oedvate n , lymphevat e n e n ze nuwen ver l o pe n .

Voor de l engte v a n de t rachea geeft me n meest a l o ngeveer 1 2 c m o p ( 3 01 ) . BRAUS (33 ) verme ld t 1 0 t o t 1 1 c m . V IERORDT (33 0 ) gee ft op 9 , 5 t ot 1 2 , 2 cm, AEBY ( 1 ) : 1 1 , 5 t ot 1 3 , 6 c m. B ij BRÜNINGS ( 3 9 ) v indt me n 1 2 c m v oor manne n , 1 0 c m voor vrouwe n; b i j OPP IKHOFER ( 2 4 1 ) : 1 4 , 8 cm v o or mannen en 13 , 8 c m voor vrouwe n , gemet e n aan was ­a f g ie ts e ls t us s e n s t e mband e n e n b ifurcat ie . Het orgaan heeft ove ­r i gens geen vaste lengt e . Na de verwi j de r i ng u i t het l i j k zou de t ra ­che a door zij n e l ast ic it e i t sament rekken tot ongeveer 8 c m ( LEJARS ( 1 89) ) , B ij mat i ge trac t i e in de lengterichting neemt de l e ng ­te toe tot 12 cm, b i j s t er ke t ract ie n o g 2 à 5 c m meer. Volgens D IETZEL ( 78 ) bedraagt de ge m idde lde re kbaarhe id van de t rachea in de lengte r icht i ng 29'70 b ij k inderen, 2 7% b ij v o lwassene n en 2 1' b ij grij saards . De rekbaarhe id van het midd e ls te derde dee l b leek b i j a l le leef t ijds klassen het groots t .

Ook i n v iv o is d e l e ngte van d e trachea s t e r k w isse lend , af ­han ke l i j k van d e s tand van het hoofd , W ILD (344 ) verme ldde , d at de t rachea b ij sterk acht erover geboge n hoofd 6 , 5 c m langer zou kun­ne n word e n , HUIZ I NGA ( 64 , 65 , 6 6 ) kon d it aant one n met be hulp van dwarse Rö nt ge nfo t o' s , B i j ac hte rover gebogen hoofd was de trachea 5 0' langer dan b ij voorover geboge n hoofd . Deze e last ic i t e i t in le ngt er ic ht ing dankt de t rac hea v ooral aan het in d e lengter ic ht ing ver lope nd e veze lsysteem, dat c ont inu is me t dat i n de bronc h i . Op deze w i j ze maakt de t rachea dee l uit van éé n groot e last isch sy­steem, dat z ich ui t s tre kt.van de schede lbas is t ot de p leura (3 8 ) en het d iaphragma ( f i g . 1 ) , Ee n g oed overzicht van d eze e las t ische krachten v i ndt me n b ij HEEMSTRA ( 1 43 ) .

De d oors ned e van de t rachea bedraagt ongeve e r 2 c m ( 3 9l ) . De dwarse ( front a l e ) d iame ter is vaak groter dan de voorachterwaar tse

15

f i R. 1. Sche ma van he t e ve nwicht van de luch tdruk e n de e las t ische kra chten in lonRen en bors t kas volRens V.RAYEK(l38).

Zwar te Pi jlen : e las t i s che krachten, OPen Pi jlen : luchtdruk,

( sag ittale ). TESTUT e n LATARJET ( 3 1 9 ) geven op voor d e v o lwas sen man e e n f ronta le afmet ing v a n 1 8 -2 2 m m e n sag it taa l 2 0 mm, B ij OPP IKHOFER (24 1 ) v indt men een fronta le afme t ing van ge midde ld 18 mm v oor v o lwassen mannen en 15 mm voor v rouwe n e n e e n sag it ­tale d iame t e r van ge mid­de ld 17 mm b ij manne n en 1 4 mm b ij vrouwe n . Oe vaak gec iteerde c ij fers van AEBY ( 1 ) z ij n onbe trouw ­baa r , omdat z i j werden ge ­me ten aan a f.g iet s e l s van de l uc htwege n met Woods me taa l . oe t rachea we rd daarbij kenne l ij k door d& zwaarte van het metaa l ge ­d e f ormeerd . B ij V IERORDT (33 0 ) v ind t me n 2 0 - 27 mm.

voor de frontale en 1 6-20 mm voor de sag ittale d iameter aangegeven.LEJARS ( 1 89 ) vond b i j me t i ngen aan 1 1 t racheae op ver-

sch i l l ende n i veau' s gemidde l d frontaal 17 à 18 mm en s a g i ttaal ge-m idde ld 16 à 1 8 mm , wat k l e i nere afmet ingen dus dan men b ij de mee s ­te andere aute urs v indt . D eze onde rzoe ker st ichtte ove r i gens nogal wat verwarr ing, door afgaande op een waarneming b ij N ICAISE (2 32 ) b ij de hond , aan te nemen, d at b i j de l evende mens de dorsale u i t ­e i nden van iedere kraakbe enr ing t e n gevolge van de tonus van d e mus ­c u l us transversus aane en zouden l iggen , zodat de d iameter van het orgaan in v ivo 4 tot 7 mm k l e iner zou z ij n , dan in het l i j k , e e n op­vatt ing, we l ke in versch i l lende lee rboe ken van d e anato mie (3 3 , 3 1 9 )

ingang vond . Z o ve rme ldt BRAUS (33 ) dat d e afme t i nge n van d e t rachea in vivo 1 1 à 1� , 5 mm bedrage n , terw i j l zij post mortem 1 6 a 17 mm zij n, D i t is i n st r i j d met de waarnemingen van bronchoscop iste n , d ie b i j me t i ngen van de t rachead iame ters in v ivo waarde n vonde n ( 2 ) t us­sen 20 en 2 7 mm. KOIKE ( 1 8 1 ) bepaalde de omt rek van de trachea van de volwassene aan ge f ixee rde anatom ische preparaten op 4 , 5 à 6 , soms 7 cm. Be schouwt me n een dwarse doorsnede van de t rache a , dan i s de ve rhoud ing van de afme t ing van de membraneuze wand tot d ie van de

1 6

kraakben ige wand van groot be l ang voor de compre s s i b i l ite i t van de t ra­c hea ( z ie § 1 1 ) . Men v indt deze verhoud i ng vers c h i l lend opge geve n . TESTUT e n LATARJET ( 3 1 9 ) e n SAPPEY ( 2 9 1 ) noe me n e e n verhoud ing van 1 : 4 à 1 : 5 . De a fme t ing van d e membrane uz e achterwand nam b ij de pre ­paraten van LEJARS ( 1 8 9 ) in caud a le r ich t ing ge leide l i j k t oe van 1 3 , 5 t ot 1 8 , 5 mm. POIRIER en CHARPY ( 2 5 8 ) verme lde n eve ne e ns een v e r ­houd ing 1 : 4 à 1 : 5 s oms echter o o k 1 : 3 ; b ij j ongere ind i v i d ued 1 : 6 à 1 : 7 e n b ij het k ind 1 : 8 .

Ook versch i l lende and ere aut e urs vest igde n de aandacht op d e var iab i l ite i t van d e afme t inge n v a n d e t rache a , Er z ij n v e r d e r ge ­s lac htsversc h i l le n ( 24 1 ) . De trache a van de vr ouw is n ie t a l le e n in het a lgemee n na uwer dan d ie van de man , maar zou ook mee r afgerond van vorm ZlJ n met een kortere me mbraneuze wand ( 1 89 ) , Ook kreeg LEJARS ( 1 8 9 ) de indruk , d at de me mbrane uze ach t erwand me t de l e e ft ij d lange r werd , Verder z ij n er b ij deze l fde trachea k le i ne vers c h i l l e n i n d oorsne de o p ve rsc h i l lend e n iveau• s ( 2 5 8 ) , wat o . a , bepaald i s door d e r e lat ie t ot de omgeve nd e organe n , T e r plaatse v a n de s c h i ld ­k l ier bev ind t z ic h norma l iter e e n ver nauw ing ( 1 8 9 ) , evena ls t e r p laat ­se van de aorta ( 2 5 8 ) , Mede h ierdoor kan de v or m van de t rache a vaak sterk asymme t r isch z ij n ( 1 89 , 2 5 8 ) .

Over de vorm van d e t rachea in v iv o v indt me n vers ch i l lende opvat t ingen in de l it e rat uur . Terw ij l de meeste aute urs me t de b e ­ke nde b ronchos copis t CHEVALIER L . JACKBON ( 1 7 1 ) he t e nd oscop isch as ­pe ct van de t rachea beschr i j ve n a ls dat van een aan de ac hte rwand afgeplatte buis , mee nt STUTZ ( 3 1 2 ) d at de t rach ea endoscopisch e e n ova le o f b ij na rond e d oorsnede vert oont , d oordat de ne gat ieve tho­raxdruk d e s lappe membraneuze wand naar b uite n zou doen uit p u i l e n ,

De b ouw v a n d e be ide h oofdbrone b i ge l i j kt o p d ie v a n d e tra­chea, Ook h ie r w ordt de v oorwand gev ormd door een g ootv ormige pa­r ie s anu latus vers te r kt d oor kraakbee nspange n , t e rw ij l d e acht e r ­wand me mbraneus is ,

De bouw vaa de intrapulmonale bronchi is echt e r versc h i l l e nd va n d ie van de extrapulmona le bronc h i . B i j de intrapulmona le bron ­e b i ver l iezen d e kraakbeens pa nge n h un rege lmat ige , hoe f ij zervormige bouw . D e kraakbe n i ge versterk ing van de wanden bestaat h ier u it kraakbe e nplaten van onrege lmat i ge , gr i l l i ge vorm, d ie het l ume n van a l le z ij d e n omgeve n ( 2 73 ) .

BAR IÉTY c . s . ( 1 6 ) bes t udeerden het overgangs geb ied aan de h i ­l us e n vond e n , dat d e brone b i van b ove.t kwabbe n e n m idde nkwab , reeds onmidde l l ij k nà hun afgang , van a l le z ijde n d oor kraakbe enplate n z ij n omgeven. De me mbrane uze ach terwand ze t z ich intrapulmonaa l ech ­t e r in caudale r ic ht ing nog we 1 over e n ige afstand voort , in de r e ­ge l t ot a a n de afga ng van de apic a l e onderkwabsbronc h us . Ove r d it t raject ve r l iest de me mb ra ne uze wand z ij n d orsa l e l i gging en kr ij gt

17

een sp iraa lvormig ver loop: v ia één of be ide z ij wand e n bere i kt h ij dan de v oorv lakte van de bronch us . V o l ge ns D IETZEL ( 7 8 ) h oudt d it in , dat z i ch b e id e rz ijds b ij de overgang van de ond e r kwabsbronch us , re s p , i n de l inker h oofdbr onch us e n in d e stambronchus v a n de rechter l ong , e e n geb ied van e nke l e m i l l i meters bev ind t , dat s lech t s we inig door kraakb een wordt verste rkt , zodat de wand h ie r d oor een u itwe nd ige druk gemakke l ij k kan w ord e n gede formeerd . D IETZE L ( 7 8 ) gaf verder e e n gedet a i l leerd e besch r i j v ing van de kraakbe n ige ve rsterk ing v a n d e os t ia v a n d e grot e re intra pulmona le br onch ustakke n. I n het a l ge meen b leek de sch e rpe rand van d e s p l its ings p laats d oor e e n kraakbeen­plaat j e t e worde n ges t e und . Een tweede versterk ing treft me n me est ­lo l aan in de antero- lat e r a le wand e n in de craniale rand van he t lu­me n , Deze versterk inge n kunnen ond e r l ing zijn verg roe id , maar n i m­mer is het os t ium a lz ij d ig door kraakbee n omgeven, Steeds v i ndt me n vooral aan de d orsa le z ij de , e e n membraneus gedee lte in de rand van het ost i um , d ie een compress ie van het l ume n moge l ij k maa kt . DIETZEL ( 7 8 ) trachtte e en verband te le ggen t uss e n z ij n anat omische bevin­d inge n e n z ij n bronch oseep ische waarne m ingen van de d e t a i ls van de vormverande r ing van de vers ch i l lende os t ia t ijd ens het h oesten ( z i e § 3 ).

I n de wand van de intra-pulmona le brone b i kan me n versch i l le n ­de lagen onde rsche ide n : de mucosa, de s ubmuc os a , de muscu lar is , de ext ramusculaire laa g , de f ibr o-cart i lag ine uze laag en de advent it ia,

De muc os a h e e ft e e n meerr ij i g e p ithe e l met s l i j mbe kerce l l e n , tr i lhaarc e l le n en ce l le n zonder t r i lhaar . De hoogte van het e p ithe e l is i n s t e r ke mat e afhanke l i j k van d e rekk ingst eestand van d e bron­ch uswand en w is s e lt b . v . i n d e bronch i o l i t ussen c ub isch en hoog pr is mat isch , I n de bronch io l i is het e p ithee l eenlagig geworde n. H ie r v indt me n h o ofdzake l i j k t r i lhaarc e l le n en nog s lechts e nke le s l ij m­be kerce l le n.

Ond er de bas a l e membraan bev indt zich de membrana propr ia van d e muc osa me t w ijde cap i l lairen en vee l e last isch e veze ls , we l ke in vr ij d ikke b unde ls in de l e ngter ich t ing ver l ope n . Deze z i j n ook ma­crosc opisch in de geope nd e bronchus d uide l i j k z ichtbaar ( l 6 , 1 81 , 273� Er z ij n evene e ns t ransversaa l ver lopende e las t ische veze ls ( 1 6 , 1 8 1 ) . Deze z ij n ech t e r vee l m inder t a l r ij k . Me n v indt ze v oora l b ij d e af­gangen van d e g rot e br onch ustakke n . Deze e last isch e veze ls s pe len ee n be langr i j ke rol b ij d e lengte - e n kal ibe rverander 1nge n , we l ke d e brone b i k unne n ond e rgaan b ij de adembeweg inge n . W ij k ome n h ierop nog te r ug .

D e s ubmuc os a , e e n laag losmaz ig b i nriwee fse l , maakt daarb ij g l ij bewe g ingen t e n opz ichte van de meer naar buit e n ge legen lagen moge l i j k . In de grot ere brone b i bev ind e n z ich in deze laag de s l ij m­k l ieren. In de kle ine r e b r onebi l iggen de kl ieren in de losmaz ige

1 8

b indwe e fs e l laag t ussen de musc ular is e n de f ibrocart i lag ine uze laag , De s p ieren van de musc ular is ve r lope n in de be ide hoofdbron­

eb i dwars , evena ls i n de t rac hea, Zij insereren aan de b i nne nz ijde van de kraa kbeens pange n 1 t ot 1� mm van de dorsale rand. Meer pe r i ­pheer i n d e bronc h iaalboom ve rsc hui ft d it aanhecht ingspunt s teeds me er naar ve ntraa l , t otdat de s pierbunde l s laag vorme n , waarvan s lechts nu e n dan een kraakbeen begeeft. Mee r naar de pe r ipher ie

een e ige n gehe e l ges l ot e n bund e l t j e z ic h naar het

kr i j g e n de s p ierbunde ls een sp iraa lv ormig ve r l oop, d oor s ommige n ook besc hreve n a ls een ver­takt buisvormig netwerk (2 1 0 ) of e e n ge odet isch ne twe rk (224 , 2 25 ) .

De s p ie r laag neemt in d e k le inere br one b i relat i e f aan d ikt e t oe , terw ij l ge l ij kt ij d ig de kraakbe e np laat j es dunne r en kle iner wor­d e n e n verde r uiteenge lege n z i j n. Uit het sp iraa lvormig ver loop hee ft me n afge l e id , dat de bronc husspiere n , b ij verhog ing van hun t onus , de bronchi n iet a l le en z u l le n vernauwen, d och ook ve rkorte n (224 ) . RADFORD c . s. ( 2 6 8 ),d ie in e e n recent ond erzoe k d eze me ning e x pe r imen­te e l t oetsten aan geïs o leerde broneb i van hond en kat , vonde n ech­ter geen ver kort ing b ij c ontrac t ie van de s p iere n , V . HAYEK ( 1 3 6 ) me e nde trouwens a l e erder uit he t ver loop van d e s p ira len t e kunnen af le ide n , dat z i j b i j same ntrekking voora l ve rnauwing en s lechts we i ­n i g ve rkor t i ng zoud e n veroorzake n .

D e bewe g i ngen v a n d e musc u lar is worden vergemakke l ij kt , door­dat zich aan weersz i j d e n een losmaz i ge b indwee fse l laag bev indt . Aan de kant van het l ume n is d it de s ubmucosa ; aan d e buitenz i j de bev indt z ic h e e n derge l ij ke laag, In de me er pe r iphere brone b i v i ndt me n in deze l aag een net van w ijne vene n , d at volgens V . HAYEK ( 1 3 6 ) we r kt a ls een plas t is c h , r uimtevullend k ussen, dat de c ontract ies van d e musc ularis moge l i j k maakt , He t s l ij mv l ies wordt d aarb ij sterk i n d e lengt e r ic ht i ng gepl o o id. In deze laag , d ie i n de Franse l iterat uur vee lal wordt aanged u id a ls ' l e chor i on ' , kunne n zich versch i l lend e pathologische processen afspe len, d ie o o k voor he t ast hma van beteke­n is z i j n, H ier z oude n b . v . b i j een a l lerg ische re ac t ie van het bron­chuss l i j mv l ies he t oed eem ( 8 6 , 25 2 , 334 )en d e hyperae mie (334 ) voor­name l i j k ge l oc a l iseerd z i j n ,

De f ibrocart i lag ine uze laag van d e k le inere bronebi bevat g r 11-l ig gev ormde kraakbe enp laat j e s . De grote re z ij n in het a lge mee n op­ge bouwd uit hya l ien kraakbee n , de k l e inere uit e last isch kraakbeen. Tussen be iden kome n ge l e id e l ij ke overgangsvorme n voor ( 1 6 ) . Deze kraakbeenp laat j es word e n ond e r l ing verbond e n d oor b indweefs e lband j es van co l l agene en e last ische ve ze l s , we lke zowe l in de lengte- a ls in dwarse r icht ing ver lope n . In de k le inere bronebi vert oont he t v lecht ­werk van deze bunde l s steeds �rotere maze n,

Naar b u ite n t oe gaat d eze f ibrocart i l agine uze laag over in het pe r i bronc h ia le wee fs e l , waar in ook de meeste ze nuwe n , b l oed - en lymphe­vaten van de l ong ver l ope n . Ee n grensme mbraan sche idt het pe r ibron-

1 9

c h ia le weefse l van de omgevende longalve o l e n , He t laatste s t ukje kraakbeen van de f ibroe last isch e laag w o1"dt aa ngetroffen op de plaats waar een k le ine bronc hus z ich vertakt in bronc h i o l i . Deze laatste n , d ie een d oorsnede hebbe n va n minder dan 1 mm, z ij n verde r kraakbeen loos , Vanu it het e inde van de f ibrocart i lag ineuze laag stra len ta lr i j ke e last isc he veze ls uit in he t s l i j mv l ies van de bron­c h i o l i . Deze hebben v o l gens V . HAYEK ( 3 8 ) de f unct i e , om de e last i ­sche krac hten uit he t geb ied van de a lveole n ov er te dragen o p d e wand van de kraa kbee nhoudende luc htw e gen.

De w ij ze , waarop de bronc h i z ic h vertakke n , is va n be lang voor de strom i ngsweerstand , Sc hemat iserend kan me n ze ggen, dat d e bronchiale boom een d ichotoom vertakt systeem is ; d . w . z . d at iedere bronchus z ich voortze t in twe e z ij takke n van ongev eer ge l i j ke groot ­t e , d ie z ich b e ide opn ieuw , ieder in twee t akke n , s p l itsen enz. In werke l ij khe id z i j n er echter be langr ij ke afw i j k i nge n van d it schema, vaak z i j n de takke n , waarin een bronchus z ic h s p l itst va n onge l i j ke grootte , De k le inere ta kken monde n in het a l gemeen na een ger inger aant a l d e l i ngen in a lveolen dan de d ikkere takken, zodat brone b i van gel i j ke orde , wat d it bet reft , geenz ins verge l i j kbaa r behoeven te z i j n , Ook e e n s p l its ing van e e n br onc hus in dr ie takke n komt nu e n d a n voor .

vanaf de t rac hea le ide n ongeveer 8 à 13 vertakk ingen t ot in de bronc h io l i . He t tota le aanta l bronch i o l i bed raagt ongeve er 1 000 in be id e l ongen teza me n ( 3 8 , 2 79 ) . Na 3 à 4 verde re d e l ingen z ij n de bronc h io l i termina les bere i kt , de kle inste br onc h io l i . Z ij hebben een doorsnede van ongeveer 0 , 4 mm. Hun wand bevat nog geen a lveo len, Deze v indt me n pas i n de wanden van d e b e ide bronc h io l i a lve o lares , waa r i n ied ere bronc h i c l us termina l is z ic h s p l itst . De bronc h io l i a l ­veolares de len z ic h gem idde ld e lk nog twee keer ; me n s pree kt daar ­om va n bronc hi o l i a lveolares van de eers t e , tweede e n derd e orde . Van deze laat ste zouden er een 1 5 0 . 000 z ij n ,

V ia ve rdere vertakk inge n in d uc t us a lve o lares en sacc i a l ­v e o laris bestaat er e e n ver b ind ing me t de naar schatt ing 3 00, 000, 000 a lveolen, Vanaf de t rac hea t ot aan de bronc h i o l i term inales w orden de bronc h i d us b ij iedere vertakk i ng kle iner van d oorsned e . Hun aa n­tal neemt uiteraard t oe , Daa rvan gee ft t abe l I een overz ic ht . :

TABEL - I

Bronchus-door- 17 12 9 8 7,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 mede in mm

Aanta l dezer 1 9 2 1 1 2 6 5 8 22 24 36 67 86 204 bron eh i

20

Deze tabe l is ont leend aan he t werk van ROHRER ( 2 7 9 ) , d ie van een ge -c o l labeerde , verse me ns e l i j ke long pos t mortem le ngte van a l le brone b i t ot aan de bronc h i o l i

de d iameter en de bepaalde , d oor ze te

s ondere n met b oug ies van versc h i l lend e d ikte . Helaas he e ft R OHRER ( 2 7 9 ) de res ultate n van z ij n me t i ngen niet

in deta i l we ergegeven , zodat me n geen goede indruk verkr ij gt over d e gemidde lde doorsnede van d e l umina van br oneb i van vers c h i l le n­de orde .

De met inge n van STUTZ ( 3 1 2 ) met behulp van bronc hogramme n ge ­ven d aar i n a lt hans ee n g l obaa l i nz ic ht . I n tabe l I I e n I I I is de ge ­m idde lde d oorsnede van de t rachea en van brone b i van versch i l lend e orde wee rgegeven, zoa ls w ij d ie bereke nd e n u it d e me t inge n van STUTZ ( 3 1 2 ) . Teve ns bere kenden w ij he t ge midd e ld e opperv lak, horend b i j iedere orde v a n bronc h i . Gaat me n u i t v a n een d ic hot oom vertakt s y ­s t e e m , dan k a n me n teve ns aangeve n , hoeve e l brone b i van iedere ord e aanwez ig z ij n, Door het vermen igvuld igen van deze aanta l le n me t he t ge midde lde opperv lak van de brone b i van iedere cate gor ie kan men dan e e n ind r uk krij gen van de s om va n de d oorsneden van a l le brone b i van een bepaa lde ord e , Op deze w ijze i s het moge l i j k,de t ot a le doorsne ­de van de bronc h ia le boom op ieder n iveau te verge l ij ke n met d ie van de t rache a ,

De ze c i j fe r s z i j n ve r k r egen uit gemidde l de n v a n s l e c h t s een

ge ring a a nt a l metingen bij een tweet a l p r oe f p e r s o n en , z odat

z i j met v o o r z i c htigh eid m o eten wo rde n b eo o rdee l d . Dit w a s

w a a r s c h i j n l ij k o o k de o o r z a a k , dat de t a b e l s c h i j n t a a n te

du iden , dat de s o m v an de o p p e r v l a k ken v a n de b e i de h o o fd­

b r onc h i klein e r i s da n de o p p e r v l a kte v a n de t r a c h e a , V o l ­

gen s ande r e met in g en i s d i t n i et h et ge v a l l l , 32, 27 9 1 330 1 , V e rde r i s de R ö n t g en o l ogis c h e ve rg ra tings f a cto r niet in re­

k en i ng ge b r a c ht . Deze b edr o eg g r o otteo rde 20 $ 1 do c h w a s ui­

te r a a rd a fh a n ke l i j k v an de a f st a nd v a n de gemeten b r o n c h u s

tot a an de f i l m .

2 1

N N TABEL I l

Doorsnede van trachea e n brone b i v a n vers c h i l le nde orde in d ie pe expira t ie

T rachea

Gnidd . ds n. liDI 22

Opp. mrt2 383

Aant a l van de ze 1

bronebi

T otaa l opp . mm2 3 83

Opp. i n S van 1 00 s de trachea

- �-- -

1e

13, 6

1 45

2

290

76 s --

2e

1 0 , 1

80, 7

4

323

84 s - -

TABEL I I I

Bronc h i , orde

3e 4e 5e se 7e

5 , 6 4 , 4 3 , 9 2 , 8 2 , 7

2 7 . 3 1 6 , 0 1 2 , 6 6 , 6 7, 2

8 1 6 32 64 128

2 1 8 256 4 03 422 925

57 " 67 s 1 05 % 1 1 1 % 242 '

D oors nede van trachea en bronebi van versch i ll e nde orde in d iepe ins p ira t i e .

Trach ea Bronc h i , orde

1e 2e 3e 4e 5e Se 7e

Ge•idd , ds n . mll 23 , 6 1 5 , 2 1 1 , 2 6 , 6 5, 2 4, 8 3 , 8 3, 2

Opp. •1!12 440 1 82 98, 6 36, 8 2 2 , 0 1 8, 2 1 1 , 9 8, 2

Aant a l van deze 1 2 4 8 1 6 32 64 1 2 8 bronebi

T otaa l opp. mm2 440 364 394 294 352 5 82 762 1 04 6

Opp . in % van 1 00 % 83 s 90 % 77 % 80 % 132 % 1 73 % 238 s

de t rachea

se 98

1 , 8 1 , 5

2, 5 1, 9

25 6 5 1 2

643 9 1 1

1 68 % 238 %

Be 9e

2, 6 2, 6

6 , 0 6 , 0

256 512

152 8 3057

347 % 695 %

Uit deze tabe l v o l gt , dat de s om van de oppe rv lakken van de be ide takke n , waar in z ic h een bronchus s p l itst , n ie t s t eens groter is dan d ie van de oors pr onke l ij ke bronchus , zoals vee l a l wordt aan­ge nomen ( V . HAYEK 1 3 8 } . I n tege ndee l , de tot a le s t roombaan van de luc ht s c h i j nt in de intrapu lmona l e bronc h i aanvanke l i j k v r i j aan­z ie n l i j k te w orde n vernauwd , t ot e e n grootte orde van 50 à 6 0 'J'O van de d iameter van d e t rache a , Op deze plaatse n moet d us de str omings ­w e e rst and van de luc h t hoger z ij n , evena ls de ge midd e lde l ine a ire st rooms ne l he id . Ook AEBY ( 1 } , BRA UNE EN STAHEL ( 3 2 } en ROHRER v on­den een derge l ij ke vernauw i ng in rt e eerste intrapu lmona le takken, ROHRER ( 2 7 9 } heeft u i t z i j n met i nge n ber e ke nd , •lat rte st rooms ne l ­he idsverde 1 ing rl oor vernauw ingen v a n de str oombaan op verse h i l le nde nive au' s w is s e l t .

H ij berekend e voor d e b rone bi van 6 t ot 4 mm d oorsnede een stroomsne lhe id van meer dan 1 , 7x d ie in d e t rac hea; voor de brone b i van 3 , 5 tot 2 , 5 m m doors nede v ond h ij e e n s t rooms ne lhe id van 0 , 5x

d ie in de t rachea, Een tweede s t i j g ing t ot ongeveer dez e l fde s t r oom­s terkte a ls in d e t rachea v o lgd e in d e brone b i van 2 t ot 1 , 5 mm. Na een dal ing tot ongeveer 0 , 4 in de k l e inste pe r i phe re brone b i van 1 , 5 mm v o lgde er nog een k l e ine s t i j g ing in de bronc h io l i , waarna de st rooms ne lhe id in de k l e i ne re vertakk ingen verder ge l ij kmat ig zou d a l e n ,

De aanz ien l i j ke resp irat o ire verande r i nge n v a n h e t kal iber van de bronc h i , zoa ls d ie uit de verge l i j k ing van tabe l I I e n I I I naar voren kome n , z u l le n i n § 3 e n 4 nog nader besproken worden.

PHYS I OLOG IE , Na d i t ove rz icht van enke le anat om isc he gegevens over de bouw

van dat gedee lte van de l uchtwegen, dat met ons onde rw erp in d irect ve rband staat , keren w ij ons thans t ot de besprek ing van e nkele phy­s io log ische as pec te n van de ad e mha l i ng . De mot or iek van de t horax wordt bepaa ld door e e n s ame ns pe l van ve lerle i fac t ore n : e last ische krac ht e n , s p ie rkrac ht e n , de l ic haams houd i ng , de zwaartekracht , de hoevee lhe id vetwe efs e l op d e t horaxw and , d e bewege l i j kbe id van d e w e rve lko lom e n de b e n ige t horaxwand en van de ve le fac t or e n , d ie d e bewe g ing v a n het rl iaphragma e n d e hoogte van de intraabdominale druk bepa le n . Deze fac t or e n z ij n in hun werk ing moe i l ij k te analyseren. Z o ha ngt b . v . de s p ierwerk ing op ge comp l i cee rde w ij z e samen me t de hoe k , waaronder d e s p ie rkrac hten op de thoraxwand aang r i j pen en me t het s amens pe l van de versch i l lend e s p ier groe pe n onde r l ing, He t is dan ook moe i l ij k , om een goed overz ic ht te ve rkr ij ge n van de f unc t ie van de ademha l ings organe n in hun gehee l met i nbegr ip van de s p ieren.

E e n be lang r i j ke me thod ische veree nvoud ig ing ka n men bere i ken , d oor de ple uradr uk a l s u i t gangs punt te k iezen en e rvan uit t e gaan , dat de mot or ie k van de t h oraxw and tot uitd r uk k ing komt in e e n be'inv loe-

23

d i ng v a n de p l e urad r uk z o nd e r d ie pgaande ana lys e van de W lJ Z e , waar­

op deze laat s t e t ot s t a nd k omt . Me n kan dan de p l e urad ruk d i rect me ­

te n e n het v e rd e re ond e rzoe k r ic ht e n op de inv loed van de p le uradruk

op de me chanica van d e l ong . T e rw i l le van d e ove rz ichte l ij khe id is

in d it proe fs c hr i ft een d e r ge l i j ke ve ree nv oud ig ing t oe g e pas t , he t ­g e e n n iet bete kent , d at het s ame ns pe l van s p ie re n e n t horaxw and voor

de pat h op hys i o l o g ie van he t as thma zond e r bete ke n is z o u z ij n . V oor

pog inge n t ot e e n me er gedet a i l l e erde beschr i j v ing van de f unc t ie van

de t horaxwand en de h ie rop aangr ij pe nd e krac h t e n Z l J v e rwe z e n naar

ROHRER c . s ( 2 83 ) e . a . (3 1 , 4 2 , 1 02 , 1 3 9 , 1 61 , 234 , 2 6 9 , 3 1 2 ) . G l obaa l gesproken kan men z e g ge n , dat de mot or i e k van longen

e n bors twand w ordt beheerst d o or e e n s amenspe l v a n kracht e n : e l as ­

t is che krac h t e n e n s p ierkrac h t e n .

E La s t ische krac hten, H ier z ij n he t v ooral twe e sys teme n , w e l ­

ke , i n ond e r l i n g tegenge s t e lde r icht ing we rke nd , e l kaar i n e v e nw ic ht

houd e n : d e e last ische krac ht e n in de thorax en de retract iekrach­

te n i n de long (45 , 79, 2 73 ) . De opb ouw van de be n i g - kraakb e n ig e

t horaxwand is d usdan i g , dat d e z e s t r e e f t naar e e n verw i j d ing v a n d e

thorax , B ij het ope nen van de bors tkas b ij e e n proe fd ie r , b ij e e n

l ij k , b ij e e n pne umoth orax of t ij d e ns e e n operat ie , ge e ft d e thora x ­

wand inde rdaad aan d eze krac h t e n t oe e n st ij gt d e b or s t omvang ( 63 ) .

Norma l it e r word e n d eze ve r w i j d e nd e krac h t e n in de thoraxwand geremd

door de i n te g e nge s t e lde r icht ing werke nde e last ische krac h t e n i n

de long , d ie d it orgaan trachte n te d oe n s a menva l le n , D e z e l aa ts t e

kracht e n hebb e n o . a . h u n anat omisch s ubs traat in d e i n d e l e ngte ­

r icht ing van d e b r o nc h i ver lopend e e n d us rad i a ir in het pare nc hym u i t s t r a l e nde e last ische veze ls ( 2 0 8 , 2 73 ) , a l smede in de e last ische

lame l le n , we l ke in de p le ura evenw i j d i g met het opperv lak ver l o p e nd ,

trac ht e n d it te v e r k l e ine n . V o l ge ns V . NEERGAARD ( 2 3 0 , 23 1 ) e . a . ( 3 8 , 5 7 , 5 8 , 2 2 3 ) z o u ook d e oppe rv l aktes panning van het v ocht i n d e a l ­

ve o la i re wand e n vee l b i j d rage n aan de r e t ract ie krachte n i n d e l o ng ,

t e r w i j l v e rd e r het ove r a l in de a l ve o l a ire schot t e n aanwez i g e e las ­

t is c he wee fse l e n we l l ic ht ook de t onus van het g l adde s p ierwe e f s e l

(3 5 ) e e n s ame ntre k k i ng van d e long bev order e n .

Deze b e ide t e ge nges t e lde t e nd e nze n, de v e rw ij d e nd e krac ht e n

i n d e t h orax e n d e ver k le inend e inv loe d e n , we l ke van d e l o n g u i t ­

gaa n , ont m oe t e n e lkand e r a ls he t ware i n d e p l e uras p leet . I n dez e ,

zoge naamde v ir t ue le r u i mte , we l ke nor ma l iter is g e v u ld me t s lechts

e nke le ml voc ht , heerst daard oor een druk, we l ke lage r is dan de at ­

mos phe r is c he . De b e t e ke n is van de p l e uradruk is v oora l ook d o or on­

derzoe k ingen v a n onze landge noot DONDERS ( 79 ) d u ide l i j k in he t l icht

g e s t e ld , Deze ond er d r uk is e e n g e v o l g van het fe i t , dat aan de p l e u ­

r a par ie t a l is krachten aangr ij pe n in d e r icht i ng v a n d e inade m ing ,

t e rw ij l op de p le ura v iscera l is van de l ong krac hte n werke n i n d e

2 4

r ic ht i n g van de u it adem i ng ,

Te r w ij l ge d ur e nd e de r us t ige ade mha l i n g he t d r ukversc h i l i n

d e a l v e o l e n e n d a t i n d e p le uraho lte he t c o l labe r e n v a n d e long be ­

le t , verh i ndert a nd e rz ij d s het d r ukversc h i l t usse n de b u ite n l uc ht

e n de p le urah o l te , dat d e bors t kas z ic h g e he e l u itze t ,

Waar he t e v e nw icht t usse n deze be ide inv loeden t ot s t a nd komt,

me t andere w oord e n , b ij we l k l on gv o l ume he t n iv e a u van de r e s p irat ie

z ich ins t e l t , is d us o . a . afhanke l ij k van d e g r ootte van deze res­

pe c t ieve e las t is c he krachte n , Dit is b . v . één v a n de oorzake n , dat

b ij het s ubstant iee l lo nge mphys eem de t horax z ic h in i ns p irat iestand

bev i ndt ( 63 ) . B i j d e ze aandoe n i ng is na me l ij k d e retract ie krac ht v a n

de l o ng v e r laagd , zodat d e t horax meer i n i ns p irat ie st and komt , V oor

de pat hophys i o l o g i e van het l o ngemphyse e m zou he t van g r oot be lang

z i j n te wete n , b ij we lk l o ngv o l ume rie e l ast ische krac hte n i n de tho­

rax gehee l onts panne n z ij n , d us waar het e last isch evenw ic ht l igt

van d e t horaxwand zond e r de l ong ,

H i e rov e r v i nd t men echter s lechts sc haarse gegeve ns . c o�mOE

c . s . ( 63 ) geve n op e e n s c hat t i ng van 7 0% van de v it a le capac i te it .

CHR IST IE c . s . ( 5 3 ) mee nde n , d at b ij emphys e e m -pat i ë nt e n de t horax

ont s panne n was b i j ee n l o n gv o l ume van 70 à 7 9% van de t ot a le capa­

c it e i t . Ook RAHN c . s . ( 2 6 9 ) name n aan, d at de e l as t isc he krac hte n

in de bors tkas ook b ij de gezond e me ns b ij d it l on gv o l ume gehe e l

onts pa nne n z ij n . PE NN ( 1 02 ) sc hatte d e ne utra le s t a nd v a n d e t ho­

rax b ij norma l e proe f pers one n op e e n l o ngv o l ume van 5 3% van de v i ­

tale c a pac ite it . HEAP c . s . ( 1 3 9 ) v ond e n 5 0 à 701, B ij e e n groter

l ongv o l ume zou d us d e i ns p irat o i r e i nv l oed va n de e la s t ische bors t ­

wand ove r gaan i n e e n e x p irat o ire inv loed . B i j l ij d ers aan lo ngemphy­

s e e m v ind t me n in d e re ge l e e n totale l ongc apac it e it van meer dan

1 1 0% van de norm ( 2 2 ) . He t is d us zee r we l d e nkbaar , dat voor a l b ij

inspann ing de ademha l i ng z ic h b ij deze pat i ë nt e n z a l afspe le n i n e e n

geb ied , waar i n de e la s t ische krachte n i n de b orstwand s y ne r g ist i s c h

me t d e e last ische krac hte n in de l o ng e x pi rat o ir wer kzaam z i j n , Op

de b e t e ke n is h i ervan v oor de mec hanica van d e ade mha l in g b i j he t em­

physee m kome n w i j h ie r onder t e r ug ,

Sbienve r kinf! . Deze is i n s taat o m he t b ove ngenoemde eve nw ic ht

van k rac ht e n te v e rs c h u iven in de r icht ing zowe l van i n - a ls v a n

e x p i rat ie , Z i j verr i c ht d aarb i j arbe i d . Besc houw e n w ij e e r s t de v e r ­

ande r i ng v a n d e s ta t i s c he toe s ta nd , d ie daarvan h e t gev o l g is : e e n

ve rgr oot o f verkle i nd l ongv o l ume , d a n z ij n de mec han ische verhoud i n ­

g e n n o g re lat i e f e e nv o ud ig . D e i ns p i rat ie -musc u l a t u ur k a n he t even­

w ic ht van e last ische krachten versc h u iv e n i n de r ic ht i ng v a n ina­

d e m i ng , de e x p irat ie - m us c u lat uur i n d e r icht ing van u i tad e m i ng ( z ie

f ig . 2 ) .

25

inspiratiespieren

expiratrespieren

F' if! . 2 . Sc he ma van he t e ve nw ic h t van de krac hten, d ie op de

p �e ura inwe r ke n. (Gewi jz if!d naar V. HA YEK ( 1 3 8 ) ) .

Op deze w ij ze kan de t o n us van de ademh a l i ngsmuscu l at uur he t thora x ­

v o l ume voortd urend be ïnv l oede n .

Gecomp l iceerder w ordt het mecha n i s me van d it g e he l e s ystee m,

wanneer w ij daar i n ook d e d ynam is c he as pe c t e n bet re kke n , m . a . w . w an­neer wij ons een voorst e l l in g trac ht e n te vormen , van het g e e n z ic h

in e n o m d e l ong a fs pe e l t ged urende d e ademha l i ngs be •IJe)! inJ? e n . G e ­

d ur e nd e de inade ming v e r r u i mt z ic h de b orst kas ond er de i nv l oed v a n

h e t aans panne n v a n e e n de e l v a n de ade mha l i ngs musc ulat uur , Aange­

z ie n d e intrap le ura le r u imte s l ec hts g e v u ld is me t een we i n i g v loe i­

s t of , d ie gee n merkbare v o l umeverander ingen t oes taat , z a l de p l e u­

r a v is c e ra l is deze bewe g ingen van de thorax h o lte v o l ge n . Daard oor

neemt het l on g v o l ume t oe , waa r b i j de e last isc he sys te me n in de l ong

ste rker w orde n aanges pa nne n , Daardo or daa l t de d r uk in de p l e ur a ­

h o l t e , De ple ura v is c e r a l is zet u i t . De e las t is c he wand e n van d e

a l ve o l i ko me n d aardoor ond e r rad iaire t ract iekracht e n , z odat de l u ­

m i na z ic h verw i j d e n , Daardoor w ordt rl e l uc htdr uk i n de a l ve o l e n v e r ­

laagd , waard o o r e e n dr ukverva l ontstaat , d at h e t t oestr ome n v a n

l uc ht n a a r d e a l v e o l e n t e n gevo lge heeft . T i j d e ns de e x p ir a t i e ge ldt

het omge ke e rd e , De t on us v a n de inademi ngss p ie r e n vers lapt . De t ho ­

rax he r ne e mt z ij n oors pr o n ke l ij ke evenw ichtsstand t e n gevolge van

de t ract ie v a n de e last ische systeme n in de l o ng , a l of niet g e h o l ­

p e n door e e n ve rhog i ng v a n de tonus v a n d e u it ad e m i ngs s p ie re n . D e

p le ura v o l gt d eze bewe g ing , D e e last ische s yste men v a n de l on g e n

van de a l v e o l e n i n het b ij zond e r , kr ij gen ge legenhe id z i c h t e c on ­

t raheren , waard oor d e a lve o l a ire r u i mt e n k le i ner w orde n , z odat h ie r-

2 6

i n e e n overd ruk onts taat , w e l ke de l uc ht u i t de t horax doet we gv l oe i ­

e n .

Ged ur e nd e de i n s p irat ie i s de d r uk i n d e a lv e o le n , d e a lve o ­

la ire d r u k , 1l us l a g e r dan d ie van d e bu ite n l.uc ht . Ged ure nde de ex ­

p i rat ie is d e ze d r u k hoger d a n d ie v a n d e b u i t e n l ucht .

Dat de a l v e o l a i re d r uk n iet onm id d e l l i j k e v e nw ic ht kan make n

me t d i P van de b u i t e n l ucht k omt , d oordat de s tr o m i ng v a n de l uc h t

weers tand ond e rv i nd t . Dez e v o lgt de phys ische we t t e n , d ie de st r o­

"l inr, i n b u iz e n behee rse n , in het b i j zond e r d i e v o lg e ns we l ke b i j e e n

ve rnauw i n g v a n d e l uch tge le id ers de s t r o m i ng sweers t a nd s t ij g t . Voor

d e bes t uel e r ing van de i nv l oed van de w i l l e ke ur i ge ad emha l i ngs s p i e ­

rP n o p de w ij d t e v a n d e bronc h i i s d it f e i t v a n gr oot be l a n g . Ee n

b e pal i ng van de s t r o m i n gsweerst and kan n l . aanw ij z inge n geven ov e r

d e wi j d t e van de l um i na v a n d e bronc h i .

Behalve de long e last ic ite it e n de s t romi ngsweerstand kome n

voor de s t ud i e der ade mmec ha n i ca nog andere fac t oren i n aanme r k i ng ,

L: o z i j n P. r krachte n nod ig voor d e v or mve rande r ing van d e n ie t - e las ­

t i sche weefs e l gedee lte n van de l o ng . D i t dee l van het weefs e l g e ­

d raagt z ich v i sc e us : v oor de ond e r l i ng e v e rsc h u iv ing van d e weefs e l ­

e l e rne nt e n z i j n krac hte n n od ig , d ie , e v e na ls d ie , we l ke z i j n be nod igd

v o or ·Ie s t rom i ng van de l uc ht , 'lloet e n worde n g e l everd d oor de p l e u­

rad ruk . Verder s pe l e n , a l tha ns theoret isc h , de traaghe id e n de zwaar ­

te krac ht e e n ro l . Me n nee mt e c hter a lgemeen met ROHRER c . s . { 2 83 ) aan , dat de i nv l oe d e n van be ide laat ste fac t or e n z o g e r ing z ij n , d at

Z i J verwaar l oosd moge n word e n { 2 1 7 , 222 , 2 87 ) . Me n kan d it d ee l van de l ongmechan ica i n p l aats van i n t e r ­

me n van d r ukke n , krac ht e n e n weers tand e n o o k beschr i j v e n i n t e r me n

v a n e nerg ie e n d us d e h oeve e l he id arbe id bereke ne n , d ie v oor het

ove rw i nne n van de e las t ische , d e v isce uze en de s tromi ngsweers tand

nod ig z ij n ( 2 1 , 4 4 , 5 1 , 7 0 , 1 02 , 2 03 , 2 04 , 2 6 9 , 2 7 8 , 2 93 ) . E e n de r ­

g e l i j ke e nerget isc he besc houw i n g is v oor d e beschr i j v ing van d e i n ­

v l oed van d e int rat horaca le d r uk op d e w ij dte van d e l uc htwegen e c h ­

ter n iet noodzake l i j k e n z o u d e v e r d e r e u i tee nz e t t i nge n nod e l oos

comp l icere n .

De b e t e ke n is v a n p l e urad r uk , e las t ische krac h t e n i n d e l on g ,

s t r om i ngswee r s tand e n v is c e uze weerstand z u l l e n in § 5 b i j d e bes pre ­

k i n g van de long phys i o l og isc he l ite rat uur nog u it v oe r i g e r worde n ge ­

ana lyseerd .

2 7

§2 . OUDERE LITERA T UUR .

B IERMER ( 2 7 ) bracht in het j aar 1 870 argume nt e n b ij ee n v oor

z ij n opva t t i n g , d at het as thma bronc h iale ee n ge v o l g is van e e n t o­

n is c he kramp van d e bronchus-musc u la t u ur , e e n opvat t i n g , d ie s ind s ­

d ien ve e l aanhangers heeft gevonde n . T oc h wees h ij e r o o k a l o p ,

dat ged urende de e x p irat ie d e bronc h i o l i werden ver nauwd , n iet a l ­

l e e n door e e n s pas t isc he c ontrac t ie v a n d e bronchuss p iere n , maar

bove nd ien d oor de a l g e mene e x p irat iedruk. 'Me n moet er ze l fs reke­

n i ng mee h oude n ' , z o sc hree f h ij , 'dat - aa ngez i e n de bronc h i o l i

w e e k e n compre s s i b e l z i j n - deze d oor d e exp irat iedruk i n p laats

van geopend nog mee r a fges l ot e n w orde n , hetgeen b ij na ge l ij k zou

s taan met een ve nt ie lacht ige a fs l u it ing van de a lveo l i . ' De e x p i ­

rat iekrac h t e n e n de w e r k ing v a n de bronc h us s p ie r e n noemde h ij s y n ­

erg ist isch . B IERMER was t ot d e z e opvatt ing gekome n , d oo r z ij n k l i ­

n isc he obs e rvat ies b i j ast hmapat ië nte n . Er ware n t oe n nog g e e n phy ­

s i o l o g ische ond e rz oe k inge n , e n er w a s me t name n o g v e e l versc h i l v a n

me n i ng ove r de vraa g , of h e t moge l i j k was , d oor pr i kke l ing van d e

N . vagus bronc h us musc u lat uur t ot c ont rac t ie te brenge n . D e z e l aat ­

ste vr aag i s doo r EINTHOVEN ( 90 , 9 1 ) i n bevesti gen de zi n b e an t ­

w o ord d o or e e n ex pe r imente e l onderz oe k b i j hond e n . Op grond v a n d e ­

z e onderzoe k i ngen s lo ot E INT HOVEN z ic h aa n b i j d e opvatt ingen van

B IERMER ove r d e b e t e k e n is van de N. v a gus en de br o nc h us mus c u la t u ur

v o or het onts taan van ast hma-aanva l le n . Ee n moe i l i j kh e i d daarb i j

w as , d a t het e f fect v a n v a g us pr ikke l ing op de b r o nc h us m usc ulat uur

z o voorb ij gaand was , het gee n E I NTHOVE N aan een s poed ige vermoe i ­

baar he ld t oeschree f .

E INTHOVE N g a f i n Z lJ n art ike l e n b ove nd ie n e e n beschouw ing

over de inv l oed v a n de i nt rat h orac a l e d r uk op de w i j d t e v a n de bron­

c h us l um i na , we lke u i t muntte d o or grote he lderhe id , He t was ee n d e ­

d uc t ieve beschouw i n g , d ie s lechts op zeer we i n i g e x p e r imenten st eun­de , maar d ie d oor t a l r ij ke waarne m ingen i n lat e r j ar e n z ij n beves ­

t ig i ng zou v inde n . Hoewe l ze ld e n in de recente l ite rat uur gec i ­

t eerd , z ij n E I NTHOVE N' s ( 9 0 ) beschouw i n g e n ook v oor o ns e ig e n wer k

v a n zo grote bete ken is g e b l e ke n , dat w i j ze h ie r c it e r e n (gedee l ­

t e l ij k i n verta l i ng ) :

'Ged ure nd e e e n mome nt van adems t i lstand heerst in d e a lve o le n , de

b r onc h i e n de t rac hea ov e r a l deze l fd e , name l i j k d e atmos fer ische

d r uk , t e rw i j l d e i nte r p l e ura le d r uk negat i e f is . Het v e rsc h i l t us ­

s e n be i d e dr ukke n z a 1 d e verw i j d ing v a n a l le b r onchi bev ord e r e n . He t

v ersc h i l is des t e grot er , de v erw i j d e nde kracht d us des t e s t e r ­

k e r naa r mate d e l ongen ge r e k t z ij n . T e r v e r d u id e l ij k ing v a n he t

b ov e nstaand e moge de b ij gaande graf i s c he v o orste l l in g d ie n e n ( z ie

f i g . 3 ) . 2 9

y

ult•rnli

i I I

.,..._.. ... -,,----------------------------

JN("ttdt'lfrr"'l'• tmrllt!tr

��--........ _ .. _

------·-····----;;;;,;;....,_;�;-.,"* _./1

W. E I N T H OV E N. - ASTHilA NE RVOIUII.

r>e . 3. Sc hemG VGn de trGnsaurG !e druk >n de wanden van de luchtweeen (316).

--x

De w e g van de t rache a naar d e a l v e o l e n w ord t voorgeste ld d oor een

b u is , d ie b ij de t rachea w i j d is e n i n d e r ic h t i n g van d e a lv e o l e n

nauw e r word t . I n d e a s van d e z e b u is z e l f loopt d e abc is ( OX ) , De o r ­

d inat e n geve n he t v e rsch i l t us s e n d e i nt e r p l e ur a l e e n de · i nt ra pul mo­

nale d r uk • ) of , me t andere w oorde n , d e gr oot te v a n de v e rw i j d e nde

krac ht e n aa n . Is de i nt e r p le ur a l e d r u k lager d a n d e i nt r a p u l mona le ,

me t andere woorde n , is er e e n w e r ke l ij k verw ij de nd e k rac ht , da n be ­

v i nd e n z ich de ord i nat e n ond e r en in het andere geva l b ov e n de ab­

c is .

B ij ad ems t i ls ta nd w orde n de d r ukv e rs c h i l le n d o or e e n r ec hte

AB v oor ges te l d , d ie e v e nw i j d ig is aan d e x -as

loopt , zod at de verw i j d e nd e k racht d us b ij e e n

v oor a l l e b r o n c h i g e l ij k OA is .

e n daar be nede n v e r ­

be paa l d l ongv ol ume

Om ons ee n voorste l l i ng v a n de v e r na uw e nd e of v e rw i j d e nde

krac ht e n ged ure nd e e e n ade mbewe g i ng t e make n , beschouwe n we de i n ­

te r p le urale e n de i ntrapulmona le d r uk i n e e n be paa lde phas e v a n de

bewe g in g .

W e kieze n h i e rv oor gemakke l ij k he ids ha lve e e n phase , waar i n b ij

ademst i lstand de verw i j d e nde kracht ge l ij k zou z ij n aan OA.

1 . Ged urende ee n ins p irat iebewe g i ng is in iedere phase de i n ­

trathorac a l e d r uk negat i e f . De i ntrapulmona le d r uk is n iet mee r o ­

ver a l deze lfd e . Me n m a g aan neme n, d at d e z e i n de trachea ge l ij k i s

a a n de a t mos fer ische . De d r uk i n d e bronc h i w ordt e c h t e r ne gat i e f .

Deze ne gat ivite it n e e mt i n de k le i ne r e bronc h i t o e e n i s in de a l ­

v e o l e n h e t gr ootst . H e t vers c h i l t us s e n de intrapulmo na l e d r uk e n

d ie i n de a lv e o l e n w ord t s t eeds d oor de e last ische s pa n ni ng v a n de

l on g e n gegev e n . In de a lv e o l e n zelf moet d e verw i j d e nde kracht d us =

OA z ij n . Deze kracht is echter g r ot e r i n de bronc h i e n nee mt v a n d e

nauwe naar d e w ij d e bronc h i t oe , D e t oe ne m ing i s b ij e e n r us t ige i n ­

ade m i ng ge r in g , b ij ee n kracht i ger inad e m ing aanz ie n l ij ke r e n k a n i n

d e f ig uur b i j v o orbee ld d oor d e gest ippe ld e l ij ne n A C e n A D w orde n

v oor ge s te l d .

2 . Ged ur e nd e de ex p irat iebewe g ing is i n deze l fde phas e d e i n ­

terp l e ur a l e d r uk v er hoogd , De intrapulmona le d r uk i s n iet ove r a l e ­

ve n groot . I n d e t rachea ka n me n deze weer g e l ij ks te l le n aan d e at­

mos pher ische d r uk . I n de bronc h i is h ij pos it ie f . H i j neemt v a n de

w ij d e re naar de na uwere t oe en is i n d e a lv e o l e n het hoogst , Het v e r ­

sch i l t usse n de i n t e r p l e ura le d r uk e n de d r uk i n de a lve o l e n moet

wee r OA z i j n , D it d r ukvers c h i l , ide nt iek me t de ve rw ij d e nd e k racht ,

is echter k le iner i n de bronch i e n ne e mt van d e na uwere naar d e w ij -

* J I n d i t p r o e f s c h r i f t w o r d t " i nt r a b r o n c h i a l e d r u k " g e b r u i k t , w a a r

E I N T H O V E N o v e r i nt r a p u l mo n a l e d r u k s p r e e k t . M e t i n t e r p l e u r a l e d r u k

w o r d t d e p l e u r a d r u k b e d o e l d .

3 1

d e re me er e n meer af . He t kan • 0 worde n e n z e l fs omkere n , d . w . z . i n

e e n ver nauw e nd e krac ht verander e n . H e t a f ne me n va n de verw ijde nd e

krac ht is b ij r ust ige uitad e m ing ger i n g , b i j kracht iger u it ade m i n g

aanz i e n l ij ker e n kan in de f i g uur word e n v oorgeste ld d oor AE e n AF .

AF t oont , hoe d e verw i j d e nd e kracht b i j G " 0 w ordt e n verder naar

F overgaat in e e n ver nauwe nd e kracht . I n ve le bronc h i werkt h ier

d us e e n ve rnauwend e krac h t . Is deze verna uw e nde krac ht we l o o it in

staat de bronc h i te s l u i t e n ?

Omd at e e n he ft ige u i t ad e m i ng b ij w i jd ge ope nde g l ot t is e n

mond e n ne us s lec hts ze l d e n voorkomt , z ij he t o n s t oegestaan de aan­

dac ht te ve st ige n op ee n versc h i j nse l , dat optreerlt , wanneer de om­

s tand ighe d e n g uns t ig z ij n voor het s l u i ten van de bronc h i : wanne er

men b ij e e n hond trac heoto m i e hee ft verr icht e n de c a n u l e i n de

t rachea is vas t ge maakt , maakt het d ier vaak onmidde l l i j k na d e ope­

rat ie beweg i nge n zoa ls b ij hoeste n of h l a f fe n . H ie r h i j wordt s oms ,

z oa ls versc h i l lende onderzoekers waarsc h i j n l i j k a l hebbe n kunnen

waarne me n , e e n e ig e naard ig ge 1 u id �e ho orrl , als o f p l o tse 1 ing e e n

k l e p d ichts l oe g , Onw i l l e k e ur i ng ond er.l oekt me n de tracheacanule i n

de ver ond e rste l l i n g , d a t h i er rle o nrxaak v�n he t ge l u id gev ond e n

za l word e n i n de vorm van b l oerl o f s l ij m , dat z ich h i er hee ft ver­

zame ld . Wanneer men t evergeefs z oe k t , is het in hoge mate waarsc h i j n ­

l ij k , dat me n te make n had m e t een p l ots e l i n g s l u it e n v a n de br on­

e h ! . '

'Be g r i j pe n w ij e e n ma a l g oed , h oe d e b ronc h i d oor de inad e ­

m ing verw ij d e n d oor d e u i t ad e m i ng vernauwd w ord e n , d a n zal het

n iet moe i l i j k va l le n , d e w i j ze van ad e mhal e n van d e asthma- l ij de r

t e l ee re n k e n n e n . Want zij n door d e w e r k i n g d e r onw i l l ekeurige

b ronch iaa l -s p ie re n d e b r o nc h i aanz ie n l ij k v e r nauwd , d an za l de l i j ­

d e r g e no odzaakt z i j n , he n d o or d e werk i ng z ij ner w i l leke ur ige s p i e ­

ren t e ve rw ij d e n . De inadem ing zal d ie p e n kracht ig m o e t e n z ij n ,

w a nt hoe d ie pe r d e ins pirator ische s t a nd is , des t e gr ooter i s OA ;

h oe krac ht iger de inad e m ingsbewe g i n g w ordt uit gev oerd , des te mee r

nadert de l ij n d e r d r ukve rs c h i l l e n t ot AD . De uitad e m i ng moe t op­

pe rv l a k k i g z ij n en we inig kracht i g , want hoe m i nd e r de i ns p irat o­

r is c he stand v a n den t h or ax ged ur e nde de u it ade ming afnee mt , des

t e gr oot e r b l ij ft OA ; en hoe m i nd e r krac h t ig de uitadem ing w ordt

u it gevoerd , d e s te meer nad e rt de l ij n d e r dr ukversc h i l le n tot AB .

E e n heft ige e x s pirat ie zou h ie r e e n n utte l oaze versp i l l ing

van kracht e n z ij n , '

E INTHOVEN kwam op g r o nd van deze t he oret isc he beschouw ingen

t ot de c o nc l us ie , dat het a s thma bronc h ia le gekenme r kt moet z i j n

d oor e e n i ns p iratoire i n p laats van d o or e e n e x p irat o ire dyspnoe ,

Moge l i j k heeft deze c onc l us ie e r t oe b ij ged ra ge n , d at z ij n h ie r b o­

ve n aangehaa l d e beschouw inge n ove r d e w ij d t e van de l umina van de

32

brone b i in de l ite rat uur ove r he t asthma n ie t d ie aandacht kre ge n , we lke z i j achteraf ongetw ij fe ld verd ie nd e n . In h e t kort was z ij n r e ­d e ne r ing a ld us . Ast hmapat i�nt e n z i j n dys pno is c h . Een kracht ige u i t ­ad eming vers terkt b l ij kbaar d e dyspnoe . Aangez ien niet kan worden aange nome n , dat de asthmapat iënt op ond oe lmat ige w ij z e ademhaalt , kan d us de ex p irat ie n ie t met abnorma le kracht word e n uitgevoerd en moet b i j gevolg de dyspnoe ins p irat o ir z ij n . He t is te ve rwac hten , dat de as thma pat ië nt ze lfs t i j dens d e ex pira t ie z i j n ins p irat iespieren aan­spant , om d e ex p irat ie te remme n en zod oende d e intrat horacale druk ged urend e de ex p irat ie laag houdt , waard oor e e n c o l l aps van d e l ucht­wege n wordt vermed e n ,

E INTHOVE N heeft d oor z ij n werk d e opvatt ingen van B IERMER niet a l l een e e n be l angr ij ke ex pe r imente le s t e un ve r le e nd , maar bo­ve nd ie n e e n theoret isc he u itbre id ing gegeven.

Z ij n t ij d ge noot , de kl inic us TALMA ( 3 1 6 , 3 1 7 ) , w i j dd e e nke le jaren later een be l angwe kkend art ike l aan de onts taa nswijze van de be nauwdhe id en het p ie pe n t ij dens d e aanva l len van as thma bronc h ia ­l e . H ij maakte ond e rsche id t ussen de zogenaamde s ib i ler ende rhonc h i , e e n hoog e n f ij n p i e pe n , d a t b ij ausc ultat ie me t d e s tet hosc oop b o ­ven d e long e n wordt ge hoord e n het ' g ieren ' . S ib i lerend e rhonchi zou­den afkoms t ig z ij n uit de kle inere bronc h i . Z ij z ij n mees t a l s l echts op enke le plaats e n t e hore n e n w is se len s t e r k van plaats tot p laats . He t g ieren daarente gen is z ow e l b oven de t rachea als bove n de t ho­rax l inks en rec hts voor en ac hte r ge l i j ke l ij k te horen. He t is ook op en ige afs tand va n d e pat iënt hoorbaar . Het hee ft overa l hetz e l f ­de kara kt er e n h e t verand e r t o p al le plaatsen ge l ij kt ij d ig o p de ­ze l fd e w ij ze , Deze verander ingen z ij n of s pontaan of me n kan ze waar­ne men b ij het opene n van de mond , het uits teken van de tong, b i j d-e verander ing van d e s ne l he id van d e ad e mha l i ngsbewe g i ngen enz . Daar ­uit moe t men conc l uderen, a ld us TALMA , dat het g iere nde ge l u id on­moge l ij k in de bronc h io l i kan onts taan, d oc h z ij n oors prong v ind t in de grotere l uchtwege n, of we l in de pharynx of larynx , in de tra­c he a of m is s c h ie n i n een hoofdbronc h us . BAMBERGER ( 5 ) had reeds vroeger ver onders te ld , dat het ast hmat isc h g ieren in d e s t e ms pleet zou ontstaan. PARROT ( 25 1 ) beschreef 'des s i f f le ments très - sonores ayant pour s ié ge les v o ies s upér ieures d e la res p irat ion. • ZWAARDE ­MAKER ( 3 1 6 , 3 1 7 ) vond echter in same nwe r k ing met TALMA , dat ged ure n­de de as thmat is c he benauwdhe id de s t ems plee t in he t a l geme e n w ijd geope nd is e n pas b ij het a l le r laats te dee l van d e ex pira t i e word t ges loten. TA LMA werd e r d oor ZWAARDEMA KER op geweze n , dat ged urende e e n asthmat ische b e nauwdhe idsaanval de t rac hea ged urend e de uitade ­ming e e n a l ge mene vernauw ing onderg ing , t e rw ij l VAN HOEK ( 3 1 6 , 3 1 7 ) zag , dat d e acht erwand i n het lumen u it pu i lde . TALMA kon d it late t beves t ige n . Hoewe l TALMA b l ij kens d e d oor h e m gec iteerd e l it erat uur

3 3

op de hoogte moet z ij n geweest van de opvatt ingen van EINTHOVEN over het pass ieve karakter van dergel ij ke ver na uw in ge n van de bronch ia a I ­

boom gedurende de expirat ie , nam hij toch aan , dat deze e e n gevo l g moesten z ij n v a n de werk ing van de s p iere n in d e pars membranacea . B l ij kbaar viel het hem niet op , dat een inboc ht ing van de me mbra­ne uze wand van de trachea door contrac t ie van de g ladde spieren, om mechanische redenen a l , hoogst onwaarsch i j n l i j k was . H ij meende ove ­r igens , dat deze verna uw i ng van de tr�chea niet de oorzaak kon z ij n van de as thmat ische dyspnoe. Immers bootste h ij deze verna uw ing na b ij een me ns e l i j ke trachea, b ij obd uct ie verkrege n , d oor de wanden te compr imeren , totdat de uit e i nden van de kraa kbee ns pangen tegen e l ­kaar lage n , dan b lee k he t lume n s lechts tot Q , 7 à 0. 8 cm d iameter te z i j n vernauwd . D it was volgens he m onvo ld oende , om de bena uwd he id te kunne n ver klaren . De voornaams te oorzaak va n de dyspnoe moest dan ook vo lgens TALMA gele ge n z ij n in een vernauw ing van rte larynx bo­ven de g l ott is . He t was wede rom ZWAARDEMAKER , d ie d it het eerste vast s t e lde. Deze waar nemingen z ij n moe i l ij k met e l kaar in overeen­stemming te brenge n . Immers wanneer b ove n de s tems pleet een aanz ien-l ij ke vernauw ing ged urende de ex pirat ie zo ste r k , dat d eze de oorzaak zou z i j n ast hma , dan is het moe i l ij k i n te z ie n ,

zou bestaan, een vernauw ing, van de be nauwdhe id b ij het hoe VAN HOEK , ZWAARDEMAKER ,

en TALMA (3 1 6 , 3 1 7 ) met de keelsp iegel konden waarnemen, dat geduren­de de gehe le expirat ie de g l ot t is w i j d geopend was , terw ij l de mem­braan van de t rachea in he t lume n uitpui lde . De ve rk lar ing van deze parad ox moet waarschij n l ij k word en gezocht in het fe it , d at TALMA ook e e n ree ks waarnemingen deed b ij nor ma le proefpers one n , waaronder h ij ze lf ( 3 1 8 ) , d ie het p ie pen van asthmapat ië nte n konden nabootse n . Nu kan me n d it d oe n op ee n w ij ze , zoa ls door STRÜBING (3 1 0 ) is aangege ­ven e n d ie hieronder verder uitvoer ig za l worden besproken, maar het is ook moge l ij k , een op het asthmat isch p ie pe n sterk ge l ij kend ge luid voor t te bre nge n door c ontract ie van de s p iere n in he t bove ns te dee l van de l arynx . Het l ij k t ons niet onwaarschij n l i j k , d at ZWAARDEMAKER zij n waarnemingen omt rent de v ernauw ing van het bovenste dee l van d e larynx heeft verr icht b ij � � n van deze normale pr oefpersonen.

W ij verme ldden reeds , dat TALMA had aanget oond , dat gezonde pers onen in staat z ij n , w i l le keur ig het asthmat isch p iepen te imite­ren. Hij was tot deze obse rva t ie gekome n v ia de waarneming , dat d e meeste as thmapat ië nten buiten hun aanva llen hiertoe in staat ware n . Hij nam t e ns l otte nog waa r , dat d e b ij d it w i l le ke ur ig ast hmat isch p ie pe n geobserveerde vernauw i ng van de luchtwegen secret ie van s pu­t um kon veroorzaken . Gezonde proe f pe rs onen , e n in nog s terkere mate pers onen met ' gevoe l ige luchtwege n , d ie lange t ij d as thma -aanva l ­le n nabootste n , kregen s poed ig afsche id ing van sputum. De pij n , we l ­k e door deze persone n i n d e pharynx , d e larynx en d e trachea werd gev oe l d , vatte TALMA op a ls een ander bew ijs van de schad e lij ke in-34

v l oed van derge l ij ke vernauw ingen op de wanden . Op grond van deze waar ne mingen en overwegingen was TALMA dus tot de conc l us ie ge komen , dat de asthmat ische dyspnoe , het expiratoire piepe n en missch ie n ook de s l ijmsec ret ie ge volge n ware n van een pat holog ische wer k ing van w i l le ke ur ige s p iere n , waartoe h ij ook de musc ulat uur van de bron­c h iaa lboom rekende . Hij schree f : 'De d iagnos e , dat ast hma een ne uro­se is , beteeke nt n ie t mee r , dan dat he t een gevo l g is van abnorma le werking der bewee gzenuwen op de s pie re n der ade mha l ingswe rkt u ige n . H ij verbond h ieraan de log ische c onse quent i e , dat h e t d a n ook moge ­l ij k moest z ij n , d oor oe fening een inv l oed ten g oede op deze w i l le ­keur ige s pieren e n daarmee o p het ast hma uit t e oe fene n . Hierdoor werd hij één der grond leggers van de behand e l ing van het as thma met behulp van ade mha l i ngs gymnast ie k .

P . STRÜB ING ( 3 1 0 ) herhaa lde d e onderzoe k i nge n van TALMA met gezonde proe fpers onen en as thmapat i� nten en beves t igde , dat het b ij be iden vaak ge lukt , om het p iepend expirium van de asthma-aanv a l t e imitere n . Hij g a f ze lfs e e n voorschr ift , om h e t aan lere n van deze asthmat isc he ademha l ing te vergema kke l ij ken. Dit v oorschr ift bleek ons b ij e igen onderzoek ingen zo bru ikbaa r , dat w ij he t hie r in z ij n gehee l ( in vertal in g ) laten volgen: Men leert de geforceerde expi­ratiebeweging van d e asthmapa t it! nt waarschij n l i j k het gemakke l ij kste, wanneer me n na een korte ins pirat ie het hoes t e n s lechts eve n inze t , rt e hoestbewe ging n iet gehee l tot s tand laat kome n , maar d irect in aans l u it ing daaraan kracht ig persend e n ver lengd u itademt . W i l men de ade mha l i ng van de as thmapat iënt imiteren , dan moe ten deze ex pira­t iebewe g ingen worden v oortgezet t ezame n met korte ins p irat ies . Het op de j uiste w ijze uitvoeren van deze exp irat ies vere ist e nige oe ­f e ning .

STRÜB ING beschree f verder , hoe asthmap ati ën ten , d ie op deze w ijze w i l le ke ur ig p iepend expireren , een benauwdhe idsaanval k unnen krij gen, d ie z ij dan n iet meer w i l leke urig kunne n onderdrukke n . Z ij n onderzoek b ij gezonde n verr ichtte STRÜB ING voorname l ij k b i j med ische s t udenten . Eén van hen , d ie de patho log ische piepe nde ad emha l ing zeer freque nt oe fe nde , beme rkte na en ige weken kriebe l in de kee l e n hoes tpr ikke l , zo vaak h i j d it deed. Deze versch i j ns e l en werde n ge le id e l i j k intens iever e n trad e n b ij de oe fen ingen s teeds v r oe ger op, Er ontw ikke lde z ich een verkoudhe id en een catarrh van de gro­t e l uc htwege n , T ij dens zulk een bronc h it is me rkte de proefpersoon , d at hij nu ook zonder het te w i l len ex pirat o ir g ing piepen. Na e e n ha l f j aar trad plots e l ing midde n i n de nacht e e n hev i ge as thma-aan­va l op. Nu g ing de proefpersoon j uist aandacht besteden aan een nor­male ademha l ing , waarb ij voora l het perse nd ex pir ium werd vermeden . Vooral t ijd ens v er koudheden trad het patholog ische ademtype echter s teeds weer op. He t d uurde wel een j aar , voordat de ne ig ing h iertoe ge he e l v e rdwenen was . Verder kon STRÜB ING eveneens de waarneming van

3 5

TALMA bevest igen , dat �e patholog ische expirat iebeweg inge n b ij ge­z onden l e idden tot de expectora t ie van ger inge hoeveelheden s l ij m i g sputum. I n h e t b ij z onder was d it he t geval , wanneer er teve ns e e n catarrh van d e l uc htwe gen bes tond .

STRÜBING verzette z ic h echter tegen de verk lari ngsw ijze van TALMA , waar deze meende , dat de g ladde s piere n van de luchtwege n w i l leke ur ig konden worde n vernauwd , H ij ste lde d aartege nover , dat de ge forc eerde expirat ie bewegingen door druk de buigzame bronebi zou­den vernauwen, in het b ij zonder wanneer het s l ij mv l ies door catarrh­a le onts teking gezwo l le n was , STRÜB ING vond de hypothes e van de spas­mus van de bronchusmusc ulat uur dan ook overbod ig. H i j mee nde , dat e e n abnorma l e f unc t ie va n de w i l leke ur ige ademha l ingsmusculatuur het ontstaan van asthma-aanva l le n onder psyc h ische inv loeden v o l ledig ver klaren kon; ook het zo plots e l inge begin van s ommige ast hma-aan­v a l le n kon op deze w ijze , zo mee nde hij , worden ver k laard . I n een boe k 'Ueber Asthma und s e i ne Behand lung ' , waarvan i n 1 9 1 7 reeds d e tweede druk versc heen , gaf SAENGER (287 ) e e n gec omb ineerde psychisch - somat ische z iensw ijze op het ont staan van va l le n , Deze z ouden worden uitge lokt door l ichame l i j ke

as tbrna-aan­of ook we l

d oor psyc h ische oorzaken, d ie dit gemeen zouden hebbe n, dat z ij , on­afhanke l ij k van he t fe it of z ij een as thma-aa nval opwe kten of n ie t , e e n s t oornis van de ade mha l ing zouden geven, Hun as thma-veroorzaken­de werking berus t op de 'vorasthm�t isc he Atmungsstörungen • , A l s voorbeeld v a n d e rge l i j ke l ichame l ij ke inv loeden noemde hij : hyper ­secret ie in de bronebi door inademing v a n mee lst of , hoogs tand van het d iaphragma bij l iggende houd ing of b ij het ge br uik van koo lzuur­houdende dranken , l ichame l ij ke inspanning , sterk hoesten , n iezen e n lachen , Ook emot ione le inv loeden zouden de ademhal ing verande ren . D e aandacht van d e pat ië nt zou o p d e pathologische ade mha l ing worde n geves t igd , A ls voorwaarde l i j ke reflex zou hypersecret ie in d e bron­e b i k unne n optreden , De pat iënt zou overmat ig angs t ig worde n en a ls gevolg h iervan een abnorma l e s ne l le en d ie pe ademha l ing kr ij gen , waarb ij de longe n worde n opgeb lazen en de k le ine l uc htwegen worden d ichtged r ukt . SAENGER verwees h ierb ij naar het werk van TALMA en STRÜB I NG . Is ee nmaa l op deze w ij ze een aanva l t ot stand ge kome n , da n z ij n later s teeds onbe langr ij ker aanle id ingen vo ldoende o m een asth­ma-aanva l t e voorschij n te roepe n , zo mee nde h ij ,

SAHLI (290) had soortge l ij ke opvat t inge n. Hij meende , dat de verklar ing van de nerve uz e invloede n b ij het asthma moest en worde n gezoc ht in een verhoogde pr i k ke lbaarhe id van het ademc e nt rum. B i j het as thma bronchiale z o u pr ima ir e e n stenose re nde bronc h i t is be­staan. De d aard oor veroorzaakte dyspno e , a lsook de nerve uze cons t i ­t ut ie e n acc id e nte le opw ind ingst eestanden zouden e e n sne l le e n d ie ­p e ade mhal ing veroorzaken, waarbij de l uc htwege n ged ure nde h e t ex -3 6

p ir ium mechanisch zouden w orde n gecompr imeerd . Deze aute ur verme ldt eve ne e ns , d at asthmapat ië nte n op verzoek een expiratoire str idor kunnen opwe k ke n , d ie z ich in niets van de vers ch i j nse len b i j e e n asthma-aanv a l ondersche idt , De loc a l isatie van de bronc h ia le c om­pres s ie zocht SAHL I evena ls SAENGER ec hter in de k l e i nere l uchtwe­g e n zond er daarvoor argume nten te noemen,

In 1 93 7 gaf CLARKSON ( 5 6 ) een fraa ie beschr i j v ing van wat hij noemde de 'arb itrary re f lex re inforeeme nt of bronchospasm ' b ij asth­mat ische k i ndere n . D it phenomeen zou in meerdere of minder e mate b ij a l le asthmapat iënten voorkomen , doc h z e lden aanwez ig z ij n b ij het ontbreken van 'pub l ie k ' , D i t express iemechan isme maakt gebruik van de w i l le keurige ade mmusculatuur : 'Wanneer de pat iënt in aanwez ig­he id van angst ige fami l i e leden de nadruk w i l leggen op het veront­rustende van z i j n t oestand , dan kan hij w i l leke ur i g de werking van de access o ire ademha l ingsspieren versterken. De s ternoc le id omastoi­de i zwe l le n met nadruk , de s chouders worden naar voren geworpe n , de werve lko lom sterk geb oge n en de borstwand met dwingende nadruk ge ­c ompr imeerd tegen een r ig ide middenr if . ' Ter i l l ustrat i e beschreef CLARKSON een 1 7 - j ar ige j ongen, e en asthmapat iënt , d ie r us t ig e n zon­der bena uwdhe id lag te s lapen. Toen hij door de schrijver we rd ge­w e kt , nam h ij ogenb l i k ke l ij k de bovenbeschreven houd ing aan. Er was l u id pie pe n , De l ippen werden sterk cyanot isch. Na een sche rpe re­prima nd e ontspande de pat iënt z ich e n de cyanose e n het p iepen ver­dwenen,

De waarneming, dat asthmapat ië nte n op verzoe k w i l leke ur ig een aanval kunne n nabootsen , werd verder bevest igd ( 82 ) , doch ove r igens v indt men in de j aren na de medede l ing van STRÜB ING we inig of geen b ij d ragen van intern geneeskund ige z ij de t ot het prob leem van het aand ee l van c ompres s i e van de l uchtwegen door een verhoogde intra­t horacale druk v oor de benauwdhe id en het p iepen b ij ast hma bron­c h ia le , Het waren nu vooral kee l - , neus - en oorarts e n , d ie na het invoeren van d e br onchoscoop waarne mingen dede n , d ie onze kennis van de bronchus compres s ie bij het asthma b ronchia le aanz ie n l i j k hebben uitgebre id,

37

§ 3 . BR ONCHOSCOPISCHE LITERA T U UR .

Het b r o nchosc opisch onderzoek heeft in de l o o p d e r j a ren i n

d e hand e n van ve le ond e rz oe k e rs be l a n g r i j ke b ij d ragen g e l e v erd t o t

de ke nnis van d e pat hophys i o l og ie v a n h e t ast hma bronc h ia l e . Z oa ls

iedere methode van ond e rzoek h e e ft de bronchos c o p ie z ij n nad e l e n e n

b e per k i ng e n . O p he t terre i n van het w e t e ns c happe l i j k w e r k me t de

b r onchos coop z ij n d ie o . a . ge l e g e n in het f e i t , dat het moe i l ij k is

na te gaa n , h oe gr oot de inv l oed v a n de aanwez ighe id van het i ns t r u ­

ment o p de f unc t ie v a n de l uchtwege n is . Ook de anaes t he s ie , d ie

d o or v e l e n w or d t t oege pas t , kan i nv l oed he bbe n op hetgeen me n waar ­

neemt . Zo zou met name het u i te r l ij k van het s l i j mv l ies d oor rle l o ­

c a le anaes thes ie k unnen v e ra nder e n . Daarte ge nov e r s taan d e be lang­

r i j ke voord e l e n , d ie de d i rec te obs ervat ie v a n de l uchtwege n te b i e ­

d e n hee f t .

D e bro nc hosc oop maakte he t n iet a l le e n moge l i j k , d e t oestand

v a n het s l i j mv l ies t i j d e ns de asthma-aanv a l l e n e n daar b u i t e n d oor

i ns pec t ie te be s t ude re n , maar ook proe fexc is ies werden moge l i j k g e ­

maakt . Deze me t h od e g a f ook e e n bet e r i nz ic ht i n de bete k e n is v a n

h e t taaie s e c r e e t , dat z ich b ij as t hmapat i ë n t e n in de bronch i k a n

ophope n . Z i j d r oeg ve rde r b i j tot de d i f fe r e nt ië le d iagnos e t e n o p ­

z ic hte van andere t oe s t a nde n , rl ie op ast hma ge l i j ke nde ge r u i s e n met.

aanva l le n van benauwd he id kond e n v e r oorzake n . V o l g e ns s ommige s c h r ij ­

v e rs z o u de b r onc h oscopie b i j e r nst ige stat us as thmat ic us ook the ­

rape ut is c h be la ngr ij ke , s oms le v e ns reli ct e nde be t e ke n i s k unnen he bbe n

( 1 7 , 6 0 , 6 8 , 1 88 , 1 90 , 2 0 0 , 2 3 9 , 2 6 3 , 3 1 5 , 3 2 6 , 3 3 3 , 3 3 6 , 3 5 1 ) .

V oor ons vraags t uk interesseert het bronc hos c o p isch onde rzee k

ons in de e e rs t e p laat s , omd at het de moge l ij khe id b iedt , de moto­

r ie k van rle l uc htwegen ged ur e nde een ast hma - aanva l d irect te obs e r ­

v e re n , V o l led ighe idshalve z u l le n w ij echter in d it overz icht v ooraf

kort same nvat t e n , we l ke a fw i j k inge n d oor de br onchos c o op bij as t h ­

mapat iënt e n z ij n waar g e nome n ( 7 1 . 9 7 , 1 1 5 , 1 6 0 , 1 90 , 1 9 6 , 2 0 0 , 25 2 ,

3 2 7 ) .

1 . V"erander in;en van he t s l i jmv l ies . Deze z i j n s t e r k var iabe l , zodat me n geen be paa l d bee ld t y ­

p is c h voor he t as t h ma bronc h ia l e ma g noemen ( LELL ( 1 90 ) ) . Het i s i n ­

t usse n n ie t a lt i j d gehee l d u ide l i j k , i n hoeve rre de aanwez ighe id v a n

l uc h tw e g infec t ie e n/of e mphys e e m b ij d e ond e rzochte pat iënten t o t

d e z e var iab i l it e it h e b b e n b i j gedrage n . He t s l ij mv l ies kàn , b u it e n d e

aanva l le n , e e n geh e e l normaa l as pec t he bbe n . V e e l a l is h e t echter

o o k d àn r o od , gezw o l l e n en oedemat e us . T ij d e ns de aanv a l l e n z ij n d e ­

z e afw i j k i nge n mee s ta l s t e r k u i t gesproke n; he t s l i j mv l ies z ie t d a n

mee r cya not is c h . D e kraakbe e n r i ng e n v a n de trache a w orde n d o o r d e

zwe l l i ng van he t s l ij mv l i es v a a k a a n het o o g o n t t r o k ke n . B ij patho-

38

l og isch ana t om isch ond erzoek van proefexc is ies u i t de bronchuswand t ij d e ns as thma -aa nv a l l e n , d ie d oor a l lergenen werden ge provoc ee rd , h lee k de zwe l l i ng voorna me l ij k te z i j n veroorzaakt d oor oedeem e n hyperae m ie , ge l oca l iseerd in 1le l a a g tussen de g l adde s pieren e n het kraakbe e n ( 252 ) .

De zwe l l i ng e n de roodhe id k unnen d iffuus aanwez ig z i j n ; s oms z i j n z i j echter s lechts op é é n of e nke le p laatse n gevonden , in ge ­l oca l ise e r•le laes ie s , we l ke s oms me t urt icar ia verge leken z ij n . Het voorkome n van een b le e k s l i j mv l ies ( 1 2 9 ) a ls voor he t as thma karak­ter ist ie k bee l d wor•tt door ande ren ( 1 90 ) op grond van e e n groot aan­tal waarne m i nge n ontke nd .

De c ar i na e n de a nd e re vertakk ings p laatsen van de bronc h ia le b oom kunnen door de zwe l l ing sterk z i j n verbreed , terw ij l de l umina zeer aanz ie n l ij k verna uwd kunne n z ij n .

2 . Ve r • c h i j�se ten v�n h yber•ecre t ie . He t bronchus lumen is zeer vaak met secreet gevuld . Soms is

d it wate rdun vocht , d at in grote hoevee lhede n u it de d ie pere bron­ebi l ij kt op te we l le n . Vaak ook zag men, voora l in d ie geva l l e n , waar b ij d e i nd icatie t ot bronchosc opie o p therape ut ische gronden was geste ld , omd at men hoopte daardoor s l ij m te k unnen verw ijderen, e e n zeer taa i secre e t , waarvan d e c ons istent ie ze l fs met r ubber i s ve r­ge leken . D i t zat d a n zo vas t in de lumina , dat verw ijder ing door af­zu ige n onmoge l ij k b le e k , zodat he t me t andere mecha n ische hulpmid­de len uit de l um i na moest worde n getrokke n . D it s put um s loot de lu­m i na , ve e la l in de vor m van afg ietse ls , af. Daarnaast vond me n ook s l ij m in de vorm van d rade n e n v l iezen in he t l ume n uitges panne n of a ls k l ompj es of meer v lakke a l of n iet ge loc a l iseerde bes lagen op de wanden , Na he t verw i j d eren van deze membranen b leek he t as pect van het daar onder l igge nde s l ij mv l ies n iet van het over ige s l ij mv l ies te ondersche i den.

3 . Verander in;en van d e 1110 tor i e k van d e '•Xlnden van de bronc h i a te boolll , De waarne mi nge n , d ie h ie rop betrekk ing hebbe n , z u l le n i n ver­

band met het grote be lang , dat z ij voor o ns onderzoek hebben, mee r gede t a i l leerd word e n bes proke n . Z i j z i j n gedee lte l ij k reeds van vr ij oude datum, waarbij w ij he rhaa ldel i j k get roffen word e n d oor de mi­nut ;.e uze beschr i j v ingen van deze oudere onderzoe kers .

PIENIAZEK ( 254 ) vond b ij t rache oscopie , dat i n de gezonde t rachea b ij i nad e m i ng een verw i j d ing en b ij uitadem ing e e n verna u­w ing te z ie n was , Hetz e l fde g old v oor de l um i na van de bronc h i , we l­ke hij bro nchos c op isch observeerde .

I n de meer per i phere bronchustakken b leken deze respiratoire schomme l ingen voora l b ij d ie pe ade mha l ing nog d u ide l ij ker . Het d ui ­d e l i j kst vond h ij d e verand e r i ngen in de t rachea b ij k le i ne k inde -

39

ren , b ij wie na ee n langd ur ig gebruik van ee n tracheot omiecanule d e trac heawand vers lapt was , Voerden deze kinderen persende arfe mbew e ­g ingen uit , d a n werd de t rachea tot e e n zeer nauwe , halvemaanv or mige s p leet , doordat de ac hterwand sterk in het lume n uit pui lde . PIENIAZEK verr ichtte als eerste een 'obere Trac heos kopie ' i n narc o­se ged urende een as thma-aanva l b ij een 2'�-jar ig kind . Hij vond een sterke roodheid en zwe l l ing van het anders te dee .1 van d e t rachea , van de b i furcat ie e n van de t oe gangen tot de beide hoofd bronc h i . Over het al of niet aanwez ig z ij n van ee n ex pirato i re col laps van tra­c hea e n hoofdbrone b i b ij d it kind l iet PIENIAZEK z ich niet ult . hoe ­we l h i j een ex piratoire vernauw ing van de grote luchtwegen onder in­v l oed va n de ve rhoogde intrat horacale druk b ij het asthma bronc h i a ­l e we l v a n betekenis acht te voor d e vererge r i ng van de aanv a l le n , waarvan h ij d e pr ima ire oorzaak echter zocht i n e e n zwe l l i ng van het s l ij mv l ies .

F LETCHER- INGALS ( 1 05 ) bes t udeerde in 1 905 bronchosc opisch de ka l iberschomme 1 ingen van de trachea e n branc h i . B ij een tweejar i g k i nd zag h1j t ijdens de verw i j d e r ing van e e n vreemd l ichaam , zeer s terke schomme l ingen in de d iameter van de hoofdbrone b i e n hun ver­takk inge n , d ie b ij ins pirat ie we l twee keer zo w ijd werde n . Ook de t rachea vertoonde derge l i j ke respiratoire beweg ingen, B ij v o lwass e ­n e n waren de bewe g inge n van de t rachea n iet d uid e l ij k , he t geen h i j t oeschreef aan de grotere stev ighe id v a n het kraakbeen. B ij een hond kon h ij ze eve neens waarneme n . H ier werden ze belnv loed d oor door ­s n i j d i ng e n pr ikke l ing van de vag i , Daar gegevens over het res p ira­t ie patroon van het proefd ier ontbre ken, z ij n uit deze proeven over de i nv loed van de nervus vagus geen conc lus ies te tre kke n .

I n 1 906 g a f VON SCHRÖTTER ( 2 9 9 ) een d uid e l i j ke beschr ij v ing van de inv loed van de res pirat iebewegingen op de w ijdte van de bron­c h iaa lboom , z oals h ij d ie door de bronchoscoop kon waarneme n . B ij rust i ge ade mha l ing v ond hij b ij vo lwasse ne n geen respiratoire schom­me l inge n van de d iameter van trachea en bronch i . B ij s ne l le , d ie pe respirat iebeweg ingen daarente ge n stelde h ij b ij i ns pirat ie een ver­w ij d i ng e n b ij exp irat ie een ve rnauw ing van de grote l uchtwegen vas t . Deze werden door hem beschreve n a ls be horend b ij het norma le bee ld . In de trac hea e n hoofdbronc h i b leek daarbij v ooral de membraneu­ze ac hterwand d u ide l ij k respiratoire v ormverandar i ng te o ndergaan , T ij d e ns de i ns pirat ie werd deze uit gebocht , t ij d e ns de ex pirat ie in­gebocht , waardoor het lume n t ot een dwarse s pleet of halvemaanvorm ig werd vernauwd, I n s ommige geva l len zag h ij he t l umen z ic h ze l fs ge ­hee 1 s 1 ui t e n .

B ij k i nderen e n b ij v o lwasse n pat iënten met emphyseem of met een hyperaemis c h en gezw o l le n s l ijmv l ies b le ke n deze respiratoire bewe g ingen in s terker mate aanwez i g . B ij hoest e n waren zij het meest 40

u i tgesproke n , VON SCHR ÖTTER verk laarde deze respirat o ire beweg ing v a n de

luchtwegen a ls een pass ie f gevolg van schomme l ingen in de i nt ratho­racale dr uk , d ie t ij d e ns de ex pirat ie zeer hoge waard e n , volgens z ij n schatt ing t ot 1 5 0 mm Hg , kon bere ike n . Hoewe l hij gee n ervaring had met het ond erzoek van as thmapat iënten t ij de ns een aanval veron­derste lde hij , dat de exp iratoire ver na uw ing van d e grote l uc htwegen bete kenis had voor de ast hmat isc he d ys pnoe ,

H i j zag verd er hoe t ij d e ns een exp iratoire hoestbeweg ing de bronc hieë n naar bov e n werden gedrongen, t e rw ij l de trachea in de lengter icht ing we rd ver kort .

Van grot e bete ken is z i j n ook z i j n w aarnemingen anrler inge n van het s l ij mv l iesaspect t i j de ns geforceerde

over de ver­uit ademing

en in he t b ij zonde r t ijdens hoe ststoten , Er ontst ond daarb i j een in­tens ieve r ood he id e n verhoogde g lans van de mucosa, voora l aan de car ina e n de vertakk i ngsp laatse n van d e bronc h i , d ie na e nkele nor ­ma le ad emha l inge n weer verdwee n , B ij bronchit is waren deze ve rand e ­r i nge n st erker uitgesproke n. N a e e n ree ks hoeststote n kwam e r b ij de uit mond ingsplaatsen der branchl een d usdanige zwe l l ing van het s l ij m ­v l ies t ot stand , dat daardoor de l uc ht s lechts met moe ite u i t d e a l ­veolaire geb ieden k o n ontw i j ken.

BRÜNINGS ( 3 9 ) maakte gebruik van korte bronchos c ope n , we lke door de larynx ingebracht tot in het orale dee l van de t rachea r e i k ­t e n , Aan d e ora le z ij d e ware n deze bronchoseopen d oor een venster afges lot e n . Zij waren voorz ien van een z ij buis , waardoor de pat iënt kon ad eme n . Door deze af t e s luite n , was he t d us moge l ij k , de inwe r ­king van versc h i l le nd e d r ukverhoud ingen o p de w ij dt e van het tra­c hea l ume n te bestuderen, Me t een overe e nkoms t ig instrument werd de mot or iek van de rechter hoofdbronchus geobserveerd . Met d it apparaat deed BRÜNINGS onderzoe k ingen b ij personen • ) , b ij w ie de bronchosco­p ie gemakke l ij k was uit te voere n.

A l lereerst kon worden vastgeste ld , dat het lume n van de tra­c hea e n van de grote bronch i ook bij sterk pos it ieve , resp, negat i e ­ve , intrat horaca le druk n iet duide l ij k ve randerde , wannee r de z ij ­buis werd afges loten , waard oor het t rache a l umen was afges loten van de buitenwere l d ; e e n t oes tand d us , overee nkomend met d ie b ij ges lo­ten g lott is .

Werd bij een pat iënt , d ie me t kracht een expirat iebewe g i ng i n het afges loten instrument maakte , echter plots e l ing de z ij buis geopend , dan zag BRÜNINGS ogenb l ikke l ij k de u itmond ingen van de bron-

* J V e r d e r e g e g e v e n s o v e r h e t a a n t a I e n d e e v e nt ue I e d i a g n o s e v a n d e ­

z e pe r s o n e n w e r d e n n i e t v e r me l d , B R Ü II J M G S 1 ) 9 1 s c h r e e f e c h t e r w e l ,

d a t h e t h i e r n o r m a l e a d e mme c h a n i s me n b e t r o f , d i e me n b i j i e d e r e e n ­

d o s c o p i e k o n w a a r ne me n .

4 1

ch i na uw e r w orde n , terw i j l e e n c o l l a ps opt rad van het ond e rs te d e e l

v a n de t rachea v oor name l i j k t e n gev o l ge v a n het u i t p u i le n van de mem­

brane uze ach t e rwand i n het l ume n .

Ee n d e r ge l i j k k l e i ner word e n van d e l umina d e r l uchtwegen nam

deze onde rzoe ker evene e ns waar b i j hoestst ote n , t e rw ij 1 de b r oncho­

scoopb u is he t s l u i t e n va n de g l ot t is v e r h inderde .

T e rw i j l b ij vo lwas s e ne n h i j r ust ige ademha l i ng nauwe l ij ks res p i rat o i re s ch omme l i nge n v an

l uchtweg e n werde n waar genome n , d e d i am e t e r d e r k r aakbeenh oud end e

was d i t b i j k i nd e r e n e e n rege l mat ig

opt r e d e nd vers c h i j nse l , dat v o l ge ns deze s c h r i j ve r sa menhangt met de

ge r i nge s t ij fhe id van de wand van de k i nd e r l i j ke b r o nch iaa l b oom . Ee n

and e r gev o l g van deze b u igzaamh� id van d e wand was ook , dat t i j d e ns

de bronchosc o p i e k i nd e r e n vaak nog me t e e n l u ide t oo n kond e n ' hoes ­

t e n ' , wannee r de br o nc hosc oop de g l ott is a l g e passeerd was . D i t

h oes t ge l u id ontst o nd d a n d oor een p l otse l i nge exp i rat o i re afs l u i t i ng

v a n d e l uc h t w e g e n .

Oe ve r k l a r i ng van a l d e ze versc h ij nse l e n zoc h t BRÜNINGS i n

h e t e f fect v a n d e i n trat horac a l e d r uk op d e t r Rc hea e n g r ot e b ro n ­

e b i . Z i j n he ld ere t he oret ische u i t e enze t t i n g e n v o lge n d a n o o k i n

g r ote l i j ne n d i e v a n I<: I NT HOVEN ( 9 0 , 9l ) , d i e w ij reeds u itvoe r i g v e r ­

rne 1 dd e n ( § 2 ) .

Ook wanne e r de res p ir a t o i r e kal iberve rande r i ngen b ij de r us ­

t ige ade mha l i ng van d e vo l wass e ne z o ge r i ng z i j n , d at z ij b i j bron­

c h osc o p is c h ond e rzoek nauwe l i j ks z ic h t baar z i j n , kan men ze v o l ge ns

BAR IÉTY c . s , ( 1 6 ) toch nog r e g i s t r e r e n d oor het inbre nge n van e e n ba l lonne t j e i n d e l uchtwege n , waarvan me n dan d e v o l umeverand e r i n ­

ge n reg i s t r e e r t me t e e n tamb o ur v a n MARE:Y Hoe s t e r k de bewege l i j khe ld van de l uc htwe ge n kan z i j n , daar­

ov e r gee ft ook he t recente overz icht van D IETZEL ( 78 ) ee n goede in­

d r u k . Deze o n d e rzoe ker maakte een ged e t a i l lee rde s t ud i e van de vorm­

verander i ng van d e l uc h twegen t i j de ns de u i t d r i j v ings p hase van het hoes t e n . B i j d e n ie t - kraakb eenhoud e nde l uc htwe g e n , d ie u i t e r aard n ie t

v oor bronchos c o p is c h o nd e rz o e k t oeganke l ij k z i j n , nam h i j e e n a l ­

z i j d ige c ompre s s ie aan , waarb i j d e r onde v orm bewaard zou b l i j v e n .

D e vorm v a n de kraakbeenho ud e nde intrap u l mo na le br onc hus takken d aar­

e n t e ge n b leek op ieder n iveau weer wat and e rs , a f ha nke l i j k van het

aa nt a l ter p laatse aanwez ige kraakbeen p laat j es , ovaa l o f ( mee s ta l

d r ie - ) hoe k ig , Met beh u l p v a n door d e br onc hoscoop opg e nome n f ot o ' s

t oonde h i j d e i nd r ukwe kkende v e r na uw i n g aa n , d ie daar b ij voor a l aan

d e os t ia der g r ote i n t r a p u lmona le hr onc hus t a k ke n optreedt , De d e ­

t a i ls v a n deze verand e r i ng e n bracht h i j i n ve rba nd me t Je l oc a l i s a ­

t ie van de k r aa kbe e nve r s t e r k i n ge n , d ie b ij anat omisc h o n d e rz oe k wa­

re n gev ond e n (z ie § 1 ) , In d e re ge 1 s c h u i f t d aarb i j het kraakb e e n ­

s t u k , dat de s c h e r pe r a nd v a n he t os t i um s t e unt , na a r b i n ne n , z odat

het os t i um n ie t a l l e e n s p l e e t v or m ig wordt ver na uw d , d o c h ook tra-

42

c heawaarts w or d t omge b og e n , De f ot o ' s , d ie d eze v e rs c h i j nse len he t

d u id e l i j ks t e t o n e n , z ij n a f k oms t ig v a n pat iënt e n met c hr o n isc he

b ronc h i t is , Wat b e t re ft de obse rvat ies van de ka l i b e rve r a nd e r i ngen

h ij pat i�nten met asthma e n emphys e e m , zij er a l l er e e r s t aan h e r i n ­

neerd , dat VAN HOE:K ( 3 1 6 , 3 1 7 ) .reeds i n 1 89 8 me t b e h u l p v a n ee n l a ­

ryngos c oop h ij as thmapat il!nte n e en e x p irat o i r e v e r na uw ing van d e tra­

chea waarnam, w e l ke ontst ond d oor het inboc h t e n van de membrane uze

achterwand in het l u me n .

O o k E:PHRA I M ( 95 ) vond b ij 2 k i nd e r e n met as thmat ische b r on ­

c h i t is res p i rat o i r e bewe g inge n v a n d e brone b i b ij b r o nc h osc o p is c h

ond e rz o e k , B i j vo l w as s e n l i j de r s a a n bronc h i t is v ond h ij t i j d e ns ge ­

f or c e e rde ad e mha l i ng e n b ij h oes t e n e e n v o l led ige afs l u it ing van de

b ro nc h us l um ina ,

KE I PE:R ( 1 75 ) ver r ic h t t e b ij een as t hmat ic us b r o nc h os c o p ie en

v ond daa rb ij behalve s t uw i ng e n zwe l l ing van he t s l ij mv l i es rhythmi­

s c he c o nt r ac t ies van een b r o nc hus , ' , , s o marked as t o ter r i fy one ' ,

O e schr i j ve r v e r me ld t n ie t , o f deze rhy thm i sc h e co n t rac t i e s sy nchroon

ver l iepen met d e ad e mha l i n g ; hij i nt e r p r e t e e rde ze als s pasme n , d och

gaf daarvoor g e e n b e w i j z e n ,

R . M . LUKENS ( 2 0 0 ) v e r r ic h t t e b r onc hos c o p i e b ij as t h ma pa t iën­

t e n ged urend e de aanva l e n beschre e f daar b ij ee n s t e r ke ex p ir a t o i re

c o l l a ps van d e t rac hea , I n deze geva l l e n had het l umen e e n d r iehoe ­

k ige vorm, d o ordat zowe l de l a t e ra le wand e n a ls de membra n e uze ac h ­

t e rwa nd t i j d e ns de e x p irat ie in h e t l ume n we rde n u it g e b oc ht . B ij e e n

pat i ë nt , b i j w ie de b ronchos c o p i e t i j d e ns e e n e rnst ige b e na uwdhe icts ­

aanva l ve r r icht w e rd , deed deze s c h r ij ver een mer kwaard ige waar n e ­

m i n g , Het i nb re nge n v a n d e b r o nc hosc o o p w a s b ij z onder moe i l i j k , om­

dat ged ure nde i ed e re ex p ira t ie de t ra c hea t e l ke ns tot e e n nauwe d r ie ­

hoe k i ge s p le e t w e rd a fges lot e n , z odat he t inbre ngen van h e t ins t r u­

ment a l l e e n ged ure nd e d e inad e m ing moge l i j k was , O e t r a c �ea was d a n

w ij d geope nd , B ij i e d e re i nad e ming we rd d e b ronch osc oop nu wat v e r ­

d e r d oorges c h ove n , t o tdat d e c a r i n a b e re ikt was . De d ys pnoe b leek nu p l o ts e l i ng gehe e l ve rdw e ne n e n de pat iënt ad e md e v r ij , z o l ang d e wan­

den van d e t rachea w e rd e n o nd e rs te und door de b ronc hos c oop , Oe bron­

e b i name n n l . gee n dee l aan d e ze e x p i r a t o ire c o l l aps ,

B i j een v ierde pat iënt had het l ume n de vorm van een ha lve

maa n , Het art i k e l bevat h iervan o o k d u ide l ij ke afbee l d i n gen ( f i g , 4 ) ,

MOORE ( 2 2 7 ) noemd e h e t voor komen van tracheobronc h i a l e c o l ­

laps b ij 3 va n d e 2 7 pat ië nt e n , d ie d o or he m b r onc hosc opisch w e rd e n

o nd e rzoc ht .

CLERF ( 5 9 , 6 0 ) v ond e v e ne e ns b ij as thmapat i ë n t e n e e n e x p ira­

t o ir s amenva l le n v a n trache a en h oofd bronch i , waar b i j het l ume n de

v orm v a n e e n ha lve maan of van e e n d r iehoek kreeg, B ij e n ke l e van

z i j n pat ië nt e n v e r t oond e n o o k de intrapulmona le b r onebi een v e r nau-

4 3

w i ng ged urend e d e e x ­

p i ra t ie e n e e n v e rw i j ­

d i ng ged urend e d e i n ­

s p irat i e . Deze e x p ir a ­

to ire c ol laps van de

l uc htwegen was ged u­

re nde een asthma-aan­

va l in vers t e r kt e ma­

te aanwez ig .

Deze ond erzoe ­

ker me e nde o o k de on t ­

s t aans w i j ze t e k unnen

v e r k l a re n va n d e p i e ­

pe nde ge r u ise n , we l ke

me n b i j as thma pat iën­

t e n vaak reeds op a f ­

s t a nd kan waar neme n . H i j mee nd e , d a t de ­

ze ont s t onden d oor het

pe rse n v a n d e l uc h t d oor het ger i m ne l d e

s p l ee t v or m ige bron-

c h us l ume n , waarvan de

wand e n h ov e nd i e n met

c

8 D f if! . IJ . E-çp ira t o ire trac heave rna wvinf! b i j

pa t iè"nte n me t as t hma e n e m ohysee m in de

vorm van e en d r ie hoe k (A ) o f van een ha �­u e maan ( C} , naar LYKENS (200 ) .

rl i k muc o i ll s e c r e e t bed e k t ware n .

Ook d e ze s c h r i j v e r z oc h t d e oorzaa k van d e l uc h t we gve r na uw i ng

in e e n v e r hoogd e int rat horaca le d r uk .

DA ILY e n DA ILY ( 6 6 ) besc hrev e n , hoe het inbrengen van d e bron­

e b as c oop b i j een v r o uwe l ij ke ast hmapa t i � nte s te r k w e rd geh ind e rd

ri nor e e n e x p i rat o i r e c o l laps van •Je trachea. A l l e e n ged ure nd e het

ins p i r i n111 was het i n b re nge n moge l ij k en ook dan k os t te d i t moe i t e ,

omriat rl e v e r n a uw i ng o o k t i j de ns d e i ns p irat ie b l e e f bes taan , z ij het

m i nder s t e r k . Het same nval l e n van d e t rachea werd niet be lnv l oe d

d oor d e loca le app l icat ie v a n ad rena l i ne e n c ocal ne . Ee n c o l laps v a n

ri e int rapul mona le b rone b i k o nd e n deze s c hr i j v e rs n i e t waarneme n .

W . B . FA ULKNER ( 1 00 ) s ug geree rd e aan e e n d r iet a l as thmapat iën­

t e n afw isse l e nd aange name en onaange name s it uat ies en beschreef , h oe

hij daar b ij d o o r de brone b ascoop de b r o ne b i r e s p . w ij d e r en na uw e r

z a g w or1le n .

B i j as t h mat ische k i nd e r e n v ind e n V . LOON c . s . ( 1 9 6 ) e v e ne e ns

e e n e x p irat o i r e verna uw i ng van de t rachea i n de v or m v a n e e n h a l v e

maa n , e e n d r i e h o e k of e e n /\ .

Deze s c h r ij v e rs kwamen op grond van hun b r onchoscop is che waar ­

ne m i ng e n b ij 1 00 as t hmat is c he k ind e re n , van w ie e r 3 6 in meerd e r e o f

m i ndP re mate e e n ex p irat o ire t racheac o l laps v e rt oonde n , t ot de c o n -

4 4

c l us ie , d at d i t v e r s c h i j n s e l voo r a l voo r kwam b i j pati ëntj e s , b i j w ie

h e t asthma k o r t e r dan e e n j aar aanwe z i g was ( 60% ) , t e g e n s l ec h ts b ij

2 2% van d i e gene n , b ij w i e h e t lan g e r dan 5 j aa r aanwe z i g was .

Het z o u voor he t inz icht i n d e bet e ken is van d e mechanische

vernauw i ng van de g r ote l uchtwegen v oor het ontstaan van as t hma-aan­

va l le n van d e g r ootste be t e ke n is z ij n , ind i e n z o u k unne n w or d e n be ­

ves t igd , d at ind erd aad v o ora l b ij h e t be g i n v a n het ast hma deze c o l ­

laps he t vee lv u ld igst ont s t aat , He laas late n d e gegevens v a n d e

s c hr ij ve rs gee n s t a t i s t i s c he s ig n i f ican t iebe r e k e n ing t oe ,

Het optreden v a n d e ex p ir a t o i r e

d o o r ve le and e r e ond e r z oe kers bevest igd

1 5 6 , 1 62 , 1 7 7 , 1 90 , 1 9 1 , 1 92 , 3 2 7 , 3 3 3 ,

t racheab r onc h ia l e c o l laps is

( 2 , 6 6 , 71 , 9 9 , 1 3 1 , 1 5 5 ,

3 4 9 ) , a l b l i j kt e r v r i j ve e l

versc h i l van me n i ng t e bes taa n ove r he t oorzake l i j k mec han is me e r ­

van. A l deze ancte r z oe kers v o l s t ond e n me t v is ue le waarne m ing e n be ­

s c hr ij v ing van het h r o nc h osc o p is c he bee ld . ANDREWS ( 2 ) d e e d e e n po­

g i ng tot r e g is t r a t ie van ka l iberverand e r i nge n van de l uc htwe ge n d oor

midde l v a n e e n s o o r t mee t pass e r met s t o mpe punte n , d ie d oo r de b r on ­

c h oseaap w e rd i ngebracht . oe bew e g i ngen va n de pas s e r p unt e n w e r d e n

ge r e g is t reerd , t ez a me n me t e e n t ho rac ogram. H i j ond e rz oc h t op d eze

w ij ze 9 pa t ië nt e n , waarvan er 2 leden aan as thma en 4 aa n e mphys e e m .

D e a l d us ge me te n doors ned e v a n de t r achea b ij t w e e e mphys e e mpat ië n ­

t e n var i e e rde t i j d e ns rust ige ad e mha l ing v a n 25 t ot 2 1 mm res p . v a n

2 8 t o t 2 6 m m . T ij d e ns het hoes ten w e r d de d o o rs nede van d e t rachea

van een asthmapat iënt vernauwd van 25 tot 12 mm en b i j 2 e mphyseem­

pa t ië nte n van 25 t ot 2 2 mm res p . van 2 2 t ot 12 mm . De re c ht e r hoofd ­

b ro nc h us v a n e e n a s t hmapat ië nt ve rnauwde z ic h t i j d e ns r us t ige u i t ­

ade ming v a n 1 1 t ot 7 mm e n b i j 2 e mphyseempat i ë n t e n v a n 9 t o t 7 mm

res p . van 12 tot 1 1 mm. De recht e r hoofrtbr o nc hus ver na uwde z ic h van

11 t ot 9 mm b ij een hoes t e nde e mphys e e mpat iënt . De bewe g ingen van

b r o nc h uswand en thoraxwand waren niet s teeds gehe e l sync h r o o n , d och

h i e r u i t kan men zond e r me t ing v a n de intrat horaca le d r uk ge e n c on ­

c 1 us ie t r e kk e n .

van b ij z o net e r be l a ng Z IJ n ook d e waar ne m i nge n e n c o nc l us ies

v a n d e Zw itserse a nct e r z oe ker W YSS ( 3 4 9 ) . W YSS v o nd in same nwe r k i n g

me t RUSS I b i j een pa t i ë nt in extreem s t e r ke s t at us as t h mat i c us gedu­

r e nde het ex p i r i um een b i j na v o l led ige c o l laps van de intrapulmona­

le b r o nc h i , a ls ook van d e t rachea , waar b ij ct e pars me mbranac e a van

de t r a c hea en van rte h oofdb r o ne b i ge d ur e nde de exp i rat i e s t e r k in

het l ume n u i t p u i lde n . �aar daarenbov e n deed deze a ute ur nog e e n twee ­

t a l andere be langr i j ke waar n e m i ngen . Te n e er s t e ste lde hij vas t , dat

i n de t rachea het s p ut um s oms in d e vorm van v l iezen i n het l umen

was u itges panne n. Deze v ib reerde n ged ur e nde het e x p i r ium en d i t kon

p ie pe nd e ger u is e n v e r oorzaken. I e d e r e keer , wanne e r d e hr onchosc oop

45

ove r e e n d e r ge l i j k v l ies h e e n g l eed , werd het b e ke nd e ' p iepconc e rt '

een nuance arme r , D i t w e es e r o p , a ld us WYSS , dat he t p i e pe n v oor e e n

dee l z i j n oors prong k o n h e b b e n i n de bov e ns t e l uc htwegen.

Verd e r beschreef WYSS , d at aanz ie n l i j ke e x p irat o i re v e r na u­

w ingen van he t lumen van de broneb i b ij ast hma bronc h ia le meer be­

rus t t e n op hyperv ent i lat ie d a n op s t e nose i n de br onc h io l i . B ij het

inbrengen van de bronc h oseaap ontst ond b i j ast hmapat iënten n iet z e l ­

d en e e n s t e r k angs t gevoe l me t hype rvent i l at i e . Hype rve n t i lat ie bete­kende echter een gr o ot ade mvo l ume , Daarvoor was een g r ot e re a l veo­

l a i re ri r uk nod i g , d ie wede rom t ot c ompres s ie van de b r one b i kon le i ­

·l e n . Vaak k o n worden vas tges t e l d , d a t de ade mha l i ng b ij h e t ge r us t ­

s te l l e n van d e pat i ë nt r us t i ge r werd e n daarme e werde n d a n o o k de

var iat ies in he t ka l iher van d e brone b i k le i ne r . D i t i s e e n van de

me est be langw e kke nde d i rec t e waar n e m i ngen i n de l i terat uur over een

belnv l oed i ng van het ka l ibe r van de brone b i d oor psych ische fac t o ­

r e n .

Ondanks deze waarne m ing e n kwam W YSS t ot de c onc l us ie , dat de

z ic htbare verande r i nge n van de b r o nc h us l um i na b ij de ad e mha l i ng n ie t

1 le pr i ma i re o orzaak v a n d e as t hmat isc he br onc hus s t e nose k o n z ij n ,

H i j me e nde n l . , eve na ls BULLOWA (4 1 ) , dat vernauw i nge n i n he t t ra­

c hea- e n br onc hus l ume n in rus t ge e n grote s t i j g ing va n de s tr o m i ngs ­

wee rstand t e n gev o l ge hadd e n . Trachea e n b r onc h i z ij n in verh oud i ng

t ot de be h oe f t e zeer r u im gebouwd , De t rac hea kan v o or o ngeve e r 4 /5 e

�ee l z i j n afges l ot e n , v oordat d at i n r us t t o t dys p noe le id t , z oa l s

REG L I ( 2 7 1 ) kon vas tste l le n b i j e e n pat i ë nt , b i j w i e e e n t rac hea ­

adenoom het l ume n v r ijwe l v o l led ig a fs loot , B ij e e n pa t iënte me t

pos td i pht e r is c he tracheas t e nose d e ed W YSS ( 3 4 9 ) e e n ove r ee nkoms t ige

waarne m i ng . W YSS bes c ho uw t daarom de bronc hus - en t rac hea c o l laps als

een sec unda ir ve rsc h i j ns e l . De ad e mbe l e mme r i ng b ij het as thma is

v o l gens hem n i et he t gev o l g van d e c o l laps van d e g r ot e bronc h i , maar de c o l l aps van de b ro neb i is v e e l e e rd e r het gev o l g van een v e rhoogde

weerstand i n de br o nc h i o l i , zo s c hr e e f h i j , Op de vraag, o f de v e r ­

nauw ing in de grote luc h twegen t i j d e ns de as thma - aanv a l d us pr imair

of s ec undai r o n ts taat , i s op g rond van deze w aarnemingen nog geen ant­

w oord te geve n . W i j komen op d it be l angr i j ke aspect t e r ug na de be­

s c h r i j v i ng v a n het e ig e n ond e r z oe k .

Een inte ressante b i j d ra ge t ot de pathophys i o l o g ie van de pa ­

r ies membranacea is o n langs ge l everd d oor de waarne m i ngen van HERZOG

( 1 5 5 , 1 5 6 ) . D eze ond e rzoeker nam 1 6 geva l le n waar van pat i ë nten me t

as t hma t o id e b ronc h i t i s, b ij w ie z i c h emphyseem ontw ikke ld e , waarh ij

een mass ieve e x p i rat o ire i nvag i nat ie van de acht e rw and v a n de tra­

chea e n van d e h oofdbr one b i best ond . B ij br onc h os c op is c h o nde rzoe k

b le e k , dat d e p l oo i e n i n l e ng t e r ic h t i ng , we l ke norma l it e r i n d e pars

memb ranac e a aanw e z i g z ij n , b ij deze pat iënten ontbrake n . D i t zou v o l ­

gens deze aut e ur w ij z e n o p ee n degene ra t ie van de s ub m uc e uze e las -

4 6

t ische veze ls van d e t rachea e n grote bronch i . Het l umen van de tra­c he a werd s oms tot e e n nauwe s pl eet gereduce erd , terw i j l b i j andere pat iënt en geen l ume n meer kon worden gez ien. De pat iënt en vert oon­den t ij de ns h un benauwdhe id , d ie in aanv a l len verergerd e , een l uide str idor gedurend e de expiratie en soms ook aan het beg in van de in­s p irat ie. B ij het be tasten van de kraakbeenr ingen van d e t rachea me t de bronch oseaap b l e e k , dat deze e en normale cons istent ie hadden. D e schrij ver mee nde , dat de invag inat ie moest worden ve rklaard , d oordat een ve rhoogde intrat horac a l e d r uk b ij deze pat iënten inwerkte op een pars membranacea , waarin het e last isc h a pparaat gedegenereerd was . B l ij kbaar verkeert de musc ulat uur h iervan bij het as t hma bronchiale ( a lt hans b ij deze pat iënt en) niet in s pas me , z oa ls men vaa k aanne e mt , immers dan zou e en d erge l i j ke invaginat ie niet moge lij k z ijn, a ld us mer kte deze sch r i j v e r op ( 1 55 ) .

De ve rnauw ing v an t rachea e n hoofdbrone b i z ouden vo lgens d e ­ze ond erzoeker e e n extra be lemmer ing vormen v a n d e ade mha l ing b i j sommige as t hma - e n e mphyse empat iënten, we l ke zo t ot dre ige nd e as ­phyc t ische t oestande n aanle id ing kan geven.

De invag inat ie zou ook de oorzaak kunnen z ij n v an moe i l i j k t e onde rdruk ken hoestaanv a l len, d oordat d e aanraking van voor- e n ach­terw and van de t rachea t ij dens de c ompr ess ie een hoest prikke l kan geven op s o ortge l ij ke w ij z e a ls e en v re emd l ic haam .

Verder nam HERZOG ( 1 5 6 ) w aar , dat ze lfs b ij open t h orax b ij één dezer pat iënten e e n expirat o ire inb ocht ing van de membraneuze wand opt r ad , De verk lar ing h ie rvan werd gez ocht in e en aanz uigend� werking van de s ne l le luchts t room op de wand ( 1 5 5 , 15 6 ) , een BER ­NOULLI-e ffect ( z ie ook § 5 ) . M. a . w . er moet re kening mee w orde n g e ­houden, dat een vernauw ing v a n de l uc htwege n n i e t steeds behoe ft t e berusten op een druk van b u iten, d oc h d a t deze vernauwing evene ens kan ontstaan door e e n z u igwer k ing aan de b innenz ij de ,

van groot be lang voor het inz icht in de bet e kenis van de 'w i l ­le keur i ge ' ademmus c ulat uur v oor d e w ij dte van l uc htwegen is ook d e waarnem ing ( 1 5 6 ) , d a t de expirat oire verna uw ing van t rac hea e n bron­ebi b ij deze pat iënt e n meestal s lechts z ic htbaar is , ind ien men d & pat iënten onder locaa lanae sthes ie en d us b ij v o l bewustz ij n bron­c hosc opisch ond e rz oe kt . B ij onde rzoe k in narc ose , waarb ij de w i l le ­ke ur ige ade mmusc u lat uur met c urare i s u itgesc hake ld , is het uitpui­len van de membrane uze wand na uwe l ij ks z ichtbaa r , of ont bree kt ge ­hee l .

B i j é é n van deze pat iënten beschreef d e chirurg N ISSEN ( 23 6 ) een p last ische operat ie . T ij dens d e ingree p meende hij t e k unnen vas ts t e l l e n, dat de t racheamembraan abnormaa l s la p was . Ze was z on­der e nige krachts ins panning met ho t p ince t te bewege n . De trac hea

47

was s terk afge p lat , zodat de d oorsnede op e e n boog g e l e e k ; d e me m­braan w e rd d oor de t racheac a n u le d u id e l i j k u itgerekt . Me t k le ine

haa kj es k ond e n de uite ind e n van de kraakbeenspangen gemakke l ij k

d ic ht b ij ee n geb rac ht w ord e n . De ac hterwand van d e t rachea werd me t

e e n b ot trans p l an taat vers t e rkt .

HERZOG ( 1 5 6 ) heeft onlangs de res ultaten van deze operat ieve

behand e l i ng b ij een 4 - t a l pat ië nten u i t v oe r i g bes c hreve n . Reeds t ij ­

d e ns de operat ie zou b ij éé n pa t iënt , b ij w ie he t BERNOULL I -e ffect

een rol van b e t e ke n is zou hebb e n ges pe e ld , een v e rbete r i ng v a n de

ademha l ing z ij n vas tgest e ld d oor de a nae sthes is t . Ook d e a ndere pa­t i ënten z oud en d oor deze i ngre e p aanz ie n l ij k z i j n ve rbet erd . Na de

operat ie was d e t racheas t r id or in de rege l ve rdwe ne n . B ij b r o ncho­

sc op is c h e n Röntgeno log is c h na- onderzoe k b le e k de e x pirato ire v e r ­

nauw ing van de l uc htwe gen s t e r k afge nome n , De hev ige be nauwdhe idB­

aanva l l e n ware n eve nee ns verd w e ne n; de long f unc t ie verbeterd e , zo­

dat de pat i!! nt e n , d ie me rendee ls t ot a a l inva l id e ware n gewee s t , b l ij ­

ke ns d e nac ontr 8 le na res p . 3 j aar, 6 maanden , 3 maande n e n 2 maan­

de n weer we r kzaamheden kond e n hervat te n , al werden de me e s t e n daar ­

b ij nog we l d oor hun e mphyse e m ge h ind erd ,

A l z ij n deze waarne mingen vanuit t heoretisch oog punt zeer b e ­

langr ij k, w a t betre ft de prac t is c he t oe pas s ing in de v o r m van d e ­

ze c h i r ur g is c he ingreep, zal de toekomst mo e t en l e ren, o f i nderdaad

de hoop in v e rv u l l ing gaat , d at h ier e e n , a l t hans v oor s ommige pa­

t ië nt e n , b e langr i j k e uitbreid ing van de t herape ut ische moge l ij kheden

is gev ond e n , of dat deze met h ode de weg zal gaan van de vele o pera­

t ieve ingrepe n b ij pat iën t e n met as thma en emphys e e m , d ie aanvanke ­

l i j k me t s ucces leke n te w ord e n bekr oond .

De l it e rat uur over de b ro nchos c op is c he waar nem inge n kan d us

a l s v o lgt worde n samengevat , B ij normale v o lwassen pe rs one n e n b ij

pat i�nt e n , d ie niet l ij d e n aan as t hma of e mphyseem, z ij n de r e s p i ­

rat o ir e ka l iberverande r inge n v a n de l uc htwege n b ij r us t ige ademha­

l ing nauwe l i j ks z ic htbaar . Z ij z ij n d u ide l i j ke r b ij k inde re n en w o r ­

d e n o o k b ij v o lwas s e ne n d u ide l ij k b ij s ne l le d ie pe ade mha l i ng . B ij

het hoe s t e n k omt he t norma l it e r vaak tot e e n zeer s terke e x p i rato i ­

r e ver nauw ing v a n d e grote kraakbeenhoud ende l uc htwe g e n . B i j as t hmapat iënten v i n dt men vaak v erand e r i ng"!n a a n he t s l ij m­

v l ies , d ie he t l ume n meer permane nt kunnen v e r nauw e n . Bovend ien v indt

me n b ij d ys pno is c he pat iënt e n me t as t hma en e mphys e e m vaak reeds bij

' r ust ige ' ade mha l in g een i ns p irat o ire verw i j d ing en e e n s t e rke e x ­

p irat o ire v e r nauw ing v a n de t rachea e n grote b ronc h i , d ie b ij s om­

mige pat i ënten het l ume n ze lfs gehee l zou afs l uit e n .

D e mee s te onderzoe kers z ie n i n d eze e x p ir a t o ire ve rnauw inR

een pas s ie f versc h ij nse l , een ge v o l g van een compres s ie der l uc ht ­

wegen d o or e e n verhoogde i nt rathoracale d r uk . Daarvoor i s e e n d r uk -

4 8

vers c h i l nod i g t usse n de a lv e o l a ire r u imte e n het br onc h us lume n . D it

d r ukversc h i l kan ont s taan d oor e e n pl otse l ing opene n van d e s te m­

s p le e t , z oa ls b ij he t hoes t e n of ande rs , zo mee nt me n , d oor ee n ve r ­

hoogde wee rstand i n de k l e i nere luc htwe ge n, zoa l s b ij pat i ë nt e n met

ast hma en e mphysee m, De vraag of gezonde proe fpe rs one n naar w i l l e ­

k e ur hun l uc htwege n sterk kunnen vernauwe n z onde r t e hoes t e n , ( e e n

bewe g ing, d ie t oc h o o k nog a l t i j d d e e l s r e f le ct o ir v e r l oopt ) d aarop

geeft de l iteratuur geen antw oord , evenm in a ls op de vraag i n hoe ­

verre de vernauwde l uchtwegen kwant itat i e f kunne n b i j d rage n aan de

s tromingswee rs tand . Ook het pr o b l e e m , wat de bete ke n i s is van

w i l le ke ur ige ade mha l i ngs s p i eren e n het ademha l i ngspatr oon b ij

d e

de

l uc htwegve r na uw ing van ast h mapat iënte n , is n i e t opge l os t , al bevat

het werk van WYSS ( 3 4 9 ) e n HERZOG ( 1 55 , 1 5 6 ) e nkele aanw i j z inge n,

dat d e ze gr oot zou k un ne n z ij n .

§# . BRONCHOGRA 1ISCHI OXDIRZOIEIXGEN.

Het z ichtbaar mak�n van de bronch i door midde l van Röntgen­

contrastmidde len opent een andere be langrij k� moge l i j khuid , om d e

dynamica van de bronchiale boom t e bestudere n. versch i l le nde onder­

zoekers hebbe n hiervan gebruik gemaakt .

Ee n uitstekend overz icht van d it werk v indt me n b ij V . EXTER

( 96 ) , zodat h ier met een korte samenvatting kan worden volstaan. De

bronch i onderv inden de inv l oe d van de bewe g ingen van enkele omgeven­

de organe n , z oals hart , arter ia pulmona l is , aorta en s lokdarm. Doch

deze bewegingen zij n ge r ing in verge l ij k ing tot d i e , we lke pl aats

v inden b ij de normale en patholog ische adembeweginge n,

oe inv loed van de normale ademhaling op de vorm van de bron­

chia le boom is vooral bes t udeerd door het ve rge l ij ken van brancha­

grammen in d i epe inspirat ie en exp irat i e . Aan het e ind van de ins p i ­

rat i e z i j n de bronchi lange r . o e bronch iale boom ontvouwt z ich a l s

het war e , waarbij d e bronchi tors iebewegingen vertonen, terwij l ook

de hoeke n, die de bronchustakken met el kaar make n , z ich w ij zigen.

Sommige onderzoekers beschreven een beweging als van een zich ont­

rol lende sp iraal ,

Van b ij zonder be lang voor ons onderzoek z i j n de kal iberver ­

ander inge n . Aan het e ind van de inademing z ij n de bronchi w i j der

( 144 ) ; aan het e ind van de uitade ming z ij n de bronchustakken ver ­

nauwd . Deze r&sp iratoire kal iborverander ingen, zoa ls men d i e bron­

chografisch kan vast leggen t i j dens een ade msti lstand b ij versch i l ­

lend e l or:ctvo l umina, z ij n vooral duide l i j k i n d o meer peri phere kle i­

ne bronchustakke n. Enke le kwant itatieve gegevens daarover danken w ij

o. a. aan de be langr i j ke onde rzoekinge n van HUIZ INGA ( 1 64 , 1 65 , 1 66 ) en STUTZ ( 3 1 2 ) . Z o vond HUIZ INGA b i j d iepe u i t - e n inademing een

doorsnede van de rechter hoofdbronchus van res pect ieve l i j k 14 e n 1 6 mm, van d e bovenkwabsbronchus van re sp, S en 1 1 m�, van d e eerste zij ­

takken 3 en 5 mm, terwij 1 verder naar de peripheri e de doorsnede van

de bronch i b i j d iepe inspirat ie overal me er 'dan het dubbe le werd ,

STUTZ (3 1 2 ) vond , dat bij sti lstand in d iepe inademing de

doorsnede van de trachea b ij 8 pe rsonen gemidd e ld 6% groter was dan

bij d ie pe uitade ming , In de meer per iphere bronchustakke n vond ook

hij ve e l sterker schomme l inge n van het ka l iber dan in trachea en

grote bronc h i . In de bronchi van de 6e orde was de d iame ter in d i e ­

p c insp irat ie t o t twee maa l z o groot als in maximale expirat ies tand .

Vrij a l gemeen neemt men (25 ) aan, d at deze be�egingen van d e

bronchi pass ief z i j n .

ELLIS ( 93 ) bracht b i j honden e e n spe c iale bronchoscoop i n d e

l uchtwe gen , we lke aan h e t e ind was voorz ien van e e n b a l l onnet j e , dat

he� moge l ij k maakte , verander ingen van het bronchuska l iber te r e g i ­

s treren. Wanneer hij bij h e t proefd ie r n u achte reenvo lge ns ee n groot

50

d e e l van de th oraxwand en de beide phrenic i , be ide vagi en het hals­

me rg doorsneed , d an zag h ij de ade mexcur s ies progre s s i e f afnemen.

Ook de bronchusexc urs ies verminderden dan, volkomen hiermee corres­

pondere nd ; b ij ademst i lstand waren zij ge he e l afwezig. Ook liet hij

gelso leerde longen in e e n ij zeren l ong ade mbewe gingen uitvoere n. on-

der deze omstand ighe den werd in vitro e e n curve van het

l i be r verkre gen , d ie n ie t te ondersch e iden was van de

vivo. HE INBECKER (144 ) deed derge l i j ke proeven met d ode

bronchuska­

normale in

katten. Hij

bracht ze in e e n cyl inder , waar in hij de druk kon varii�re n op soort ­

gel ij ke wij ze als in een i j zeren long. Een canule in de trachea

bracht de l uchtweg e n in verb ind ing met de buiten l uc ht . De bronc h i ,

gevuld met l ipiod o l , vertoonden deze l fd e vormve rand er ingen op de

Röntgenfoto als t i j dens de ademhal ing van het l evende d ie r . Ook in

het proefsc hrift van v . EXTER ( 9 6 ) v indt men fraaie afbeeld ingen van

resp irato ire kal ibervers c h i l len in e e n konij nen long in vitro. Deze

en derge l ij ke proeven hebben het zeer waarschij n l i j k gemaakt , dat de

resp irat o ire kal ibervers c h i l len van de brone b i tot stand kome n , door­

dat bij een groter longvolume de e last ische systemen van d e long

ster ker w ord en aangespannen . De bronebi hebben daardoor dee l aan de

ont p l oo i ing van de long, Drukschomme l inge n spe len b ij d e ze statische

kal iberversch i l len geen rol , want bij ade ms t i lstand is de druk in de

lumina van de broneb i ge l ij k aan d ie in de alveolen, we lke onmidde l ­

l ij k tegen d e bronchuswand aan l igge n, zodat er geen transmuraal

drukversc hil in de bronchuswand bestaat .

Een ander mechanisme en een andere loca l isatie s pe len een rol

bij de kal iberveranderingen t ij dens het hoes te n, Ook deze zij n door

v e rsch il lende onde rzoekers bestudeerd . FRANKLIN en JANKER ( 1 08 ) b l i e ­

z e n b ij katten verpoederd loodg l as in de bronch i . D it verwekte een

hoestpr ikke l en gaf tevens Röntgencontrast . De hoestbeweging werd

Röntgenc inematograf isch vastge legd . T ij dens d e hoe ststote n b leek het

vo lume van de hoofdbronchus van de l inker onderkwab s l echts onge­

ve er 1 /7 van dat gedurende de inspirat ie. De intrapulmona le bronebi

waren dus d u ide l ij k vernauwd,

STUTZ (3 1 1 ) leverde e6n belangr i j ke bijdrage tot de kennis

van de phys iologie van het hoesten door het verrichten van broncho­

grafie met behulp van l i p iod ol bij de mens t ij dens hoestbewe g inge n.

De kal iberverande ringen van de l uchtwe gen t ij dens de hoeststoot d u­

ren s l echts kort , d och z ij z i j n ve e l st6 rker dan de· stat ische ve r­

sch i l l e n ge meten t ij dens adems t i l s tand in uiterste inspira t ie en ex­

p iratie , De doorsneden van de broneb i t ij dens de hoeststoot bedroe­

gen vee la l s luehts 1 /3 van de inspiratoire waard e . van groot be lang

was de observat ie , dat de ve rnauwing niet het sterkste was in de

k l& ine broneb i , doch in de trachea, d& grote en middelgrote bronch i .

De vernauwingen waren verder in a l le longgedee lten waarneembaar , maar

5 1

het s terkste waren zij meestal in de basale onderkwabss egmenten. Ook de t rachea b l ee k t ot ongeveer 1 /3 te zij n vernauwd gedu­

rende de hoeststoot . De trachea was bovendien verkort . Deze verkor­t ing bedroeg, op de Röntgenfoto gemeten , soms we l 5 cm. De b i furca­t ie , het hart en de aorta bewogen z ich daarb ij naar bove n , terw i j l de l arynx een m inder duid e l i j ke en ger inge beweg ing i n caudale rich­t ing vertoonde . T ij de ns het hoesten puilde de membraneuze achte r­wand van de trachea in het l umen u it . De voorwand van de oesophagus b leek deze beweging te volgen. STUTZ ( 3 1 1 ) kon d it aantonen door het inbrenge n van een ure ter -catheter in de oesophagus ; t ij dens hoest­stoten kon gemakke l ij k worden waargenomen, dat de catheter de voor­ste tracheawand naderd e . Fraaie afbe e l d ingen van de vernauwing van trachea en bronebi t ijdens hoestbewe g i nge n v indt me n in de pub l ica­t ies van DI R IENZO ( 2 75 , 2 7 6 , 277) . DAYMAN (69) kon de tracheaver­nauw ing t i j de ns het hoesten ook zonder contrastmidde l , f luorosco­pisch waarneme n , terw ij l ROSS c . s . ( 2 8 6 ) e e n Röntge nc ine matografi ­sche studie maakten van de t rachea t ij de ns hoesten met ge l i j kt i j d i ­g e re g is trat ie van d e druk in de borstho lte v ia een bal l on in de s l okdarm. Zij v onden t i j dens de hoeststoot een kortdurende vernau­w i ng tot ongeveer de helft van de norma l e d iameter . Op d i t moment bl eek de intrathoracale druk 80 à 125 mm Hg te bedragen . Ook WEBER (335 ) verkreeg duidel ij ke bee lden van de vernauw ing van de luchtpijp e n grote brone b i bij Röntge nc i nemat ograf isch onderzoek t ij dens het hoesten.

HOLDEN c . s . (l5 9 ) gaven een gedetai l leerde beschri j v ing van de vormverandering van de l uchtwe gen t i j dens het hoesten op grond van Röntgenfi lms , opge nomen met een be e ldversterker . B i j het hoesten v onden z ij onm idde l l i j k na het openen van de glott is een ster ke plot ­s e l i nge vernauw i ng van de t rachea en de grote bronch i . Deze werden daarb ij t evens korter . Het d iaphragma rees s ne l omhoog, evenals de car ina, terwij l de trache a in het bovenste med iast inum een naar vo­ren gebogen ver l oop kreeg . De d iame ter van de trachea werd gemidd e ld onge vee r 1 /4 v an de oors pronke l ij ke d iameter k le iner , in sommige ge­vallen werd de diameter echter we l tot de he l ft of een derde dee l gereduceerd . Op de laterale opnamen was aan de dorsale zij de van de trachea een dubbe le cont our z ichtb aar , het gee n wees op het instul ­pen van de achterwand . V erder konden deze schrij vers de waarne­ming van STUTZ ( 3 1 2 ) bevest i gen, dat de meer per iphere bronebi bij het hoesten re lat ief m ind er vernauwd werden d an de grotere bronchi , Deze dynamische kal iberve rander ingen ondersche iden z ich dus van de stat ische ka l iberverschi l l en door een grotere inte ns iteit en door een andere loc a l isatie : terwij l d e s tatische verschi l l en het s terkst z i j n •n de meest per iphere delen van de bronchiale boom, vindt men de dynamische veranderingen t ij dens gp forc eerde adembewe ginge n , zo-

5 2

a l s het hoes t e n , voorname l ij k in de trachea e n grote en midd e l grote bro nch i . De meer p e riphere bronebi z i j n h ierb i j m i nder b et rokke n . Ook he t me chan isme is and e r s . De meeste sc hrij vers ( 6 9 , 9 6 , 1 5 9 , 2 86 , 3 1 1 , 3 1 2 , 3 4 9 ) vatten d e ve rnauwingen van d e grote l uchtwegen b ij het hoe s t e n op als pas s ieve bewe gingen, Bij de i n i t ië l e hoestphase wordt ee n hoge intrat horacale druk v eroorzaakt door een uitad em ingsbew e ­g ing t e ge n de ges l o te n glott i s . Deze druk hee rst dus ook i n d e a l ­v e o l e n en i n het b i nnenste van de l uchtwege n. Onmidd e l l i j k na de o­pen i ng van de glottis daalt de d ruk i n het l umen van d e grote l ucht ­wege n . De druk i n de thorax i s echter op d i t mome nt nog hoog ( 2 86 ) , evena l s de druk i n de a lveo l e n . Deze druk c o mprimeert het l ume n van d e grote l uchtwegen kortstond ig. Zodra echter de l ucht uit de alve o ­l e n o ntwi j kt , d a l e n d e intrathoracale e n d e a lveo laire d ruk , zodat de compre s s ie v an de l uchtwegen wee r verdw ij n t .

Een h i ervan afw i j kende opvatt i ng wordt v erde d i gd door D I R IENZO ( 2 75 , 276 , 2 77 ) . Deze sch r i j ver meent n l . , dat d e bewe g i ngen b i j het hoes t e n ac t ieve pe r is t a l t ische versch i j nse len z i j n , berus ­te nd o p c ontrac t ie van d e bronchus musc ulat uur . H i j beschreef e e n s ne l le pe r is t a lt ische go l f , d i e z o u beg innen i n de k le ine broneb i e n e i ndigen b i j d e stembande n . Deze z o u worden bege l e id d oor e e n har­monische bewe ging van d e ' func t ionele sphincters ' in d e bronch i , d ie z ich zoud e n bev inden b i j de a fgang van de z i j t akken, in het b i j zon­der d ie van d e twee de en d erde ord e ; deze contrac t ie zou z i ch i n d e s ubchond r a l e l a a g afspe l e n e n verge l ij kbaar z ij n me t d ie b ij h e t bra­ken.

Deze controverse , d ie o ok voor ons wer k van be lang is , maakt het noodzake l ij k , �ven uit te weiden ove r d e vraa�of de brone b i pe­r i s t a l t ische bewe g i ngen make n . Deze uitweid ing kan kort z i j n , omdat van de v r i j u it gebre ide l i teratuur goede overz ichte n reeds door STUTZ (3 1 2 ) e n V. EXTER ( 9 6 ) gegeven z ij n. A ls argumen t voor de the­or ie van de bronchus pe r is t a l t iek ( 4 1 , 1 74 , 1 9 7 , 2 1 0 , 260, 2 72 , 275 , 2 7 6 , 277) hee ft men we l aangevoerd d e observat ie ( 1 94) , dat de bron­ebi van k ippenembryonen voorbij gaand ( t ussen d e 9e e n 1 8e dag) pe ­r is ta l t ische bewe g i ngen maken. Deze i nteressante waarne ming behoeft

echter n i e t noodzake l ij k in ve rband te s taan met het gedrag van de men­s e l ij ke l uchtwe gen nà de geboorte .

TRENDELENBURG (323 ) kwam tot de conc l us ic , dat he t ge iso l e e r ­d e g l adde sp ierwe e fse l u i t de broneb i z i c h anders ged roe g d an he t g ladd e spierweefse l op de me este andere p laatsen van het l ichaam. R i ngen v an glad spi erweefs e l uit de bronch i van r und ere n , met of zon ­der kraakboen laag , vertoonden geen spontane rhy thmi sche act i v i te i t e n reageerden niet met c ontract ie op e e n uitre kking.

SOLLMANN e n G I LBERT ( 3 06 a ) kwame n tot een andere mening op grond van hun proev e n met l o ngwee fs e l van versch i l l ende proefd ieren e n van de me ns . Zij bestudeerden coupes van het verse , overlevende

5 3

wee fse l onder de microscoop, Z i j mene n , in de bronchi o l i en k l e ine­re broncn i , o , a , b ij een mense l ij k foetus , spontane rhythmische be ­weg ingen te hebben waargenomen in de vorm van opperv lakk i ge , s ne l l e contrac t ies v a n ongeveer 3 0/minuut e n sterke r e , langzamere , mee r pe ­r istalt ische bewe g inge n in een fre que n t i e van o ngeveer 1 0 à 0 , 3/min, Deze bewegingen werden bevorderd d oor mecholyl en geremd door atro­pine . Kwant itat ieve gegevens over de amp l it udo , e e n bespre k i ng van moge l ij ke art e facten en afbe e l d ingen van d eze peristalt ische golven o ntbreken he laa s , In d it omstreden gebied zou een goed gedocumen­teerde observat ie van bronchusper ista l t i e k b ij de mens , ook onder d e ­ze onphys i o l o g is che o ms tand i gheden , v an grote bete kenis z ij n. KRUEGER c . s . ( 1 83 ) v er meld den t e rl oops , dat i n d e membraneuze achterwand van de t rachea van e e n kon i j n door rekking in vitro per ista l t i e k kan word e n opgewe k t .

D e theorie van de pe r is t a l t ie k van d e b rone b i werd verder g e ­ste und door de onderzoek ingen van LUISADA ( 1 9 9 } , d ie b i j d e ademha­l i n g rhy thmi sch e poten t i aal schommel in gen vond in he t 'e l ect robron­chogram ' , d i e naar z i j n me n ing afkoms t ig ware n van het g ladde spier­we ef se l , Op deze waarnamingen we rd echter erns t ig krit ie k ge oe fe nd o, a , d oor GORD ONOFF c . s . ( 122 ) , Deze versch ij ns e l en v erdwi j nen n l . b i j het c ur ar isere n ; p ast men dan kunstm at 1 ge ademhal ing to e , dan z iet me n we er potent iaalschomme l ingen synchroon met het rhy thme van de ademha l ing ( 1 22 ) . Men kan ze ook nog a f l e iden van longe n , d le tot 90 a 1 0 0° C wo rden verwarmd ( 2 98 ) , fe it e n , die ge l e id hebben tot de opvatting, dat de door LUISADA waarge nomen e l ec t r ische versch i j nse­len, arte fact e n z i j n , berus t end op verander inge n van de weerstand in het gerekte longwee fse l ( 3 5 ) , op het verschuiven van de e lectroden t ij dens d e ade mbewegingen ( 3 5 , 1 2 2 ) o f op actiepotent iale n , afkom­s t ig van de dwarsgestreepte ademha l ingsmusc ulat uur ( 1 22 ) .

Vele onderzoekers , die t ij de ns de bronchograf ie spec iaa l zoch­ten naar een e ventue l e pe r i s t a l t i e k , hebben deze n iet kunnen aanto­ne n ( 65 , 1 22 , 123 , 1 5 9 , 1 64 , 1 65 , 253 , 257, 2 8 6 , 3 1 2 ) .

De beschr i j v ingen van d iegenen, d ie meende n , bronchusperista l ­t ie k te hebbe n waargenome n , z ij n vee l a l onvo ldoende door Rö-foto• s ged oc umen teerd ( 174 , 1 9 7 , 2 1 2 , 26 0 ) , MACKLIN , wiens onderzoe k ingen over de resp irato ire vormve randering van de l uchtwege n grot e bekend­heid kre ge n , wordt vaak gec iteerd als verd ed iger van het b es taan v an de bronchuspe r ist a l t ie k ( 2 0 9 , 2 1 0 , 2 1 1 ) . Deze onderzoe ker verme ldt daarove r gee n e igen waarnemingen . Z i j n beschr ij v i ngen z i j n ove r igens ge basee rd op e e n ve rgel i j k ing v an Röntgenfoto' s van de t horax• in in­en expirat ie , zonder dat een contrastmidd e l werd gebruikt , Het is uit z ij n afbe e l d i nge n , d ie een plaats vonden in versc h i l lende l e e r ­boeke n ( 2 5 , 2 1 6 ) , duide l i j k , dat h i j de vaat schad uwen he e ft afge be e ld in p l b �ts van de bronch iale boom ( 96 ) .

54

G ORDONOFF c . s . ( 1 2 1 , 1 2 3 ) en HUIZ INGA ( 1 64 , 1 65 ) we zen er re eds op , hoe ge makke l ij k me n b i j d e doorl icht ing de respirato ire verand e r i nge n van de bronchus kal ibers en de verp l aat s i nge n van l i ­piod o l door de bewegingen van de l ucht zou kunne n ve rwa rren met pe­r i s t a l t is che bewe ginge n.

V , EX TER ( 9 6 ) , d ie geïsolee rde l ongen van kon ij nen in een pot aan w is s e l e nde uitwend ige drukken onde rwierp , verkreeg b ij een ove r­d ruk van 3 cm Hg b roncho graf ische bee lden, d ie sterk aan perista l ­t i sche golven d ede n denke n ,

A l is he t v ra agstuk v a n het a l o f n i e t bes taan van de bron­chuspe r istalt iek bij de intacte mens nog niet d e f i n i t i e f opge l os t , men k r ij gt u i t d e l it e ratuur d e indruk, dat d e laatste j aren dege­ne n, d ie het bestaan van pe r ista l t ie k in de l uchtwegen betwij fe len, sterk in de mee rderhe id kwa me n .

Toch Z lJ n e r o o k enke le aanw i j z i ngen voor e e n act ief gedrag van de b ronchusspieren, Zij kunnen we l l icht geen sne l le contracties ve rtonen ( 9 0 , 9 1 , 3 2 3 ) in een tempo, zoa l s b i j de ad emha l i ng en voor-al b ij het hoes te n worden waargenome n , maar het l ij k , dat d e bronchussp ieren evenals a l le g ladde kunne n wisselen ( 93 , 9 6 , 3 1 2 ) . Op het inbrengen

is we l waarsch ij n­sp ieren hun tonus van l ipioct o l b . v .

reageert d e musc ulat uur met een tonusverhoging. Deze v erwe kt een bronch usvernauw i ng , we lke na ongeve e r 1-2 minuten beg int en e nkele m inut e n aanhoudt ( 3 1 2 ) . Het optreden van d eze spast ische vernauwin­gen zou voora l b i j nerve uze ( 3 1 2 ) patië nten en b i j l i j ders aan asth­ma en e mphyseem ( 9 6 ) f requent z i j n , Men stelt zich voo r , dat deze ve rnauw i ngen worden opgewe k t , d oordat het l ipi octo l de z i nt uigc e l len pri kke lt , die FRÖHLICH ( 1 0 9 ) in het bronchuse pithe e l beschre e f , of moge l i j k ook door prikke l ing van d e rekk ings rece ptoren ( 1 1 6 ) , d i e SUNDER- PLASZMANN ( 3 1 4 ) en LARSELL c . s , ( 1 8 7 ) in d e g l adde s p ieren van de bronchuswand vonden ( z ie ook : D IJKSTRA ( 88 ) ) . Het inb rengen van l i piocto l veroorz aakt vaak as t hma -aanva l len b ij l ij de rs aan asth­ma en e mphyse e m ( 96 ) . KLASSEN c, s . ( 1 7 8 ) vonden b ij 3 asthmapat iën­ten na d ubbe l z i j d ige vagusdoors n i j d ing nog bronch ospasmus bij bron­chogra f ie .

B i j het beoord e len van de bronchogrammen, d ie t i j de ns benauwd­heicts aanva l le n we rde n gemaakt en waarop vaak zeer aanz ien l i j ke ver­nauwinge n van de broneb i z ichtbaar z ij n , moe t men echter steeds en i­ge voorzic h t ighe id b e t rachte n , a lvorens me n deze aan tonusve rho ging in de bronchusmusc ulatuur toeschr i j ft . Zou de pat iënt name l i j k ten gevo lge van z ij n benauwdhe idsaanval t i j dens het maken van de foto kracht ig-pe rsend he bben ui tgeade md , dan zouden de ve rkregen beelden ook kunnen be rusten op een dyna mische ve rnauwing ten gevolge van een

5 5

verhoogde i nt rat horaca l e druk, D it k l e mt des te meer , o mdat er, b ehalve de bronchoseepische

waarne mingen, d i e w i j hierbove n besprake n , ook Rönt geno l ogische ob­servat ies z i j n van de sterke kal iberverande r ingen van de broneb i b ij asthmapat iënt e n gedurende de asthmat ische adembeweg inge n.

STUTZ ( 3 1 3 ) verr ichtte bronchogra f ie b ij 8 as thmapat ienten, waarvan 2 gedu rende een aanva l . Bij door l ichting t ij dens de aanval vond h ij in het verkorte , d iepe i nsp i r i um een verw i j d ing van d e l u­mina, d ie sync hroon met de bewe gingen van t horax en d iaphragma ver­liep, Gedurende het exp i r i um daarentege n , zag h ij een z e e r sne l l e , s terke vernauw ing van d e broneb i b i j het beg in v an d e verlengde e x ­p i ra t ie , Gedurende het grootste d e e l van d e expi rat iephase bleven de b ronebi in deze toestand van zeer ste rke stenose, Deze beweg ingen waren dus asynchroon met d i e van d e t horaxwand en het d iaphragma . Kort voor he t e inde v an de expirat ie kwam e r e e n ger inge verw ij d ing van de lumina. Deze bewe g inge n waren z ichtbaar aan de t rache a , de grote en m i dd e l grote bronch i . He t f l uoroscop ische b ee ld was onvo l ­doende ged eta i l le e rd , om e e n uits praak t oe t e laten over h e t gedrag van de kle ine r e b ronch i .

Het meest opva l l end waren deze k arakteri s t ieke b ewegin gen van de broneb i gedurende de as thma-aanva l . B i j twee andere pat iënten wa­ren ze ook t i j dens e e n remiss ie en ige rmate te z ien, Van belang is de opme rk i ng van STUTZ , dat deze b e ide pat iënte n een opva l l end l uide exp i rato ire s t r idor hadde n ,

STUTZ ( 3 1 3 ) zocht de ve rklaring v a n deze verschij nse len i n e e n verhoogde intrathoracale druk op ove reenkomst ige w i j ze a ls bij het hoesten, a l waren de kal iberverande r ingen n iet zo sterk a l s b i j het hoesten v a n gezonde me nse n , Hype rae mie en oedee m van he t bron­c huss l ij mv l ie s en hype rtonie van de sp ieren in bronch io l i en kle in­ste brone b i zouden een ste i l drukverval veroorzaken t ussen a lveolen en grote l uchtwege n , zodat de druk i n de grotere brone b i s lecht s weinig zou ve rsc h i l len van de atmos fe r ische . Door het grote t rans ­murale drukve rva l in de wand zoude n de bronebi worden gecompr 1me e rd ,

HERZOG ( 1 5 6 ) kon de ste rke expiratoire vernauw i ng van d e tra­chea t ij d ens r us t ige ade mha l ing bij een pat ië nt met e mphyse e m z icht­baar maken zonder contrastm idde l met Röntgenc inematogra f i e , De be ­wege l ij khe id van de t rache awand b l eek na de implantatie van e e n bot­spaan te zijn genormal iseerd .

5 6

§ 5 , LONGPHYS IOLOGISCHE ONDERZ OEKINGEN .

He t aanta l phys i o log ische onde rzoek ingen , d at heeft b ij ge d ra ­g e n t o t d e kennis van d e weerstand in de l uchtwe gen , is vooral de laatste j aren s t e r k t oe ge no men. Daar b i j z i j n v arsc h i l l e nde , d e e l s i nge w ikke lde , methoden i n ge bruik , Versc h i l l ende van deze met hoden hebbe n zodanige foutenbronne n , dat he t verkrij gen van een overz icht over de waarde van de resultaten wordt bemoe i l ij kt .

D e me este van deze me thoden berusten echt e r op e e n aantal ge­mee nschappe l i j ke pr i nc ipe s . Deze pr inc ipes z u l l e n nu e e rst worden t oe ge l icht ; ve rvo l gens zullen de versch i l l e nde mee t me t hoden k r i t isch worden besproken; daarna k unne n de resultat e n , welke me t deze ve r ­sch i l l ende methoden z i j n ve rkrege n , aan de hand van enke l e t ab e l len, worden samengevat .

B i j een aanta l b e langr i j ke phys iolog ische method ieke n wordt gebruik gemaakt van de d irecte of ind irecte bepa l i ng van de p l e ura­druk. Daarom zal de pl eurad ruk worde n gekozen a l s uit gangs punt van verdere beschouwingen.

W i j zagen reeds in § 1 , dat bij de me chan ica van de l ong de e last ische krachten, d e st romingsweerstand en de v i s c e uze weerstand van het l ongwee fsel e en be lang r i j ke rol spelen.

De p l e uradruk wordt door a l d eze factoren bel nv l ocd op een w i j ze , d i e men met ROHRER c . s . ( 2 83 ) a l s vo l gt kan aangeve n :

p -d y n

p • v 1 s e ,

w a a r l n : d e " d y n a m i s c h � " p l o u r a d r u k , d . w . z . d e p l e u r a d r u k t i j -

d e n s d e r e s p i r a t l e bo w e g.l.n.g .

Pe l• d e d r u k n od i g v oo r h e t ov e r w l n m ; n v a n d e e t a s t i s c ho r & -

t r a he r e nd e k r a c h t e n i n d e l o n g , d e z . y . " s t a t i s c h e " p l e u r a d r u k .

Ps t r

a d e d r u k n od i g v o o r h e t o v e r w i n ne n v a n d e s t r o m i n g s w e e r ­

s t a nd , d e z . g . a l v e o l a i r e d r u k .

Pv l s c

m d e d r u k n o d i g v oo r h e t ov e r w i n n e n v a n d e v i s c e uz e

w e e r s t a nd v a n h e t I o n g w e e f s o 1 .

Ged urende de gehe l e ademha l ing is Pe l nega t ie f . Ps t r e n Pv isc z i j n b ij e x pirat ie pos i t i e f , b ij i nsp irat ie negat ief. Ged ure nd e d e inade ming is de dynamische pl euradruk d us l age r dan d e stat ische , gedure nde de uitade m ing hoge r .

Achtereenvol gens zu l le n w i j n u het aand e e l van d e e la s t i sche krachte n , van de stramingawe er s tand en van de v isce uze k rachte n b i j h e t t o t s tand komen van de dynamische ple uradruk kort be spre ken.

5 7

E �as t is c he krac hte n: Uit versch i l le nde onderzoekingen is ge b leken, dat a l thans b i j de nor ­male l ong de curv e , d ie het verband aangeeft t ussen he t longvol ume en de daarbij behorende stat ische p l e urad ruk , een s i gmo idaal verl oop heeft d, w , z . , dat bij e e n groot longv o l ume een verde re verlag ing van de negat ieve p le uradruk he t longvol ume re l at ie f minder d oet t oene­men , te rw ij l e e n verhoging van de stat ische pleurad r uk de gec o l la­be erde l ong n iet verde r kan doen samen val l en ( 44, 295 , 30 4 ) . I n he t midde lste deel van deze c urve is de druk in de p le uraholte ove r e e n k le iner ( 2 1 7 , 3 08 ) o f v r i j groot ( 43 , 6 1 , 228 , 329) t raj ect ten naas ­t e b ij recht evenre d i g me t de t oe neming van het longvol ume , zodat het quot iënt van de vol umeverander ing e n de verander ing van de sta­t ische d r uk i n de ple uraholte over een ze ker traject als const ant is te beschouwe n ,

D i t quot iënt noemt men d e 'compl iance ' ( 2 1 ) , hetgeen m e n het best door s oe jle �he id kan ve rtalen ( 3 1 ) .

!:::.V 'Compl iance ' = �

waar in: /:::,.p a een verandering van de stat ische dr uk in de pleurah o l ­t e , en

t::.V - de daarb ij behore nde vol umeverandering van de l ong.

Ook gebruikt men d e t e rm 'Elastanc e • ( 2 1 ) , d i t is de rec ipro­que waarde:

/:::,.p 'El as tan ce ' .. Comp l iance .. -;;v

Een gede e lte van de dynam ische p l e urad ruk is nod i g voor het ove rw in­nen van de s tromin�swee rstand .

Immers voor de beweging van de l ucht d oor de l uchtwegen is een d r ukve rva l nod ig t ussen de be ide uite inden van de lucht wegen : de a lve olen aan de ene en de buitenlucht aan de ande r e kant . D it druk­versch i l noe mt me n de al veo l ai re druk . De st roming van de l ucht , we l ­ke door d it d r ukve rval wordt opgewe kt , lu ist ert naar de phys ische wetten , d ie d e s troming van gassen in bûisvormige g e l e iders behee r ­s e n , Zo lang in e e n buisvormige rechte ge l e ider ie der l uchtdee l t j e kan worden ge acht z ich te bewegen i n e e n b aan evenwij ding aan d e leng­t e -as van de bu is is de st roming laminair e n ge ldt de wet van POISEUILLE . Voor een cylindervormige buis , d e guns t i gste vorm, wordt deze gegeven door :

128. 11 · � ____ . v

n.d 4

r ekent men in het centimeter-gram- secunde -stelse l , dan is :

5 8

v =

d

TJ

stroomsne lheid in cm3 /se c ,

d oorsnede i n c m .

v iscos i t e it s -coëffic iënt . ( Deze bed raagt ongeve e r 1 , 87 . 1 0-4

dyne . sec/cm2 voor ge midd e ld e voch t i ge adem l ucht ( 2 7 9 ) ) .

le ngte van d e buis in cm.

d r ukverschil ove r het beschouwde gede e lte van d e buis in dyne/cm2 ,

Deze verge l ij k ing kan men ook schrij ven a l s : l:.p R . V , waar in R wordt gede f i n i eerd a l s de stromingsweerstand voor de gele ide r e n het d oorstrome nde gas (of de v loeistof ) :

R =

Men kan d i t ook zo defi n ië re n : De weerst and bij een lamina ire stro­ming is g e l i j k aan het quot iënt v an het drukverval in een bepaa lde gele ider en d e s t roomsne lhe id van he t gas , we lke van d it drukverva l het ge volg is . In deze o ms tand igheden is de weerstand ke i i j k van de stroomsne lheid, In de phys iologie van de

dus onafban­l uchtwe ge n

wordt d eze we erstand mees t a l uitgedrukt in cm ( o f mm ) waterdruk pe r l i t e r verplaatste l ucht pe r sec onde ( c m H20/l/sec ) ,

De wet van POISEUILLE geldt n ie t mee r , wanne e r er werve l s op­t rede n . D it gebe urt , wanneer een bepaalde krit ische s t roomsnelhe id wordt ove rschreden, wel ke gegeven wordt door de u it het we rk van REYNOLDS ( 274) volge nd e r e l at ie :

v.d . p R e = --- , waar in:

TJ Re het getal van REYNOLDS . werve l ing t reedt op, wanne er d it ge­

tal de waarde van 2000 oversch r i j d t .

s t roomsne lhe id i n cm/sec. ( D it is de gemidd e lde stroomsnelhe id , w e l ke wordt bere ke nd uit :

l ine a ir e

_ aant a l cm3;sec v = Opperv lakte van de doorsnede van de buis i n c m2 , )

d d iameter van de b u is in cm.

P d ichthe id van he t gas . Voor ade m l ucht is deze gemiddeld 1 , 1 2 . 10 -3 gr/c m3 ( 2 79 ) ,

TJ v iscos ite it van het gas . Voor ade m l ucht is deze gemiddeld -4 I 2 1 , 87 . 1 0 dyne . se c cm .

.. Tl Het quot ient v = p noemt men ook ade m l ucht b ij 37° c bedraagt het

belang voor de longphysiologie ,

de k ine mat ische v iscos ite it . Voor 0 , 1 67 cm 2;se c , D i t q uot iënt is van

omdat gassen van gel ij ke kinemati-

sche v iscos it e i t in een b epaald buizenste l s e l b ij gel i j ke snelheid ook e enze l fde loca l is at ie e n intens ite it van de we rve l vorming zou­den hebben . W i j komen daar later op t e rug ,

Voor het getal van REYNOLDS v indt me n ook we l ande re waarden opgegeven, b . v . 25 80 ( 2 7 9 ) o f 24 00 (44 ) . D it is niet van groot prac­t isch be l ang, Het optreden van wervels in een gele ider is s t e rk af­hanke l ij k van st orende factore n , d ie de wervelvorming op gang bren­gen, zoa l s de aanwez i ghe id van werve l s in het med ium b ij b inne nkomst in de ge le ider, Onder bepaalde omstand i ghede n kunnen dus al werve l s optreden b ij lagere waard en van het getal van REYNOLDS , t e rw ij l an­derz i j ds b ij a fwezigheid van st orende factoren bij proeve n me t v l oe i­s t of fen waarde n tot 2 5 . 000 kond en word en bere ikt , zonder dat z i ch wervelvorming voordeed ( 2 62 ) . In het a l gemee n kan men zegge n , d at het overgangsgeb ied t ussen para l l e l le of lamina ire e n werve l ende of t urbulente st roming l igt t ussen Re = 2 000 en Re = 3 000. • )

Betre f fende de vraag of de stromin g i n de luchtwegen lam inair of t urbulent is , b l ijkt in d e l i te ratuur noga l wat verwar r ing te z i j n , ROHRER (279) berekende op grond van de formu l e van REYNOLDS , d at in een me ns e l ij ke trachea van 2 1 mm doorsnede pas bij een gemid­d e ld e st roomsne lhe id van 10 , 3 m/sec werve lvorming zou optrede n . D i t komt overeen me t 3 , 6 l iter/sec, H i j meend e , d a t d e z e st roomsne lhe id in de t rache a , ook b i j max imale inspanning, nooit werd bere i k t . Uit d e bovenstaande formu l e :

Re = V. d .p Tl volgt , dat er b i j een gegeven l i -

ne aire s trooms nelheid v e e rder werv e ls zul len opt rede n , i nd ie n h e t gas stroomt door een w i j de buis, Ind ien e r dus in de t r achea gee n werve l s kunne n ontstaan, dan ge ldt d it a fort ior i voor de bron­eb i , meende R OHRER ( 2 79 ) . Hij kwam dan ook tot d e conc l us ie , dat on­der phys iolog ische omstandighed en de l ucht in de trache a e n b ro neb i een laminair s t raminga karakter had . Ve rsch il lende onderzoe kers ( 1 02 , 1 7 2 , 2 2 9 , 24 5 , 283 , 3 1 2 , 3 4 6 , 3 4 9 ) hebben , ste unend op deze be reke ­n ingen, aange nome n , dat in de t rachea en bronebi de st room lamina i r z o u z ij n , D i t is onj uist ge b l eke n , Ten eerste b l eek ( 1 04 ) , dat b ij zware l ichame l i j ke arbe id hoge stro oms nelheden werd en bere ikt van 6

à 8 l it e r per s e c und e , zodat de k r i t ische s t roomsne lhe id , zoals ROHRER d ie aanga f , wel dege l ij k kan worden bere i kt of overschrede n . B ove n ­d ie n kwamen GAENSLER c . s . ( 1 1 4 ) o p grond van de formul e van REYNOLDS tot de conclus i e , dat in d e trachea met e e n d iame t e r v an 21 mm reeds e e n t urbulente s t roming optreedt bij een l i nea ire s t ro om-

• 1 S o mm i g e a u t e u r s g e b r u i k e n e e n f o r m u l e v oo r h e t g e t a I v a n R E Y N O L D S ,

wa a r i n d e s t r a a I V OO r k o m t i n p I a a t s v a n d e d o o r s n e d e : R e = v.r . p •

Tl I n d i t g e v a l l i g t d e k r i t i s c h e w a a r d e v a n R e t u s s e n 1 0 0 0 e n 1 5 0 0 .

60

s ne lhe id van 1 4 0 cm/s e c , hetgeen ove re e nkomt met een v o l ume s n�lh e id van 0 , 4 85 1/se c . * }

He t i s noodzake l i j k h ie r nog e e n o genb l ik s t il t e st aan b i j d e beteke n i s , d i e d e s traal van d e b u i s heeft v o o r h e t optreden van t urbule nte stroming, B ij een ge geven l ineaire s trooms ne lheid v , zoa l s deze voor komt in de formu l e van REYNOLOS i s de ne ig ing tot we r ­ve lvorming recht evenred ig met de straal e n d us h e t sterkst in w ij ­de buizen ,

D i t komt d u id e l ij k tot uitdrukk ing in d e graf ische voors t e l ­l ing van d e formule :

Re-getal 4000

1000

Re = v.d. p

" , bereke nd voor ronde b u izen van onge -

12 10 8 6

4

2

1 mm �

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 m/sec

l iR . 5 . Ge ta L Ze n va n Re yno �ds b i.f venehU tende Hne a in stroom­

sne thede n voor ronde buize n va n verschi t Ze nde d ia me ter b (f d oor­

s trorJ LfiR me t Re miàde tde aden tucht b i.f '160 1111.1 BR .

* ).B i j na d o r e b e s c h o uw i n g v a n d e b e r e ke n i ng e n v a n R O H R E R ( 2 1 9 1 b l i j k t ,

d a t d e z e t w e e f o u t e n m a a k t e : H i j d r u k t e d e l i ne a t r a s t r o oms n e l h o l d

u i t i n e e n a n d e r e l e n g t c; ma a t d a n d e d o o r s n G d O e n p l a a t s t il b l j e e n k r i t i s c h e wa a r d e v a n h e t g e t a l v a n R E Y N O LD S v a n 1 2 9 0 d e d o o r s ne d e

i n p l a a t s v a n d e s t r a a I i n d e t e l i e r ,

De d oo r G A E N S L E R c . s . ( ll � l b e r e kc; n d e w a a r d e n g & l d e n v o o r l u c h t v a n

2 0 ° e n 7 6 0 mm H g .

61

veer d eze l fde doorsnede als de bronchi ( f ig. 5 ) . Uit deze fi guur b l i j kt , dat in e e n ronde buis van de d iame ter van de t rachea ( 2 0 mm) reeds bij e e n stroomsne lhe id van 1 , 7 m/sec het turbulent e geb ied wordt bere ikt , terwij l in een buisje met de d iameter van de bronchi­-o l i ( 1 mm) pas boven d e 3 3 , 3 m/sec de krit ische waarde v an 2 000 wordt overschreden.

Deze 1 ineaire s t roomsnelhe id v heeft echter phys iolog isch een veel ge r i nge re be t eke nis dan de vo l ume stroomsne lhe id , u it gedrukt in volume -eenheden pe r se cunde : 9 . Imme rs het gaat er om , hoeve e l l ucht pe r s ec unde i n o f u i t d e l onge n stroomt .

Nu ge l d t voor een ronde buis :

v v opperv l ak

Subst itue e rt men deze waard e in :

v .d . p

V = J. 7td2

-

Re = --- , dan volgt :

4 . V . p Re

n.d . 11

v 127 -

d

voor gemiddelde ade ml ucht van 3 7° e n 760 mm Hg , ind ien

V volume s troomsne lheid in l iters per minuut d di ameter in cm.

Hieruit b l i j k t , dat b i j een gegeven stroomsne l he id , u itgedruk t in v o Lume-eenheden p e r sec unda d e ne ig ing tot we rve 1 vorming omge ke erd evenre d i g is aan d e d iame t er . D it b l ij kt ook duid e l i j k uit f ig uur 6 (gewij z igd naar GAENSLER c . s . ( 1 1 4 ) . In de t rache a kan de t urbulent ie be g innen bij een st room van 3 1 1/min; in de bronch iol i reeds bij een s t room van 1 , 6 1/min ,

Het is echt e r de vraag of derge l i j ke stroomsnelheden in de bronch io l i o o it bere ikt worden, Zoals wij in § 1 zage n , Z I J n e r immer s ongeveer 1 000 bronch iol i van d e eerste ord e . D e lucht , d i e door de t rachea b innenstroomt , wordt dus ten s lotte ve rdee ld over een 1 000-tal buisj e s , Iedere bronch iclus ontvangt d us s lechts het du ize ndst e d e e l van het vol ume, dat door de t rachea s t roomt . Dus op het momen t , dat de st roomsne lheid in de trachea 3 1 1/min bedraagt , en de t urbul ent iegre ns wordt bere ikt, he erst in de bronch iol i e e n vo l umes trooms ne l he id van ongeve er 0 , 03 1/min, zodat g e e n we rve ls kunnen opt reden, Daarvoor zou in rt e trachea een stroomsnelheid van 1 6 00 I /min of w e l 27 1/sec nod ig zij n . D it is ongeveer 3X zo hoog als de maximaal bere ikbare s t roomsne lhe id in de l uchtwe gen.

62

Re-getal 4000

1000

2 4

I I I

5 10

6

20

8

JO 0,5

10 12

40

14

50 60 I/min. 1 I/sec.

f i f! . (J . Ge t a n e n van REINOLDS b i.f vef"s ch i nenàe vo Lu111e -s tf"00111sne L­heden voof" f"Onàe buize n van vef"sch i L Lenàe d ialle te.,- b i} doo.,-s tf"o111 inf! 111e t f! e111idde tde ade 111 Lucht b i.i 760 111111 Hf! .

Terwij 1 dus in de t rachea de t urbulent ie grens g emakke l i j k kan worden oversc hreden, kan in de bronch i o l i , ook b i j de hoogste s t room­sne l heden geen t urbul ent i e worden ve rwacht ( 1 45 ) , ze l fs al zouden zij tot de he l ft zij n ve rnauw d .

H o e ver strekt de t urbul ent ie z ich nu uit in het t ussenl ig­g ende geb ied van de bronch iale boom? In de literatuur vonden w ij daarove r ge en nauwkeur ige gegevens . Een g lobale indruk ge e ft fig . 7, waarin w ij de REYNOLDS- get a l l en bere kenden voor bronchus takken van versc h i l le nde orde b ij versch i l lende strooms n e l heden in de trache a , Uit deze f iguur wordt d u id e l ij k , dat met he t toe nemen van de vent i­lat ie d e t urbulent i e in d e t rachea beg int e n z ich ge l e idel ij k in d e g rotere broneb i uitbreidt t o t ongeveer in brone b i van d e s e o r d e met een d iameter van ge m iddeld 2 , 8 mm. B i j de dynamische k a l i bervernau­w ingen door verhoogde intrathorac a le druk zal de t urbulent ie zich nog wat verder in de kraakbee nhoudende l uchtwege n kunne n voortzet­ten , d och in de b ronch iol i zal ook dan d e krit ische waarde van 2 00 0

voor het getal van REYNOLDS niet w orden bere ikt . D i t is van be l an g voor het prob l e e m van het ontst aan van de a­

demhal i ngs geruisen e n het asthmat ische piepen ( 76 ) , dat in d i t proe f -

5 3

schr i f t s l e c h t s z e e r ter l oops ter sprake kan kome n. He t h oudt ve rband

met de w i j ze , waarop de overgang van een laminaire i n een t urbulen­

te s t room p l aats v i ndt,

I nd ie n de s t rooms ne l h e i d in ee n ge le ide r zeer langzaam t oe ­

ne emt , verandert h e t s t r omi ngs karakte r b i j h e t bere i ken v a n de kr i­

t ische waarde n i e t ge l e ide l ij k maar p l ot s e l ing van lamina ir in tur­

b u l e nt . N u h e e f t een t ur b u l e n t e s t room een grot e re we erst and e n d e ­

ze remt d e s t room af , zodat de s t roomsne lhe id daa l t , waardoor d e

s t room w e e r lamina i r wordt , d a n m i nd e r wee rs t and ond e r v i ndt , sne l l e r

Reynolds getal

1EOOO

14000

12000

10000 TURBULENT

8000

6000

4000

0 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 36 3,8

trochee 22mm (]) le orde 17mm (])

2e orde 101mm !l>

3e orde 5,6mm (])

4e orde 4,4mm (])

Se orde 3.9mm !I>

12 13 14 15 16 17 18 19 20 m/sec. 72 km/uur 7,6 I/sec.

stroomsnelheid in trachea

f i� . 7 . REYNOLDS�e ta L Len, bere kend voor ronde buizen van deze Lfde

�emidde lde d iame te r a ls trac hea en bronch i in exP ira t ie s tand b i j

versc h i L Lende s troomsne lheden i n d e trachea voor � e m idd e lde adem­

Lucht van 760 mm H� . (De d iame ter van de bronch i van de l e ord e is

ont leend aan VIERORDT (330) , die van de bronch i o l i i s oP 1 mm ;e­

ste ld , De overi�e talarden z i .in afkoms t i� uit tabe L II. Voor de be­

re kenin� werd e ve na Ls in tabe L II een d ichotome verta kkin� van de

bronc h ia Le boom aan�enome n , ) De in deze fi�uur aan�e�even � e t a l len

b erus ten dus op anatomische �e�e vens van be tre kke L i .i ke waarde en

�e Lden dus s Lechts b i j benaderin� .

64

wordt e n opn ieuw t urb ulent ie gaat vertone n. Het gevo l g is een rhyth­m i sche afwisse l i ng van laminaire en turbulente s t room(2 62 ) . Vo lgens CARA (44 ) zou deze rhy thmis che , schoksgew i j ze afw isse l i ng ge l uicts­versch ij ns e l e n geve n, die de oorzaak zoud en z ij n van de phys i o l o ­g ische en patho log ische ade mgeruisen, Is deze opvatt ing j u ist en dat zal nog verde r moeten worden aange toond , dan le iden de gegeve ns van f i g. 7 tot de veronde rste l l ing , dat de oorsprongs p laats van deze ge­l u iden d us vooral in d e grot ere kraakbee nhoudende l uchtwegen moet en worde n ge zocht .

Hoe is nu de r e lat ie t ussen drukve rva l en st roomsn e l heid b i j een de r ge l i j ke t urbule nte st roming? Deze word t b i j benader ing gege­ven d oor de formule

waar in

6p = drukverv a l

V s t ro omsnelhe id i n v o l ume- eenheden per t ij dseenheid.

k2 e e n coë f f ic iënt , d ie voor een bepaa lde buis en e e n bepaa ld gas een be paa lde waarde he e ft .

U i t

a l s R =

· 2 lip = k2 . V volgt , dat de weers tand , ged e f i n i e e rd

in het geval van een t urbule nte st rom ing n iet onaf-

banke i ij k i s van d e s troomsne l h e i d V, doch recht e v� nred i g daar ­mee :

R = k . V

D it heeft de volgende phys i o l o g ische en ook prac t ische beteke nis : I n de longfunc t i e l it erat uur v i ndt men vee l a l de stromingswe ers tand van de l uchtwegen opgegeven in cm H2 0/l/sec . N u zou me n gene i gd z i j n , om aan t e neme n , dat een bepaa lde waarde van deze strom ingsweerstand zou toestaan , iets te conc l uderen omt rent de t oest and , waar in d e bronchus l umina zich bev inden, Twee bronch i , d ie d eze l fde d i ameter hebbe n, kunne n echt er een gehee l versch i l lende s t rom ingsw ee rst and he bben , wanneer men ze b i j ve rsch i l lende st roomsne lheden verge l i j k t . De stromingsweerstand van de l uchtwegen i s dus ze l f s onder phys io­l og ische omstand ighe d e n geen constant e , d och var ieert in het a lge­me en me t de st roo msne l he id,

E n k e l e b e r e k e n i n g e n , u i t g e v o e r d b i j h e t e i g e n o n d e r z oe k , ma ­

k e n h e t n o od z a k e I i j k , n o g i e t s v e r d e r i n t e g a a n o p d e g r o o t t e v a n

k2

.

65

V o o r e e n t u r b u l e n t e s t r o m i n g g e l d t 1 2 6 1 :

) .• t .p t.p = --- . ti2

2 d À e e n w e e r s t a nd s c oë f f i c i ë n t .

l = d e I e n g t e v a n d e b u i s .

p d e d i c h t h e i d v a n h e t g a s .

w a a r i n ·

ti d e g e m i d d e l d e l i ne a i r e s t r ooms ne I h e i d .

d d e d o o r s n e d e v a n d e b u i s .

V o o r e e n c y I i nd r i s c h e b u i s g e I d t d us ;

t.p = _a_._À

_.

_t_._P_ • v 2

' wa a r u i t b I i j k t , d a t

7to d 5

h e t d r u k v e r v a I e v e n r e d i g i s met h e t kwa d r a a t v a n d e v o l ume s t r o om-

s n e l h e i d V en o mg e k e e r d e v e n r e d i g me t de v i j f d e ma c h t v a n de d o o r ­

s n e d e . E e n e e n v o u d i g g e t a l l e n v oo r b e e l d l e e r t , h oe g r oot d e i n v l oe d

i s v a n e e n v e r n a uw i n g v a n d e l uc h t we g e n o p d e

e e n v e r k l e i n i n g v a n d e d i a me t e r t ot d e h e l f t

s t r o m i n g s w e e r s t a n d . B i j

z a l d e s t r o m i n g s w e e r -

s t a n d ( b i j g e l i j k e V I ) 2 x z o g r o ot w o r d e n . B i j e e n v e r n a uw i n g t o t

1 / � w o r d t d e w e e r s t a n d 1 02 � x z o g r oot .

D e w e e r s t a n d s c o ë f f i c i ë n t À i s , b i j r u w w a n d i g e b u i z e n e n b i j

h o g e R E Y N O L D S g e t a l l e n i n s t e r k e ma t e a f ha n k e l i j k v a n d e r uw h e i d v a n

d e w a n d e n o n a f h a n k e l i j k v a n d e s t r ooms ne l h e i d . B e v a t d e wa nd k o r ­

r e l s v a n d e h o o g t e k , d a n g e l d t 1 2 3 ) 1 b i j h og e g e t a l l e n v a n R E Y N O L D S :

À = r u w

1

1 1 , 74 + 2 . 1 o g d / 2 . k l 2

I n h e t g e v a I v a n d e v o l l e d i g g l a d wa n d i g e b u i s g e l d t t o t R e = 5 0 0 . 0 0 0

d e f o r mu I e v a n B L A S I U S I 2 B I

À g l a d

� 0 , ) 1 6 � v�-1-/_R_e_

D e w e e r s t a nd s c oë f f i c i ë n t w o r d t d a n a f ha n ke l i j k v a n h e t g e t a l v a n

R E Y N O L DS e n d a a r me e v a n d e s t r o o m s t e r k t e . D o o r s u b s t i t u t i e v a n d e

f o r m u l e v a n B LA S I U S i n d i e v o o r d e

v i n d t m e n 1 1 � 5 1 :

t u r b u l e n t e s t r o m i n g s w e e r s t a nd

t.p = 0 , 2 � 1 � . v�.p . v 1 , 7 5

d � , 7 5

w a a r i n V .. k i n e m a t i s c h e v i s c o s i t e i t e n p d i c h t h e i d .

H e t i s e c h t e r g e e n s z i n s z e ke r , d a t d e z e f o r mu l e v o o r d e l u c h t -

6 6

w e g & n g e l d l g h e i d h e e f t . R e e d s i n d e n o r ma I e t r a c he a z i e t me n o p g oe d

g e s l a a g d e R ö n t g e n f o t o ' s e e n v r i j s t e r k e o n e f f e n h e l d v a n h e t o p pe r ­

v l a k , v e r o o r z a a k t d o o r d e o pe e n v o l g e nd e t r a c h e a r l ng e n . I n p a t h o l o­

g i s c h e g e v a l l e n z a l z i c h b o v e n d i e n v e e l a l s p u t um o p d e w a n d e n b e v i n ­

d e n . A a ng e z i e n n i e t i s a a ng e t o o n d , d a t d e l uc h t w e g e n z i c h d e s o n d a n k s

a l s g l a d w a n d i g e b u i z e n g e d r a g e n , i s i n d e b e r e ke n i n g e n i n d i t p r o e f ­

s c h r i f t g e b r u i k g e ma a k t v a n d e f o r mu l e v oo r r u wwa n d i g e b u i z e n . D i t

h e e f t h e t na d e e I , d a t me n m o e t v o l s t a a n me t e e n s c h a t t i n g v a n d e o p ­

p e r v l a k t e r u w h e i d e n d u s v a n À 1 m a a r h e t v oo r d e e l , d a t m e n b e t e r

ka n a a n s l u i t e n b i j d e i n d e l o n g p h y s i o l o g i e me e r g e b r u i k e l i j ke f o r ­

mu l e v oo r d e t u r b u l e nt e s t r o m i n g :

In s omm ige gede e lten v a n d e l uchtwegen heerst e e n laminaire stroom; in ande re ge dee l te n kan een t urbulente s troom optred e n . Het t ot a l e drukve rva l i n d e l uchtwegen drukt m e n veelal a l s volgt u i t :

k 1 wordt dan de 'co� ffic iänt van de lamina i re stromi ngswe erstand ' en k2 de 'co� ffic i�nt van de t urbulente wee rstand ' genoemd .

D e voo rs t el l i n g van zak en over het drukverval b ij l aminaire stroming, die w ij tot nu toe gave n , hee ft a l leen be trekk ing op rech­te buize n , zonder bochte n , vernauw ing, verw ij d ing, vertakkingen, in­e n uits troomversch i j nselen. Deze komen echter alle in d e luchtwe gen voor. Zij ve roorzaken extra weers t anden.

Voor e en aantal in de techn i e k gebruike l ij ke v or me lementen hee ft men wee rstand s me t ingen gedaan o . a . ( 2 6 , 89a , 1 4 6 ) . De mee s t e daarvan hebben bet rekk ing op het voor de t ech n i e k bel ang­r i j ke t urbulente geb ied , In het lamina ire ge bied z ij n w e i n i g met i n­gen verricht . Enkele resultaten van deze met inge n zijn in ve ree nvou­d i gde vorm ter i l lust rat ie opge no men in tabel IV. * ) Er z i j n echt e r v e l e redene n , waarom me n deze f ormules n ie t e envoud i g o p d e lucht ­wegen kan toepasse n , o o k al zou men d e gecomp l iceerde anat omische vorm tot in al l e voor de stromi ngsvorm ( he tgee n tot nu t oe n ie t he t geval is ) .

b e l angr ij ke deta i l s kennen D e ui tkomsten van de tech-

n ische met ingen b leken name l i j k sterk afhanke l i j k van kle ine deta i ls in de vo rm, zodat men b . v. n ie t zonder me e r twee ins t roomopen inge n of vertakk ingen kan verge l ij ke n . De extra weers tanden z i j n b ove ndien

* 1 Met d a n kb a a r h e i d v e r me l d e n w i j de h u l p v a n het La b o r a t o r i u m v o o r

A e r o - e n H y d r o d y n a m i c a v a n d e T e c h n i s c h e H og e s c h o o l i n D e l f t b i j h e t

s a me n s t a l l e n v a n d e z e t a b e I e n d e b e s c h r i j v i ng v a n d e e x t r a w e e r ­

s t a nd e n .

67

IIEF.P.STA� [lf.;': F:'\ EXTHA l"l:F'RSTA':Of:r

bis

�(

Bocht (Jue, .. s?aJ

9?\•: :: ·:;.p· · D

lr 'il

Uth tf'Oat"P (2C5J

1--t-

T410. IY

,_

LA.\IU;AJR

WET VAS POISEUILLE

1 :!fiTJ. I , \' Jl I � P :! • --:;;:;---

I, 57. U � 3. v1 • 36. I

o. usV2 voe r 0 <---d

d-1, 111 . 00 , 1 8

voor relatief aeini & !'ekromde, lange bulzen en ceclddelde ade::�lucht van 760 ct� 111.

lflt _ fl:!l • r . ��� 1r1.tra

rr GOed afgeronde ope11 1 n g 1 , 2 & 1 . 3

0 , 06Re lndhm I ) --

Po2l • a.. l.:pr? extra

\'Oor illa!Uien YM cnnstnnte dichtheid, mnder wrijving, l llllr;ft een stroon l i j n , tij tlonatrr stroor:: .

waarin p • st�atiftche druk

'ip1 :! • kineti sche enert,ie P E' r YQ}L::-e eenheld • snelhei dsdruk

P0 • de tntale druk - constant

iURBlLB"7

R;JI, l.p. ç.2 1't p2 .a --­_:!d"i

waarin \ruw • -------" 1 1 , H + :!. lo�d 2k \ 2

( to t Re • 100. 000)

4. V. p ··- -­

-r.-. d. IJ

lilt � 1'2) = (..l!p. ii2

0 · d o .. 2d O :a -ld D• Gd D- 10d

extra

fl • 1 5° { 0 , 0 3 0 , 03

ç . 0 , 0 3 0 , 0 3 0 , 03

22, 5° 0 , 0-15 0 , 0-15 0 , 0 4 5 0 , 0 4 5 0 , 0 -1 5

. . . du · --­

o.:� t. r�>l:

Ç u t t · .::I ad

-150 600 0 , 1 -1 0 , 19 0 , 0 9 0 , 1 2 0 , 08 0 , 10 0 , 075 0,09 0 , 07 0 , 0 7

oo• 0 , 21 0 , 14 0 , 1 1 0 , 09 0 , 1 1

.... ............. oo'

0, 51 0, :w 0 , 23 0 , 1 8 0 , "'

Cl; l a tevens sterk afhanllelijll van bUlsledee} ten 'I'DOr&haand aan bocht. )

IJl ) = Ç.IJ.prf! e1tra

C.recht • 0 • 0 50 ' )

C.atcerond· 0, 00& - I.I,OG " I

") indien l ) 50 à 1000 d

P02J .,. a..hpt.2 extra

. .. .

Plot.ul tnt•

lllnJ(jdint

(JIJ(J)

Plot.ul int•

Vil"""ll.tlthtf (2(J, Jll(J)

Dh•rtnt•

bUi.! (2fJ)

Conv•rt•nh """ fllltl)

rerta.Uint

{llltl)

SGaan•a.st ( liltiJ

laarln. d s doornede (In a) Z • l encte (in a)

lb2

KJt llf 0, ®

�

1!.1

�� 0,

'6, �

� �

Po, � � d,____,.� � �

.....__ e ---+

� R.2

� 'l! a

T� "' . . a

k • hooate 'f&D oneffenheden (dic:ht bijeen) la de wand (ln a)

0 • oppenlak vau de doorsnede (la 1:12) ... . hJdraulhcbe diueter (biJ een buJa, dle niet rond la,

wordt deze arootheJd i.p. "· d aebtulkt) (In o) D • atraal Y&n de 11 roaa1n1 (in a) IJ � hae• 1 • nrsuel llaa YU de z:•aartellracht (ln a/sec2)

TUilBULENT

(Pol - P02

1 eztra

- (1 - ::) 2.�pii/

(po - Po > 1 2 utn

waarin:

- Ç.%pii/

Yoor 02 0 1 o. 1 o . • o. 6 . . . 1 ç ' (1,37 0 , 26 0, 17 0 , 055 0

(0. " a o. 20) (•· r·;.2)'}po,2 {Pol . . ) -o,

� eztra

bij j3 < 5°

{Po l - Po2

) eztn

' te •erwaarlozen.

Pol >. I l dl ft)' ft)'] 2 · Po • - 1+ - + +

\o2pii1 2 4d2 d2 d2 d2

( •oor ruwe WAnd en ant!lle atrooa} .

(PI -

P2) - Çd. Kpii1 2 •• eztra v '· '·

(p l - P3 l � ç •. �Piij2

0 0 , 04 O , DO eztra o . 2 -0.06 0 , 68: . . . -0,04 o . "' . . . 0 . 0 1 0 , 31 . . . o. 3l 0 , 3� . . . 0 , 3 3 0 , 41

enecatleve Ç betekent druii:Yetbocinl1

(pl - p2) .. çd. �.pii22 •• eztra T '· '·

0 0 , 0 4 -0,02 ( p3 - P:;rl • ç •. �ii22 0 . 2 0 , 17 -0, 38 o. 4 0 , 10 0,00 e:�tra . .. O,OD 0, 22

o. 8 -0, 1 7 o . 37 1 . 0 -0, 54 0 , 37

� • atrooaanelbeld In voluoc-eenbeden per tiJ dt•enba.ld • TOlUIIt!lltl'OOCI (ln 113/aec) l laealre att'OOIIanelbeld Cln a/sec)

v V • uaJddelde lineaire atroo11anelheld - - ( I n • ltlt:!) 0

. . •o •

.. .

druk (In ll a/a2> totale druil

• P statlaeb + 'i:pv2

� d. p &et& I Y. REYNOLDS • --"

p -d1cbtbdd YU de atar la 1111113

'dicbUittl d ' - (In kc aec2/D4) ). • •eenundstactor � • weerstandacoët!leiënt

vaak st erk afhankel i j k van de stroomsne lhe idsverd e l ing over het op­pervlak bij het begin en deze s troomsnelhe idsve rde l ing wordt bepaald door d e aanwez ighe id van voorafgaande e n vo l gende stor ingen, I n d e l uchtwegen, waar de vertakk ingen e lkaar sne l opvo l ge n , zal daardoor de stroomsne l h e idsve rde l ing voortd urend ve randeren. Denkt men ver­der aan het d i sconti nue karaltter en he t voortdurend van richt ing w i s ­se len van de l uchtstroom e n het f e it , d a t d e REYNOIJ>S-geta l l e n van de grote l uchtwegen in het overga ngsgebied l iggen t usse n laminaire e n t urbulente st roming, waarover vrijwel geen met ingen bekend z i j n , dan is h e t d u ide l i j k , d a t e e n t he oret ische bereken ing van d e totale l uchtwegwe e rs tand een zee r gecomp l iceerd e , zo niet onmoge l i j ke taak i s . Toch heeft ROHRER ( 279) d eze t aak aange durfd . I n een klass iek ge ­worden pub l ic a t ie be schreef hij , hoe hij daartoe in 3 dagen d oor middel van bougies de doorsnede en lengte bepaa lde van a l le bronebi van een verse , gecol labee rde mense l i j ke l ij ke nlong t ot in de 4 6 7 takken van 1 m m doorsnede . Deze anatomische met ingen werden vervo l ­gens aangevuld me t gegevens uit d e l i teratuur over d e bouw van de k le inste bronchio l i in de l ong lobu l i en ove r de a fmet inge n van strot­tenhoofd , pharynx en ne us . Uitgaand van deze gegevens berekende hij tens lotte de stramingaweerstand van de luchtwegen. Hij maakte daar­b ij uiteraard gebru ik van tal van vereenvoud iginge n , schemat isat ies en benad er ingen. Het staat we l vas t , dat hij voor de berekeningen van de geta l l en van REYNOLDS en voor de ex t ra weerstande n onnauw­keurige en onj uiste formules hee ft gebruikt , doch he t e indre s u l taat van zijn indr ukwe kke nde bereken ingen l igt des a l n iettemin opval l end d icht b ij de waarden, welke in de laatste j are n me t de beste metho­den van onde rzoe k zij n gemeten ( zi e tabel XV) . Voor de alveo l a i re druk ( b ij ade mha l ing door de neus ) vond h ij :

• ' 2 P : 0 , 79 V + 0 , 801 V , waarin: p = alveo laire d ruk in cm H2o .

v = s t roomsnelheid in 1/se c , he tgeen neerkomt op een stra­mingaweerstand van 1 , 2 cm H20/ l/sec b ij r us t ige ademha l ing. Wanneer men z ich a fvraagt , hoe het komt , dat deze berekeningen ondanks een zwakke phys ische f under ing tot een zo j u ist resul t aat hebben ge l e i d , dan l igt he t antwoord , e n ROHRER heeft h ier ze l f reeds op gewezen , i n d e loca l isat ie van de wee rstand in de luchtwege n , waarvan tab e l V e e n ove rz icht gee ft .

Hieruit b l ij kt o. a . , dat in d e trachea s l echts een zeer k l e i n gedee lte van de stramingawee rstand is ge l ocal isee rd . Voor d e grot e broneb i geldt hetze l fde . ROHRER gaf aan , d at 90% van de bronch iale weers tand was ge l ocal isee rd in bronebi k le iner dan 3 mm. Onj uiste waarden van de ext raweers t and en ze l fs het gebruik make n van de for­mules voor de laminaire stro mingsvorm in plaats van voor de t urbu­lente geven in het geb ie d van de grote l uchtwegen foute n , d i e gehee l z i j n t e verwaar loze n b ij d e grote weerstand , d ie per iphee r , i n d e

70

TABEL V

S t romin gsweers t an d v an de versch i l i end e gedeel t en van de

l u ch twegen vol g ens ROHRER ( 279 ) .

in pe rcent e n

Bovens te luchtwe ge n : p o , 42 6 . v • 2 + 0 , 7 13 5 . V 54% neus 47 , 3 % pharynx 4, 76% glottis 1 , 2 % trachea 0 , 74%

B ronc h i o lobulai r systeem: p 0 , 3 64 . V + • 2 0 , 0875 . V 46%

Totaa l : p 0 , 79 . v + 0 , 8 0 1 · 2 1 00% = . V

k l e ine broneb i en bronch io l i , is ge local i s eerd . zoa l s wij uit f i g . 7 a f l e idden heerst h ie r een l amina ire s t ro m ingsvorm en het is ne h i e r aanwezige PO ISEUILLE - weerst and , d i e onde r phys io l o g ische omst and ig­hede n de totale weerstand v an d e int rapu lmonale luchtwe ge n v r i j we l gehe e l bepaal t , STUTZ ( 3 1 2 ) h e e ft dat nog op andere w i j ze ge ï l lu­st reerd , door t e b e r e ke nen hoe groot b ij iedere s p l its ing van de bronc h i a l e boom de gezame n l i j k e doorsnede van de ve rtakk ingen zou moe ten z i j n , om de POISED ILLE -we e rstand in de z i j takken ge l i j k te maken aan d ie van ct e hoofdstam. H ij vond , dat d e werke l i j ke toene­ming van de bronchusdoo rsnede b i j iedere vertakk ing steeds ach t e r ­b l e e f b ij de a ldus the ore t i sch ve r e i s t e , zodat moest worde n gecon­c l udeerd , dat de stro mingswee rstand in de luchtwegen onder phys io­log i sche omstand i ghede n naar per iphee r s t ee ds me e r toenam. De ze pe­r i phere we erstand i s van groot b e l ang voor de phys i o log i e van de w i l l ekeurige compress ie der grote l uchtwe gen, zoals in § 1 2 , en hoo fdstuk IV zal worde n uite engeze t . He laas he e ft geen van be ine sch r ij vers bereke n ingen u itgevoerd ove r d e invl oed van ve rnauw ing op d e weers tand van d e l uchtwe gen.

U i t t abel IV i s d u i de l i j k , dat nie t alle extra we ers tanden evenred i g zi j n met v2 • Ook zijn niet a l le ve r l i e zen, d i e evenred i g Z i j n met V2 v eroorzaakt d oor turbu lent ie e n h e t is n ie t ze k e r , of d e turb ulent ieweerstanden evenred i g z i j n me t v2 o f m e t v 1 • 75 . H e t is dus s t r i kt genomen n ie t j u ist , om i n de formule

• • 2 P = k 1 . v + k 2 . v

k 1 de co� f f ic iint van de laminaire en k2 1e coä f f i c ii nt van de t ur­bulente we e rst and t e noeme n , zoa l s vee l a l gebeurt . Reha lve cle h ie r -

7 1

bovengenoemd e phys ische redenen Z l J n daarvoor ook phys i o log i sc he re­denen te noeme n . Voora l b ij snel lere vent i l at i e dr ingt de turbulen­ti e s t eeds verder in de per iphe re brone b i doo r , t e rw i j l bovend ien het kal iber van de luchtwegen w isse l t , be ide a fhanke l i j k van de st roomste rkt e , Daarom al leen reeds kunnen k 1 en k2 geen constanten zij n . Z i j zij n a fh ank e l i j k van d e s t room s t e rk t e v. Nu bl i j k t h e t i n d e pract i j k , dat d e ve rge l ij k ing:

• · 2 P = k 1 . v + k 2. v

een rede l ij ke nauwkeurige omsch r i j v ing kan geven van het empir isch gevonden ve r l oop van het druk-stroomsne lhe idsd iagram over een be­paald tra j ect , k 1 en k2 hebben d aarin echt e r ge en andere beteke n i s , dan d i e van coëffic ië nt e n , d ie h e t gemakke l ij k moge l i j k maken, om op eenvoud ige w i j ze he t drukverval te berekenen voor e en gegeven st room­sne lh e id (5 1 , 1 1 1 , 124 , 1 72 , 2 1 7 , 229 , 2 4 6 , 2 7 9 , 2 83 ) .

Ten s lo t t e e i s t de formu l e van BERNOULLI en i ge toe l i ch t ing, om­dat z i j , zoa l s reeds in § 3 geb leken is , voor het ged rag van d e l ucht­wegen van be lang kan zijn ( 1 5 5 , 15 6 ) . Deze formule geldt voor een buisvorm i ge gele ider, waarin de inv loed van zwaarte kracht , compre s ­s ib i l i t e i t e n w r i j v ingswee rstand mogen worden verwaar loosd , e n gee ft aan, dat de s om van de s t a t ische druk p ( dat is de druk , zoals me n d i e zou meten v ia e en kle in gaatje in de wand ) e n de snelhe idsdruk

� p v 2 ( dat is de druk d ie ontstaat in e en ope n ing van e e n buis j e , doordat het door d e stroom wordt aange b laz en) langs e e n s troom l i j n constant i s , d us :

P + � P v 2 = constant .

B ij een st ij gen van de st roomsne lhe i d , zoa l s b . v. in een nauw gedee l ­t e van e e n buis , ne emt d e sne lhe idsdruk t oe e n d us zal de stat ische druk dalen. Deze kan ze lfs negat ief worden e n dus ove rgaan i n een aanzuigende we rking , zoals van de prac t ische t oe pass ing in de wat er­straal pomp be kend is, Zoals in § 1 2 wordt uiteengezet , moet men met d it e f fect ook t erdege reken ing houden bij het me ten van end obron­chia l e drukken,

De v isceuze ,.ve ers tand van het longwee fse l Pv isc kan worden bepaald met behulp van de verge l ij k ing :

Pdyn = Pe l + Pstr + Pv isc

Pdyn is d irect mee tbaar , evenals Pe 1 . 0ok voor de bepa l ing van Ps t r• de alveolaire druk, z i j n me thoden uitgewerkt , al z i j n de resultaten daarvan vooral in patholog ische omstand i gheden n ie t steeds bet rouw­baar ,

72

I n p ri n c i p e zo u m en du s doo r h e t i n vu l l en van de gevo n d en waarden in bovenstaande verge l i j k i ng de Pvisc kunnen be rekenen,

Omdat versch i l l e nde in de l i te ratuur gebruikte methoden n ie t toestaan , o m onafhanke l ij k van e l kaar de st romingswee rstand e n de vi s ceu ze w e e r s t an d t e bep al en , zu l l en w i j d e som van d e z e b e i d e gro o th eden wri j vingswe ers tand no em en .

In de l it eratu ur z ij n de begrippe n stromingswee rstand e n wrij ­vin gs w e e r s tan d no ga l e en s do o r el k aar gebrui k t . Ui t e en v e rho gin g van de w ri j vin g swe e r s tan d wo rdt dan to t e en v e rhoo g de s t rom i n gs­we e rstand b e sl o ten, h e tgeen de mo g el i j k h e i d v e rwaarloo s t, dat d e we e f s el vi sco �:i tei t v e ran d e rd i s.

Tot d e verwarr ing draagt b ij , dat men de wr i j v i ngsweerstand vee l a l visce uze wee r stand noemt ( 2 1 , 5 0 , 5 1 , 81 ) en daarmee dan ook wee r de som van de wee rstand door we e fse lv iscos ite it en st romings ­weers tand bedoe l t .

N a d i t korte overz icht van de ve rsch il lende componenten, we l ­k e b i j d ragen tot d e dynamische p l euradruk, kan worden overge gaan tot ee n s ummi e re besprek ing van de methoden, welke b i j de mens z ij n t oe ­gepast , om i eder van deze compone nten t e bepa le n .

De be pa l i n� van d e d ynam i s c he b le urad ruk P d yn . Versch i l l e nde sch rij vers hebben b ij de mens d e ple uradr uk d i ­

rect geregistre e rd i n e e n k l e ine pne umothorax, d i e om the rape ut i ­sch e reden en ( 50 , 52, 228) o f voo r d e m e tin g ( 50 , 54, 18 2, 2 2 8 , 2 50 ) was aan ge l e gd of spontaan ont staan ( 6 9 ) . H ie rb ij is een ple urapunc­t ie noodza ke l ij k . De nadelen h ie rvan, vooral b ij een pa t iänt met e m­physe e mb l azen, z i j n ev ident . CHR IST IE b . v . (5 3 ) zag t ij dens d e rge ­l i j ke proeven e e n e rnst ige vent i e l pne umothorax ontstaan . 6 van d e 23 pat i ënten van PAINE ( 25 0 ) werden dyspo isch t e n gevo l g e van een pne umothorax , die bij d it onde rzoek werd ve roorzaakt . He t is dus be­g r i j pe l i j k , dat men gezocht heeft naar andere methoden, om de intra ­p l e ura le druk t e bepalen en h et is vooral onze landgenoot BOYTEND IJK (43 ) geweest , d ie uoor z i j n me t inge n va n de oe sophagusdruk door mid­d e l van een i n de s l okdarm inge brachte ballon een k l i n isch brui kba ­r� . ind irecte metho d e t o t ont w i k ke l ing heeft geb racht . In h e t proe f­sch r i ft van B UYTEND I JK (43 ) en in ee n artikel van W IRZ (345 ) v i ndt me n een goed overz icht van de o udere l i t e ratuur ove r de me t i ng van de intrap le urale d r u k .

Uit eraard kunne n per istalt ische beweg ingen van d e oe sophagus de met ing store n , maar deze stoornis kan me n he rkennen e n vermi j d e n (43 , 3 2 9 ) . O o k de i nv loed van de vul l ing van d e bal lon laat z ich tot een min imum bepe rke n ( 4 2 , 22 0 ) . De beste resultaten w orden verkre gen me t een cathe t e r met e en lange b a l l o n ( 1 1 0 , 2 05 , 2 2 0 ) , i n het ond e r ­ste de rde dee l van d e oesophagus ( 4 3 , 220 ) gevu l d lliet lucht (43 , 220)

7 3

of we l l icht nog b eter me t hel ium ( 1 1 0 ) . De druk in de oesophagus is echte r niet ge he e l ge l i j k aan d ie in de ple uraho l t e . FRY c . s . ( 1 1 0 ) vanne n door g e l ij kt i j d ige met ing van ple uradruk e n oesophagusd r uk b i j e e n pat iënt , dat de oesophagusdruk ongeveer 1 cm H2o hoger was dan de p l euradruk. Sne l le drukschomme 1 ingen in de ple uraho 1 te vonden echte r een voor pract ische doe le inden vol doende sne l l e en getrouwe weerspiege l in g in de oe sophagusdruk. DORNHORST en MC I LROY bevest ig­den d it ( 8 1 , 2 03 ) . HOWELL en PECKETT ( 1 6 1 ) . vonden bij e en d r i etal pat iënten me t een k l e in per ipheer l ongcarc inoom de oesophagusdruk 3 à 5 c m H2o hoger dan de p l e urad ruk . In de proe ven van COLER IDGE c . s . ( 6 2 ) b i j honden b l e ek de druk in he t med i ast inale weefse l on­geveer 1 cm hoger dan in d e med iale p l euras p l eet . DUOMARCO ( 87) vond b i j de hond de oes ophagusdruk 5 c m H2o hoge r dan in d e lat era l e pleu­raspleet. Dit versc h i l verdwe en b ij he t aan le ggen van een mat i g gro­te pne umothorax. VERSTRAETEN ( 3 2 9 ) vond bij honde n b i j w isse l end l ongv o l ume dezel fde verandering van de ple uradruk en de o esophagus­druk . CHERNIAC K ( 5 0 ) c . s . kwamen op grond van derge l ij ke ve rge l ij ­kende met ingen van oesophagusdruk en p l e uradruk b ij de mens tot d e conc l us ie , d a t d e druk in de pl eurahol t e b i j na steeds enk e l e c m H2 o lage r dus sterker negat i e f was dan in de oesophagus . In enkele ge­val len be re ikten deze versch i l le n waarden tot 1 3 cm H2o. Echter is door de w i j z e , waarop de oesophagussonde werd inge bracht , niet uit­ges loten, dat deze voor een dee l in de maag lag, zodat de resulta­ten van deze sch rij vers met voorzi ch ti gh e i d mo eten worden beoo rde e l d. De l ichaamshoud ing heeft d uide l i j k invloed op de oesophagusdruk . De ­ze is in horizontale l i chaamshoud ing groot teorde 5 c m hoge r dan in ve rticale (42 ) . Doch d it e f fect i s waarsch i j n l i j k a lthans ten dele een ge v o l g van een reële ve rande r i ng in de int rathoracale d ruk door de hoogstand van het d i aphragma b i j de l iggend e mens .

Er z i j n ove r i gens ook aanw i j z i ngen, dat de druk in de pleura­holte n i et overal deze l fde ho e ft te z i j n . HEEMSTRA ( 1 43 ) gaf een o­verz icht ove r dit prob leem. BROOKHART c . s . ( 3 6 ) , W IGGERS (343 ) en COLER IDGE c . s . ( 62 ) vonden b i j de hond in het geb ied van de h i l us en in de med iastinale ple uraspleet een hoge re druk dan in de lat erale pleurasplee t . B ij d iepe respiratie werden door sommigen ze l fs ve r­sch i l len tot 1 1 cm H20 gemeten ( 62 ) . Waarsch i j n l i j k z i j n deze dr uk ­versch i l l en verklaarbaar door de e l as t i sche trac t i e , we lke de vaten en vooral de hoofdbronebi op de h i l i ui toefenen ( 1 43 ) . Deze ver­sch i l l e n verdw ij nen b i j he t inbrengen van een wat grotere hoevee l ­he id l ucht in de p l e uraho lte ( 6 2 , 8 7 , 343 ) . In d e rege l bedragen zij s l echts 1 (343 ) of enke le cm H2o.

Ook in eraoi ocauda le r icht ing Z l J n e r en ige re g iona l e ver­sch i l len beschreven. FARH I c . s . ( 98 ) vonden bij d e l i ggende hond in narcos e , dat de druk in de pl euraho lte tussen de 3e en Se inter­costat lruimte v r i j w e l ove ral hetze l fd e was . De ple uradruk ter pl aat -

74

se van de apex was echter in verge l ij k ing daarmee sterke r ne gat i e f aan h e t e inde v a n d e e xp irat ie e n m inde r sterk negat ie f aan he t e in ­de van de ins p irat ie . Voor d e p l euradruk in de s i nus d i aphragmat icus go ld bet omge kee rde . Deze versch i l len waren van de grootteorde van 3 cm H20 of minder.

Ze l fs wanne er me n echter reke ning houdt met de moge l i j khe id van het bestaan van r e g i onale versch i l l en van e nke le cm H2 0, kan men t och zeg ge n , dat de ne gat ie v e d ruk in de ple uraholte z ich n iet tot d eze s p l eetvorm ige r u imte bepe r k t , maa r z ich voortzet in het b ind­weefs e l van het med i ast inum e n in het onderste dee l van de hals ( 7 8 , 1 3 8 ) ( fi g. l l ; vandaar dat men de druk in d i t gehe le ge b ied g lobaa l de intra thoraca le druk no emt. Deze intrathoracale druk he e ft ook in­v l oe d op d e druk in de grote venen in het med iast inum. Meting van de veneuze druk als maat voor de intrathorac ale druk is beproe fd ( 1 82 , 2 44 ) , maar hee ft gee n ingang gevonde n .

O o k al b l ij k t d u s enige onze kerhe id t e best aan ove r de ve r­ge l ij kbaarh e id van o esophagusdruk en ple uradruk en ze l fs over d e v raag , wat me n nu e i ge n l i j k prec ies onder de pl euradruk moe t ver­s taan, toch heeft dit niet belet , dat de oesophagusdrukme t ing als maat voor de p l e uradruk in he t l ongphys iolog isch onderzoe k door ve ­len wordt t oege past e n dat met des te me e r recht , omdat ve rander in­�en ( 1 1 0 , 3 2 9 ) in d e intrapleurale d ruk nauwkeur iger ( 5 0 , 3 08 ) in de oesophagusdruk worden wee rspiege ld dan de abs o lute waard en, d ie tot 1 à 13 cm H2o zouden kunnen a fw i j ke n . Bovend ien z i j n d eze drukver­sch i l len kle i n in ve rhoud ing tot de hoge intrathoracale drukken , d ie voor onze prob l e emste l l i ng van be lang z ij n , zodat de resultaten van de me t ing van de i nt ratho racale druk , zowe l met de oesophagusdrukme­thode a l s door d irecte punct ie verk re gen, een be spre k i ng verd ienen.

Het is moe i l ij k t e zegge n , hoe hoog de normale dynam ische p l e ur adruk is. Zoal s wij zagen, hangt deze af van d e e last ische krachten e n van de w r i j v ingswe erstand en dus van ademn iveau en ve n­t i l at ie grootte , Deze f actoren k unnen sterk w isse len , waardoor b i j norma l e personen i n pr inc ipe a l l e waarden kunnen word en be re i k t , d ie men ook bij pat iënten met erns t i ge stoornissen van de l ongfunct ie kan aantre ffen. Men kan pas dan van patholog ische waarde n spre ken, ind ien me n de ple urad ruk in verband brengt met he t lon.;vol ume of met d e ve nt i l a t i e .

H i e r vol gen enke l e gegevens , d i e een indruk geve n van de mar­ge s , waartussen de p le uradruk z ich bewe egt b i j normale pe rsonen en b ij pat i�nten me t asthma en e mphyseem.

T abe l V I gee ft een overzicht van de schomme l inge n in de pleu­radruk bij rust ige ademha l ing b ij norma le proefpe rsonen. De intra­p l eurale druk varieert in het a l geme en ongeve er 3 cm bij rus t ige ade mh a l in g , Deze var iat ie spe e l t z i ch gehee l af in het gebie d van d e

75

ne gat i eve druk, in de rege l t ussen - 2 en - 1 0 cm H2 o.

TABEL V I

Vari ati e s van d e dyn am i sch e p l eu radruk bij no rmal e vol was­sen en tij d en s rusti ge ademhal i n g.

Aut eurs Me thod e Aant a l Pleuradruk in cm H2o . pers ,

i ns p i r . e x p i r .

KOUNTZ c . s . ( 1 8 2 ) d irecte punc t i e 3 - 7 • - 4 •

wate rmanome ter

PA I NE ( 25 0 ) d i recte punct ie 8 1 ) - 6� • - 1 •

CHR IST IE c . s . ( 5 2 ) d irect e punctie 1 2 ) - 6� * - 3 * wate rmanometer

FRY c . s . ( 1 1 1 ) oesophagusbal l on 3 - 5 * - 2 11

MEAO c . s . (2 2 1 ) oes ophagusba l l on - 1 0 11 - 7 *

MEAO c . s . ( 22 0 ) oes ophagusbal lon 9 - 7 , 5

SCHERRER c . s . ( 293 ) oes ophagusdruk 1 - 7 * - 3 * wate r gevulde sonde

l J Pa t i ë n t e n h e r s t e l l e n d v a n e e n o p e r a t i e r e s p . a a n h e t a b d o me n ,

d e a r m e n d e o n d e r l i p .

2 J P a t i ë n t me t l i c h t e t u b e r c u l o s e .

D e z e w a a r d e w e r d u i t e e n g r a f i e k o f f i g u u r a f g e l e z e n , * D e z e w a a r d e o f h e t g e m i d d e l d e u i t d e d o o r d e a u t e u r g e g e v e n

w a a r d e n w e r d d o o r o n s b e r e k e n d ,

D e z e t e k e n s w o r d e n o o k i n d e h i e r n a v o l g e n d e t a b e l l e n g e b r u i k t .

De vo l gen de tabel VI I geeft de var iat i e we e r van de dynamisch e pl euradruk b ij pat i ënten met asthma e n emphyseem b i j rust ige adem­hal ing.

Bij verge l ij k ing met de waard en b i j ge zonde proe fpe rsonen uit tabe l V I valt op, dat b ij pat iënten met asthma en emphyseem de schom­me l inge n in de dynamische ple uradruk groter z ij n , terwij l gedurende de e xp i rat ie d e intrathoracale druk ve elal pos it ief wordt , In het a l gemeen stij gt de druk b ij rust ige e xp i rat i e niet boven de + 5 cm H2o . Het is a l s o f de oversch r i j d ing van deze grens door de pat iën­ten zove e l moge l i j k wordt ve rmeden. D it is duide l i j k z icht baar op de , aan V . NEERGAARD c . s . ( 2 2 9 ) ont l eende f i guur ( f i g. 8 ) , die een opt ische regi st rat ie we erge eft van d e door punct i e gemeten pleura­druk b i j een be nauwde l ij der aan chronisch asthma.

76

B i j de be sprek i ng van het e igen onde rzoe k ( § 9 ) zul l en argu­mente n naar voren wo rde n gebracht voor ons ve rmoeden, dat deze grens inde rdaad een be l ang r i j ke phys iolog ische be tekenis hee ft . E r kome n echter o ok hogere int rathoracale d rukken gedurende de e xp irat ie voor, zowel bij gezonden als bij pat iënten. D it b l i j kt b . v . uit de i n ta­bel V I I opgenomen waarne m ing van SCHERRER c . s . ( 2 93 ) , d i e t i j dens de re g i s t rat ie van d e o esophag usdruk , d oor toed iening van een h istami­ne -nevel aan een asthmapat ië nte , ee n erns t i ge aanval provoceerden en daarbij d r ukschomme l ingen waarnamen t ussen -45 en + 3 0 cm H2o . Het

TABEL VI I

Vari ati e s van de dynami sche p l eu radruk bij vo l wassen p a­t i ën ten , l ij d en d aan asthma en emp hyseem tij den s rus t i ­g e ademhal i n g.

Auteurs Methode Aant al pat . P l e uradruk

V . NEERGAARD C , S , ( 2 2 9 )

p unct ie

KOUNTZ c . s . punc t ie ( 1 82 ) wate r manometer ' )

CHR IST IE (53 ) punc t ie wate rmanomet er

PAINE ( 25 0 ) punct i e

FRY c , s . ( 1 1 1 ) oesoph agusba l l on

MEAO c . s . ( 2 2 1 ) oesophagusba l lon CHERNIACK (5 1 ) oesophagusba l l on

SCHERRER c . s . oeso phagusd ruk ( 2 93 ) met water gevu l de

sonde

1 1 1

3 5

1

1 1 0

4

1

BÜHLMANN c . s . oesophagusd ruk 1 1 (4 0) me t l ucht gevulde

sond e .

asthma aanval

insp. exp.

9 , 8 + 4 , 8 asthma 6 , 4 + 1 , 6 e mphys , l i cht - 1 0 0

asthma aanva l emphyseem

emphyseem

asthma emphyseem

emphyseem

emphyseem emphysee m

6 • + 2 • 5 - 1

4 ' + 5 '

1 0 1 1

2 + 3

5 ' + 4 '

15 • - 2 6 11

4 f 0 11

asthma voor en - 9 11 - 2 • t i j de ns aanv . - 23 * + 6 * asthma zwa re aanva l

chron. as thma

- 45 * + 3 0 '

6 11 + 2 11

' l G e z i e n d e l a g e w a a r d e n , d i e d e z e a u t e u r b i j d e p r o e f v a n V A LS A L V A b i j n o r ma I e n v o n d : r e s p . + 6 , + B , + 1 0 m o e t d e b e t r o u w b a a r h e i d v a n d e

t e c h n i e k v a n d e z e a u t e u r me t t e r u g h o u d e n d h e i d w a r d e � b e o o r d e e l d .

77

l i gt voor de hand om aan t e neme n , dat de meeste ande re pat iën­ten n i e t t ij de ns e en zo zware aanval z i j n onderzocht .

Zow e l b ij z ie ­ken als b i j gezonden z i j n veel hogere intra-thoracale drukken waaJ:L ge nome n: b i j gezonden vooral t ij de ns een ma­x i male expi rat i est oot en b ij het hoesten, b ij pat iënten me t asth­ma en emphyse em bo­vend ien b i j een be-

·5� 0

-5 -10

f if! . 8 . Intrap leura l e druk in cm R2o b i.i een dyspno i s c he pat ië nt me t c hronisc h as t hma; naar r. NEERGA ARD en WIRZ (229) . ( IJk aanf! e v u ld ui t de te k� t) .

t rekke l i j k ger inge ve rhog ing van de ve nt i lat i e . In tab e l V I I I en IX z ij n daarover enke le gegeve ns samengevat .

B ij norma le proe fpe rsone n ( tabe l V I I I ) b l i j ke n ond e r deze om­stand igheden v e e l a l zeer st erke f l uct uat ies in de intrathoracale druk op te t re den. Deze zijn vooral het gevo l g van e e n ste rke st ij ­g ing van de druk gedurende de exp irat i e , waarb ij pos it ieve int ratho­racale drukken van ongeve e r 1 5 0 à 2 00 cm H2o b l i j ken te kunnen wor­den bere ikt . B l ij kbaar komt dan de geh e l e exp irat o i re kracht , waar­over het l ichaam besch ikt , in werking, zo als ook b l ij kt uit de ver­ge l i j k ing van tabe l V I I I en IX met de in t abe l X wee rgegeve n waar­den voor de d ruk , we l ke b ij een max imale exp irat iepo ging b i j afge ­s loten l uchtwege n , dus gedurende de proef van VALSALVA , kan worden bereikt.

De int rathorac ale druk b ij het hoe sten is n iet a l l een hoog t ij dens de ee rste phase , wanneer de g lo t t i s o o k n a het openen van d e glottis handhaaft t i j d op d it n iveau of st ij gt ze lfs nog even

nog ges loten IS , maar de druk z ich nog ko rte ( 2 8 6 , 3 3 9 ) .

D e dal ing van d e int rathoracale druk b ij e en max imaal sne l l e insp irat i e is daarent egen vee l ger inger. De snelheden , we lke de lucht b i j in- en e xpirat ie bere ikt , z i j n van deze l fd e orde van groot t e ; o o k deze waarne mingen w i j ze n o p h e t optreden van een s t e r k ve rhoog­de st romingswee rstand ged ure nde de e x p i ratie. Wij komen hierop nog nade r te rug ,

Bij pat i�nten met ast bma en e mphyseem ( tabe l V I I I ) v indt men, z owe l bij hoesten als bij max imaal sne l le adembe we g inge n pos it ieve intrathoracale dr ukke n, we lke ve rge l ij kbaar z ij n me t d ie b ij gezon­den of deze waarden overt re ffen. In de curves van WYSS c, s , ( 3 4 8 , 3 4 9 ) t re ft �e n b i j e e n pat i�nt m e t chronisch asthma ze l fs e e n druk van

7 8

TABEL V I I I

Vari at i e s van de dyn ami sch e p l euradruk bij no rmal e vo l -wassenen tij dens hoe s t en tij dens d i ep e, m aximaal k r ach -t i ge ademhal i n g,

Aute urs Methode Aant , Ade mtype Pleuradruk in cm H20 pers , inspi r . e xpir.

WHITTENBERGER oe s ophagus- 3 hoest + 15 1 C , 8 , ( 3 3 9 ) ba l l on

MEAD C , S , oesophagus - 2 max . sne l le - 3 0 11 + 1 90 11

( 2 1 7 ) b a l l o n • ) ade mhal ing + 90 11

WYSS c . s . oesophagus- 2 max . sne l l e + 1 65 11

( 3 4 8 , 3 4 9 ) ba l l on expirat ie

oe soph agus- 1 hoest - 27 11 1 7 0 11 R OSS c . s . +

( 286) bal lon

KOBLET c . s . o esophagus - 1 max . sne l l e + 1 80 11

( 179) b a l lon e x p i rat ie

' J O e h i e r a a n g e g e v e n o e s o p h a g u s d r u k i s v e r m i n d e r d me t d e P e l ' d i e b i j d e z e d r u k r e l a t i e f v a n w e i n i g b e t e k e n i s i s ,

3 5 0 cm H2o aan . Wann eer de ve nt i latie mat ig ve rhoogd wordt , kan men b ij e m­

physeem pat iënten waarde n me ten, d ie t usse n de be ide extremen van tabe l V I I en tab e l V I I I inl iggen ( 69 , 1 1 1 ) ; deze waa rden worden bij ve e l lagere st roomsne lhede n bereikt dan bij norma l e proe fpersonen ( 69 , 1 1 1 ) . De meeste ast hmapat iënten hyperve nt i l e re n ( 1 47, 173) . WYSS ( 3 4 9 ) vond bij 63 asthmapat iënten in rust een minut envol ume van ge ­midde ld 1 5 4% van de norm. T i j de ns asthma- aanva l le n s t i j gt de vent i ­lat ie vaak n o g mee r ( 2 93 ) , hoewe l hij o o k k an da l en ( 2 93 ) . Vo l gens ROSS IER c , s, ( 2 87 ) kan me n bij het beg in van de aanval re lat ie f vaak een uitgesproken a lveola i re hype rvent i l at ie waarne me n met een re spi­rato ire a l ka l ose , he tgeen door deze aute urs me e r aan angst dan aan bronebastenose wordt t oege schreven, ook al is de zuurstofverzad ig ing in de rege l wat verlaagd ,

De be Pa l inJ! van de s ta t i s c he t> Le u:ra-irult ( Pe 1 ) . Zoa l s volgt u i t de formu l e :

P dyn = pe l + Pstr + Pvisc

79

TABEL IX

Vari ati e s van de dynam i sch e p l euradruk bij volwassen pa­tiënten, l ij dend aan asthma en emphyseem tij den s ho est en t i j dens d i epe , maximaal k rach t i ge ademhal ing.

Aut e urs Me thode Aan t. pat. Ademtype P le uradruk in cm H20

WHITTENBERGER oesophagus - 1 asthma hoest c . s . ( 3 3 9 ) bal l on 2 e mphys . hoe st

WYSS c . s . ( 3 4 8 , 3 4 9 )

MEAO c . s . ( 221)

KOBLET c, s . ( 179)

oesophagus- 2 bal l on

3

oe s ophagus- 1 bal lon ' )

oe sophagus - 1 bal lon

e mphys . max . sne l le e x p i rat ie

asthma max . s ne l l e exp irat ie

emphys. max . sne l le re spi rat ie

asthma ma x . sne l l e e xp i rat ie

ins p i r .

- 20 lf

expir .

+ 1 98 • + 1 88 • + 1 70 '

+ 213 *

+ 85 11

+ 1 2 0 *

' I D e h i e r a a n g e g e v e n o e s o p h a g u s d r u k i s v e r m i n d e r d m e t d e P e l ' d i e

d i e b i j d e z e d r u k v r i j w e l t e v e r w a a r l o z e n i s .

TABEL X

Maximale en m i n i ma l e d ruk in de l uchtwegen b i j no rmal e volwassen mannen ' ) ( P roeven van VALSALVA en MÜLLER) .

Auteurs

HUTCH INSON, 1 85 2

SCHNE !DER, 1 92 1

CR IPPS , 1 92 4

SH ILL ING , 1 93 3

GROSS , 1 933

RAHN, 1 94 6 ( 2 6 9 )

E igen me t ingen

Totaa l en ari thmeti sch ge midde lde

Aantal pers. M ax. druk

1 0 6 1

1 2 3

950

4 1 9

3 0

3 1

2 1

2 63 5

e xp i r. cm H 2o

1 3 0

1 67

1 8 1

1 5 5

1 62

1 5 8

148

1 5 5

Min. in sp i r. druk cm H2o

- 8 9

- 1 09

- 89

' I O n t l e e n d a a n R A H N c . s . { 2 6 9 1 , o mg e r e k e n d i n c m H 2 o e n a a n g e v u l d

m e t e n k e l e e i g e n w a a r n e m i n g e n ,

80

is in e e n toestand van ademst i l stand d e dynamische p l euradruk g e l ij k aan d e stat ische , omdat dan geen stroming e n gee n vervorming van l ongwe e fse l optreedt , zodat de Pstr en Pv is c be ide .o z i j n, De me ­t ing van de 'dynamische ' p l e uradr uk in e en toestand van ademst i l ­stand b ij e e n bepaa l d l ongvo l ume ge e ft d us d e Pe l voor d i t l ongvo­l ume.

Deze adems t i l stand kan men op versch i l lende w i j zen be re iken.

De me thode van BUifENDIJK (4 3 ) . Theore t isch is deze he t mee s t j u ist . Men v raagt de proef pe r­

sone n , om b ij een b e paa l d lo ngvo l ume b ij ge opende glott is de adem in te houden. Tege l ij k meet men de intraple ura le druk. Ve rsch i l l e nd e onderzoekers hebben d e z e methode t oe ge past (43 , 5 1 , 2 2 1 , 2 4 9 , 2 93 , 3 2 9 ) . V o l ge ns B UYTEND IJK (43 ) is e chte r s le chts een k l e in pe rcenta­ge van de onde rzochte persone n in staat , om b ij e e n w i l l e ke urig l ong­vo l ume d e ade m in te houde n , zonde r bovend ien de g lott is t e s l uiten. Daarom nam deze later z i j n toevl ucht tot een l angzame ademha l ing , waarb ij de waarden van de Pstr en Pv isc te verwaarlozen zouden z i j n. • ) SCHERRRR ( 2 94 ) verr ichtte in derge l ij ke geva l len een in­t ubat ie. Doch dit maakt het v e r richten van een bepa l ing van d e l ong­e last i c it e it tot e e n vrij grote ingreep, Vandaar dat bij het k l i ­n isch onderzoek ook andere me thoden z ij n gebruik t , d e afs l u itmetho­d e en de me t hode van V . NEERGAARD en W IRZ.

De ajs Lui t111 e thode voor d e be pa l in g van de stat ische ple ura­druk berust h ie rop, dat me n ged urende e e n ademha l ing bij een bepaald lon gvol um e p l ot se l in g een s t i l stand van de l uchtst room t ot stand brengt door h e t mondstuk, waardoor de pro e fpersoon ademt , af te s l ui­ten. Daardoor ontstaan stat ische omstand igheden. Door het d rukve r­sch i l te me ten t ussen de p l e uradruk e n de mondholte , kan men dan de stat ische druk bepalen.

He t pr inc ipe van deze methode ve rsch i lt e ige n l ij k niet vee l van dat van de me thode van BUYTEND I JK. D e pat iënt behoeft echter n ie t z e l f d e adem in t e houden; het afsl uitmechan isme in het mondst uk d oe t dat voor hem, zodat h e t s l u ite n van d e g lottis me e sta l achte rwege b l ij ft .

VUILLEUMIER (3 3 1 } verr ichtte e nke le re g istrat ies vo lgens de­ze me thode b i j d ieren a ls een var iant op de proe ve n van V. NEERGAARD en W IRZ ( 22 9 ) . Lat er hebben ook anderen ( 1 06 , 1 07 , 1 1 1 . 1 6 1 , 22 1 . ' ) D e z e l a t e r e mod i f i c a t i e w o r d t d oo r o n s n i e t b e g r e p e n ond e r d e a a n ­

d u i d i n g ' me t h od e v a n B U Y T E N D I J K1 . B U YT E N D 1 J K t o o n d e s l e c ht s v o o r n o r ­

ma t e p r oe f p e r s o n e n e n n i e t v o o r p a t i ë nt e n a a n , d a t d e m od i f i c a t i e

d e z e l f d e r e s u l t a t e n g a f a l s z i j n o o r s p r e n k e l i j k e met h od e . D o o r d e z e

m od i f i c a t i e w e r d e n z i j n wa a r d e n v o o r d e c o m p l i a n c e b . v . b i j e m p h y ­

s e e m pa t i ë n t e n n a a r a l l e w a a r s c h i j n l i j k h e i d l a g e r .

8 1

3 0 8 ) deze me thode k l in i sch t oe ge past , F ig. 9 gee ft e e n gesche mat isee rde voorste l l ing van e e n de r­

ge l ij ke reg istrat ie , oe bovenste c urve geeft de st roomsne lhe id wee r , T i j dens d e a fs l uit ing van d e l uchtweg daa lt deze t o t 0 . Hoe ste rk he t ver loop van de ademha l ing wordt verstoo rd , hangt a f van de duur van de afs luit ing. B ij een kortd urende onde rbre king b . v . van 0 , 1 s ec zo u deze invloed zeer ger ing z i j n . T ij dens de afsl uit ing is het druk­ve rsc h i l tussen de pl e uraho l te en de mondho lte ge l i j k aan de stat i­sche ple urad r uk Pe l ' Het plateau, d at Pe l aange e ft , l igt b ij de in­s p i rat ie lager dan bij de e x p i ra t i e , omdat d e l ong dan e e n grote r vo l ume he e ft e n mee r is ontplooid , zodat Pe l ste rker ne gat ief is.

De me t hode van V. NEERGAARD e n WIRZ ( 2 28) voo r de bepal ing van de stati sche p l euradruk, die door ve l e onde rzoeke rs ( 4 0 , 5 1 , 69 , 1 06 , 1 07 , 2 0 4 , 2 05 , 2 07 , 2 1 3 , 2 1 5 , 2 1 7 , 2 1 8 , 2 2 1 , 235 , 255 , 2 93 , 2 95 ,

1,0 liter/sec

Q5 + 1

0

- 1

-2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 cm H2o

1 se c inspiratie

_ drukverschil J pleura-mondholte

FiR . 9. Schema van de afs tui tme t hode voo� de bePa t inR van de s t a t i­

sche P teu�ad�uk (Pe t) • B ove n: st�oomsne the idscu�ve (pneumo tachoR�am) ;

onàe� : cu�ve van het d�ukve�sc h i t p te u�a-mondho t t e ; �ec hts:sc ha ke t­

schem� voo� de �eR ist�at ie .

8 2

3 04 , 3 4 9 ) in t a l van mod i f icat ies is t oege pas t , gaat uit van het fe it, dat men de ademha l ing niet behoe ft te onde rbr e ke n , om een toes t�nd van ademst i l stand te ve rkr ij ge n , omdat ge dure nde de ade mha l ing re eds mome nten van adems t i l s tand voorkomen en we l b i j iede re ademha l i ng twee : b i j de ove rgang van inspiratie naar e xp i ratie en omgeke e rd,

Men ve rricht ge l ij kt i j d ige r e g istratie van de ple urad ruk e n d e s t roomsterkte , B ij d e e x p i rat ie hee ft d e luchtst room een rich t ing , tegenge ste l d aan d i e b ij de insp irat ie . De stroomsne lhe idscurve l igt d ientengevo lge afw isse lend onder en boven de 0- l ij n , Op d e punten, waar de curve de 0- l ij n s n ij d t , is de st roomsne lhe id ", 0 ( vg l . fig. 9) . D e h ie rb ij horende dynami sche ple urad ruk is g e l ij k aan de sta­t isch e , Door ademha l ingen van ve rsc h i l l ende d iepte te laten u itvoe­re n , kan men de stat ische ple urad ruk voor ve rsch i l l ende v u l l ings­toestanden van de l ong v inde n.

D e ove rgang van inspiratie in expi rat ie kan me n e veneens be­palen door e e n d ire cte re g ist rat ie van he t l ongvol ume ( 1 07 , 23 5 , 2 9 2 , 3 05 ) , m i t s men zorgt v o o r een ge r inge traaghe id daarvan ,

Het is gebru ike l ij ke , om de resu ltaten van de be pa l inge n van de stat ische p l e uradr ukken wee r te geven in de vorm van •c ompl iance • , door d eze d rukke n i n re lat ie t e brengen tot de b i j behorende volume ­v erande r ingen van de l onge n , zoa l s aangegeven in de def init ie :

C ( omp l iance ) = : ( z ie ook b l adz . 58 )

D aarvoor moet me n dus ook de vo lumeverander ing kenne n . D eze kan me n ont lenen aan de mee tk undige of e l ec t ron ische integrat ie van het op­pervlak onder de s t roomsne lhe idscurve ' ) of , eenvoud ige r , door e en d i recte re g istrat ie van het longvo l ume . In ons land heeft SLAGTER ( 30 5) me t deze methode vee l waar ne m inge n verr icht en een apparat uur ontwikke l d , di e ze e r gesch ikt is voor k l in isch gebruik en d ie e e n onmidde l l ij ke re g istra t ie van het d ruk-vo l ume d iagram moge l ij k maakt , Vanze lfs pre ke nd zal me n z ich afv rage n , o f deze dr ie methoden voor de bepa l ing van de stat ische p l e uradruk en de compl iance , d ie van BUYTEND IJK, de afs luitme thode en de methode van V. NEERGAARD en w mz , ook deze lfde waarden o p le ve ren, Het antwoord o p deze vraag luidt in he t kort : B ij norma le proe fpe rsonen we l , b ij pat iënten met asthma en emphyse e m n iet,

' I H e t o p p e r v l d k o n d e r de c u r v e van d e v o l um e s t room sn e l h e i d t e g e n d e

t i j d w o r d t n l . g e g e v e n d o o r h e t p r od uc t :

N u i s :

s t r oo m s ne l h e i d x t i j d

S t r o oms n e l h e i d = vo I um e

t i j d

s t r o oms n e l h e i d x t i j d =

, d U S

vo I u m e

t i j d x t i j d v o I u me .

83

Voordat wij de resul taten van e n ige onderzoe k inge n naar de c ompl i ance b ij norma l e proe fpersonen en bij pat i�nte n met asthma en emphyseem samenvattend kunne n bespreke n , moeten wij dan ook nog iets d ieper ingaan op deze versch i l lende methoden en hun re l at ieve bete­ke nis .

Hoewe l e e nvoud i ge mode l proeve n , die ROHRER ( 2 8 1 ) in 1 92 1 be­sch ree f , in pri nc ipe de oplossing van het prob leem inh ie lden, is pas in de a l l e r l aatste j aren, vooral ook door h e t werk van OT IS c , s , ( 24 9 ) , CHERNIACK (5 1 ) e n SCHERRER c . s . ( 29 3 , 294, 2 9 5 ) e e n beter in­zicht gekome n in d it geb ied van de l ongphysio logie, waar in aanvan­ke l ij k en ige verwar ring heerste, Deze verwarr ing is voorname l ij k voortgev l oe id uit d e resul tat e n v an het werk, dat door v e l e n met d i ­verse mod if icaties van de methode van V . NEERGAARD en WIRZ werd ve r­r icht . Hieruit leek te vo l gen, d at de compl iance v an de l ong b ij het e mphyseem aanzi enl ij k l ager was dan normaal. Dat wil zeggen, dat de l ongen s t ugger zouden z i j n , o f - met andere woorden - op een k le ine v o l umeverand e r ing met een sterke e l ast ische retractiekracht zouden reageren. Dit r esul t aat stond in vreemde tegenste l l ing met de alge­mee n gangbare voors t e l l ing van de emphysemateuze long, zoal s me n d ie v an de obduc t ie t afe l ke nt als een v o l umineus orgaan , dat zich b i j h e t ope ne n van d e borstwand niet samentrekt en waaruit vee l tussen­schotten en d aardoor ook vee l e l as t isch wee fs e l is verdwenen ( 69 , 3 5 2 ) . Verder bleken de e l as t ische e i genschappen van d e long b i j é é n pat ië nt s t e r k v ar iabe l ,

De aldus geme ten compl iance bleek nl . af te nemen b ij e e n hogere ademfre quent ie ( 2 1 , 5 1 , 2 0 7 , 2 1 9 , 22 1 , 2 4 9 ) evenals b ij het toed ienen van a l lergenen of h istamine aan asthmapatiënten ( 2 07 , 2 93 ) en ook b i j toedien ing van h istamine aan normale proefpersonen (5 1 , 2 0 7 ) . Omgekeerd werd d e compl iance hoge r bij een l age ademfreque nt i e e n b ij he t gebr uik v an bronchusv erwi j d e nde midde len (5 1 , 2 07 ) . Het was niet gemakk e l i j k , om d eze ve rande r inge n i n de l ongsoepe l he id op bevred igende wij ze te verk l aren.

Nu be rust echter d e methode van V. NEERGAARD en W IRZ op de hypothese, d at t i j dens ad ems t i lstand in de trache a ook overal in d e l ong ademsti l s t and hee rst. Bij gezonden is dit waarschij nl ij k inder­daad het gev a l , maar voor patiënten met emphyseem en obstruc t i e s i n d e l uchtwegen mag men d it niet zonde r meer aannemen, I n e e n be l ang­r i j k art ike l hebben OT IS c , s , (248, 249) e r op gewezen, d at er op momenten van s t roomsti lstand in mond en trache a b ij derge l i j ke pa­t iënten nog we l dege l i j k een stroming kan bestaan in de int r ap ulmo­nale l uchtwe gen , waarb ij de l ucht d an heen en weer 'pende lt ' tussen alveolengebieden met versch i l le nde mechanische e i genschappen, Op de­ze mome nten zij n dus i n we rke l ij khe id Pstr en Pv is c niet ge l ij k aan nul , zoa l s me n veronde rs te lde , Het gevo l g is , dat men Pstr en Pv isc bij de werke l ij ke stat ische p l e uradruk opt e lt , waardoor me a grot e

8 4

schomme l inge n van de sch ij nbare 'stat ische ' p leurad ruk v i ndt en t ot een lagere comp l i ance bes l u i t , Ter ondersche iding van de, zo me n w i l , 'echte ' o f • st at ische ' comp l iance hee ft me n da arom de comp l i an ­c e , d ie men met de method e van V . NEERGAARD e n W IRZ ve rkrij gt,de 'dy ­namische ' ( 2 93 ) , 'e f fect ieve ' ( 24 9 ) o f 'func t i one l e ' ( 5 1 ) compl i ance genoemd, a l is d it een benaming, d ie gemakke l ij k tot misverstand aan­l e id ing kan geven, Liever d an e e n pog ing te d oe n , om OT IS c . s . (249 ) te vo lgen in hun i ngewikk e l de w i skund ige uiteenzett ing, w i l l e n w ij een aant a l e envoud i ge proeven ve rme lden, die d e betekenis v an d e fre quent ie- afhanke l i j kh e i d van d e compl iance voor de l ongphys i o l o­g ie d u ide lij k d emonstreren en d i e het be lang van een goed ondersche id tussen s tat i sche en dynamische c omp l iance , ook in verband met ons e igen onde rzoe k , aantonen,

MEAO c . s . < 2 2 1 ) vent i l eerden de l onge n van een hond via de t rachea met een pomp, Z i j bepaa lden de compl iance bij versch i l l ende fre que nt ies, v ar i ërend van 5 tot 60 per m inuut . Deze b l e e f constant. Nu werd met een b a l l onnetj e de l inker hoofdbronchus afge s l ote n. De c omp l iance was nu s l echts ongeveer half zo groot als in het geval , dat b e id e l ongen werden gevent i leerd, De compl iance veranderde ook nu n iet met de frequent i e , Nu l iet men het b al l onnetj e in de l inker hoofdb ronc hus ged e e lte l ij k l e e g l open, zodat er wat l uc ht l angs kon, Wanneer d e pomp nu b ij l age fre quent ie werkte , v e rt oonden be ide l on­gen v r i j w e l ge l ij ke v o l umeverander inge n. De compl iance was deze l fd e als d i e , w e l ke we rd geme ten v oor h e t inbrengen van het bal lonnet j e. B ij s t ij gende fre que nt ie echter nam de gedee lte l ij k afges l oten l ong re l at ie f steeds minder dee l aan de adembewe g ingen, Hij b l e e f boven­d ien in phas e ac hte r b ij de rechte r l ong , De c ompl i ance daalde nu b ij opl opende fre quentie van d e ademhal ing ge l e ide l ij k tot ongevee r de h e lf t .

OT IS c . s. ( 2 4 9 ) herhaalden derge l ij ke proeven l ater ook bij de mens, Me t mode l proeven ( 2 4 9 , 270) kon d i t nader worde n geï l lu­streerd,

Voor ond erde len v an de long geldt s teeds opnieuw, wat hier voor de eerste vertakk ing van de l uchtwe gen werd gedemons t reerd. Men kan zich d it het gemak k e l ij kste bij de uitademing voorste l len. De hoeve e lh e id lucht , d ie bij een bronchusvertakking uit ieder l ongde e l stroomt , s t i j gt me t de e l ast ische veer kracht ' ) v an h e t er achter l igg ende l ongwee f s e l en daalt me t de st rom ingsweerstand, Slechts wan­neer de onderl inge verho ud i ng van veerkracht en stromingsweerst and ge l i j k i s , l everen zij e e n v ri j w e l ge l ij k aandee l . In ge zonde l on­gen is deze verhoud ing b l ij kbaar ove ral ongeveer ge l ij k , maar in pa­tholog ische longe n , b. v. met weinig veerk racht ige emphyseemblazen o f

1 ' I v e e r k r a c h t o f " e l a s t a n c e " =

c om p l i a n c e

8 5

v ern auwde bronch i , is d e ze ve rhoud i ng onre ge l mat i g verstoord. B i j een l angz ame ademhal i ng komt de lucht z e l fs door e e n hoge s tromings­we erst and tens l otte hee n; dan hangt d e verd e l ing v an de l ucht v oor­al af van de vee rkracht . Het mee ste gaat naar de soepe lste l ongde­len, de compl i ance i s dus groot . Bij sne l l e ademhal i ng d aarentege n kan ged urende d e korte duur van een adembeweg ing s lechts zeer w e i ­n ig lucht door de gro t e wee rstand strome n en dan hangt de verde l i n g vooral a f van de stromingswe erstand. De l uch t dr ingt n u ook door i n d e st uggere l onggedee lten, mits d ie maar e e n w ij de t oevoer he bbe n : de comp l i ance is k l e in,

De volgende f i guur, ont le end aan he t werk van CHERNIACK (5 1 ) ,

COMPLIANCE

0.60 I/cm Hp 0,56

0.52

0.48 x

0.44

0.40

0,36

0.32

0.28

0.24

0,20

0,16

0,12

0.08

0.04

0 2

•

3 4

x -------- EMPHYSEEM

x x

•

5 6 7 8sec DUUR VAN DE INADEMING

fi� . 1 0 . De inv Z oed van het d a Z e n van de ademfre quent i e ( in de fi­

�uur naar rechts) oP de c om P Z iance b i j een norma Ze Proe fPersoon en

b i j een Pat iint me t emPhysee m . (Ie ts gewi jzigd naar CHIRNIA CK (51 ) . )

8 6

demonst reert d i t d u i de l ij k . Deze sch rij ver b epaa lde de dynamische comp l iance bij afne mende ademfre quent i e bij normal en en bij p at i ën­ten met e mphyse em met een v a r i ant v an de method e v an V . NEERGAARD en W IRZ ( f ig. 1 0 ) . B ij de normale proe fpers onen bleek de comp l i ance on­afhank e l ij k v an d e f re quent i e , H ij was en b l e e f ongev eer 0 , 2 6 l i t er/ cm H2o. Bij de pat iënten me t emphyseem was d e dynami sche c omp l ianc e , d e s oepelheid, aanvanke l i j k laag, d oc h steeg b ij l angzamer ademha­l ing steeds mee r om in de f igu ur een pl ateau te bereiken b ij 0 , 48 l it e r/cm H2o. De emphyse empatiënt had dus b i j normale ademfreque nt i e e e n stugge en b i j t rage ademfre quent i e e e n s oepe l e long.

Fig. 10 demonstreert tevens duide l ij k , hoe r iskant het is, om, zoals BUYTEND IJK ( 4 3 ) d e e d , comp l i ancebepal ingen b ij een ademfre ­quentie = 0 e n b i j een van 0 versch i l l ende frequentie te verge l ij ­ken bij gezonden en dan aan te neme n , dat deze verge l ij k ing ook v oor ( e mphys eem) pat i ënte n zou ge lden.

Het b l ij kt d us moge l ij k, om de frequent ie - afhanke l ij khe id v an de dynamische c omp l i ance b i j pat i ë nt e n met as thma e n e mphyseem te ver k l aren uit e en p haseve rsc h i l tussen l onggedee lten met verschi l ­l end e v e rhoud ing t ussen veerkracht e n s t romingsweerstand,

Moe i l i j ke r te verkl aren is d e mer kwaard i ge w aarne ming van RAU c . s . ( 270 ) , dat o ok bij norma l e proe fpe rsonen de dynamische c om­p l i ance afhanke l ij k wordt v an de ade mfre quent i e , wanneer de proe f ­pe rs one n ademe n door e e n sterke weerstand, d ie voor d e mond wordt gep l aatst, Onder de ze omst and igheden b le ken deze proe fpersonen een onge l ij kmat ige vent i l a t i e te hebben. Is deze obse rv at ie j u ist , dan is zij v an groot be lang voor d e p athophysiologie v an d e trache abron­ch iale c ompre s s i e ; z ij wij st op d e mog e l ij kh e id , d at e e n pr imaire vernauw i n g . v an de grote l uchtwegen, b . v . v an de trachea reeds een onge l i j kmatige vent i l at ie v an de l ongen ten gevo l ge zo u k unnen heb­ben,

Het vers ch i l tussen s tat ische e n dynamische compl i ance komt b i j zonder fraai uit in de v o l ge nde , aan he t we r k v an SCHERRER c . s . ( 2 93 ) on tl eende, f i guur ( f ig. 1 1 ) . H i e r i n is het l ongv o l ume v an een ast hmapati�nt ( in vert ikale richt i ng ) aangegeve n , met de b ij behore n­de int r ap l eur al e druk geme t en in de oes ophagus ( in hor izontale r ic h ­t ing) , D e s- vorm ige d ikke l ij n is d e stati sche p l e ur adruk , verkre­gen me t de me t hode v an B UYTEND IJK , waarb ij d e ad em op versch i ll e nd e n ive au' s wordt ingehouden.

Het onderste l us j e s t e l t voor de dy namische p l e ur adruk b i j rust ige ad emhal ing buiten een aanval , V anaf A begint de inad em i ng, De intrapleur a l e druk is P str + P vi sc lager d an d e stat i sche p le u­r ad r uk . Pstr + Pv is c wordt dus steeds door e en hor i zont a l e l i j n b , v, CD aangegeven. Bij B is een tweed e moment van adems t i l stand: de in-

87

spiratie gaat over in e xpirat i e , Vanaf B is de dynamis che p l eura­druk Pstr + Pv i s c ho ­ge r dan de statische p l eu r ad ruk, Statis che comp l ianc e en dynami ­sche compl iance z i j n ident iek e n worden beide aange geven door de h e l l in g van de l ij n AB ,

Vervol ge n s werd bij deze pat i ë nt d oor inha latie van h istami­ne e en ast hma -aanval opgewek t , Nu wo rdt de dynamische p l e uradruk wee rgegeven door het bovens t e lus j e EGFH. He t v o l umen pulmonum auct um , dat b ij de aanv a l optreed t , is af te l ezen uit het fe it , dat deze lus in zij n gehee l naar boven is verp laatst. De l i j n EF verb indt d e be ide ad empauz en. Uit de

� >-

� .. u w ...J 1'! > 1- - - - - - - - - - - - - -' ::> Q �

-.:se -20 -10 NEGATIEVE OESOPHAGUSDRUK

LONGVOLUME

5 L.

• I O ·20 CM H2

0

POSITIEVE OESOPHAGUSDRUK

f i; . 11 . Stat isc he en dynamische c o•P Z i-

ance b i j een ast h•aPa t iënt in e e n aan­

va Zsvr i .ie Per iode en ti}àe ns een bena'UWà­

he iàsaanva Z . (Ie ts ;ewi .fz i;à naar SCHIRRER

c . s . (293 ) . T oe H c h t in; in àe t e ks t ) .

he l l ing van deze l i j n leest men b ij de m etho de van V . NEERGAARD e n W IRZ de dynamische comp l i ance af. Het is du ide l ij k , dat deze l i j n een ve e l ger ingere comp l ianc e , dat is vo lumet oename per d r uktoename , toont d an de d ikke l i j n , d ie het lusje s n ijdend de statische com­p l i ance aangee ft , d ie bij dit longv o lume hoort. Zou de patiënt b ij E , dus in het apno epun t tussen exp irat ie en insp irat ie , de adem in­houd e n , d an zou de intrap l e urale druk l angs d e l ij n EG dalen. D it is e en gevo l g van het phaseversch i l , Op het mome nt van strooms t i l stand in de trachea stro omt in de long 'pende l l ucht ' u i t gebi e den met nau­we l uchtwegen naar de geb ieden met wijde l uchtwe gen . Er is dus op het moment van schij nbare adems t i ls tand een pos i t ieve Pstr + Pv is c • d ie b ij d raagt t o t de verplaats ing van h e t omkeerpunt v a n d e ad emha-l ing van G naar E.

D i t nu is van groot be lang voo r een goed oordee l over de be­tekenis v an d e resultaten uit de l i teratuur , d ie in tabe l X I t /m XV z i j n weergegeven, B l i j kens f ig. 1 1 zij n dus de waarden, d ie de me -

8 8

thode van V . NEERGAARD e n WIRZ levert , voor de comp l i ance bij pa­t i�nten me t e rnst ig as thma en emphyse em te laag en dus de Pe l t e hoog t i j dens d e exp irat i e , Want vo lgens d e me thode van V . NEERGAARD en W IRZ bepaal t men de w r ij v ingsweers tand , b. v . in het punt H, uit de le ngt e van de l ij n HK , waarb ij K l igt op d e l ij n van d e dynami­sche comp l iance. De aldus be rekende wr ij v ingsweerstand hee ft een la­gere waarde , d an wanne er me n zou me ten v anuit H tot aan de s-vormi­ge l i j n van de statische c ompl i anc e , De wrij v ingswe erstand , geme t en v o l ge ns de methode van V, NEERGAARD en WIRZ k an de ernst van de adem­be lemme r ing b i j d eze pat iënten d an ook niet voldoende tot uitdruk­king brengen. De wr i j v ingswe er stand neemt vooral gedurende de expi­rat i e sterke r t oe , d an b l ij kt uit de l it e ratuurgegevens , d ie me t d e ­z e me thode verkregen z i j n, Verder is o o k d e al gemene vorm van d e e last ic ite itsc urve i n f ig. 1 1 v an be l ang. Deze heeft d e vorm van een S. D e compl iance v o lgt uit de h e l l ing van d e l ij n, Hoe s t e i ler d e ze ver loop t , des te groter is de verande r i ng van het longv o l ume b ij een gegeven i nt r at horaca l e d rukverande r ing, d us des t e groter is de soe­pe l he id , de c ompl i ance van de l ong , Het middel ste gedeelte van d e c urve i s b ij be nader in g recht. In d i t geb i ed is d e compl i anc e d us ongevee r c onst ant , B ij sterke inspirat iestand buigt de e last i c i ­t e i t sc urve o m naar s t e r k negatieve drukgeb ieden , D e l ong wordt s ne l

stu gger, h e t ge en men k an to e ach rij ven aan h et i n sp annin g komen van w ee fsel el emen t en , die bij mi ddelm ati ge l o n gvo lumina no g n i e t w a­ren aangespanne n. In d it geb ied is de comp l i ance van d e p ro ef pe rsoo n d us n i e t c onstant meer. Merkwaard i g is ook het ombu ige n van d e e las­t ic it e i tscurve naar het pos i t ieve drukgeb ied in de uiterste expi­r at ie toes tand . SLAGTER e n HEEMSTRA ( 3 04 ) hebben aangetoond , dat d aar­b ij pos it ieve drukke n tot 36 c m H2 0 kunnen optr eden . Waarsch ij nl ij k zij n daarbij d e l uchtwe ge n van grote gedee l ten van de long vo l le d i g afges loten.

Verder i s geb leke n , d at de compl iance ongeveer evenre d i g is met de v it a le capac ite it ( 1 0 6, 2 1 5 , 2 95 ) en met het funct ionee l re­s idu ( 2 1 5 ) van de onderzocht e pers oon. Zo vo nde n SCHERRER c . s . ( 295 ) b ij k inderen een l agere comp l ianc e . MC ILROY c . s . ( 2 0 6 ) v onde n bij gezonde zuige l ingen nog lagere waarden : 0 , 001 8 1/cm H2 o. D i t was t e verwach ten, omdat b i j e enze lfd e we efse le last ic ite i t en e enze l fd e in­trathoracale d rukverandering een grote long meer volumet oeneming zal vert one n dan e e n k l e i ne (295 ) , Men mag dus niet zond e r mee r uit de aanwez i ghe i d van een l age comp l iance c onc l uderen tot een verl ies v an rekbaarhe id van het longwee fse l of omgakeerd, (Dit is van be tekenis voor de be oord e l in g van de resu ltaten van de comp l i ancebepa l i n g b ij pat iënten me t e mphys e e m , b ij w ie het l ongvo l ume vaak zee r groot i s ( 295 , 3 2 9 ).)

Het phaseversc h i l , dat b i j de methode v an V . NEERGAARD en WIRZ

e en s torend e f actor i s , is ook d u id e l i j k merkbaar b ij de afs l u i t me ­t hode (5 1 , 1 1 1 , 249 ) , F i g . 1 2 geeft het ver loop we er van het d ru k­versch i l tussen oesophagus e n mond bij e en emphyseempat ië nt , gedu­rende e e n vrij langdu r i ge af s lu it i ng t i j dens de uitademing, Terwi j l bij een norma l e proefpersoon het drukpl ateau van de s tat ische p leu­radruk in 0 , 005 sec zo u worden bere i kt (3 3 2 ) ( verge l ij k ook f ig, 9 ) , d uurt het bij deze emphyseempat iënt � sec onde , voor zich b ij afge­s loten grote l uchtwegen e en drukevenwi cht in d e l ong heeft inge s te ld , Het is d u ide l i j k , d at me n bij e e n kortd ure nde afs lui ting v a n b . v . 0 , 1 sec ( in f i g . 1 2 geh arc eerd) t e hoge waard en voor d e s tat ische p l e uradruk zal vinden, De afs l u itme thode kàn betrouwbare waarden ge­ven voor d e s tat ische compl i anc e , mits langdur ige onderbrekingen van zeker l anger d an � sec unde worde n toegepast , He t gebruik v an een af­s lu itmechan isme , dat zo snel was , dat een e nke l e e x p irat ie 1 1 kee r kon worden onderbro ke n , hee ft er waarsc h ij n l i j k toe bij ged ragen, d at STEAD c . s . ( 3 08 ) . d i e deze me thode voor het eerst syste mat isch op e mphyseempat iënten toepaste n , l age waarde n voor de comp l i ance v on­den, Enke le resultaten van compl iancebepalingen uit d e l i teratuur z i j n s ame ngebracht in t abe l X I t /m XIV, Op grond van d e b ove nbe s chre­ven overwegingen z ij n zij gerangsc h ikt in een v iertal categor ieën. Vooraf gaan enkele waarne mingen van meer h is t or isch e beteken is , ( t a­be l X I ) , dan volgen de resultaten van bepal ing van de stat ische c om-

-5

·10

Drukverschil in cm H 20 Oesophagus-mondholte

-Afsl uiti n g--�

l s e c

F i g . 12. Curve van he t drukversch i L tussen oesophagus en mondho L te

b i j een emphyse empa tient , bij wie de ademha L ing tijdens de ui tade­

ming werd afges L o ten, ( Ge base erd op e en curve van O!IS c . s . (24 9) . )

9 0

p l i ance ( tabe l X I I ) , van de dyn ami sche c omp l i ance ( tabe l X I I I ) e n e e n categorie ( tabe l X IV ) , waarvan d e betekenis onvold oende vas t ­staat , omd at d e omst and igheden, waar ond e r de met ingen werden v e r ­r ic ht , onv oldoe nd e d uide l i j k z i j n oms chreve n , d oc h waarvan me n op theoret ische gronden mag v eronder ste l le n , dat de resultaten tussen de waarde n van stat ische en dynamisc he comp l i ance inl iggen.'

TABEL X I

Comp l i an ce van normal e p ro e fp e rson en en van patiën ten m et asthm a en emphy seem (oudere l i te ratuu r) .

auteurs

DONDERS (79 ) 1 1

V. NEERGAARD c. s . ( 228 , 2 29 )

CHRISTIE c. s. 5 l ( 5 2. 53)

normale persone n aan t . co mp1 iance

1/cm n2o

0 , 25 •

1 2 I 0, 13 • ) I

5 6 1 0, 078 •

emphys eempat iënten aant .

1 't J

2

comp l i ance 1/cm n2o

0 , 1 8 .

lt 7 l 0 , 1 6

1 1 P r o e v e n op l i j k e n l o n g e n , B e r e ke nd na a r e e n s c h a t t i n g v a n D O N D E R S

b i j e e n a d e mv o l ume v a n 0 , 5 l i t e r ,

2 1 T u b e r c u l o s e v a n e e n l o n g t o p .

3 1 S c h r i j v e r s g e v e n d e z e wa a r d e op n a e e n s c h a t t i n g v a n d e i n v l oe d

v a n h e t t u b e r c u l e u z e p r oc e s o p d e c o mp l i a nc e . G e v o n d e n w e r d e e n

w a a r d e o v e r e e n k o me n d me t 0 , 11 .

't l A s t h m a t i s c h e b r o nc h i t i s me t l i c h t e mp h y s e e m b u l t e n d e a a n v a l ,

5 1 C H R I S T I E c . s . ma a kt e n i n h u n p r oe v e n g e e n s c he r p o n d e rs c h e i d

t u s s e n s t a t i s c h e e n d y n a m i s c h e f a c t o r e n . O a z e w a a r d e n k u n ne n

n i e t me t d e a nd e r-e w o r d e n v e r g e l e ke n .

6 1 L i c h t e t u b e r c u l e u z e a f w i j k i ng e n .

7 1 B e r e k e n d u i t d e g e m i d d e I d e n v a n I a n g z a me , ma x l ma a I d i e p e i n s p i ­

r a t i e .

* I D e z e w a a r d e n o f d e g em i d d e l d e n w e r d e n d o o r o n s b e r e k e n d u i t d e

d o o r d e a u t e u r s o p g e g e v e n c i j f e r s .

f l D e z e wa a r d e n w e r d e n a f g a l e z e n u i t e e n f i gu u r o f c u r v e . l Oo k I n

d e vo l g e n d e t a b e l l e n z i j n d e z e b e l d e l a a t s te t e k e n s g e b ru i k t . )

9 1

TABEL X I I

Stat i sch e comp l i ance van no nn al e vol wassen proefp e rsonen en van p at i ën t en m et asthm a en emphy seem.

auteurs no rmale pers o nen asthmapat ië nten emphysee mpat. aan t . c ompl iance aant . comp l i ance aan t . compl iance

1 /cm H2o 1 /c m H2o 1 /c m H2o

BUYTEND IJK 4 0 , 25 11

(43 )

MEAO c . s . 5 0 , 30 2 0 , 3 9 , 6 0 , 5 (221 )

CHERNIACK 7 0, 2 0 1 2 0 , 3 8

(5 1 ) 6 1 ) 0, 1 4

FRANK c . s . 70 2 > 0 , 1 7 ( 1 0 6 )

MEAO ( 2 2 2 ) 5 0 , 1 9

VERSTRAETEN 1 5 0 . 1 9 • 1 1 3 ) 0 , 2 0

( 3 2 9 ) 1 4 4 ) 0, 1 4

SCHERRER c . s . 1 0 , 22 1 0 , 07 1 1 0 , 4

( 2 95 )

HEAF c . s . 9 5 ) 0 , 1 9 ( 13 9 )

FRANK c . s. 26 6 ) 0, 1 3 ( 1 07 )

P IERCE c , s , 8 0 , 25

( 25 5 ) 1 5 7 ) 0 , 3 8

1 1 D e z e 6 p a t i ë n t e n h a d d e n e m p h y s e e m e n r e c h t s d e c o m p e n s a t i e .

2 1 P e r s o n e n t u s s e n 1 8 e n 3 9 j a a r ,

3 I M a t i g e m p h y s e e m

'1 1 Z w a a r e mp h y s e e m , m o g e I i j k r e c h t s d e c o m p e n s a t i e .

5 1 B e p a a l d u i t d e v e r s c h u i v i ng v a n h e t r e s p i r a t o i r n i v e a u e n h e t

d r u k v e r s c h i l t u s s e n o e s o p h a g u s e n m o n d n a p l o t s e l i n g e b e ë i n d i -

g i n g v a n a d e m ha I i n g t e g e n o v e rd r u k r e s p . o nd e rd r u k ,

6 1 P e r s o n e n b o v e n 5 0 j a a r .

7 1 Ma n n e n b o v e n 6 5 j a a r .

9 2

TABEL X I I I

Dynami sch e comp l i ance van no nna1 e p ro e fp erson en en van p a ti ën ten m e t as th11a. en met emphy se em.

auteurs normale per so nen asthmapat i ënten e mphys eempat. aant . comp1 iance aant. comp1 iance aant . comp 1 iance

1 /cm n2o 1/cm n2o 1/cm n2o

DAYMAN ( 6 9 ) 5 1 ) 0 , 1 3 . MEAO c , s . 1 0 0 , 2 2 1 0 0 , 1 7 ( 2 2 1 ) SLAGTI!:R c . s . 12 0 , 5 0 ( 3 04 ) MARSHALL c . s . 2 0 , 24 ( 2 13 ) SCHERRER c . s . 8 0 , 1 3

( 2 93 ) 8 2 ) 0 , 03 8 SAXTON c , s . 4 0 , 1 8 "

( 2 9 2 ) CHERN IACK 7 0 , 2 0 1 2 0 , 20

(5 1 ) 6 3 ) o . 05 0 DUB O IS c . s . 1 0 0 , 14 • 1 0 , 1 1 • ( 84 )

MC ILROY c . s . 5 0 , 1 7 . 9 0 , 045 * ( 2 07 ) FRANK c , s ,

( 1 0 6 ) 1 8 0 , 1 9

NISELL c . s . 1 0 , 1 9 1 4 ) 0 , 1 0 ( 2 35 ) SCHERRER c . s . 1 0 , 22 1 0 , 04 ( 2 95 ) MARSHALL 3 7 5 ) 0 , 1 8 . ( 2 15 ) FRANK c. s . 9 6 ) 0 , 1 2 .

( 1 0 7 ) 9 7 ) 0 , 1 0 . BUHLMANN c . s .

(40 ) 1 1 8 ) 0 , 1 1 •

PIERCE c . s . 1 5 9 ) 0 , 1 9 ( 25 5 )

1 1 P a t i ë n t e n me t g e r i n g e l o n g t u b e r c u l o s e ,

2 1 D e z e l f d e 8 p a t i ë n t e n a I s b o v e n g e d u r e n d e e e n g e p r o v o c e e r d e

a s t h m a - a a n v a I ,

3 1 P a t i ë nt e n m e t e m p h y s e e m e n r e c h t s d e c o mp e n s a t i e ,

� � 1 6 - j a r l g m e i s j e .

5 1 V e r k r e g e n d o o r I n e e n l o n g v o l u m e - o e s o p ha g us d r u k -d i a g r a m e l e c -

t r on i s c h e e n d r u k a f t a t r e k k e n e v e n r e d i g m e t d e s t r o oms n e l he i d ,

6 1 P e r s o ne n b o v e n 5 0 j a a r ,

7 l Z e l f d e p e r s o ne n b i j s n e l l e a d e mh a l i n g ,

B I P a t i ë nt e n me t c h r o n i s c he s p a s t i s c h e b r o n c h l t i s , r e s p . c h r on i s c h e

a s t hmat l s c h e b r o n c h i t i s .

9 1 Ma n n e n b ov e n d e 6 5 j a a r , 93

TABEL XIV

Overi ge romp l i an cebepal in gen bi j no rmal e p ro e fp e rson en en bij p ati ên ten m e t asthma en emp hyse em .

auteurs normale pe rsonen asthmapat iënten emphyse empat . aant . comp l i ance aan t . comp l i ance aan t . compl iance

1/cm H20 1 /cm H20 1 /c m H 2o

BOYTEND IJK 1 )

( 43 ) 3 3 0 , 22*- 0 , 3 3 * 1 4 0 , 1 9 * 9 0 , 1 1 •

STEAD c . s . 2 )

(308 ) 1 0 0 , 2 3 * 1 0 o . 1 8 •

MARSHALL 1 )

c . s . ( 2 1 4 ) 7 0 , 09* 7 0 , 22 •

l l D e b e pa l i n g e n we r d e n v e r r i c h t b i j " l a n g z a a m" a d e me n . D e a d e m f r e ­

q u e n t i e b i j de o n d e r z o c h t e pe r s o n e n i s n i e t g e s pe c i f i c e e r d .

2 l D e d u u r v a n d e o n d e r b r e k i ng v a n d e a d e m s t r o o m i s n i e t a a ng e g e -

v e n .

In tab e l X I val t op, hoe goed e en bereken ing van de comp l ian ­ce op grond van de schatt ing van DONDERS ( 7 9 ) overeenkomt me t de ui tkoms ten van mode rne met ingen in tab e l X I I . De norma l e waarde van d e s tat ische compl i anc e wisselt aanz i e n l ij k zowe l van proe fpersoon tot proefpe rsoon (wat in de gemidde lden ui teraard onvo l doende t o t uitd rukk ing komt ) als ook van onde rzoeker tot onde rzoe ker . Moge l i j k i s d i t t e n d e l e een gevo l g van d e method e , maar waarschij n l ij k i s voo ral ook d e s e l e c t i e van d e proefpe rsonen van invloed , hetgeen o . a . vo lgt uit d e waar neming, dat d e leeft i j d d e c ompl iance beïn­vloedt ( 1 06 , 1 07, 255 ) . I n we l ke richting deze i nv l oed gaat , is ove ­r i gens niet duide l i j k , wan t terwij l PIERCE c . s . ( 25 5 ) b i j bej aarde n e e n h ogere ge midde lde waarde vonden voor d e stat ische compl ianc e , verkregen FRANK c . s . ( 1 07 ) j uist een l agere waarde b i j personen b o ­ven d e 5 0 j aa r b i j verge l i j king m e t j o ngere v o lwassenen •

• G lobaa l kan men zegge n , dat de gemidde lde normale waarde voor de statische compl iance voor normale volwassen proe fpersonen (waar­onder we i n i g oud eren) door d e mee ste onderzoekers wordt aangegeven tus sen grootteorde 0 , 1 8 en 0 , 25 à 0 , 3 0 1/cm H20.

Bij de beoorde l i ng van deze en andere normale waarden uit de l i teratuur over de lon gmechan ica mo et me n er reken i ng mee houden,

94

dat de publ ic aties h ierover merend e e l s afkoms t i g zij n uit een k l e in aantal researc h - centra e n dat meerdere malen deze l fde geta l l en in versch i l lende pub l ic a t ies worden verme l d ond er een andere eerste schr ij ver , zonde r dat dit s tee ds gemakke l ij k is na te gaan , Boven­dien d i enden d eze onde rzoek ers veelal ze l f als proe fpersone n , zod at een groo t deel van de l o ngf unct iegegev ens in de geh e l e l it e ratuur z ij n verkrege n b i j e e n k l e i n en s e l ect geze lschap van b ij zond e r g oed geoe fende proe fpe rso nen .

De we inige me t i ngen van de sta t i sche comp l iance b ij as thma­pat i ënten in tabel X I I laten geen conc l us ie toe . De stat ische c om­p l i ance , geme ten b ij pat iënten me t l onge mphys eem is s oms verhoogd , hetgeen wij st op e en e l as t i c ite itsve r l ie s , soms no rmaa l of ma tig ver laagd , Volgens CHERNIACK (5 1 ) doet het op tred en van decomp en sa­t i e van de rechter hart h e l f t d e verho ogde compl iance van de emphy­semat ische long weer dalen . VERSTRAETEN ( 3 2 9 ) deed een soortge l i j ke sugge s t i e , Ook kan men ve rwachten, d at e en bege l e i dende longfibrose de comp l iance zal doen dalen,

Uit tab e l X I I I b l ij k t , overeenkomst i g de voorafgaande theo ­ret ische uiteenze t t i ngen , dat de waarde van de dynam ische compl ian­c e voo r norma l e proefpersonen ongevee r g e l i j k is aan d ie van de s ta­t ische compl iance , D e dynami s che compl iance v an oude re l ieden is la­ger dan hun s tat ische comp l iance ( 1 0 7 , 255 ) vooral ook bij s n e l l ere ade mhal ing ( 1 0 7 ) , De dynamische comp l iance van pat iënten met as t hma en emphyseem is in de regel duide l i j k v e r l aagd ,

De be ba L inf! van de druk, nod if! v oor het overwinne n van de !JYF" i jv inf!s­weers tand , ( Ps t r + Pv i sc )

Ook h iervoor gave n V . NEERGAARD en W IRZ ( 2 2 8 ) een met hode aan, d i e s i nd sdien in versch i l l e nd e mod ificaties is toegepas t , Deze me­t hode s l u i t aan b i j d i e , we lke deze aut e urs ontwikke lden voor de be­paling van d e s tat ische p leurad ruk ( z ie b ldz , 8 2 ) ,

Zij gaat wee r u i t van de formule: Pdyn = Pe l + Ps tr + Pv isc

Op de boven beschreven wi j ze bepaal den zij van een adembewe g i ng op de be ide momen ten van ad e ms t i l s tand de statische p le urad ruk Pe l ' Zij n am en aan , dat tu ssen deze bei de pun ten de stati sch e p l eu radruk rech t even re di g zou ver an d e ren met het l on gvo lurn e, Op deze wi j ze was h e t mo gel i j k , o m voo r i e dere p l eu radruk P clyn de bij beho r ende P el te be­p al en , wan t doo r i n t egratie van h e t opp erv l ak onder de stroomsn el ­heidscurve was voor ieder moment immers de vol umeve randering bekend .

Kent men voor ieder mo me nt Pdyn e n Pe 1 , d an kent men ook voor ieder moment de dr uk , nod i g voor het overwinnen van d e wr i j v i ngs­weerstand uit

95

Na de uitvoe r i ge bespreking van de storende fac toren b ij d e bepal ing van de comp l i ance zal het du i de l i j k zi j n , dat - voo ral bij p at i én ­ten m e t asthm a en emp hyseem - vol gen s de m e tho de van V. N EERGAARD en W IRZ de e l as t ische weers tand te hoog en d us het aandee l van d e wrij vi ngswe ers tand te l aag kan worden gevonden, voora l in de expi­rat i e , Versch i l l ende ond e rzoekers hebbe n ge poogd , om de be ide compo­nent e n van de druk, nod i g voor het overw innen van de w r i j v ings wee r­st and Pstr en Pvi sc • afzond e r l i j k te bepa l e n , Met één van de metho ­den, d ie in ge bruik z i j n voor het bepa l en van de s t r omingswe erstand , bepaalt men e chter waarsch ij n l ij k eveneens v e e l ee r de w r ij v ings weer­s tand , Daarom zullen nu eerst d e methoden voor de be pal ing van Pstr e n Pvisc worden besproke n , waarna de resu ltaten gemee nschappe l i j k warde n s arne ngeva t .

De be pa l i n� v a n de dnLk, nod if! voor he t overwinnen v a n de s trom inf!s-

1Veers tand Pstr , de a lveo laire druk , Deze kan b i j de mens niet sys temat isch op d i recte wij ze wor­

den geme te n , omdat daarvoor een punct ie van het longwee fs e l noodza­ke l i j k zou zij n.

8r is echter wel een aantal ind irecte method en in gebruik . l iet mee ste t oe passing vond d e afs lui tmethode, we l ke eveneens in pr i n ­c ipe d o o r V . NEERGAARD e n W IRZ ( 2 2 9 ) werd aangegeven e n later door VUI LL�UM I�R ( 3 3 2 ) verder werd ontwi kke l d ,

O o k b ij deze me thode ond e rbre ekt men de ademhal ing met ee n afs l u it ingsme chan isrne . D och in plaats van het drukve rsch i l tussen p l e ur aholte en mondholte te me te n, zoa l s b ij de bepa l ing van de s ta­t ische ple urad ruk , bepaalt men nu het drukve rsch i l tussen mondho lte e n buitenlucht, De mees te onde rzoekers , d ie van deze methode gebr uik rnaakten ( o . a . : 1 7 2 , 245 , 25 6 , 2 65 , 3 4 6 , 3 4 9) , s t e lden z ich voor , d at de druk in de mondho lte t ij dens de afs luit ing .;e l ij k zou z i j n aan de alve ol aire druk, zodat men door me t ing van d eze d ruk in de mondholte t ij dens een kortd urende afs l u iti ng de alveol aire druk zou kunnen be ­pa l e n , He t evenwicht tus s en de a lveolaire druk en d e druk in de mond zou in korte t i j d , nl . in ongeveer 0 , 005 sec wo rden be r e i kt , doord at h e t totale vol ume van de a lveo laire druk zo groot was ten opz ichte van de hoevee lheid l ucht in de b ronc h i , trachea en mondstuk . Een ve r­plaats ing van ongeveer 1 c c l ucht u i t de a lv e o l ai re ruimte naar de hogere luchtwe gen zou vo ldoende zij n , om evenwicht te maken ( 33 2 ) .

V . NEERGAARD en WIRZ ( 2 2 9 ) hebbe n ze l f a l gewezen o p e e n aan­t a l fac toren, we lke storend zoude n kunnen we rken b i j de bepal ing van de alveolai re d ruk, zoals de moge l ij khe id van het optreden van adem­reflexen, het uitblij ven van een ev enw icht tus sen alveol aire d r uk e n afsl uitdruk en vooral o o k h et voortgaan van de adembeweging,

Latere ond erzoeke rs ( 1 72 , 245 , 265 , 3 3 2 , 3 4 6 , ' 3 4 9 ) meenden door een technische ve rbe tering van het a fs l u i tmechan isme d e bezwa-

S6

ren van V . NEERGAARD en W IRZ gro tend e e l s t e kunnen ondervangen e n 7.e heb hen deze methode b i j norma len en b i j pati�nten toegepas � Ten e i n­de de ademhal ing zo we inig moce l i j k te belnv loeden, maakten zij ge­bruik van een kortdur ende afs l u i t i n g van 0 , 4 to t 0 , 1 s e c . H e t is echter zeer dub ie us , of men me t de afs l u itmethod e we l de a lveo la ire druk me e t . Een eenvoud i g e b eschouw ing kan d i t d oen inzien,

Beginnen wij eerst me t aan t e nemen , dat de d r uk in de p l eu­raholte tij dens d e a fs l u i t i ng onge w i j zi gd b l i j ft . F ig. 13 geeft de­ze toestand schemat isch wee r . De bovenste curv� gee ft d e druk in d e p l e urah o l t e wee r , gemeten in d e oes ophagus . T ij dens de afs luiting verand e rt deze druk niet.

oe midd e ls t e c urve geeft weer he t ve rsch i l tussen p le urah o l ­t e en mondho l t e . v66r d e afs luit ing i s d i t vers chi l ge l i j k aan de dynamis che p l e urad r uk en t i j dens de afs l uit ing aan de stat ische p l e u-

0----�----�----

_g

0-----��·--��---

dynamische pleuradruk

drukverschil pleura-mond­

holte

0----1

_3-

afsluitdruk i-�--- mondholte

hls!� -EXPRATE--NSPRAT&

f i g . 1 3 . S ch e• a van dyna� i s c he P l euradru k , dru kvers ch i l tuss e n

oesoPhagus e n m ond ho l te e n in de m ondho l te i n he t ( hypo th e t i s c h e )

ge va l , da t de dyn am i s c h e P le urad ruk t i jd ens d e afs lui t ing con­

s tan t b l ijft.

97

rad ruk Pe l (ve r ge l i j k f i g . 9 ) . De druk onmidde l l i j k v óór de afs l u i ­t i ng was d us n o g Pdyn = Pe l + Pstr + Pv i s c ' hetgeen men o o k kan schrij ven:

P dyn - P e l = P s t r + P vi sc

He t vers c h i l van Pdyn en Pe l i s echter bl ij k en s f i g . 1 3 g e l i j k aan de hoogte van de spron gs gewij ze dal ing, die de m idde l s te curve t i j -dens de afs l u it i n g vert oont . D e hoo gte van deze 'sprong ' is d us ge­l ij k aan Ps tr + Pv is c onmidde l l i j k voor de afs l uit ing ( l l l ) . De mid ­d e lste curve ge eft weer het ve rsch i l tussen de druk in ple uraho lte en mondh o l t e . De pleuradruk is constant geb l even en dus moet er aan de mon dho l t ezi j d e van de d i ffe rent iäle manometer een tegendruk zij n onts taan, die de dal ing in de ve rsch i l curve veroo rzaak te , Deze te ­gendruk moet d us ook Ps t r + Pv is c z ij n, m. a. w. gedurende d e afs l u i ­t in g heerst i n de mondh o l t e een druk van Pv is c + Pstr ( ond e rste cur­ve f i g. 13 ) i n p l aats van d e alveolaire druk ( Ps tr > a l leen. MARSHALL c . s . meenden d an ook, dat d e afsl ui tdruk ge l i j k was aan Ps t r + Pv isc onmidde l l ij k voo r de afs l u i t in g ( 2 13 ) , Dit ge ldt echt e r , zoals we za­gen , a l l e en, wanneer de dynami sche pl euradruk niet verand ert gedu­

rende de afs l u i ting, Bij e xperimenteel onde rzoek b leek d it e chter wél te gebe uren. I n de expirat i e s t i j gt en in d e insp i ratie d aal t de dynamiscne p l e uradruk t i j d ens d e afs luiting ( 2 1 8 , 2 2 9 ) , Deze s t i j ­ging van de dynamische ple urad ruk tij d ens de afs l ui t i n g i n expira­t ie is v o l gens I\1EAD c . s, ( 2 1 8 ) een gevo l g van het voo rtgaan van de bewe gin g van de wanden van de bors t kas vooral van het d iaphragma (waarvan h e t e ffect door de e l as t ic i te i t van de thoraxwand overi gens weer gedee lte l i j k wordt afgere md ) . Deze stij ging van de dynam ische pleuradruk heeft ten gevo lge , dat de afs l u itdruk nog hoger is dan Pstr + Pv i s c ' Voor de inspi rat ie gelden ana loge ove rwe gi nge n .

O p the oretische g ronden mag men d u s verwach ten, d a t d e a f ­s l uitdruk b ij norma l e proe fpersonen nog hogere waarden z a l leveren d an de method e van V, NEERGAARD en W IRZ, d ie Ps t r + Pv i sc me et . De resul taten van verschi l l ende onderzoe ke rs , die be ide method e n b ij gezonden onderl ing v e rge le ken , w i j zen in deze l fde r i chting, al heb­ben de auteurs dat niet s teeds zo geï nte rpre teerd, V . NEERGAARD en W IRZ vonden inder daad b ij verge l ij k ing van d e afs l u i t me thod e met d e methode van V . NEERGAARD en W IRZ voor de be pa l i n g van de 'alve o l a i ­re druk ' ( le e s : Pwrijv > b i j e mphyseempatiënten, dat d e afsl uitdruk aanzie n l i j k achte rb l ee f b ij de 'alveo laire druk ' , WYSS c . s . ( 1 7 2 , 3 4 9 ) vonden b ij 5 van d e 6 onde rzochte normale proefpersonen met de afs l u itmethod e een wat hogere waarde voor de 'stromingsweers tand ' bepaald me t de afs l u itdru kme thode dan met de methode van V . NEERGAARD en WIRZ.

Ook MEAO c . s . ( 2 1 8 ) verkregen bij 5 van de 6 ond erzoch t e nor ­male proe fpersonen een de rge l i j k resu l taat . De resultaten van de af­s l u itmethode bij deze 6 personen overt rof fe n nl. die van d e meth ode

98

van V . NEERGAARD en W IRZ -5 tot + 63 , 5% , gemidd e ld + 1 7%. Uit d i t overzicht kan dus worden geconc lud eerd , d at de waar­

den voor d e stramingaweers tand b ij normal e proefpers one n bepaald met d e afs l u i tmethode w at t e hoo g zij n ,

B ij pati änte n met as thma en e mphyseem z ij n e r daarentegen r e ­denen o m aan t e nemen, d a t d e •s trorningswe erstand ' te laag kan wor­den g evonden me t d e afs l u i tmethod e . I mmers het d rukev enwicht in de e mphysemateuze long ste l t z i ch v aak pas na 0, 5 secunde in ( 24 9 ) ( f ig. 12 ) . T ij d e ns een afs lui ting van 0 , 1 0 sec zal een d e rgel i j k evenwicht dan ook n iet steeds worden bere i kt . D e onde rzoe k i ngen van DUBDIS c. s , ( 84 ) hebben bovend i e n waarsch i j n l i j k ge maakt , d at h e l e geb iede n van de long b ij deze pat iënten intermitte rend totaal kunne n zij n afge ­s lo te n . Nu kunne n , zoa l s SLAGTER en HEE�ETRA ( 3 04 ) hebben aange toond , o o k b i j norma l e proefpe rsone n grote d e l e n van d e long van de bu iten­lucht worden afges l ote n , nl . op het e ind van de d ie pe expir at i e . Daarbij b leken vrij ho ge int r athoracale dr ukke n t e bestaan v an + 1 8 tot + 3 6 c m H2o . D e afsl uitdruk, die zij ge l ij kt i j d i g bepaa lden, b l e e k vee l l ager . B l ij kbaar kond e n de afge s l oten longgede e lten de afs l u itdruk niet beï nv l oeden. Men mag dan ook met ROSSI ER c, s. (287 ) en NOELPP c. s . ( 2 3 7 ) betwij f e l e n , of zich v ia d e vernauwde luchtwe­ge n van patiënten met asthma en emphyseem s teeds een evenw icht in­s t e l t t ussen de alveo l aire d r uk en de druk in d e mondho lt e . M . a . w . men mag verwachten, d at de af s lu i tdruk b ij d e ade mha l in g van deze pat iänten m inde r v ar ieert d an de alve o l a ire d ruk . De strami ngawe e r­s tand v i ndt men d an te laag.

Men heeft oo k nog l angs andere weg getrach t , de s trom inga ­weers tand te bepa l e n , o . a. door geb r uik t e maken van gasmengse l s van

verschi l l ende samen s te l l ing. Deze kunnen zo worden gekozen, d at zij onde r l i n g versch i l le nde s t ram ingawe erstanden geven. Men neemt aan, d at de wee fs e lv is co s i t e i t niet wordt beïnv loed d oor he t gebruik van een ander gasme ngs e l . De verand er ing in de w r ij v ingswe erstand , d ie ont staat door het inad emen van een ander gasmengs e l , kan d an ge hee l w orden t oe ge schreven aan de ve randerde stromingsweers tand. Deze kan men door bereken ing bepa len, gebru ik makend van d e phy s ische e igen­schappen van de vers c h i l lende g as mengs e ls . Me n kan daarbij echter niet zonde r meer de weerstand verge l ij ken, d ie ont s t aat bij het ge­bruik van t wee of mee r gas mengs e l s , d ie in d i ch the id o f v i scos it e i t versc h i l l en . Wannee r e r name l i j k in e en der gasmengs e ls i n de l ongen over een groter geb i e d i n de luchtwe gen t urbulent ie zou ontstaan d an in het andere mengs e l , d an d r aagt deze werve lvorming b ij tot de stro­m i ngswe erstand . De grootte van deze bij drage tot d e stramingawe er­s t and i s onbekend, zodat men geen j u is te bereke n ing meer kan u itvoe ­ren. In het al gemee n mag men dus de s tram ingawe ers tanden van twee verschi l l ende gasme ngse l s in de l uchtwe ge n niet zonder meer met e l ­kaar ve r ge l ij kP.n. T enz ij men b i j zondere voo rzorgen nee mt , v ersch i l t

inderdaad de mate van u i tbre id ing van de werve l ing bij versch i l len· de gassen aanzi e n l i j k ,

Er i s echter e e n moge l ij khe id, om deze moe i l i j khe id te ove r ­w i nne n , d oo r gebruik te maken v an gas mengs e l s van ge l i j ke k inemat i ­scha v is c os it e i t . U i t de onderzoek ingen van REYNOLDS ( 274 ) volgt , d at de l oc a l i sat ie en intens ite it v an de turbulentie bij een stroom door e e n bepaa ld buizens t e l s e l bij een bepaalde sne lheid voor ver­sch i l le nde s t romende med i a cons tant is , wannee r de kine mat ische v is ­cosite it van de med i a g e l i j k i s . D e k i nemat ische v iscos ite it is , zo­als we op pag. 59 zagen , het quo t iê'nt v an v iscos i t e it en d icht ­heid.

MC ILR OY c . s . ( 2 05 ) maakten gebruik van gasmen gse l s v an een k i nemat ische viscos ite it ge l ij k aan d i e van lucht, Zij verkregen door het gebruik v an twe e versch i l lende gas mengs e ls 2 verge l ij k ingen van de vorm : Pwr i j v = Ps t r + Pv isc' D aaruit z ouden d e beide onbekenden Pstr e n Pv i s c • de s tr om ingsweers tand en de v i sc e uze we e fs e lweer-

st and , zijn op te lossen. ' ) Z ij k r it i seerden vroegere ond e rzoe k i n­gen (2 1 . 70) o . a . ook die v au MC I LROY zelf ( 2 04 ) , waarbij gasmeng­s e l s we rden gebru ikt met onde r l ing verschi l l ende k i ne mat ische v i s ­cos i t e i t . Zij besteedden uits luit end aandacht aan de insp irat ie , Ge ­dure nde d e inademing van norma l e proefpersonen vonden zij een vis­ceuze weerstand v an ge midd e l d 0 , 6 cm H20/l /s ec , het geen ongeveer 3 0 - 40% van de t o tale wrij v ingswe erstand b ed roeg,

De methode van MC I LROY c . s . is bewerk e l i j k e n e is t vr ij veel med ewerking v an geoe fenàe p roefpersonen. B ij de proeven werd voo r­name l i j k gewerkt met l ucht en met e e n me ngs e l v an 5 8% ae thaan en 42% he l i um en verder met een mengse l v an 94% methaan en 6% aethaan, z uur­st ofvri j e gasmengs e ls dus , d ie met zorg moeten worden samenges t e l d e n s l echts ged urend e korte t i j d k unnen wo rde n toege d iend , Over een eventue le pharmac o logische werking van derge l ij ke gasmengs e l s v i ndt me n in het art ike l n iets ve r me ld , B ij pat iënten met asthma e n emphy­seem zou men ook met dè ze method iek n iet gehee l betrouwbare w aarden kunnen k r ij gen voor d e v isceuze we e rstand , omdat , zoa l s we bespraken, d e wrij vi ngsweerstand onder dynamische omstand i ghede n bij d eze pa­t iënten niet betrouwbaar wordt geme te n . Ook de onge l ij kmatige v e r ­de ling v a n de venti l at ie z o u de uitkoms ten k unnen b eï nv loede n . B ij onge l ij kmat ige ve nti l at ie zal name l ij k ze lfs b ij gebruik van 2 gas­mengse ls van ge l i j ke k inematische v i sc os i t e i t d oor de onge l ij ke v is­cos ite it e n d e onge l ij ke d i chtheid het v erde l i ngspat roon i n be ide

' J De w i j z e , w a a r o p d e z e b e r e k e n i ng w e r d u i t g e v oe r d , i s n i e t g e h e e l

e x a c t , o md a t d e w e e r s t a n d b i j t u r b u l e n t e s t r o om, v o o r a l b i j k l e i n e

g e t a l l e n v a n R E Y N D L D S 1 a f h a n k e l i j k ka n z i j n v a n he t g e t a l v a n R E Y N D LDS

e n d u s ook va n de v is c os i te i t e n n i e t a I Ie en v a n d e d i c h t h e i d 1 z oa I s

d e s c h r i j v e r s i mp l i c i e t s t e l d e n ,

100

geval l e n anders z i j n , he tgeen aan de betrouwbaarhe id van d e ze metho­de b ij pat ië nt e n met l uchtwe gobs truct i e s terk afbreuk kan d oe n ( 1 4 1 , 2 1 4 ) .

Ten s l otte i s e r nog een derde methode i n gebruik voor de ind irec te bepa l ing van de alve o l a i re d ruk en d aarmee van d e s t ro­mingswee rs t and , He t pr inc ipe d aarvan werd aangegeven door SONNE (3 0 7 ) , Het was gebas eerd op de vo l ge nde eenvoud i g e redenering: ind ien er gedurende d e u i tad eming een verhoging opt reedt van de s trom inga­weers tand in d e bronch i , d an s t i j gt de d ruk in de alve o le n , De al­v e o l aire l ucht wordt dan gecompr imee rd. I nd ien het moge l ij k is , de m at e van compre s s i e t e bepa len e n men kent het volume van de l ucht in de al veo l en , d an i s het m o gel ij k , om doo r m i d del van de wet van BOYLE ( druk x vo l u m e = con s t an t) d e d ru k in de al veo l en te berek en en.

SONNE t rachtte nu op d e v o l ge nde wij ze de compre s s ie t e be­palen, Hij p laatste d e proefpersoon in e e n meta l e n , luchtd icht af­ge s l ot e n cy l inde r , we lke d ienst deed a ls plethysmograaf. De proef­pers oon ade md e in een spi rograa f , we lke in de cyl inder w as opge­ste ld , Zou de ademha l ings l ucht geen v o l umeverander ingen onde rgaan, d an zou in d e ple thysmograaf geen verander ing van vo lume of druk ontstaan, Bij d e uitademing b . v . zou het v o l ume van de borstkas k le i­ner worden, d och he t vol ume v an de sp irome ter zou pre c ies evenve e l t oeneme n , zodat h e t v o l ume i n de p le thys mo graaf pre c ie s g e l i j k zou b l ij ven. Werd d aarent egen de l uc ht in de borstkas b ij de ademha l i ng gecompr ime e rd , dan zou de borstkas meer worden verkle ind , dan het vol ume van d e spi rome ter zou toenemen. I n de ple thysmograaf zou d an een v o l umev e r l ies optred e n , d at SONNE kon waar nemen op een tweede sp irograaf , d ie buiten d e p lethysmogr aaf was opgeste l d en d ie de vo­l umeveranderingen hie rvan re gistreerd e .

D eze methode, in princ ipe e e nvoud i g , heeft versch i l lende t ech­nische moe i l ij kheden. De b e l angrij k ste d aarvan is , dat reeds kle ine temper atuurvers chi l l e n in het grote v o l ume v an d e p l ethysmograaf aanz ien l i j ke v o l umeve r and e r ingen ve roorzaken, Ook versch i lt de tem­perat uur v an de uitgeademde lucht van d ie van de ingeademd e , wat vo­l umeverand e r ingen ten ge volge hee f t . SONNE deed ge en pog ingen, om het totale v o l ume van de in de l ongen aanwez ige l uc ht te bepalen . Om al d eze red enen zij n zij n meetres ultaten d an ook hoogs tens sem ikwan­t it at i e f . T och me ende hij te mogen conc l ude ren, dat bij normale proefpe rsonen, voora l op ee n wat hogere leeft ij d , aan het e i nde van een max imal e e xpirat i e een hoge alveol aire dr uk be reikt wordt. Hij gaf d aarvoor w aarden op t us s en 8 en 19 c m Hg. Lat e r is het aan DUBOIS c . s . ( 2 2 , 83 , 84 , 85 , 2 1 3 ) geluk t , om de t echn ische moe i l ij k heden v an de p l e t hysmografische methode al thans gede e lte l ij k te ove rw inne n . Z ij maakten daarbij gebruik van een e l ectronische apparat uur. Afge­zien van de gecomp l ic e e rdheid van het apparaat bl ij ven er ook bij deze ve rbet erde met h ode nog theoret ische bezwaren, 101

Voor he t be perken v an de temperatuurs inv l oeden is het o . a. noodzak e l i j k , d at de alveo l a ire druk w ordt bepaald , terwij l de pr oef­persoon, geze t e n in de p l e t hysmogr aaf tegen een afs l uit ing van de l uchtwe g h ij ge nde beweg ingen maakt met een fre quent i e van 1 00 à 12 0/m inuut , zodat de waarnemingen e i ge n l ij k onder onphys i olog ische omst and igheden worden verricht. Dat vooral bij pat iënten met as t hma en emphyseem b ij d e rge l i j ke h oge ademfre quent ies verander inge n in de verd e l i ng van de stroming van de l ucht kunne n optreden, behoeft na het voor gaand e gee n uitvoe r ig betoog,

Ee n and e r bezwaar is he t vo l gend e : voor de be pa l ing v an de s trooms ne lhe id maakt men gebruik van een pneumotac hograaf , die e lec­tr isch i s verw armd om condens at ie te voork omen , Zou d e lucht uit de pneumatachograaf bij de uitademing i n de plet hysmo graaf afkoe len, dan zou d eze l ucht een volumeverminde r ing ond er gaan, waardoor d e druk in de plethysmo graaf zou da l en , wat me n op grond v an de wet van BOYLE

zou t oesch r i j v e n aan e en compres s ie van de lucht i n de longen en dus aan een hoge alveolaire druk. Men zou dus de a lveolaire druk te boog me ten; voor de v isceuze weerstand , d ie wordt berekend uit het ve r ­sc hil van wrij v ingswe e rst and en strom ingsweerstand zou d an e e n t e l age waarde worden gevond e n,

MARSHALL c . s . ( 2 1 3 ) vonde n met deze methode b i j normale per­s one n een v is c e uze wee rst and van 0 , 2 1 c m H20/l/sec of wel 1 8% v an de wr ij v ingswe e rst and . D i t is aanz i enl ij k l ager , d an de waarde v an 3 0 - 40%, die MC ILROY c . s . ( 2 05 ) met gasmengs e l s v an ge l ij ke k ine­mat ische v isc os ite it verkre ge n , Men kan zich afvragen , of misschien een deel van dit versch i l door bove ngenoemde tempe r at uureffecten zou kunne n worden veroorzaakt. BARGETON c , s , ( 1 4 , 15 ) hebben we l i swaar een e l ec t ronisc he methode ontwik ke ld , waarmee d i t t e mperat uuref fect zou z i j n t e c o rr ige re n , d och deze onderzoekers verme ldden s lechts met ingen bij é én persoon. De resultaten d aarvan zij n bovendien en igs ­zins paradox : de l uchtwe gweers tand zou t oenemen bij h et s t i j gen v an het l ongvo lume , De pract isc he betrouwbaarbe i d v an deze gemod ificeer ­de apparatuur l i j kt d an ook nog niet aanget oond,

B e schouwt men v erder nauwkeu r i g d e wij ze , waarop DUBOIS c . s . ( 83 ) de s trom i ngsweerstand b ij e mphys eempat iënten hebben gemeten, dan b l ij kt , d at deze waard en m i n of meer arbitrair werden gekozen. Vanwege het theoret i sche be l ang w i l len wij even op d it d e t a i l in­gaan. I n fig. 1 4 is ui t het art ikel van DUBOIS c . s . ( 83 ) f ig. 2 in iets gewij zigde vorm weergegeven, Deze c urve ge e ft het verb and wee r t ussen v o l umeve rand e ring in de p l e t hysmograaf en d e str oomsne l h e i d , Een v o l umeve rminder ing i n d e ple thysmograaf w i l zeggen e e n c ompre s ­s ie van d e l uc ht in d e t horax dus e e n stij ging van d e alveol aire druk en omge keerd , Bij de norma le proe fpe rsoon v indt men een c urve , waarin de stroomsne l heid in be ide r ich t ingen ge l i j ke tred houd t met de verar,der ing v an de alveo l a ire d r uk . Deze c urve gaat dan ook d oor

102

"' volume van de plethysmograaf

e

exp1rotJesnelheid \ \ 1 I/sec. \ \ \ \

alveolaire dru":-k-:-(po----:s)=--�"':-�-...:=""'--"""---t--��"""'-'='"--"""""-'-'�.

\ ---�--� 1 Vsec. \

insPiratiesnetleid

fi g . 1 � . Cu�ve van h e t ve � band tussen d e ve �and e�ing van h e t vo­

lum e in de p Z e thysmograaj en de s t�oom sne Z h e i d b i j e e n no�ma Z e P�oejpe�soon (s t�eeP Z i jn) en bij een 51 -jari ge Pati ën t me t een e�n­

s t i ge ven t i Z a t i e s too�nis door s i l i cose ( g e t � o k ke n Z ijn) . Ove�g e ­

te kend naa� j i g . 2 van he t a�ti ke l van DUBOIS c . s . (83 ) m e t de v o l ­

gende wi jzigingen : o P g�ond van ove�weg ingen , aj�e Z e id ui t d e te ks t

we �d doo� ons een assenk�ui s aange brach t , in- en exPi �a ti e r i ch ting

en de �i chting , waa�i n de cu�ve bij de ademha l in� wo�d t doorlopen,

aang ege ven . De curve van de no�ma Z e p�oejPersoon we�d g e te kend oP

deze lfde schaa l a ls die van de pa ti ën t .

h e t asse nkru i s : ind i e n de alveo l a ire druk = 0 i s , is e r geen s t room­snelheid,

B i j de pat iënt ( ee n 5 1 - j ar ige man met een ernst i ge vent i l a­t ie st oor n is door s i l ic ose ) daare nte gen ziet men e en lusvorm ige f i ­guur . Deze kan n i e t h e t gevo l g zij n van h e t c ompr imeren van de bron­e b i door het b e re i ken van het r e s id u , zoals de sc hrij vers v e ronder­ste l le n , omdat de ade mfre quent ie 120/min uut bedroeg, t e rwij l b ij de meeste pat iënten de m ax imale s troomsne lhe id b e neden 1 1/sec blee f , zodat he t verpl aats t e l uchtv o l ume k le i ne r dan 2 5 0 cc was,

D e vorm van deze f iguur l ij k t ons e erde r verklaarbaar door he t feit , dat in deze f ig uur een twe etal grootheden tot e lkaar in re l at ie zij n gebracht , die n i e t in r ec ht streeks caus aal ve r band s t aan. Immers de p l e thysmograafdruk is een maat voor de c ompress ie­toestand van a l le l uc h t , d ie z ic h in de l onge n bev indt e n daarmee van de gemi dde lde a lve o la i �e druk , t e rwij l d e me t d e pneumo t acho-

103

g raaf geme t en stroomsne l b e id vooral wordt be1nv l oed door d i e l ong­gede e l ten, die in ruime verbinding st aan met de tr�c he � D e l usvor­m ing zou dan ook k unnen word en opgevat als gevo l g van ee n phasever­schil tussen long gedeelten met versch i l le nde alve o l a ire druk , In de expiratie doet zich d i t pbas eve rsc h i l sterker ge voe len, waarschij n­l i j k omdat v e l e bronchi d oor de intrathorac al e druk worden ve rnauwd of afges l o ten. Resp i ratoi re v o l umev erander inge n van de t r ach e a en gro­tere broncli i , e en me chanisme , dat bij de besprek ing van het pneumo­t achogram nader ter sprake komt , zouden eveneens tot het ont s t aan v an derge l i j ke l us f iguren kunne n b ij drage n,

De schr ij vers me ten in deze f iguur de we erstand uit de h e l ­l ing van d e l ij n d g . Deze keuze i s echter w i l lekeur i g . D e wee rst and d oorloopt name l ij k in de t ij d al le waarde n van - oo tot + = In de gede e lten ab en e f is de wee rst and negat i e f . Er is d an resp. een e x­piratie b ij ne gat ieve alveolaire druk e n een ins piratie b i j een po ­s i t ieve alveolaire druk , In d e punt en a en e is de wee rstand one in­d i g groot en in b en f one ind ig k le in.

U i t d it alles wordt waarsch i j n l i j k , dat de alveo laire dr uk in e mphyse mat euze l ongen van plaats tot p l aats aanz ienl i j k kan ver ­sch i l le n . Oo k d e p l e thysmo graf i sche onderzoek ingen van BEDELL c. s . ( 22 ) hebben het aanneme l ij k ge maak t , d at e r i n e mphysemate uze l on­ge n veelal grote gede e lten zij n , d ie s lechts int e rmitterend met de bui tenlucht in verb ind ing s t aan . Men kan dus b ij e mphysemateuze l on­ge n nauwe l i j k s van de a lveolaire druk spreken. Ze lfs het be gr ip ge ­m idde lde alve o la ire druk krij gt minder phys i o l og i sche beteke nis , wan­ne er de c ommun icat ie v an d e versc h i l lende l on gge b ieden met de bui­tenwere ld zo k an versch i l l e n , Wanneer echter d e a lve o l aire druk van plaats tot p l aats versch i l t , dan moet d at ook het geval zij n me t de s tromi ngswe erstand . D i t a l l es maakt de verz uc h t i ng van ROSSIER c . s . be grij pe l ij k , dat v e l e begr ippen u i t d e longphys i o l o g ie s lec hts een scherp omschreven bet ekenis hebbe n , zo lang de long gel i j kmat i g werkt . B ij onge l i j kmatige vent i la t ie en bronchostenose v e rvagen de grenzen t ussen de versch i l l ende begrippen uit d e longmechan ic a vaak zo zeer, dat b ij ernst i ge patiënten vaak niet meer te zeggen is , wat w e e i ­ge nl ij k met onze technieken me ten, I nde rdaad moet de conc l us ie l u i ­den, d a t het bij no rma le proefpe rsonen met d e mod e rne onderzoekme­thoden wè l , doch b i j patië nten met emphyseem en met erns t ig asthma niet goed moge l i j k i s , om de dynam ische pleuradruk in z i j n vers ch i l ­lende compone nten t e sche iden , zodat d e be tekenis van d e daarvoor in de l ite ratuur aangegeven geta l le n vee l a l onzeker i s ,

D i t be tekent ui t e raard n ie t , d a t a l het wer k , d a t op d i t ge ­bied is verrich t , zonder belang zo u zi j n voor h e t door ons geste lde prob leem, Kwant itat iev e ge gevens over d e s tro mingsweers tand i n de luchtw e ge n van pat iënten met asthma en e mphyseem geven ten minste

1 04

een gl obale indruk van deze voo r ons onde rzoe k zo be l angrij ke groo t ­he i d . W e zu l l en daarom n u i n t ab e l vorm een overz icht geven van e n ­ke l e ge gevens u i t d e l ongphys i o l og ische l iteratuu r e n daarbij t eve ns aangeven in we lke r i cht ing deze u i tkomsten gecorr ige e rd moeten wo r ­den.

De ge gev ens over de bepal ing van s t r om ings- e n wrij v i ngsweer-st and worden in de l ite ratuur in het al geme en op twee versch i l l e nde man ieren opgegeve n e n we l als s t romingsweerstand in c m H20/l/sec en als k 1 en k2 , de b e i de coëffic iënten van de ve rge l i j k i n g :

. • 2 ilp = k l V + k2 V , waarvan de betekenis h i e rb ove n we rd uiteengezet .

De stromings wee rstand is afhanke l i j k van de stroomsn e l h e i d , zodat waarden v o o r d e st romingswe ers tand onde r l i ng niet zonder me e r ve rge l ij kbaar zij n. In t a b e l X V z i j n daarom s l echts weerstandbe pa­l i ngen bij rus t i ge ademhal i ng opgeno men. H i e rb i j doet zich de in­v loed van de s t rooms ne lheid op de weers tand het minst gevoe len.

Om de r es u l taten van deze beide werkw i j zen ond e r l ing te kun­nen verge l i j ke n , zij n in tabe l XV uit d e waarden v oor k 1 en k2 de weerstand en berekend , we lke optreden b ij een s t ro oms ne lhe id v an 0 , 5 1 /s e c , hetgeen, b l i j ke ns de door BOUHUYS ( 3 l )ver kregen waarden, ong eveer overeen komt met het gemidde lde van de maximale ade msne lhe­den, w e lke b ij r ust i ge resp irat ie van normale proefper sone n wordt be re ik t . De wr i j v ingsweers tand bij nor ma l e proe fpersonen t i j d ens rus t ige ademhal ing is van d e groott eorde van 1 à 4 cm H20/l/sec en me estal oms t r eeks de 2 c m H2 0/ l/sec, (Er is een st erkere spre id ing van de r e s u ltaten d an uit d eze gemidde lde waarden b l ij k t . )

Ook b l ij kt u i t deze t abe l , d at de afs l uitd rukmethode voor de bepa l i ng v an de 'strom ings '-wee rst and , ove reenk omst i g de theor eti­sche besc houw ingen, b ij normale proe fpersonen veel al e erde r iets ho­g e re d an l agere waarden geeft d an d e method e van V . NEERGAARD en W IRZ en zek e r hoge r uitv a l t dan de be s t e method e n , d ie momente e l bes chik­baar zij n voor d e bepal ing van de s t romingsweerst and bij no rmal e proefpersonen. De p l e t hysmografische methoden v an DUBDIS c . s . ( 84 ) e n MARSHALL c . s . ( 2 1 3 ) e n d e methode met d e gasmengs e ls van ge l i j k e k inemat ische v iscos i t e i t van MCI LROY c . s . ( 205 ) leveren voor de st ro­m i ngswe e rs t and bij r us t ige ade mhal ing waarden van ongeve e r 1 à 1 , 5 c m H2 0/ l/sec.

D e me este onde rzoekers hebben geen o f s lechts geringe ver­schi llen gevonden t us s en d e stro mings - resp. wr ij v ingswee rstand bij r us t ige in- en expirat ie van norma l e pro efpe rsonen . Somm i gen v inden een i e t s hogere weers t and b i j de ui tademing. D it i s in ove reenstem­m ing met he t v ri j we l ontbreken van respirat o ir e kal iberver ande r i n­gen v an de broneb i b ij norma l e proefpersonen t i j d ens rustige ade m­haling.

105

TABEL XV

Gem i ddelde s t romin gsweerstand, resp. wrijvin gsweerstand i n c m H2o p e r 1 1 t e r p e r se-

cunde tijdens rust! ge ademhal l o g bij no rmal e proefp e rsonen en bij patiën ten met asth-

m a en met emphyseem.

Auteurs me- normal e p ro e fp e rsonen pati ënten tbo- aant. lnspl r. expl r. gem id. aant. dlagn. l n sp l r. exp1r. gem id. de

ROHRER ( 27 9 ) 1 ) 1 , 2 '

V . NEERGAARD 2 ) a ) 2 , 21 5, 6t 3 , g• asthma 8, 2• 1 3 , O t 1 0 , 6 ' c. s. (229) e n emphys.

3 ) 1 , 8 2, 5 2, 2' chron. 2, 1 * 3 , 5' 2, a • asthma

VUILLEVMIER 2) empbys. 6, 71 ( 332) 3 ) zelfde pat. 3, 9 .

OTIS c. 8. 3 ) 9 ) 2 1 geen versch i l 3 , 6 ' ( 2 4 5 )

OTIS c. s. 3) 20 geen verschil 2 , 2* ( 246)

PROCTOR c. s. 3) 33 geen vers eh i 1 3 , a • asthma expi rato i r hoger (265) emphys. exp i ra.to i r hoger

DAYMAN ( 69) 2 ) 8 ) 1 0 ) 3 , 4 1 4 , 9 • 4, 21 elllphys. 7 4 1 24

MEAO c. s. 2 ) 7 geen verschil I, g • ( 21 7 . 2 l a ) 2 ) 6 2 , 0 •

3 ) 6 zel fde pers. 2. 4

WYSS c. s. 3) 6 5 welnl g versch. 2, 2 132 asthma 5 7 ( 349 ) 3) 5 I , 4 t I , 6 1 1 . 5' 6 asthma 3, a

2 ) 6 2, 2 zel !de pat. 4 , 3 3 ) 6 zelfde pers. 2 , 5

FRY c. s. ( l i l ) 4 ) 1 2 I , 9 ' emphys. expirato i r hoger 7 , 0 •

MEAO c. s. 2) 10 geen si gn.. 1 . 9 10 emphys. 1 1 , 7 24 , 7 1 8 , 2 ' ( 2 2 1 ) versch i l

MCILROY c. s. 2) I , 61 asthma 20, 6 ' ( 205) 5) 1 , 0 zel fde

p e rs.

CHERNIACK 2 ) 1 , a • 1 2 emphys. 4 , 3 ' ( 5 1 )

DUBOIS c. s. 6) 21 1, 5 1 4 asthma 5, 5' ( 84) I emphys. 7. 7

SCHERRER c. s. 2 ) asthma 5 , 7 9 , 8 7 , a • ( 29 3 ) ze! fde pat.

27 4 1 3 4 i n aanval

MARSHALL c. s. 2 ) 12 I , 2 ( 2 1 3 ) 5) 12 zei fde pers. 1 , 0

MCILROY c. s. 2 ) 5 2. s• asthma 1 4 , 9 ' ( 20 7 )

MARSHALL c. s . 5 ) asthma 3 , 6'

( 2 1 4 ) bui ten aan v.

5) emphys. 3 , I ' Pi lPER c. s. 3) 2 , 6 2, 9 2, 7

( 256 )

SCHERRER c. s. 2) I, 6 (295)

MARSHALL ( 2 1 5 ) 2) 36 2 , 4'

FRANK c. s. 2) 28 I ! ) 1 , 9

( 10 7 ) 2 8 1 2 ) expir. 3/2x zo 2, 8 hoog

BARGETON c. s. 7 ) I . 61 I, lt I , 4 •

( 1 4, 1 5 )

PIERCE c. s. 1 5 1 3 ) ! , 9 '

( 255)

106

1 1 B e r e k e n i n g op g r o n d v a n d e a n a t om i e .

2 1 M e t h o d e v a n V . N E E R G A A R D e n W I R Z o f m o d i f i c a t i e d a a r v a n v o o r d e

b e p a l i n g v a n d e w r i j v i n g s w e e r s t a n d •

.3 1 A f s l u i t m e t h o d e .

4 1 B e p a l i n g v a n P s t r + P v i s c d o o r d e v e r a n d e r i n g v a n h e t d r u k v e r s c h i l

t u s s e n o e s o p h a g u s e n m o n d h o l t e b i j i n t e r m i t t e r e n d e a f s l u i t i n g

v a n d e l u c h t w e g en .

5 1 B e p a a l d m e t g a s m e n g s e l s v a n o n d e r l i n g g e l i j k e k i n e m a t i s c h e v i s ­

c o s i t e i t .

6 1 L i c h a a m s p l e t h y s m o g r a f i s c h e m e t h o d e . L u c h t w e g w e e r s t a n d b i j a d e m -

f r e q u e n t i e v a n 1 0 0 - 1 2 0 / m i n u u t .

7 1 L i c h a a m s p l e t h y s mo g r a f i s c h e m e t h o d e m e t t e m p e r a t u u r c o r r e c t i e .

B I P a t i ë n t en m e t p n e u mo t h o r a x e n l o n g t u b e r c u l o s e .

9 1 D e z e w a a r d e v o o r d e w e e r s t a n d i s v o l g e n s s c h r i j v e r s 1 5 à 2 0 $ t e

l a a g 1 d o o r d a t d e d o d e r u i m t e v a n d e a p p a r a t u u r n i e t i n r e k e n i n g

w e r d g e b r a c h t .

10 1 D e z e p a t i ë n t e n h a d d e n i e t s g r o � e r e s t r o om s n e l h e d e n d a n b i j r u s -

t i ge a d e m h a l i n g .

11 1 10 Y a n d e z e p e r so n e n z i j n o o k doo r M E A O c . s . 1 221 1 b e s c h r e v e n .

12 ) P e r s o n e n b o v e n 5 0 j a a r .

1.3 1 M a n n e n b o v e n 6 5 j a a r .

Laat men echter norma le pro e fpersonen b i j maxi ma l e en b i j mi­nima l e longvo l umi na rus t i g ademe n, dan wordt de invl oed van d e s ta ­t ische kal iberversch i l le n van de bronebi ( z i e § 4 ) duide l i j k me rk­baar . JEKER ( 1 72) vond met de afsluitmethode b i j rusti g e ade mhal ing o p normaal res p i r at o i r niveau e en weerstand v an 2 , 7 , in d i epe i nspi­ratiestand een wee r s t and v an 2 , 2 en in d ie pe expirat ie stand e en we er­s tand van 4 , 5 c m n2o/ l/s ec . Ook an deren ( 1 1 1, 2 17 , 256) t oond en een aanzienl i j ke invloed aan van het l on gvo lume op d e stromin gsweers tan d. Zo v onde n BR ISCOE en DUB OIS (34 ) met de l ichaamsple thysmograaf b ij 7 nor male proefpersone n een l uc htwe gweerstand , d i e b i j benad e r i ng omgekeerd even re d i g was aan het intrathoraca l e gasvo l ume . D i t was zo , wanneer z i j één proefpe rsoon b ij versch i l l ende lon gvo l umi na on­derzoch ten, maar oo k , wanneer zij versch i l l e nd e proefpersonen onder­l ing verge l ek e n .

Zij conc ludeerden hieruit, dat d at gede e lte v a n de l uchtwe­gen, d at het me est b i j d raagt tot d e stromingsweerstand verrass end rekbaar moe t wezen en zi j n d iame t er w i j z i gt evenre d i g met de a lveo­laire d i ameter , wanneer het int rathoracaa l gasvol ume varieert in het

1 07

ge b ied van de v i t a l e capac i t e i t . B ij de pa t iinten met as thma en em­phys eem ( tabe l XV) we rden door de meeste onde rzoe kers hogere waar ­den gevonden v o o r d e wr ij v ingsweerstand . Begrij pe l i j kerw i j s i s hier de variat i e groter dan b i j gezond e proe fpersonen. B i j de mees te pa­t iënten werden bij r us t ige ademhal ing s l echts matige verhogingen van de wr i j v i ngs weers tand gemeten , ongeveer tus sen d e 4 en 1 0 cm H20/l /s e c . T e r verge l i j k i ng voerde JEKER ( 1 7 2 ) aan , dat h e t ademen door d e ne us bij 6 van de 10 normale proefpe rsone n de st rom ingswe erstand b i j n a ve rdubbelde. O o k DUBDIS c . s . ( 84 ) wezen op het bestaan van e e n re la­t ie f s t erke s t ro mi ngsweers t and in de neus van norma le pr oefpersonen (vgl . ook tab e l V) .

Er z i j n echter redenen o m aan t e nemen , dat de waarden in d e l it eratuur voo r d e luchtwe gwee rstand van pa ti ënten met as thma en e m­phys eem in het a l gemeen aanz i en l i j k t e laag z ij n , Ve l e van d eze me ­t ingen werden verr icht me t de a fs l u it method e . Dat deze method e b i j erns t i g dys pno ische pat iënten waar schij n l i j k lagere waarden geeft dan d i e van V . NEERGAARD en W IRZ voor de be pa l ing van de w r ij v ings ­weers tand , kwa m reeds t er sprake ,

De me th ode van V. NEERGAARD en W IRZ w erd bovend ien d oor ver­

sch i l lend e onderzoe kers ( 5 1 , 2 05 , 2 0 7 , 2 14 ) al leen t i j dens d e ins p i ­rat ie toegepas t . Met deze methode v indt men echter b ij pat linten me t as thma en emphys eem voora l e x p irato i r een verhoging van de w r i j ­v i ngsweers tand . Verder geeft de method e van V. NEERGAARD en W IRZ naar a l l e waarsch ij n l ij kheid ook reeds method isch e e n ond e rschatt ing voor­al v an de ex piratoire wr ij v ingsweers tand .

Me t de methode van d e l ichaamsplethys mograaf vonden MARSHALL en DUBD IS (214 ) de v o l gende waard e n :

7 ast hmapat iënten ( z onder aanva l )

7 e mphys e e mpa t iënten

1 2 norma l e proe fpersonen

TABEL XV I

st romingsweerstand

3 , 6 •

3 . 1 • 0 , 9 9

visceuze wee fs e l ­weers tand

cm H20/ l/sec

1 , 0 1 •

0, 3 5 • 0 , 2 1

Ook me t behulp van d eze met h od e v indt men dus een mat ige v e rhoging van de insp irat o ire weers tand , zowe l b ij patiënten met asthma a l s b i j d e e mphys e e mpat iënten. Tevens w erd b i j d eze ast hma pat iënten e n i ­g e verhoging v a n d e v isceuze weefse lweers tand gevond e n . Deze lever­de echter s lechts e e n k l e ine b ij d rage aan de verhog ing van d e t ota­le w r i j v i ngsweers tand . Deze auteurs t ekenden h ierbij aan , dat z ij de

108

e x p iratoire s t romi ngswee rs tand niet k onde n bepa len, omdat d eze b i j de pat iënten ged urende de ex pir at ie z o s te r k steeg , He t is d a n ook duid e l i j k , dat deze c i j fers een vee l te ger inge ind ruk geven van de s trom ingsw e e rs tand , Daar toe draagt nog bij het f e it , dat de ast hma­pat iënten buiten een aanva l z ij n onderzocht . D it bezwaar geldt voor een groot de e l van de bepa l ingen , welke in tabel XV Z lJ n sameng e ­brac ht . Z i j z i j n v e e lal v e r me ld , zond e r dat d u ide l i j k i s weergege­ve n , of de pat iënten t i j d e ns het onderzoek a l of ni�t benauwd wa­ren, He t s preekt vanze lf , dat as thmapat iënt e n , d ie in een k l achten­vr i j interval ve r ke r e n , het gemidde ld e van d e strom ingsweers tand in een r e e ks met ingen omlaag z u l l e n b rengen , In de l ongphys i o l og is che l it erat uur op d it geb ied v i nd t men er niet s t e ed s v o ldoend e de na ­d r uk op ge legd , dat j uist de pe r iod ische of aanvalsge w i j ze w isse ­l i n g van de longfunc t ie in d e loop v an de t ij d é é n der me est karak­te r is t ie ke versch i j ns e l e n van deze z ie kt e n is . De waarneming van SCHERRER c . s . ( 2 93 ) b ij een aanta l asthmapat iënt e n , b ij w ie de ex­pirat o ir e w r i j v ingsweerstand t ij d e ns een gepr ovoce e rd e aanva l s te e g van gemidde ld 9 , 8 t ot 4 1 c m H20/l/s e c , d e mons t reert d u ide l ij k de gr ot e bete ke n is van deze fac t o r . DAYMAN ( 69) , d ie eveneens hoge waar­den v ond , verme ldt nadr ukke l ij k , d at z i j n pat iënte n s t e r k dyspnoisch ware n .

I n hoeverre d e l it e rat uurge gevens voor de s t ro mingsweerstand t e lage waard en aangeve n , zou we l l ic ht ook kunne n b l ij ke n uit he t volgend e e e nvoud ige geta l le nv oorbe e l d , d at l aat z ie n , van we l ke groot ­t e orde de w r ij v ingsweerst and is , d ie men t ij d e ns een benauwdhe ict s ­aanv a l z o u mogen verwacht e n . S t e lt me n d e stat isc he p le ura d r uk in apn o e b ij een as thmapat ië nt z onder e mphys ee m op - 1 0 c m H2o en sc hat men de exp iratoire intrat horac a l e d ruk op + 5 c m H20 b ij e e n stroom­s n e l h e id van 0 , 3 1/sec , het g ee n ze ker gee n ext reme waard e n zij n , d an v indt men door t o e pas s i ng van de verge l i j k ing :

Pdyn = Pe l + Pwr i j v

+ 5 = - 10 + Pwr i j v D e w r ij v ingsweerstand i s dan:

Pw r i j v 1 5

0 , 3 5 0 c m H2 0/l/sec .

Ne me n w i j nu aan , dat d e weefs e lv iscos i t e i t ook 40% ( 2 05 ) v an d it grotere getal zou b l i j v e n b edrage n , dan is de s t romingsweerstand nog m instens 30 cm H20/ l/s ec .

D it a l les go ld voor •rus t ige ' ademha l i ng . B i j versne lde ad e m­hal ing neemt de wr i j v ingswe ers tand nog aanz i en l i j k mee r toe , vooral b i j pat iënt en met as t hma e n e mphyseem, zoa ls b l i j kt uit de l imiet , d ie de weerstand d aarb ij b l ij k ens tab e l XVI I kan bereiken, B i j nor-

109

,.... -0 TABEL XVI I

Gemi ddel de wrij vingsweerstan d in cm H 20/l/ s e c bij maximaal snel l e ademhal i n g bij no rmal e p ro e fp erso nen en bij p atiënten m e t asthm a en met emphy s eem .

Au teu rs I Metho de Adem typ e No rmal e p ro e fp e rson en Patiën t en aan t. i n sp i r. exp i r. aan t . di a gn . i n sp i r .

WHI TTENBERGER oesoph . bal lon 1 > ho e s t 3 34* 1 asthm a I c. s. ( 33 9 ) 2 emphy s.

ROSS c. s. ( 286 ) o esoph. bal l on 1 > ho e s t 1 711 3 3 1

maxi m. MEAO c. s. ( 2 1 7 ) V. NEERGAARO c. s. sn e l l e 11 1 I 3 1 30 1

r e sp i r.

I o esoph. bal l o n 1 ) maxim. WYSS c. s. sn el l e 11 1 5 I 3 1 � 3 as thma resp .

( 3 48, 3 49 ) e xp i r.

2 emphys. resp .

maxim. MEAO c. s. ( 22 1 ) I V. NEERGAARO c. s. sn e l l e 11 10 I 10 - 30 11 8 emphys.

exp i r.

1 1 D e w e e r s t a n d w e r d b e p a a l d u i t h e t q u o t i ë n t v a n h e t d r u k v e r v a l

t u s s e n o e s o p h a g u s e n mo n d e n d e s t ro om s n e l h e i d . H i e r b i j i s d e s t a ­

t i s c h e p l e u r a d r u k P e l v e r wa a r l o o s d . D e z 'l i s e c h t e r r e l a t i e f k l e i n .

exp i r.

1 49 * 3 40 .

80 1f 200 1 00 7001 ""'

247

ma l e proe fpersonen verme l d t deze tab e l noch bij hoesten ewaarbij e e n s t e rke vernauw i n g v a n d e l uchtwegen is aangetoond ) noch b i j een ma ­x i maal sne l le expiratie weerstanden b oven d e 3 4 c m H20/l/se c , Onde r deze o ms tand i gheden v i ndt men ook b i j norma le proe fpersonen e e n sterk versch i l t ussen i n- en exp i ratoire weers tand. B i j d e pat iënten me t as thma en e mphyseem kan de exp iratoire weers tand tot zeer hoge waar ­den j a ze lfs t ot one ind i g s t i j ge n . Dat w i l dus zeggen , dat de l ucht­wegen dan voo r kortere of l angere t i j d v o l l e d i g afge s loten worde n .

D e z e k r i t ische besprek i n g van d e bepa l i ng van d e s tromi ngs ­e n wr i j v i ngswe ers tand kan worden bes l o ten met de conc l us ie, dat uit de l i teratuur b l i j kt , maar in onvold oend e mate b l ij kt , dat d e wee r­stand bij pat iënten met asthma e n e mphyseem t i j d e ns be nauwdheidsaan­val len , vooral t ij de n s d e expirat i e , i n be langr ij ke mat e verho ogd i s . Wat be treft de i ns p i ratoire weerstand met name b i j het e mphy ­seem, is het n ie t gemakke l ij k , u i t d eze l iteratuur ge gevens e e n con­c lus ie te t rekke n, d och e r zij n aanwi j z ingen, dat deze eveneens ma­t i g ve rhoogd kan zij n .

D e weerst and neemt ook b ij normal e proe fpersone n b ij k l e ine­re l ongvo l um i na , b ij hoesten e n b ij max i maa l sne l l e exp irat i e aan ­zienl i j k toe , doch n ie t zo s t e r k a ls b ij pat iënten met asthma e n em­physeem, bij wie ond e r d eze omstand i ghede n ze l fs een vo l le d i g e af­s l ui t i n g van de l uchtwegen kan optreden.

SPIROGRAF ISCH ONDERZOEK EN BEPALING VAN DE LONGVOLUM INA . voor goed e Nede r landse ove rz icht e n , bet reffende de bepa l i n g

en d e be teken is van d e versch i l l ende longvo l umina z i j v e rwezen naar de pro e fs ch r iften van H IRDES ( 15 7 ) en GEELEN ( 1 1 7 ) .

B i j asthmapat iënten zij n d e l ongv o l um ina aan st erke w i s s e l ing onde rhevi g afhan ke l i j k van de toes tand . B ij pat i ë nten, die i n e e n k l achtenvrij i nt e rval zij n onderzoch t , wordt d oor somm i ge onderzo e ­k e r s v o o r de v i t a l e capac i t e i t gemidd e l d e e n normale waarde gevon­den ( 14 7 , 1 73 ) , t erwi j l soms ook dàn mat i g ve r l aagde waarden worden verkregen ( 1 1 3 , 1 69 ) , D it versch i l in resul tate n hangt waarsch i j n ­l i j k s amen m e t factoren , d i e d e s e l e c t i e van rt e pat iënt en hebben be­i nvloed en me t de c r i teria , d i e men aan l e g t voor het k lach t envrij zijn, I n d e meeste d e r onderzochte g roepen van asth mapatiënten v i ndt men ook in de 'k l ac h tenvri j e ' per iode reeds een bepe rk i ng van de ma­x imale e x p i rat i e sne l h e i d ( 14 7 , 1 69 , 1 73 , 293 ) , zoals kan worden be­paald met de methode van HADORN ( 1 2 8 ) o f v o l gens T IFFENEAU c , s , (3 2 0 ) , D i enovereenkoms t i g i s he t max i maal ade mminutenvo l ume ook t ussen de aanval l en i n d e r e ge l mat i g v e r l aagd (4 , 147, 1 73 ) , terwi j l he t re ­s idu ( 14 7 , 293 ) en he t func t i onee l residu ( 14 7 ) ook buiten de aan­val v e e l a l a l s m at i g ve rhoogd z i j n beschreve n, hoewe l ook een nor ­maa l res id u ( 4 ) kan voorkomen. I n h oeverre men d e ab normale bev in-

1 11

d i nge n b i j asthmapat iënten b u iten d e aanv a l moe t toeschr i j v e n aan een 'as thmat ische b ronc h it is ' of aan een comp l ic e rand emphyseem, is o. a . afhanke l i j k van de vraag, i n hoeverre men deze gegevens v an he t l ongfunct ie ond erzoek l aat mee sp reken bij de d e f i n ië r i ng van h e t on­d ersche id t ussen d eze versc h i l lende z ie k te vormen (zie Hoofd s t uk I ) .

Er is een v r i j goede overeens temming tussen de r e s ul t aten, d i e versch i l l e nde o nde rzoekers kregen b ij d e spirografi sche bepal inge n bij groepen as thmapat iënten t ij dens 'spont ane ' of geprovoceerde ast h ­ma-aanv a l l e n van min of m e e r e rnst ige graad , Daar b ij v ind t men in de regel een dal ing van de v itale capa c i t e i t ( 3 0 , 46, 4 7 , 4 8 , 72, 73 , 75 , 1 13 , 14 7 , 154 , 1 68 , 1 9 8 , 2 87 ) . terwij 1 re s id u ( l 68, 2 8 7 ) e n func ­t i one e l residu ( 1 6 8 , 2 9 3 ) st ij gen. De exp iratiesne lhe id p l e e gt d aar­b ij i n s terke mate te zij n gedaald ( 1 13 , 2 87 ) , he tgeen ook tot uit­d rukking komt in he t max imaal ad emmi nute nv o l ume ( 1 13 , 147, 2 87 ) .

B i j pat iënten me t emphys eem z i j n e en aanta l s t oornissen, ge ­l i j kend op d i e , we lke bij de ast hmapatië nt t i j dens de aanval voor­komen, min of meer con tinu aanwezi g. De gemidd e lde v itale c apac i­t e i t van een r e eks e mphyse empat iënten is me estal ve r l aagd ( 5 1 , 5 3 , 5 5 , 1 1 1 , 1 67 , 2 2 1 , 2 87 , 3 0 6 , 3 09 ) , a l i s n iet steeds duide l i j k , i n hoeve rre toenemende l ongf ibrose daar b ij e en r o l s pee l t . Trouwens een norma l e vitale capac i t e i t bij emphys eempat iënten is geens z i ns ze l d ­zaam (5 1 , 287 , 306) . Het res idu is vaak ve rhoogd (53 , 55 , 1 6 7 , 22 1 , 3 0 6 , 3 09 ) . evenals het func t ione e l res idu ( 5 3 , 5 5 , 1 67 , 2 8 7 , 306) . D i t s t ij gt nog me e r bij hype rve nt i l at ie ( 3 0 6 ) . De totale c apac ite it is v e e l a l wat ve rhoogd o f w e i n i g veranderd (5 3 , 1 67 , 22 1 , 287 , 3 0 6 ,

3 09 ) , d oc h k a n zij n ve r laagd (55 , 3 0 6 ) , vooral b i j pat iënten m e t e e n verhoogde d ruk in de Arte r ia pulmonal is ( 3 0 6 ) , De exp irat iesne lhe id ( 1 28 , 287, 3 0 6 , 3 2 2 ) e n he t max imaal ad emminute nvo l ume ( 5 1 , 2 87, 3 06 )

zij n s te ed s ver laagd ,

Ove r de ins p iratiesne lhe id b ij pat iënte n me t asthma en emphy­seem v indt men s lecht s weinig ve rme ld . D e me este norma l e proefpe r­s onen k unnen 94 tot 1 00% v an de v itale capac i t e i t 1n 1 sec i nade me n , B i j 4 6 asthmapat iënten vond WYSS ( 3 4 9 ) gemidde l d een max imaa l inspi­rat ievol ume van 64% van d e vitale capac ite i t i n 1 secund e . He t ge­middel de max imale expirat ievo l ume bedroeg bij deze pat iënte n 3 8% van de v i t a l e capac i t e i t in 1 sec, He t l i gt voor de hand , om de r e l a t i e f s te r kere ver l aging v a n d e max imale ex� irat iesne lhe id in ve rband te brengen met d e hoge intrathorac ale d r uk , d i e optreed t b ij e e n der­ge l i j ke sne l l e adembeweging e n me t de compres s i e van de l uchtwege n , d ie daarv an het g e v o l g z o u kunne n zij n. Waarom deze expira t o i re we e r ­s t and j uist b ij pat iënten met as t hma en emphyseem zo s t e r k st i j gt , wordt i n § 1 2 en Hoofdstuk IV besproken .

1 1 2

Volgens LABAD IE ( 1 84 ) zou de i nsp irat iesne lhe i d een ke nme r-

ke nd vers ch i l vert onen b i j pat iiinten met asthma en met e mphyseem , b ij w i e ove r i gens de ver ander ingen in de longfunct i e zovee l ove ree nkomsi

hebben, D e max imale insp irat iesne lheid zou b i j asthmapat iënten in vee l s t erker mate z i j n bepe r kt d an bij pat iënten me t e mphys eem. De sp irografische me t i ng van d e i ns p iratiesne lhe id is echter technisch moe i l ij k , omdat e e n scherp be ginp unt v aak ontbreekt ( 24 2 ) , D e v e r ­l aging van d e inspi rat iesne lhe i d , z o a l s m e n d ie voora l b i j as thma­pat i ënten zou waarnemen ( 1 84 ) , wordt het ge makke l i j ks t ver k l aard door de zwe l l ing van het s l i j mv l ies e n de s l ijmsecre t ie , d ie men bronc hoscopisch e n pat h o l oog- anatomisch heeft aanget oond en moge l ij k ook d oor ve rhoogde tonus van d e bronchusspieren, In d e d is c us s ie (Hoofdstuk IV) zal nog een ander mechanisme ter sprake kome n , dat daarbij o , i . e e n rol kan spelen, n l . he t aane e npl akke n van de s l ij m­v l iesopperv l akken e n de hy sterese i n de wand van de bronch i , die t i j dens d e e x p i ratie t e ge n e l kaar werden gedrukt.

Ten s l ot t e moge nog de aandacht worden geves t i gd op een ob­servat i e , die o ns er t oe b racht , e en verder onderzoek t e doen naar d e verschij nse l en, d ie TALMA ( 3 1 6 , 3 1 7 ) beschre e f, Wanneer men pa­t i ë nten met e mphys e e m v raagt krac h t i g t e expireren, d an ziet men soms vroe ge r of l ate r i n d e sp irograf ische c urve een k l e in hor izon ­taal p lateau, s oms ook meerderen achtereen, t e n t e ke n , dat de adem­hal ing een ogenb l ik s t ok t , D aar na wordt de uitademing in t rager tem­po v oor tge zet . CARA ( 4 4 ) beschre e f d i t phenomee n , d och mee nde de oorzaak v an deze p l o ts e l i nge afs l u i t ing v an d e l uchtwe ge n i n de b ron­c h i o l i te moete n l oc a l ise ren. Ook WYSS c , s, (348 , 34 9 ) wee s op de t otale adems t i l s tand , die b ij een max imaal kracht i ge e xpirat iepo­g ing kan optreden, HERZOG ( 1 5 6 ) l oc a l i seerde de afs luit ing in de t r ache a en gaf een afbe e ld in g van de rge l i j ke sp irografische c u rven. D e ze laatste onderzoeke r wees erop, dat b i j max imale exp i rat o i re in­s panning b ij pat iënten met t rache abronch iale c ompre s s ie de 1-secun­de waarde lager was , dan b ij een minder krac h t i ge e xp i rat iepog ing, Ook VENRATH ( 3 2 8 ) mer k te op , d at men ter v erkr ij g in g v an een maxi­male waarde v an het 1 sec unde vo l ume de pat iënt moe t vragen niet te pe rsen, d och de l ucht 'uit de l ongen t e laten v a l len ' ,

PNEUMOTACHOGRAF IE. Deze method e heeft eveneens voor ons pro b leem be l angr i j ke ge­

gevens opge l e verd, Wij kunnen hier s lechts e nke l e hoofd zake n noe­me n ; voor v e rde re detai l s zij verwezen naar het fraaie overzicht , d at B OUHUYS (3 1 ) on langs gaf . De pneumotacho grafische c urv� gee ft he t ver loop van d e v o l ume-str oomsne lheid in de t i j d weer. Z ij wordt in he t a l gemeen verkrege n , door in de l uchtwe g een ger inge wee rs tand aan te brengen en het dr ukve rval ove r d ie weerstand te met e n. Door m idde l van e en ij k ing k an me n dan vast s t e l len, we lke s t roomsne lhe id

113

bij ieder d r ukverval hoor t. TEN HAVE ( 1 3 4 ) he e ft reeds in 1 905 waarge no men, d at b ij de

r us t ige respir at ie van benauwde asthmapat iënten en l ij ders aan e m­physeem een typ ische verande r i ng van de norma l e expirat iec urve wordt gezien. D i t i s afgebe eld in f i g . 1 5 , afkoms t i g uit het proe fschr i ft van T EN HAVE ( 1 3 4 ) .

De vorm van de inspirat iecurve b ij rus t i ge ade mhal ing ver­t oont geen kenmerkende b ij zonde rhede n . De d uur van de expiratie is vaak verl engd. Bij het begin van de exp irat ie s t i j g t d e stroomsne l ­he id zeer s poedig t ot een max imum, om di rec t d aarop weer t e dalen; gedurende het verdere verl oop van d e e xp irat ie bl ij ft hij op een ge­le ide l i j k l ager wordend niveau gehandhaafd , De curve kr i j g t daar­d oor het aspe c t van een m in o f meer scherpe pie k , gevol gd d oor een v l akke of naar de 0- l ij n c onvexe he i l ing. Verde r ontbreken vee lal de k l e i ne onrege l mat igheden in het ve r loop van de c urv e , d ie men b ij gezonden me e s t a l aantreft e n d i e men t oeschr i j ft aan de hartwer k i ng en aan onge l ij kma t ige spierwe rking,

D at c urven van he t beschreven type b i j patiënten me t as thma­aanv a l l e n en met e mphyseem rege lmatig voorko me n , is s indsd ie n door

(\

W. K. 47 jr. gasfabriekarbeider. Pat. maakte 20 jr. geleden een pleuritis door. Voor 8 jr. kreeg hij een aanval van benauwdheid. De thorax is vatvormig ; de longen zijn empbysemateus. Enkele droge rhonchi zijn over beide longen te hooren. Neus- of keellijden bestaat niet. Bij ademgymnastiek vindt pat. zeer veel baat.

F i g . 1 �. Pneum o t a c ho gram m e t be g e l e i d e nd e toe l i ch t i n g u i t h e t

pro efschrift van TEN hA VE ( 1 3 � ) .

114

tal van ond erzoekers beve s t i gd ( o . a . 3 1 , 4 0 , 6 9 , 94 , 13 2 , 13 3 , 302 , 338 , 346 , 3 4 9 ) , al was er wat versch i l van mening ove r d e s pec ifi­c i t e i t ( 13 2 , 133) van d e vorm van deze curve . B ij ge zonden treft men dit be loop niet aan (3 1 ) . WELTZ c . s . (3 3 8 ) wezen op de ove reenkomst van het pne umot acho gram van asth mapat iënten me t dat t i j d ens hoesten. SILVERMAN c, s. ( 3 02 ) me enden, d at de vorm van de c urve niet onder w i l lekeur ige contro l e s t ond , zoa l s u i t § 12 zal b l ij ken, ten onrech­te ,

BOUHUYS (3 1 ) kwam tot de conc l us ie , dat de verk laring van d e afwij kende vorm van het pneumotachogram b i j expiratiestoorn i ssen nog zeer moe i l i j k is. V o l gens hem is de verk laring waarsch ij n l i j k v o l g t : ' I n h e t begin van d e ui tademing is d e s t ro omst erkte t ie f hoog, doordat de l uchtwe gwe ers tand dan nog betrekke l i j k

als re la­

l aag is, d e e l as t ische re tract ie kracht re lat ief groot is en d oordat de uitade mingsspi eren ac t i e f contraheren. De afname van de s trooms terk­t e in het v erdere ver l oo p van de u itademing is het ge vo l g van de toename van de l uchtw e gweers tand , t e rw ij l de d r i j v e nde kracht ( i . e . retrac t ie krach t van d e l o ngen e n d e kracht van d e exp irat ie-spieren) afneemt . Een m in o f me er abrupte dal ing van de expirat o ire s t room­ste rkte kan het gevo l g zij n van een z. g, smoorklepmechan isme. •

D eze ve rklaring l ij kt zee r aanvaardbaar, maar gaat we l l ic ht aan een niet onbe langr i j ke factor voorb ij . Meet men name l � k het op­pe rvlak onder de expirat ie curve tot aan het e i nde van de 'piek ' in e e n representat ief pne umotach ogram , zoals b . v . door BOUHUYS (3 1 ) in d iens f i g . 22 word t weergege ven en berekent men daar uit het verp laat ­ste l uchtvo l ume , d an b l ij kt , dat d it ongeveer 60 cm3 i s , dat is 4 0% van het vo l ume van de l uchtwege n , wanne er men d i t schat op 1 5 0 cc, Deze ex p irat o i re l uchtverplaats i ng zou ook k unne n ontst aan, wanne er de l uchtwegen t ij dens de uit ademing een ge l i j kmat ige vernauwing van 2 2 , 5% zouden ond e r gaan, De bronchoscopische en Rönt geno logische be­v indi ngen b ij benauwde patiënte n wett igen d e verond erste l l ing, d at een vernauw i ng van de t rachea en intrapulmonale l uchtwegen aanzien­l ij k zou kunnen bij dragen aan het ont st aan van deze moe i l i j k v e r ­k laarbare pieken i n h e t pne umot achogram aan h e t b e g i n van d e uita­d e ming, D aarvoor p l e i t ook de waarne ming van SCHERRER c . s . (296 ) , d at t i j dens d e toe pas s i ng van e en res p irator me t pos it ieve druk , zo­als d ie wordt gebrui k t bij d e be hande l i ng van patiënten me t po l i o­mye l it is , de an atomis che dode ru imte s terk s t ij gt , ind ien me n de po­s it ie ve druk , d ie het apparaat lever t , opvoe rt . Zo s t e e g het volume van de anat omis che dode ru imte b ij een pat iënt van 1 0 0 tot 400 c c , w anne er de druk werd opgevoerd v an + 1 0 tot + 3 2 cm H20 .

D e zoge naamde dode rui mte heeft b l i j ke ns d e i n § 3 en 4 be ­sproken l iterat uur geen s tarre afme t inge n , doch ve rand ert t i j de ns de ad emhal ing rhyt hm i sch van vo l ume : aan het be gin van de u itad e ming verkle int h i j z ic h , om zich t e ge n het begin van de inade m ing weer te

1 15

verwij den. Zo wordt aan he t be gin van de uitademing door deze v e r ­nauw ing van de grote luch twe gen sne l een volume l ucht uitgedrev e n , dat n o g g e e n extra wee rstand ontmoet , omdat de kr aakbe enhoudende l uchtwegen aanvankel i j k nog w ij d zij n. In de tweede phase van de ademhal ing s t roomt lan gzaam l ucht door de vernauwde bronch i naar buiten. B ij het begin van de insp iratie zal de herni e uwde vul l ing van de d ode r u imte b ij dragen tot de ab rupte ove r gang van expirat ie

POS FlOW 11\1 CCI'SEC IEJI'ftiAATIONI 4000

... ...

1100

zooo NEG nDW IN CC/IEC IIMIPWtATIONI

... ... 14 .. 11 20

F i g . 1 6 . Curven van he t ve rband tussen de gem i dde ld e in tra thoraca le

druk ( horizon taa l) en de vo lumes troomsne l heid ( verticaa l) bij 3 nor­

ma le proe fpe rsonen ( l in ks) en bi j � pa t i ënten m e t emphyseem (re c h ts)

b ij verschi l lende long vo lum ina : ( 1 ) 1 l i ter bo ven he t func t i on e e l

res idu, (2) bij he t fun c ti onee l res idu en ( 3 ) 1 l i ter beneden h e t

func tione e l res idu; naar FRY c .s . ( 1 1 1 ) . D e s troomsne lhe i dscurven

krijgen bij de norma l e proefPersonen bij e en pos i t i eve in tra thora­

ca le druk tussen 8 à 10 cm H20 en bij de emPhys e em Pa t i ën ten bo ven

de � cm H20 e en m i n of m e e r horizon taa l ve r loop, d . w . z . , da t e en

s t i j p inR van d e i n tra t horac a l e dru k we i n i g of ge en s t i jg ing ( en

s oms een d a l i ng) van de vo lumes troomsne lhe i d veroorzaak t .

1 16

in insp irat ie. Acht e r deze sne l l e inspiratoire s t i j ging t re edt ech­ter geen dal in de ins p i rat iecurve op, omd at de lucht door de ver­w i j de l uc h tw e gen zonder moe ite sne l l� r kan b innens tromen.

Een derge l ij ke verklaring voor de initiële top in het pne umo ­tacho gram was over ige ns reeds ge geve n door ENGLMANN i n 1 927 ( 94 ) , doch verdwe en wee r u i t de l i t e ratuur op gezag van HARTW ICH ( 1 3 3 ) , d i e meende, dat derge l ij ke ve rnauwingen van de grote l uchtwegen niet voo rkwame n, o f niet v o ldoende waren, om het e f fect te verkl aren.

De strakke vorm van de pathologische c urve kan, zoa ls ook BOUHUYS ( 3 1 ) opmerkt , worden veroorzaakt door een verh oogde st ro­min gswe e rs t and, d ie b e l e t , dat r e l at ie f geringe fluc t uat ies in de sterk schomme lende p l euradruk tot ui tdr uk king komen in de stroom­sne lhe id sc urve , Daar kan dan nog aan worden toegevoegd, dat b ij pa ­t iënte n met e mphyseem ook grote variaties in de exp irato ire pleura­druk n iet mee r worden gevo l gd door verand e r i ngen van de str oomsne l ­h e id , zoa l s b l ij k t uit de curven van FRY c . s . ( 1 1 1 ) ( z ie f i g. 1 6 ) .

Ui t dit a l l es k unne n w i j rlus conc l uderen, dat ook de vorm van he t pneum otac hogram steun kan v e r l e nen aan de hypothese , dat bij pa­t iënten met as thma en emphyse e m de verhoogde intrat horacale druk be­l angr ij ke inv l oed kan he bbe n op de doorsnede en daardoor op de stro­m ingswee rs tand van de luchtwe gen.

BRONCHOMETR IE. T I FFENEAU e n DRUTEL (3 2 1 ) hebben een methode ontw i kke l d , waar­

me e zij meenden, de totale phys iologische doorsnede van de bronc h i ­ale boom t e kunne n met e n, Z i j kwamen t o t de conc l us ie , dat b i j asth­ma en emphyseem gedurende de expi rat ie de b ronch iaalboom s t erk ver­nauwd was in verge l ij k ing t ot de nor m .

D e z e medede l ing wordt h ie r ve rme ld , omdat me n z o u kunne n me­ne n , dat z i j e en aanv u l l in g zo uden kunne n z ij n van de reeks van ar­gumenten, d ie w ij ze n op e e n expirat o ire vernauwing van de l uchtwe­ge n b i j deze pat iënt e n . Dit is echter s lechts ten de l e he t geva l ,

D e me t hode bestaat name l ij k daar in, dat men i n de l uchtwe ge n van d e proefpersoon, d ie e e n reeks max imaal sne l le en d iepe in- en exp i rat ies uitvoe rt , ge le ide l ij k steeds st erkere wee rstanden in de vorm van een diaphragma me t s teeds k l e i nere openinge n p l aats t . Het kle ins te d iaphragma, dat de vorm van de sp i rografische c urve j u ist niet be'inv loed t , we rd ve ronde rste l d , de doo rsnede van de l uchtwege n 'cal ibre br onch ique • te heb ben. D i t l i j kt op het eerste gezich t p lau­

s i be l , doch is onj uist. He t d iaphragma gee ft name l ij k een we erst and , d ie ongeveer evenre d i g is me t het kwadraat van de st roomsterkt e . I s de drukverhoging , d ie daardoor in d e luchtwegen wordt v e ro orzaakt,

117

me rkbaar , d an za l een vertraging van de max imale resp irat iesne lhe id optreden. B i j lage st roomsne lheden z i j n voor het opwekken van een werkzame weerstand echter vee l nauwere di aphragma' s nod i g dan bij hogere st rooms ne l heden. De w i j dte van h et d i aphragma, dat de max ima­le s�roomsne lheid beinv l oed t , is dan ook voor name l i j k afhanke l i j k van d eze stroomsne l he id,

Gedurende een geforc e e rd e expirat ie is de max imale s troom­s ne lhe id bij pat i ën ten met as thma e n e mphysee� l ager dan normaal , D it komt ov ereen met een 'cal ibre uronc h i que ' d at k l e i ner l i j k t .

Deze me thode geeft dan o ok vee leer e e n moe i l i j k t e interpre­t e ren maat voor de stroomsterkte dan voor de d i ameter van de bron­e b i .

RÖNTGENKYh!OGRAFIE, THORACOGRAMMEN EN ABDOMINOGRAMMEN.

WELTZ en V. N IEKERK ( 3 3 7 , 3 3 8 ) verrichtten Rön t genkymo grafi ­sche ond e rzoek ingen b i j as thmapat iänten. Z i j vonden, zoa ls reeds uit eenvoud i ge observat ies bekend was , een voorname l i j k thoracale ade m ­hal i ng b i j d e z e patiénte n . Me t d e ernst van de aanval nam het aan­deel van de d iaphrag ma-ad emhaling st eeds me er af, Verder vonden zij be langrij ke s toornissen i n de coörd inat i e (3 3 7 ) van de bewe ging van r i bben e n d i aphragma, waar b ij vaak phaseverschuivingen konden wor­den aange toond. Op hun kymogrammen zie t men, dat in de m eeste ge­v a l l e n gedurende het eerste begin van het expir ium het d iaphragma z ich sne l omhoog bewe egt , Soms komt het p l ot s e l ing gehee l tot s t i l ­stand, maar vaak gaat d e s t i j ging, a l o f niet na een korte pauze , i n vert raagd te mpo verde r. G edurende deze t i j d v o lvoeren de r ibbe n meestal een v e e l ge l i j kmatiger dal ende e n dus uitademende bewe ging, Het d iaphragma gaat dus gedurende de expiratiebeweg ing aanzienl i j k i n phas e voor b i j d e borstwand ,

GOLDENTHAL c . s . ( 1 1 9 ) verrichtten een Röntge nkymografisch on­derzoek b ij personen met norma le l onge n en bij pat iänten met e mphy­seem t i j dens een max imaa l s ne l le expirat i e. Bij de norma len b l eek de c urve v an de beweging van het d iaphragma ge l ij kmat ig afgerond, Bij de e mphyseemp at ié nten was de excursie ger inger. He t verl oop van de exp irat iec urve was ook h ier d iphas i sc h . De aanvanke l i j ke sne l l e st ij ­g ing g i ng met een scherpe knik over in een min of meer horizontaal pl ateau. Op de afbee ldingen is vaak z ichtbaar , dat ged urend e de ze tweede phase de exp i rato i re beweging van de ribben no g g e l e ide lij k wordt v oortgeze t .

WELTZ c . s . ( 3 3 7 , 3 3 8 ) meenden, dat d i t andere ad e mmechanisme gehee l �e verk l aren zou z i j n als een compens atiemec han is me van een a l l e rgische bronch uss tenos e . Z ij ontkenden, dat d e ademhal ing van d e

1 1 8

as t hmapat iënt ondoe l mat i g is of dat v an een ade mhal ings neurose sp ra­ke zou zij n, We l zou z ich g ed ure nd e de aanv a l bij s ommige patiënten e e n 1Ate mpani k 1 voo rdoe n. 1Unte r Atempanik v erstehen wir d as Aufhö­ren e i ner gere ge l t e n und d is z i p l inierten Atmung aus psychischen G r ün­den , d. h . aus Erst ick ungs angs t , I n d e r re insten Form f i ndet s ich d ie Ate mpan ik b e i m E r t r i nke nd en , w enn e r nicht s ofort unt ert aucht , son­dern zwis chendurch wied e r hochkommt . Obwoh l h ie r ke ine St enose var­l iegt , f inden w ir i n s e i ne n Lungen e inige Liter mehr Luft als nor­mal , D i e A t e m p a n i k i s t a 1 s o d u r c h a u s n i c h t e i n e b e s o n d e r e E i g e n t ü m 1 i c h -k e i t d e s A s t h m a t i k e r s 1 son dern erfo l gt unte r ge­gebenen Verhältnissen be i jedem Mensche n , Wir haben s ie auch i m T ie r ­versuch be i Mäusen ge funden, 1

Deze 1Atempan ik 1 treedt vo l ge ns hen n ie t bij i edere as thma­aanval op, vooral z ij , d ie a l j aren lang aan asthma l ij d en , komen niet vaak meer in pan ie k , schreven zij , Z i j deel den echt e r n i e t me e , hoe men d i t k l inisch vas tste l t ,

WYSS c . s . ( 3 4 7 , 3 4 9 ) maakten c urve n v an d e omt rek van borst en bovenbuik b ij 35 normal e proefpersonen en b ij 40 pat iënten met ast hma bronc h i a l e , Uit de op deze wij ze verkregen thoracogrammen en abd om i nogrammen vond e n zii bij normale proefpe rsonen een f raai ge-

F i g . 1 7 . Pneumo tachogram ( A ) , thoraco�ram (B) en a bd om i nogram ( C)

bij een gezonde proefPersoon. InsPira t i e naar bo ven , Naar WYSS c . s .

(34 9 ) . Gesynchronise e rde beweging van bors t e n bui k .

1 19

r tl

F' i ; . 1 8 . Pneum o tacho Rram ( A ) , thoraco gram ( B} en a bd om ino ;ram ( C) bij een as thmaPa t i ën t . Ins Pira t i e naar bove n . Naar WYSS c . s . ( 3 q 7 ,

Jq9) , De ver t i ca l e l ijn sche i d t d e be ide Phasen ,waari n de exP i ra ti e

ve r l o o P t ( z i e t e ks t ) .

synchron isee rde ad embeweging van borst e n buik , die ge l ij kt ij d ig in en uit be woge n (zie f i g. 1 7 ) . B ij as thmapat iënten ( z ie f i g , 1 8 ) von­den z ij a l l e e n t ij dens d e i nsp irat ie vrij wel norma l e , synchrone be­wegingen; t i j de ns het expir i um daare ntegen bewoog de b uik in t we e phasen naar b innen: eerst e e n sne l l e phase in h e t begin van de uit­ade ming, l at e r een l angzame phase of e e n st i l stand ( z ie f i g , l 8 ( C ) ) ,

D i t be l an gwekkende onderzoek van WYSS c , s , beve s t i gt soort ­ge l i j ke waarne minge n van OERTEL ( 2 3 9 a ) , d ie reeds in 1 882 in z ij n boek ove r ad e mt herapie een c urve afbe e ldde van d e bewe g i ng van het d iaph ragma b i j een e mphys eempat iënt , Deze c urve had een ze l fde ver­l oop, Het l ig t inderdaad voor de hand , om aan te neme n , dat d e bewe ­g ingen van de b ovenbuik zowe l de norma l e a l s de door WELTZ c . s . ( 3 3 7 , 3 3 8 ) gevonden abnormale bewe gingen van het d i aphragma weers p i e ge len,

D e k n i k tussen de sne l le en langzame phase van de d iaphrag­mabe weging b l eek s amen te va l le n met de plots e l inge dal ing van de stroo msne lhe id in het pne umotachogram ( z ie verticale l ij n in f i g . 1 8 ) . B l i j k baar is e r op d it punt i e t s , dat de ade mhal in g plot s e l i n g af­remt , conc l udeerden WYSS c . s . ( 3 4 6 , 3 4 9 ) , Z ij me enden, me t d e af­s l ui t druk t e hebben aangetoond , dat er geen pl ots e l inge verho g i n g van de stromingsw.�erst and was , zoa ls DAYMAN ( 6 9 ) met de methode van V . NEERGAARD e n W IRZ had gevonde n en conc l udeerden daarom tot e e n

120

tegen het e i nd van iedere expiratie t e r ugke rend e r ef lect o ir e d ia­phragmakramp , d ie d e ad embewe ging zo u afr emmen (3 4 6 ) . Het bew ij s daar­v an l ij k t ons nog n i e t ge l everd ,

ROHRER ( 2 83 ) , één d e r grond l eggers van de mode rne ad emha­l ingsphys i o l o g i e , ze l f asthmat icus, schre e f h ierove r : 'Nach e i gene r s ubj e k t iver Be obacht ung ist im Ast hmaanfa l l oft d i e Exp ir a t ion f ü r k urze Ze it nach dem Phas e nwechs e l n icht e rschwert , um dann p lötzl ich m i t dem E inset ze n d e r kompr imie renden Wir kung des Ueberdruckes im Parenchym s t ar k gehemmt zu werd en. •

PROEVEN MET MENSELI JKE LUCHTWEGEN I N VITRO.

STUTZ (3 1 1 , 3 1 2 ) d e ed e e n onderzoek in v i t ro over de vo rmve r­ande r ing van d e mense l i j ke trac he a door een uitwend ige overdruk. H ij

b racht deze de r i nvloed toont ( Fi g .

vo rmverander ing i n verband met di e , we l ke de trachea on­

van d e hoge i nt rathoracale druk t ij dens hoesten ver-1 9 ) . Een g l azen vat werd door een k urk l uc htd icht af ge-

s l oten, D oor de kurk l iepen twee g lazen buize n. Over de d i kste werd een mens e l ij ke t rache a zod an i g beves t i g d , d at het l umen in open ver­b i nd ing s tond me t d e buiteowe re ld , De be ide hoofdbrone b i werden door kurken afg e s loten. He t l umen van de dunne r e b u i s werd ver bond e n me t e e n bloeddr ukappar aat , Me t behulp d aarvan k on de d r uk i n het vat bui­t e n d e t rachea g e l e i ­d e l ij k worden opge ­voerd, terwij l d e d r uk in het l ume n van d e trachea ge l ij k b l e e f aan d e atmosfe rische . T ij dens het l angzaam opvoeren van de per i ­t r acheale d r uk k o n wor ­den waarge nome n , hoe de t r achea zich ge l e i ­de l ij k vernauwd e , o e membr ane uze wand p u i l ­d e in h e t l umen u i t ; d e z i j wanden kwamen d ichter bij een. De mem ­br aneuze wand werd d aarbij gerekt. De t r a-

a b

fig . 1 9 . Comb�ess i e en ve �ko�t inP van

de mens e � i j ke t�ach ea in vi t�o doo�

een ui ttt,end ige o ve�d�u k . ( Naar SI'lJI'Z ( 31 1 ) ) .

121

chea werd daarbij tens l o t t e tevens 5 cm k o rter. STUTZ ( 3 1 1 , 3 1 2 } be­perk t e zi ch echter tot e en k wal i tati eve besch rij ving van h e t waar­genomene. Hij gaf geen bij zonderh ed en over h e t verband tus s en d e m a ­te van vernauwing e n de daarvoor beno di gde d ruk . Een vergel ij king van deze p ro even m e t d e to es tand in vivo wordt ve rder nog bemo e i ­l i j k t , doordat i n vivo gedurende de ui tadem ing de d ruk i n h e t l umen van de t rach ea, zek e r wann eer deze ve rnauwd i s , bo ven de atmo sferi ­sche zal stij gen .

Aan ROSS c. s. ( 2 86 } dank en wij enk e l e summi ere kwan t i tati eve onderzo ek ingen over de invloed van ui tw en d i ge druk op de v e rnauw ing van de t rach ea. D eze schrij vers h e rhaal den de p roe ven van STUTZ m e t e e n p reparaat van e en men sel i j k e t rachea, verk r egen b i j obdu c t i e . Z i j k eh en do o r de can u l e in het trache al umen en beoo rdeel den d e groo tte van h e t opp e rv l ak , doo r d e con tou ren over te tek enen op e en gl azen ras t e r . Ui t de afge beel de curve bl eek o . a. dat de opp e rvl ak ­te van h e t lumen van d i t p reparaat bij een ui twen di ge druk van 5 cm water 80% bedro eg. Bij ongeveer 18 cm water had h e t opp e rvl ak van h e t l um en no g s l ech t s 50% van de oo rspronk e l ij k e waarde. Bij 50 k 6 0 cn1 wate r werd het p reparaat nageno e g geheel afgesloten . U i t deze gegevens con cl u deerden ROSS c . s. ( 2 8 6 } , dat tij dens de trache acom ­pr essie do o r de hoge iu tratho racal e d ruk bij h e t hoes ten de s t room ­sn elhei d meer dan 1 0 0 0 km/uur kon bed ragen .

MEAO en WU I TTENBERGER ( 2 1 7 } bestudee rden d e i nvloed van een ui twen di ge comp rimerende k rach t op de s trom i n gsweers tand van de tra­chea in vi tro . Zij deden hun p ro even bij een mensel ij k e trachea, waarvan hun een segmen t van 7 cm ter beschi kkin g s tond. De wan d d aar­van werd in een gl azen cy l i nder onder d ruk gebracht, terwij l het bin ­nenste van de t rach e a met de bui tenwe reld in verbindin g s tond door m i ddel van een tweetal canu l en , welke aan weerszij den in het l um en wa ren geoouden en d 1 e de cyl inder aan i edere k an t doo r een doo r boo r­de s top verl i eten. Vi a deze c anu l en werd een l u chts troom doo r de tr ach ea gel eid. Het d rukv e rs ch i l voo r en ach t e r de trach ea werd bij versch i l l ende s t roomsn elh eden en bij versch i l l ende ui twen d i ge d ruk ­k en gem e ten .

Hun con c l u s i e was, dat zel fs een ge ringe d ruk van 1 cm H g de weers tand in de t rach ea reeds aanzi en l i j k kon ve rho gen en dat de com ­p ressi e van de t rach ea bij d roeg tot de ho ge s t romingsweers tand bi j ge fo rce erde exp i rati e . U i t hun figuur kan men e ch t e r be rek enen , dat h e t ge comp rime erde trach easegm en t , dat MEAD c. s. ( 2 1 7 } onderzo ch t en , een vrij geringe s t romin gswe e rs tand had : d eze bedroeg in de ongecom ­primee rde t rachea minder dan 0 , 0 1 cm u 2o/l /sec bij e en s t roomsne l ­h e i d van 0 , 5 1 / sec. Bij een u i tw.endige ove rdruk van 5 cm H g (=68 cm H2o > bedroeg de weers tand nog s l ech t s 1 cm H 20/l /sec bij een s t room­snelheid van 0 , 5 l t sec.

122

Te rwij l dus i n de proeven van ROSS c . s . ( 28 6 ) het p rep araat doo r een d ruk van 60 cm H2o na geno eg geh eel werd afge s l o t en , bl eek in de pro even van MEAO en WHI TTENBERGER ( 2 1 7 ) de s t romingsweers tand bij dezel fde ui twen d i ge d ruk geen hoge waarden te bereik en , u i tk om ­s t e n , d i e k enne l i j k m e t elk aar in t e gensp raak zij n . In § 1 1 z a l wo r­

den besp rok en , hoe derge l ij k e ui teenlopende res ul taten mo eten wo r­den verk l aard.

Ove r d e inv loed van een comprime rende d ruk op de intrapulmo­

na le l uchtwe gen bij de me ns kond en wij gee n kwan t itat ieve ge gevens v i nden. Bij de hond werd h i e rove r een onde rzoek ver r icht , waarover MART IN c . s . ( 2 15 a ) een kort e mede de l ing deden, V o l ume -d ruk d iagram­me n werden gemaakt v an de gelso l e erde luchtwe ge n in v i tro, Daar u i t b l e e k , d a t b i j e e n u it wend ige overdruk v a n 1 0 - 3 0 c m H2o de bran­e bus v r i j w e l gehe e l geco l l ab eerd was , Verder b l e e k de b ronchuswand een aanzie n l i j k e hys t e rese te vertonen, hetgeen w i l zeggen, dat bij een g e geven intrabronch iaal v o l ume e e n v e e l l agere druk behoor t , wan­nee r d e b ronchus wo rdt ontp looid , dan wanneer hij word t ge compr i­me e r d . D eze gegevens mogen niet zo nd er mee r op de mens worden toe ­gepas t . Er zij n aanz i e n l i j ke s oortve rsch i l len in de mechan ische e i­genschappen van de l uchtwe ge n , zoals bij e en e i gen ori �nterend on­d e rzoek met kalverlo ngen < § 9 > b l ee k . Bij d i t d i e r zij n de l uchtw e ­ge n moe i l i j k samendrukbaar, B ij ZlJ n b e l an g r i j k e ond e rzoek ingen heeft RE ISBEISEN ( 2 73 ) vooral oo k met kalve r l ongen gewe rkt . We l l icht Z l J n het de waarnemingen, bij d e ze d i e rs oort verr icht , d ie hem i n 1822 ove r d e intrapulmonal e b roneb i deed schrijven: ' . . dass es unmög­l ich ist , d i e RÖhre ganz zus amme n zu drticken •. Het l i j kt n iet uit­ges l o t e n , dat het d e i nv l oed van RE ISBEISEN i s , d ie maakte , d at ook nu nog ve le n de s te rkte van de kraakb enige wand van de int rapulmo­nale broneb i overschatten ( o . a. 69 , 89 , 1 1 1 ) . S lechts enke l e ko rte v e rme ld ingen van observat ies b i j d e me ns wij ze n op e e n grote samen­d r ukbaarheid , Zo v erme ldden ROHRER c . s . ( 2 83 ) reeds , dat de uitge­prepare e rde broneb i s l appe s trengen zij n, Ook V. HAYEK ( 1 3 8 ) be­schreef, hoe een u it geprepareerde bronch iale boom op d e ond e r l aag b ij na v o l l ed i g c o l l abe e r t .

123

HOOFDSTUK 1 1 1

E I G E N 0 N D � R Z 0 E K

§ fi. WAAJUvEMINGEN OVER HET IYJLLEKEUR IGE P JEPEN b i J GEZOIVDE!'t EIV B IJ AS1ïJ!dAPA 1'1Ëtv1'Eh .

Al l ereerst werd nagegaan , o f d e oude waarnemingen van TALMA ( :H 6 , 3 1 7 ) en sr:�i iHING ( 3 1 0 ) ( § 2 ) , dat zowel asthmapa ti ënten a l s gezonde p ro e fp e rsonen wi l l e k e u r i g p i ep end kunnen ui tademen , j u i s t waren .

D e ond e rz o e k e r h ad z i ch e e r s t z e l f geoe fend in h e t w i l l e ­lt e u r i g e p i ep e n , zodat h i j e en voor ueel d kon g e ven. Somm i g e p r o e f ­p e r s o n e n w a r e n z o n d e r m e e r in s t aa t d i t v o o r b e e l d d i r e c t n a t e uootsen. Anderen konden d i t pas na e en nadere toe l i c h t in g . Daartoe g e b ru i k t e n w ij h e t ' r e c e p t ', dat STRÜB I NG ( 3 10) . g a f , om no rmal e p r o e fp e rsonen t e l e ren ' a s thmat i sch ' t e ademen. D e p r o e fpe rsoon werd e e r s t v e r z o c h t te k u c h e n en on m i d d e l l i j k in a an s l u i t i n g daar aan een l angdurig persende u i tademing t e l aten vol gen. Daarbij werd d an me e s t a l reeds een p i e p e nd g e l u i d hoo rbaar. Wann e e r d e z e o e fen i n g e n i g e m a l e n h ad p l aats g e v o n d e n , w e r d d e p r o e fp e r s o on gevraagd om het kuchj e ( h e t s l u i ten v an de s t emsp l ee t ) weg te l aten en a l l e en e en per sende u i tademing uit t e v o eren. naar!J ij werd h i j v o o r t d u rend aan gemo ed i g d , om d e b e w e g i n g voo ral goed k r ac h t i g t e malt en.

RESULTATEN:

Op deze wi j ze g e l uk te h e t 1 6 van de 1 8 opeenvo l gende gezonde proefpersonen ( 11 mannen en 7 v rouwen, meest artsen , co -a.;; s i ste.tten en v e rp l e e g s t e r s ) b i nnen en k e l e m i n u t e n h e t w i l l e k e u r i g p i ep e nd e x p i r i um t e l e r e n . H e t g e l u i d , d a t d a a r b i j wordt v o o r t g e b r ach t , v e rtoont i n d e meeste geval l en e en t re f fende overeenkomst met dat , wat u i j asthmap a t i ë n ten t i j d e ns een h ev i g e b e n auwdh e i d saanval op afs t and kan w o r d e n gehoord .

1 0 o p e e n v o l g ende a s thmap at iënten waren e v e n e e n s i n s t aat , op verzoek e en derge l ij k p i epend expir ium te produc eren, waarbij de g e l ij k en i s m e t h e t g e l u i d v an d e spontane ben auwd h e i dsaan v a l n o g t r e f fe n d e r w a s .

D a a r m e e w a r e n d e s b e t r e f fe n d e waarn e m i n g e n v an TALMA en STRÜB I NG o e v e s t i g d .

124

§ 7. RÖJV1'GENOLOG1SCHE WAAIINEMllVGEN .

Nadat was g e b l e k en , d at n i et al l een as thmapat i ën t e n , doch ook gezonde p ro e fpe r s onen op v e rzoek 'w i l l ek e u r i g p i epend ' k un nen e x p i r e r e n , w e r d g e t r a c h t , de v r a a g te b e an t wo o r d e n , wat h e t mechan i sme h i e rvan was.

Het l ag voor d e hand te v e ronde rste l l en, dat e r e rgens in de l uchtwegen een vernauwing was opgetreden. Laryngo scop i sch onde rzoek l e e rd e , d at h e t p i e p en d e x p i r i um o o k u i j w i j d g e o p e n d e g l o t t i s mogel ij k was . Daarom werd n u b ij een aan t a l no rma l e pro e fpersonen en b ij patiënten me t asthma en emphy seem nage gaan , o f wel l i ch t de t r achea en hoofdbroneb i v e rnauwd werden.

METHODE .

B i j e e n 1 0 - t a l n o r mal e p r o e f p e r s on e n en b i j e e n 1 0 - t a l p a t i ënten met a s thma en / o f emphy s e em werden Rön t g e n f o to ' s gema ak t van d e t rachea in v i er r i cht ingen: l at e raal , achtervoo rwaarts e n d e be i de schuine r i c h t i n gen. • ) E e r s t werd d e t o estand vastge l egd i n ademst i l s tand { i n i ns p i rat i e) en vervo l gens werd d e ond e rzochte p ersoon gevraagd , om ' wi l l e k e u r i g p i epend ' t e e xp i re r e n . G edurende d i t exp i r i um w e r d , zoveel moge l i j k i n h e t m i d den v an d e u i t a d e m i n g , e e n tweede r e ek s fo t o' s gem aak t i n d e z e l fd e 4 r ic h t i n ge n . Om d e b e w e g i ngsen s c h e r p t e t e r e d u c e r e n w e r d d aaru ij g e b ru i k gemaakt v a n een u e l i c h t i n gs t i j d van 0 , 0 4 sec. ' h i gh - s p e ed ' v e r s t e r k i n g s s c h e r m e n e n e e n h o o g k i l o - v o l t a g e { 1 2 5

K . V . ) .

E r werden geen contras t m i dd e l en i n d e l uchtwege n geb rach t . D i t had h e t nad e e l , d a t d e Rönt g en f o to' s , h o e w e l v r i j w e l s t e e d s goed t e b eo o r d e l en , z i ch m e estal n i e t l e enden voo r h e t maken van c l i ch � ' s voor r ep ro d uc t i e . A n d e rz i j d s had d i t h e t voo rd e el , d a t s t o o rn i s sen i n d e s t ro m i n g v a n d e l uc h t in d e u r o n c h i e n r e f l e c ­t o i r e o eln v l o e d i n g v an d e b ronc h u sw i j d t e d o o r h e t c o n t r a s t m i d d e l { z i e § 4 ) waren u i t g e s l o ten.

B i j e e n aan t a l p at i ën t en werden bov en d i e n f o t o ' s g e m aa k t v a n d e t r ac h e a g e d u r e n d e d e u i t a d e m i n g i n e e n ' s p o n t ane b e n auwd ­h e i ct s aanv al ' { 2 p a t i ënt e n ) o f in een aanval , ontstaan na i n a d e m i n g v a n een aerosol van h i s t am i n e o f van e e n a l l e r g e e n , waarvoor e e n o v e r g evo e l i gh e i d b e stond { 2 p at i ën t e n ) .

Op v e r s ch i l l ende hoogten in d e trachea en, waar m o g e l i j k , ook i n d e be ide hoofdu ronchi , werd de d i ameter van de l uchtkolom op d e Rön tgenfoto' s u i t gemeten. Boven d i e n we rden de contouren van de

• 1 D i t d � e l v a n h e l o n d e r .: o c k \'l e r •J \' e l" r i r. h t i n s a m € n w r. r k i n g rn e t C o I I e g a R , C • L E D E B 0 E R ., a n u <' .1 t u e I i n g v a n P R D F • 0 R , A • G • Z I E 0 S E S l' E S

P L A N T E S .

..... N a.

Pat.

N

0

p

Q

R

gesl . l eeft.

r! 23 J .

r! 35 j .

� 35 J .

r1' 68 j .

� 45 j .

TABEL XVI I I

vit. cap. 1 sec vol . inhalatietests

4320 1 7 10 - 37% buissta f pos.

4560

5550 2700 - 48% n eg.

3 1 20 1 170 = 38% niet verricht.

2 1 30 690 = 32% n i et verri cht.

3390 1740 = 50% buissto f pos.

anamnese

'Asthma • ijinds geboorte in aanval -

l en . Daartussen geheel ruim op de

ba rs t . H u i s s t o f e n bo s l u ch t geven

aanvall en .

A l s k in d dauwworm, veel 've rkouden '

m e t 'bronch i t i s • e n p i epen op de

bo rs t . S i n d s 2 6 e j aa r ' a s thm a ' ,

aanval sgewij s. Tussen de aan v a l l en

geheel ruim.

Si n d s 3 e j aar na k inkhoest 'asth-

ma • : vaak 'verkouden ' met p i epen op

de borst. Sinds 14e j aar aanval sge-

wij s 'asthma ' door: u i en , spinazie,

ge b a k k e n v i s , run d v l e e s , ru zi e,

sp i nnen zien , d ram a t i sche f i l ms,

kol endamp, moeder.

Sinds 57 e j aar p rogressief benauwd

bij inspanning. Bovendien aanval l en

doo r : tempe ratuurve ran d e rio g, tn-

baks rook, luchtj es, vis, ei, k waad ..

beid, besloten ruimten. Geeft veel

spu tum op.

Al s baby gestoomd voor 'bron ebi tis ' .

Me t :!:, 17 j aar 'ch ro n i sch e nsthmati -

sch e b r o n ch i ti s ' . 'Ho o i k o o r t s ' .

Sinds 33e J aar aan val sgewij s 'asth-

m a '. T ussen aanval l en naa i t geheel vriJ .

-� -1

s

T

u

V

w

x

rf' 69 j .

rJ' 22 j .

� 35 J .

� 38 J .

rf' 34 J .

� 43 J .

2100 720 � 34� n i e t verricht. residu: 63�

5700 3930 - 69� n i e t verricht.

3510 hooi staf pos.

1800 780 - 43� huissto f pos.

k apok pos.

3450 huissta f pos.

2940 1 440 = 4 9 �

4920 3180 - 65� n i e t verricht.

2250 990 = 44� huissta f pos.

Sinds 63e J aar p ro gressi e f benauwd

bij inspanning.R eci di verende 'bron-

ebi tis • . Geeft veel sputum op.

Als k ind veel eczeem. 'Hoo ikoorts 4 •

Groo tvader 'asthma '. Sinds 12e j aar

aan va l s gewij z e •asthma '• o . a. doo r

bandehaar e n bezoek aan ouders. La-

te r tevens doo rlopend, vooral bij

inspanning, kortademig.

van af 3e j a ar •asthma '. a anvank e-l i j k in aanval l en , l ater m e e r con-

ti nu. 'Hooikoorts '. Aanval l en door:

huisstof, 'bronebi tis ', i n spanning,

menstruatie, fami l i ebezoek, emo tie.

Met 10 j aar 'asthmatische bron ch i -

t i s • . van 1 6 e - 1 8 e j aar aanval sge-

wi j s b e n auwd. Sinds 28e j a ar op-

n i e uw. T u s s e n de aan val l e n , d i e

vooral 's nachts optreden, niet ge-

heel vriJ van benauwdheid.

Met 3 J aar 'branch i tis '. Sinds 1 5 e

J aar asthma i n aan v a l l en v a n 3 da-

gen , gevo l gd door bronchi t i s gedu-

rende 3 dagen. TUssen aanvallen ge-

heel vriJ . Aanval l en door: al co ho l ,

l u i erlucht, l asti ge kinderen, haas-

ten.

Moeder: benauwdhei dsaanval l en . Pa te.

m e t 12 J aar l o n go n t s t e k i n g. Vaak

verkouden met hoesten. Met 32 j aar

k o rtadem i g en pi ep en bij in s p an -

n i n g . S i n d s 3 5 e j aar o o k hevi g e ,

vooral nach t e l i j k e benauwdh eidsaan-

val l en met pi epen. Veel ni ezen.

l umina der grote l uchtwegen op t ransparant pap i e r ov e rgetrok ken ; d e aldus verkregen f i guren werden fotografisch a l l en in dezel fde mate verk leind, zodat zij in een •tabel • konden worden verenigd,

E n ke l e g e ge v ens b e t r e f fe n d e de p a t i ënten z ij n s am e n g e v a t i n t a b e l : XV I I I .

RESULTATEN:

Zowel b i j de normal e proefpe rsonen a l s bij de asthmapat i ën ­t e n , t i j dens h e t 'wi l l e k e u r i g p i epend exp i r i um ' , al sook t ij dens d e u i t ad e m i n g b i j h e v i g e a s t h ma - a an v a l l e n w e r d e n e e n a a n t a l v e r ­and e r i ngen o p d e exp i r at i e f o t o ' s van d e g r o t e l uc h twegen gez i en , d i e b i j d ez e v e r sch i l l ende groepen on derl ing zozeer overe enk wame n, dat z i j i n e en gemeensc happe l ij k e samenvat t i n g k unnen wo rden b e ­sprok en .

1 2 8

1 . D e t r a c h e a was g e d u r e n d e d e p i epende e xp i r at i e i n a l l e r i cht i n g en v e r n a uwd . Deze ve rnauwing was vooral i n d e voo r ­ac h t e r w a ar t s e r i ch t i n g d u i d e l i j k . S o m s k o n , v o o r a l op d e o p n amen in s c h u i n e r i c h t i n g , e e n dub b e l e c o n t o u r w o r d e n waargenomen, w e l k e w e r d g e ï n t e r p r e t e e r d a l s d e schaduw van h e t u i t p u i l e n d e g e d e e l t e v an d e m e m b r a n e u z e wand van d e t rachea. Doch o o k h e t k raakben i g e gede el t e van de wand was gecomp r i m e e r d , z o a l s b l e e k u i t een afnemen van de f rontal e d i ameter. Deze exp i rato i r e vernauwing van de trachea was op ve rsch i l l ende hoo g t e vaak z e e r s terk v e rsch i l l en d , zodat de c o n t o u r van het r e s t e r e n d e l u men e en o n r e g e l ma t i g g o l v e nd verloop k reeg. De ve rnauw ing van de t rach ea zette z i ch voort in het o n d e r s t e c e rv i cal e d e e l , waar een vaak p l o t s e l i n g e overgan g pl aats vond naar het bovenste c e rv ical e deel van d e t r ac h e a , d a t n i e t v e r n auwd w a s . D i t mo e t w a ar s c h i j n l i j k worden t o e g e s c h r e v e n aan de i n t r athora cal e d r u k , d i e z i c h achter sp i e r en e n fas c i e b l aden van de hal s l angs h e t onder­s t e c e r v i c a l e deel van de t rachea voortpl an t ( 7 8 , 1 3 8 ) ( z i e f i g . 1 ) . 2 . Ook d e b e i d e h o o f d b r o n c h i waren v e e l al s t e r k v e r n auwd g e d u r e n d e h e t w i l l e k e u r i g p i e p e n d u i t a d e m e n . B i j één d e r onde r z o ch t e p e r s on e n w a s h e t s c h a duwb e e l d v a n h e t l um e n z e l f s g e r e d u c e e r d t o t 2 m m .

3 . H e t o p t r e d e n v a n d e v e r n a u w i ng k an men o o k b i j d o o r ­l i c h t i n g v o l g e n . D e z e v e r n a uw i n g b e g i n t z e e r k o r t n a d e aanvang van h e t p i e p e n d e xp i r i um e n b l i j f t g e d u r e n d e h e t g r o o t s t e d e e l daarvan z i c h t b aar. O o k k an men d a ar b i j vaak het g e drag van d e o e sophaguswand goed observeren. Vooral in d e r e c h t svoorscnu i n e s t an d z i e t men e en gemeenschapp e l i j k e sc haduw van o esoph aguswand e n t rach ea- acht e rwand van enke l e

mm b r e e d , d i e z i ch g e d u ren de een d e r g e l i j k e ex p i r at i e i n voorwaartse r i ch t i n g b ewe egt .

4 . D e t r a c h e a wordt b ij v e l e n bovend i en v e r k o r t gedurende h e t p i e p e n d e x p i r i um . Deze v e r k o r t i n g b e d r a ag t s o m s w e l 5 , 5 c m . D e b i f u r c at i e w o r d t d a a r b i j n a ar b o v e n g e d r e v e n , wa ar b i j t e v e n s a n d e r e m e d i a s t i n a l e o r g a n e n i n c r an i a l e r i chting bewegen. Zo gaat d e aortaboog vaak enk e l e cm o mhoog. D e g l o t t i s en d e and e r e d e l e n van de l ary n x bewe gen z i c h daaren tegen meestal in caudale r i chting. Deze verkorting van de t r ach e a is w a ar s ch i j n l i j k e en van de o o rzaken , dat d e opeenvo l gende aaneengedruk te k raakbeenr ingen vaak een t raps­gewij ze contour vertonen.

5 . G e d u r e n d e h e t 'p i ep end e x p i r i un. • v e r an d e r t de trachea

van HtU!inf! . H e t ond e r s t e c e r v i c a l e d e e l wordt m e es t a l in v e n t r a l e r i c h t i n g v e r p l aat s t . B in ne n d e t h o r ax v e ra n d e r t de t rach e a m e e s t a l e v e n e e n s v an l i g gi n g , d o c h h i e r i s d e r i c h t i n g , w a ar i n d i t p l aa t s v indt , me e r v a r i a b e l .

6 . Op d e v o o r ac h t e r waart s e foto' s i s d u i d e l i j k z i chtb aar , dat de g l o t t i s wij d geop end i s . De pharynx i s bij het wi l l e ­k eur ig p iepen meestal verwij d.

7 . Op e n k e l e Röntgenfoto ' s waren e n k e l e g r o t e r e i n t r a p u l ­

aan a l e b r onc h i b ij de h i l i t e z i en. Ook deze vert oonden een sterke vern auwin g gedurende het p i epende exp i ri um.

De Röntgenfo to' s in fig. 20 t/m 29 en de b i j behorende onder­sch r i ften i l l ustreren de bovenbesch reven l uchtwegvernauwingen nader.

Een aan t a l f o t o g r a f i sch v e r k l e i n de c o n tou r t ek en i n gen van Rön tgenfoto' s is ook s amengeb racht in t abel XIX, XX en XX I . Deze g e v e n e en d u i d e l i j k b e el d van d e vo rmv e r an d e r i n g e n t i j d e n s h e t w i l l e k e u r i g e p i ep en .

I n tabel XXI I en XX I I I i s een k e uze gedaan u i t d e metingen, d i e op deze ree k s Rönt genfoto' s werden ver richt. Daaruit b l ij k t b ij berekening, dat t e r hoogte van d e bovens te thoraxap ertuur de fron­tal e d i ameter van d e t rachea b i j gezonden en ' b ij as thmap a t i ënten te zamen gemi dde l d • ) 1 8 , 2 mm bedroeg in rust en 1 3 , 4 mm t ij dens de ve rnauw i n g. De s a g i t t a l e d i am e t e r nam d a a r b i j a f van 1 9 , 1 t o t 1 2 , 5 mm. Fi guur 3 3 g e e f t een schemat ische doorsnede van een t r a ­cheal umen van d e rg e l i j k e afmetin gen in r u s t en t ij dens v e rnauwing op war e groo t te .

• 1 D e z e w a a r d e n z i j n g e c o r r i g e e r d v o o r e e n v e r g r a t i n g s f a c t o r v a n

1 , ) v o o r d e d w a r s e o p n a m e e n v a n 1 , 1 8 v o o r d e v o o r a c h t e r w a a r t s e f o -

to ' s .

129

TABEL XIX

Trachea en hoofdb rone b i van norma l e pro efpe rs onen op Rönt­g enfoto 's in v e rsc h i l l ende r ichtingen , Ter v e r ge l ij k i ng z i j n st eeds naast e l k aar gep laat st , de t oe s tand t i j d ens in­gehouden adem ( l inks) en t ij dens het 'w i l le k e u r i g P ie p end ' ex p i r i um , zov e e l moge l ij k i n het midden van de uitadem ing opgenomen ( rechts ) , ( 10 x ve rk l e ind) .

Proefpersoon dwars recht s voor•

schuin

dorse­

ventraal

links voo r ­

schuin

F

D

c

G

I

130

F13 20. t\c/1/er-voorwaar/se foto 1a11 ee11 11ormale proejpersoo11 (11) Lmks ademstilstalid 111 IIISJllralle. C/o/liS IS aeslolell. Reehls . lydeiiS "willekeilriB p1epe11tf" fXJIInlllll. De aloi/Is IS aeopelld. Dmdelyke \'erJIUIIIVIII8 ell \'erkor/1118 \'Uil de trachea. Sterke \'Cr­llaiiiVIII9 1'011 be1de hocifdbrollclll.

Fts. 21. Dwarse foto .-au een normale l'tOIIIVd�fke proefpirsoon (K ). tl demslflrtmrd 111 wsprralte.

F1y. 22. Dwarse foto l'all ee11 proejjJerSooll ( K) 1yde11s "w11/ekeuns p1epe11d" 1111ademe11. Sterke ••erna11wms \'atl hel cerv1cale e11 lhoracalc deel \'all de trachea. Deze 1s lei'CIIS 11aar I'CIIIraal 1•er plaalsl De lo1181oppe11 en de luciJl 111 de oesophasus :yn 11aar cra111aal l'erplaalsl.

f13. 23. Dwmse foto m11 een ostlu11apatt€n1 (N). Adcmslllstmul m wsplrlllte.

Frg. 2-1. Dwarse foto t•an patiënt N tydens "willd�ung prepend" CXJllf/11111. Pallwt had !ICCII aanml, Dnulelyke verrumwmg van het cerl'lcale en thoraca/e deel mn de trachea

F1s 25. Dwarsefoto van een asthmapat1ënt (T), d1e tydens het onderzoek 111et benamvd was. Lmks: tydens ademstilstand m mspirat1e. Rechts: sedurende het "willekeuris piepend" 111tademen. Er is dan een sterke vernauwins van de trachea, d1c naar \'elllraal wordt l'erplaatst. De Ionstoppen staan hoog. De pharynx IS wyd

FI[J. 26. Rechts t•oorsc/111me foto t'all een niet benauwde asthmapat1i!nte (P). Links : tijdens adem­Silistand 111 msp1ral1e. Rechts: tydens het "willekeuris p1epe11d" expiriwn. De trachea is sterk t•ernauwd.

F13 27. Bronchosram 1) 111 msp1rat1etoestand l'all pat1e11t IJ, em -1-1-Jange man, sedert 1aren lydend aan astluna broncluale met herhaalde bronclwsuifecl/es I' C. 3565, 1 sec l'ol. : 1 390

I ) W11 ZIJn Prof. Dr. E . Hu Z1nga zeer dan k boar voor het ter besc h 1 k k i n g stellen van

deze observat1e.

F19. 28. Bronclwaram ') 1•an pa11ent Ij, aedureude eeu korte Iloeststoot Sterke l'err'o""'"'B 1•on de lilirapulmonale brouc/11, I'OOral 1'011 de arole en nnddelarole lakken.

Ftg. 29. Rechts \'oorsclmme (oto l'an een asthmapattënte ( U). Lmks: tydens ademstilstand 111 insptratte in een klachtenl'rye penode. Rechts. "aewone" mtadenuna tydens een spontane l•enaull'dhetdsaam•al. Dmdelyke dubbele contour aan de dorsale ;yde.

Frg. 30. Foto t•an de long 111 de glazen pot tydens "msprratre" met een onder­druk van ongeveer 25 cm water. Electronenflitsopname t•an het bewegende objeCt.

Frg. 31 . Idem tydens "expiratie" met een overdruk t•an ongeveer 25 cm water.

F13. 32. Lmks : preparaat van een /ons met opensekmpte bronc/ws A, waarm de bronclwscanule B, aan de pleura sefi�eerd met een lrsatuur C. Rechts: hronc/wscanule.

T ABEL XX

Trac hea en hoo fdbronc h i van p at i ënten met as t hm a en emphy­seem op Rönt genfoto •s in v e rsc h i l l e nd e richt ingen t ij d ens inge houden adem e n t i j d e ns het �i l l ekeu r ig p i e pend • u i t ­ademe n ( Z ie t o e l i cht ing bij t abel XIX) . ( 10 x v e rk l eind) .

Pat. dwars recht s voor- d orso- l inks voor-

schuin ventraal schuin

131

132

T ABEL XX I

Tr ac he a b ij pat i ënten met asthma en emphys eem b i j het adem inho uden ( r ust ) , t ij dens spontane of g eprovocee rde ast hma­aanval l en en t ij d ens het 'wi l le keur ig p iepend • u it ademen. ( 8 , 7 x v e r k l e ind) ,

Pat .

u

Q

V

R

aanval

spontaan

spontaan

wiUekeurig .�em

, ) huisstof

A .. b.�

J� � histamine

TABEL XXII

Afmet ingen v an de schaduw der grote extrapulmonale l ucht­

wegen i n mm bij normale proefpersonen t i j dens adems t i l ­

s t and door 'adem inhouden • en zoveel mogel ijk in het mid ­

den van e e n ' w i l lekeurig piepend ' e x p i rium.

Proefpersoon A. B. c. D . E. F. G . H. I. J .

trachea sagittaal s t i l st. 26 26 25 26 25 29 27 - 30 24 in bovenste thorax-apertuur p i epen 16 15 1 6 18 20 19 24 - - 1 5 trachea frontaal s t i l st . 2 2 2 1 2 0 2 0 2 0 24 20 22 24 -

ter hoogte van Th 2 p i epen 17 20 16 14 16 1 6 14 12 21 -

t rachealumen in l i nks s t i l s t . 24 19 20 23 - 26 23 20 19 -voorschuine afmet ing 7 cm onder cart i l ago p i epen 1 1 1 2 13 16 - 12 19 15 15 -thyreoidea

rechter hoofdbronchus s t i l st . 20 - - 17 19 19 14 - - -

d i ameter in frontaal v l ak p i epen 2 - - 9 15 14 1 1 - - -

l inker hoofdbronchus s t i l s t . 12 14 - 14 14 14 14 - - -

d i ameter in frontaal v l ak p i epen 4 - 4 9 1 0 7 10 - - -

st emsp l eet- s t i l s t. 180 - - 165 - 180 160 - - -

b i furcatie p i epen 145 - - 150 - 128 130 - - -

TABEL XX III

Afmetingen van de schaduw der grote ext rap u l monale l uc ht ­

wege n i n mm b ij ast hmapat iënte n t i j dens ade mst i ls tand door

'adem inhouden • en zoveel moge! i j k in het midden v an een

'wi l lekeurig p i epend • expir ium,

Patiënt N . o. P. Q. R. s. T. u. v .

trachea sag i t taal s t i l st. 24 28 25 28 22 - 24 2 1 22 in bovenste thorax-apertuur p i epen 17 12 20 27 10 - 8 14 1 5 trachea frontaal s t i l st . 23 23 16 29 18 24 23 17 20 ter hoogte van Th 2 p i epen 22 15 16 22 12 10 16 12 14 t rach e a l umen in l inks

sti l st. 24 24 22 23 18 23 25 18 22 voorschuine afmet ing 7 cm onder cart ilago p i epen 7 1 1 1 7 6 12 11 11 15 10

thyr e o idea

rechter hoofdbronchus s t i l st . - - - - 12 16 1 6 - 15 d i ameter in frontaal v l a k p i epen - - - - - 10 - - 1 1 l inker hoofdbronchus s t i l st. - - - - 1 1 1 1 1 5 - 1 3 d iame ter in frontaal v lak p i epen 1 4 - - - 2 11 14 - 10 stemsp l ee t - s t i l st. - - - - 170 215 170 200 175 b i furcatie

p i epen - - - - - 215 170 180 155

gem. '.li 26 18 69 21 16 76 22 14 64 18 10 56 14

7 50 171 138 81

w . gem. '.li 22 24 14 15 63 21 22 16 73 24 22 1 2 1 1 50 - 15 - 1 1 73 - 1 3 - 9 69 - 186 - 180 97

133

Fig . 33 . S chema van d e gem i dd e L d e

d o o rs n e d e van d e tra c hea t i j d ens

inge houden adem en tijdens he t wi L­

L e keur i R P i e pend u i tade m e n naar

Rön tgeno Log ische m e tingen .

H e t o p p e rv l ak v an h e t l u men i n d e z e f i guur b e d r a ag t i n 'no rmal e • e n 'gecompr imeerde • toe stand resp. 2, 9 e n 1 , 6 cm2 •

Een b e r e k e n i n g v an de s t romin gswe erstan d voor een b u i s van d e z e vo rm en e e n l e n g t e v an 1 0 , 7 cm v o o r l u c h t van 7 6 0 mm H g , gebrui kmak end van d e hyd raul i sche d i amete r vo or d e corre c t i e van d e v o rmfac t o r , r ek e n i n g houdend met d e st rom i n g svorm o p grond van d e formu l e van REYNOLDS e n m e t e e n c o r r ec t i e voor d e ex t r awe erstand door d e u i t s t roomversch i j n se l en bij de ove rgang van h e t v ernauwde tracheadeel i n het wij dere geeft de vo l gende weerstanden:

TABEL XXIV

St rom i n�sweerst and van de trac hea in geco mpr imee rde - en n iet ge compr imee rde toestand bij ve r sc h i l lende st room sne l­heden,

st romingsweers tand in cm H20/ 1 / sec

trachea niet gecomp r i meerd

trach ea gecompr imee rd

134

vo l umestroomsne l h e i d i n 1 / s e c .

0 , 25 0 , 5 2 ( l aminair) ( l aminai r ) ( turbul ent)

0 , 0082

0 , 0 6 1

0 , 0 0 82

0 , 0 72

o . 0 35

0 , 3 5

In § 5 w e rd e r reeds op gewezen, dat nauwk eurige b e rekenin­gen van d e s t romingsweerstan d in de grote l uchtwegen niet moge l ij k z i j n . D e waarden i n tab e l XX IV mogen dan ook hoogstens a l s g l o ba l e b e n ad e r i n g g e l d e n v o o r d e t r a c h e a i n v i v o . T o c h i s r e e d s e en schat t i n g van d e g r o o t t eo r d e , zoal s i n t ab e l XX I V , b e l an gwekkend. � r vo l g t u i t , d a t de b e rek ende s t romingswe erstand i n d e niet ge­comp r imeerde t rach e a zeer g e r i n g is, vo oral wan n e e r men d eze ver­g e l ij k t m e t de t o t a l e s t ro m i n g s w e er s t an d van d e l uc h t w e g en b i j r u s t i ge a d e m h a l i n g , d i e o n g e v e e r 1 à 1 , 5 c m H 20/ l / s e c b e d r a ag t ( z i e § 5 ) . E e n v e rn au w i n g van d e t r a c h e a zo a l s i n f i g . 3 3 g e e f t w e l i s waar een s t ij g i n g v a n d e s t r o m i n gswe ers t an d m e t een f a c t o r ci rca 10 x , m a a r o o k d an n o g i s d e b e r e k e n de w e e r s t an d g e r i n g i n verge l ij k i n g met d e total e stromin gswe erstand van d e l uchtwegen b i j e e n g e fo r c e e rd e ademh a l i n g , d i e b i j normal e p ro e f p e r s o n e n van d e gro o t t e o r d e i s v an 3 0 c m H2 0; l / s e c.

D e z e m e t i n g e n en b e r e k e n i n g e n w i j z e n e r dus o p , d at i n v i v o d e v e rn auwing v an d e t rach e a b i j h e t wi l l ek e u r i g p i epend e x p i r ium i n v e e l geva l l e n voo ral d e b e t e k e n i s h e e ft v an e en symp t oom, n l . van een symp toom van de aanwez i g h e i d van een ve rhoo gde i n t rathoraca l e druk , zonder d a t men h i e raan d e con c l u s i e mag v e r b i nden , dat h i er e en aanz i en l ij k d e e l van de total e s t romin gswe er s tand in d e l ucht­wegen i s g e l ocal i s e e rd . Deze b e r e k e n i n g maakt het waarsch i j n l i j k , dat d e voo rnaam s t e s t rom i n g s w e er s tand b ij het w i l l e k e u r i g p i ep en d exp i r i um z ich b i j d e mees t e p erson en n i e t in de t rachea doch verder p e r ipheer b e v i n d t . I n § 1 1 e n 12 komen argument en ter sprake voor d e opvat ting, dat de l o cal i sa t i e h i e rvan vooral i n de intrap u l mona l e grotere k raakbeenhoudende l uchtwegen mo et worden gezoch t .

E e n d e rg e l ij k e vernauw ing van de gro t e ext rapul mon al e l ucht­wegen, als h i erboven werd b eschr even b ij het w i l l ek e u r i g p i epend ex p i r i um , kan m e n o o k waarn e m e n bij pat i ë n t en m e t a s t hma i n een 'spontan e ' aanval al sook i n een aanval , geprovoceerd door toediening

van al l e r g e n en o f h i s t am i n e . D i t i s ech t e r n i e t s teeds het geva l . B i j l i c h t e r e g r a d e n van b e n au wdh e i d i s d e vern auw i n g v e e l a l n i e t d u i d e l i j k , d o c h w an n e e r d e p a t i ë n t z o b e n a u w d i s , d a t h i j o p afstan d l ui d hoorbaar p i ept , k an m e n vaak wel e e n vernauwing waar­n emen. Deze i s v e e l a l m inder s t e rk , dan d e vernauwi n g van de l ucht­w e g e n , d i e o p t r e e d t bij het w i l l ek e u r i g p i e pe n d e xp i r i u m . T a b e l X X I e n X X V g e v e n e n k e l e voorb e e l d e n .

TABEL XXV

Afmet ingen in mm v an de schaduw van de tr ac h ea b ij patiën­t en met as thma en emphyseem t ij d ens ade mst i l stand, t ij dens 'rus tig ' exp1 num in een benauwdhe ids aanval en t i j d e ns 'wi l ­

l e keur i g p i epend ' e xp i r i um.

spontane aanval na aanval inhal at i e van :

huisstof n i stamine

patient: u Q V R

t rach e a s ag itt aal insp irat i e 2 1 28 2 2 22 in bovenste 'rus t i g e ' expirat ie 15 27 1 9 20 t h oraxapertuur

'pi epend ' exp i r i um 1 4 27 1 5 1 0

trachea frontaal inspirat i e 17 29 20 18 ter hoo gte van 'rusti ge ' expiratie 13 26 1 9 1 4 Th 2

'p i epen d ' exp irium 1 2 22 1 6 1 2

t rach e a l i nksv oor- inspirat i e 1 8 23 2 2 1'8 sch u i n 7 cm onde r 'rustige ' exp i rat i e 8 1 8 22 1 5 car til ago t hyr eo i-d e a � i epend ' exp i rium 1ti 6 1 0 1 2

stemsp l eet- inspirat i e - - 1 75 -

I.J i furcat i e 'rus t i g e ' exp i rat i e - - 150 -

' p iepend ' exp i r i um - - 155 -

1 36

P R 0 !!; V (!; N M E; T L O N G I!. N I N V I T R O

E. N L U C H T W E G E N

§ 8 . OBSER VA TIES A A N DE EXTRAPULMONALE L U CHTWEGEN VA N L ONGEN , WELKE

POSTMORTA A L IN VI'fRO A DEJ.JBEWEGHGEJI IJI'f YOEREJ.'.

Verder werd nu nageg aan of de Köntgeno log ische verander ingen , d i e werden waa r genomen t ij d e n s h e t w i l l e k e u r i g p i e p en en t ij dens spontane en geprov o c e erde asthma- aanval l en , we l l i c h t konden worden v e r k l aard als d e p a s s i eve gevo l gen v an een u i twen d i g e ove rdruk in de t h o r a x . D a a r t o e w e r d g e t r a c h t , d i t g e b e u r en i n v i t r o n a t e bo o t s e n . U i t e r a a r d mo e t e n r e s u l t a t e n , w e l k e o p d e z e w i j z e m e t postmo r t a l e l on g en werden verkregen, me t d e nodige vo o rz i c h t i gh e i d wo rden geï n t e rpre t e e rd .

MI!:THODE :

B i j o b d u c t i e w e r d e n m e n s e l i j k e l o n g e n , d i e g e e n g r o v e patho l o g i s che v e r ande r in ge n v e r t o o n d e n , zo voo r z i c h t i g mo ge l i j k v e r w i j d e r d .

V o o r d e v e r d e re experimenten werd s t eeds s l echts één van d e b e i d e l o ngen g eb r u i k t . D e h o o f d b r o n c h u s v a n d e an d e r e l o n g w e r d l u c h t d i c h t a f g e b o n d e n e n d o o r s n e d en . A l d u s w e r d e e n p r e p a r a a t verkregen, bestaand e uit d e t rachea, een hoofdbronchus e n é é n l ong.

Wij l i e t e n d i t p r ep a r a a t i n v i t r o ' ::> d e m b ewe g i n g en ' u i t ­voe r e n . D i t g e b e u r d e a l s vo l g t : i n d e t r ach e a w e r d e e n canu l e gebond en. Het preparaat werd gebracht in een wij dmon dse g l azen pot met koperen d eksel , welke met e en rubber rand l uchtd icht kon wo rden afgesloten. • )

De koperen deksel had e en d r i e tal openingen. Door de middel ­s t e open ing w e rd d e t r acheacanul e g ebrac h t . D e tweede open i n g kon wo rden a an g e s l o t en aan een sp e c i a l e pomp , zodat i n d e pot , bu i t en de l o n g een w i s s e l ende d ruk kon wo rden aan g eb r ac h t . V i a een d e r d e op e n i n g in d e d e k s e l kon d e druk in d e p o t w o r d e n g emeten ( v g l . f i g . 30 ) .

De ' pomp' b e s tond u i t een gedemon te e rde stofzu i g e r , waarvan de z u i g - en p e r s - o p e n i n g en d o o r e e n mechanisme afw i s s e l end i n verb ind ing met d e po t werden gebracht.

13 7

I ][ Fi g . 34 , Schema van e en zuigpers PomP voo r rege l bare Pos i ti e ve en

nega t i e ve dru k , foe Z i c h t ing in de t e ks t .

D i t m e c h a n i s m e w e r d w a t g e c o m p I i c e e r d d o o r d e e i s , d a t d e

s t o f z u i g e r , o m l u c h t t e k u n n e n u i t p e r s e n , o o k l u c h t m o e s t k u n n e n a a n ­

z u i g e n e n o m g e k e e r d , z o d a t i n p r i n c i p e h e t g e b r u i k v a n e e n m e c h a ­

n i s c h b e wo g e n � - w e g k r a a n n o o d z a k e I i j k w a s .

D e z e w e r d v e r v a a r d i g d i n d e v o r m v a n e e n c y l i n d e r v o r m i g e

b u i s m e t z i j a a n s l u i t i � g e n 1 d i e i n o n d e r ! i n g w i s s e l e n d e c o m b i n a t i e s

w e r d e n v e r b o n d e n , d o o r i n d e z e b u i s e e n t w e e t a l z u i g e r s t e l a t e n

h e e n e n w e e r s c h u i v e n , • • 1 D e z e b e i d e z u i g e r s w a r e n g e mo n t e e r d o p

e e n s t a n g , d i e d o o r m i d d e l v a n e e n e x c e n t r i e k w e r d h e e n e n w e e r b e ­

wo g e n ( z i e s c h e m a f i g . 3 '! 1 ,

H e t e x c e n t r i e k w e r d a a n g e d r e v e n d o o r e e n e l e c t r o m o t o r ,

w a a r v a n h e t t o e r e n t a l m e t e e n v a r i a b e l e w e e r s t a n d k o n wo r d e n g e r e ­

g e l d , V i a r u b b e r s l a n g e n w e r d d o o r m i d d e l v a n d i t m e c h a n i s m e d e

g l a z e n p o t a f w i s s e l e n d m e t d e p e r s o p e n i n g v a n d e s t o f z u i g e r

( f i g . 3 � s t a n d I J e n m e t d e z u i g o p e n i n g ( f i g . 3 � s ta n d t i l i n v e r ­

b i n d i n g g e b r a c h t ,

D e z e o p s t e l t i n g m a a k t e h e t m o g e I i j k , e e n a a n t a l e i g e n s c h a p ­

p e n v a n h e t d r u k v e r l o o p i n d e p o t b u i t e n d e l o n g t e v a r i ë r e n , D e

d r u k a m p l i t u d e k o n n a a r b e i d e z i j d e n w o r d e n g e r e g e l d v a n 0 t o t o n ­

g e v e e r 3 5 c m H 2 0 d o o r m i d d e l v a n e e n t w e e t a l s h u n t s n a a r d e b u i t e n -

• I D e z e p o t m e t d e k s e I w e r d w e I w i I I e n d a f g e s t a a n do o r D R, p , V , E X T E R

1 9 6 1 , d i e d e z e v o o r z i j n e i g e n o n d e r z o e k i n g e n h a d g e b r u i k t .

• • 1 D i t a p p a r a a t w e r d o n t w i k k e l d i n s a m e n w e r k i n g m e t d e H e e r

C H R . B O D E , i n s t r u m e n t m a k P r o

138

l u c h t . H e t t i j d s v e r l o o p v a n i n - e n e x p i r a t i e k o n w o r d e n g e r e g e l d

m e t d e v o r m v a n h e t e x c e n t r i e k , d a t d e a l s k r a n e n f u n c t i o n e r e n d e

c y l i n d e r s b e w o o g . E r w e r d e e n e x c e n t r i e k g e b r u i k t , d a t e e n z o s t e i l

mo g e l i j k e o v e r g a n g v a n i n s p i r a t i e n a a r e x p i r a t i e g a f e n o m g e k e e r d . D e f r e q u e n t i e v a n d e 0 a d e m h a l i n g ' k o n w o r d e n g e r e g e l d d o o r m i d d e l

v a n e e n v a r i a b e l e w e e r s t a n d i n s e r i e m e t d e e l e c t r om o t o r , w e l k e h e t

e x c e n t r i e k b e w oo g . D e z e v e n t i l a t i e p o m p h a d b i j b e n a d e r i n g d e e i g e n ­

s c h a p p e n v a n e e n c o n s t a n t e d r u k p omp .

OBSERVAT IES:

Het duurt me e s t a l en i ge t i j d , voordat het pos tmor taal g e ­c o l l ab e e r d e l o n gwe e fs e l w e e r g e h e e l l uc h thoud e nd w o r d t . M e e s t a l w e r d daartoe b i j h e t b e g i n van d e p r o e f g ed u rende e n k e l e m i n u t en een u i twend i g e onderdruk van ongeveer 3 0 cm water gehandhaafd.

W ann e e r nu h e t pompmec han i sme wordt i n g e schak e l d , zodat de l o n g i n d e gl azen pot aan e en w i s s e l ende druk wordt b l o o t g e s t e l d , d a n gaat d e z e ademb ew e g i n gen ui tvoeren, d i e e en v errassend 'nat uur� l ij k ' aspect hebbe n .

L e t m e n n u v e rd e r o p h e t g e d r a g v an d e g ro t e l u c h t w e gen gedurende deze ' ad emh a l i n g' , dan bÏij kt, dat deze bij d e ' i nademing' een g e r in g e v e r w i j d i n g v e r to n e n . Bij d e u i t ad e m i n g is h e t gedrag van de g r o t e e x t r a p u l mo n a l e k raak b e en h o u d en d e l u c h t w e g e n s t e r k afhan k e l i j k van d e druk : I n d i en d e u i tademing g e s c h i e d t o n d e r e en atmo s fe r is c he druk ( = 0 cm H2 0 ) ve ren de trachea en hoofd b ronchus e envoud i g in hun neutra l e s t and t e rug.

I n d i e n men e c h t er t ij d e n s d e u i t ad e m i n g een ov e r d ru k aan ­b r engt , z i e t men r e e d s b ij een r e l a t i e f geringe ov erdru k , b . v . van 1 t ot 2 cm H g ( : 1 3 , 6 t o t 27, 2 cm H20 ) een indrukwekkende vernauwing van d e t rac h e a e n h o o fd bronchus op t red e n , waarb ij d e membraneuze achte rwand s t er k i n het l umen u i tpu i l t . Dit kon op een 16 mm f i l m worden v a s t ge l e gd , d i e d i t fraai d emon s t r e e r t . Een m e t e en e l e c ­t ronen fl i t s gemaak t e f o t o v a n h e t bewe gende p reparaat gedurende d e inspirat i e en gedurende d e exp i r a t i e geeft eveneens een indruk van de s t e r k e vo rmv eran d e r ing v an d e l uc h twe g e n , d i e h i e r b i j o p t r e e d t f i g . 3 0 en 3 1 ) .

V e r d e r werd g epoo gd , waar te n e m e n , o f t i j d e n s d e z e v e r ­n a u w i n g v a n d e g r o t e l uc h twe gen o o k e e n p i e p e n d g e l u i d o p t r e e d t . H e t v o o r n em e n , o m t e t r ac h t e n , d e a c o u s t i s c h e v e r s c h i j n s e l e n o b j e c t i e f v a s t t e l e g g e n , s t u i t t e v o o r l op i g a f op d e t e c hn i s c h e mo e i l i j k h e i d , d a t d e s t o f z u i g e r e en a l l e s o v e r s t e m m e n d l aw a a i maak t e , z od a t w ij a an g ewezen b l e v e n op d e b e s c h r i j v i n g v an s u b ­j ec t i eve waarn emingen :

B r e n g t m e n e e n s t e t h o s c o o p s l a n g i n d e t r a c h e a v a n h e t ' a d e m e n d e ' p r e p a r a a t , d an h o o r t m e n e e n s t e r k g e r u i s v a n d e l angsst r i j kende ' ademlucht ' . Bovendien z ij n vrij wel steeds t al r ij k e

139

l u i d e , gro fb l az i ge rhon c h i hoorbaar. Deze wo rden veroo rzaak t door het i n d e l u c h t w e g e n van l i j k e n l on g en v r ij w e l s t e e d s aanw e z i ge vocht en s e c r e e t . Door zorgvu l d i g u i t t e zu i g e n , kan men d i t ver­w i j d e r e n . W an n e e r m e n d aa r n a o p n i e u w l u i s t e r t , i s d i t r e u t e l en verdwenen , e n hoort men b i j e en ' u i tademin g ' zond er overdruk a l l e en een l u i d ge r u i s ; b i j een u i t ademing met u i twendige overd ruk hoort men daar e n t e gen bij d e meeste p r epara t e n , vooral op h e t e i nd v an h e t exp i r i um , e e n l an g g e r e k t , m e e s t al ' me e r s t em m i g ' p i e p e n . Soms i s e r ook een ruw, schor, l aagfrequent gebrom, dat d e indruk maak t , u i t de t rac hea afkoms t i g te z ij n .

CONCLUSIES :

Deze waarn emingen tonen aan, dat er in v i t ro reeds b i j e e n g e r in g e ove rdruk pas s i ev e e x p i r a t o i r e v ern auw ingen v an d e trachea en gro t e luchtwegen optreden, d i e d e Röntgen o l o g i sc h i n v i vo waar­genomen v e rn auwi ngen k wan t i ta t i e f en kwal i t at i e f k unnen verkl aren, zonder dat daarb i j een act i eve con tract i e van d e g l adde muscul atuur van d eze organen b eho e ft t e worden aangenomen.

Tevens hoort men in de t r achea van postmo r t a l e l ongen , d i e onder een pos i t i e v e druk van ongeveer 3 5 c m H2o u it ad emen, v ee l al m e e r s t e mm i g e p i ep e n d e g e l u i d e n , w e l k e s t erk h e r i n n e r en aan h e t ge l u i d , dat m e n t i j dens h e v i ge benauwdh e idsaanva l l en b i j p a t i ënten met asthma e n emphyseem boven de t rachea kan horen.

MO

§ 9 . DE COMPRESSIEDR UK VAN DE KRAAKBEENHOUDENDE L UCHTWEGEN IN V ITRO

O n d e r comp r i me r e n d e d r u k w o r d t v e r s t a an e en t ra n s m u r a a l drukver sch i l , d at v e rnauwend op e en b ronchus o f t rach ea i n w e r k t .

oe m i n i m a l e c o m p r i m e r e n d e d r uk , n o d i g o m e e n b r o n c h u s o f trachea onder d e gegeven omstand igheden geheel a f t e s l uiten, wordt d e c omPress iedruk g enoemd.

METHODE :

a) He t p repar aat :

G e b ru i k t w e r d e n m e n s e l i j k e l o n g en , d i e b i j s e c t i e w a r e n verwij derd • ) . a l s o o k l ongen van p a s ges lachte k a lv eren • • ) . H i e rvan werden op twee v e rs c h i l l en d e wij zen preparaten gemaak t , d i e resp. ten doel hadden het onderzoek van de gelso l eerde b ronchus en van d e b r o n c h u s i n d e i n t a c t e l o n g . T a b e l XXV I ' ) b evat e nk e l e g e gevens over de herkomst van de p reparaten , waarvan het onderzoek i n § 9 , 1 0 en 1 1 i s beschreven.

Geïso �eerde bronc hus :

E e n g e d e e l t e v an d e b r o n c h i aa l b o o m werd u i tge prepareerd onder zorgvu l d i ge v e rmij d i n g van b eschad i g in g van de wan d . Meestal we rd h i e rvoor g e k o z en e en gede e l t e v an d e bronc h i aal boom, r e i k e n d v a n d e h o o f d b r o n c h u s t o t i n é én v an d e b a s a l e o n d e rkwab s t ak k e n . Al l e z i j t a k k e n w e r d en op e n k e l e m i l l i m e t e r s a f s t an d van h e t u i t t e p repareren g e de e l t e m e t ij z e r g ar e n a f g eb o n d e n e n d o o r g ekn i p t , tot dat e en onvertak t , b u i svormig bronchuspreparaat was v e r k r e gen.

• 1 W i j z i j n P R O F , D R , H . T . D E E LM A N e n Z I J n m e d e w e r k e r s b i j z o n d e r e r ­

k e n t e l i j k v o o r d e b e r e i d w i l l i g h e i d , w a a r m e d e z i j h e t m a t e r i a a l v o o r

o n s o n d e r z o e k t e r b e s c h i k k i n g s t e l d e n ,

• • 1 D e z e w e r d e n v e r k r e g e n d a n k z i j d e w e l w i I l e n d e m e d e w e r k i n g v a n

D R , C . P O S T M A , k e u r i n g s v e e a r t s v a n h e t G e me e n t e A b a t t o i r t e A m s t e r ­

d a m , w i e n w i j o p d e z e p l a a t s g r a a g o n z e b i j z o n d e r e d a n k b e t u i g e n .

141

pat i ënt l e e f ti j d

1 vo lwassene 2 3

4 5 6

56 j .

5 0 j .

77 j . 6 1 j .

6 9 j .

7 vol was sene 8

9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4

1 5

1 6 1 7

1 8 1 9 20 2 1 22 23 24 25

26 2 7

2 8 2 9

30 3 1

142

70 j .

3 8 j . 6 8 j . 4 7 j . 8 2 j . 4 2 j . 6 0 j .

7 6 j .

6 8 j . 75 j .

5 3 j . 6 1 j . 8 8 j . 54 j .

4 j . 7 7 j .

7 1 j . 5 5 j .

7 6 j . 6 9 j .

7 1 j . 70 j .

63 j . 9 1 j .

TABEL XXV I

ges l acht

d'

d iagnos e

arachno i dale b l oed ing uraemie door cerv ixcarc inoom met uret erafs lu iting geperforee rd ul cus duodeni Park insoni sme suïcide met sonery l , l o n goedeem, longf ibrose

aneurysma d issecans met b l o e ­d in g lan gs l ongvaten hypertens i e , apopl ex i e panc reasnecrose tumor cereuri pern i c iosa, rectum carcinoom ar achno idale b l oeding arterioscl eros i s cereb r i , hart­in farct h ersen b l o ed ing, enk e l e b roncho­pneumonische haardj es l ongemu o l i e na prostatectomie b l oeding u i t u l cus pept icum, hart infact rectum carc inoom mamma carcinoom hart infarct status asthmat icus schedel fractuur , c ontus ie cerebri t raumat ische l ev errupt uur mal i gne ret iculose sch ede lbas isfrac tuur, c ontus i e cerebri paroxysmale tachycardie, longin farct periton i t i s door naad ins u f f i­c iënt i e nn gal s teen i l eus hyperthy re o i d i e , decomp. cordis mul tipele hart i n fac ten, decomp. cordis art e r io sc l eros is c erebri, hart infact pneumon i e , pros taathyperthroph i e , pye l i t i s , hart k l ep s c l e rose

pat i ënt l e eft ij d ges l acht d i agnose 3 2 6 5 j . � uterus carci noom

3 3 54 j . � n i ertumor

34 77 j . � gej5erfore erd maagc arc inoom

3 5 7 1 j . r! 1 ongembo 1 u s , pros tatec tomie 36 61 j . � arachnoidale b l o eding 37 72 j . r! longembol us na dubbe l z .

br eukoperat i e 3 8 5 7 j . é! hersentumo r , l ongembo l i e ,

l ongin f arc t 3 9 5 9 j . !j1 schede lbasis f rac tuur ,

contusio cerebri

Aan be i d e e i nd en w e r d e n i n d e l um i n a g l azen c anu l e s g e -schoven e n vastg ebonden. I n h e t periphere u i t e inde werd e e n canule geb rach t , waarvan de u i twend i g e d i ame t e r 5 mm b e d r o e g , zodat d e per iphere bronchustak werd doo rsneden o p een p l aats, waar het l umen tot d e z e d i am e t e r k o n w o r d e n o p g e re k t . De b ro n c h u s b l e e k hi e r zonder u i tzon d e r i n g nog kraakbe enhoudend t e z i j n.

Preparaat van de bronchus in de intac te � on� :

D o o r m i d d e l v an een k l e i n e t e c hn i sc h e k u n s t g r e ep werd in een k l e i n e r e b r o n c h u s een c an u l e g e l e gd , d i e d e z e u r onc h u s in ve r b i n d i n g b r a c h t m e t h e t l o n go p p e rv l ak . H i e r v o o r w e r d g e b r u i k gemaakt van een kope ren canu l e , d ie taps toel iep van 3 , 5 t o t 2 , 3 mm b u i tenwerk s . H e t l umen van deze can u l e droeg aan b e ide z ij den e en b i nnenwerkse s c h r o e f d r aad, waarin aan h e t d i k ke e i n d e een 1 8 c m l an g koperen s t aa fj e werd g eschroe fd , d a t a l s handvat d i enst deed. I n de s c h r o e f d r a a d aan h e t e i n d e van d e ca n u l e k o n e e n s t o mp e i n d i g ende punt worden g e s chro efd ( f i g . 32 ) .

D i t i n s t rum en tj e werd in i n eengeschroefde t o e s t and v i a de trachea en ho ofdu ronchus in d e l o n g g e urac h t en v e rvo l gens voo r ­z ic h t i g i n e e n o n d e r k wab s t ak g e s c h o v e n , t o t d a t d e p u n t i n e e n k l e in e bronchus v l ak onder h e t opperv l ak b l ee f steken. On der te gen­druk van bui ten werd n u de punt door het longparenchym en rte p l eura v i scera l i s n aar buiten gesto ten. Door verdere druk op h e t handvat werd b ere ik t , dat h e t dunne uiteinde van de canule eveneens b u i t en de p l e u r a v e r s c h ee n . D e p u n t w e r d nu u i t d e c a n u l e g e s ch r o e fd , wa arvan h e t u i t e i n d e v e rv o l gens met ij z e r garen werd g e f i x eerd i n e e n l i g at u u r , d i e t ev e n s d e op e n i n g i n d e p l e u ra h i e l p s l u i t e n . Daarna werd h e t koperen staafj e, d a t al s handvat had d i enst gedaan , u i t bet andere e inde van de canul e geschroefd. D i t proximal e u i t ­e i n d e l ag nu i n e e n k l e i n e re k r a ak be enhoudende u r o n c h u s , z o a l s steeds u i t an ato m i sc h e contro l e na de proef u l eek.

143

f i g . 3 5 . B r o n c hus p r e p a ra a t i n g L a z e n

cy L inder voor de bepa L ing va n de compres­

si edruk .

fiR . 36. Proefops te L L ing voor de be pa L ing van de compress i edruk van

de Luch twegen.

144

b ) App aratuur:

Het g e1 s o l e e rd e b ronchusp reparaat werd in een gl azen cy l in d e r g e b r ac h t , w e l k e aan w e e r s z i j d e n w e r d a f g e s l o t en d o o r doo rbo o rd e r u b b e rk u r k e n , waar d e b ro n c h u s c an u l en d o or g e s ch o v en konden worden ( f i g . 35 en 3 6 ) . V i a een twe ede opening in é én der runherk u r k en kon de l uc h t d r uk in d e cy l i n d e r wo rden gevar i e erd. Deze w e r d met een w at e r - o f k w i k m anomet er g e m e t e n . De druk k o n wo r d e n v e r h o o g q d o o r m i d d e l v an e en g a s - cy l i n d e r , d i e l an gzaam l e e gstroomde naar de buiten l ucht v i a een regel bare we ers tand op de in f ig . 36 aange geven w i j z e . De druk werd ge l e id e l i j k op gevoerd, totdat de b ronchuswand geheel was samengeval len, waardoor h et l umen werd a f ge s l o ten.

Of het b ron chusp reparaat nog doorgankel ij k was, we rd op de vo l gende wij z e nagegaan : v i a de canul en werd door het l umen v an de b ronchus onder constante druk van ! c m water een l uchts tro om ge l e id. Deze was a f k o ms t i g u i t de k l ok van een s p i r o g r a a f . D e k l o k was daar t o e met een g e w i c h t bez waard. W e r d d e b ronchus door d e u i t ­wen d i g e d r u k a f g e s l o t e n , d a n s t o k t e de l u c h t s t ro om , w a t o p d e curv e , d i e de sp i ro g raaf s c h r e e f , sch erp kon w o r d e n w a ar g enomen do or e en h o r i zo n t a a l v e r l o op .

De c o mp re s s i e d r u k , w e r d gede f i n i ee r d a l s d e m i n i m um d r u k , wel k e b ij deze p roefopstel l i ng in de g l azen cy l inder om de bronchus moest worden aan geb racht, om een horizontaal verl oop van de sp i r o g r af i s c h e c u r v e te v e r k r i j g e n ( f i g . 3 6 ) . D e a l d u s geme ten comp r e s s i e d r u k w e r d g e c o r r i g e e r d voor d e i n het b r o n c h u s l um e n aanwez i ge druk v a n 1 cm H2o , afkom s t i g uit de spirometerk l o k .

Het preparaat v a n de bronchus i n de i n t a c t e l on g w e r d voor v e rder onderzoek geb racht i n de reeds eerder verme l de grote w i j d ­mondse g l azen p o t ( f ig . 3 0 ) , d i e l uchtd i ch t k o n worden afges l o t en door een koperen dekse l , w e l k e v an d r i e open i n gen was voorzien. In de m i dde l s t e o p en i n g werd een in de t r achea gebon den c an u l e b e ­v e s t i g d ; i n d e tweede op e n i n g e e n g l azen b u i s , v e rbon den met e e n gascy l inder, waardoor de d r u k b u i t e n de l o n g k o n wordén verho ogd; in de d e r d e o p e n i n g b e v on d z i c h een g l a z e n b u i s j e , dat aan de b i nnenzij de via een rubbe rs l ang was verbonden met de bronchuscanule ( z i e f i g . 3 2 ) . Aan d e b u i t en k an t v an d e d e k s e l w a s dit l a a t s t e b u i sj e v e rbonden m e t d e sp i rometerk l o k , d i e met e e n gewicht werd bezwa ard.

Op deze w i j z e w a s het mo g e l i j k , een l u c h t s t r o o m u i t de sp i rometerk l o k via verbindings s l angen do or de bronch uscanul e in de bronchus te l e iden , v anwaar deze dan via de trachea naar de buiten­lucht kon ontw i j k e n . De aanwez i gh e i d van deze l uc h t s t room d i e n d e o o k nu we er a l s indicator v o o r h e t open z ij n van de bronchus. Zodra deze door het v e rhogen van de druk buiten de l on g in de g l azen pot

145

a f g e s l o t e n w e r d , k o n d i t w o r d e n v a s t g e s t e l d aan h e t h o r i zo n tal e v e r l o o p van d e sp i r o g r a f i s c h e c u r v e .

D e d r uk i n d e p o t b u i t e n d e l on g k o n w o r d e n a f g e l e z en op een waterman o m e t e r . D e comp ress i edruk van d e b ronchus i n d e a l d us g e l so l e e r d e g e c o l l a b e e r d e l o n g w e r d g e d e f i n i e e r d a l s d e o p d e man o m e t e r a f g e l e z e n d r u k ( v e r m i n de r d m e t 1 cm H 2 o , v e ro orz a ak t door het gewicht o p d e sp i rometerkl o k ) , no d i g om d e s p i rogr a f i s che curve een ho r izont aal ver loop te geven.

RESULTATEN �N D ISCUSSI E :

D e u i tkomsten van d e b e p a l i n g van de comp r e s s i edruk v a n d e gel so l eerde k r aall u e enhoud e u d e L roncll i u i t p o s tmo r taal l o n g w e e f s e l v a n vo l wassenen zij n samengevat in t ab e l XXV I I .

T I\B8L X X V T I

Compress ied ruk van d e gel:"n l t> t! r • l e i< raak!Je e nhourl e nd e intra­p u lmonale l uchtwegen i n v i t r o .

Pat i è n t Preparaat Comp res s i edruk in cm H�O

146

1

2

2

3

4

5

6

6

7

8

9

1 0

1 1

1 2

1 2

Onde r k • a�sb ronchus

Stamuronchus - po stero � a sal e t ak

Stamb ronchus - anterobasal e tuk

B ovenkwahsbro nchus- ap ica l e t ak

B ovenk wabsb ronc hus-pectorale tak

Hoo f dbronchus-pos terobasal e tak

Hoo t dbronchus- basal e on derkwab Pr� paraat technisch n i e t erg goe d

Hoo fdoronchus - basale onde rkwabstak

Onderkwabs bronchus

Hoofdbronchus - basal e onderkwabs tak

Hoo fdbronchus - p o s terobasal e tak

Hoo fdbronchus- basal e onde rkwab s tak

S tambronchus - po s terob asal e tak

Hoofdb ronchus - uasal e onderkwab stak

Z e l fde p reparaat , maar d i s taal stuk afgesneden tot e r e en canul e van 8 mm in paste

!l 3

1 5

6 , 5

1 6

1

4

2

0

6

6

6

1

7

Cl .; +I

-c ...... Ql -c

-c ..... E Ql OJl

Ondanks e en V r lJ aanz i en l ij k e variatie b l ij k t , dat de c o m p r e s s i e d r uk v a n de b r o n eb i o p v a l l e n d l a ag i s . o e z e b e d r o e g ge midde ld s l echts 5 , 5 ( S. D . t 4, 9) c m H2o.

De comp r e s s i edruk v an de bron chus in de gel s o l e erde p o s t ­mo rtale l ong ( i n col l apstoes tand) i s van deze l fde grootteorde zoal s bl ij kt u i t tabel XXV I I I .

TABEL XXVI I I

Co mpressie dr uk v an d e intrapul monale b r onebi i n d e intac­t e geco l l abe e rde mensel i j ke long in v itro,

Pa t iënt

1 3 1 4 1 5 1 6

compres s i edruk cm H2o

6 6

1 0 6

Het is u i t e r aard n i et geoorloofd, om de resul taten van deze met ingen , met p o s tmortaa l we efs e l in v i t ro v e rkregen, zonder meer toe te passen op de toes tand in vivo. De weef s e l t urgor en de tonus van �e g l adde s p i e r en van de b ronchu swand h eb ben p o s tmor taal on ­getwij f e l d e en b e l an g r ij k e wij z i ging onde rgaan. Voo r de phys ische e i g ens chappen v an h e t kraakbeen geldt dat echter i n m i n dere mate. Daar h e t aanneme l i j k i s , d a t o ok i n v i vo het k r a ak b e e n de v o o r ­

naamst e bepalende f ac t o r i s v o o r de weerstan d , d i e de bronchuswand k an b i e den aan comp r ime rende kracht en , maakt d i t de an a l o g i e van onze waarnemi n g en m e t de t o e s tan d in v i vo toch wel aanvaardbaar. Bij het k al f i s d e bronch i a l e boom v o or z i e n van veel d i k k e r e en k r a c h t i g e re k raakb e en r i n gen d an b ij d e men s . D i e nove r e e n k o m s t i g i s d e comp re s s i e druk h o g e r : tabel XXIX.

Oe compress i ed r uk van de geï sol e erde postmortale bronebi u ij d e mens i s wel b i j zonder l aag, w an n e er men deze v e r g e l i j k t m e t de d r uk , we l k e de max i m al e u i t a d em i ngspo g i n g b l i j k e n s de p ro e f v an VALSALVA k an v o or t b r e n g e n ( t ab e l X ) . D e z e i s v an de g r o o t t eo r d e v an 1 0 c m H g , d a t i s d u s o n g ev e e r 2 5 x zo h o og a l s d e in v i t ro g emeten compre s s iedruk. Nu zal een dergel ij k e kracht noo i t in zij n vol l e sterkte de bronchuswanden comprimeren. Toch is o ok v e rgel eken m e t d e l i t e r a t u u r g e g e v e n s o v e r d e d r uk ken , w e l k e i n d e t h o r ax k unnen vo orkomen b i j p a t i ënten met asthma en emphy s e em ( z i e tabel IX ) d e c o mp r e s s i e d r uk z o l a ag , dat m e n z i c h a l l i c h t a f v r a ag t , w e l k e toepas s i n g deze m e t i n gen eventueel i n v i vo kunnen heb ben?

Zoal s w i j reeds i n § 1 b e s p r ak e n , is de r i g i d i t e i t van de bronchuswand n i et de e n i g e factor, wel k e de wij dte van h e t bronchus­l umen b i j e e n h o ge i n t r a t h o r ac a l e d r u k bepa al t . De b r o n c h u s i s

147

T ABEL XXI X

C omp ress iedruk v a n d e k raakbeenhoude n de intrapu l monale b ronebi van k a l ve ren in v i tro.

Preparaat afkomst i g van:

nuchter kal f

nuchter k al f

nuchter kal f

nuchter k al f

enk e l e maanden oud kal f

gemidde l d :

Compressi edruk

5 3 cm H 20

5 3

40

5 3

6 0

5 2 ± 7 , 3

. )

op genomen in een sys teem van e l a s t i sch ge spannen weefsel e l ementen, d i e b ij de ontp l o o i i n g v an de l on g worden aangespan nen en d aardoor ve rwij dend op de b ronchu s l umina werken. I n vivo i s de we erstand van de bronch uswand tegen compressie door een hoge intratho racal e druk dus mede afhank e l i j k van de on tp l o o i i n gatoe stand v an de l on g . I n d e boven beschreven exper imenten me t d e intacte g e co l l abe erde long k o nd e n d e c o m p r e ss i edruk e n d e on tp l oo i i n g a t o e stand van de l o n g

n i e t o n a f h an k e l i j k v an e l k aa r w o r d e n g e v ar i e e r d . D e l o n g w e r d steeds in e e n t o e s t and v a n c o l l ap s onderzocht. De comp r e s s i e d ruk in v ivo i s om a l deze redenen waarschij n l ij k hoger.

Toch geven de in deze proeven verkregen cij fers een nut tige, z i j h e t g l o b a l e , i n d r uk o v e r h et m i n i m um d r a agv e rmo g e n van de k ra ak b eenho u dende b ronchuswanden postmortem .

Het i s nu b e l angwekkend o p d e z e p l a at s een v e r g e l ij k i n g t e maken m e t de r e s u l t at en v an FRY c . s . ( 1 1 1 ) f i g. 1 6 . D e cu rven , d i e d ez e o n d e r z o e k e r s m a ak t en van d e r e l a t i e t u s se n d e i n t r a ­p l eura l e d ru k e n d e d a ar d o o r ve r o o rz a ak t e s t room s n e l h eid i n d e l uchtwegen i n v i v o b i j emphyseemp atiën ten, k r i j gen een h o r i zont aal v e r l o o p van e e n i n � r ap l e u r a l e druk b ij 4 cm H 2 o. S t e eg b i j d e z e met ingen de i ntrap l eural e d ruk boven d e z e waarde , dan n a m de d aar­door v e r o o rzaakte s t roomsn e l he i d n i et verder meer t o e , j a, o n d e r bepaalde omstandi gheden zel fs a f ! Het p u n t , waarbij h un c urven deze

knik ver tonen , komt dus ongeveer overeen met de door ons gevonden comp ress i e druk van de bronebi in v i tro.

V e rd e r moge h i e r worden h e r i n nerd aan de waarn e m i n g , dat veel p at i ën t e n met asthma en emphyseem e en ho g ere i n t rathorac a l e

' l D e z e w a a r d e n w e r d e n a f g e l e z e n o p e e n k w i k m a n o m e t e r e n w e e r g e g e ­

v e n i n c m H 2 o . 148

druk d an +5 cm H2

o a . h . w. zo goed mo g e l ij k t rachten t e v e rmij den. ( zi e § 5 tabel V I I e n f i g. 8 ) . U i t e r a ar d zal a l l e en v e rder onder­zoek k u n n e n l e r e n i n h o e v e r re i n d e r d aad e e n e en v o u d i g c a u s a al ve rband bestaat tussen deze versch ij nselen en de comp ressi edruk van de k raak beenhoudende l uc htwe gen .

D e c o m p re s si edruk u l e e k o v e r i g e n s b i j h e rhaal de m e t i n g b ij e e n z e l f de p r e p a r a a t n i e t g eh e e l c o n s t a n t . D e waarden u i t t a o e l XXV I I t/ m XXX g ev e n g e m i d de l d en v an e e n re ek s bepal i n gen in 4 h 1 1 voud. Er was een n i et onaanzi enl i j k e variat i e i n de opeenvol g en de b e p a l i n g e n . V o o r s o m m i g e p r e p a r a t e n b e d r o e g d e s p r e i d i n g w e l 3 c m H

20 . B i j v e r s ch i l l en d e p r eparaten d a a l d e d e comp res si edruk

i e ts gedurende de me t ingen. Ook ove ri gens gedroe gen de broneb i z i ch n i et e l a s t i sch doch v e e l e e r v i s c eus. Deze e i genschap zou mogel i j k o o k voor de pathophy s i o l o g i e van betek en i s kun nen z i j n. Z o b l e ek , d a t n a een vo l l edi g e c omp res s i e door een bepaalde druk h e t l umen p a s w e e r d o o r g an k e l i j k w e r d , w a n n e e r d e u i t w e n d i g e d r uk a an ­z i en l i j k v e r l aagd w as . W i j k r e g e n d e ind ruk , dat h i er b i j behalve een zekere mate van v i s c eus g edrag van de wanden het aan e enp l ak ken van d e , a l th ans p o s tmo r taal v r i j wel s t e ed s z e er k l ev e r i g e s l ij m ­v l i esopperv l akken van bete ke n is was . De oppervlak t espanning speel t d aarb i j een rol . Doo r k n i j pen in de rubber s l an g , waarmee de l ucht van de spi rograaf n aar he t bronchusp reparaat werd ge l e i d , konden de wanden weer van e l k aar worden l o s gemaakt.

Een d e rg e l i j k aan éénpl ak �en van d e bronchu swanden i n v i vo zou ten gevo l g e h e b be n , d a t n a e en d i e p e exp i r a t i e h e t n o r mal e

resp i rat ien iveau n i e t d i rect wee r wordt be r e i kt . D i t ve rsch i j nsel ko mt nu inderdaad voor b ij het emp hys eem ( 63 ) . 0ok zou men z ich k un­ne n v oo rst e l l e n , dat zulk een aane enp l akken van b ro nc huswanden zou kunne n bij dragen tot de i nspirat o i r e dyspnoe van a st hmapat iënten. Vol gens MEAO c . s . ( 2 23) kan de oppe rv l akte span n i ng t rouwens reeds b ij gezo nde p ro e fd i e re n en b ij gezonde p ro e fperso ne n na een d iepe expirat ie een zekere inspirat i ebe lemme r i ng doen ontst aan ( z ie o ok RADFORD c . s . ( 267) ) ,

wat b e t r e f t de even tue l e r e g i o n a l e v e r s ch i l l en i n s am e n ­drukbaarh e i d van de bronchus wand, be sc h i kken wij tot n u toe s l echts over w e i n i g g e g e v e n s . Er z i j n en k e l e a anw i j z i n ge n , d a t de me er periphere d e l en van de bronch i a l e boom gemakk e l i j ker comp r imeerbaar z i j n , B i j h e t p r e p a r e r e n v a l t o p , d a t d e b r on c h i m e e r n a ar d e p e r ip h e r i e o v e r e e n s t e ed s t o enemend ge d e el t e v a n h u n w a n d v r i j zij n van k raakb eenstukj e s . Z i j voelen s l apper aan. Ook u ij inspect i e v a n h e t b ro n c h u s p r e p a r a a t t i j d e n s d e comp r e s s i e k r i j g t m e n vaak d e i n d r u k , dat h e t p e r i p h e r e deel h e t e er s t w o r d t a f g e s l o t e n . T a b e l XXV I I v e r m e l d t e e n w a arn e m i n g , w a ar b i j v an e e n b r o n c hu s ­p r eparaat b e t p e r iphere deel werd afgekn i p t , waarna d e compre s s i e ­d r u k v an h e t a l d u s v e rk o r t e p r e p araat s te e g v an 1 t o t 7 c m H

2o .

149

D e comp r e s s i e d ruk van de t rachea en h o o f d b ro n e b i i s v e e l g r o t e r d a n d i e v a n de i n t r ap u l m o n a l e b r o n c h i , z o a l s b l i j k t u i t t abel XXX . D e z e e x t rap u l mo n a l e l uchtwegen bez it ten geen k r a ak o een rondom. B ij t o enemende druk gaat de memb ran euze acht erwan d in het l umen u i tpui l en. Vo o r een vo l l ed i ge afsluiting i s een aan z i en l i j k e druk nodig, welke in vele geval l en hoger b l e ek t e zij n dan 1 0 cm H g . ( A l l e en e e n p reparaat v a n e e n kinde r l i j k e trachea, d a t wij o n d e r ­zochten, bl eek veel gemakkel ij ker samendruk baar ) . Een veel ge ring ere d r u k d an de compre s s i e d r uk i s e c h t e r al v o l do en d e , om e e n z e e r duide l i j k e v e rn au w i n g v a n het l umen teweeg te b ren gen ( z ie § 8 en § 1 1 ) .

CONCLUSIE:

P r o e v e n in v i t r o t o on d e n aan , dat p o s t m o r t a al v e r k regen g e l s o l eerde i n t r a p u l m o n a l e b ronebi k un nen worden s am e n g edruk t en z e l f s v o l l e d i g kun n e n worden a f g e s l o t e n do or e en druk , w e l k e i n v i vo i n t rath o r acaa l gemakk e l i j k k an wo rden b er e i k t . V o o r e en a f ­s l u i t i n g van d e grote e % t r ap u l mo na l e l uchtwegen z i j n hogere drukken nodig dan voor de comp ressie van de intrapulmonal e bronch i ; druk ken van de grootteorde als in v i vo vo orkomen, kunnen de extrap u l monal e l u chtwegen i n v i t ro wel aanz i en l ij k vernauwen , doch i n de meeste geval l en n i et g eheel a f s l u i ten.

150

TABEL XXX

Compre ss iedruk van de gel so l eerde kraakbeenhoude nde e x­trapul monal e l ucht wegen in v it ro ,

pat iënt prep araat compress iedruk in cm H20

3 trachea 100

1 7 trachea 1 1 8

9 trachea 1 22

1 8 trachea > 1 3 6

1 9 trachea > 1 3 6

20 trachea > 1 3 6

2 1 trachea > 1 5 0

2 l i . hoofdbronchus 5 3

2 2 trach ea kind 4 j a ar 1 2

151

§ 1 0 . DE INVLOED VAN TRA CTIE OP DE SAAJENDR ûKBAARHEID VAN DE KRAAK­

BEENHOUDEI\Dii L UCI/TVlEGEN IN � JTRO .

D e oms t andi gheden , waaronder de bronebi bij de boven ­besch reven t echn i ek werden onde rzoch t , v e r s ch i l den van de t o e s tand in v i v o o . a . d o o r h e t on t b r e k e n v an e e n t r ac t i e in d e l en g t e ­ri ch t i ng, I n d e on tploo ide l o n g bevindt h e t l on gweefsel zich imme r s in g e r e k t e t o e s t an d . D e bron e b i z i j n d a ardoo r in d e o n tp l o o i d e l o ng l anger dan i n d e samengeval l en l o ng o f i n gei so l e erde­u i t gep repare erde t o e stand. Deze o v erweging gaf aan l e i d i n g tot h et onderzo ek van t rac t i e in d e l en g te r i ch ti n g op de samendruk b aarh e i d van d e bronc h i .

METHODE:

De e en v o u d i g e ap p ar a t uu r , afgeb e e l d in f i g . 3 5 werd v o o r d i t d o e l zo d an i g �; e w i j z i g d , d a t h e t m o g e l i j k w e r d , o m o p e e n b r o n c b u sp r e p a r a a t t i j d e n s de m e t i n g e n g el ij k t ij d i g e e n t r ac t i e ­k r a c h t in d e l en g t e r i c h t i n g e n e e n comp r i m e r en d e druk t e l a t e n inwerk en. D e t r ac t i e k r ac h t we rd v e r k r e g e n , d o o r i n e en i n j e c t i e ­sp u i t d o o r m i d de l v an e e n w a t e r s t raa l p o mp e en o n d e r d r u k aan t e u rengen. I n fig. 3 7 i s deze p ro efop s t e l l ing schema t i sch we ergegeven.

Het bronchuspreparaat 1 bevond zich in e en g l azen cyl inder 2, afge s l o t en door ru b b e r k u rk e n 3 en 4. Aan w e e r s z ij d en waren in h e t l u m en van h e t p r ep araat c anul en g e bon den. Canul e 5 gaf v e r ­b i n d i n g m e t d e u u i t e n l u c h t . C an u l e 6 w a s v a s t g e sm o l t en aan d e zu i g e r 7 v an e en i n j ec t i e s p u i t e n s t o n d v i a e e n z i j b u i sj e , e en ve n t i e l s l an g e tj e 8 en v i a b u i s 9 in v e r b i n d i n g m e t d e k l o k v an spi rome t e r 1 1 , we l k e met een gewicht 10 was b e zwaar d . Op deze wij ze kon e v e n a l s u e sp r o k en b i j f i g . 3 6 , e e n l u c h t s t r o o m door het bronchusp repa raat wo rden g e l e i d , om na t e gaan , b ij welke druk h e t l umen van de IJ r onchus werd afg e s l o t en , D e cyl i n d e r 1 2 v an d e i n ­j e cti espu i t s tond v i a e en regel bare k raan 1 3 in v erbinding m e t e en waterst raalpomp 14 en v i a een kraan 1 5 met d e bui ten l uch t , n e t ge en h e t m o g e l ij k maak t e , in cy l i n de r 1 2 e e n r e g e l b are ond erd ruk aan te brengen t en opz i ch t e van de g l azen cyl i n d e r 2. De gro o t t e v an d e z e o n d e r d r u k k o n w o r d e n a f g e l e z e n op manome t e r � 1 . V i a k r a an 1 6 kon cy l i nd e r 1 2 in v e r b i n d i n g wo rden g eb rach t m e t h e t o v e r ­druksy ste em. D i t bes tond u i t e en gascyl inder 1 8 , d i e v i a e en rege l ­bare weerstand 1 9 l angzaam l e e g l i ep. V i a b u i sj e 1 7 kon bi e rm e e d e druk i n cyl inder 2 wo rden v erhoogd. D e grootte van d e comp rimerend e ov e r d r u k i n d e g l az en cy l in d e r 2 kon op manom e t e r 20 wo rden a f ­g e l e z en.

D e t r ac t i e k racht ( i n g r ) , u i t g eo e f en d op d e can u l e 6 e n d a arm e e op h e t bron c h u s p r epa raat 1 , k o n worden b e r ek e n d , d oo r de d ruk in manometer 2 1 ( in cm H20) t e vermen i gvuldi gen me t h e t opper-

1 5 2

n

5

fig . 3 7 , ProefoPs te l l ing voor de be Pa l ing van de inv l oed van trac­

t i e ob de s am e nd r u k baar h e i d van de bron c h i . ( fo e l i c h t ing in d e

te ks t . )

v l ak van d e zu i g e r 7 ( i n cm� ) . D e met ing we rd als vol gt u i t gevo erd: e erst werd vas t g e stel d ,

hoe g root de compre ssi e druk w a s zonder tract i e . D aarn a w e r d trac t i e in d e l e n gte r i ch t i n g u i t g eo e f en d , t o td a t d e b ro n c h u s w e e r d o o r ­gank e l i j k werd. D a arn a werd d e u i twen d i g e druk opn i e u w v e rhoogd, totdat het l umen w e er werd a f g e s l o t e n . Op deze wij z e voortgaan de k o n e e n a an t a l c o m p r e s s i e d r u k k e n , b e h o r e n d b ij v e r s c h i l l e n d e tract i ek rach t en worden bepaal d. D e t r act i ek racht i s we e r gegeven i n gr , e n n i e t i n gr/ c m van d e omtrek v an de b ronchuswan d , omdat deze omtrek bij i e d e r e v ertakk i n g van het p r ep ar aat v e rande rt.

RESULTATEN EN D I SCUSS I E :

De re sul taten van de m e t i n g en ZlJ n samengebrach t i n f i g . 3 8 . D e ze ge eft w e e r het ve ruand tu s sen d e t r ac t i ek rach t en de d a ar b ij

b eho rend e comp r e s s i edruk van een aan t al b ronchusp reparaten.

Het v e r u an d t u s se n deze b e i d e g ro o th e den bl e ek b i j

b en ad e r i n g r e c h t l ij n i g t e zij n . De stei l h e i d v an de v e rsch i l l en d e

l i j n en v o o r v e r s ch i l l e n d e b ro n c h u sp r e p ar at e n l i ep s te rk u i t e en .

En k e l e p r e p a r a t e n v e r t o on d e n e e n ze e r d u i d e l i j k e f fe c t v an d e

t r ac t i e , terw i j l b i j andere p r eparaten h i e rvan g e en enk e l e inv l o ed

te b e sp eu ren was. Ho e n e t kom t , d at v e l e b rouch uspreparaten m o e i ­

l ij k e r samen d r uk baar wor den , i nd i en z i j in de l e n g t e r i ch t i n g wo rden

g e r ek t , i s n i et aan stonds d u i d e l i j k , doch wordt b e g r i J p e l i j k door

de v o l gen d e o v e rweg i n g. Men k an z i ch d e b ro nchuswan d en voorstel l en

a l s e en v l i e z i g e b u i s , d i e w o r d t g e s t e un d d o o r s t u g g e r e k r aak ­

b e e n st u k k e n . Een s t e rk geschemat i s e erde v o o r s t el l in g k an d i t v e r ­

du i del ij k e n .

COMPRESSIEDRUK 40 cm H20

35

30

25

20

154

fig. 38 . lnv loe� van de trac­

t i e krach t in de l eng terich ting

op de compress i edruk van bron­

chv.sprepara ten in vi tro .

In f i g . 3 9 i s d e d o o r s n e d e v an e en b r o n c h u s w e e r g e ge ven ,

w a ar i n twee k r aakb e en r i n g e n 1 en 2 , d i e o n s am e n d ruk !J a ar z i j n g e ­

dach t , e e n vl i e z i g e wan d 3 s te u n e n , d i e w o r d t v e rond e rs t e l d p l o o i ­

b a a r d o ch n i e t e l a s t i s c h t e z i j n e n w aa r v a n d e w a n d e n d o o r e e n

u i twen d i g e d r u k zo zij n i n g e bo ch t , d at z i j e l k aar j u i s t raken e n

h e t l u m e n a f s l u i t e n . D e m em b r a an z a l op d e k r aak b e e n r i n g 1 e en

k r ach t 4 u i to e f en e n , d i e t an g e n t i aa l aan h e t m e m u r aan o p p e r v l ak

g e r i c h t i s. D e z e k r ach t i s rec h t e v en r e d i g m e t d e c o mp r i m e r e n d e

u i twe n d i g e d ruk. H i j k an worden ant iJon d en i n e en k r ac h t 5 , d i e d e

k r aak u e en r i n g 1 t r ac h t t e comp r i m e ren en e e n k rach t 6 , d i e even­

w i c h t m aakt m e t de u i tw e n d i g aan g e b rac h te t rac t i ek racht 7 . K r ac h t

7 i s e v en redi g m e t k r a c h � 4 , en k r ach t 4 was even r e d i g m e t de ui t­

w e n d i ge d ru k , z o d a t de t r ac t i e k r ach t 7 e v e n re d i g is m e t de u i t ­

wen d i g e comp r ime rend e druk op h e t momen t van d e afsl u i ti n g ,

H e t z i j t o e g e g e v en , d a t d i t m o d e l de w e r k e l i j k e t o e s t a n d

sl eeu t s z e e r oppe rvl akk i g o en adert. D e memb r aan i s i n we rk e l ij k h e i d

e l a s t i s c h . D e k ra ak b e en r i n g en z i j n e v en e ens o n der i n v l o ed v a n d e

d r u k vervorm b aar e n s taan naar v erho u d i n g d i c h t e r b ij een dan i n d e

f i g u u r . T o c h h e e f t d i t e en v o u d i g e m o d e l de v e r d i e n s t e , d a t h e t

d o e t i n z i e n , d a t e en 'b ewapen d ' sy s te em al s d e bronchus z i ch onder

b e p aa l d e o m s t an d i g b e d en door e e n t r ac t i e in d e l e n g t e r i c h t i n g

mo e i l i j k e r l aat c om p r i m er e n . B ij een aan tal p r eparaten ( Z i e f i g.

3 8 : 1 1 , 1 2 a) w e r d g e en i nv l o e d waargenomen van d e t r ac t i e in d e

l en g t e rich t i n g op d e comp r e s si edruk . Deze p repar a t en gedroe gen zich

d u s al s een s l ap w an d ige b u i s zonder v e r s terkende r i n g en .

U i t d e f i � u u r k r i j g t m en d e i n d r uk , d a t h e t v o o r a l d i e

b ronchusp reparaten z ij n , d i e z i ch zonder t rac t i e h e t 5emak k e l i j k s t

l a t e n c o mp r i m e r e n e n d u s ' s l ap ' z i j n , w e l k e d o o r t r a c t i e n i e t

fig . 39 , Schema van de in­v loed van e en trac t i e krac h t

in de lengteri c h t ing op de

comPressie van de bronchus-

wand door een ui t�endi ge

druk.

155

worden b e i n v l o e d . D e co r re l at i ec o � f f i c i � n t van d e st ij � h o e k en v an

de l ij n e n t e g en de b i j � e h o r en d e comp r e s s i e d r u k k e n zon d e r t r ac t i e

b l e ek e c h t e r l aa g : r .. 0 , 3 6 9 ; p w as g r o t e r d a n 0 , 2 3 , d u s n i e t

s i gn i f i c an t , hoewel in de v erwacu te r i ch t i n g .

8 e l an g wek ken d i s i n d i t v e rb a n d o ok d e waarn e m i n g b i j e e n

� r on c h u sp r e p araat, ( f i g . 3 8 : 1 2a ) . D i t p r ep araat, waar i n p e r i p il e e r

n o g j u i s t e e n c an u l e m e t e en � u i t e n w e r k s e d o o r s n e d e v an 5 , 5 m m

p a s t e , h ad e en comp r e s s i e d ruk zon d er t r ac t i e van 1 c m wat e r; d e ze

c o m p r e s s i e d r u k s t e e g v r i j w e l n i e t u i j s t i j g e n d e t r ac t i e . N a d e

e er s t e r e e k s m e t in gen werd h e t d i stal e s t u k v an h e t p r e p araat ver­

w i j derd eu tle d i s t al e c an u l e i n het n i e uwe sn e ev l ak meer p ro x i maal

i n gebo n d e n . Nu � l e ek de c o mp re s s i edruk van h e t p ro x i mal e d e e l 5 cm

in pl aats van 1 cm, en d i t v e rko rte p r eparaat v e r toonde n u eveneen s

e en z e e r d u i d el i j k e st ij g i n g van de compres s i ed r u k b i j to en e m e n de

t r ac t i e ( f i g . 3 8 : 1 2 b ) . H e t p e r i p il e r e s t uk van d i t p r e p a raat

g e dro e g z i ch o ok u i j i n s p ec t i e a l s e en s l ap w an d i g e b u i s ; toen d i t

w a s v e r w i j d e rd , v e r t o on d e ll e t p ro x i m al e gecJ e e l t e e e n b e d rag , d at

me e r o v e r eenk wam m e t dat v an h P t model i n f i g . 3 9 .

D e bov e n s t a and e p roe ven h e b u en waarsch i j n l i j k gemaak t , d at

al t h an s b i j � e p a al d e i n d i v i d u e n d e e l a s t i s c h e r e k k i n g v a n d e

� ro n c h i i n l e u b t e r i c h t i n g een g u n st i g e i n v l o e d k an h e b ben o p d e

we erstan d , d i e d e w an d kan b i ed en aan d e tran sm u ral e druk. O f deze

factor in v i vo IJ e t e k e n i s h e e f t , h an g t v o o ral af van d e k r ac h t e n ,

d i e i n v i vo op d e u ro n c h u s w anden in l en g te r i ch t i n g w e r k e n . B e l a as

o n t iJ r e ken o n s h i e r o v e r momen t e e l b e g e v e n s. Wel ge eft V. HAYEK i n

z i j n bek ende IJoek ( 1 3 8 ) een k racht o p van 65-400 g ram/ c m� . doch d i t

ge tal uerust op een e v i d e n t e rek en fo ut.

In p r i n c i p e moet het echter mog e l i j k z ij n , o m deze k r achten

b i j u e nade r i n g te u e rek en en op brond v an d e l e n 6 teverande r i n b e n in

v i vo t e zamen m e t d e m e t i n g v a n de k r ach t , die i n v i t r o n o d i g i s,

om deze l en g t e to enem i n g te verk r ij gen. De i nv l oed v an d e sp i e r tonus

op d e l en g t e s p an n i n g is op d e ze w i j z e n i e t t e ach t e r h al en , do c h

d e z e i s v o l g e u s d e o n d e rzoek i n g en v an RADFORD c . s . g e r i n g ( 26 8 ) ,

B ij e n k e l e o r i ë n t e ren de p ro e v en met k a l ve r b ro n c h i vonden w i j , dat

e r b i j t r ac t i e in l en g t e r i ch t i n g met e en k rach t t o t o n g e v e e r 3 5 0

gram e en l en g t e t o en em i n g op t r a d v an g ro o t t e o r d e 40%. On gevee r 7 5% van d e z e l en g t e to en em i n g werd b e r e i k t met e en t racti e van 1 00 g r am.

P r ep a ra t en v an b ro n ebi van de m en s , n a o b du c t i e v e rk r e ­

gen , bl ek en i n h e t a l g em e en v e e l m i n d e r rek b a a r. B i j 7 p r ep a ­

r a t e n v an g em i d de l d 7 , 7 cm l en g t e , g ei so l e e rd tu s s en d e hoo f d ­

b ro n chu s en é én v an d e o n d e rk w a b s t ak k en m e t e en d o o r s n e d e van

o n ge v e er 5 m m , w e r d de rek b aarh e i d bep aal d , d o o r de p r ep ar a t e n i n

een s t at i e f \ e r t i c aa l op t e h an g e n en m e t v e r sch i l l en d e g e w i ch t en

te b e l a s t e n , w a ar b ij d e I e n g t eto e n em i n g v an h e t g e h e l e p reparaat

155

en van d e c e n t r a l e h e l f t we r d geme t e n . D eze l aa t s t e w e r d do or h e t

i n s t e k e n v an e en s p e l d i n h e t w e e f s e l g e m a r k e er d . D e re s u l t a t en

zi j n w e e r g e g even i n f i g . 4 0 . E r b l eek e en s t e r k e v a ri a b i l i t e i t in

d e r e k b a a rh e i d v a n h e t IJ r o n c h u s we ef s e l t e b e s t a an . B i j e en u e ­

l a s t i n g met 100 gram was d e l en gtetoenemi n g van d e o r d e v an gro o t t e

van 1 0 à 2 0 % g e m i d d e l d 1 3 , 6%. B i j g er i n g e t r a c t i e n am d e l en g t e

aan v ank el ij k s t e rk t o e , zodat b i j een t ra c t i e v an 2 0 g ram re ed s �

v an d e ma� i m a l e waar genomen u i t r e k k i n g h a d p l aats g e vo n d en . D aar­

b oven h ad d e n d e curven e e n meer ho r i zo n t a a l verloop. D e r e l a t i e v e

20 .. L in "lo pct.23 20 <>l In "/. pct24

Lengtetoeneming ven 1 5 1 5

bronchusprepcrcten 10 10

onder Invloed ven een 5 5 trcct1e-krocht

0 50 100gr 0 50 100 gr

20 .,L 1n Ofo pct 24 20 20 .o.L in Ofo pct 15

1 5 1 5 1 5

10 10 10

5 5 5

0 ,100gr 0 50 100gr 0 50 100 gr

20 pct. 13 20 <>L 1n •t. pct 14 20 <>L in Of. �mddeld

1 5 15 15

10 1 0 10

5 5 5

0 50 100gr 0 50 100gr 0 50 IOO gr

fi g . q o , L eng t e toeneming van bronc husPrepara ten onder inv L oe d van

e en trac t i e krac h t . Voor gege vens b e t re ffende de he rkom s t van d e

prepara ten z i e ta be L XX VI . De L enR te toenem ing van he t geh e Le prepa­

raa t (s tiPpe Ls) en van de c en tra Le he Lft ( kru isjes) z i jn aangege ven

in procenten van de to ta L e Leng te 1!an he t on be Las te PreParaa t .

l'i7

l e n � t e t o e n e m i n � v a n d e c e n t r a l e h e l f t v a n h e t p r e p a r a a t w a s

g e r i n g e r d an d i e v an de p e r i ph e re h e l f t ( z i e f i g. 40 ) .

H o e g r o o t i s n u d e z e l en g t e t o e n em i n g , ve r g e l e k e n � i j d i e

i n v i v o ? U i t d e R ö n t g en o l o g i s c h e g e g e v e n s v an STUTZ ( 3 1 2 ) u e ­

rek e n d en w i j d e g em i d d e l d e l en g t e v an d e h o o f d � ronchus tot aan d e

medi o b as a l e e n l aterebas a l e o n d e rk wab s t uk k en van 3 e , 4 e e n 5 e o rde

in d i e p e i n sp i r a t i e - en i n d i epe e xp i rat i e s tand. H i j twee gezonde

p ro e fp e r so n e n t r ad d aarb i j e en g e m i ddel d e l en g t e t o e n e m i n g o p van

resp. 2 1 en 1 3%. Deze waarden komen in gro o t teorde v r ij goed o v e r ­

e e n m e t d e l e n g t e v e r an d e r i n � e n i n o n z e p o s t m o r t a l e � r o n c h u s ­

p r e p a r a t e n .

!J i t maak t h e t wa arsch i j n l i j k , d a t ook in v i vo b i j d e

o v e r gan g van d i e p e exp i r a t i e n aar d i ep e i n s p i r at i e d e bronchi t o t

h u n m a x i mu m w o r d e n u i t g e r e k t . D i t z o u e r o p k u n n e n w i j z e n , d a t

el ast i s�.; h e k rach t en van b . v. groo t t e o rde � 0 à 1 0 0 gram in d e l uch t ­

we �en zouden k un nen vo orkomen , h e t �een mag worden � e sch o uwd a l s een

aanwij z i n g , dat de e l a st i sche k r ach t en , we l k e i n de l en g t e r i ch t i n g

i n de � r o n c h i al e u o o m v e r l o p e n , o ok i n v i v o d e c o m p r e s s i e d r u k

z o u d e n k u n n e n v e r h o g e n . M e e r d a n e e n a an w i j z i n g k an m e n u i t

e x p e r imenten o p g eï so l eerd po stmo rtaal � ronch us we efsel e c h t e r n i e t

v erwachten.

158

§ 1 1 . DE If>tVLOED VAN DE COMPRESSIE VAN DE TRA CHEA OP DE STHOMINGS­

WEERS1'AND . PROEVEN IN VI1RO.

D e h i e rb o v e n v e rme l de w a a rn e m i n gen h e b ben a an g e to o n d , d at

e en b e t r e k ke l i j k k l e i n e t r an s p u l mo n a l e d r u k v o l d o en d e i s , om e en

vernau w i n g van d e k raak b e enhoudende l u chtwe gen te veroo rzaken.

D a ar m e e i s de v r a a g , d i e w i j o n s in b e t b e g i n s t e l d e n :

' K u n n e n w i l l ek e u r i g e s p i e r en e en i n v l o e d u i t o e fe n e n o p d e s t r o ­

m i n g s we e r s t a n d i n d e b r o n c h i a l e �oom ? ' n o g s l ech t s z e e r p ar t i e e l

b e an twoo r d . v.e rn au w i n g van de g r o t e r e l uc h t we g e n mo e t om phy s i sche

r e d e n e n e en v e rho g i ng v an de st rom i n gswe e r s t and v e ro o r zaken , m aar

h e t zou k u n n e n z i j n , d at d e k r aak n e e n h o u d e n d e l u c h t w e g e n zo r u i m

g e d i men s i o n e er d z i j n ( 2 7 1 , 3 4 9 � d at d e v e r n a u w i n g g e en i n v l o e d

v a n b e t e k en i s h e e f t o p d e m e ch an i c a v an d e a d e mh a l i n g. D e v r aag

b l i j f t d u s , of deze v e r n au w i n g k w a n t i t a c i e f zo v e e l b i j d r aagt t o t

de s t ro m i n g s w e e r s t a n d , al s no odzak e l i j k i s , om a an d e z e vernauwing

v o or het o n t s t a an of v e re r g e r e n v a n a s t hm at i sc h e v e r sch i j n s e l e n

e n i g e b e t e k e n i s t e k un n e n t o e k en n e n .

M e t e n k e l e p ro ev en m e t t r a ch e ap r e p a r at e n i n v i t r o w e r d

ge t r a ch t , o m i n d e k w an t i ta t i ev e a sp e c t en v an h e t p ro b l e em en i g

i n z i c h t t e k r ij gen .

I n d e z e p a r a g r a a f w o r d e n n u ac h t e re env o l ge n s � e s c h r e v en :

L O r i ê n t e re n d o n d e r zo e k n aa r e n k e l e m e c h an i s c h e e i g e n s c h ap p en

v a n d e t r ach e a , w e l k e ve r b an d h o u d e n met de co mp r e s s i b i l i t e i t .

b . B e r e k e n i n g v an d e s t ro m i n gs w e e r s t an d o p g r o n d van d e m e t i n g

v an omtrek , o p pe r v l ak e n • comp re s s ib i l i t e i t ' v an d e trachea.

c . D i r e c t e m e t i n g v an d e s t ro m i n g s w e e r s t a n d in g e c om p r i m e er d e

t r a c h e ap r epar aten i n v i t r o .

a . OR IËN TEREND ONDERZOEK NAAR ENKELE MECHANI SCHE EI GENSCHAPPEN

VAN DE TRA CHEA , WELKE VERBAND HOUDEN ME T DE CO!t!PRESSIB IL ITE I T.

Enk e l e a l ge m en e op merkin gen mo g en vooraf gaan :

Z o a l s i n d e an a t o m i sc h e i n l e i d i n g w e r d b e sch r e v en , i s d e

t r ach e a opgebouwd u i t e en k r aak b e en h o u dende wand van h o e fi j z ervorm,

we l k e v e e r k r ac h t i g i s e n n aa r ach t e r en d o o r de m e m b r an e u z e w an d

wo rdt a fg e s l o ten. I nd i en rondom d e trachea een o v e r druk wor d t aan ­

geb rach t , z a l d e z e v an a l l e z i j d e n o p d e w a n d i n w e r k e n . H e t

memb r an e uze d e e l b e g in t d a a r b i j i n het l um e n u i t t e b o ch t en . V o o r

e n k e l e t o e s t a n d e n , d i e z i e n d a a r b i j k u n n e n v o o r d o e n , z i j n d e

k r ach t e n s c h e m a t i s c h i n f i g u u r 4 1 w e e r ge ge v e n . I n h e t h i e r a f ­

g e b e e l d e , v e re en v o u d i g d e m o d e l i s aan genome n , d a t de k r aakben i g e

w an d a l th an s a an v an k el i j k e en cy l i n d e r vo rm h e e f t e n h o u d t . A an

d e l in k e r z i j d e i s e en t r ach e a me t e e n r e l a t i e t s m a l l e en a an d e

1:)9

r e c h t e r z i j d e m e t e e n r e l a t i e f b r e d e m e m b r aan we e r g e g e v en . D e

k r ach t , d i e d e memb ran euze wand u i to e fen t o p d e k raak b en i g e wan d ,

i s aan gedu i d al s K .

A a n v a n k e l i j k wo r d t d e m e m b raan d o o r e e n g e l e i d e l i j k to e ­

n emen de druk s l e c11 t s w e i n i g d o o r g e u o g en. D e k rach t K h e e f t d an e en

o n t b o n d e n e i n f r o n t a l e r i cht i n g K' , wel k e d e b e i d e k r aak b e e n u i t ­

e i n den n a ar e l k aar to e b r e n g t . B i j voo r t sch r i j d en d e i n b o ch t i n g zal

d e vorm van een h a l v e cy l i n d e r wo rden b er e i k t . Op di t momen t h e eft

K' geen fron tal e compon en t m e e r . Bij verder gaan d e inboch t i n g i s de

f ron t al e compon e n t K ' n a ar b u i t e n g e r i ch t . I n h e t m i d d en van f i g.

4 1 z i j n d e z e k r ac h t en n ad e r gean al y s e e rd .

D e k r acht i n d e m em b r aan K = p . r . waar i n :

K k r ac h t i n gram p e r c m m e m u r aan

p = c o mp r i me rende druk i n cm H 20 r = st raal van d e cy l i n d e rv o r m i g e m em b r an e uze w an d .

v e r d e r i s K ' : p , r . co sa..

0 A

K:pr IE-----+K�pAB

F i g . 4 1 . Schema van de vormve rand e rin�en van e en trac hea me t e e�

re �a tief sma � � e ( � in ks) en een re L a t i ef brede mem braneuze wand

(re c h ts ) onder inv �oed van e en comprimerende ui twendige druk.

160

H e e ft d e m e m b r aan d e v o rm v an een h al v e cy l i n d e r , d an i s cos � = 0 , I nd i en d e m embraan g e l e i d e l i j k meer dan d e h el ft van een cy l i n der gaat b e s c h r i j v en , wo rdt � s t ee d s groter e n K' nadert tot p, r in h et geval , dat de b e i d e k raak b e en u i tein den aan e en l i g gen.

T e g enove r d e ze v e r w i j dende fron t a l e compo n e n t K ' staat de c o m p r i m e r e n d e u i t w e n d i g e i n v l o e d v an d e u i tw en d i g e d r uk op d E k r aakl.Jen i g e w an d K • • = p , AB . Deze comp r imerende k r ach t i s i n h e t algemeen groter d an K ' , omdat AB groter i s dan r . c o s � . B i j voort­ga ande comp r e s si e worden echter de k raak b e enspan g e n v e rvormd, d i e door h un e l a s t i c i t e i t n aar verwi j d i n g s t reven.

H e t ev enw i ch t van de k r ach t en in frontal e r i c h t i n g wo r d t d u s ge g e v e n d o or :

K ' • .. K ' + K e l as t . , waarin Ke l ast . de

veerkrac h t i ge v e r w i j ding van het k raak b e en aandui dt. Deze Ke l ast. s t i j gt met to enemen de comp res s i e . Bij wel k e graad v an compress i e i n f ron t al e richti ng d i t evenwicht t o t s tand k o m t , han gt vooral ook a f van de b re edte v a n d e membr aan. I n d i e n de membraan r e l a t i e f l.J r e ed i s o f z e e r rekb aar , dan wo rdt r groot en d u s wo rdt de verwij dende kracht K' = p . r. co s � e ven e en s g ro o t .

B i j v e r d e r v o o r t gaande c omp r e s s i e b l i j k e n d e k r aak b e en ­sp an gen s t e rk asymm et ri sch t e wo rden vervorm d , w a ar b i j m e n , m e d e afh an k e l i j k v a n de l.Jreedte e n rekbaarhe i d v a n de m emb ran euze w an d , vormen m a g verwach ten a l s in f i g. 4 1 onderaan .

D e vo rmve r an d e r i n g van d e t r ac h e a on der e en u i t we n d i g e o v e r d ru k i s d u s a fh an k e l i j k van de afme t i n g en en d e e l as t i sch e e i g en s ch ap pe n v an de m e mb ran e u ze w an d en d i e v an d e k r aak ben i g e wan d . D e e l a s t i sche e i genschappen van d e m emb ran euze wand werden afzonder l i j k b e s t u d e er d ; d i e van de k raakb e n i g e w and we rden n i e t a f z on d e r l i j k o n de r zoch t , m aa r de i n v l o e d h i e r v an k o m t t o t u i t ­druk k i n g i n d e r e s u l t aten van p roeven , waar b ij d e t r ac h e a i n zij n geh eel werd gecomp r i meerd ( § 1 1 b en 1 1 c ) .

BEPI LING VAN DE REKBAARHEI D VAN DE TRACHEAMEMBRAAN IN VITRO .

METHODE :

D e m e t in g en w e r d e n v e r r i ch t b ij t rach eaprepar a t e n , wel k e b ij obduc t ie waren ve r k r egen. E en ring ter breedte v an 1-2 c m werd u i t h e t m i d den d e e l van d e t r a c h e a g e k n i p t. Ve rvo l gen s werd de k raak b en i ge wand v an deze ring i n d e l engter icht i n g van de tr ache a doorgekn i p t . Daardoor was een prep araat onts taan van rech tho ek i ge vorm: in het � i d den d e p ar i es membranaceus en aan weersz i j d en h i er ­v a n e en r e ch t ho e k i g s t u k v an d e k r a ak b en i g e wand. E e n van d e ze b e i de l aat s të stukken werd i n een stat i e f met k l em s ch r o e f zo d an i g vast gekl emd, dat h e t gehe l e prepar aat i n z i j n lengterichting verti-

161

KLEM

11 MEM BRAA N_

F'i ; . lJJi . Schema van de be1>a l inR

van de re kbaarheid van de tra­

cheamem braan in vi tro .

caal n a ar u en ed en h i ng ( fi g. 4 2 ) . Op de b e i d e gren zen van d e p a r l e s

memi.Jranaceus e n d e k raakben i g e w and w e r d e en spe l d door h e t w e e f s e l

g e stok e n , om d e b r e edte v a n d e memuraan u e ter te k un n en b eo o r d e l en.

Ov e r de o n de r s t e sp e l d werd een h aakj e do or h e t w e e f s e l ge st o k e n ,

w a ar a an e en s c h aal tj e u i t d u n k a r t o n k o n wo r d e n o p g e h a n g e n , d a t

m e t ge wich ten k o n wo rden I.J e l ast. D e i nv l o ed van trac t i e d o or m i ddel

van d eze g e wich ten op d e I.Jr eedte v an de memuraan werd bepaal d.

RESULTATEN :

D e z e z i j n s ame n g e v a t i n f i g . 43 , w a a r i n v o or e en 7 - t al

trach e ap r ep a r aten i s w e e rgegeven h e t verband t u s sen d e p e rc e n t u e l e

t o e n em i n b van d e b r e ed t e v an d e tracheamembr aan o n d e r i n v l o e d van

v e r s c h i l l e n d e r e k k r ac h t e n in g r ammen p e r cm m e m b r a an l e n g t e . Ook

h i er b l e ek e en ste rk e v ar i ab i l i t e i t te t.. e s t a an . D e bre edte to en em i n g

v ar i e er d e v an o n g e v e e r 15 t o t 40%. D e c u r v e v an p at i ë n t 2 1 i s v an

b i j z o n d e r b e l an g , o m d a t d e z e p at i ë n t i n s t a t u s a s t hm a t i c u s o ve r ­

l e ed. D ez e memb r aan b l e ek g o e d r e k b aar t e z i j n.

H e t g e r i n g e a an t al m e t i n gen s t aa t u i t e r a a r d g e e n g e n e r a ­

l i sat i es t o e , m a a r m e n k an de v e rk r e gen ui tkoms t en al s v o l gt s am en ­

v a t te u : D e m e m u r a an i s a l t h an s po stmo rtaal r e l at i e f s l ap . E e n

k r ach t van 5 l 1 0 g ram/ cm veroo rzaak t a l een aan zi enl i j k e t o en em i n g

van d e o r ee d t e . E e n k racht v an 50 g ram/ cm v e r o o rzaak t e e n r e k k i ng

van g e m i d d e l o 27%, h e t ge en e en g r o o t g e d e e l t e i s v an d e max i m a l e

re k baarh e i d , w e l k e w e r d g e m e t en ( g e m i d d e l d 28%) .

162

40

JO

20

10

0

breedtetoenemtng tracheamembraan 1n •J. �------pot26

---------pot 30

1/llir-l'---------pot31

25 50 75 100 125 tractiekracht 1n gr

Fig . qJ . Breed te to enem ing van de trachea­

mem braan onder i n v l oed van e en tra c t i e ­

kra c h t in fron ta l e r i c h t ing . Yoor g e � e ­

vens be trefjende de her koms t van de Pre­

Para ten zie ta be l XX YI .

Mag men n u i n v i vo t an g en t i al e k r achten in de membraan v e r ­

w a c n t e n , d i e g r o o t g e n o e g z i j n , o m e e n h o o g p e r c en t a g e v an d e

m ax i m al e r e k b aarh e i d t e b e r e i k en ? I n d i e n m e n aann e e m t , d a t h e t

e l a s t i scn g ed r a g v a n d e m e m b r aan i n v i v o en i gs z i n s v e r g e l i j k b a ar

i s m e t dat v an d e p rep arate n , die i n dit onderzo e k w e r d en g e b ru i k t ,

dan i s d at i n d e r d a a d h e t g e v a l , z o a l s e en e en v ou d i g e b e r e k en i n g

l e er t .

D e k r ac h t K ( i n g r am m e n ) , w e l k e i n t an g en t i a l e r i ch t i n g

werkt i n e e n dunne cy l i n d er man t e l v an 1 c m o r eed m e t e en st raal r ,

onder invloed van e en i n wen d i ge overdruk van p cm H2o wo rdt ge geven

do o r : K = p . r . F i g. 4 4 g e e f t e en o v e r z i c h t v an d e waard e n , w e l k e

d e t an g e n t i a l e spann i ng ( i n gr/cm) v o l gens d ez e fo rmu l e aan n e emt

bij v e r s ch i l l e n d e d ruk e n v e r s ch i l l en d e k romm i n g van d e m e m b r aan.

1 63

50 100 150 200 250 gr/cm

f i g . qq , Tang en t i a l e

krach t ( i n gr/ cm) in

de mem braneuze wand

van de trachea onder

i n v loed van een ui t­

wendige overdruk ( in

cm H 20J , bij verschi l­

l ende kromming van

de mem braneuze knnd ,

ind ien deze dun en

nie t e las t i s ch i s en

een breed te heeft van

1 7 mm .

Zo z a l b . v . b i j e e n d r u k v an 4 6 c m H 20 e n e en i n bo ch ti n g to t

� cy l i n de r r e e d s e en t an g e n t i al e s p a n n i n g v an 5 0 g r / c m wo rd en

b e r e i k t , h e tge en i n v i tro e e n l e n g t e t o e n e m i n g g e e f t v a n 2 7% ( zi e

f i g . 4 3 ) , waar m e e d e m a x i m al e r e k b aa r h e i d i n d e m e e s t e p r ep araten

d i ch t b e n a d e r d i s .

b. BEREKENING VAN DE STROMINGSWEERSTAND OP GROND VAN DE METING

VAN OMTREK, OPPER VLA K EN ' COMPRESS IB IL I TE I T ' VAN DE TRA CHEA

IN VITRO.

METHOD E :

V o or d e z e b e re k e n i n g w a s h e t n o o d z ak e l i j k , t e k u n n en b e ­

s c h i k ke n o v e r g e g e v e n s o v e r d e o p p e rv l ak t e en v o rm v an h e t l um en

v an d e t r a c h e a v ó ó r e n t i j d e n s d e c o m p re s s i e . Om h i e r o v e r e en

g l o b a l e i n d r u k t e v e r k r i j g e n p re p a r e e r d e n w i j b i j e en 1 1 - t a l

t rach e ae e en r i n·g u i t , b e s ta an d e u i t e en k r a ak b e en s p a n g m e t h e t

daarbi j b e ho r e n d e d e e l van d e par i e s m emb ranace u s . D eze w e r d i n

d e d o n k e r e k am e r o p fot o g r a f i sch p a p i e r g e l e g d e n k o r t b e l i c h t ,

w aardoor e en s ch ad u wbe el d op n at uu r l i j k e g ro o t t e w e r d v e r k r e g e n .

Op d e z e foto' s k o n h e t opp e rv l ak van h e t l umen gemak k e l ij k p l an ime­

t r i sc h w o r d e n b e p a al d, e v e n al s d e l en gt e n van de m e m b r an e uz e en

k ra ak b e n i g e w an dg e d e el t en .

1 64

D i t p r e p a r a at m a ak t e h e t t e v e n s mo g e l i j k , o m e en g l o b al e i n druk te verkr i j gen o v e r d e comp re ss i b i l i t e i t v an de t ra ch e a. D i t g e b eu rde d o o r d e u i t e i n den v an d e k raak b e enrin gen d o o r m i d d e l v an een chirurgi sch p i n c e t n aa r e l k ander t o e t e drukken t o t zij e l kaar raak t en . T e g el i j k e rt ij d werd d e m e m b r an eu z e wand met e�n gl azen s t aafj e n aar b i n n e n g ed r u k t . Ook in d ez e t o e s t and werd v an h e t p re p a r a at e en con t actopname o p f o t o g r a f i sch p ap i e r gemaal•. t. Ook in deze t o e s t an d werd het o p pe r v l ak v an het l um en bep a al d. H e t b l e ek , d a t o p d e z e wij z e v r i j g o e d rep r o duc e e r b a r e b e e l d e n o n t ­s t o n d e n . Op grond v an d e z e m e t i ngen k o n e en s c h a t t i n g worden gem a ak t n a ar de v e rm e er d e r in g v an d e s tr o m i n g sw e e r s tand i n de t r ach e a , we l k e h e t gevo l g zou z i j n v an e en d e r g el i j k e comp r e s s i e.

RESULTATEN:

De resu l t aten v an me t i n gen aan 1 1 p reparat en v an mensel ij k e tracheae, verkr egen b i j o bduc t i e zij n s amen geb racht i n t abel XXX I .

Er i s e e n b e l an gr i j k e i n t er i n div i du e l e vari a t i e , zowe l wat u e t r e f t de v o rm a l s wat b e t r e f t de gro o t t e v an h e t o p p e r v l ak en

de ' comp res s i b i l it e i t ' . D e z e var i ab i l i t e i t b e r u s t ten del e op e en g root ges l ach t s ve r s ch i l . Zowel d e l en g t e van d e m embraan al s v an de k raakb en i g e w an d , a l s h e t op p e rv l ak v an h e t l um en z ij n b ij de m an g r o t e r dan b i j d e v rouw. I n d e W i l coxen t o e t s b l eken d eze v e r­s ch i l l en s i gn i f i c an t : p = r e sp . 0 . 0 0 1 7 , 0 . 0 0 4 en 0 , 0 09 bij twee­z i j d i g e o v e r s c h r i j d i n g sk an s . Het g e m i d de l d e o p p e r v l a k v an h e t tracheal umen bij de man was 3 , 1 cm2 , d at van de vrouw 1 , 7 cm2•

D e z e p re p a r a t e n waren g ro t e n d e el s afkomst i g v an p e r so n e n ui t d e h o g e r e l e ef t ij d s k l as se n . Mog e l i j k zij n b ij j o n g e r e indi v i ­du en d e g e s l ach t s v e r s ch i l l en n i e t z o du i d e l ij k .

D e l en g t e v an d e m emb r an e uze wand v a r i e e r d e v an 2 9 tot 59%

van d i e v an de k r a a k b e n i g e w an d , dat i s van 2 2 t o t 3 7% v an d e gehe l e binnenom t r ek . D e var i ab i l i te i t v an de vorm v an d e t rachea­doo rsnede komt duid e l i j k u i t in de reprodu cti e v an e en reek s s ch a­duwbe e l den v an t rach ear in g en i n f i g . 4 5 . D e memb raneuze wand was

bij vrouw en gemidde l d ook rel a t i e f i e t s k o r t e r , doch dit versch i l t. o . z. v a n mannen was n i e t s i g n i f i c an t.

1G5

1 66

Pat. No.

35

33

17

26

37

39

fig . 45, Schaduwbe e lden van trachearingen op

ware groo t te , S terke variabi l i te i t in de vorm ,

�e l ke o . a . samenhang t m e t de re l a t i e ve groo t te

van de mem braneuze en kraakbenige gede e l ten van

de �and .

TABEL XXXI .

Breedte van d e m embran euz e wan d, binnenom t re)t van de k raak ben i ge wan d, !. e t opp e rvl ak van h e t lumen en de ' comp ressi bi l i tei t ' van de t rach ea.

pat iënt No.

32 26 27 3 3 34

gemi d:

35 36 3 7 21 38 17

gemid :

To taal : gem i d:

A membraan -b reedte cm

1 , 3 1 , 5 1 , 5 1 , 2 1, 2

1, 3

1 , 3 1 , 9 2 , 3 2, 4 2, 7 1 , 9

2, 2

p:0 . 00 1 7

1 , 7

B c oppervl ak l umen b innenomtrek � x 1 00% opperv l ak n a ' compressie ' k raakbeenwand B 1 urnen cm2 cm2 % van C

V rouwen:

3 , 4 38% 1 , 5 0 , 48 3 2% 3, 0 50% 1 , 5 0, 04 �% 3, 2 47% 1 , 6 0 , 40 25% 3 , 6 3 3% 1 , 7 0 , 5 6 3 3% 4, 2 29% 2, 2 0, 9 2 42% 3 , 5 39% 1, 7 0, 48 27%

Mannen

4 , 5 29% 2, 2 0 , 76 I 35% 4, 5 42% 3 , 0 n i e t bepaal d 4 , 4 5 2% 3 , 0 0 , 64 21% 4 , 5 5 3% 3 , 0 0 , 0 8 3% 4, 6 5 9% 3 , 5 0, 76 22% 5, 1 37% 3 , 7 0 , 96 26% 4, 6 4 5% 3, 1 0 ,64 21%

p:0. 004 0. 3 3 (P �. 43 p :O, 009 p : O , 09 p = l

4, 1 43% 2 , 4 j o , 56 24%

I n tabe l XXXI zij n t evens d� opperv l ak t en v an de l umina n a ' compres s i e ' wee r g egev en. H e t bl i j k t , dat o ok h i e r een s t e r k e i n ­t e r i n d i v i due l e v ar i a t i e aanwez i g i s. I n d e ' comp res s i b i l i te i t ' waren de ge s l acll t sver sch i l l en , in deze r e ek s al thans, veel minder d u i d e l i j k . H e t o p p e rv l ak v an h e t l um e n w e r d door ' comp r es s i e ' geredu ceerd to t waarden , di e ui teenl i ep en van 42 to t 3%, gemi ddel d 24%, van h e t eng ecomp rime erde l umen. B i j somm i g e prep a raten werd het l umen dus s l ec h t s b e t r e kk e l i j k we 1 n 1 g v e rn au w d , b i j and eren vrij we l g e h e e l a f g e s l o ten. Zo e k t m e n naar e en ve rk l ar ing voor deze var i at i e in ' comp ress i b il i teit ' , dan bl ij kt , dat e en deel daar van b e ru s t o p een v o rm f ac t o r , n l . o p de v e r h ou d i n � v an de a fm e t i n g van d e m em b r aan , en d e k raak ben i ge wan d. M en k an gemak ­k el i j k i n zi en , d a t ho e g ro t P r d e z e v e rho u d i n g i s, m . a. w. ho e me er de t ra cheadoor sn ed e ge l ij k t op e en handboog e n ho e minder op

167

e e n ho e f ij z er , h o e k l e i n e r h e t p e rc en t ag e van h e t l umen i s , dat n a ' comp re ssi e ' o v e r u l i j f t . Deze v e ro n de r s t e l l in g wo rdt g e s t e un d door e en b er e k e n i n g van de co rrel at i e - co ë f f i c i ënt v o o r d e re sul ­taten v an b e ide met i n ge n : r = -0 . 7 7 ( p = o . 0 21 ) . Sommige t racheae z i j n dus mo e i l i j k co mp r im e e r o a ar , omdat zij een rel at i e f k o r t e memo ran e uz e w an d h eu ben .

B l i j k e n s het fe i t , d a t d e co r re l at i e - co ë f f i c i ën t t o ch n o g aanz i e n l ij k v a n 1 v e r s ch i l t , z i j n e r ech t e r n o g an d e r e facto ren i n het sp el . Eên da�r van i s waarscn i j n l i j k d e r ek b aarh e i d van d e mem b raan, di e hi e rbo ven werd geanalyseerd. D e betek en i s van deze fac­to r wo rdt o . a. geï l l u s t ree rd doo r de m e tin gen in tabel X XXI van de t racheap rP.p araten , a fkoms ti g van p at. 26 en 27 . Bij o veri gen s vrij wel ge l i j k e m aten v an de b re edte van d e m emb raan en de o m t r e k van de k r aak b e n i ge wan d u l e ek d e tr acn e a v an p a t i ë n t e � 6 comprimeerbaar tot 3% en die van pati ënte 2 7 tot s l ech t s 25%. D e merno raan van d i t l aatste p rep araat b l e ek n u teven s h e t minst rekbaar ( v g l . f i g. 4 3 ) .

Verme l ding verd i en t n o g, dat Pat. 2 1 in s tatus asthmati cus overl e ed.

Voo rdat de strom i n gswe erstandsb e rekenin gen wo r den besprok en, d i e o p deze me t i ng en z i j n g e b a s e e r d , mo ge er n o gmaal s aan worden h e r i n nerd , d at d e v erhoud i ngen , z o al s die z i ch oij deze e envoudi g e o r iën t e rende p roeven i n v i tro voo rdeden , hoogstens e e n b enaderin& k u n nen zij n v an de g e b eurten i s s e n i n v ivo . D e b i j s e c t i e ter be­schi k k i n g gekomen p rep araten z i j n i n h e t a l g em e en afko m s t i g v an oud ere mensen. Deze s e l ec t i e f ac t o r k an d e u i t ko ms ten sterk h e bben u el nv l o e d . V e r d e r mag m en o o k aanz i en l i j k e v e r an de ri n gen in de tonus v an h e t we e f s e l verwach ten , vo o r a l in d i e van d e muscu l u s tran s v e rs u s t r ach eae , h e t ge en d e e l a s t i sche e i gen schappen v an d e m em b r aneuze t racheawan d p o s t mortem zal b elnv loeden.

Toch i s de u e rekening van de s trom in gsweerstand i n de t r ach e a in de ' n o rm a l e ' en in d e ' g ecomp r i m e er d e ' t o e s t an d v an Le l an g , omdat d eze al t h ans een i ndruk v an de grootteo rde k an g even, t e rw i j l op d i t punt e x ac t e g e ge v ens in de l i t erat uu r o n t b re k e n . B o ve n d i en i s d e an atom i sche vari ab i l i te i t z o g ro o t , d a t even tuel e fo u ten in d e metho d iek van d eze bepal i n g i n v it ro rel a t i e f g e r i n g zouden k unnen u l ij k en t e zij n in vergel ij k in g met de gro t e invloed van deze vur i au i l i t e i t .

BER�KEN I N G V AN D E STROM INGSWE ERSTAND.

De r e s u l t aten v an deze b e rek e n i n g op g rond van d e anato­m i sc h e ge gev e n s u i t t a u e l X X X I z i j n we e r g e g even i n tabel XXXI I .

11J3

TABEL XXX I I

Stromin gswe e rstanden in een 10 - cm l an g t racheap rep araat bij verschil l en de s t roomsn el h eden eP bij vers ch i l l en de ' comp ressi e '- to es tan den . ' )

Opp ervl ak lumen in cm2

Stromin gswe erstand i n cm H20/ l/ sec

Normal e trach ea ( gemiddel d) st roomsnel h e i d in 1 / sec

0 , 5 •

1 , 0 2 , 0 3 , 0 4 , 0 5 , 0

' Gecomp riweerde ' t rache a ( gemid del d ) s troomsnelheid in 1 / sec

0 , 5 1 , 0 2 , 0 3 , 0 4 , 0 5 , 0

W e in i g ' co mp ri1neeruare ' t rach ea s amen gedruk t ( p at. 1 7 ) stroomsn e l h e i d i n 1 / se c

0 , 5 1 , 0 •

2, 0 3 , 0 4 , 0 •

5 , 0 :::; terk ' comp rime erbare ' trach e a samengedruk t ( pat . 26) S troomsn e l h e i d in 1/ sec

0 , 5 •

2 , 4

0 , 56

0 , 96

0 , 04

• 0 , 0 1 1 0 , 0:.!3 0 , 046 0 , 069 0 , 092

• 0 . 1 2

1 , 4 4, 7 9 , 4

1 4 19 23

0 , 43 1 , 2 2 , 4 3 , 5 4, 7 5, 9

• 9 1 6 ' I D e wa a r d e n I n d e z e t a b e l g e l d e n vo o r l u c h t v an 3 7 ° C e n 7 6 0 moo H g ,

r e k e n i n g h o u d e n d m a t l a m i n a i r a n t u r b u l e n t k a r a k t e r v a n d e s t r o ­

m i n g , z o a l s w e r d a f g e l e i d u i t h e t g e t a l v a n R E Y N O L D S , Vo o r d e t u r ­

b u l e n t e s t r ooo l n g w o r d u i t g e g a a n v a n e o n g e s c h a t t e o p p e r v l a k t e r u w ­

h e l d v a n 1� v a n d e d oo r s n e d e v a n h e t o n g e comp r f • e e r d e o r g a a n . V e r ­

d e r w e r d e e n c o r r e c t i e a a n g e b r a c h t v o o r d e I n v l o e d v a n d e v o r m

d o o r g e b r u i k m a k i n g v a n d e h y d r a u l i s c h e d i a m e t e r . T e v e n s w e r d e e n

c o r r e c t i e I n r e k e n 1 n g g e b r a c h t v o o r d e e x t r a w e e r s t a n d e n t en g e vo l g e

v a n d e u i t s t r o m i n g I n h e t n i e t v e r n a uw d e b o v e n s t e g e d e e l t e v a n d e

t r a c h e a l z l e § 5 1 . 169

U i t ta�el XXX I I bl i j k t al l e r e er s t , hoe b i j zonder gering de � e re k en d e s t ro m i n gs w e e r stand van d e n i e t - g ecomp r i m e e rd e trachea i n r u s t is . D e ze be draagt s l e c h t s 0 , 0 1 1 cm H20/l / s ec bij ru sti ge ad e mh a l i n g en tu rbu l en t e s t ro om . D e n o rmal e t r a c h e a l e v e r t d u s waarsch i j n l i j k s l ec h t s e e n te ve rwaarlozen gede el t e van de to t al e s t ro m i n g s we e r s t an d v an d e l u c h t w e g e n , d i e o ng e v e e r 1 , 0 à 1 , 5 cm H20/ l / s e c b e d ra ag t ( z i e § 5 ) .

B i j d e ' g ecomp r i m e er d e ' t r ac h e a wo r d t h e t b e el d and e r s. G a a t m e n u i t v an d e g e m i d de l d e w a arden van d e g e c o mp r im e e r d e trachea in t a b e l XXX I , dan v i ndt men tJ i j 1 age s t roomsn el heden een wel i s waar s t e r k v e rho o g d e , maa r no g s t e ed s mat i ge s t romi n g s ­we erst and b . v . � ij een s trooms n e l h e i d van 0 , 5 1 / sec e en we e rs tand v an 1 , 4 cm H 20; l, sec. B i j ho g e r e s t room sn e l h eden da ar en t e gen s t i j gt de we erstan d zee r aanz i en l ij k . B ij een s t roomsn e l h e i d van 3 1 / sec v indt men e en s t ro m in�;swee rstand v an 1 4 cm H 20/ l/ sec. H e t oerekende drukve rval o v e r 1 0 c m gecomprime erde t rachea i s dan 4 2 c m H 2o .

D e invl oed van de anatomi sch -mechan i sche e i genschappe n van de trach e a op de o e r e k e nd e weers tand i s z e er groo t , zoal s IJ l i j k t u i t d e v e r ge l ij k i ng v an d e r e s ul taten v an deze � e reken i n g, u i t ­gevo e r d voor d e mee s t ' comp r i m e e r b are ' e n d e m i n s t ' co mp r i m e e r ­bare ' t rach e a r i n gen u i t tabel XXX I . Terwi j l d e compre s s i e v an d e we i n i g ' c omp rimeer�are ' t rachea k wan t i tati e f e e n rel at i e f geri nge be teken i s h e eft voor de totale stromings weerstand van de l uchtwegen s t ij gt b i j and e r e p repar aten de we e r s t and tot zeer hoge waard en, z e l fs zodan i g , dat voo r h e t l.J e re ik e n van phy s i o l o g i sche s tro om ­sn elh eden een druk ve rval nodi g zou zij n , dat in vi vo n i et berei k t k an wo rden .

C o n c l u d e r en d k an men d u s z e g ge n , d a t d e p ro even e n !J e ­reken ingen me t trachear ingen i n vitro waarsch ij n l i j k h ebben gemaak t , d a t de no rmal e s t romingsweerstand v a n d e t rach ea zo l aag i s , dat in het al gemeen de trache a aan z i enl i j k moet worden vernauwd, voor­dat de inv l o ed van de vernauwing b ij l age stroomsnelh eden me rklJaar wordt. D i t b eve s t i gt tezamen met de Rön t geno l o g i sche waarnem ingen u i t § 7 de m e n i n g ( 2 7 1 , 3 4 9 ) , dat de t rach e a al th ans voor l a g e s t roomsn e l heden z e er r u im gedimens ioneerd is .

Toch zal een compressie v an de trachea, d i e het lumen, zoal s in deze p ro ev en , comprimeert van 2 , 4 tot 0 , 56 cm2 , dus tot ongev e er 25% b i j ho gere s t ro omsn e l h e den inderdaad ook k wanti t a t i e f een n i et t e ve rwaarl ozen b i j d rage l ev eren aan d e total e s tromingsweerst and van de l uchtwe gen. B ij enk e l e an atom i s ch - m echan i sche var i an ten in de bouw van de t rachea l i j k t de ' co mp r e s s i b i l i te i t ' zo h o o g , dat men mag ve rwach t en , dat de s t romingswe erstand b i j comp re s s i e z eer ho ge w aarden k an b e r e i ken.

1 70

D e u e rekende s t r o m i n g swee r s t an d i n d e trac h e a i n v i tro i s i n h e t al gemeen h o g e r d an d i e , we l k e wij b e reken den o p grond v an Rön tgeno l o g i s c h e met i n g en . V e r s ch i l l ende fac t o ren k un nen daartoe heb ben s amengewe rk t , o . a. een po stmo rtal e v e rs l ap p i n g van de mem­b r an e u z e w an d , h e t o n t b reken van de i n v l o e d v an de w and van d e o e soph agus e n van and e r e medi a s t i na l e s t ru c turen , h e t o n tb re k en v an e en verhoogde druk i n het lumen v an d e trachea en even tuee l ook een hoge re comp r i m er en d e k rach t dan b i j de proe fperson en in vivo.

I n § 5 w e rd r e e d s gewe z en o p de vele onzek e r e factoren in een derge l ij ke t h e o re t i sch e b e re ken i n g. D aarom we rd o ok ge t rach t , de i n v l o ed v an d e comp r e s s i e v an d e trach e a o p d e s t ro m i n gs w e e r­s tand in v i tro o p meer d i recte wij ze experimen t e e l t e meten.

1ê. D IRECTE ME 1'ING VAN DE STROMINGSWEERSTAND IN GECOMPRIMEERDE

TRAChEAPREPARA TEN IN VITRO .

METHODE:

Prep ar a t en v an t rach e a e , bij o b du c t i e v e r k r e g en , we rden o n d e r z o c h t i n een p ro e fo p s t e l l i n g , als b esch reven b ij f i g. 3 5 , e c h t e r met e en k l e i n e var i an t . Door het p rep araat werd e en re g e l ­b a r e luch t s t room gevoerd, afkoms t i g u i t e e n s to fzuig er. De stroom­sn elheirl wercl in gestel d op 0, 3 , 0, 5 , 1, 2 en 3 1/ sec op een s t room ­sne l h e i d sm e t e r , b e s ta ande u i t een d i ap h r agmavormi ge weers t an d en een m ano me t e r , d i e h e t drukv e r s c h i l aan weerszij den van h e t di a­p h r a g m a aan g � f . D e z e s t ro omsn e l h e i d s m e t e r was i n s e r i e m e t d e trach ea ge schak e ld. IJki n g geschie dde m e t een spi rograaL

Doo r middel v an een tweetal z ij bui zen aan de tracheac anulen kon d e d ruk v o o r e n n a d e doo r s t ro m i n g v an d e t r a c h e a w o r d e n b ep a�l d op e envoud i g e watermanometers ( fig. 4 6 ) . De l engte van h e t p r ep ar aat we rd z o gekozen , d a t d e afs t and tussen de u i t e i n den van de b ei de ingebrac h t e canul en ongeveer 6 cm bedroeg.

Op d e z e wij z e we rden w a ar n e m i n g e n v e r r i c h t v an h e t druk­verval o v e r de t ra c h e a bij v e rsc h i l l en d e comp r e s s i ed ruk en b ij v ersch i l l ende s troomsnelheden b ij een 5 - t al pzeparaten.

T a b e l XXXI I I ge e f t e en ove rz i c h t v an g e sl acht , l e ef t ij d , p a tho l ogisch-an atom i sche di agnosen en van d e l en g te v an h e t p repa­raat in cm, gemeten t u ss en de uiteinden van de koperen c anul en.

1 7 1

fi g . � 6 . Schema van de ProefoPs t e L L ing voor d e

m e t ing va n he t dru kverva L i n de gecomprimeerde

trachea bij versc h i L Lende s troomsne L heden,

TABEL XXXI I I

p ati ën t fi g. gesl ach t l ee ftij d diagno sen

28 47

29 48

30 49 ö

3 1 50

39 51

RESULTATEN:

71

70

63

9 1

59

hyperthy reoi di e, decomp ensatio co rdi s mu l tipel e hartin farc­t en , decomp en satio co rdi s arterio scl e ro sis cerebri , hartin farct pn eumoni e, p ro staat­hyp ertrophi e, pyel � ti s , hartkl ep scl ero se sch edel basi s fractuu r, con tusio cerebri

l en gte in cm

7 , 5

5

6

7 . 5

6 , 5

Deze zi j n weergegeven in fi g. 47 t/m 51 . H i e rin i s h e t d ru k ­ve rval in de t rach ea in cm wat e r w e e r g e ge ven al s fun c ti e van d e comp rim e ren de d ruk bij e en s t roomsn e l h ei d van r esp. 0 , 3 , 0 , 5 , 1 , 2 en 3 1 ; sec.

U i t d ez e fi guren kan d e s gewen st de s t rom i n gswe e r s tand g e­mak ke l ij k wo rden be rek end. Voor de stroomsn elh eden van 0 , 3 resp . 0 , 5 l i te r/ sec mo e t daar toe het b ij u eho rende drukverval me t 3 , 3 resp . 2 wo rden vermenigvuld igd. Voo r de st room,.,n e l h eden van 2 resp. 3 1 / se c) mo et daarvoo r h e t drukverval door 2 resp. 3 worden gede el d,

1 7 2

fig . IJ 7

fi g . IJ [}

-�������������-

J' i g . 51

fig. IJB

l' i g . 50

fig . IJ 7 t/m 51 . Drukverva l over

de trachea bi j versc h i l l ende s troomsne lh eden en bij vers ch i l ­

l ende com primerende dru k.

173

DISCUSSIE:

De gro t e inv l o e d v an de s t roomste r k t e op het d rukve rval in de t rach e a, di� h i e �bo ven reeds op t h eo r e t i s ch e gron den werd v e r­on ders t e l d , b l ij k t i n d e e x p e r i m en t ee l v er k regen curven evene en s du i d e l ij k tot u i tdrukk i n g t e komen.

Bij l ag e r e s t ro omsn e l h eden ( 0 , 3 en 0 , 5 1/ s e c ) b l e e f , ze l fs b i j � e n s t e rk comp r i m e r e n d e druk van b . v . 1 4 0 cm H 2o, h e t d ru k ­v e r s ch i l i n 4e t rach e a b i j d e m e e s t e d e r o n de rzochte p r ep ar a t e n b e n e d e n de 8 c m H 2o.

B ij de ho gere s t roomsnelheden t raden re ed s bij mati ge comp re ssi e ze er aan z ien l ij ke drukversch i l l en i n de t rach e a op van 80 cm H 2o o f m e e r . D e c u r v e n v o o r d e z e ho g er e s t r o om s n e l h e d en e i n d i gden h i e r , omdat m e t de b e sch i k b a r e apparatu u r g e en ho ge r e i n t r a t r achea l e druk kon worden o p gewekt .

Een d ergel i j k e hoge druk in h e t s t roomo pwaarts g e l egen ge­d e e l t e van d e t r ac h e a is n atuur l ij k t evens v an invlo ed op de com­pressie , de trach e awand wordt door d eze d ruk v an b innen u i t �;esteund. D i t was vaak o o k d utd el i j k z i ch tb aar. H e t stroomopwaar ts g e l e g e n g e d e el t e v an h e t p r e p a ra a t was in d e r ge l i j k e g e v a l l e n minder ve rn auwd , o f ze l fs verwij d , t e rwi j l h e t s t room afwaarts ge­l e gen g e d e el t e sterk was v e rn auwd, omdat h i er de i n t rat rach e al e d ruk tot 0 b e gon te naderen , zodat de comprime rende druk groot was. In d i t st roomafwaar t s g e l e gen g e de e l t e mo e t dan h et grootste deel van d e s tromi n gswe erstand van het p reparaat z i j n g el ocal i s e e rd. De d i a go n a l e l i j n i n de f i g u ren 4 7 t/ m 51 h e ef t h i e rop b e t r e k k i n g. Op de pun ten van deze l ij n i s h e t druk v e rval i n h e t trachea l umen g e l ij k aan d e comp r i m e r en d e druk . Een ve rder opvo e ren van de i n ­t ratrach e al e druk ge eft een verwij d i n g van de t rachea, waa rdo o r de wee rstand daal t . Om de s troom snelhei d in de t rachea t e k unnen h and­have n , ondan k s de stij gende u i tw endi ge d ruk moet de i n tratracheale druk worden op g evo erd , waarb ij de t r ach e a v e r wij d wo r d t . D aa rb i j k r ij �;en d e curven een verl oop, dat min o f meer evenwij d i g wordt aan de aoven genoemde di agon a l e l i j n . Deze van p l aats tot p l aats ver­s ch i l l en d e comp re s s i e v an het p reparaa t is ook d e re d en , dat h e t drukve rval i n d e ze pr ep araten van v e rsch i l l en d e l en g te n i e t een­voud i g vergel e k en k an worden op de b as i s van cm H2o per cm.

De l ee f t ij d van de o v e r l edenen, van w i e deze t racheap rep a­r a t e n a f k o m s t i g w ar e n , W A. S h o o g . E e n d e r g e l i j k on d e r z o e k m e t trach eawe e fs el van j eugdiger p e rsonen zou waa rsch ij n l ij k wat and ere r e s u l t aten o p l e v e r e n . M e t n am e zal men b ij k i n d e r e n een g r o t e r e s amend ruk uaarh e i d van de l uch tp ij p en du s ook een groter drukverval mo gen verwachten. Eén v an de h i e r on d e rzoch t e t r acheae , a fk om s t i g van p a t. 3 1 , fi g. 5 0 , b l eek veel g emakk e l i j k e r s amend rukbaar d an de and ere pr ep araten. R e eds b i j een comp r imerend e druk v an 40 cm H2o trad een hoog d ruk verval op, zel fs I.Jij l age stroomsn elheden.

174

Deze experimenten in v i t ro l e i den du s tot dez el fd e conclu s i e a? s d e b er ek en i ngen in § llb : I n h et al gemeen i s b ij l age s t room­sne l h e i d h e t druk v e rv a l in d e tr ach e a g e ri n g , z e l f s b ij s t e r k e compres s i e . Voor h e t h andhaven van h o g e s troomsn e l heden daarent egen is in de mat i g o f s terk vernauwde t rachea in het al gemeen een groot drukverval noodzak e l i j k . Enk el e t rach eap reparaten zij n zo gemakke­l ij k s amen t e druk k e n , d a t mag wo rden v e ronde r s te l d , dat h i e r i n , ook i n vi vo , ook b i j l a gere s t room snelheden , een aan zi en l i j k druk ­verval zal kunn en o p treden .

175

PROEVEN IN VIVO OVER DE INVLOED VAN HET ' WILLEKEUR IG PIEPEND ' UIT­ADEMEN OP DE STROMI NGSWEERSTAND IN DE GROTE LUCHTWEGEN.

§ 1 2 . METING VAN DE INTRABRONCHIALE DR UK .

H e t l it e ratuuroverzi cht en d e hi erboven vermelde waar­nemin gen maakten het waarschij nl ij k , dat gedurende het ' wi l l ek euri g p i ep en d ' u i tademen b i j g ezon den en bij asthmapat i ën ten e en v e r ­nauwing optreedt van d e gro te luchtwegen, w e l k e van b e t eken i s moet zi j n v o o r de s t r o m i n g s w e e rs t and in d e b ron chi aal b o o m . H e t was echter op grond van deze waarn emingen nog n i e t mogel i j k , een k wan ­t i tat i e v e indruk t e geven van deze w e e r s t andsverh o g i n g. Ook was n i e t b ek end, waar d e v oo r n a aM s t e we erstand t i j dens he t w i l l ekeurig piepend u i tademen was gelocal i seerd: in de b ronchi o l i , dan w e l in d e g ro te r e , k ra ak b e enhoudende l uchtwegen. Deze l aa ts t e vraag k an o o k doo r de mod e rn e l on gphy s i o l o gi sche methoden , waarvan i n § 5 een overzicht we rd gegeven, n i e t wo rden opgelost , omdat men daarbij s t e ed s u i t g aat van d e b ep al i n g v an h e t d r u k v e rsc h i l t u s s e n de p l eu raho l t e resp. de al v eo l a i re l uc h t en d e mondho l t e . Op d eze wij ze is het echter n i e t moge l i j k , om een d i f feren t i a t i e te m ak en tussen per iphere en cen trale we erstand i n de luch twe gen. H e t pro­b l eem heeft in de l ongphy s i o l o g i e tot nu toe o ok vrij wel geen aan ­dacht getrok ken. Toch k an h e t op e envoud i g e wij ze worden opgelost. Wanneer men nl. in de broneb i de i n traluminai re druk op een bepaal d punt w e e t , i s h e t moge l ij k , om l angs di rec te weg t e b epal e n , h o e gro o t d e s t r o m i n gswe e r s t and i n d e l u c h t w e g e n c e n t r a al van h e t m e e tpunt i s . T e ve n s k an men dan d e wrij v i n g swe ers tand p e riph e e r van h e t m e etpun t b e re k enen.

Me rkwaardi gerwi j ze vindt men in de l i te ratuur v r ij we l geen mededel i n gen over metingen v an d e i n trab ronch i al e druk , Van vr i j ­wel al l e l ichaamsho l t e n , en van veel o rgan en i s d e daarin he ers ende d ruk onder tal van omstand i gh eden u i tvoerig be studeerd. H e t lumen van de b roneb i m aakt d aarop e en opval lende ui tzondering. Eerst na de vo l to o i i n g v an h e t in d e z e p a r a g r a a f b e s ch re v en on d e r zo ek vonden we een e n k e l e m e ded e l i n g o v er derge l i j k e m e t i n gen b i j de mens, doo r KOBLET c . s . ( 1 7 9 ) ; hun waa rnemingen zul l e n i n de d i s ­c u s s i e wo rden b e s p r o k e n . V e rd e r b l e ek h e t , d a t ROSS ( 2 8 5 ) b i j honoen i n narco se d e druk b ep aald had i n een bron chu s e n o p grond h i e rvan tot d e con c l u s i e kwam, d at er t i j dens ru s t i ge ad emh a l i n g g e en b e l an grij k e kal i b e rv e ran der ingen optraden.

PR INC I PE: Bij een twe etal p ro e fp ersonen werd d e intrab ronch i al e druk

be paal d t i j dens het ' wil l ek e u r i g p i ep end ' exp i r i um en t i j dens een con tr6 l e p e r i o d e , terwi j l een gel i j k tij d i ge me t i n g van d e s t ro om-

1 7 6

sn e l h e i d en o e s o p h agu s d ru k e en i n druk g a f o v e r d e c e n t r a l e en periph ere stromi n gsweer stand • ) •

METHODE:

A p p a r a t u u r : De i n t rab ronch iale druk we rd gemet en door m iddel van een p o l y th een catheter me t een bui tenmaats e d i ame te r van 2 mm en een n i n nenmaatse di ame te r van 1 , 7 rum. Deze cathe t e r was dun in ve rhou d i n g tot de d i ameter van de b ronch i , waar i n de druk werd ge­meten. He t u i t e i nde van de catheter was aan het einde g e s l o t en en af gerond. In de punt u evond z i ch een i j zeren s taafj e , dat d i ende, om de l o c a l i s at i e v an de c a th e t e rpun t b i j Rön t ge n do o r l i c h t i n g mo gel i j k t e mak e n . Daarach ter uevond zich een twe e t al zij del i n gs e op eningen voo r d e drukmet ing ( fi g. 52) .

F i g . 52 . Bronchus ca the ter.

D e d ruk i n d e o esoph agus we rd gemeten doo r een po l y t h e e n ­catheter van dezel fde doorsn ede. A a n h e t u i t e i n de h i ervan w a s een 1 5 - tal g aatj e s aan geb rac h t i n een s p i raa l v o rm i g e l ij n . D i t g e ­pe rforeerde u i t e i n d e was omgeven doo r een rubberbal lon van 1 7 , 5 c m l eng t e e n 1 c m d i ameter.

De s t rooms n e l h e i d van d e l uc h t we rd g eme t en door m i dd e l van e en pn eumotachograaf, zo als aan gegeven door FLE ISCH ( 103 ) . D i t t o e s t e l b e s t aa t u i t een ge r i n ge we ers tan d , d i e i n de s t roomb aan van de l uch t i s aangeb racht . H e t drukve rval over deze we erstand i s t en naaste b i j recht evenred i g m e t de stro omsn e l h e i d van d e l ucht. Di t i s b e re i k t , do or d e w e e r stand samen t e stel l en uit een g ro o t aan t al p ar a l l e l l e bui sj es , d i e z o d un z i j n ( 2 mm 0 ) , d at d a a r i n zeer moeil i j k wervel vorming kan opt reden . Bij e e n l am in ai re stroming i s , zoals we in § 5 zagen, het druk verval i n d erdaad rech t even redi g met d e stroomsnelh eid. De s tromin gswe erstand van de pneuma t achograaf was g e r i n g ( 1 cm H 2o / I / s ec b ij e en s t roomsn el h e i d v an 2 l / sec) i n vergelij k i n g me t de voo r d i t on derzoek bel angri j ke drukversch i l ­l en en werd verwaarl oosd.

• 1 D i t d e e l v a n h e t o n d e r z o e k w e r d v e r r i c h t i n s a m e n w e r k i n g m e t

D R . H . H E E M S T R A e n O R . u . G . O E FA R E S 1 7 7 1 .

117

H e t drukverschi l , doo r de pneumatachograafwe ers tand opgewek t , werd door rubberslangen ove rgeurach t o p een optische d i fferen t i ë l e ­d r u k memb raanm ano m e t e r . D i t to e s t e l l e tj e b es taat u i t e en 2 - t a l kamertj e s, gesche i den door een rubber memb raan , waarop een spi egel­tj e i s aan gebr ach t . Een d ru k v e rsch i l tus s en b e i d e k amertj es g e e f t e en u i tuoch t ing van de membraan , waarbij bet s p i ege l tj e meebewe egt. D e beweging van het spiegel tj e k an worden geregi s t re erd met behulp van een l ichtstraal , welke men doo r een vens ter in de wand van één der k am ertj es l aat i nv al l en ( zi e f i g. 53 ) .

178

F i g . 53 . Schema van de Re l i j k­

tijdige reg i s tra tie van s troom­

sne lheid van de luch t ( bo ven­

s te l ijn) , in tra bronc h i a l e druk

(midde lste l ijn) en oesoPhagus­

druk ( onders te l ijn) ,

D e o esophagusdruk en de i n t rab ronch i a l e druk we rden even e en s o v e r ge d r agen o p op t i s c h e rubb e r membra anmanome t e r s . D e u i t s l agen van al l e d r i e manom e te r s we rden g e l i j k t i j d i g op een f o tokymograaf v a s t ge l e gd . D o o r m i d d e l v an l i c h t f l i t se n w e r d een t i j d s i gn a al g e s c h r e v e n .

D e pn euma tacho graaf werd gei j k t, door lucht m e t versch i l l en ­d e s t roomsn e l h e i d d o o r h e t to e s t e l t e l e i d e n en h e t h i e r b i j o p ­t redende d rukve rval te note ren . D e stroomsn e l h e i d van d e l ucht we rd bepaal d , doo r deze i n e en gro te l u ch tdi ch t e zak , een z. g. Dou gl as­b ag , op t e van gen ge durende e en met e en s top- watch b epaal d e t i j d , w a arna h e t vo l um e v an d e l u c h t i n d e z ak w e r d b ep a al û , door d eze t e l e g en via e e n n auwkeu r i g g e k al ibre erde gasme ter. Nadat al du s de cu rve van h e t d ru k v e rval t e g e n d e s t roomsn e l h e i d was vast gel e gd, kon t i j d en s d e e i gen l i j k e r e g is t r a t i e v e r d e r wo rden vo l s taan met e e n i j k i n g v an d e u i t s l a g v a n de d i f f e r e n t i ë l e- d r uk m e mb raan ­manometer. De ij k i n g van d eze manome ter ge beurde met b ehulp v an e en h el l ende , m e t o l i e gevu l de man o me t e r . De be ide an d e r e m anome t e r s w e r d en g e ij k t doo r v e r ge l i j k i n g m e t e en k w ikmanome t er.

D r. DEFARES bepaal de de reac t i e sn e l h e i d van de manome ters en vond e e n e i gen f re q u e n t i e van 370 Hz. Ze w ar en s t e r k g e d em p t en v e rto onden geen b e l angrij k e ampl i t ude - ve rvo rming o f p has e - v erschu i ­v i n g ; 9 5% v an e en p l o t s e l i n g e dr u k v e ran d e r i n g we rd w e e rg e g even i n 1 / 25 s e c .

HET I NBRENGEN VAN DE CATHETERS:

De c ath e ters werden i ngebrach t onde r l o c al e anaes th e s i e v an l a rynx e n l u c h t w e g e n . 1 - 4 c c p an t o c al n e 1 % w e r d i n d e ph arynx v e r s t ov e n g e du r e n d e d e i n s p i r a t i e . V e rvo l ge n s werd 4 t o t 8 c c p an t ocalne 0 , 5% i n d e t r ac h e a g e d r up p e l d . D e o e sop h agusc ath e te r w e r d i n g e b r ac h t d o o r d e n e u s , w a a r v an h e t s l i j m v l i e s m e t w a t p antocalne even e en s an aes thet isch was gemaak t. Enke l e slok j e s wate r h i e l p e n , om de ba l l o n d e w e g n a a r de o e s o p h agus t e d o e n v i n d e n . N a h e t p as s e r en v a n de in gan g van d e o e so p h a g u s k o n d e b a l l o n g em akke l ij k d o o r s l ik b ewegingen ve rder naar beneden worden b ewo gen. De c a th e t e r w e rd a an d e n e u s m e t k l ee fp l e i s t e r g e f i x e e rd op e e n a fs t an d v an 4 2 c m . H e t b l e ek a a n b e v e l i n g t e v e rd i e n e n , o m d e o e sophagu s c ath e t e r i n t e brengen, voo rdat h e t s l ikm ech an i sm e door d e an aesth es i e aanz i en l ij k is v e rs to o r d , anders komt h e t wat e r, d at b i j h e t d oo r s l i k k e n wo r d t ge b ru i k t, g e m ak ke l i j k i n d e l u c h twe gen t er e c h t , h e t ge en o. a . k an l e i d e n tot een vers topp i n g van de b ron ­chusc athe t e r .

D e b ron chusc athete r w e r d do o r d e mond ingeb rach t, omdat on s d e p a s s a g e van de l arynx van u i t d e n e u s mo e i l ij k e r vi e l . V i a d e g eo p en d e m o n d k o n d e c a th e t e r o p g e l e i d e v an d e vi n g e r s v a n d e

17 9

fig . 5 � . Thoraxfo to van e en norma le proefPersoon m e t bronc husca the­

ter in een der gro tere i n trapu lmona le bronc h i . R e c h ts boven : he t

ijze ren s taafj e in de ca the terPun t i s goed z i c h t baar.

1 80

o n d e r zo e k e r , w e l k e h e t s t r o t t ek l epj e o p l i ch t ten , on d e r Rön t ge n ­con t r6 l e g emak k el i j k worden doo rgeschoven , t o t h ij s t u i t t e i n e e n b ro n c b u s v an d e o n d e r k w a b . D e p u n t v an d e c a t h e t e r w a s o p b e t Rön t ge n sc h e rm goe d te vo l g e n . Op d i t mo ment l ag hij v l ak boven d e sch aduw van d e d i ap h ragmako ep e l . N u we rd d e cathe ter 5 cm t e ru g ­g e t ro k k e n , z o d a t h i j i n é é n d e r g r o te re i nt rapu l mo n al e l uch tw egen l ag. I n deze toes tan d we rd e er s t e en Rön t genfoto gemaak t ( f i g. 5 4 ) e n v ervo l ge n s w e r d e n d e e e r s t e m e t i n g en v e r ri ch t . D a arna werd d e catb e t e r ge l ei de l ij k terugge trokken , waarbij o p iede r e 5 c m opni euw e en r e g i s t r at i e werd ver ri ch t , zod at e en b e e l d werd verk r e gen van h e t drukverval in h e t gehe l e on derzochte ge b i e d van gro tere k raak­been houdende b rone b i en d e trachea. E én k e e r werden t we e b ro n chus­c atbe ters t egel ij k i n ge brach t: één i n de i n t rapulmo n a l e l uchtwegen en e e n t we ede i n h e t b o v en s t e d e e l v an d e t r a ch e a o n m i dd e l l i j k o n d e r d e g l o t t i s .

D e i n t rab ronch i a l e d r u k werd aldus b i j e en twe e t al p e r sonen b ep a a l d , een n o rm a l e p r o e fp ersoon e n e en p at i ën t met e en l i nk s­z i j d i g b ro n c hu s c a r c i n o o m , b ij w i e de c a t h e t e r in d e r e c h te r l o n g w e r d g e b racht.

Het inbrengen van de cath e t e rs i s b i j goede an aesth e s i e voo r de p ro e fp e rsoon wein i g s to r en d . Ter ve rgel ij k i n g m o g e dien en , d a t d e gezonde proefpe rsoon d e in g r e ep m i n d e r on aan genaam v o n d d a n h e t inb rengen van e e n maa gsl an g zond er l o c al e verdov in�

B i j d e patiën t l ij dend aan bro nchuscarcinoma mo est ter beoorde l i n g van de operab i l i te it b roncho s p i rom etr i e wo rden ver ri c h t , zo d a t e en o n m i d d e l l i j k d a araan v o o r a f gaande b ro n c h u s d r ukm e t i n g s l echts een ge rin g o n g e r i e f b e tekende.

De b ro n c hu s c a th e t e r kan d oo r sputum v e r s top t rak e n . D i t s t o o r t d e r e g i s tr a t i e . D e z e s t o o rn i s i s h e r k e n b aar aan rech t e , ho r i zo n t a l e g e d e el t e n in de c u rv en .

Tab e l XXXI V b evat en k e l e ge geven s , di e b e t rekk i n g b eoben op d e o nderzoch t e p e rson en.

TABEL XXXIV

n aam diagnose ges!. 1 e ef t. vi t. ca- 1 - secon - resi du fun c t. p ac i - de p e r- % TC res i du in t el t cen tage ru s t % TC

I gezonde d 34 j . 49 50 87 p ro e f-p e rsoon

z 1 1 - zij di g d 50 j . 3 6 50 70 3 5 59 b ro n chu s carcinoom

1 8 1

b

80

60 80 40 60 0 40 20

20 0 0

Fig . 5 5 . Curve n van s troomsne � h e i d ( a , in � / s e c ) , oesoP hagusdruk

( b , in cm 920) , en i ntra bronchi a � e dru k ( c , in cm 920) bij proef­

pers oon I gedurende 'wi t �e ke urig pi ePend' ademen .

HIJGEN PIEPEN b

F i g . 5 6 . Curven van s troomsne � h e i d ( a , in � / se c ) , oesoPhagusdruk

( b , in cm 820J , en : "! tra bronch i a � e druk ( c , in cm 820J bij pa tiën t Z

p edurende d i e P e h i j g ende ademha � i ng en g e durende ' wi � l e ke ur i g

Pi ePend ' adem e n .

182

RESULTATEN :

In f i g. 55 e n 5 6 z i j n r ep re sen tat i e v e c u r ven w e e r g e ge ven. Zij zij n v e rk regen b ij d eze beide pro e fp e rsonen t i j d en s het 'wil l e ­k eu ri g p i ep en d • exp i r ium . Ze geven weer de ge l i j k tij d i ge re g i s tr a t i e v an s t ro o m sn e l h e i d , o e s o p h a g u s d r uk en i n t r ab ro n ch i a l e d ruk in d e g ro t e r e k ra ak b e e n h o u d e n d e l u c h t w e � e n , n a d a t d e b ronchu s c at h e t e r u i t zij n m e e st p eriphere posi t i e 5 cm was t e ru g ge t rok k en.

De '!U rve van p ro e fp e rsoon Z is bij zon d e r i n s t ru c ti e f ( fi g. 56 ) ,

omdat h i er onmiddel l i j k aan h e t pi epend exp i r i um e en tweetal gewone d ie p e h i j gen d e ademh a l i n gen vooraf ga an , waardo o r h e t ve rschi l met het p i epend e x p i r i um goed u i tkomt.

Bij d i ep e h i j gende ademh a l i n g ve rton en inspi rium en exp i rium e en koepel vormig ve rloop van de s t ruomsnelhei d. De i n t rabronch l a l e­en o e so ph ag u s d rukcu rven h e b b e n d e z e l fd e v o rm en b e r e i k en t i j d e n s h e t expi rium e e n ho o g t e van nauwel ij ks 1 0 c m H 2o.

B ij h e t 'wi l l ek eu ri g p i ep en d ' e xp i r i um is h e t b !:!e l d geheel a n d e r s . B i j zo n d e r k en m e rk en d is h e t ve r l o op van d e s t ro o m sn e l ­h ei ds curv e , d i e t i j d ens d e u i tad em i n g d e vorm h e e f t van e en sch erp e p i e k , g e vo l gd d o o r e e n s n e l l e d a l i n g e n e en n a ar de b a s i s l i j n convex g ed ee l te , e en ve r l oo p , d a t s t e r k e ove re enkomst ve rto o n t n.e t d a t van dyspno i s c h e l ij d e r s aan a sthma e n emphys e em ( f i g . 1 5 ) .

De druk in de o esoph agus stij g t s n e l , t e ge l i j k met de s t room­s n e l h e i d , doch de s t i j g i n g gaat door o ok n a h e t momen t , waarop d e st roomsn e l h e i ds c u rv e z i j n p l o t s e l i nge dal i n g i n z e t . D e o esoph a gu s ­d r u k b e r e i k t vervo l gens hogè waarden tot b o v e n de 80 c m H 2o , han d ­h a af t z i ch e n i g e t i j d o p d i t n i veau , o m v e rvo l gens g e l e i d e l ij k t e d a l e n . B l i j k b a a r t re ed t e r op h e t m ax i m um v a n de s t ro o msn e l h e i d p l o t s e l i n g e e n z e e r s te rk e verho g in� van d e wrij v in gsweer s t and op , D e curve van de b ronchu s druk k an on s i n l i ch ten over de l o c al i s a t i e v an d e z e w e e rs t and. Z o u d e z e wee rs tand z i c h t i j dens h e t ' wi l l e ­k e u ri g p i ep e n d ' u i tademen s t ro omopwaarts b e v i n den van d e p un t van de cath e t e r en dus t u s sen o esophagussonde en b ronchuscath e t e r zij n g e l egen , d an zo u de druk i n de b ronchus l a ag zij n en b . v. t i j den s h e t convex e g e d e e l t e van h e t pn eumo tacho g r am s l echts e en g roo t te ­o rd e van 5 c m H2o b e d ragen. Bovend i en zou me n d an ve rwach ten , d a t d P vo rm van de b ro n c h u s d ru k c u r v e ge l i j k e n i s z o u v e r to n e n m e t d i e van h e t pn eumo t acho g ram.

I n f i g . 5 5 en 5 6 b l i j k t e c h t e r , d a t de d r u k in de k r a ak ­b eenhoudende b ronebi n i et h et verloop h e e f t valt h e t pn eumo tachogram , d o c h d e o e so p h a g u s d ru k vo l g t e n z e l f s z e e r ho ge waarden b e r e i k t van 7 0 cm H 20 b ij e e n � e rin g e s t ro o m sn e l h e i d . D i t k an a l l e en b e ­t ek e n e n , d a t h e t g r o o t s t e d e el v an d e s t ro m i n g s w e e r s t and n i e t s t ro om o p wa ar t s , m a a r s t ro om a fw a ar t s v an d e c a the t e rp u n t , i n d e g ro t e re k ra ak b e enho udende l u chtwe gen mo e t zij n ge l e ge n .

I n f i �. 5 7 en l i g . 5 8 z i j n d ruk - s t ro o msn el h e i d s d i ag r am men

1 83

g e t e k e nd n a a r d e g e ge v e n s v an f i g. 5 6 r e s p . v o o r d i e p e h i j g e n d e ademhal ing e n v o o r h e t ' wil l ekeurig p i e p end ' exp i r i um. D e k wan t i t a­t i eve versch i l l en tus sen b e i d e ademtypen k omen h i e r no g b e te r u i t. D� rech t e l ij n en d o o r h e t 0 - p u n t g e ven d e wee rs tand aan. D e z e i s bi j h e t h i j gen d e xp i ri u m g e d u r e n d e d e g e h e l e u i t a d em i n g m i n d e r

d a n 5 cm H20/ l / se c . B i j h e t p i e p e n d expi r i um i s de w e e r s tan d a an ­vank e l i j k e ven e ens r e l a t i e f l aag: ongeveer 5 c m H20/l / sec. D o c h dan s tïj gen d e dru k i n de o e sophagus en b ronchus g e l ij k e l ij k , t erwi j l de s t roomsn e l h e i d d a a l t . D e l u ch twe gwe e r s tand s t i j g t d aaruij p l o t­s e l in g tot een g roo tteorde van 1 1 0 c m H 20/l / s ec. Vervo l gens d al en b e i d e d rukken en de s t ro omsnel hei d on geveer in dez e l fde verhou d in g , zo dat de h o g e we e r s t and gedurende h e t g ro o t s t e d e el v a n h e t expi -

STROOMSNELHEID 6 I/sec

fi � . 5 7 . Druk-s troomsne Z he i d d i ag rammen van pa t i ë n t Z gedurende d i epe hij gende ademha Z ing ( z i e fi g . 56) . Ge tro k ken Z ij n : oesopha­gusdru k . G e s tre e P te Z i jn : i n tra bron c hi a Ze dru k . De re c h te Z ijnen door he t 0-pun • zijn Z i jnen van ge Z ij ke stromingswe ers tand .

1 8 4

r i um g e h an d h aafd b l ij f t , om p as t e gen h e t e i n d e sn e l af te nemen . H e t v e r s c h i l t u s sen d e o e so p h a g u sd r u k e n d e d r u k i n d e

b ronchus i s in f i g. 5 8 weergege ven a l s s t ipp e l l i j n . D i t i s e en maat voor het d rukve rval en dus voor d e weers tand in d e me er p e r i p h e e r ge l e gen l uc h tw e ge n . H e t i s d u i de l i j k , dat deze geringer i s d a n d i e i n h e t c e n t r a l e d e el . D e p e r i p h e re we e r s t an d i s v o o r a l aan h e t e i n d van d e e xp i r at i e v e rh o o gd .

STROOtv1SNELHED 6 I/sec

5

4 : ·.

3

20 '30 40 5 0 60 70

fig. 58 , Druk-s troom sne l he id diagrammen van Pa t i ën t Z gedurende h e t

'wH l e keuri g P i e P e nd ' e xP i r i um ( z i e f i g . 5 6 ) . G e tro k k en l i jn :

oesophagusdru k . Ges tre e P t e l i j n : in tra bronch i a le dru k . Ges ti PPe lde

l i j n : vers chi l tus s e n o e soPhagusdru k en i n t ra bronc h i a le d ru k , een

maa t voor de Periphere wee rs tand .

In f i g u u r 5 � en 6 0 z i j n d e r ge l i j k e c u r v e n afge b e e l d voor de gezonde p ro e fp e rsoon I. Deze he b b en deze l fd e al gemene vo rm en laten vri j wel d ez e l fde conc l u s i e s toe al s de cu rven van p at i ënt z . O o k d e c u rve vo o r h e t d ruk ve rval in d e m e e r p e ri ph e re l u ch t w e gen h e ef t e en ge l i j k so o r t i g verloop als b ij patiënt Z.

1 8 5

STROOMSNELHEID 6 Vsec.

5

fi g . 5 9 , Druk-s troomsne �he i d d i agrammen van pro efpers o on I g edu­

rende d i epe h i jgende ademha � in g . Toe � i ch ting a �s bij fi g . 57 en 58 .

E r zi j n e c h t e r we l enk e l e v e r s ch i l l e n . Zo i s de max i mal e s t ro omsn e l h e i d a an z i en l i j k h o g e r , e v e n a l s de s t r o o m sn e l h e i d g e ­durende h e t g ro o t s t e d e e l van h e t e xp i r i um. D e s tromin gswe e r s tand i n d e k raak � e en hou dende l u ch tw e gen is d i eno vereenkom s t i g l ag e r en bere i k t een maxi mal e waarde van s l echts 33 cm H 20/ l / sec.

U i t d e z e r e s u l t at e n mo e t d u s wo r d e n b e s l o t e n t o t d e a an ­we z i gh e i d van e e n s t e r k e s t r o m i n gswe er s t an d t ij d e n s h e t p i ep en d expi r i um i n d e g r o t e r e k raak b e enho udende l uch twe gen.

De l o c a l i s at i e en h e t m e c h an i sm e h i e rvan we r d e n n u n ad e r o n d e r zo c h t . l l l e r e er s t m o e s t wo r d e n u i t g e s l o t e n , d a t b i j h e t p i e p end expi rium d e g l o t t i s s t e r k vernau wd werd. D a art o e we rd e en ge l i j k ti j di ge r e g i s t r a t i e v e r r i c h t van de i n t rab ronch i a l e druk i n

1 8 6

STROOMSNELHEID 6 I/sec.

5

4

Fi g . 60 , D ru k-s troomsne � he i d d i agramm en van �roefP e rs oon I � edu­

rend e h e t 'wi � �e kev.rig � i e Pend' exPirium . Toe � i ch ting a �s bi j fi g .

5 7 e n 58 .

d e p e r i p h e r i e v an d e l on g f i g . 6 1 d en v an d e d ruk in de trach e a d i r e c t on d e r d e g l o t t i s f i g . 6 1 c . T i j de n s h e t p i ep e n d e xp i r i um s t e e g d e subgl o t t i s c h e druk s l e ch t s wein i g , t e rwij l de d ruk in d e b ronchus t o t h o ge wa arden op l i e p . H e t d ru kve rval b ev i n d t zich dus t u s s e n d ez e b e i de m e e tpunten en n i e t in de g l o tt i s . D i t re sul t aat i s i n o v ereen s t emm i n g m e t de bevi n di n g en van ons Rön t geno n d e rzo ek ,

waar b i j werd gevo n den , dat d e g l o t ti s tij den s het p i epend exp i ri um w i j d g eo p e n d i s . B i j p ro e fp e r s o o n I w e rd b oven d i en t i j den s h e t p i ep en d e xp i r i um do o r e en k e el - n e u s - e n o o rh e e l k un d i g spec i a l i s t l aryn go s copisch vas t geste l d , d a t d e gl o t t i s wij d geopend was.

De re sul taten van de druk m e t i n g bij h e t e tap pegewij s terug­t re kken van de c athe t er geven v erdere i nl i ch tin gen over d e l o c al i -

1 8 7

c 100

b 100

80

100d 80 60

60 80 40

40 60 20

40 20

a 7

6

5 4 3 2 1

HIJGEN

a

PIEPEN b

I d

o �������r+�r+���

20 Q ._ __ _

F'i p . 61 . Curven van s troomsne lhe i d. ( a , i n l / s e c) , oesophaf!us d ru k

( b , i n cm h2D J , in tra bronch t a l e druk i n gro ta kraakbe enhoudende in­

trabu lmona l e bron c hus tak ( à , i n cm ü20J en in tra trachea l e druk d i ­

re c t onder àe g lo t t i s ( c , i n cm H20J bij proefpe rsoon I gedurende

d i ePe h i ; genàe aàemha l i np en gedurende '�i l l e keuri q p i e Pend ' exP i ­

rium .

s at i e v an d e st rom i n gswe e r s tand. In f i g. 6 2 i s e e n aan ta l d ru kc u rv e n

w e e r g e g e v e n , d i e o p v e r s c h i l l e n d n i v e a u i n d e g r o t e l u c h t w e B en

we rden v e rk re g en b i j p ro e fp e rsoon I . D e resul taten V P P d e z e m e tin g.:r.

Zl J n v e ren i g d in een s t room - d ruk di ag ram ( fi g. 6 3 ) . Du i d el i j k z i e t m e n , h o e d e d r u k i n d e l uch twegen g e l e i de l i j k d aal t v a n p e r i p h e e r

n aar c en t raal e n ( i n f i g . 6 2 ) h o e d e vo rm van d e � ro n chus drukcurve

g e l e i de l i j k o v e rgaat v a n h e t type van d e o es o p h a g u s d r u k c u r v e n aar

d i e v an h e t p n e u m o t ac h o g r a m . De d a l i n g i s h e t s t e rk s t e in d e

e e r s t e , p e r i pn e r e 5 c m . U i t d e z e m e t i n g e n m a g d u s wo r d e n g e c o n -

1 8 S

5cm 10 cm 15 cm

b b

F i g . 62 . S troomsn e l he i d ( a ) , o e s o phag usdru k ( b ) en d r u k i n d e

kraa k b e e n houdende Z u c h twe g e n ( c ) t i j d e ns ' t d n e k euri g P i e P e n d '

ui tad emen. Ca the ter res p . 5 , 1 0 en 1 5 cm terug[!e tro kken .

c l ud e e r d , dat d e we e r s t an d b i j p ro e fp e rso on I door h e t h e l e traj ect v a n t ra c h e a en g ro t e i n t rap u l mo n a l e b r o n e b i i s v e rh o o g d , d o c h re l a t i e f h e t ho o g s t e i s in d e g ro t e k ra ak b eenho u d en d e i n t r ap u l ­monal e bro n eb i bij d e h i l us.

In d e pn eu ma t a c h o g r a a f w o r d t h e t d ru k v e rv a l g e me t en o v e r d e w e e rs t and i n d i t to e s t e l . Deze w e e r s t an d s taat i n s e r i e m e t d e w e e rs tan d van d e l u ch t w e g e n . D e b r o n c h u s c atn e t e r m e e t h e t d ru k ­v e rval o v e r d e w ee r s t an d v an d e l u ch tw e ge n . Wan n e e r d e c u r v e v an h e t d r u k v e r v al o v e r d e l u ch t w e g en e e n g e h e e l and e r e v o rm h e e f t ,

d an d i e v an h e t d r u k v e r v a l o v e r d e p n euma t a c h o g r a a f e n v o o ral wann e e r d e b ronchusd ruk curve s t ij g t , t e rwij 1 d e pn eumo tacho graf i sc he c u r v e daal t , w i j s t d i t ero p , dat d e g roo t te v an h e t l um en van d e l u ch t we g en v e r an d e rt en m e t n am e n auwe r wo rd t t ij d e n s h e t w i l l e ­k e u r i g p i ep e n d exp i r ium.

Ve rder wij z en d e m e t i n ge n erop , dat h e t d e h o g e i n t ra­tho rac al e druk is, die d e ve rnauw i n g vero o rzaak t. In fig. 64 is h e t v e r l o o p v a n de s t r o m i n g s we e r s t an d en v an d e o e s o p h a g u s d r uk v an patiënt Z gedu rende h e t ' w i l l ek e u r i g p i epend' e xp i rium w e e rgegeven. D e o v e r e e n k o m s t i g e vo rm v an d e z e b e i d e c u r v e n g e e f t een v e r d e r e s t eun aan d e hypo t h es e , d a t d e wee r s tand s v e rho g i n g een gevo l g i s v an p a s s i e v e comp r e s s i e d o o r d e h o g e i n t ra th o ra c a l e d r u k . E r i s

1':!9

1 1 0 cm Hl)'l/sec

STRC>OMSNELI-EID cm Hp

100 6

90 5 80

4 70 60

3 50

oesophagusdruk

2 40

30

DRU< 20 cm

10 20 30 40 50 60 70 1 0

0 Q2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 t6 1,8 sec. Fi g . 63 , V iagrammen van de expira- F i g . 6q , O e s o p hagusdruk e n bron­

r;o i re st :-oomsne L h e i d e1' de dn�k in chuswee rs tand gedurende he t 'wi Z le­

d e luc h twegen ti jdens 'wi l l e keurig �eurig pi ePP.nd' e�P i rium ,

p i e P end ' ui tad emen, geme ten op 5 ,

1 0 en 1 ! cm van he t me e s t PeriPhe-

r e pun t , dat m e t d e c a t h P. t e r kon

worden be re i k t .

ech t e r w e � e n i g phaseversch i l t u s s en b e i d e curven. H e t m echan i sm e �aarvan zal h i e ronder n a d e r ter $prake knmen.

EN K E L E M E THO O O LO G I S C H F O V E R W F G I N G E N :

A I I e r e e r s t v e r d i e n e n e n k e I e s t o r e n d e f a c to r e n e n o n v o I k o m e n ­

h e d e n v a n d e t e c h n i e k i n d e b o v e n b e s c h r e v e n p ro e v e n d e a a n d a c h t ,

H e t s p r e e k t v a n z e l f , d a t d e b r o n c h u s c a t h e t e r z e l f e n i g e i n ­

v l o e d h e e f t o p d e s t r o m i n g s we e r s t a n d i n d e l u c h t w e g e n , w a a r i n h i j

i s i n g e b r a c h t , W e l i s w a a r b e v i n d t d e c a t h e t e r z i c h i n e e n q e d e e l t e

v a n d e l u c h t w e g e n , w a a r v a n m a g wo r d e n a a n g e n o m e n , d a t d e d o o r � n e d e

i n ru s t e e n v e e l v o u d b e d r a a g t v a n d i e v a n d e c a t h e t e r , d o c h t i j d e n s

h e t p i e p e n d e x p i r i u m v e r n a u w e n z i c h d e l u c h t we g e n n i e t o n a a n z i e n ­

l i j k . H i e r v a n k a n m e n z i c h e e n g l o b a l e i n d r u k v e r s c h a f f e n , d o o r t e

b e r e k e n e n 1 2 6 1 , h o e g r o o t d e d i a m e t e r z o u z i j n v a n e e n e n k e l e r o n d E

b u i s v a n 1 5 c m l e n g t e , d i e d e z e l t a � w e e r s t a n d z o u h e b b e n a l s d e

l u c h t • e g e n v a n d e b e i d e p r o e f p e r s o n e n o p h e t m om e n t , d a t d e w e e r ­

s t a n d i n d e b r on c h u s m a x i m a a l wa s .

1 90

T A B E L X X X V

b r o n c h u s d r 'J k s t r o o m - b e r e k e o o � e

s n e l h e i d d i a me t e r m m

p r o e f p e r s o o n 7 0 cm H 2 0 2 , 1 I / s e c 5 , 1

p a t i ë n t Z 5 9 , 2 cm H2 0 0 , 5 � I / s e c } , 0

U i t d e z e p r o e v e n b l i j k t w e l , d a t d e d i a m e t e r v a n d e b r o n ­

c h u s ca t h e t e r , d i e 2 m m b e d ro e g n i e t z o n d e r m e e r t e v e r wa a r l o z e n i s .

T o c h m a g m e n z i c h n i e t v o o r s t e l l e n , d a t d e c a t h e t e r d u s h e t l u m e n

b . v . v o o r �e d e e l h e e f t a f g e s l o t e n . O p t h e o r e t i s c h e j r o n d e n m o e t

m e n v e e l e e r a a n n e m e n , d a t d e b ro n c h u s , w a a r i n d e c a t h e t e r w e r d g e ­

b r a c h t , m i n d e r w e r d g e c o m p r i m e e r d , d a n z o n d e r c a t h e t e r h e t g e v a l

z o u z i j n g e w e e s t , z o d a t h e t r e s t e r e n d e l u m e n b i j b e n a d e r i n g d e z e I f­

d e w e e r s t a n d mo e t h e b b e n g e h a d m e t o f z o n d e r c a t h e t e r .

Z o a l s n o g z a l w o r d e n u i t e e n g e z e t , i s d i t e e n g e vo l g v a n h e t

f e i t , d a t d e I n t r a b ron c h i a l e d r u k v a n b e t e k e n i s m o e t wo r d e n g e a c h t

v o o r d e g r a a d va n c o m p r e s s i e v a n d e l u c h t w e g e n . G e d e e l t e l i j k e a f ­

s ! u l t ; n g v a n h e t l u m e n d o o r d e c a t h e t e r g e e f t e e n v e r h o g i n g v a n d e

i n t r a b ro n c h i a l e d r u k e n d a a r m e e e e n v e r m i n d e r i n g v a n d e c o mp r e s s i e .

E e n t w e e d e b e d e n k i n g z o u k u n n e n z i j n , d a t d e d r u k b i j d e z e

p ro e v e n n i e t we r d g e m e t e n i n v e r s c h i I l e n d e g r o t e r e b r o n c h l v a n g e ­

l l j k e o r d e , d o c h t e l k e n s s l e c h t s o p é é n p u n t i n e e n t a k v a n e e n b e ­

p a a l d e o r d e . B e r e k e n t m e n n u o p g r o n d v a n d e d r u k I n d i t p u n t e n d e

� t r o o m s n e l h e i d I n d e p l e t h y s m o g r a a f d e s t r o m i n g s w e e r s t a n d i n d e

g ro t e l u c h twe g e n , d a n i s d i t s t r i k t g e n o m e n n i e t g e h e e l j u i s t . I m ­

m e r s v a n a l l e l u c h t , d i e d o o r d e t r a c h e a b i n n e n s t ro om t , i s s l e c h t s

e e n k l e i n g e d e e l t e h e t m e e t p u n t g e p a s s e e r d . D e v o l u m e s t ro om s n e l h e i d

o p d i t p u n t i s d u s s l e c h t s e e n k l e i n e f r a c t i e v a n d e t o t a l e , z o d a t

d e s t r om i n g s w e e r s t a n d v a n h e t m e e t p u n t t o t d e b u i t e n w e r e l d � v e e l

g ro t e r i s d a n d i e g e n e , d i e w i j b e r e k e n d e n . O e s t r om l n g s w e e r s t a n d i n

d e z e e n e b ro n c h u s v e r t a k k i n g I s e c h t e r v a n v e e l g e r i n g e r b e t e k e n r s

d a n d i e v a n d e g e h e l e b r o n c h i a l e b o o m t e z a m e n . D a a r o p h e b b e n d e

h i e r b o v e n g e g e v e n g e t a l l e n b e t r e k k i n g . O e b e r e k e n i n g d a a r v a n v e r­

o n d e r s t e l t , d a t m e n b i j h e t p e r l p h e e r i n b r e n g e n v a n e e n b r o n c h u s ­

c a t h e t e r i n e l k e w i l l e k e u r l g e v e r t a k k i n g v a n d e l u c h t w e g e n t e n ­

s l o t t e e e n p u n t z o u b e r e i k e n , w a a r d e d r u k e v e n h o o g I s á l s i n h e t

m e e t p u n t . O e b r o n c h u s w e e r s t a n d h e e f t be t re k k I n g o p d e w e e � s t a n d

v a n d e g e h e l e b ro n c h i a l e b o o m c e n t r a a l v a n a o d e z e p u n t e n . D a t m e n

b i j h e t i n b r e n g e n v a n d e n c a t h e t e r i n e l k e b r o n c h u s v e r ta k k i n g t e n ­

s l o t t e e è n p u n t m o e t b e r e i k e n , w a a r d e d r u k g e l i j k i s a a n d i e ,

19 1

w e l k e i n e e n v e r t a k k i n g w e r k e l i j k k o n w o r d e n g e m e t e n , i s e v i d e n t ,

o m d a t i n a l l e g e v a l l e "l d e d r u k , g a a n d e v a n u i t d e m o n d to t i n d e a l ­

v e o l e n , s t i j g t v a n d e a t m o s f e r i s c h e t o t d e a l v e o l a i r e d r u k . D i t

g e l d t v o o r i e d e r l· o n g d e e l . I n d e l u c h t we g e n , d i e n a a r i e d e r w i l l e ­

k e u r i g l o n g g e d e e l t e l e i d e n , i s e r d u s v o o r e l k e d r u k t u s s e n d e z e

b e i d e e x t r e m e n e e n l o c a l i s a t i e a a n t e w i j z e n ; i n we l k e v e r t a k k i n g s ­

a r d e v a n o e b r o n c h i d e z e l o c a l i s a t i e i s g e l e g e n , k a n e c h t e r n i e t

a p r i o r i w o r d e n v a s t g e s 't è l d . D e bo v e n b e s c h r e v e n m e t i n g e n s l u i t e n

r e g i o n d i e v e r s c h i l l e n n i e t u i t , a l i s e r o p g r o n d v a n d e g e g e v e n s

u i t d e R e n t g e n o l o g i s c h e I i t e r a t u u r g e e n a a n l e i d i n g o m g ro t e r e g i o ­

n a l e v e r s c h i l I e n t e v e r w a c h t e n .

De m e e s t p e r i p h e r e m e t i n g e n w e r d e n v e r r i c h t i n d e g r o t e r e

k r a a k b e e n h o u d e n d e b r o n c h i . D i t i s v a n b e l a n g v o o r d e b e t e k e n i s ,

we l k e a a n h e t p e r i p h e r e d r u k v e r v a l i n f i g . 5 7 t / m 6 0 mo e t w o r d e n

t o e g e k e n d . D i t • ? e r i p h e r e ' g e d e e l t e v a n d e b r o n c h i a l e b o o m b e s t a a t

v o o r e e n g r o o t d e e l e v e n e e n s n o g u i t k r a a k b e e n h o u d e n d e b r o n c h l .

' p e r i p h e e r " i n d e z e f i g u r e n i s d u s g e e n s z i n s i d e n t i e k m e t b ro n c h i o ­

I Î . H e t o m v a t h e t d r u k v e r v a l o v e r b r a n c h l o l i e n k l e i n e r e k r a a k b e en ­

h o u d e n d e b r o n c h i , z o d a t d i t d r u k v e r v a l g r o t e r I s , d a n i n d e b r o n ­

c h i o l i a l l e e n . H e t d r u k v e r v a l o v e r d i t g r o t e r e g e b i e d v a n b r o n c h i c ­

I i e n k l e i n e r e k r a a k b e e n h o u d e n d e l u c h t w e g e n i s e c h t e r w e e r w a t t e

k l e i n a f g e b e e l d , o m d a t d e z e w � a r d e b e re k e n d i s u i t h e t v e r s c h i I v a n

a l v eo l a i r e d r u k efl b ro n c h u s d r u k . D e o e s o p h a g u s d r u k I s e c h t e r l a g e r ,

d a n d e a l v e o l a i r e d r u k ( z i e § '5 1 e n w e l o n g e v e e r e v e n v e e l a l s d e

s t a t i s c h e p l e u r a d r u k b e d r a a g t . D e z e l a a t s t e w e r d n i e t a f z o n d e r l i j k

b e p a a l d . B l i j k e n s d e l i t e r a t u u r i s h i j v a n d e g r o o t t e o r d e v a n

- 5 à -10 cm H 2 D . D e d r u k i n de a l v e o l i e n o o k i n de m e e r p e r i p h e r e

l u c h t w e g e n z a l d u s h o g e r z i j n d a n d i e i n d e o e s o p h a g u s ( v l g .

f i g . 6 6 1 . D i t v e r k l a a r t o o k , d a t h e t ' p e r i p h e r e •' d r u k v e r s c h i I i r f l r . 5 8 e n 59 n e g a t i e v e w a a r d e n k o n a a n n em e n .

192

DISC USSIE.

Men zou z i ch h et evenwi ch t v an d e k rach t en . d i e op i ed e r P u n t d e wi j d t e van d e l u ch tw e g e n b e p a l e n , al s vo l g t s c h em a t i s c h k u n n e n v o o rs t e l l en u o � r d e f o rmu l e :

I n h e t l in k e r l i d van d e v e r ge l ij k i n g s taat d e v e rn auwen d e k r ach t : P al v = d e d ruk i n d e a l v eo l a i r e r u i m t e n , d i e d e b r o n e b i J m g e v e n .

I n h et r e ch t e r l i d v a n bovens t aand e ve rgel i j k i n g v i n d t m e n d e v e rw ij d en de k rachten:

Pv e e r is d e v e e rk racht van de b ron chuswan d , d i e z i ch t e g en h e t di ch t d rukken van de bro n chus v e rzet. D e maximal e waarde daarvan i s de comp res s i edruk ( v g l . § 9 ) .

Prad Z I J n d e rad i a i r e verwij d en d e k rach ten , d i e ui t gaan van h e t in o n t p l o o i i n g g eh o u d en l o n gw e e f s e l . Vo o r de bronc h i o l i wo r d t d i t f ra a i g e de mo n s t re e r d d o o r h e t vo l g en d e , aan v . HAYEK ( 1 3 8 ) on tl e en de fi guu rtj e ( fi g. 6 5) .

fig . 6 5 . Bron c h i o Z us m e t rad i a ire rang­

s c hi kking van de aangrenzende a Zve o Z a ire

wand e n , {Naar Y. HA YEK ( 1 3 8 ) , }

Een gro t e r l o n gvo l um e g e e ft e en gro t e re aan s p an n i n g van a l l e e l ast i s c h e s t ru c t u r e n en d a a r do o r n e m e n d e r a d i a i r e , v e rw i j d e n d e k r a c h t e n i n h e t l o n gw e e f s e l P r a d t o e , zo d a t de l u c h tw e g e n z i c h v e rw i j d e n . I n § 4 w e r d d i t

1 9 3

m echan i s m e ond e r s t ati s c h e k a l i b e r v e r s ch i l l en v an d e b ro n e b i b e ­s ch reven. ( Ho e g ro o t d e P rad i s , i s mo ei l ij k t e z e g g e!! , I n d i en d e lon gen waren o p g eb ouwd ui t e e n homo g en e spons van e l a s t i s cp w e e f ­s e l , d i e o n tp l oo i d w e r d g ehouden door een onde rdruk van 1 0 cm H 20, zou d e r ad i a i r e s p an n i n g on gevee r van d e gro o tt e o rd e van 1 0 g ram/ cm2 z ij n . I n d i e n e c h t e r e e n a an t a l m i n d e r el a s t i s ch e e l emen t e n , b . v . i n d e l o n g s e p ta o f i n d e b ro n chu s wan d e n e en d e e l van d ez e s p an n i n g o p n e m e n , wo r d t d e v e r d e l i n g d aa rv an inhomo g e e n en n i e t m e e r o p e e n vo u d i ge w i j z e t e be r e k e n e n . Vo o r d e e x t r ap u l m o n a l e l uchtweg en i s P rad ongeveer gel ijk t e st e l l en aan P e l ' d e s-t ati sche p l eu radruk . )

D e dynamische kal i b e rveran d e r in gen van d e b ronebi zij n dus comp l e x van aard. Naas t de v e e r k ra ch t van d e wand en d e rad i a i r e v e rw i j d e nd e k ra ch t e n sp e l e n d a a rb i j voo r a l d e d ru k i n e n o m d e b ron c h u s e e n r o l v an b e t e k e n i s.

Pb ronch ' de d ruk i n h e t b ronchusl umen i s dan ook een b e l an g­rij k e bepal end e facto r voor de wij d te van h e t bronch u s l umen, zoal s ni e t a l l e en u i t theo r e t i sch e o v e rw e g i n g e n vo l g t, maar z oa l s ook in de bovenbe sch re ven p ro even do o r d i re c t e m e t i n g kon worden a an ­getoond. E e n v e rho g i n g v an d e d ruk i n h e t b ron chu s l umen s t eun t d e w a n d al s h e t wa r e van binnen o f and e rs gezegd, ve rlaagt het t ransmu­rale d r ukv e r v al en ve rminde r t d a arm e e de graad v an b ron ch u s co m ­p r ess i e . Omge k ee rd wo rdt doo r e e n l age b ronch u s d ruk d e comp r e s si e b e vo r d e rd . D i t m e chan i sm e i s van g ro t e b e t ek e n i s z o w e l vo o r d e v e r d e r e th eo r e t i s c h e b e s c h o u w i n g e n e n v o o r h e t i n z i c h t i n d e phy s io l o g i sch e b e t ek en i s van d e anatom i s ch e bouw en d e me chan i sche e i gen s chappen van d e b ro n ch i a l e boom al s vo o r d e p athophy s i o l o g i e e n symp tomato l o g i e van patiënten m e t asthma e n emphys eem.

Theo r e t i s ch mag men ve rwach ten , dat bij een ge geven po si tieve p l e urad ruk tij d e n s d e exp i ra t i e d e d ruk i n de b ro n c h i zal d a l en d oo r e en v e rnauwing s t roomopwaarts, dus p e ripheer in d e l uchtwegen en zal s t i j gen doo r e en v e rn auwin g s t roomafwaa rts. Een v e rnauwi n g van de k l ein ere l u ch t wegen b e vo r d e rt op d ez e wij z e d e e xp i rato i re com p re s s i e van de g ro t e r e l u chtwegen, t e rwij l om ge k e e rd e en v e r ­n auwing van d e gro te r e l u ch twegen e en v e rh o g i n g van d e i n t rab ron ­ch i al e druk z a l ve roo rzak en en daa rmee een v e rwij dende invloed zal h e bi.J en o p de p e ri p h e r e l u ch t we gen. In f i g . 6 6 is dit s chemat i s ch voo r g e s t e l d.

I n fig, 66a i s een long wee rgegeven in een tho raxhol te, waarin e en d ruk h e e r s t van 1 00 cm H 2o . Daaro n d e r i s in fi guu r 6 6 b d e d r uk a f g eb e e l d , d i e i n i e d e r p u n t van d e l ij n A G h ee rs t . H e t v e r l oop van d e z e c u r ve i s , voo ral t u s s e n d e punten C e n F g e h e e l w i l l ekeurig gekozen. G eharc ee rd i s aange geven h e t t ran smu rale d ruk­vers chil in i e d e r pun t van d e wand. He t is u i t deze figuu r d u i d e ­l i j k , d a t o n d e r d e z e o m s t an d i gh e d e n d e comp r i m e r en d e d ruk op d e

1 9 4

a

' ' . . , ,

b 50

0 . . . . , .

c 50

0 , , , ,

d 50

0

fi'ig . 66

wan d e n van de

•G

a . S ch ema van l ong m e t a l ve o lus B C , bron­

c h i o lus C, bronchus ve r t a k k ingen D , i n tra­

thoracaa l EF en ex tra thoracaa L FG d e e l van

de trachea en hogere luc h twegen . De thorax­

�and i s a l s vierkan t aangeduid .

b. Schema van he t ve r loop van de intra bron­

c h i a l e druk BCDEFG van Peri Phe er naar cen­

traa l .

c . Scn.ema van , . � t ver looP van de i n tra bron­c h i a l e d ru k b i j e en l uc h tw e g v e rnauw i n g

bij G .

d . Schema van h e t hyPo the t isch ver lo oP van

de i n tra bronc h i a l e druk b i j e en luch t�e e­

vernau�ing bij C .

k aar re ch ts o P l oPend geharc e e rd : comPrime­

rende transmura L e dru k . Naar rech ts afda­

L end g e ha rc e e rd : v e r� i j dende t ransmura L e

dru k . B i e r b i j i s u i tge gaan van e en i n t ra­

thoraca l e dru k van 1 00 cm n2o . l uc h twe gen i n d e ri ch t i n g v an d e t rach ea to eneemt.

E en v e rh o g i n g v an de p e r i p h e r e w e e r s t a n d bij G g e e f t b ij gel ij k b l ij vende i n t ratho racal e d ruk een verl oop van h e t drukverval l an g s AG b . v . van een vo rm zoa l s a fgebee l d i n fig. 6 6 c . Het compri ­m e r e n d e t ran sm u ra l e d ru k v e r s ch i l i s nu g e ri n ge r. E en s t er k e v e r ­ho g i n g v an d e we e r s t an d bij C zou a a n d e c u r v e D i j e xp i ra t i e een vo rm k un n e n geven a l s t n f i g . 6 6 d , w�ardo o r d u s een z e e r s t e rk e c om p r im e re n d e druk , v an g ro o t teorde 1 0 0 cm H 20 , o p d e wan den zo u k o m e n t e r u s t e n . O n z e p ro e v e n i n v i t ro e n i n v i v o h e b b en w a a r ­s ch ij n l i j k gemaakt , d a � d e k raak b e enhoudende b ronch i e en d e rge l ij k e d ruk n i e t zouden k unn en w e e rs taan , do ch zouden wo rd en d i ch t gedruk t. D aardo o r zou e ch t e r onmi d de l l i j k d e d ruk i n d e bronchus p e riph ee r v a n d e o p g e t r e d e n v e rn au w i n g s t i j g e n en d ez e v e rh o g i n g van d e i n t r abron chi a l e druk z o u ene rzij d s d e p e riph e re b roneb i bij C weer ve rwij d e n en ande rz i j d s de compres s i e bij D oph e f fen. Zo wo rdt dus o v e r a l i n de b ro n ch i a l e b o o m een comp r e s s i e d o o r e en h o g e druk bui ten d e b ronchi weer b ep e r k t door h et s t ij gen van d e druk in de b ro n ch i .

1 9 5

O f d e z e e l k aa r w e e r s t r e v en d e i n vl o e d e n e en m e e r s t a t i s ch o f e en dyn ami sch evenwi cht bere i k en , i s n i e t b ek en d . He t i s e ch t e r waarschij n l ij k , d a t di t evenw i ch t , al thans op somm i g e pun t en in d e b ronch i a l e boom, dyn am i sch z a l zij n i n d i e z i n , d a t ve rnauwi n gen en ve rwi j d in g en e l k a a r s n el opvo l gen, m e t an d e r e wo o rd e n , dat d e wan d en i n tri l l in g ge rak en en daarb i j gel u i d voortb ren gen. Men zou zi ch kunnen vo o rs t e l l en, dat dit voo ra l h et geval zo u zi j n in d i e gedeel t en van d e b ronch i a l e boom , waar d e druk i n h e t l umen rhy t h ­m i s ch wi s s e l t , b . v . do o r h e t rhy thm i s ch v e rs p ri n gen van d e l ami ­n a i re in de tu rbulente s t ro m i n g svo rm en t e ru g z i e § 5 ) o f doo r de we rv e l vo rmi n g a l s zodan i g. Dat d e wan den van d e l u ch twe gen in d e r ­d aa d i n tri l l i n g k unnen g er ak e n , k an m e n du i d e l i j k o b serve ren b i j sommi g e p reparat en van geïso l e e rd e longen, wanneer m e n d i e in v i t ro onder overdruk l aat ui tademen ( z i e § 8 ) .

Zoal s n a ar a an l e i d i n g van f i g . 6 6 b r e e d s we rd o p g em e rk t , n e e mt d e c o mp r i m e r e n d e k rach t o p d e b ro n c h u s wand van p e r i p h e e r naar cen traal to e , zodat d e trachea het s terk s t wo rdt s amenged ruk t. Hi e ru i t b l i j k t de b ij zonde r e phy s i o l o gi sche b e t e k en i s van de v e r ­d e l i n g v an d e comp re s s i e d ru k in d e b r o n ch i al e b o o m . P ro e v e n i n v i t ro < § 9 ) gave n i mm e rs aan wij zingen, dat d e comp r e s s i ed ruk even ­e e n s van p e riph e e r n a a r c e n t raal t o en e em t . D e t ra ch e a - wan d h e e ft een h o ge comp r e s s i e d ru k , zodat d e m e e s t e p r e p a r a t e n n i e t g eh e e l k o nd en worden a fg e s l o t e n door d e g e m i d d e l d e maxi maal b e re i k b a r e i n t rath o ra c a l e d r u k .

D e comp res s i edruk i n d e m e e r peri ph e re bronebi i s veel l a g e r . In de s e gm en t al e b ro n e b i b e d ra a g t hij wa a r s ch i j n l i j k een groo tteo rd e van 5 , 5 cm H 2o . To ch wo rden bl i j k baar o ok deze bron ch i.

ni e t g e h e e l a f g e s l o t e n d o o r d e h o g e i n t ratho raca l e d ru k van o n ­ge v e e r 1 0 0 c m H 2o , wan t e r b l ij f t e en v r i j k rach t i g e l u c h t s t ro om b e s taan t ij d e n s h e t p i ep e n d e xp i r i um . D e z e s ch ij nba re t e g e n s t e l ­l i n g k an wo r d e n v e rk l aa r d d o o r d e i n v l o e d v a n d e h o g e i n t r a ­b ronch i a l e druk in d e pe riphere luchtwegen . Z o bevord e rt d u s i edere vernauwi n g van d e b ronebi d e comp r e s s i e van d e meer cen t ral e g ro te l u ch twegen en h e e ft t i j d el i j k een verwi j d en d e i n v l o e d op d e m e e r pe riph e r e k l e in e re b ron c h i . O p d e z e wij z e wo rdt o o k b e grij p e l ij k , dat d e p e ri ph e r e b roneb i en fij n e re b ronch i o l i zel fs bij e en h o g e i n t r a tho raca l e d ru k doo r g ank e l ij k k u n n e n b l i j v e n ook z o n d e r e e n s t a r r e k raak ben i g e wan d , d i e d e soupl e s s e v an d e a l v eo l ai r e g e ­b i e d en zou v e rk l e i n e n .

D i t maak t h e t o o k waars chij n l i j k , dat d e aan wez i gh e i d v an e e n r e l a t i e f s l ap p e memb ran e u z e a c h t e rwand in de t ra c h e a g ro t e u e tek en i s h e e f t vo o r d e wij d t e van d e l u c h twe gen tij d en s e en u i t ­adem i n g o n d e r o v e rd ru k . D e t ra c h ea kan r e e d s doo r e en l age u i t ­wendi ge d ruk a anz i en l ij k wo rden v e rnauwd e n dan u ij d ra g en to t e en

196

' b e s ch ermin g • van d e k l e i n e r e l uchtwegen , t e rwi j l toch , z e l f s b i j d e h o o g s t b e r e i k b a r e i n t ra tho r a c a l e d r u k b i j n a a l t i j d n o g e e n b en u t b aa r l um e n o v e rb l i j f t .

Hoeveel i ed e r g e de e l t e van d e b ronch i a l e boom b i j e en exp i ­r i u m b i j e en b ep a a l d e i n t ra t h o ra c al e o v e r d ruk w o r d t v e rn au wd , han g t v o l g e n s d e f o rmu l e :

Pal v = P v e e r + P rad + Pb ronch

dus af v an d e daar t e r p l a a t s e h e e r s e n d e v e e r k r a c h t van de wand en de radi ai r e v e r w i j d en d e k ra ch t en , m a ar voo ral ook van de v e r ­nauwi n g van h et o v e r i g e d e e l van d e b ro n c h i a l e boom , zowel p e r i ­pheer al s cen t raal van h e t b e schouwde punt.

Een m e rk wa a r d i g e gevo l gt re k k i n g u i t d e z e b es c ho uw i n g i s , dat d e en de b ro n ch i al e d ruk i n s t e rk e m a t e a fh ank e l i j k i s van d e ve e rk rach t van d e b ronchuswand , zodat men zel fs a p ri o ri zou hebben k u n n en vo o r sp e l l en , d at e e n v e r l oop van d e b ro n c h u s d r u k a l s i n fi g. 6 6 d o o k b i j e en h o ge p e riph e r e weerstan d n i e t waarschij n l ij k i s , immers : Pa l v - Pb ronch = Pv e e r + P rad ·

wann eer wij voor de som van rad i ai re v e rw i j d e n d e k rach t en ( Pr ad ) , aan n em e n , dan mo e t d e i n t rabron chi al e m i n ste 85 cm H20 b e dragen ,

compressiedruk ( Pveer> en i n p u n t D b. v . 25 cm H 20

druk d a a r t e r p l a a t s e t en

D e ze b e s c h o u w i n gen z i j n n i e t zo z u i v e r t h e o r e t i s ch , a l s wel l i cht op h e t e e r s t e gez icht s chij n t , want d e h i e rboven b e schreven m e th o d e van g e l i j k t i j d i g e d r u km e t i n g in o e s o p h a g u s en b ro n c h u s maak t h e t i n p r i n c i p e m o g e l ij k , o m i n v i v o d e e l as t i s c h e v e r ­wij d e n d e k rach t en Pv e e r+P rad b i j e en ho g e i n t ratho raca l e d ru k in

i ed e r voo r de b ro n chu s son d e bereik baar d e el van d e l u ch t w e gen te m e t e n . I mm e r s :

Pv e e r+Prad= Pa l v -Pbronch = h e t comp rim e r e n d e t r an s ­

mural e drukversch i l .

I n fi g. 6 7 z i j n d e r e s u l t a t en v an een d e rg e l i j k e b ep a l i n g b i j p ro e fp e rsoon I op dri e pun t en i n d e l u ch t wegen we e r ge g ev en • ) , op h e t moment van d e max i ma l e i n tratho racal e druk , gedurende dri e z o v e e l m o ge l ij k v e rge l i j k b ar e w i l l ek eu r i g p i e p en d e u i tade m i n g en .

D e p u n t en A , B e n C z i j n a fk om s t i g u i t c u r v e n , zo a l s i n fi g . 6 2 w e rden wee rgegeven. D e p i j l en 0-A, O' - B en o• • - c zij n e e n m a a t vo o r h e t co m p r i m e re n d e t ran s m u ra l e d r u k v e r val , d a t doo r d e stij fh e i d van d e k raakb en i g e wand e n d e v e rw i j dende rad i a i re k rach­t en Pv e e r+P rad mo e t wo r d en gedragen. D i t comp rime ren d e tran smu ral e drukverval b l i j k t in d e wand van de g ro tere intrapulmonale b ronchus

• J H i e r i n i s de s t a t i s c h e p l e u r a d r u k v e r w a a r l o o s d , d o o r d e o e s o p h a ­

g u s d r u k g e l i j k t e s t e l l e n a a n d e a l v eo l a i r e d r u k ,

197

100 .

90 .

80 .

70 .

6 0 .

50 . 0

40 .

30 .

20 .

10 •

0 . PERIPHEER Ocm 5 cm 1 0cm

f i ; . 6 7 . Ne tin; van oesobha;usdruk, bronc l1usdru k en ' comprim e rende

druk' b i j broe fPe rsoon 1 ge durend e he t 'td l l e keur i g p i e Pend ' exbi­

rium ob ve rs c h i l l ende pun ten in de kraakbe e nhoudende luch twegen ,

198

o n g ev e e r 2 5 cm n2o t e bedragen , in d e buu rt van de r ech t e r hoo fd­b ron c h u s i s d i t o n g e v e e r 7 0 c m H20 en 5 cm h o g e r i n de t rachea o n g e v e e r 9 0 cm n2o . Bij d ez e m e t i n gen zi e t m en dus i n d e rd aad i n o v e re en st emm i n g m e t d e t h e o re t i s ch e b e schouw i n g en b ij f i g. 6 6 een toenemende mechan i s ch e b e l as t i n g van de wan d g aand e van p e r iph e e r naar c en t r aa l . D e _ d ra a gk rach t v a n d e wan d v a n t rach ea e n gro t e bronebi komt a l than s naar d e g ro ot teorde vrij goed o ve reen met d P comp r e s s i e d ruk k en , d i e b ij l ij k e n l o n g e n in v i t ro we rden b epaal d.

Een b el an gwekk end pun t is n o g h e t vo l gende : d e compri merende t r an smural e d ru k v e r s ch i l l en b l i j k en op de ver schi l l ende gedeel ten van d e l u chtwegen n i e t synchroon i n t e we rken , doch zij ve rton e n , z o a l s r e e d s we r d a an g ed u i d , e en p h a s e v e r s c h i l . D i t b l i j k t u i t fig. 6 8 , waar d e comprime r ende t ran smural e d ruk op d e bron chuswand is weergegeven gedu rende het pi epend exp i ri um op drie verschil l ende pl aa t s en in d e l u c h tw e g en van p ro e fp e rsoon I . ( De ze waarden zi j n eveneens be rek end u i t d e curven van f i g. 6 2 ) . G edurende b e t pi epend ex p i r i um i s er e en s t erk e v a ri a t i e in de comp ri me r e n d e d r u k o p al l e d r i e d e m e e tp u n t e n . D e ma x i m a l e comp r e s s i e wo r d t v r i j w e l

oesophagusdruk- bronchusdruk =comprimerende druk 100 cm 1-\P 90

80

70

60

50

40

30

20

1 0

0 0.2

c

0.4 0.6

Fig . 68 . Ve � l o op van de c omp�ime­

�ende d�uk op ve �s ch i l lende Pun ten

in de luch twe gen van e e n no�� a l e

P�oefPe�soon tijd ens he t 'wi l le keu­

�ig PiePend' expi�ium, A in e en van

de g�ote in t�apu lmona le k�aa kbeen­

houdende b�onchi , B in of na bij de

�e chte� hoojd b�onchus , C i n de t�a­

chea .

O.Bsec.

199

synch roon b e r e i k t , doch t e rwij 1 daarna de t ran sruural e d ruk in de t r a ch ea ( C ) b e g i n t t e d al e n , b l i j f t de c omp r e s s i e van de in t ra­p u l mo n a l e b ro n chu s ( A ) n o g g e ru i m e t i j d con s t a n t o f s t i j g t n o g i e t s , om e e r s t geheel o p h e t einde van d e exp i rat i e t e dal en. Deze bev i n d i n g zou als vo l gt k unnen wo rden g e ï n t e r p r e t e e r d : D e w i j d t e van h e t l umen i s a fh ank e l i j k van d e t ran smura l e d ruk. E e n dal i n g van d e t ran sm u r a l e d ruk mo e t du s b e t e k e n en , d a t d e b ronchus z i ch v e rwi j d t . B l i j kbaar ï s h e t zo , d at de t rach e a z i ch re eds ongeveer hal v e rwege de exp i ra t i e we e r begint t e verwi j den i n e en v r ij nauw­k e � r i g e afspi e g e l i n g van h e t ve rl oop van d e i n t ratho raca l e d ru k , t e r wi j l J e in t r ap u l mon al e b ro n eb i v e e l l an g e r v e rn auwd b l ij v e n .

H e t ge b i ed in o f u i j d e hoofdb ron chu s B vo rm t een o v e rgang tus sen A en C . An d e rs g ez e g d : bij het da l en van de in t ra tho racal e d ru k o r e i d t z i ch d e v e rwij d i n g ui t a l s een go l f , d i e zi ch vanui t de t rachea in de ve rtak k i n gen van de b ron chi a l e boom voo r tz e t . H e t mechan i sm e h i e rvan zou men zich als vo l gt kunn en voo rstel l en: Daal t d e h o g e i n t r ap l e u ra l e d ru k , dan daal t onmi ddel l i j k ook de al v eo ­l a i r e d r uk , z o d a t h e t to t a l e d ru k v e r v a l van d e a l v eo l en naa r d e u u i t en l u cu t e ven e e n s a fn e e m t . H e t d al en van d e p l eu rad ruk g e e f t t e vens e en ve rwij d i n g van d e t rachea. Daardoor daal t d e w e e r s tand i n d e t rachea en IJ l i j k b aa r gebeu rt di t op een zodan i g e wi j ze , dat de u ron chusdru k in A g e l i j k el ij k met d e i n t rap l eural e d ruk afneemt, waardoo r het verschi � tussen deze beid en , d. i . d e t ransmu ral e d ruk, cons tan t b l i j t t tot op h e t mom en t , dat ook pun t B en later het punt A doo r de ' op e n i n �; s gol f ' wo rdt I.J e r e l lt t , zodat h i e r de v e r wij d i n g be g i n t , d i e d a n m o g e l ij k W t! e r e en z e l fde b e t e k en i s h e e f t vo o r d e no g m e e r p e r i ph e e r g e l e g e n l o n g d e l en . E e n d e r ge l i j k m e ch a n i s m e k o m t o o k i n a anmerk i n g vo o r de v e r k l a r i n g van h e t l angduri g con ­stan t bl ij ven v an de st ro m i n g s w e e rs t and i n h e t p e riph e r e d e e l van de u ronch i a l e boom gedu rend e het wi l l ek eu r i g pi epend expi rium ( fig. 58 en 60 ) .

O t e r b i j h e t b e g i n van een wi l l e k eu r i g p i ep en d exp i rium bij deze p r o e fp e r so o n e en o v e r e e n k o m s t i �; e ' s l u i t go l f ' o v e r d e bro n eb i a l e b o o m l o op t , k unn en wij o p g ro n d van on z e c u rv en n i e t m e t zek e rh e i d z e gg en . B i j d e sn e l l e s t i j g i n g van d e d ruk aan h e t b e gin van d e e x pi rati e kunn en k l e i n e fo u t en in d e b epal i n g v an d e o n de r l i n ge t i j d s re l a t i e t o t gro t e fo u t e n in d e bep a l i n g v a n de d r u k v e r s ch i l l en aan l e i d i n g g e v en . O v e r i g e n s mo g e n w a a rn em i n g en b i j e en zo g e r i n g aan t a l p r o e f p e r s o n e n n i e t zond e r m e e r wo r d en gebeneral i s ee r d . De u i tvo e ri g e int e rp retatie van de b i j zonderh ed en i n onze curven is vooral ge beven , om de aandach t t e v ragen vo o r d e b e s t u d e r i n g v an d e z e t i j d s r e l a t i e s b i j and e r e p ro e fpe rson en o f pati ënten, bij wi e I.J ronchusd rukmeting zou wo rden verrich t.

W el i s h e t I.J e g r i j p e l i � k ui t h e t vo o r g aan d e , d at m en z i ch k an afvragen, o f m i s s ch i en al thans e en deel van de versch i j n se l en,

200

di e sommi ge Rön t geno l o gi sche o n d e r zo ek e r s n e bben b e sch reven , al s 'bronchu sp eri s t al t i ek • ( zi e § 4 ) i e t s t e m ak en h e bb an m e t de hi e r

besp rok en 'op enings- e n slui tgo l ven • .

W e l k e b e tek en i s h eb u e n d e z e mech an i smen n u b i j p at i än t en m e t asthma en emphy s e em?

Onze bedo e l i n g wa s aanvank e l ij k , o m het wi l l ekeu rig p i e p end exp i ri um bij norma l e p ro efp e rson en t e ond e rzoeken. Om begrij pel ij k e redenen w a s h e t e c h t e r mo ei l i j k , om v o o r de b roncbusdruk m e t i n gen v o l doende n o rmal e p ro e fp e rsonen t e v i nd en . E é n onzer waarn emin gen w e r d d a a r o m v e r ri c h t b i j p a t i ë n t Z , g e co m b i n e J r d m e t b ro n c h o ­spi rometri sch o n d e rzoek. H e t l o n g fun cti eonde rz o ek b i j deze patiänt wees op de aan wezi gh ei d van e en l i ch t emphyseem.

V e r g e l i j k e n wij nu de s t ro m i n g sw e e r s t an d i n de gro t e r e l u ch t w e g en b i j b e i d e p ro e fp e r son e n , dan b l i j k t d e maxi mal e we e r­s tan d bij p ati ën t Z 1 10 cm H 20/l/sec en bij de gezo n d e p ro e fp e rsoon I 3 3 cm H2 0/ l / s e c t e b e d ra g en . W a a r s c h i j n l i-j k waren b i j pati ën t Z de g r o t e r e k r aak b e e n h o u d e n d e l u ch t w e g e n d u s s t e rk e r v e rnauwd tij dens h e t pi epend exp i rium dan bij d e g ezonde pro e f persoon ! .

Tab e l XV I I ( § 5 ) geeft ons redenen , om t e veronderstel l en , d a t d i t v e r s ch i l i n s t ro m i n g s w e e r s t a n d b i j p ro e f p e r s o o n I e n

pati ën t Z n i e t o p to eval b e ru s t. Imm e rs doo r ve rschi l l en d e o n d e rzoe-· k e rs i n de li t e ra t u u r w e rd b i j gezonde p r o e fp e rsonen geen t ran s­p u l monal e s t ro m i n g s w e e rs t an d aan g e t ro ff en h o g e r dan een g roo t t e­o rd e van 3 0 cm H20/ l/sec. B i j emphy s e empa t i ënten d aaren tegen o l eek d eze wee rs tand vaak aanz i en l i j k hoger ( Ta b e l X V I ) . Ve rge l ij k t men f i g . 5 8 en 6 0 , dan b l ij k t dit verschil ni et zoz e e r t e zij n gel egen in d e i n t rab ron ch i a l e druk k en , d i e i n b e i de geval l en o n g e v e e r ge­l ij k hoog z i j n , do ch voo ral in d e l agere s tro om sn el heid bij pati ënt z.

Bij d e v e rg e l ij k in g van fig. 58 en 6 0 b l ij k t ech ter ook de maxi m al e • Pe'l'"iPhere -' .weers tand b i j p a t i ë n t Z h o g e r d an bij de gezonde p ro e fpe rsoon I : resp. 6 2 cm H20/I / s e c en 1 7 cm H2 0i l / se c . H e t m e ch an i sme en d e l o c a l i s at i e v a n d e z e v e rh o o g d e ' pe ri ph e r e ' weers t and b i j p ati ën t Z zij n nog onzeker. H e t l i gt evenwe l voor de hand , om met DAYMAN ( 6 9 ) e . a. ( 1 1 1 , 195 ) t e veron derst e l l en , d a t in d e emphy s emateuze l on gen d e rad i a i r v e rwi j d e k racht i n h e t l on g­we e f s e l , d e P r a d ' v e r l a a g d i s * ) . D e d r aag.k r a c h t v a n d e wan d

* I M e n v e r g e l i j k e a e c o n c l u s i e u i t § 5 , d a t d e s t a t i s c h e comp a i a n c e

b i j e mp h y s e e m p a t l e n t e n v e e l a l I s v e r l a a g d , h e t g e e n w i j s t o p e e n

v e r m i n d e r d e e l a s t i s c h e s p a n n i n g I n h e t l o n g w e e f s e l .

201

P rad+Pveer zal vo oral in d i e gedee l ten van de b ronchi a l e boom v e r­l aagd k u n n e n z i j n , w a a r no r m a l i t e r P rad r e l a t i e f g ro o t i s t en opzi ch t e van P v e e r • d. w . z . i n d i e g e d e e l t en waa r de k raak beni ge versterking van d e wand gering i s. Om t ren t de l o ca l isati e van deze bo ven de no rm ve r s t e rk te 'p e r i p h e r e ' comp ressi bi l i t e i t on t b r e ek t voo r l op i g i ed e re aan wij z i n g . Deze kan zow e l in d e k l e i n e re k raak ­beenhou den d e o ronchi a l s in d e b ronch i o l i o f beiden z i j n gelocal i ­seerd.

H o e d i t o o k ZlJ , op d e d ru k v e rd e l i n g in h e t lumen v an d e l uch t we gen tij dens een 'wi l l ekeuri g p i ep ende • exp i rati e heeft d i t we i n i g i n v l o e d . O o k i n g e v a l l e n , w a a r i n d e p r i m a i r e oorzaa k

van d e h o g e s t rom i n g s w e e r s t a n d p e r i ph e e r z o u z i j n g e l e ge n , k an h e t p e rc e n t u e e l groots te gede e � te v an deze weers t an d b l ij kbaar in de k raak b eenho u dende g ro tere l u chtwegen zi j n geloca l i seerd.

U i t h e t fei t , d at ook no rmal e p ro e fp e rs o n en t ij d e n s een ' wi l l ek e u r i g p i e p en d ' e x p i ri um hun gro t e l u ch t we gen aan z i en l i j k k u n n e n v e r n au w e n , waarb i j d e s t ro m i n g s w e e r s t a n d d a a r i n s t e rk stij gt, b l i j k t echter, dat een preêx i s t ente anatomi s ch e o f functio­nele vernauwin g van d e p e ri p h e r e l uch twe gen n i e t noo dzake l ij k i s , om d i t m e ch a n i sm e i n gan g t e b r en g e n . M e n mo e t w a a r s ch i j n l i j k aann e m en , d a t d e n o r ma l e P o i s e u i l l e w e e r s t a n d ( z i e § 5 ) i n d e k l einste bron chi en b ronch i o l i vo l d o ende i s , om d e alveo l a i r e d ruk zo v e r te l a t en s t i j gen , d at de c i r c u l u s v i t i o su s van l u c b t w e g ­vernauwi n g en s tij ging van de alveo l ai r e d ruk op gang komt.

O f men z i ch n u mo e t v oo r s t e l l en , d a t er asthmap a t i ê n t e n zij n, bij wie zond e r en i g e preëxis ten t e anatomi s ch e o f functione l e pe riphere · b ron chusvernauwing astbma- aanval l en ont staan , ui tsl ui tend

doo r een z e l fde gebruik van d e wil l ek euri g e ad emh al i n gssp i e ren, a l s waarmee gezonde p roefp e rsonen pi epend exp i reren , i s een b e l angri j k e v raag. D e b e sp r e k i n g daarvan z a l e ch t e r e e r s t wo rden g e g ev en i n Ho o fd s t u k I V.

N a d a t o n z e b ro n ch u sd ruk m e t i n g en en d e t h e o r e t i s ch e u i t ­werking daarvan vo l to o i d wa ren, werden wij doo r SCHERRER opme rkzaam gemaak t op e en on d e rzo ek , dat KOBLET en WYSS ( 1 7 9 ) in 1 9 5 6 h ebben gepu b l i c e e rd. D eze onderzoekers verri ch tten even een s gel ij � tij di ge b ro n chusdrukrn e t i n g en, o esophagu s d rukme t i n g e n en s t roomsn e l h e i d s ­meti ngen b i j n o rma l e p ro e fp e rso n en e n b i j p a t iän t en m e t asthma. Zij d eden hun wa arn emin g en ech t e r al l een t i j dens een g e fo r c e e rd e maxima l e expi rati e en n i e t t i j d en s ' wi l l ekeuri g pi epen d ' expi reren o f t i j d e n s e en spon tane asthma-aan va l . E en d e e l van d e do o r hen

ve rk re gen resul t a t en bl e ek met o n z e m e ti n g en i n o v e r e en s t emm i n g , een deel wa s daarmee ech t e r in tegensp raak .

202

B ij e en gezon d e p ro e fp e r soon vonden z i j een o esophagusdruk van 2 3 0 cm H2 o • ) en i n de mees t p e riph e r e b ro n ch i , waarin z i j hun cath e ter b rach t e n , van 180 cm H2o •) . D e bij b eho r en d e s t room sn el h ei d was 3 1 / sec , waarui t men een s t romingsweerstand van 60 cm H20/ l / s e c kan u e r e k e n e n , O o k d e z e s ch r i j v e r s v o n d e n d u s b i j e e n n o rmal e p ro efpe rsoon e e n ho ge i n tratho raca l e en ho ge endobronc hial e d ruk; bl i j k b a a r u e vo n d z i ch o o k b i j deze o n d e r z o ek i n g e n de g roo t s t e wee rstan d in d e k raak b e enhou dende l uchtwegen.

Bij een a s thmapat i ën t daaren t e gen von den zij in e en b ro n ­cllus tak in één der ond erk wab s s e gmen t en e e n endobroncn i al e d r u k ian 80 cm H 2o • ) u ij e e n o e so p h a g u s d ruk van 2 0 0 cm H 2o• ) . Z i j i n t er­p r e t e e rd en di t druk v e r s ch i l ( i n o ve reen s t emm i n g m e t wa t wi j daar­over t h eo r e t i sch po stu l ee r d e n ) a l s h e t gevo l g v an een h o g e bronchio �aire w e e r s t a n d . D i t b e t e k e n t e ch t e r o o k , e n h i e r g a a n deze au t e u r s n i e t o p i n , d a t h e t t r a.n smu ral e d r u k v e rval i n d e z e k l e i n e k raak b e enhoudende u ro n ch u s m e e r dan 1 2 0 c m H2 o z o u h e bben be d ra ge n . H e t k o m t o n s w a ars c h i j n l i j k v o o r , d a t d� wan d d·a a r· t e r p l aat s e i n d erdaad aan e en d e rgel i j k e comp r ime ren d e druk weer­s tan d k o n u i e d e n . E e rd e r z o u d en wij gen e i gd z i j n , d i t r e s u l t a a t a a n e e n s t o r en d e fac t o r i n d e do o r d e z e o n d e rzo e k e r s g eb rui k t e m ethod i ek t o e t e schri j v en . Ook and e r e ve rsch i l l en m e t onze resul ­taten zij n waarsch i j n l ij k op v e rsch il l en in me tho d e te rug te voe ren.

Z o b l e e k bij b o v e n ge no e m d e p a t i ë n t bij het g e l e i d e l ij k t e ru g t rekk en van d e b ron ch u s cath e t e r n i e t s van e en dal i n g van d e druk i n h e t v e r l o o p v an d e b ro n e b i a l e boom . I n t e g e n d e e l u i j d e can n a bl e ek de i n t ratrach e al e d ruk bij d e ze asthm ap ati ën t 1 20 cm H

2o • ) t e b e dragen. Men k an z i ch mo e i l ij k voo rstel l en , dat d e d ruk

t ij d e n s de ui tad emi n g in d e t rachea zo v e e l hoger zou zi j n dan in de p e riphere bron eh i ( 80 cm H 2o •) ) . Oo k bij d e gezonde p ro e fp e rsoon werd s l e ch t s e en z e e r gerin ge d a l i n g van de druk waargen o men bij h e t t e ru g t rekk en van d e cath et e r , nl. van 1 8 0 cm H2o • ) i n d e p e r i ­phere b ronebi tot 1 60 c m H2o • ) hal verwege de in t rath orac a l e t rachea. D e s t ro m i n g s we e rs tand t u s s en d i t l aa t s t e pun t en de bui t e n l uch t ( bi j 2 , 8 I/ s e c ) k an men berek en en op 5 7 cm H20/ l / s e c . Daaru i t zou t e v e n s mo e t en vo l ge n , dat er v r i j w e l g e e n s t ro m i n g s w e e rstand b e ­s t a a t t u s s en d e s e gm e n t a l e b ro n e b i e n e e n p u n t h al v e r w e g e d e t r ach ea. w a t d an we l de o o rzaak mag zij n v a n d e h o g e s t ro m i n g s ­weers tan d tussen h et pun t hal verwege d e t rach ea e n d e bui tenwe reld, is niet d i rect du i de l i j k . E en geslo ten g l o t t i s i s als o o rzaak n i et zo waarsch i j n l ij k , gezi en de g ro t e st roomsn elheid.

• 1 D i t g e t a l w e r d a f g e l e z e n u i t de d o o r de a u t e u r s w e e r g e g e v e n c u r-

v en .

203

Mo g e l ij k k unnen d eze pa radox e resul ta ten ech t e r al thans ten d el e wo rden ve r k l aard ui t d � cath e t e r , die b i j deze onde rzoek ingen werd geb ru i k t . KOBLET c. s. ( 1 7 9 ) namen daarvo o r een m e t wat e r ge­vu l de ha rtcath e t e r. Nu treden e r in d e t rachea, voo ra l indi en d eze gecomp r i m e e r d w o r d t , z e e r hoge l i n ea i r e s t r o om s n e l h eden o p ( 4 9 , 1 1 8 , 1 5 6 , 2 8 2 , 2 8 6 , 3 1 2 , 3 3 9 ) , d i e vo l gens somm i ge au t eu rs z el fs d e g e l u i d sbarrière kunnen b en ad e r en ( 28 6 ) . cath e t e r s m e t een ope­ning a an he t eind wo rden door d e l u ch t s t ro om aan g eb l az en en m e t en dan , b eh a l v e d e z . g , s t a t i s c h e d r u k o o k d e z . g, sn e l h e i d s d ru k , wel k e even redi g i s m e t h e t k wadraat van d e stroo m sn e l he i d • ) , waar­door bij hoge s n e lh eden z e e r aanz 1 en l ij k e waard en wo rden berei k t .

I n tabel XXXVI zi j n daaro ver enk e l e g eg even s b e rek en d n aar de formul es op gegeven doo r BETZ ( 26 ) .

T e n e i n 1 � o o k e xp e r i m e n t e e l d i t p ro b l e e m i e t s n a d e r t e komen , p l aatsten wij één onz e r b ron chu scathe t e rs m e t zij d el in gse opening ( f i g . 52) en een cath e t e r van dezel fde d i amet er met eind­s t a n d i g e o p e n i n g b eu r t e l i n g s i n e e n g l a z e n b u i sj e v an 0 , 7 cm u ian enmaa t s e d o o r sn e d e , waarin e en gem i d d e l d e s t roomsn e l h e i d van 3 , 64 1 / s e c werd opg ewek t , he t g e en o v e reenkomt m e t een gemi dde l de l ineaire stroom sn e l h e i d van 9 4 m n sec o f 340 km /uur. D e druk , gemet en doo r de catbet e r met zij d e l i n g se openin gen bedroeg 4 cm H 2o . De cath e t e r met d e e i n d s t an d i g e open i n g gaf op deze p l aats een d ruk

TABEL XXXVI

SNELH E IDSDRUK B I J V ERSCH I LLENDE L INEA I RE STROOMSNELHEDEN.

v in m/sec

5 1 0 25 5 0 75

100 150 200

• 1 S n e l h e i d s d r u k

20 4

;j i n k m/uur snel hei dsdruk

in cm H 2o

1 8 0 , 15 36 0 , 5 8 90 3 , 6

1 80 1 4 , 5 270 3 2 , 6 360 5 8 540 1 3 0 720 230

� p , v2 = , , 0 , 116 , v2 k g I m 2 I V l n m I s e c I I 2 6 I ,

van 6 8 cm H2o aan ! ( B i j een theo re t i s ch e b e reken i n g m e t co rrecti e,

voor de sn elhei dsve rde l in g over het opp e rvlak en de tempe ratuur van de lucht ( 50° C\ werd 7 1 cm H2o gevonden . ) H e t l i j k t o n s daarom zeer wel mo g e l i j k , d a t dP h o g e d ruk k e n , d i e door KOBLET c . s . i n de t ra c h e a en g ro t e b ro n eb i we r d en g e m e t en , v e rband h o u d e n met d e cath eter, d i e � i j gebru i k t en. Onze cath e t e r , waarvan d e p u n t en i gs­zins overeenkomt met de buizen, waarmee m en i n d e v l i e gtuigtechni ek de s t at i sche druk m e e t ( 26 2 ) , verd i en t dan ook de voo rk eur b i j h e t o n d e rzo ek var. d e i n v l o ed van d e in t ratP o r ac a l € druk o p d e wi j d t e van de l u ch twe g en .

B i j e en b ep aal d e c a t e go r i e van emphy s e empat i é n t e n v o n d en KOBLET c. s. ( 17 9 ) e veneens e en hoge p e r i pil ere en deb ronch i a l e d ruk : 1 6 0 cm H 2 o • ) b i j e en o e sophagu s d ruk van 1 7 0 cm H2o�) . doch h i e r werd wè: e en s t e rk e dal i n g van d e druk waarg enomen b i j het t e rug­t rekk en van d e cath e t e r , to t een druk van 50 cm H2o • ) i n d e hoofd­b ro n c b u s . Het s t e i l st e druk v e rv a l vonden z i j b i j een d e rg e l ij k e p a t i ënt i n d e wat g ro t e r e in t rapul mon al e l u ch twegen ( e v e na l s in onze metingen ) . Om dat KOBLET c . s. bij gezond en een derge l ij k d ruk­ve rval n i e t von d e n , m e e n d en zij , dat het patho l o g i s ch was en een gev o l g van e en ab n o rma l e s l apb e i d van d e b ro n ch u s wand, e en ' g e ­nuiner B ron ch i a l k o l laps ' .

W i j zo u d en e e rd e r g e n e i gd z i j n aan te n em en , u�t bij deze emphy seempa ti ënt , b i j wi e een zeer l ag e maxi m a l e s t ro o m sn e l h e i d b estond, d e bepal i n g van d e druk i n d e gro te ext rapulmonal e l u ch t ­wegen we i n i g werd b e ï n v l oed do o r e en sn e l h ei d sdrukcompon en t i n d e cath eter zoal s b i j de gezon d en , d i e de au t eu rs ond erzo chten, e n dat e en d e rg e l i j k d ru k v e rval i n d e l o op van de b ro n ch i a l e boom zo w e l b i j emphy s e emp a t i ënt en al s b i j no rmal en t e v e rwa ch t en i s, zo n d e r dat m en daaru i t e e n a r g u m e n t k a n p u t t en v o o r een p atho l o g i s ch e z wakte van d e b ronchu swan d.

D at een d e r g e l ij k e a b n o rma l e z wak t e van d e w an d , d i e ook d o o r a n d e r e aut eu r s i s b e s ch re v en ( 3 7 , 9 9 , 1 5 5 , 1 5 6 , 1 7 7 , 1 9 1 , 1 9 2 , 2 0 0 , 2 5 7 , 3 0 3 , 3 2 4 , 3 49 ) . b i j somm i g e p a t i ën t en voo rk o m t , i s mo g e l i j k , m a a r o . i . i n d e m e e s t e g e v a l l en, d i e a l s zo d an i g zij n b e schreven , onvo l do en d e aan g etoond. Naar aan l e i ding van onze in vi tro proeven wezen wij reeds o p d e zeer gro t e vari ati e in bouw en v e e rk r acht van de wand van d e l u c h t w e g en . E en s a men gaan van emphys e em met e en wat b u i gb a r e va r i a n t van de l u ch t w e gwan d en zal a priori n i et zel dzaam zij n , ook zonder dat m en daarvoo r e en p atho ­l o g i sch p ro c es i n de wan d beho eft aan t e nemen. En ook al zou d i t laat s t e i n b epaal d e g eval l en zij n aangetoond ( 1 77) , dan no g i s h e t de v raag, o f men g e r e c h t i gd i s aan t e n em en ( 1 7 9 , 1 9 2 ) , d at h e t

• 1 D i t g e t a l we r d a f g e l e z e n u i t d e d o o r d e a u te u r s w e e r g e g e v e n c u r- -

v e n .

20 5

emphy seem van d eze p at i én t en h et Kevo l g i s van een v e r s l apping van de b ro n chuswand d e r grotere l u chtwegen . M e t even ve e l rech t i mmers zou men m o g en aann emen , dat d e vo o r t d u r en d e pas s i ev e comp r e ss i e van d e l u ch twegen bij deze emphysern a t i c i h e t s t eun gevend apparaat van de b ro n chu swan d e n op den duur chro n i s c h h e e f t b e sc h a d i gd op dezel fde wi j ze al s e l d ers in d e l o n g h e t alveo l ai re paren chym werd u e schadi �;d. In de l i t e ratuur kan men ste un vinden voor dez e laatste opva t t i n g bij SUIMONDS ( J O::! ) . d i e wees op een frequent s am e n g aan v an t r ac h e a d e f o rm i t e i t en en e 1�oph y se e m . OPPIKHOFER ( 2 4 1 ) o n t k e n d e ech t e r h e t b e s taan van e en d e r g e l i j k e c o r r el a ti e m e t n adruk . T en s l o t t e zou m e n z i c h o o k k u n n e u v o o r s t e l l e n , d a t op den duu r e rn s t i g e b e s chadi g i n g e n v an d e b r o n chu swand kunn en o p t reden a l s gev o l g van d e c h ro n i s c h e l u c h t w e g i n fect i e ( 1 5 6 , 1 93 ) . Ook l an gs deze web zou d e t r ach ea b ro n c h i al e co l l ap s e en ge vo lg k un n en z i j n van h e t l o n gem phy seem.

206

§ 1 3 . R EGIS TR A TIE VAN B E WE G INGEN VA N B ORST EN B UI K B IJ NORMA L E

PR OEFPERSONEN TIJDENS ' WILLEKE UR IG P IEPENDE ' R ESPIR A TIE .

P at i ën ten m e t a s t h m a en emp h y s e e m h e b be n in p e r io d en v an b e n a u wd h e i d v e e l al e en a b n o rmaal adem ty p e . D e z e o u d e k l i n i s c h e o b s e rv at i e , d i e o . a. in d e gezamen l i j k e p u b l i c at i e v an e en aan t al T . N . O . on derzoek e r s i n d e d e f in i t i e van h e t as thma werd o p g enomen ( 1 2 7 ) , werd zowe l Rön t genkymo g r a f i sch al s door m i ddel van tho raco­grammen en abdomino grammen ( zi e § 5 ) b Pv e s t i gd . H e t l eek ons daarom v an b e l an g na te gaan , of z i ch b i j h e t ' wi l l e k eu r i ge p i ep en ' v an n o rm a l e p ro e f p e r s o n e n e en so o r t g e l i j k e d e syn c h ro n i s at i e v an d e b o r s t e n d e bu i k ( d i ap h r a gm a - ) ademhal i n g vo o r d o e t a l s b ij d e z e p at i ë n t en i s b e s ch r e v en .

METHODE:

D a a r w i j v o o r a l b e l an g s t e l d en i n d e o n d e r l i n g e t i j d s ­v e rh ou d in g v an d e v e r s ch i l l en d e b e w e g i n gs r i c h t i n g en van b o r s t en b o v e n b u i k , k on wo r d e n v o l s t aan m e t een e en v o u d i g e k wa l i t a t i e v e r e g i s t rat i emethode. Een 5 - tal gezond e proefpe rsonen w e r d onderzocht g e d u r e n d e d i ep e h i j g e n d e ad emh al i n g e n g e d u r e n d e ' w i l l e k e u r i g p i e p en d ' a d e m e n .

D a a r t o e we r d é é n f i e t s b an d om d e t h o r a x , on d er d e o k s e l s e n één o m d e boven b u i k b e v e s t i g d . D e b an d en werden m e t wat l u ch t gevul d . De druk i n i ed e r e fi e t sb and werd o v e rgebr ach t op een o p ­t i s c h e m e m b ra a n m a n o m e t e r , d i e h e t b e e l d v an e e n sp l e e t v o r m i g e l i ch tb ron wi e rp op e en fo tokymo graaf. Do o r h e t a an trek ken v an een om de f i e t sb an d g e w i k k e l d e zwach t e l konden de druk s chomme l i n gen d e sgewen s t worden v er st e rk t .

A l d u s werd e e n curve verkre gen van de omtrek v an d e tho rax ( tho raco g r am) , t e g e l i j k m e t d i e van de b o venbu i k ( ab do m i n o g r am ) .

RESULTATEN:

De r e s u l t a t e n waren b i j a l l e p r o e fp e r son en g e l i j k s o o r t i g,

zo d a t k an wo rd en v o l s t aa n m e t h e t we e r ge v en v an e e n e n k e l p a ar c u r v e n ( f i g . 69 e n 7 0 ) .

D I SCUSSIE:

T i j d e n s het d i ep e h i j ge n d e a d emh a l e n b e s t a at er een f r aai sy n c h r o n e b e we gi n g van b o r s t en buik ( f i g. 6 9 ) . Bij h e t 'wi l l e­k eur i g p i e p e n d ' ademh al en d aa r en t e ge n i s e r e en d e sy n c h ro n i s at i e ( f i g. 7 0 ) , d i e e en m erkwaard i ge o v e r e enkom st ve rtoon t m e t h e t g e en i n d e l i t e ratuur b e schreven i s b i j p a t i ënten m e t e � thma u reneb i al e

20 7

fig . B9. Thoracogram ( dunne l i jn) en a b­

dom inogram ( d i kke l i jn) van e en norma l e

pro e fpe rsoon t i jd e ns d i e p e n h i j g en d e n

ade m ha l i ng . B e we g ing va n d e cur ve naar

boven be te kent vergro t ing van de l i chaams­

om t re k ter P l aa tse van de m e t i n g ( n i n­adem ing s bewe g i ng n) . Er is e e n ge synchro-

nise erde beweg ing van bors t en bui k .

fig . 70 , T horacogram ( dunne l ijn) e n a b­

dominogram ( d i k ke l i jn) van e e n nor�a l e

Proef� e rsoon t i jdens nwi l l e ke u r i g p i e ­

Pend n ademen . Gesynchronis e e rde beweg i ng

b i j i n s P i ra t i e , d e syn c h r o n i s a t i e van bors t en bui k ti jdens de exPira ti e . ( Ver-

dere toe l i c h ting a l s b i j f i g . B9. ) t i j d en s e e n a a n v a l ( v g l . f i g . 1 7 en 1 8 ) : a an h e t b e g i n v an d e e xp i r a t i e gaat e e r s t d e b u i k w a n d n a a r b i n n e n ( d i ap h r a g m a n a ar b o v en ) ; pas d aarn a komt e r e e n l an gz am e , gel e i d el i j k e c omp r e s si e v an d e l on g d o o r d e ui tadem ende t ho rax , t e rwij l d e om trek van d e h u i k z ich v rij wel n i e t meer wij z i g t . B ij enk e l e proefpersonen w e r d z e l fs e en paradox e beweging van d e t ho rax waargenomen : b ij h e t sne l n aar b i n n en g aan v an de bu i k aan h e t b e g i n v an d e exp i r a t i e z et t e d e t ho r ax u i t.

D e vo l ge n d e hyp o t h e s e l e gt e en v e r b an d t u s s en d e z e w a ar ­n e m i n g en e n d i e v a n d e r e s u l t a t en v a n d e p r o ev en me t b r o n e b i i n v i t ro :

B i j p r o e ven in v i t ro b l e e k ( z i e § 1 0 ) , d at d e comp re s si e­d r u k v a n de b r o n e b i t o en e em t , i n d i en d e z e in d e l en g t e r i ch t in g w o r d e n g e r e k t . B i j h e t omh o o g g aan v an h e t d i aph ragma wo r d t e e n aan z i e n l i j k d e e l v a n d e b ro n c h i i n d e l en gt e r i ch ting verkort; zij kunnen dus gemak ke l ij ker gecomp rime erd worden. Deze verkorting van de bronchi i n l en g t e r i ch t i n g zo u d u s een b e l a n g r i j k e f a c t o r kunn en zi j n , d i e m e de b ep a al t , o f d e p ro efper soon d i ep e n met grote s troomsn e l h e i d hype rven ti l ee r t , dan we l of h ij • wi l l ek eurig p i e p en d ' ademhaal t . W e l l i ch t i s h e t sn e l l e s t i j gen v an h e t d i aph ragma aan h e t b e gin van d e exp i ra t i e dan o ok e en e s s en t i e e l b e s tan d d e e l v an d i t m e rk w a a r d i g e a d e m ty p e en h e t s t e r k e ' sm o o r k l epm e c h a n i s m e ' , d a t e r b ij o p t r e e d t .

Momen t e el z i j n e r e c h t e r geen d i r e c t e b ewij zen v o o r d e z e o p v at t in g, di e d aarom voorlopig e en p l au s i b e l e hypo th ese b l ij f t .

2 0 8

HOOFDSTUK I V

D I S C U S S I E

D e waarn e m i n g en i n d i t p ro e f s ch ri f t waren grot en de e l s g e ­b a s e er d op TALMA' S ( do o r STRÜB ING b ev e s t i gd e ) waarn e m i n g , d a t e en p i ep en d e xp i r ium, d a t in vel e op z ichten gel ee k op dat v an d e asthma­p a t i ën t t i j d en s e e n a an v a l , d o o r d e z e p a t i ë n t en doo r g e z o n d en w i l l ek eu ri g t e voo r s c h i j n k o n wo r d en gero ep en . Op d ez e an a l o g i e bouwde TALMA d e hypo th e s e , d a t h e t a s thmat i sc h e p i ep en t i j d en s d e • spo n t an e • aan v a l d o o r e e nz e l fd e w i j z e v an e xp i rat i e v e r o o r z a ak t w e r d .

I n d i t o n d e r zo e k k wam i nd e r d aad i n ve l e o p z i ch t en e en op ­v a l l en de o v e r e en s t emm i n g aan h e t l i c h t t u s s en h e t ' w i l l ek e u r i g p i ep en d ' ad e m en en d e ' spo n t an e ' o f g ep ro vo c ee rd e a s thma- a an v al .

B ij b e i de v i n d t m e n : p i e p en d e rhon c h i , een p o s i t i ev e i n t ra­tho r ac a l e d r u k g e d u r en d e h e t e xp i r i um , e en s t e r k e e xp i r a t o i r e vern auwing v an d e gro te en m i d d e l gro te kraak b e enhoudende l uch twe gen

m e t e en v o o r a l e xp i r a to i r v e rh o o g d e s t ram i n g a w e e r s t a n d en e en g e l ij ksoo r t i g v erloop van h e t pn eumo tacho g ram en v an h e t abdom ino ­gram en tho raco g ram.

Oo k al i s T AL MA' S hypo t h e s e h i e rm e e . n o g n i e t afdoende b e­wez e n , toch d r i n g t z i ch d e vraag op , we l k e b e t e k en i s o n z e wa ar ­n e m i n g e n zo u d en k un n en h e b b e n v o o r h e t i n z i c h t i n h e t g e e n z i c h t i j d en s d e b e n au wdh e i d saanv a l l en a f sp e e l t i n d e g r o t e e n k l e in e l u ch t w e g e n en we l k e con s e q u e n t i e s d i t zou k u n n e n h e bben v o o r d e therap i e. H e t be s taan v an d e t rach eab ronchial e compre s s i e geduren d e d e g e fo r c e e r d e e xp i r a t i e b i j p a t i ën t e n m e t as thma e n emphy s e em s t aat w e l v a s t , doch de vraag b l i j f t , wat de b et e k en i s i s van d i t v e r s c h i j n se l , o f h e t p r im a i r i s o f s e c undair.

V o o r e e n d e fi n i t i e f an t woo rd op deze v r a a g z i j n no g n i et vol d o ende gege v en s t e r b e sch i k k i n g. E e n verdere d i sc u s s i e v an d e z e b e l an g r i j k e vraag h e e ft d u s noodzak e l i j k e rwij s e e n specu l at i e f e n hyp o th e t i s ch k ar ak t e r , m a ar h e t ach t e rw e ge l a ten d a arvan z o u w e l ­l i ch t e en o nj u i s te indruk geven van d e be t e k en i s, d i e d e t rach ea­bron ch i al e comp r e ss i e n a ar onze m en i n g h e e f t .

GROEN en BASTAANS ( 1 2 6 ) , BAST I AANS e n GROEN ( 1 8 ) e n BAST IAANS ( 1 9 , 20 ) s t e l den e en hypo th e s e o p , d i e v e e l o v e r e enkoms t v e r t o o n t m e t d e o p vat t i n g en van • SAENGER ( 2 8 9 ) : A s t h m ap at i ën t en zoud en e en p syc h i s ch e o v e r ge v o e l i gh e i d h ebben voor s i tu at i e s , d i e v o o r h en , i n w e l k e z i n dan o o k , e en b edruk k e n d , b e k l emmend k arak t e r h e bben ( z i e o o k B ARENDRECHT ( 1 1 , 1 2 , 1 3 ) ) . D i t zo u k un n e n z i j n v an phy­s i s ch e aard ( a f g e s l o t en r u i m ten , k n e l l en d e k l e di n g s st u k k en ) , v an chem i s c h e aard ( 64 , 1 1 2 , 1 5 4 , 1 8 5 , 20 7 , 2 4 0 , 2 8 4 ) ( h e t i n a d emen van p r i k k e l en d e d a m p en , g e u ren , p ha rm a c a o f a l l e r g e n en ) of e e n

209

tu s s en m e n s e l i j k e l e v en s s i t u a t i e , d i e d e p a t i ën t a l s u e d ruk k e n d e rv a a r t . A l s g e v o l g d aa r v an z o u d en d e p a t i ë n t en • a s t h m a t i s ch ' gaan ademen . D eze asthmati s ch e ademnal i n g zou e en s t erke v erwant­schap v e r ton e n met h e t ad em typ e , dat o o k n o rm a l e p ro e fp e r son en b ij een ernst i ge organ i sch e u e l e mm e r i n g van de ademha l i n g , dus bij een d r ei g en d e v e rs t i k k i n g, z o u d en v e r t o n e n . In d ez e vo o r s te l l i n g wo rdt d u s d e a s thma- aanval gezi en al s e en p ro c e s , dat z i ch p ri m a i r i n h e t c er e brospinal e zenuws t e l s e l afsp e e l t en e en dy s fun c t i e geeft van d e i nn erva t i e van d e ademh a l i n �; s sp i e r en , verge l i j k uaar m e t d i e b i j h e t ' wi l l e k eu r i g pi ep en , e en a d em ty p e, d a t door GOLDSC HMI DT ( 1 2 0 ) we rd v e r & e l ek en m e t d a a d em h a l i n g van i em an d , d i e i n een k o u d u ad s t a p t .

Deze l i j n v e r d er vo l gend z o u men z i ch dan v an d e p athophy­s i o l o g i e van de a a n v a l de v o l g e n d e h y p o th e t i s c h e vo o r s t el l i n g k unnen mak e n : Ten gevo l ge van e en cereb ro sp in al e innervat ie stoor n i s ( op d e oorzaak waarvan wi j h i e r n i e t i ngaan ) veran dert het ademtyp e i n de z i n van een ' wi l l ek e u r i g p i epe n d ' e xp i r i um . B ij d e z e adem­h a l i n g on t s t aa t t ij d e n s de e xp i r a t i e een ve rho ogde i n t ratho racal e druk , d i e de grote en m i d d e l gro te l u c h t w e gen comp r i m e e r t en d aar ­d o o r h e t p i e p en v e ro o r z a ak t . B o v en d i en v eroo r zaakt d i t ademtype een groot t r an smu raal drukv erval in de b ronchu swanden. D i t d r i j ft h et l.J lo ed ui t de vaten van h e t peribron ch i al e weefsel in de r i ch t i n g v an d e muco s a , r e s p . ver h i n d er t d e a fv l o e d van h e t b l o e d u i t h e t s l ij mvl i es , waarin h e t onder hoge druk kom t . Di t verwek t hyp e raem i e e n o ed e em van h e t s l i j mv l i e s , zoal s r e ed s d o o r V. SCHRÖTTER ( 2 99 ) i n 1 9 0 6 tij den s g e fo r c e e r d ad emen e n t i j d e n s h o e s t aanval l en b r o n ­cho scop i s ch w e r d vast g e s t e l d . H e t drukverv al i n de wand zo u t even s de e n t l e d i g i n g van de s l i j m k l i e ren k unnen bevorderen. D i t hype rae­m i s c h e , gezwo l l e n s l i j m v l i e s zou g em ak k e l ij k e r on t st o k e n k u n n e n r a k en d an n o r m a a l s l i j mv l i e s . H e t a f g e sch e i d en s l i j m m a a k t d e wan d en k l eve r i g , zodat zij b i j d e compre s s i e t i j d e n s d e e xp i ra t i e aan e l k aar e n aan de z i ch i n h e t l umen bevi ndende s l ij mmas s a vast­p l ak k e n ( v g l . § 9 ) , waa rdo o r t i j d e n s d e i n sp i ra t i e de l u ch twe gen o o k n o g v e rn a u wd b l i j v e n , h e t ge en b i j d r aa g t tot d e i n sp i r a t i e ­b e l emm e r i n g e n h e t i nspi rat o i r p i epen.

Men k an echter o ok m e t HAN SEN ( 1 3 0 ) s t e l l e n , d at er s l ec h ts e e n o p p e r v l ak k i g e o v e r e e n ko m s t i s t u s s e n h e t a d e m t y p e v a n d e p sychi sch i n h e t nauw ge brach t e mens en e en a s thm a - aan v a l . Men zou de t rach eabronch i al e compre ssi e b ij h et asthma dan al s vo l gt kunnen v e rk l aren: E en a s thma- aanv al b e g in t met een a l l er gi sch e of b ac t e ­ri ë l e o n t s t e k i n g v an d e k l e in e l uc h tw e ge n . He t gevo l g h i e r van i s

e e n s l i j m vl i e.; z w e l l i n g d e o r hyp eraemi e, o e deem en hy p e r s e c re t i e van s l ij m, Mo ge l i j k treedt e r o ok een con t ract i e van d e spi eren i n

2 1 0

d e k l e ine l u ch twe gen o p , ten gevo l ge van do o r d e ontstekin g o f d e a l l e rgische reacti e vrij komende stof fen. D aardoor wo rdt d e p e r iphere s t ram i ngawee r s tand v e rhoogd , zodat d e p a t iënt al s gev o l g van deze p ri m ai re ve rho g i n g v an d e p e r i p h e r e s t re m i ngaweers t an d d e druk in d e b o rs thol t e t i j dens d e expi rat i e • o e t opvo eren, o m een vo l do ende boevee l h e i d l •1cbt door deze steno se t e k unnen d r ij ven ( WYSS ( 349 ) ) . D e z e ve rho o gd e i a t ra tbo racal e druk vernauwt t i j dens d e e xp i r a t i e d e g r o t e en m i dd e l g ro t. e l uc h t w e g en . D e z e v e rn au w i n g m o g e t o t d e t o t a l e s t ro m i n gs we e rs t an d b i j d ra gen , m i s s ch i en w e l h e t groo t s t e d e el , doch d e p r i m a i r e , ' c au s a l e • v e rn au w i n g m o e t i n d e k l e in s t e l uc h twe g en wo rden g e z o c h t .

D e w a ar h e i d zal , n aar wij a ann em e n , w e l zo al s gewo on l i j k tussen deze beide ex t remen i n l i gger . Enk e l e versp rei d e waarnem in gen wij zen in d eze richtin g.

Z o d e e l d e S C H E R R E R c . s . 1 2 93 1 e e n o b s e r v a t i e m e e v a n e en p a ­

t i ë n t e , d i e t i j d e n s e e n m e t h u i s s t o f g e p ro v o c e e r d e a s t h m a - a a n v a l

e e n d a l i n g v a n h e t c o 2 - g e h a l t e v a n h e t a r t e r i ë l e b l o e d e n e e n s t i j ­

g i n g v a n d e z u u r s t o f v e r z a d i g i n g v e r t o o n d e . E r wa s h i e r d u s e e n d u i ­

d e l i j k e o v e r c om p e n s a t i e v a n d e b e n a u w d h e i d d o o r e e n h y p e r v e n t i l a -

t i e . T e r v e r k l a r i n g v a n d i t v e r s c h i j n s e l J a c h t h i j i n d e e e r s t e

n l a a t s a a n p s y c h i s c h e mome n t e n . B i j 1 a n d e r e p a t i ë n t e n , d i e o p d e ­

z e l f d e w i j z e w e r d e n o n d e r z o c h t , v o n d h i j t i j d e n s d e g e p r o v o c e e r d e

a s t h m a - a a n v a l e en d e r g e l i j k h y p e r v en t i l a t i e s y n d r o om n i e t .

V e r d e r mo g e e r a a n w o r d e n h e r i n n e r d , d a t Rû S S I E R c . s . ( 2 8 7 1

e v e n e e n s v e r m e l d t , d a t i n h e t b e g i n v a n d e a s t h m a - a a n v a l v a a k e e n

h y p e r v e n t i l a t i e b e s t a a t m e t e e n v e r l a a g d c o 2 - g e h a l t e v a n h e t s e rum .

H l j s c h r e e t d i t a a n d e a n g s t to e .

E é n o n z e r p a t i ë n t e n h a d e e n d u i d e l i j k e h u i s s to fa l l e r g i e . I n

e e n D e p a a i d e p e r i o d e v a n h a a r z i e k t e k o n d e n b i j h a a r bo v e n d i e n i n

h e t l a b o r a t o r i u m o p r e p r o d u c e e r b a r e w i j z e a s t h m a - a a n v a l l e n wo r d e n

v e r we k t , d i e h e t k a r a k t e r h a d d e n v an v o o r w a a r d e l i j k e r e f l e x e n 1 7 5 1 .

W a n n e e r m e n e e n ' s p o n t a n e ' o f g e p r o v o c e e r d e a a n v a l d o o r i n h a l a t i e

v a n a l e u d r l n e t r a c h t t e t e c o r r i g e r e n , n a m d e d y s p n o e w e l a f , d o c h

v e r d w e e n n i e t . P a t i ë n t e b l e e f o p a f s t a n d h o o r b a a r p i e p e n . D a a r b i j

g i n g d e a s t hm a - a a n v a l o n g e m e r k t o v e r i n e e n h y p e r v e n t i l a t i e s y n d ro o m

m e t t y p i s c h e c a r p a l e s p a s m e n . D i t v e r d w e e n d a n m e e s t a l h e t s n e l s t e .

w a n n e e r m e n e r i n s l a a g d e , p a t i ë n t e t e ' l a t e n u i t h u i l e n ' ,

E e n p s y c h l a t e r t e u , d i e v a n h e t o n d e r z o e k o v e r h e t ' w i l l e ­

k e u r i g p i e p e n h a d g e ho o r d , v e r t e l d e o n s , h o e h i j a l s k i n d , l i j d en d

a a n a s t h m a , o p i e d e r g e w e n s t m om e n t z i j n z i n k o n k r i j g en d o o r ' w i l ­

l e k e u r i g p i e p e n d ' u i t t e a d em e n o p d e w i j z e , z o a l s w i j b e s c h r e v " " •

E e n I n t e r n i s t t e M . d e e l d e o n s m e e , d a t h i j I n s t a a t I s , o m

d o o r e e n v e r a n d e r i n g v a n h e t a d e m t y p e b i j z i c h z e l f e e n a s t h m a -

2 1 1

a a n v a I o p t e w ek k en , d i e d a n v e I e u r e n a a n h o u d t . H i j d em o n s t r e e r d e

d i t m e e rm a l e n a a n z i j n a s s i s t e n t e n .

E é n o n z e r p a t i e n t e n h a d e e n d u i d e l i j k e h u i s s to f a l l e r g i e . B i j i n h a l a t i e v a n h e t h u i s s to f e x t r a c t k r e e g h i j b i j h e r h a l i n g e e n t y p i ­

s c h e a s t h m a - a a n v a l , w a a r b i j h i j o p d e a r m e n s t e u n d e , d e h u l p a d e m h a -

I i n g s s p i e r e n i n a c t I e b r ;, . '• t e n o b j e c t i e f e n s u b j e c t i e f d u i d e I i j k

b e n a u w d w a s e n o p a f s t a n d

t e i t d a a l d e d a a r b i j s t e r k .

m e t a d e mo e f e n i n g e n * ) . H i j

l u i d h o o r b a a r p i e p t e . D e v i t a l e c a p a c i -

V e r v o l g e n s w e r d d e z e p a t i ë n t b e h a n d e l d

m a a k t e d a a r b i j g o e d e v o r d e r i n g e n e n h a d

s u b j e c t i e f v e e l b a a t b i j d e o e f e n i n g e n , d i e h em h e t v e r t r o u w e n g a ­

v e n , d a t h i j n u z e l f z i j n a a n v a l l e n ' d e b a a s ' k o n . E n k e l e m a a n d e n

l a t e r w e r d h i j o p n i e u w b l o o t g e s t e l d a a n d e i n h a l a t i e v a n e e n z e l f d e

k w a n t u m h u i s s t o f e x t r a c t . O e v i t a l e c a p a c i t e i t d a a l d e o p d e z e l f d e

w i j z e a l s v o o r h e e n . H e t v e r s c h i l i n h e t v e r d e r e g e d r a g v a n d e p a ­

t i ë n t wa s e c h t e r z e e r o p v a I I e n d . H i j z a t , g e h e e I o n t s p a n n e n , ro e r ­

l o o s o p z i j n s to e l . D e a r m e n l i e t h i j s l a p r u s t e n . O e a d e m h a l i n g

w a s r u s t i g e n l a n g z a a m , v o l l e d i g b e h e e r s t e n v r i j w e l u i t s l u i t e n d

a b d o m i n a a l . E r w a s n u g e e n p i e p e n h o o r b a a r .

Vo o ral deze l aa t s t e casuï s t i sc h e p o s e rv a t i e i l l u s t re ert d e gang van z ak en , zoal s d i e 4 i ch ü . i . n o g a l e en s zal vo o rd o e n : B i j e en pa t i ë n t b e s t a a t e e n v e r n au wi n g van d e k l e i n e re l u ch tw e g e n , do o r we l k e o o rzaak dan o ok : chem i s ch e , b a c te r i ë l e a f al l e r g i s c h e on t s t ek i n g , m o g e l ij k ook e en s l i j m v l i e s z we l l i n g do o r e en vo o r a f ­gaande t rachee b ronch i al e comp re ss i e. Aanvan k e l i j k vo rmt d e z e v e r ­n au w i n g no g g e en waarn e e m b a re b e l e m m e r i n g v o o r een ru s t i ge, o n t ­spannen ademh a l i n g m e t l age stroomsn e l h e i d. B i j e e n kl eine verho gi n g v a n d e ve n t i l a t i e , b . v. d o o r e e n l i c h ame l i j k e i n sp an n i n g , do o r e en emo t i e , d o o r een zuch t , vo e l t d e p a t i ë n t p l o t s e l i n g d e on aan ­gena�e. bekl emmende we erstand. Hi er doo r komt hij b e wust o f onb ewust in e en an gst toestan d voor een drei gende aanv al. In deze con s t e l l ati e v e r v al t h i j g e mak k e l i j k in e e n a d e m ty p e , d a t m i s s ch i en to t op zekere hoo g t e n u t t i g k an zij n b i j d e hevi g s t e vo rmen van Lenauwd ­h e i d , d o c h d a t b i j e en mat i ge g ra ad van b ro n c h u s o b s t ru c t i e d o o r comp r e s s i e v an d e luch twe gen s t erk i n e f fi c i ën t we r k t . Doo r d e z e oo t r em d e re ac t i e o p e e n g evo e l v an ge rin g e b e k l e m dh e i d k o m t d e p a t i e n t i n e en c i rcu l u s v i t i o su s.

Bij de p sychogene as thma- aanval l en , d i e o . a. doo r on s in h e t l a b o r ato r i um k o n d e n w o r d e n waar g e n o m en ( 7 2 , 7 3 , 7 5 ) , v e r s ch i l d e h é t g edrag i n he t al gemeen wel wa t van d a t b i j d e a an val l en , d i e

* ) W i J z i j n � e j . T . J a m i n z e e r d a n k b a a r v o o r h a a r m e d e w e r k i n g a a n

d i t o n d e r z o e k .

212

a o o r a l l e r g e n en w e rd e n gep r o v o c e e r d e n w e l v o o r n am e l i j k i n d e beginphase. D e p sych o gene aanval l en werden vee l al vo o rafge gaan door emo t io n e l e u i t d r u k k i n gs b e we g i n gen , a l s : met a f f e c t b e l aden u i t ­r o e p en , t r a an s e c r e t i e , v e e l a l z on d e r h u i l en , h e t b al l e n van d e vu i s ten en h e t m e t b evende handen p l u k ken aan e en zak do ekj e. Maar b o v e nd i en ve r to o n d en d e z e p a t i �u t e n i n h e t al g e m e e n e en du i d e ­l i j k e h y p e rv e n ti l at i e, d i e m i n o f m e e r v l o e i e n d o v e r g i n g i n e en typ i sche as thma- aanva l . Bij d e a l l ergi sch e inhal atietest d aaren t e gen konden wij de waarn emi n g ( 4 8 a, 1 5 1 , 1 5 2 ) bevesti gen , dat de o n d e r­zoeker doo r de dal i n g van de vi t a l e c apaci tei t d e op h an d en z i j n d e aanval v e e l al e e rder bemerkt d an d e pati ën t , d i e op d a t moment n o g rus t i g en s chij nbaar on bel emm erd adem t . I s d e aanval echter e enmaal to t on twikk e l i n g gekome n , d an is h et k l i ni s ch e b e e l d van d e al l er ­gi s ch gep ro v oc e e rd e aanval geh e e l in den t i ek m e t d a t van d e p s y ­gi s c h geprovo c e e r d e aan v a l .

waarschij n l i j k zal h e t aan d e e l v an de p e rip h e r e we e r s tand en v an het c omp r e s s i e ad emen van p at i ë n t to t pat i ë n t en van aanval t o t a an v al w i s se l e n . B l i j k e n s d e h i e r b o v e n b e s ch r e v en o n d e r ­z o e k i n g en i s h e t i n p r in c i p e echter mogel ij k , door h e t comp r e s s i e­adem en de gro tere luchtwegen t e ve rnauwen zonder eni ge p r e e x i s t en t e vernau win g van de p e r ip h e r e t akj es.

Daarn aast mo e t men o o k reken i n g houden m e t d e mo gel i j k h ei d, dat de sch emati sche sch e i din g tussen vern au wing van gro te en k l e in e l u ch t we g en o ok da aro m n i e t geh e e l j ui st i s , o m d a t e r aanw ij zin gen z i j n , d at h e t comp r e s s i eademen m e t d e v e rn au w i n g van d e g r o t er e l u ch twe g en t e v e n s re f l e c to i r l e i d t to t e en v e rho gin g v an d e p e r i p b e r e w e e r s t an d :

A s t h m a p a t i ë n t e n ' h o e s t e n z i c h v a a k i n e e n a a n v a l I J , 2 6 � ,

2 8 9 1 . A a n v a l l e n k u n n e n o o k o n t s t a a n d p o r n i e z e n ( 2 8 9 1 , d o o r l a c h e n

I J , 2 0 1 , 2 8 9 , J O O l , d o o r h y p e r v e n t i l a t i e 1 1 � 9 1 . H e r h a a l d e b e p a l i n g

v a n d e 1 - s e c u n d e w a a r d e 1 � 7 , 1 � 7 1 e n v a n h e t m a x i m a a l a d e m m i n u t e n ­

v o l u m e 1 1 0 1 , 1 1 J , 1 � 7 1 k a n b i j k o r t a d e m i g e p a t i ë n t e n e e n p ro g r e s ­

s i e v e d a l i n g v a n d e z e w a a r d e n e n e e n t o e n em e n d e d y s p n o e v e r o o r z a ­

k e n . B i ] h e t m e t r e g e l m a t i g e t u s s e n p o z e n b e p a l e n v a n d e v i t a l e c a ­

p a c i t e i t b i j k o r t a d e m i g e a s t h m a p a t i e n t e n b e m e r k t m e n n o g a l e e n s ,

d a t d e p a t i ë n t n a i e d e r e b e p a l i n g e n i g e t i j d b l i j f t p i e p e n .

N u b e s ch r e e f W I D D I CO MBE ( 3 4 1 , 3 4 2 ) bij k a t t en e en r e f l e x , d i e h i e r vo o r van bet ek e n i s z o u kunnen zij n e n d i e d o o r d e z e onder­zo e k e r o ok i n v e r b a n d g e b rach t w e r d m e t � e t a s t h m a b ron ch i al e . W I D D I COMBE von d , d a t e r z i ch i n d e g ro t e l u c h t w e gen r ek k i n g s -

2 1 3

r e c ep t o r en ( 8 8 , 1 1 6 , 1 8 7 , 3 14 ) b e v o n d e n , d i e w e r d en g ep ri k k el d , wann e e r d e wan d van d e trachea en hoofd broneb i werd gerekt , h e tz ij door inboch t in g , h etzij door u i tboch t i n g van d e m embran euze wan d . D ez e re c ep to ren waren dus n i et a l l een g evo el i g voo r v o l um ev e rand e ­ri n g v an d e l on g , m a a r o o k v o o r d e comp r i m e r e n d e d r u k ( 6 7 ) . D e i mp u l s en van deze r ec epto ren verl i ep en via d e vagus en symp ath i cus. Zij v e ro o rz a a k t en e en s t i j g i n g van de s t rom i n g s w e e r s t a n d in d e p e r i p h e r e l on g g e d e e l t en .

H e t b l i j ft de vraag, o f deze, b i j k at ten waargenomen re f l ex , o o k b ij d e m e n s w e r k z aam i s . Wa arn e m i n g en t ij d e n s b ron cho sp i ro­m e t r i s ch o n d e r z o ek s ch i j n en d aa r wel op te w i j z en . H I RDES ( 1 5 7 ) b e s c h r e e f , d at h e t o p b l az en v a n d e m anch e t i n d e l i n k e r h o o f d ­b rqnchu s t i j d e n s d e b ron cho sp i rom e t r i e b e n au wdh e i d saanval l en k an opwe k k e n , d i e k l i n i sch v e r l o p en a l s e e n a s thma- aan v a l m e t i n - en e x p i rato i r e p i ep e nd e rhon c h i , d i � o f a l l e en i n d e l i n k e r l on g o f i n b e i d e l on gen op t r eden en en i g e m i n u t e n a anhouden. D eze au t eu r v e rm e l dde ech t e r n i et , b i j w e l k e p a t i ën t en h ij d e z e waarn em i n gen d e ed .

W an n e er d e z e re f l e x o ok b i j d e m e n s o n d e r b ep a a l d e om ­s t an d i gh e d e n w e r k za am i s , d an zou men z i c h k un n en v o o r s t e l l e n , d a t e en p r im a i r e com p r e s s i e van d e g r o t e l u c h t w e gen e e n r e f l e c ­t o i re vernauwi n g van de p e r ip h e r e bron e b i ve roo rzaakt , waardo o r d e comp r e s s i e v an d e central e l uch twegen wor d t b evorderd, wa arm ee d e c i rcu l us v i t i o su s g e s l o t en wo rdt. Daarbij komt, d a t d e deformat i e van d e wanden van d e l u c h t w e gen ( 34 1 ) al sook hun o n de r l i n ge a an ­rak i n g ( 1 5 5 ) b ij deze comp r e s s i e , o p dez e l fde wij ze al s een v r e emd l i ch aam een p r i k k e l zou kunnen vo rmen voo r een h o e s t r e f l e x , die op z ij n b eu rt een g ro t e i n t ratho r ac al e d rukverh o g i n g v e ro o rzaak t , wat de c o mp r e s s i e en daarmee de ho e s tp r i k k el w e e r con t i nu e e r t . D e z e h o e s tp r ik k e l s g e v en b ov P.n d i e n v i a and ere recep t o ren ( 180, 186 , 238) e v en e en s e en v e rh o g i n g v a n de p e r i p h e r e w e e r s t a n d , al than s b i j k a t t e n ( 3 4 1 , 3 4 2 ) .

Ook mo e t m e n r e k e n i n g h o u d e n me t d e m o ge l i j k h e i d , d a t d e p r i k k e l i n g v an d e r e c e p to ren i n d e l uc h twegen h e t ademmech an i sm e c en tr a a l b e l n v l o e den .

Deze mo derne onderzo ekingen wij zen du s weer o p de m o g e l i j k e b e t e ken i s van h e t au t o n o m e zenu ws t e l s el , vo o r al van d e n ervus vagus voor d e pathophy s i o l o gi e v an h e t asthma. H e t in d i t p ro e f ­sch r i f t b e sch rev en on derzoek h e ef t z i ch n i e t u i t ge s t re k t o v er d e b eteken i s van h e t vegetat ieve zen uws t e l s e l v o o r d e p athophys i o l o g i e v a n h e t as thma b ro n ch i a l e . D i t b e t ek e n t n i e t , d at d e i n vl o e d v an het au tonome z enu wst e l s e l ( 3 4 0 , 3 4 9 , 3 5 0 ) gering is. u e mo ge l ij kh e i d b l i j f t , d a t a 3thma- aanv a l l e n , en i n h e t bij zond e r p sy ch o g e e n g e ­p ro vo c e er d e asthma- aanv al l en , g ePaard gaan m e t e en v e rhoo gde ac t i-

2 1 4

v i t e i t van c ho l in e r g i s ch e v e g e t a t i e v e z en u w e n en e v en t u e e l m et e en remm i n g van adren e rgi s che zenuwen. W e l menen w ij t e h e b ben aan­g etoond, dat men n i e t zonde r meer u i t e en ve rnauwin g van de l uc h t ­we gen to t e en sp asm e van d e gl adde sp i e ren in d e wan d m ag con c l u ­d e ren.

Het m e c h an i sm e V öu a e e x p i r a to i r e t r a ch ea b r o n ch i al e com­p r e s s i e h e eft n i e t a l l een b e t e k en i s voor h e t b egrip van d e p atho ­p h y s i o l o gi e van d e a s t hm a - a an v a l en van d e c h ro n i s c h b en au w d e p a t i ë n t , maar o o k v o o r h e t i nz i ch t i n h e t werk i n gsmechani sme van ad emh a l i n g s gymn ast i ek b ij h e t as thma o ronc h i a l e ( 23 , 2 9 , 80 , 1 4 0 , 1 5 8 , 2 8 8 , 2 8 9 , 3 0 0 , 3 1 6 , 3 1 7 ) . B ij d e o e f en th e rap i e van h e t asthma b r o n c h i a l e s t r e e f t m e n i n h e t a l g em e e n n aa r e en al gehel e on t ­sp ann i n g van d e m u s c u l atuur en n aa r een pas s i e v e e xp i ra t i e ( 74 ) . V e l en v o l g en b o v en d i en d e d o o r SAENGER ( 2 88) a an g e ge v en m e th o d e , o m d e p a t i ë n t en exp i ra t o i r g e l u i d en t e l a ten vo o rtb rengen , z o al s zo e m e n , s i s s e n . t e l l en , • u i t ad em en op F ( 8 , 74 , 80 , 1 5 8 , 3 00 ) . D i t g e e f t e en v e rh o g i n g v an d e s t r o m i n gs w e e r s t and aan h e t e in d e van d e gro t e l u c h t w e g en , d i e d e i n t rab ron c h i a l e d ru k v e rho o g t . MCDERMOTT c . s . ( 2 0 2 ) v on d e n , d a t h e t v o l ume , d a t d oo r no r m a l e p ro e fp e rsonen b i j e e n max im a al sn e l l e e xp i rat i e kon wo r d en u i t ­geademd g e du ren de 0 . 5 s e c o f l an ge r , n i e t werd v e rk l e ind do o r e en v o o r de mo nd g ep l a a t s t e we e rs tand v an m a t i ge g ro o t t e. D ez e we er­s tand v e rk l ei n d e d e m ax i m a l e expi rati esne l h e i ds p i ek m e t 3 0% , doch d a arn a we rd het vo l um e ge comp e n s e e r d door e en l an gzam e r d al en van de s t roomsn e l h e i d o n m i d d e l l i j k na de p i e k , D eze weerstand g af wèl e en dal i n g v an het v o l um e , dat b i j e en maxim aal sne l l e i n sp i r at i e kon worden i ng e ad e 11d. BARACH c . s. ( 10 ) toonden Rönt geno l o g i sch a an , dat d o o r po s i t i e v e druk ademh a l i n g b i j as thmap a t i ën t en d e e x p i ra­to i re l uc h t w e gc o mp r e s s i e wo r d t t e g e n g e ga an . P OULTON ( 26 1 ) o n t ­w i k k e l d e h i e r v o o r e e n s p e c i a al app ar a at ( d a t o v e ri g en s w e i n i g i n g an g vo nd ) , BARACH c . s. ( 7 , 9 ) ve s t i gd en e r bovendien d e aan d acht op, dat p at i ën ten m e t asth m a en e mphy s e em vaak reeds i n tu ï t i e f d e l u c h t d o o r g e sp i t s t e l i p p en u i t b l az en , om v er l i ch t i n g vo o r d e b e n au wd h e i d t e k r i j ge n . V a ak v e rdwi j n t d an bo vend i en h e t p i e p en o genb l i k ke l i j k , zoa l s o ok wij konden waarn em en . B l ij kens e en o n d er ­z o e k van W Y S S ( 3 4 9 ) v e rd w i j n en d e ac t i epo ten t i a l en v an d e hu l p ­ademhal i n gs s p i e ren aan d e h a l s b ij g e zon den t i j d en s d e e xp i r at i e we l , bij asthmap a t i ë n ten n i e t . Laat men d e z e p a t i ë n t en n u zo emen t i j d en s de u i tadem i n g, d an verdwij nen de actiepotenti al en wel . B i j Rön t genon d e r z o e k vo n d WYSS ( 3 4 9 ) , d a t h e t d iaph ragma v a n a s thma­p a t i ën ten b ij het e x p i rato i r zo em en ve e l hoger s t i j g t dan bij e en ' ge w on e ' e xp i r a t i e . O o k d e e x cu r s i e s v an h e t d i aph ragma wo rd en

ruimer. WYSS ( 34 9 ) m eende, dat doo r ' zo emen' e en refl ex we rd ond er-

2 1 5

b ro ken, d i e bij de asthmapati en t en een d i aph ragmak ramp ve roo rzaak te. D e d i aphragmak ramp h i e l d hij voo r de oo rzaak van d e ademb e l em me r i n g t i j d en s d e as thma- aanval l en ( 3 4 6 ) . H e t l i gt o . i . echter m e er vo o r de h and, om d e z e v e rsch ij n se l en te z i en in h e t l i cht van de trachee ­b ronchi al e comp r e s s i e do or e en hoge i n t ratho rac al e druk.

In § 1 wezen wiJ er r e ed s op , dat b i j l o n gvo lumina boven d e 5 0 à 8 0 % v an d e no rmal e v i t a l e capac i t e i t d e inv l o ed van d e e l a s­t i s c h e k r ach t e n i n d e tho rax wand v an r i ch t i n g v e ran de r e n , z o d at de tho r axwand e xpi rato i r werkzaam wordt. I nd i en de b enauwde p a t i ën t , d i e e en gro o t l on gvo l ume h e e f t , aan h e t e i n d v an d e in adamin g zij n i n sp i rati espi e ren p l o t s e l ing zou o n t sp an nen, zou de i n t ratho racal e d ruk ho ge po s i t i eve waarden bereiken do or he t p l ot s el i n g teru gve ren v an d e t h o r a x . D a a r o m r e m me n d e z e p a t i ë n t e n , z o a l s E I N T H OVEN ( 90 , 9 1 ) , V. SCHRÖTTER ( 29 9 ) , reeds b e s c h rev en, d e th o r axwan d ge­durende d e exp i rat i e b e h o edzaam af doo r m i d de l van d e i n s p i r a t i e ­sp i e r en . B i j h e t ' zo em en • wo r d t d i t expi rato i r e ··o p v i e ren • van d e tho rax o v e rbo d i g. De we ers tand aan h e t e i n de van d e luchtweg v e r ­ho o g t dan d e i n t rab ronch i al e d r u k en h o u d t d e l u ch t wegen open. Op deze wij ze k an men zi ch goed voo r s t e l l en , dat de act i ep o te n t i a l en v an de i n s p i rat i e sp i eren bij d e p ro even v an WYSS ( 34 9 ) v e rdwen en.

V e r sc h i l l e n d e v an d e h i e rb o v e n g eno em d e v e r s ch ij n s e l en ko n o e n d o o r d e t r ac h e e b r o n c h i a l e comp re s s i e o n g e dwo n g en w o r d en v e rk l aard. M a a r d a t b e te k en t n i e t , d a t h i e rm e e h e t p r o b l e em v an de p athophy s i o l o g i e van h e t asthma v o l l ed i g zou zij n op ge l o st. H e t m e c h an isme d a a rvan i s o n g e tw i j f e l d v e e l gecomp l i c e e r d e r , d an men

z i ch op gro n d van h e t r e l at i e f e e n voud i ge m e chan i sm e der e x p i ra­t o i re t rach eeb ronc h i al e comp re s s i e zou kunnen voo rstel l en. Dit mo ge o . a. b l i j k e n u i t h e t f e i t , d a t e e n a an t a l a l gemeen b e k e n d e v e r ­s c h i j n s e l en v an d e a s t h m a - a an v a l n o g o m e en a n d e r e v er k l a r i n g v rag en. Daarvan no emen wi j s l ech t s h et vóó rkome n van in spi rato i r e rhon ch i , d e i n sp i rat i eb e l emmering, zo a l s d i e bl ij k t ui t de verl aagde max i m a l e i n sp i r at i e sn e lh e i d , d e gr o t e g e vo e l i gh e i d van pat i ën t en m e t asthma en e mp hy s e e m vo o r h i st am i n e en cho l in e r g i s c h e s to f fen ( 6 4 , 1 1 2 , 1 5 4 , 1 85 , 2 0 7 , 2 4 0 , 2 4 3 , 2 8 4 , 2 9 7 ) . de th e rapeu t i s ch e werkza amh e i d v an adren e rgi s ch e en an t i cho l i n e r g i s c h e s t o f f en ( 30 , 1 4 8 , 1 6 8 , 1 7 3 ) , v e rd e r d e go e d g e fu n d e e r d e waa rn e m i n g , d a t b i j as thmap a t i ën t en aanva l l en k u nn en wo r d en op gewekt d o o r i n h a l a t i e van v e r s to v en a l l e r g e en e x t rac t en ( 4 6 , 4 7 , 4 8 , 7 2 , 7 5 , 1 5 0 , 1 5 1 , 1 5 2 , 1 5 4 , 1 9 8 ) , wann e e r d e p a ti ën t en daarvoo r o v e r g e vo e l i g zij n , al sook d e o b s erva t i e, dat d e g l adde s p i e r en u i t d e l u ch t wegen van a l l e r g i s c h e a st hmap a t i ën ten z i ch in v i t ro k u n n en co n t r ah e ren n a inwerk i n g van h e t b e t r e f f en d e al l e rgeen ( 2 9 7 ) . O o k de eosinop h i l i e van s p u t u m e n b l o e d . d e s e i z o en s i n v l oe d en , h o rm o n a l e i n v l o e d en

2 1 6

( 1 6 9 , 1 7 0 ) , h e t 24 uurs rhy thme ( 3 2 5 ) , de ve r s ch i l l en d e k l i n i s c h e , v e rs chij n i n gsvorm van h et a sthma op v e r s ch i l l en d e l ee ftij d en ( 24 3 , 325 ) e n d e a l l e r g i s c h e s en s i b i l i s at i e a l s z o dan i g wac h t en op e en nad e r e v e rk l ari n g,

In d i t p ro e f sch r i ft i s de t rach ea bron chi al e comp r e s si e b i j p a t i ën t en m e t a sthma en emphyseem g em e en s c h ap pe l ij k e n v a ak do o r e l k a a r t e r s p r ak e g e b r ac h t . D i t w e r d g e r e ch t v a a rd i gd d o o r e e n aan t al o ve r e enkom st i ge mech an i sm en b i j d e z e b e i de z i e k t e to e stan den , maar s l u i t de mo g e l ij k h e i d n i et u i t , d a t b ij vo o r t g ez e t o n derzo ek v e r s ch i l l en aan h e t l i ch t zul l en k o m e n in de b ro n cho s t en o t i sc h e mechan i smen b i j pat i ën t en m e t asthma en emphy s eem. H e t v er sch i l i n r e ac t i e op d e to e d i en i n g van v e r s ch i l l en d e g en e e smi dd e l en ( 30 ) zou d aar r e ed s op k un n en wij zen.

2 1 7

� S A M E N V A T T I N G �

D i t ond erzo ek 1 s een p o g i n g , om n a t e gaan i n ho e v e r re d e w i j d t e v an d e l u ch tw e g en i n h e t bij zo n d e r t i j den s de u i t ad em i n g ond e r i n v l o e d s taat van d e wi l l ek eu ri ge ademhal ingssp i e ren en wel k e b et eken i s zu l k e en b eï nv l o ed in g zou k u n n en h e b be n vo o r d e p a t h o ­phy s i o l o g i e van d e v e r s cn ij n se l en g edu ren de d e u i t ad e m i n g van b enau wd e l i j d e r s aan a s th m a en emphy s e e m .

A l s u i t g an g spun t d i en d e n o u d e waarn em i n gen v a n TALMA e n STRÜB I N G , d at h e t n i e t a l l e en v o o r asthmap a t i ë nt e n maar o o k vo o r no rma l e p r o e f p e r son en mo g el i j k i s, om o p v erzo ek e en 'asthmati s ch •

p i ep en t i j d en s de u i tad emin g t e p ro d u ceren. Ui t een o v e rz ic h t van d e l i t e r atuur b l e ek , dat ve l e on der­

zo e k e rs b roncho seepi s ch h eb b en waar g eno men , dat b ij e rn s ti g b e ­nauwd e p at i ë n ten m et asthma en emphy s e em e en a an z i e n l ij k e expi rato i re ve rnauwing o p t r e edt van d e trachea, de hoofdbron e b i e n g ro t e i n t rap u l monal e l u ch t we g e n . D e ach t e r wan d van d e t rach e a en hoo fdb ronebi pui l t daarbij in h et l um en u i t , dat tot een h o e f ij z e r ­vo rm i ge o f meer d r i ehoeki ge sp l e e t wo r dt g e re du c ee rd. Versch i l lende van deze o n d e r zo ek e rs opp e rden de mo gel i j k h ei d, dat deze verschij n ­

s e l en o n t s taan a l s e en g evo l g van e e n p as s i ev e comp r e s s i e do or e e n h o g e in tratho racal e dru k .

O o k ve rm e l d t de l i te r atuur t al r i j k e Rön tgeno l o g i sch e waar ­n emi n g en v an v e rnau win g van e x t r a - e n i n t r ap u l mo n al e l u c h t wegen b ij asthmap at i ënten. De resu l t at en van deze Röntgeno l o gi sch e ond e r­z o e k i n g e n z i j n v e e l a l w a t m o e i l i j k e r t e b e o o r d e l en , o m d a t d e a u t e u r s vaak t o t h un i n t e rp r et a t i e s k w am en o p grond v an b ro n c h o ­

grammen, d . w. z. s ta t i sch e momen topnamen van e en dynam i sch geb euren , waarvan d e phase vaak onvo l doende duidel i j k werd vermel d.

V e r s ch i l l en d e fac to r en z i j n van inv l o e d op d e b re ed t e v an d e s ch aduw van de met co n t r a s t gevu l d e l u c h t wege n :

H e t c o n tr as tm i d d e l ze l f i s v an inv l o e d . H e t zou vo l ge n s v e r s c h i l l e n d e o n d e rzo ek e r s c h emo r e f l e c t o i r e e n s p a s mu s v an d e luchtwegen ve roo rzak en, i n h e t b i j zo n de r bij asthmap a t i ënten.

D e r e sp i rato i re k a l i b e rv e rand e r i n g en van de l u ch twegen k an

m en i n d e l en i n 'stati sch e ' k a l i b e rv e r s c h i l l en en 'dyn ami sch e • k a l i b e rv e r an d e r i n g e n . De · • stati sch e • k a l i b e rv e r s c h i l l e n k u n nen

• 1 De N e d � r l a n d s e s a m e n v a t t i n g g e e f t e e n a l g e m ., e n o v e r z i c h t . V o o r

e e n m e e r t e c h n i s c h e u i t e e n z e t t i n g m e t e n k e l e k w a n t i t a t i e v e g e g e v e n s

e n m e t v e r w i j z i n g n a a r d e b e l a n g r i j k s t e t i g u r e n e n t a b e l l e n z i j

v e r w e z e n n a a r d e E n g e l s e s a m e n v a t t i n g .

2 18

wo rden waargenomen i n ademst i l stan d b i j versch i l lende l ongvo l um i n a. Z ij z i j n e en g e vo l g v an de i n sp i rato i r e ontp l oo i i n g v an h e t l on g­w e e f s e l . Z i j z i j n r e l at i e f h e t s t e r k s t i n d e m e e s t p e r i p h e r e bronc h i . De 'dynami sch e ' k al i b e rve ran d e r in gen t r e d en op ge du ren d e d e adembewe ging b i j versch i l l en d e ademha l i ngsphasen al s g evo l g van d e s chomme l in gen in druk rondom de l u ch twe gen . Z ij z i j n vooral in d e grote en middel gro t e k raak b e enhoud ende l u ch tw e gen geloca l i se erd.

Ve rn auwing v an l uchtwegen l e i dt to t v e rho gi n g v an d e s t romingswee rstand. Na e e n overzicht van de b e l an gri j k s te phy s i sch e fac t o r e n , waar v an de s tromin g s w e e r s tand van gas s en i n b u i zen a f ­h an k e l i j k i s , wo r d e n d e ve r s ch i l l e n d e p hy s i o l o g i s c h e m e t h o d en b e sp rok en , w a arm e e men h e eft get rach t de s tromin gswe er s t an d i n d e l u ch t wegen t e m e t en . D e r e su l taten v an d e z e onde rzo e k i n gen wij z en op een ve rho gin g van de stromin gswe ers tand bij dyspno i sch e p at i ën ­t en m e t a s th m a e n emph y s e em , v o o ral g edurende d e e xp i r a t i e. V e l e van deze l on gphys i o l o gische m etho d en h e b ben ech t er t eko rtkomingen, d i e ve el a l z i j n ge l e gen in h e t f e i t , dat aan d e p r em i s s e w a arop zij zij n g e b a s e e r d , vooral bij p at i ën t en m e t asthma en emphy s e e m , n i et i s vo l daan. Een wat u i t vo e r i ge r ana l y s e v an d e f ac to ren , d i e h et l on gp hy s io l o gi s ch o n d e rzo e k s to r en , l e id d e. to t d e c on cl u s i e , dat d e s t rom i n gsweerstand i n d e luchtwegen b ij p at i ën t en m e t asthma en emphy s e em in h e t al g emeen s t e rk e r i s v erhoo gd d an ui t d e r e su l ­taten v an d er ge l i j k e metin g en v o l g t .

B ij h e t e i g e n o n de rzo e k b l eek d e grote m e erd erh e i d v an e en g r o ep g e zo n de p ro e fp e r s o n e n en v an een g ro ep as thm ap a t i ë n t e n i n ::; t a a t , om o p ve r zo e k '' wi l l e k eu r i g p i ep en d ' t e e xp i r e r en .

Bij RBn tgeno l o gi sch o n d e rz0 e k t 1j dens d i t · wi l l e k eu r i g p i e p en d ' ex p i ri um b l e ek d aarb ij e en z e e r s t e r k e vernauwing o p t e t r e den v a n d e t rach e a en gro t e b r on c h i . D e r g e l ij k e v e r n au w i n g e n , zij h e t w at m i n de r s t e r k , w e r d e n w a ar g en o m en tij den s asthm a- a an ­val l en , d i e ' s p o n t a an • waren op get reden o f d i e waren gep rovo c e er d door h i s tami n e - o f a l l e r g e en- inhal ati e.

Bij p ro e v en in v i t r o , u i t gevo e rd m e t l ij k en l o n gen , di e in e en g l azen v at rhy thmi s che ademb ewegin gen u i tvoerden, k on den ev en ­e en s z e er d u i d e l ij k e v e rn au w i n ge n v a n d e t rach ea en g ro te b ro n e b i wo rden g e d e mo n s t r e e r d , wann e er gedu ren d e d e e xp i rati e e en geringe over druk h eerst e i n h e t vat b u i t en d e long, dat in deze mo d e lp ro even d e tho raxh o l t e v e rte genwoordi gde. Duidel ij k k on wo rden waar genomen , h o e d aarbij de m emb r an e.uze ach t e rwan d v an tr ach e a en hoo fd bron eb i i n h e t l um en u i tpu i l de . T e v e n s w a s e en p i e p en d e xp i r i u m i n d e t rach e a v an d e r g e l i j k e p re p a r a t en h o o rb a ar . B i j e en ' pa s s i e v e ' e xp i r a t i e v an d e l i j k en l ong z o n d e r u i t w en d i g e o v e r druk on t b r ak en deze vernauwin g en h e t p i ep en .

21 9

Vervo l gen s w e rd n a ge gaan h o e g ro o t de draagkrach t i s v an d e int rapul monale l uchtwegen , w an n e e r d eze wo rden b lo o t g esteld aan e en u i t w en d i g e o v e r d r u k . E e n g e r i n g e u i twen d i g e d ru k v an g e mi d d e l d 5 , 5 c m H2o b l e ek voldo ende, o m een p rep araat van p os tmo r ta l e men s e ­l i j k e gei so l ee rde k raak b e enhoudende b rone b i gehe e l af t e s l u i ten. Oe d a ar to e b en o d i g d e d ru k echter was m ee s tal a anz i J n l ij k ho g e r , indi en h e t b ronchuspreparaat in d e l en gterich ting werd g e r ek t .

G epo o gd we rd n u , e en kwanti tati ev e in druk t e verkrij gen van de i n v l o e d van de ve rn au w i n g van de g ro t e l u ch twe g en op de s t ro ­m i n g s w e e r s t a n d . D a ar t o e w e r d en i n v i t ro aan t ra ch e ap rep a r a t en , w e l k e b i j o u d u c t i e w a r en v e rk r e gen , enk e l e an atom i sch e en m echa­n i sch e e i g en sch ap p en n a d e r b e s t ud e �r d . E r IJ l e ek e en z e er g ro t e vari au i l i t e i t t e IJ e s taan i n d e vo rm van d e t r ach e a. O e sam en druk­

b aar h e i d van d e t rach e a b l e ek on d e r m e e r afh ank e l i j k van de v e rh o u d i n g van de l en g t e van d e m emb r an eu z e w an d en v an d e k r a ak b e enho u d e n d e w an d .

O e b e re k en d e s t r a m i n g a w e e r s t an d in e e n in v i t ro geco mp r i ­m e erde trachea was gem i d d e l d n i e t h o o g en kon b i j l a g e s t room sn e l ­h ed en n i e t aan z i enl ij k IJ i j drag en tot de to tal e s t ro m i n g swe ers t and in d e l u chtwe gen. Een b ereken i n g van d e s t romin gswe ers t and in v i vo op g ro n d van Rö n t g en o l o gi sch e m e t i n gen l e i d d e to t d e ze l fd e con ­c l u s i e s . In enk e l e g eval l en ech t e r , an ato m i s c h e vari an ten, d i e i n v i t ro g e m ak k e i i j k ko nden wo r d en s am e n g e d r u k t , w a s d e b e r ek en de s t romin gsweerstand wèl zee r hoo g , voo ral !J i j hogere s t ro om snel h eden. O e st romin gswe e rstand we rd tevens expe rimen te e l bepaal d in t rach e a­p r ep a ra t en , d i e aan v e r s ch i l l e n d e d r u k k e n w a r en b l o o t g e s t e l d en met lucht van IJ ek e n d e sn e l h e i d w e r d en d o o r s t ro omd. Oo k h i e r IJ l e ek een z e e r s t e r k e v a r i a u i l i te i t in comp r e ss i b i l i t e i t van de t rach ea t e b e s t aan . D i t g i n g u i t e r a a r d gepaard m e t e en n o g v e e l s t e rk e r vari a b i l i te i t i n d e s t r o m i n g s w e e r s t an d b i j co mp r e s si e d o o r e en ui twen d i ge d ru k . I n h e t a l g e m e en b l e ek d e al dus exp e r im en t e e l i n v i t r o b epaal d e s t rami n gaweer s t an d in d e gecomp rime erde t r ach e a b ij l a g e s t ro o m sn e l h ed en g e r i n g. B ij ho g e s t ro om sn e l h e d en d a ar e n ­tegen was de s t romin gswee rstand in h e t gecomp rime erde o r g aan hoog.

Ook in v i vo w e r d en m e t i n g en g e d a an , om d � s t rom i n g s w e e r ­s t a n d i n d e g r o t e l u ch tw e gen t i j den s h e t ' w i l l e k e u r i g p i ep en d' ' expi ri um l an gs d i recte weg kwan t i t a t i � f t e b ep al en . uaar t o e w er den u i j e en norm al e p roe fpe rsoon en bij e en pati ë n t m e t e en u r onchus­carcinoo m g e l i j k t i j d i g e r e g i s trati e s v e r ri c h t van de druk in e en grote k raak u e �nh ouden de i n t rap u l mona l e b ronchu s , van de druk in d e o esophagus e n van d e s t roomsn e l h e i d van C: e ui tademin gslucht. Deze s t ro o m s n e l h e i d b l e ek t i j dens h e t 'wi l l ek eu ri g p i ep en d ' exp i ri um

220

e e n z e l f d e b e l o op t e h e b b en al s tij dens h et 'spon taan • dy spno i ­sch e exp i r i um v an p a t i ën t en m e t a s t h m a e n emp hy s e em. B i j d e z e m e t i n gen b e re i k t e d e in t r ab ro n c h i a l e d r u k z e e r h o g e waarden ( on ­geveer 8 0 c m H2o) . D aarm e e was aan getoond, dat t ij dens h e t ' wi l l e ­k eu r i g p i ep en d ' e xp i rium h e t grootste d e e l van de s t rom in gsweerstan d was g e l o cal i s e e rd i n de grote k raak b e enhou den d e l uchtwegen, zo a l s b l e ek, vo o ral i n h e t i n trapulmonale deel daarvan .

D e m e t i n g van d e en deb ron ch i al e druk op ent e en mo gel i j k h e i d to t e en d i r ec te b ep a l i n g van d e s t rom i n gsweerstand i n e en d e el van de l uch twe g en en t o t h e t m ak en v an e en ondersch e i d i n g i n e en c e n ­t ral e e n p e r i p h e re weers t and. A l s zo d an i g i s deze m e thode dus e en b e l an gwekken d e aanvu l l i n g van h e t lon gfun c t i eo n de rzo ek .

Ten s l o tte werd doo r m i d de l van tho race g rammen en abctom i n a ­g rammen van no rmal e proefpersonen tij dens e en ' wi l l ek e u r i g p i ep end •

exp i r i um vas t g e s t e l d , d a t h i er b i j een d e synchro n i s at i e van de b e­wegi n g van d e b u i k wand ( r e sp . h e t d i aph ragma) en van d e bo rs twand o p t r e e d t v an he tze l fde typ e al s b i j asthmapat i ënten in e en a anval wordt b e s ch reven. Daarb ij gaat g e du ren de het exp i ri um het abdomen e erst n aar b i n n en ( h e t d i aph r a gm a n a ar b o v en ) . D eze b ewegi n g komt v r i j p l o t s e l i n g t o t s t i l s t a n d , w aarn a e e n l an g zam e e xp i ra to i r e comp r e s s i e van de tho r ax d e u i tademin g vo l to o i t. D eze p l o t s e l i n g e , sn e l l e s t i j g in g van h e t d i ap h r a gm a v e rk o r t w e l l i ch t d e b ro n c h i , d i e daa rdoo r , zo a l s d e p ro ev en i n v i tro aan to on d en , gemakk e l ij k e r s amendrukbaar zo u d en kunnen worden.

Het ' wi l l e k e u ri g p i ep e n d � expi r i um o n t s t aa t o n d e r i n v l o ed van de 'wi l l ek eu ri ge • a demhalin gssp i e ren. D ez e wi l l ek eu r i ge spi eren h e b ben d u s , a l than s o n d e r b ep a al d e o m s tand i gh e d e n , gro t e i nv l o ed o p de w i j d t e e n d e s t r o m i n g s w e e r s t an d van d e l u ch t w e g en i n h e t b i j zon de r o p d i e v an d e g ro t e k r aak b e en h o u d e n d e l u ch tw e g e n . Z ij k unnen deze v e rnauwen do or e en combin ati e van krach t i ge exp i ra t i e ­bewe g i n ge n , waa r b i j de i n t ratho rac a l e d ruk wo rdt verhoogd, t erwij 1 e en b ep aa l d arlem ty p e , m e t een ph asevers chu i v i n g tus sen de bewe g i n g v an h e t d i aph r a gma en de b o r s tw an d , mo g e l ij k m e d e b i j draagt t o t een ve rgemakk e l i j k i n g van deze l uch t wegcomp re s s i e. Deze b ro nc h u s ­comp re s si e wo rdt v e rd e r b e vo rd e rd do o r e en ve rho ging van d e weer­s tan d i n d e k l e i n e , p e ri p h e r e bronchi en b e l emme r d d o o r e en v e r ­ho gin g v a n d e w e e r s t an d i n d e m e e r cen t r a l e l u ch t w e g e n . I e d e r e p r i m a i re v e rn auw i n g van d e k l e i n e l u c h twe gen m o e t noodzake l i j k e r­wij ze e en secundaire exp i ra to i re vernau wing van d e grote luchtwe gen bevo rderen.

B i j e rn s t i g dy spn o i sc h e p a t i ën t en m e t a s thma en emphy s e em t r e e d t eveneen s e en t rach eab ron c h i a l e comp re s s i e op. H e t i s mo g e ­l i j k , d a t d e z e vern auwing e n h e t daar b i j b eho ren de adem ty p e s ecun­d a i r z i j n a an e en p ri mai re v e rn au w i n g i n d e p e r i p h e re l uch twegen ,

2 2 1

d och m en zo u z i ch even z e e r k u n n en vo or s t e l l en , d at z i ch b i j d e z e pati ën ten pri mai r e en veran de ri n g van h e t adem typ e voordoet, geh eel an a l o o g a an h e t -'w i l l ek eu r i g p i ep en d ' e x p i r i u m . De t ra c h e a ­b ronch i al e comp ressie zou daardoo r h e t pathophy s i o l o gi sch sub s traat k u n n en z i j n v an p sy c h o g en e a s th m a - aan v al l en en te v e n s e e n v e r ­k l ar i n g k un n e n g e v e n van d e i n v l o e d v an p sy c h i sch e f a c t o ren o p b e n au wd h e i d s a an v a l l en , d i e e en m e e r o r gan i s c h e o n t s t a an s wi j z e h e b ben. Oo k de invl oed van ademo e fenin gen zou h i e rdoo r begrij p e l ij k wo rden. Of de comp r e s s i e van de gro te l u ch twegen b i j dez e pati ën t en i n d e r da ad p r i m a i r we rk za am i s , d an w e l b ev o rd e rd wo r d t do o r d e p ri m ai re vernauwi n g van d e k l e i n e l u ch tw e gen , d i e n t n o g n a d e r t e wo rden on d e rzo c h t : 'Ce q u i e s t p o s si b l e n' e s t p as touj o u r s c e qui e xi st e ' ( 2 59 ) .

2 22

VI. S U M M A R Y

Th e i n fl u en c e o f vo l un t ary respi rato ry m u s cu l a tu re o n t h e di am e t e r an d ai r- fl o w resi s tan c e o f th e i n t ra- an d e x trap u l mon ary a i r w ay s was s tu di e d , e sp e c i a l l y du rin g e xp i r a t i o n . Th e p o s s i bl e s i gn i fi can e e o f th e s e p h enom en a fo r th e p a thophys i o l o gy o f a s thm a an d emp hysema i s d i s cu ssed.

Survey of the L i tera tur e .

I n § 1 t h e an a to my o f th e l un g s i s b r i e fly d e sc ri b e d wi th sp e ci al emphasi s on th e s t ru ctures suppo r ti n g the t rach eo b ron chi al wal l s an d on th e di am e t e r o f th e ai rway s at di f fe ren t l e vel s . Th e to t a l c ro s s- s e c t i e n o f th e l um i n a o f t h e fi r s t di v i s i o n s o f t h e l arger i n t rap u lmon ary ai rway s s e em s to be sm al l e r than th at o f th e t rachea. I n the mo r e p e ri p h e ral b ron chi the to tal c ro ss- sectien i s l ar ge r than that o f the t r ach ea, bu t t h i s i n c re a s e d to tal c ro s s ­s e c t i en o f th e t r ach eo b ron ch i al t re e to wards i t s p e ri p h e ry i s i n ­s u f fi c i en t t o m ai n t ai n a c o n s t an t a i r - f l o w r e s i s tan c e a l o n g

t h e a i r way s . I t c an b e s h o wn by c al c u l a t i o n f r o m t h e l a w o f HA GEN - POI SEU I LL E t h a t du r i n g q u i e t r e sp i r a t i o n t h ro u gh t h e o p en mo u t h t h e m ai n ai r- f l o w r e s i s t an c e i s l o c a t e d i n t h e p e rip h e ra l bro n chi an d b ron ch i o l i .

I n § 2 som e o b se rvation s from th e o l d e r l i t e ra tu r e are di s­cu s s e d whi ch s ti m u l a t e d t h e p re s e n t i n v e s t i g a t i o n s . EIN THOVEN ( 9 0 , 9 1 ) p re s en t e d a d e t ai l e d di s cu ss i o n o f the m e ch ani c s o f t h e trach eo b ro n ch i al comp ression by h i gh i n t ratho raci c p re s su re du rin g fo rced exp i ra tion . F i g. 3 , a rep ro du etion f rom EINTH OVEN' s p ap e rs sho ws t h e p re s su r e o n t h e o rdin a t e at di fferen t l e vel s ( ab s ci s s a) in t h e t ra ch eo b ro n ch i al t r e e . TALM A ( 1 1 6 , 1 1 7 ) d e s c ri b e d th at no rm a l i n di vi du a l s as w e l l a s as t h m a p at i en t s co u l d e a si l y be t au gh t to wh e eze a t w i l l . TALMA con s i dered the m aj o r ai r ways to be

th e s i t e o f o ri gin o f a s thm a ti c wheezin g. STRÜBING ( 3 10 ) , con fi rm ­i n g TALM� s o bs e rv a t i on s , e xp l ai n e d th e wh e e zi n g b y a t ra ch eo ­b ro n chi al comp r e s s i o n whi c h w a s c au se d by vo l un ta r i l y in c re a s e d in t ratho raci c p re ssu re.

I n § 3 o b s e rvati o n s f rom the b ro n cho scop i e l i t e ra tu r e a r e summ a r i z e d wh i ch p ro v e t h a t du r i n g s e v e r e a t t a ck s o f a s thm a a con s i de rabl e e xp i r ato ry n a r ro wi n g o f the t rach e a and l arger i n t ra­p u l mon ary ai rways can b e o bs e rv ed. Th e m em br an ac eo u s p ar t o f th e t r a ch ea! w al l p ro t ru d e s i n to th e l um en whi ch i s r e du c e d to a s l i t i n th e fo rm o f a ho rse- sho e o r a t ri an gl e ( fi g. 4 ) .

I n § 4 som e o b s e rvations f rom t h e re entgeno l o g i e l i t e ratu re d e al i n g w i t h c h an g e s in d i am e t e r o f t h e a i rway s a r e d i s cu s se d . R e ac t i o n s t o t h e con t ra s t s u b s t a n c e m ay i n f l u e n c e th e r e s u l t s .

R e sp i rato ry chan ges o f th e t rach eo bron ch i al di am et e r can b e sch ema­ti cal l y d ev i d e d i n to ' st a t i e ' an d ' dynami c ' chan ges. Th e 's t a ti e '

2 23

c h an g e s are o b s e r v e d wh en b ro n cho gram s t ak e n i n i n sp i rato ry an d exp i rato ry arrest are comp ared. An i n spi rato ry enl argemen t i s fo un d wh i ch i s du e to t h e di l at i n g i n fl u en c e o f t h e s t re tch i n g o f th e p u l m o n a ry t i s su e d u ri n g i n c r e a s e d l un g vo l um e . Th e s e ' s t a t i e ' ch an ges are l o c ated m a i n l y in the sm al l e r b ron chi . The ' dyn ami c ' chan ges can be o b served wh en ai rway diameter i s comp ared du rin g in­an d e xp i rato ry mo vemen t a t a gi ven lun g vol ume. Th ey are caused by p re s su r e chan g es around the bron chi . Thei r amp l i tu de d ep en ds upon t h e t r an sro u r a l p r e s s u r e chan g e s . Th e i r l o c a t i o n ap p e a r s to b e p r e dominantly i n t h e mo re c e n t ral ai rway s . T h e resp i rato ry move­men ts o f th e t racheo bronch i al tre e app e a r to be p assi ve phenom ena. Th e r e i s no co n vi n ci n g evi d en ce to suppo r t the vi ew h e l d by som e au tho rs th at there are t ru e p e ri stal t i c movem en ts in th e t rach eo ­bron chi al tree.

I n § 5 som e o f the l aws o f re s i s tan c e to l am i n a r an d tu r­bu l en t fl o w o f gasses th rou gh tu bes are di scu s sed. Cal cul ation o f th e c ri ti cal val u e fo r the REYNOLDS' n um b e r o f th e b ran ch es o f th e t ra ch eo b ro n ch i al t re e l e ads to th e co n cl u s i o n that du rin g qui e t respi ration th e ai r- fl o w in t h e t rach eo b ron ch i al t r e e i s p ro b abl y j u s t u n d e r t h e t ran s i ti o n al ran ge b e tween l am i n a r an d tu rbu l en t fl o w. Wi th i n c reasin g ai r- flow vel o ei ty tu rbul en ce o ccu rs; fi rst in th e t ra ch e a an d l arger bro n chi , l ater sp readin g in to the d i vi sion s o f the 1 n t rap u l mon a ry b ron chi . I n fi g. 7 th e REYNOLDS' n u m b e rs

( o r d i n a t e ) i n th e t r ach e a an d b ro n ch i o f d i f f e r e n t o r d e r at d i f f e re n t r at e s o f ai r f l o w i n th e t r a ch e a are i n d i c a t e d a s cal cul a t e d by u s f ro m t h e re entgeno l o gi e m e a su rem en t s o f STUTZ ( 3 12) . I n th e no rmal b ron ch i o l i the flow rem ai n s al way s l am i n ar.

Various physio l o gi cal m e tho ds fo r the determin ation of ai r­fl o w an d vi seaus resi stan ce are c ri t i c al l y d i s cu s se d. The resul ts o b t ai n e d w i th th e s e m e tho d s a r e summ a r i z e d in t ab l e XV. Th ey in di cate an in creS:sed ai r- flow r e si st ance in dy spneic p ati en ts wi th as thma and/o r emp hysema e sp e c i al l y du ring e xp i ration. Th e m e tho ds in current use fo r the li c t e rm i n ation o f ai r- fl o w r e si s tan c e s e em un r e l i ab l e i n p a t i en t s wi th a s thm a an d e mp h y s em a , du e to t h e i n val i di ty o f th e as sump t i o n s on whi ch t h ey a r e based. A rgum en t s are gi ven suppo rtin g o u r con ten tion that the in fl u en c e o f ai r- flo w resi stan c e in the s e p a t i en t s i s a c tu al l v h i gh e r than i n di cated by th e m easu r emen ts i n the 1 1 teratu re.

The ex/>erimen t a � par t o f these investi gations is de s cri b ed in § s th rough 13.

I n § 6 e xp e r i m en t s are repo r t e d on a g roup o f no rm al i n ­divi du al s an d a g roup o f a s thma p ati en ts, e x am i n i n g th ei r abi l i ty to wh eeze at wi l l . 16 out o f 1 8 con s e cut i ve no rmal vo l un teers coul d

2 24

easily l eam to p ro du c e a vo l u n t ary wh eezin g e xp i ration. In 10 o u t

o f 1 0 co n s e cu t i ve p a ti en t s wi th asthm a an d/o r emp hysema simi l ar re sul t s we re o btain ed. § 7 deal s: wi th th e ro en t geno l o gi c o b se rvatio n s on th e m aj o r ai rways in 10 no rm al i n di vi dual s and 10 pati en ts wi th asthma and/o r emp hysema in rest an d du ri n g vo l un t ary wh e ezin g e xp i ration. Th e r e p ro ved to b e a co n s i de rabl e n a r ro wi n g o f th e t rach ea an d l a r ge r b ron ebi du rin g vo l u n t ary wh e ezin g expi ration ( tab l e s XI X, XX) . Th e t r achea w a s al so sho r t en ed , th e gl o t t i s was wi d e o p en ( fi gs . 20 th rou gh 29 ) . Comp arati ve m e asur emen t s from th e Ron t geno grams made in in sp i rato ry arrest an d du ri n g vo lun tary wh e ezin g e xp i ration are gi v en in t abl es X XI I and X X I I I . Fi g. 3 0 i l l u s t r a t e s th e ave rage dim en sion s o f th e t rach ea cal cul ated from th e s e m e asu rem en t s . Th e c a l cul a ti o n o f ai r- f l o w r e s i s t an c e i n t u b e s o f th e s e fo rms an d dim en sions sho w tha t th e ai r- flow resi s tan ce o f th e no rm al t rach ea i s a l mo s t n e gl i gi bl e e v en at h i gh f l o w r a t e s . I n th e ave r a g e n ar ro we d s tate o f th e t rach ea cal cul a ted ai r- flow resi stance i s l o w ( 0 , 0 7 2 cm H20/l/ sec) at l o w rat es o f fl o w ( 0 , 5 1/sec) , an d mo derate (0 , 3 5 cm H20 / l / s e c ) at hi gh e r rates o f flow (2 1 /s ec) .

N a r r o w i n g o f th e l a r g e r ai r way s w a s al so o b s e r v e d i n p a ti en t s wi th serio u s dysp n ea f ro m emphy s em a an d from at tack s o f a s th m a , ei th e r sp o n t an eo u s o r i n du ce d ( t a b l e XX I an d X X V an d fi g. 2 9 ) .

In § 8 exp e rim en ts are described on human l u n g s o b tain e d at au top sy an-d su bmi tted to arti fi c i al ven t i l ation i n a gl ass j ar. I f th ere i s no p ressure su rp l u s ou tsi de th e l un g, th e exp i ra tion bei n g 'p assi ve ' , no nar ro wi n g o f th e t rach e a c an b e o bs e rved. I f, however,

a r e l ati vely sm al ! p o si ti v e p ressure o f 1 o r 2 cm o f H g i s m ai n ­tain ed du rin g exp i ra ti o n , thu s i m i t atin g an 'acti v e ', 'p ressin g • exp i r a t i o n , a con s i d e r a b l e n a r ro w i n g o f th e t ra ch e a an d m ai n bron ebi can b e o b se rved. Th e membranaceou s p art o f th e wal l i s s een to p ro t rudP. i n to th e l u m en ( fi gs. 30 en 3 1 ) . In th e trach ea o f su ch p repara tio n s an e xp i rato ry wh eeze can be he ard.

N e x t the p re s su re - c a r ry i n g cap aci ty of th e po s tmo r t al a.i r ­wá.y s w a s e x a.m i n e d i n v i t ro ( § 9 ) . The tra.nsmura.l p re ssure di f­fe ren c e wh i ch i s r e qu i r e d to o c c l u d e a. b ro n ch u s comp l e t e l y was cal l ed the ' comp ression p ressu re ' . Thi s p ressu re was d e t e rm i n e d i n b ro n ch i al p rep aratio n s, e x t en din g f rom the m ain b ro n chus i n to on e o f the l ar g e r s e gm en t al l o w e r l o b e bran ch e s ( al l si d e b r an ch es bei n g ti ed off; f igs . 35 and 3 6 ) . Th e comp ression p re ssu r e ave raged 5 , 5 cm H2o ( ran ge 0 to 1 6 cm H2o , see tabl e XXVI I ) . The comp ression p re s su r e was sho wn to be dep en den t on th e l o n gi tu dinal s t r e t ch i n g o f th e b ronchi al wa.l l ( § 10 ) . I n th e m aj o ri t

.y o f p rep aratio n s there

wa s an app ro ximately re cti l in e a. r r e l ati on b etween th e st r e tchi n g fo rce ( abscis sa.) and the comp ression p ressure ( o rdin ate in fi g. 3 8 ) .

2 2 5

In § 1 1 som e an atom i cal m easu rem en t s an d m e ch an i c a! data on th e di am e t e r o f th e t rach e a p o s t mo r t em h av e b e en co l l e c ted. Th ey

emp h as i z e th e g re a t vari abi l i ty o f the d i m en si o n s o f th e trach e a ( fi g. 4 5 ) , Th e sur face area o f i ts l u m en was m e asured from shadow­p i c tu re s o f t ra ch e a! r i n gs bo th in the r e l a x e d s t ate an d du ri n g simp l e manual comp ression . I n t abl e XXXI t h e f ron t al dim eo sion o f the m em b ranaceo u s p ar t ( A ) an d o f th e ci rcum ference o f th e carti ­l a gene u s p a rt ( B ) o f th e t rach e a l w al l , th e su r face area o f th e t r a ch e al l um en b e fa r e ( C) an d a f t e r comp r e s s i o n by fo r c e p s an d gl ass ro d are summ ari zed from m e asurem en t s o f 5 femal e an d 6 m al e sp e cima. Th e 'comp r e ss i bi l i ty ' under th ese ci rcum stances co rrel ated p o s i ti vely w i th the rel ati ve l en gth o f th e m em b ran aceou s wal l . Th e di s t en s abi l i ty o f the m em b ranaceo u s wal l ( fi gs. 4 2 , 4 3 ) i s ano th e r fac to r determ i n i n g th e comp ressibi l i ty o f the trach ea. T h e ai r- flo w resi stan c e o f th e t rach eal l um en i n i t s 'comp re s s e d ' s tate fo r l o w rat e s o f flo w a s c al cul ated f rom th e m e asurem en t o f t rach e a! rin g sh ado ws was i n gen e ral rel ati vely l o w ( t abl e XXXI I ) . Som e sp eci m en s ho wever coul d b e vi rtual l y closed by manual comp re ssion. Con se qu en t­ly th e cal cul ated fl o w resi s tan ce was extrem e l y h i gh { tabl e XXXI I ) .

Th e ai r- flo w resi stan c e o f th e t rach e a was al so mo re di rect­l y measu r e d i n sp ecimens unde r di f fe ren t e x t e rnal p ressures at di f­feren t rates o f fl o w ( fi g. 46 ) . Th e p re ssure d i f feren c e s alon g th e comp r e s s e d trach e a p ro ve d to be s t ro n gl y d ep en d en t on th e rate o f fl o w ( fi gs. 47 th ro u gh 5 1 ) . A t mo d e ra t e rates o f flow ( 0 , 5 1 / se c ) , thi s p re s su re d rop ( o rdinate) was o f th e o rd e r o f 5 cm H 2o in mo s t p rep arations even under h i gh external p ressu re ( lO cm H g "' 1 3 6 cm H 20 ) ( a b sc i s s a ) . W i th h i gh e r f l o w rat e s ( 3 1 / s e c ) th e p re s su re d i f ­ference amoun t e d t o th e o rd e r o f 8 0 cm H 20 i n mo s t p rep aration s . On e o u t o f f i v e p r ep a r a t i o n s e x am i n e d w a s e a s i l y comp re s s e d ( fi g. 50 ) . Un d e r these ci rcum stan ce s th e i n t e rn al p re s su re requi red to fo rce a gi ven ai r- fl o w reop en e d th e t rach eal l um en .

I n § 1 2 o u r m e asu rem en t s i n vi vo whi ch w e r e p u bl i sb e d p r e­vio u s l y ( 77 ) are descri bed more in detai l . In a no rmal i n di vi dual an d i n a p a t i e n t w i th b ron c h i al c a r c i n o m a an d s l i gh t e mp hy s em a s i m u l t an eo u s o p t i c a l r e g i s t r a t i o n s w e r e o b t a i n e d o f a i r - fl o w vel o c i ty , i n t r atho raci c p re s sure an d i n t rabronch i al p ressure bo th du rin g d e ep s i gh i n g r e sp i r a t ion an d du rin g vo l u n t ary wh e e zi n g ex­

p i r a t i o n ( fi g. 5 3 ) . En do b ron c h i al p re s su re w a s m e a s u r e d w i th a sp e c i al p o l y e th y l e n e cath e t e r ( fi g. 5 2 ) wi th a m a rk e r fo r re en t­geno l o gi e l o ca l i sati on ( fi gs . 52, 54) . Thi s cath e t e r was i n t ro du c e d i n to th e l arger i n t rap u l mon ary b ron eb i un de r l o cal an e s th e s i a. Th e pn eumo t acho gra'!l du rin g vo l un tary whe ezi n g exp i ration h ad th e s am e fo rm a s h as b e en d e s cri bed i n p a ti en ts wi th s e ri o u s emp hy sema an d in p at i en t s durin g at tack s o f a sthma ( fi gs , 5 5 ( a) , 56 ( a) . 6 1 ( a) ) . The i n t ra b ron chi al p re s su r e du rin g vo l un t ary wh e e z i n g e xp i rat i on

2 2 6

was h i gh ( abo u t 70 to 80 cm H 20 ) , p ro vi n g th a t th e m aj o r p a r t o f ai r - fl o w resi s t an c e was l o cated i n th e l arger cartil age- suppo r t ed ai r ways . Th i s di re c t m ea su rem en t o f i n t rabron chi al p re ssu re op ens i n t e r e s t i n g p o s s i b i l i t i e s fo r t h e d e t e rm i n a t i o n o f a i r - f l o w re s i s t an c e i n t h e t r ach e o b ro n ch i al t re e . I t a i d s i n t h e d i f ­f e r en t i a t i o n b e t w e e n c en t ra l an d p er i p h e ral comp on e n t s o f f l o w r e s i s t an c e ( fi g. 6 6 ) . I t c an b e con s i d e re d a u se fu l l add i tion to th e m e thods avai l abl e fo r the stu dy o f p ul monary function.

Tho raco g r am s an d abdomino grams were made i n no rmal subj e c ts du r i n g vo l un t a ry w h e e z i n g e xp i ra t i o n i n an a t t emp t to o b t a i n fu rth e r i n fo rm a t i o n abo u t th e m e chan i sm o f thi s p ecul i ar typ e o f b r e ath i n g ( § 1 3 : f i gs. 6 9 , 7 0 ) . A d e syn ch roni sation o f th e m o v e ­m en t s o f t h e tho rac i c an d th e abdominal wal l w a s o b se rved; i . e. th e abdom i n al wal l ( fi g. 7 0 l o we r curve) was rap i dl y d rawn i n at th e b e g i n n i n g o f wh e e z i n g e xp i r a t i o n . Th i s mo v e m e n t s top p e d rath e r ab rup t l y . I t w a s fo l l o w e d by a gradual e xp i ra to ry movement o f th e

ch est wal l ( fi g. 70 upp e r cu rve ) , comp l e ti n g the e xp i rato ry phase. A s im i l ar d e syn c h ro n i s a t i o n o f th e tho r a c i c w al l an d th e

abdominal wal l ( i . e . th e di ap h ragm) has been o bs e rv e d by o th e r s in p a t i e n t s wi th a t t a ck s o f a sthma ( fi g s . 1 7 , 1 8 ) . We hyp o t h e s i z e d th at th e ab rup t el e vation o f th e di ap h ragm a t th e ve ry b e gi nnin g o f th e wh eezi n g exp i ration wi l l sho rten the b ron ebi faci l i t atin g th ei r comp r e s s i o n i n a s i m t l a r w ay a s i n o u r i n v i t ro e xp e r i m e n t s ( fi g. 38 ) .

I n chap t e r I V th e gene ral s i gn i fi can ee o f t rach eo b ron chi al comp r e s s i o n i s sum m a r i z e d wi th sp e c i al emp h as i s on i t s p o s s i b l e ro l e in p ati en t s w i th a sthm a an d emphysema. Vol un tary wh e e zi n g ex­p i r a t i o n c an be p ro du c e d in th e s e p a t i e n t s an d in n o rm a l i n ­di vi du a l s by th e action o f vo l un t ary m u scul atu re. Un d e r th ese ci r­cum s t an c e s th e vo l un t a ry m u s c l e s h a v e a g r e at i n fl u e n ce on t h e di am e t e r an d fl o w r e si s t an c e o f th e ai rway s , e sp e c i al l y o f t h e l a r ger i n t rap u l mon a ry c art i l age- supp o rt e d b ron chi . Th e s e are com ­p re s s e d by th e i n tratho racic p re s su re whi ch i s rai sed by th e su dden exp i rato ry mo vem en t . A sp e ci al r e sp i rato ry p attern , charac t e ri zed by de syn ch roni s at i on o f th e tho racic wal l an d th e di ap h ragm mi gh t con t ri bu te to thi s e xp i rato ry check - va l v e m echan i sm i n th e b ro n chi .

Bron ch i al co mp ression i s al so faci l i t at e d by any i n c r e ased fl o w r es i s tan ce in th e sm a l l e r p e rip h e ral b ronebi an d b ron chio l i . Any p rimary o bs tru ction i n th e sm al l e r ai rways must l ead to an i n ­creased exp i ra to ry comp ression o f th e l a rge r, mo re c en t ral ai rways. Con v e rs el y an in crease i n flo w rest s tan ce i n th e l arger, mo re cen­tral ai r w ay s w i l l t en d to d e c r e a s e e xp i r a t o ry b ro n c h i a l co m ­

p re s si o n . Exp i ra to ry t r a ch eo b ron c h i al comp r e s s i o n a s h as b e en o bs e rv e d in p ati en t s with serieus dy spnea cau se d by a stnma an d em-

227

phy s em a m i gh t be a secon dary p h enom euon to a p ri m a ry i n c rease in p e riph e ral fl o w resi s tan c e . In th i s case th e desyn ch ron i sation o f the respi rato ry mo vem ents m i gh t be a comp en sato ry phenomenon. A s an al t e rn a ti v e p o s s i b i l i ty a p rim a ry di s t u r ban ce o f th e b r e a th i n g p at t e rn mi gh t e xi s t whi ch i s simi l ar to that i n vol un tary wheezing expi ration. I n thi s case t rach eo b ronch i al comp ression m i gh t be th e patho l o g i ca l substrate o f th e in fl uence o f p sychi cal facto rs on the att ack s o f dy spnea an d o f the th e r ap eu t i c m e chani sm o f breath i n g exerci ses.

Bo th mechan i sm s mi gh t al so be active ei th e r al t ernat iv ely o r simul taneously.

Th e ro l e o f th e au tonom i e n e rvo u s sy s tem in th e genesi s o f att ack s o f as thm a - whi ch b as no t been con s i d e r e d in thi s s tu dy -certainly dese rves fu rth e r inve s ti ga tion . On e po s si bl e l ink between th e action o f the au tonom i e n e rvo u s system an d the trach eo b ronchi al comp ression i s su ggested by the au tonom i e r e f l e x , described in th e cat ( W I DDI COMBE ( 3 41 , 342 ) ) wh e re comp r e s sion and dil atation o f the trach eo bronchi al tree i n c rease the air- flow resi stance i n th e p e ri­pheral b ronch i .

A l tho u gh t r ach eo b ro n ch i a l comp r e s s i o n m ay e xp l a i n som e p a thophy s i o l o gi c asp e c t s o f dy spn e a in as thm a an d emp hy s em a m any o t h e r a s p e c t s o f t h e s e p u z z l i n g d i s e a s e s r em a i n a con s t an t chal l en ge.

228

VII . G E R A A D P L E E G D E L I T E R A T U U R

1 AEBY , Chr . I - Der Bronchialbaum der Säugetiere und de s Menschen. Nebst Bemerkungen über den Bronchialbaum der Vögel und Reptilien . Le ipzigs Engelmann, 1880 .

2 ANDREWS, A . H . , Jr. r - Observations on bronchial movement s and elasticity by means of a re cording bronchial caliper . Ann . Otol . Rhino l . 6 l s ll81 , 1952 ·

3 ATCHLEY, D . W. : - Bronchial asthma . Am . J . Med . 1 s 1 9 5 , 194 6 .

4 BALDWIN , E . s - Bronchial asthma . Am . J . Med . 1 : 192 , 1946 .

5 BAMBERGERa - Würzb. med . Z schr . 7 1 1865 , gecit . naar TALMA ( 317 ) .

6 BANGE , W : - Das Asthma bronchiale im Blickpunkt vegetativer Dyne-mik . Zugleich e in Beitrag zur nervalen Reaktionsfähigkeit der Lunge in Se gmenten. Acta neurove ge t . 5 : 178 , 1952 ·

7 BARACH , A . L . : - The use of helium in the treatment of asthma and obstructive le sions in the larynx and trache a . Ann . Int . M. 9 a 73 9 , 19 3 5 ·

8 BARACH, A . L . : - Physiologi cal methode i n the diagno sis and trest­ment of asthma and emphysema . Ann . Int . M . 1 2 s 4 54 , 193 8 .

9 BARACH, A . L . , J . MARTIN e n M . ECKMAN : - Positive pre esure re api­ration and i t s application to the treatment of acute pulmonary edema . Ann. Int . M. 12 : 754, 193 8 .

1 0 BARACH, A . L . e n P . SWENSON s - Effect o f breathing gase s under po­sitive pre e sure on lumens of small and medium-sized bronchi . Arch. Int . M. 6 3 : 946, 193 9 ·

11 BARENDREGT , J . T . s - De hypothe se der psycho somati sche specifici­teit getoetst aan de Rorschach-reactie s van patiënten lij dende aan asthma bronchiale . Dissertatie , Amsterdam , 1954 ·

1 2 BARENDREGT , J . T . : - ' Cross-validatie ' van een toet sing van de hypothe se der p sychosomati s che specificiteit . Ned. tschr . psychol . 11 : 1 , 19 56 .

1 3 BARENDREGT 1 J . T . , M . ARIS-DIJKSTRA , L . M . J . DIERCXS en G . J . s . WILDE : - De Rorschachtest als midde l tot toet sing van de hypo­the se der p sycho somati sche specificitei t ; een cross-validatie . Ned . tschr . psycho l . 13 : 17 3 , 1958 ·

1 4 BARGETON , D . , G · BARRÈS , R . LEFEBVRE DES NOETTES e n p . GAUGE r - Rési stance des voies aérienne s de l ' Homme au cours du cycle re spiratoire . c . rend . Soc . biol . Par . 1 51 : 427 , 1957 ·

1 5 BARGETON , D . , G . BARRÈS, R . LEFEBVRE DES NOETTES en P . GAUGE : - Mesure de la résistance des voie s aérienne s de l ' Homme dans la re epiratien normale . J . physio l . , Par . 49 : 37 , 1957 ·

1 6 BARIÉTY, M . , J . PAILLAS en M . LÉVY : - La trachée et les bronche s cartilagineuse s . Structure et fenetiennement des dispositifs mus ­culaire s et élastiques . Pari s s Masson e t Cie . , 1 9 5 1 .

1 7 BASES 1 . en A . XURTIN : - Prevention of death i n status asthmati­cus . Value of broncho scopy . Arch . Otolar . , Chi c . 3 6 s 7 9 , 1942 ·

229

18 BASTIAA NS , J . en J. GROEN : - Psychogene sis and psychotherapy of bronchial as thma , in : O ' NEILL : - Modern Trends in P 1ychosomatic Medicine , p. 242 . London : Butterworth , 1955 ·

19 BASTIAANS , J . : - Enkele psychiatrische aspe cten van de psycho so­mati sche spe cificiteit . Ned . t schr . p sycho l . 10 : 3 12 , 1955 ·

20 BASTIAANS, J . : - A sthma als psycho somatische reactievorm na oor­logs stre s s , in : - Psycho somatische gevolgen van onderdrukking en verze t , p. 231 e . v . Di ssertatie , Amsterdam, 1957 ·

21 BAYLISS , L . E . en G . W. ROBERTSON : - The visco-e lastic propertie s of the lungs . Q. J . Exp . Physiol . 29 : 27 , 19 3 9 ·

22 BEDELL, G. N . , R . MARSHALL , A . B . DUBOIS e n J . H . COMROE , Jr . : - Plethysmo graphic determination of the volume of gas trappad in the lungs . J . Clin. Invest . 3 5 1 664 , 19 5 6 .

23 BELINFANTE-DEKKER , M. : - Zo gene e st U zelf U w asthma en bronchi ­tis . Baarn : Het Wereldvenster, 2e druk , 1957 ·

24 . BENNINGHOF, A . : - Ueber den funkticnellen Bau de s Knorpel s . Ver­handlg. anat . Ge sellsch . 53 : 250, 1920 .

2 5 BEST , Ch . H . en N . B . TAYLOR : - The physiological basis of me di­cal practica . Baltimore : Williams & Wilkina Co . , 1945 ·

26 BETZ , A . : - Mechanik unelasti scher Flüssigke iten, in : HÜTTE : - De s Ingenieurs Taschenbuch . I . Theoretische Grundlagen. Berlin : w. Ernst & Sohn , 28e druk, 1955 ·

27 BIERMER, A . : - Ueber Bronchialasthma . Volkmann ' s Sammlung klinis cher Vorträge 3 (12 ) : 3 9 ·

2 8 BLASIUS, H . : Mitt . Forschungsarb . Ingenieursw. 1913 p . 1 gecit . naar BETZ (26 ) .

29 BOLTON , J . H . , B . GANDEVIA en M . ROSS : - The rationale and re­sult s of breathing exercises in asthma . Med . J . Australia II : 67 5 , 19 56 .

3 0 BOOY-NOORD , H . , N . G . M . ORIE , H . J . ten GATE , s . SLOOTS en D. BOLT : - The influence of various drugs on the vital capacity of asthmati c s . Internat . Arch. Allergy, Base l 10 : 3 2 1 , 1957 ·

31 BOUHUYS , A . : - Pneumotachografie . De klini sche be tekenis van de registratie van de ademhalingsstroomsterkte . Dissertatie , Amster­dam, 1956 .

3 2 BRAUNE , w. en H . STAHEL : - Ueber das Verhältnis s der Lungen, als zu ventilierender Lufträume , zu den Bronchien, als Luft zuleiten­den Röhren . Arch. Anat . Entwickelungsge sch. 188 6 , p . 5 ·

3 3 BRAUS, H . : - Anatomie de s Menschen . 2 e druk , I I , P · 17 4 · Berlin : Springer Verlag, 1934 ·

3 4 BRISCOE , W. A . en A . B . DUBOIS : - The relationship between air­way conductance and lung volume . XXe Congrè s International de Physiologie , p . 2 56 . Bruxelle s , 1956 .

3 5 BRONKHORST, w. en c . DIJKSTRA : - Das neuromuskuläre System der Lunge . Anatomische und physiologische Untersuchungen über die Lungenmuskulatur und ihre Bedeutung für die Klinik der Tuberku­lose . Beitr . Klin . Tuberk . 9 4 : 44 5 , 1940 .

230

36 BROOKHART , J . M. en T . E . BOYD : - Local difference s in intratho­raoio pre esure and their relation to cardiac filling pre esure in the dog. Ann . J . Physio l . 148 • 434 , 1947 ·

37 BROSCH, A . : - Ueber eine eigenartige Formveränderung der Trachea und der Stammbronchien (dilatatie paradoxa s . paralytica ) . Deut . Arch . klin . Med . 68 : 264, 1900.

38 BROWN, E . s . a - Lung area from surface tension. Proc . Soc . Exp . Bio l , N . Y. 9 5 : 168 , 1957 ·

39 BRÜNINGS, W. a - Die dirakte Laryngoskopie, Broncho skopie und Oesophago skopi e , p . 221 e . v . Wie sbaden a J . F . Bergmann, 1910 .

40 BÜHLMANN, A . en H . BEHN : - Klinis che Ergabnieee atemmechanischer Untersuchungen. Schwe i z . med . Wschr . 87 :1500, 1957 ·

41 BULLOWA , J . G . M . en c . GOTTLIEB a Roentgenray s tudie s of branchi­al function . Am. J . M. S c . 160 : 98 , 1920.

42 BUTLER, J. en B. H . SMITH : - Pre e sure -volume relationships of the che st in the completely relaxed anae sthe ti sed patient . Clin. Sc . 16 :125 , 1957•

43 BUYTENDIJK, H . J . a - Oesophagusdruk en longelasticiteit . Di ssertatie , Groningen, 1949·

44 CARA , M. : - Mieaniqua ventilatoire intirieure . Le Poumon et le Coeur 11 : 969 , 1955 ·

45 CARSON , J . a - On the elasticity of the lungs . Philo s . Tr . R . Soc . Londen I a 29 , 1820 .

46 CATE , H. J . ten en N . G . M . ORIE a - Po sitieve intracutene reac­ties voor allergenen bij asthma-lij ders, vergeleken met de re sul­taten verkre gen d oor inhalatie van allergeenextracten. Ned . tschr . geneesk. 97 • 598, 1953 ·

47 CATE , H . J . ten: - Onderzoek bij asthmapatiënten naar overgevoe­ligheid voor verst oven allergeenextracten . Dissertatie , Groningen, 1954 ·

48 CATE , H . J . ten en N . G . M . ORIE : - Enke le t oepassingsmogelijkhe­den van allergie-onderzoek door inhalatie van verstoven aller­geenextracten . Ned . t s chr . geneesk . 99 : 83 3 , 1955 ·

48a CATE , . H . J . ten : - Mondelinge mededeling • . 49 CHAUSSE , p, en H . MAGNE : - Contribution à l 1 étude de la t oux e t

d e quelque s act e s expulsifs analogue s . Pre s sion et vites se maxi­ma de l ' air . Conséquence s relative s à 1 1 étiologie de certaine s affections des voie s re spiratoires . Arch. méd . exp . anat . path . 27 : 213 , 1916 .

50 CHERNIACK, R . M . , L . E . FAHR I , B . W. ARMSTRONG en D. F . PROCTOR : - A campari aan of e sophageal and intraplaural pre e sure in man . J , Appl . Physiol . 8 : 203 , 1955 ·

51 CHERNIACK, R . M . a - The physical properties of the lung in chro­nic obstructive pulmonary emphysema . J . Clin . Inve st . 3 5 • 394 , 1956 .

52 CHRISTIE , R . v . en C . A . MciNTOSH : - The maasurement of the in­trapleural preesure in man and its significance . J . Clin. Invest . 13 : 279, 1934 ·

231

53 CHRISTIE , R . V . : - The elastic ' propertie s of the emphysematous lung and their clinical significance . J . Clin. Inve st . 13 : 29 5 , 1934 ·

54 CHRISTIE , R . v . en J . C . MEAKINS: - The intrapleural preesure in congestive heart failure and its clinical significance . J . Clin. Invest . 1 3 : 323 , 1934 ·

55 CHRISTIE , R . V . : - Emphysema of the lungs. Brit . M . J . I : l05, 143 , 1944 ·

56 CLARKSON , A . K. : - The nerveus factor in juvenile asthma . Bri t . M . J . II :845 , 1937 ·

57 CLEMENTS , J . A . : - Surface tension of lung extract s . Proc . Soc . Exp . Biol . , N . Y . 9 5 : 170, 1957 ·

58 CLEMENTS, J . A . , E . S . BROWN en R . p . JOHNSON : - Pulmonary surfa­ce tension and the mucus lining of the lungs . Same theoretical considerations . J . Appl . Physiol . 12 : 262 , 1958 ·

59 CLERF, L . H . : - Bronchoscopy as an aid in diagnosi s and trestment of bronchial asthma . J . Am . M. Ass . 89 :872 , 1927 ·

60 CLERF, L . H . : - The present status of bronchoscopy in bronchial asthma . Ann . Int . M. 9 : 1050, 193 5/3 6 ·

�1 CLOETTA , M . : - Untersuchungen über die Elastizität der Lunge und deren Bedeutung für die Zirkulation . Pflügers Arch. 152 : 33 9 , 191 3 .

62 COLERIDGE , J . C . G . en R . J . LINDEN : - The maasurement o f effec­tive atrial pressure . J . Physiol . , Londen 126 : 304 , 1954 ·

63 COMROE , J . H . , Jr . , R . E . FORSTER, A . B . DUBOIS , W. A . BRISCOE en E . CARLSEN : - The lung. Clinical physiology and pulmonary func­tion test s . Chicago : The Year Book Publishers , Inc . , 1955 ·

6 4 CURRY, J . J . : - Comparative action of acetyl-beta-met!1yl choline and histamine on the respiratory tract in normals , patient s with hay fever and subjects with bronchial asthma . J . Clin. Inve st. 26 : 430 , 1947 •

6 5 CURTILLET , E . en M . DURAND : - Étude cinématique de l ' arbre bron­chique par le lipiodol . Afrique fr . chir . 7 , 1949 ·

66 DAILY, L. en R . K. DAILY : - The value of bronchoscopy in the diagnosis and trestment of asthma . Laryngoscope 3 9 : 304 , 1929 ·

67 DAVIS , H. L . , W. s . FOWLER en E . H. LAMBERT : - Effe ct of volume and rate of inflation and deflation on transpulmonary pressure and response of pulmonary stretch receptors . Am . J . Physiol . 187 : 558 , 1956 ·

68 DAVISON , F . W. : - A bronchologist ' s experience s with infectieus asthma . Ann . Otol . Rhinol . 6 2 : 859, 1953 ·

69 DAYMAN, H . : - Mechanica of airflow in health and in emphysema . J . Clin. Inve st . 30 : 1175 , 1951 .

70 DEAN , R . B . en M . B . VISSCHER : - The kinatics of lung ventilatie� An evalustion of the viseaus and elastic resistance to lung venti­lation with particular raferenee to the effects of turbulence and the therapeutic use of helium . Am . J . Physiol . 134 : 450, 1941 .

232

71 DÉBIDOUR , A . : - Contribution à l ' étude du traitement de l ' asthme par la bronchoscope . Thèse , Paria , 1935 ·

72 DEKKER, E . en J . GROEN : - Reproduceerbare psychogene asthma-aan­vallen. Ned . tschr. genee ak . 99 : 303 2 , 1955 ·

73 DEKKER, E . en J , GROEN : - Reproducible psychegenie attacks of asthma. J. Psychosmat . Ras . 1 • 58 , 1956 .

74 DEKKER, E . : - Oriënterend onderzoek naar de methoden en resulta­ten van de behandeling van patiënten met asthma en emphyseem door midde l van oefentherapie . Intern, niet gepubliceerd rapport aan de Asthma-Adviescommissie van de Gezondheidsorganisatie T . N . O . , 1957·

75 DEKKER, E . , H . E . PELSER en J, GROEN 1 - Conditioning as a causa of asthmatic attacks . A laboratory study . J . Psychosomat . Ras . 2 • 97 , 1957 ·

76 DEKKER, E . en J . GROEN : - Asthmatic wheezing. Gompre ssion of the trachea and major bronchi as a causa . Lancet I a l064 , 1957 ·

7 7 DEKKER, E . , J . G . DEFARES en H . HEEMSTRA : - The direct maasure­ment of intrabronchial pressure . lts application to the location of the check-valve mechanism . J . Appl . Physiol . 13 : 3 5 , 1958 ·

78 DIETZEL, K. : - Endoskopische Studien zur Statik und Mechanik der Bronchien. Arch . Ohren- Nasen- u . Kehlkopfh . 170 : 3 28 , 1957 ·

79 DONDERS, F. C . : - Bijdrage tot het mechanisme van ademhaling en bloedsomloop in den gezonden en zieken toestand. Ned . Lancet 5 : 33 3 , 1849 •

80 DORINSON , s . M . a - Breathing exercises for bronchial asthma and pulmonary emphysema . J , Am . M· Aas . 1 56 • 93 1 , 1954 ·

81 DORNHORST , A . c . en G. L . LEATHART a - A metbod of assessing the machanical properties of lungs and air-passage s . Lancet 263 :109, 1952 ·

82 DOUST , J , w. L . en D . LEIGH : - Studie s on the physiology of awa­reness . The interrelationships of emotions, life situations and anoxemia in patients with bronchial asthma . Psychosomat . M . 1 5 1 292 , 1953 .

83 DUBOIS, A . B . , s . Y. BOTELHO, G . N . BEDELL, R . MARSHALL en J , H . GOMROE Jr . a - A rapid plethysmographic method for maasu­ring thoracic gas volume : a camparieon with a nitrogen washout method for measuring functional residual capacity in normal subjecte . J , Clin. Inveat . 3 5 • 322 , 1956 .

84 DUBOIS, A . B . , S . Y . BOTELHO en J , H. COMROE , Jr . : - A new me­thod for measuring airway reaiatanee in man using a body plet­thysmograph l values in normal subjecte and in patients with re s­piratory disease . J. Clin. Invest . 3 5 : 327 , 1956 ·

8 5 DUBOIS, A. B . : - Use of rapid body plethysmograph techniques in studying mechanica and gas exchange during respiration. XXe Congrès Intern. Physiol . , p. 256 . Bruxelle s , 1956 .

86 DUBOIS DE MONTREYNAND, J , M. : - Étude expérimentale bronchosco­pique et anatomique des branches au cours de la crise d 1 asthme . Ann . méd . , Par . 51 1712 , 1950 .

233

87 DUOMARCO, J . L . , R . RIMINI en J . P . MIGLIAROs - Intraesophageal preesure and the local difference s in pleural pressure . Acta Physiol . lat . amer. 4 • 1 3 3 , 1954 ·

88 DIJKSTRA, c . , - Ueber die Innervation der Lungen . Beitr. Klin. Tuberk . 92 • 445 , 1939 ·

89 EBERT , R . v . , - The clinical significanee of the elastic proper­ties of the lung. Ann · Int . M. 4 5 • 589 , 19 56 .

89a ECK, B . , - Technische Strömungslehre . Berlin : Springer Verlag , 1957 ·

90 EINTHOVEN , W. s - Ueber die Wirkung der Bronchialmuakeln, nach ei­ner neuen Methode unteraucht , und über Asthma nervosum. Pflügers Arch . 5l s 3 67 , 1892 ·

91 EINTHOVEN, w. , - Over Asthma Nervosum. Ned . tschr . genee ak. 29 •469 , 1893·

92 ELLIS, M. s - The mechanism of the rhythmic change s in the calibre of the bronchi during re spiration . J . Physiol . , London 87 s 298, 1936 .

9 3 ELLIS , M. s - The function o f the bronchial tubes . Lancet I s 819 , 1938.

94 ENGLMANN s - Das pneumotachographische Bild de s Asthma bronchiale . Deut . Arch . klin . Med . 1 57 s 280, 1927 ·

9 5 EPHRAIM, A . , - Ueber die Bedeutung der Bronchoskopie für die in­nare Medizin . Berl . klin . Wschr . 46 t l930, 1981 ; 1909 .

96 EXTER, P . van • - Het bronchographisch onderzoek bij asthma-pa­tiënten. Dissertatie , Amsterdam, 1953 ·

91 FAGERBERG , E . en N . G . RICHTNER : - Bronchial asthma . An otologie­bacteriologie inveatigation of the nose , sinuses and bronchi in adult patients with predominantly intrinsic asthma . Acta otolar . , Stockh . 48 • 193 , 19 57 ·

9 8 FARHI , 1 . , A . B · OTIS en D . F . PROCTOR 1 - Maasurement of intra­plaural preesure at different points in the chest of the dog. J . Appl . Physiol . 10 • 1 5 , 1957 ·

99 FAULKNER, w. B . , Jr . en R . J . WAGNER s - Fatal spontanecue pneumo­thorax and subcutaneous emphysema in an asthmati c . Report of case with bronchoscopie findings . J . Allergy 8 s 267 , 1936/37 ·

100 FAULKNER , W . B . , Jr . s - Objective e sophageal changes due to psy­chic factors . An e sophagoscopic study with report of 13 cases . Am. J . M . Sc . 200 s 796 , 1940 .

101 FEINBERG , S . M . , R . A . STIER en W. C . GRATER : - A sugge sted quantitative evalustion of the degree of sensitivity of patients with ragweed pollinosi s . J . Allergy 23 : 3 87 , 1952 ·

102 FENN , w. o . , - Mechanica of respiration . Am . J . Med . 10 : 77 , 1951 .

103 FLEISCH, A . , - Die Pneumotachographie (Geschwindigkeitsregistrie­rung der Atemluft ) , E. ABDERHALDEN s - Handbuch der biologischen Arbeitsmethoden, V/8 , p . 845 · Berlin s Urban & Schwarzenberg, 193 5·

104 FLEISCH , A . : - Nouvelles méthode s d ' étude des échange s gazeux e t d e l a fonction pulmonaire . Bale : B . Schwabe , 1 9 5 4 ·

1 0 5 FLETCHER-INGALS , E . : - Raspiratory movement s of t h e bronchial tu­bes . J . Am . M. Ass . 4 5 : 1302 , 190 5 ·

1 0 6 FRANK, N . R . , J . MEAD, A . A . SIEBENS e n C . F . STOREY: - Measure­ment s of pulmonary compliance in seventy healthy young adult s . J . Appl . Physi o l . 9 : 38 , 19 56 .

107 FRANK, N . R . , J . MEAD en B . G . FERRIS, Jr . : - The ma chanical be­haviour o f the lungs in healthy elderly persons . J . Clin . Inve st . 36 : 1680 , 1957 ·

108 FRANKLIN, K . J . en R . JANKER : - Coughing studied by means of X­ray cinematography . J . Physiol . , Londen 92 : 467 , 1938 .

109 FROHLICH , F . : - Die ' Helle Zelle ' der Bronchialschleimhaut und ihre Be ziehungen zum Problem der Chemore zeptoren . Frankf . Zschr . Path . 6 0 : 517 , 1949 ·

110 FRY, D . L . , W. W. STEAD , R . V . EBERT, R . I . LUBIN en H . s . WELLS : - The maasurement o f intrae sophagic presaura and its relationship to intrathoraoio pre ssure . J . Laborat . Clin . M · 40 : 664 , 1952 ·

1 11 FRY , D . L . , R . V . EBERT , W. W . STEA� en C . C . BROWN : - The meeha­nies of pulmonary ventilation in normal subjects and in patient s with emphysema . Am . J . Med . 16 : 80 , 1954·

112 F.UNKENSTE IN , D. H . : - Psychophysiologic relationship of asthma and urticaria to mental illne s s . Psychomat . M. 12 : 37 7 , 1950.

113 GAENSLER, E . A . : - Ventilstory tests in bronchial asthma . Evalu­ation of vital capscity and maximum breathing capacity . J . Allergy 21 : 2 3 2 , 1 9 50 ·

114 GAENSLER, E . A . , J . V . MALONEY , Jr . e n V . 0 . BJORK : - Bronchospi­rometry. I I . Experimental observations and the ore tical considera­tions of ra ai stance breathing. J. Laborat . Clin . M . 3 9 : 93 5 , 1952 ·

1 1 5 GALEBSKY, A . : - Ueber die Anwendung der Brancheskopie in 2 Fällen van Asthma bronchiale . Mschr . Ohrenh . 42 : 3 59 , 1908 .

116 GAYLOR , J . B . : - The intrinsic nerveus mechanism of the human lung. Brain 57 : 143 , 1934·

117 GEELEN , E . E . M . : - Longfuncties na longresectie . Dissertatie , Groningen, 1 9 53 ·

118 GEIGEL : - Untersuchungen über die Mechanik der Expe ctorat ion . Virchows Arch . 161 :173 , 1900 .

119 GOLDENTHAL, S . , B . W. ARMSTRONG en R . M . LOWW N : - Reent genstu­dies of ventilstory dysfunction : An analysis of diaphragmatic mo­vement in obstruct ive emphysema . Am. J . Roent g. 7 9 : 27 9 , 19 59 .

120 GOLDSCHMIDT, S . : - Asthma. München : Ot to Gmelin , 1910 .

121 GORDONOFF, T . : - Gibt e s eine Bronchialperistaltik? Ein Beitrag zum Studium der Physiologie und Pharmakologie der Sekre tomotorik . Zschr . ges . exp . Mad . 97 : 1 , 193 5 ·

235

122 GORDONOFF , T. en N. SCHEINFINKEL: - Untersuchungen über die an­gebliche ' Bronchialperi staltik' . Zschr . ge s . exp . Med . 99 : 1 , 1936.

123 GORDONOFF, T. en N. SCHEINFINKEL: - Ueber die Bronchialperistal­tik . Be itrag zur Physiologie der Expektorat ion . Klin . Wschr . 16 : 167 , 1937 ·

124 GRAY, J . S . en F. S . GRODINS : - Re spirat ion . Annual Rev . Physio l . 13 : 217 , 1951 .

1 2 5 GROEN , J . : - Asthma bronchiale seu nervosum, een psychosomati­sche studie . Amsterdam : Sche ltema & Holkema , 1950.

126 GROEN , J . en J. BASTIAANS : - Psychosomatische en allergische op­vattingen over de ont staanswij ze van het asthma bronchiale : een poging tot synthes e , in : - Psyche en allergische ziekten , p . 43 · Leiden : Ste nfe rt Kroese N . V . , 1953 ·

127 GROEN , J . , N . G . M . ORIE , J . H . P . JONXI S, G . J . HUET, J . E . Chr . SCHOOK, J . BASTIAANS en F . DOELEMAN : - Enke le beschouwin­gen over de tegenwoordige stand van het astma-vraagstuk. Ned . tschr . geneesk. 101 : 114 , 19 57 ·

128 HADORN , W. : - Ein neue s Pneumometer zur Be stimmung des Expirati­onsstosses (maximale Ausatmungsstromstärke ) . Schweiz . med. Wschr . 23 : 946 , 1942 ·

129 RANSEL, F. K . : - Broncho scopy in bronchial asthma, in H. A . ABRAMSON : - Somatic and psychiatrie treatment of asthma , P • 563 . Baltimore : Williams & Wilkina Co . , 1951 .

130 HANSEN , K : - Zur Frage der Psyche- oder Organogene se beim aller­gischen Bronchialasthma und den verwandten Krankheiten . Nervenarzt 3 : 51 3 , 1930 .

131 HARR IS, H . H . : - Endoscopie observation in various types of bronchial onstruction . A study of 50 cas e s . Texas J . M . 50 : 66 5 . 19 54 ·

132 HARTWICH, A : - Das Pneumotachogramm bei e inigen Erkrankungen der Lunge und Luftwe ge . Klin. Wschr . 8 : 1902 , 1929 .

133 HARTWICH, A . : - Pneumotachografische Untersuchungen über die Atemverhältnisse bei Hyper- und Dyspnoi schen . Zschr . ge s . exp . Med . 6 9 : 48 2 , 193 0 .

1 3 4 HAVE , J . T . ten : - Over ademsnelheid, ademgrootte en ademarbe id . Dissertatie , Utre cht , 1905.

135 HAYEK, H . ven : - Die Läppchen und Septa interlobularia der menschlichen Lunge . Zschr . Anat . 110 : 40 5 , 1940 .

136 HAYEK, H . ven : - Ueber die Verengung der Bronchi und Bronchioli durch ihre Muskulatur . Wien. klin . Wschr . 54 : 114 , 1941.

137 HAYEK, H . ven : - Die menschliche Lunge und ihre Gefässe , ihr Bau unter be sonderer Berücksichtigung der Funktion . Erge b . Anat . 3 4 : 144 , 1952 .

138 HAYEK, H . ven : - Die menschliche Lunge . Berlin : Springer Verlag, 1953 ·

139 HEAF, P . J . D . en F. J . PRIME : - The compliance of the thorax in normal human subject s . Clin . S c . 1 5 : 319 , 1956 .

236

140 HECKSCHER , H . : - Emphysema of the lungs and i t s significanee t o re lapsing bronchiti s , cardiac and re spiratory neuro si s and bron­ehiel asthma . The trestment of these disease s with posture -cor­re cting remedial gymnast ic s . KopenhR gen s E . Munksgaard , 1942 ·

141 HEEMSTRA , H . : - Persoonlijke mededeling.

142 HEEMSTRA , H . : - Re spiration . Annual Rev. Physiol . 18 : 121 , 1956 ·

143 HEEMSTRA, H . : - Me chanische eigenschappen van de ge zonde en zie-ke long. Ned. t s chr. geneesk. 1 0 1 r 7 36 . 1 9 57 ·

1 44 HEINBECKER , P . : - A method for the demonstratien of calibre change s in the bronchi in normal re spiration . J , Clin. Inve st . 4 : 4 59 , 1927 ·

145 HELD , E . F . M . van der : - Stroming in luchtwe gen in het b ij zon­der van de long. Voordracht gehouden voor de 'Stichting voor Biofysica' groep Longfunctie op 23 Maart 1957 ·

146 HERNING , F . : - Stoffströme in Röhren. Düs se ldorf : VDI-Verlag, 1957 ·

147 HERSCHFUS, J . A . , E . BRESNICK, M . s . SEGAL en D . MELLEN : - Pul­monary function studies in bronchial asthma . I . In the control state . Am . J . Med . 14 : 23 , 19 53 ·

148 HERSCHFUS , J . A . , E . BRESNICK, M . s . SEGAL en D . MELLEN s - Pul­monary function studies in bronchial asthma . II . After treatment . Am . J . Med . 1 4 r 3 4 , 1 953 ·

149 HERXHEIMER , H . : - Hyperventilation asthma . Lancet 2 50 : 83 , 1946 ·

1 50 HERXHEIMER , H . : - Bronchial cb struct ien induced by a llergens , histamine and acetyl-beta-methylcholine chloride . Internet . Arc h . A ller gy, Basel 2 : 27 , 19 5 1 .

1 51 HERXHEIMER , H . s - Bronchial hypersensiti zation and hyposensiti­zation in man . Internat . Arch . Aller gy , Basel 2 : 40 , 19 51 .

1 52 HERXHEIMER , H . en F . N . PRIOR : - Further observations on induced asthma and bronchial hyposensiti zation . Internet . Arch . Allergy, Basel 3 : 189 , 1952 ·

1 53 HERXHEIMER , H . : - Influence of cortisone on induced asthma and bronchial hyposensitization . Brit . M. J . I : l84 , 1954·

1 54 HERXHEIMER , H . : - Therapie de s A sthma bronchiale . Basel/Stutt gart s B . Schwabe , 2e Druk, 1956 .

1 5 5 HERZOG, H . : - Erschlaffung und exspiratorische Invagination des membranösen Te ile der intrathorakalen Luftröhre und der Haupt ­bronchien als Ursache der asphykti schen Anfälle beim Asthma bronchiale und bei der chronischen asthmoiden Bronchitis des Lungenemphysems . Schweiz . med . Wschr . 84 s 21 7 , 1 9 5 4 ·

1 56 HERZOG, H . : - Expiratorische Stenose d e r Trachea d e r grossen Broncbien durch die erschlaffte Pars membranacea . Operative Kor­rektur durch Spanplastik . Thoraxchirurgie 5 r 28 1 , 1 9 58 .

1 57 HIRDES , J . J . : - He t clinische longfunctieonderzoek . Dissertatie , Utre cht , 1951 .

1 58 HOFBAUER, L . : - Atmungs-Pathologie und -Therapie . Berlin : Springer Verlag, 1921 .

231

1 59 HOLDEN, w. s . en G . M . ARDRAN : - Observations on the movements of the trachea and main bronchi in man . J . Fac . Radiologiets 8 : 267 , 19 57 ·

160 HOLLMANN , w . e n w . KRAUSE : - Die endobronchialen Sympt ome asthmatischer Krankheite n . Zschr . ge s . inn . Med . 8 : 243 , 1953 ·

161 HOWELL, J . B . L . en B . W . PECKETT : - Studies o f the elastic pro­perties of the thorax o f supine anae sthetized paralyse d human subject s . J , Physiol . , London 136 : 1 , 1957 ·

162 HOWELL , J , D . : - The value of broncho scopy in asthma . Ann. Allergy 1 3 : 3 85 , 1955 ·

163 HUDSON , w. A . : - Motor phenomena in the tracheobronchial tree in : H. A. JARRE : - Reentgenologi e studies on physiologic pheno­mena (with the aid of the cinex camera ) . Radiology 1 5 : 377 , 1930 .

164 HUIZINGA , E . : - Ueber die Physiologie des Bronchialbaume s . Pflügers Arch . 238 : 76 7 , 1937 ·

1 6 5 HUIZINGA , E . : - Over de physiologie van den bronchialen boom. Ned . tschr. genee sk . 81 : 3829, 1937 ·

166 HUIZINGA , E . : - De l ' anatomie e t de la physiologie de l ' arbre bronchique . Acta otolar . , Stockh . 26 : 1 82 , 1938 ·

167 HURTADO , A . , N . L . KALTREIDER, W. W. FRAY, W . D . W . BROOKS en W. s. McCANN : - Studie s of total pulmonary capscity and its sub­divisions . VI . Observations on case s of obstructive pulmonary emphysema . J , Clin . Inve st . 13 : 1027 , 1934·

168 HURTADO , A . en N. L . KALTREIDER : - Studie s of total pulmonary capscity and its subdivi sions . VII . Observations during the acu­te re spiratory di stre es of bronchial asthma and following the administration of e pinephrine . J, Clin . Invest 13 :1053 , 1934·

169 ISRAËLS, A. A . : - Asthma bronchiale , et terige (bacteriële ) bron­chitis en het endocrine systeem . Dissertatie , Groningen, 1952 .

170 ISRAËLS, A . A . , E . DINGEMANSE , L . G . HUIS IN ' T VELD en N . G . M . ORIE : - The excretion o f neutral 17-ket osteroids of adrenal and gonadal origin in bronchial asthma with and without a bacterial bronchiti s . Acta allerg . , Kbh . supp l . III , 55 , 19 5 5 ·

1 7 1 JACKSON , C h . e n Ch. L . JACKSON : - Applied anatomy of the trache o­bronchial tree from the bronchoscopiet ' s viewpoint , in : -Disease s o f the no se , throat and ear including bronchoscopy and e sophagoscopy, V , p . 597 · London : w. B. Saunders Co . , 1945·

172 JEKER , K. : - Die Bestimmung des Strömungswiderstandes im Bron­chialsystem des Mensche n . He lvet . med . acta Series A 2 0 : 4 59 , 19 53 · .

173 JIMENEZ DIAZ , C . , F . LABOZ, F . MARTIN , J , PEREZ GUERRERO en A . SASTRE s - Further studie s on pulmonary ventilation in as thma and bronohogeni e c arcinoma . Bul l . Inst . M . Re s . Madrid 9 : 17 , 19 5 6 .

1 7 4 KAUTZKY, A . : - Neuere bronohografische Ergebni sse b e i Ektasien der Bronchien . Fort sch. Rönt genstrahl . 54 : 21 9 , 1936 .

1 7 5 KEIPER , G . F . : - The bronchoscopie trestment o f spasmedie asthma . Ann . Oto l . Rhinol . 23 : 53 , 1914.

238

176 KERNAN, J. D . en A . L. BARACH: - Rele of helium in cases of ob­structive l e sions in the trachea and larynx . Arch. Otolar . , Chi c . 26 : 419, 193 7 ·

177 KIENER , M . , H . KOBLET e n F. WYS S : - Zur Pathologie d e s stenosie­renden Bronchialkollapse s mit Lungenemphysem. Schweiz . med . Wschr . 87 : 660, 1 9 5 7 ·

1 7 8 KLASSEN , K. P . , D . R . MORTON en G . M . CURTIS : - A contribution to the clinical physiology of the human bronchi . Tr . South . Surg. A a s . 61 :409 , 1 9 50 .

1 7 9 KOBLET, H . e n F. WYSS : - Das klinische und funktienalle Bild de s genuinen Bronchialkollapses mit Lungenemphysem . Helve t . me d . acta 23 : 553 , 1956 .

180 KOHTS , o . : - Experimentalle Untersuchungen über den Rusten. Virchows Arch . 6 0 : 19 1 , 1874•

1 81 KOIKE , s . : - Ueber die elastischen Systeme de s Tracheobronchial­baume s . Arch . Lar . Rhinol . , Berl . 27 : 22 6 , 1913 .

182 KOUNTZ, W. B . , E . F. PEARSON en K . F . KOENIGt - Observations on intraplaural pree sure and its influence on the relativa circula­tion rate in emphysema. J . Clin . Inve st . 11 : 1281 , 1932 ·

183 KRUEGER , A . P . en R . F. SMITH : - Effect s o f air ions on isolated rabbit trache a . Proc . Soc . exp . Biel . , N . Y . 9 6 : 807 , 19 5 7 ·

1 8 4 LABADIE , H . : - Discuss ieopmerking . Longfunctie Sympo sium, Nijme ­gen, 1957 ·

185 LANGEN , J . E . de en H . BOOY-NOORD : - The influence o f histamine and adrenaline on the vital capacity. Internat . Arch. Allergy, Basel 11 : 27 9 , 1 957·

186 LARSELL, o . en G . E . BURGET : - The effects o f machanical and chemica! stimulation of the tracheo-bronchial mucous membrane . Am . J . Physiol 7 0 : 31 1 , 1924 ·

187 LARSELL, 0 . en R . S . DOW : - The innervation o f the human lung. Am. J . Anat . 52 : 12 5 , 1933 ·

188 LÉGER, J . : - Considérations c linique s sur l ' asthme et son trai­tement . Union méd . Canada 82 : 77 5 , 19 53 ·

189 LEJARS : - La ferme e t le calibre physiologiques de la trachée . Rev. chir . , Par . 11 : 3 5 6 , 1891 ·

190 LELL, W. A . : - Bronchoscopy as an aid in the diagno sis and trestment of allergie pulmonary disease . Arch. Otolar . , Chic . 43 :49 , 1946 .

1 91 LEMOINE, J . M. : - Dyspnées et rétractions de la trachée e t des gro ssas branche s . Sem . hop . , Par . 2 5 : 3984 , 1949 · Index anal .

192 LEMOINE , J . M . en J . P . GARAIX : - Le s dyskinésie s trachéo-bron­chique s à ferme hypotonique . Sam. hop . , Par . 29 : 93 3 , 1 953 ·

193 LETULLE , M . : - Le poumon , p . 6 2 . Paria : Mamoine et fils , 1924.

194 LEWIS , M . R . t - Spontaneous rhythmical contraction o f the musales of the bronchial tubes and air sacs of the chick embryo . Am . J . Physiol. 6 8 : 385 , 1 924 ·

239

195 LISTER, w. A . : - The che ck-va1ve me chanism and the meaning of emphysema . Lancet . ! : 66 , 1958 .

196 LOON , E . L . van en s . DIAMOND : - Broncho scopie aspe cts of asthma in chi1dren . Am . J . Dis . Chi1d . 6 3 : 217 , 1942 .

197 LOREY : - Ueber die Kontrastfüllung der Bronchien mit Lipiodol und Jodipin . Fort sch. Röntgenstrahl . 36 : 29 , 1927 ·

198 LOWELL, F . c . en I . w. SCHILLER : - Reduction in the vital capa­city of asthmatic sub j e ct s fol1owing expo sure to aerosolized pollen extract s . Science 105 : 31 7 , 1947 ·

199 LUI SADA , A . : - Die Lunge als contracti1es Organ . Eine neue Me­thode zur Untersuchung der glatten Muskeln der Lunge . Beitr . Klin. Tuberk. 7 3 : 6 57 . 1 930 ·

200 LUKENS, R . M . : - Bronchoscopy in the treatment of asthma - ob­servation on twenty-one case s . Laryngoscope 3 5 : 22 7 , 192 5 ·

201 McDERMOTT , N . T . e n s . COBB : - A psychiatrie survey o f fifty ca­ses of bronchial asthma . Psychosomat . M. 1 : 203 , 1939 ·

202 McDERMOTT , M . e n c . B . McKERROW : - The e ffect o f an external re­sistance on hyperventilation . XXe Congrè s International de Physiologie , Bruxelle s , 1956 .

203 MciLROY, M . B . , R . MARSHALL en R . V . CHRISTIE : - The work of breathing in normal subject s . C lin . Sc . 13 : 127 , 1954 ·

204 MciLROY, M . B . en R . V . CHRISTIE : - The work of breathing in emphysema . Clin . Sc . 1 3 : 14 7 , 1954·

205 MciLROY, M . B . , J . MEAD, N. J . SELVERSTONE en E . p . RADFORD : - Maasurement of lung tissue visc ous reai atanee using gase s of equal kinematic viscosity. J. Appl . Physio l . 7 : 48 5 , 1954/5 5 ·

206 MciLROY, M . B . en E . s . TOMLINSON : - The me chanica of breathing in newly born babi e s . Thorax 10 : 58 , 1 9 5 5 ·

207 MciLROY, M . B . en R . MARSHALL : - The me chanica! propertie s of the lungs in asthma . Clin . Sc . 1 5 : 34 5 , 19 56 .

208 MACKLIN , c . C . : - A note on the elastic membrane o f the branchi­al tree of mammal s , with an interpretation of its functional significance . Anat . Rec . 24 : 11 9 , 1922 .

209 MACKLIN , C . C . : - X-ray studie s on bronchial movement s . Am . J . Anat . 3 5 : 303 , 1925 ·

210 MACKLIN , c . c . : - The musculature of the bronchi and lungs . Physio1 . Rev. 9 : 1 , 1929 ·

211 MACKLIN , c . C . : - The dynamic bronchial tree . Am . Rev. Tuberc . 2 5 : 393 , 19 3 2 ·

212 MAEDA , s . : - Röntgenologische Untersuchungen über die peri stal­tische Bewegung der menschlichen Bronchien. Jap . J . M . Sc . , III Biophysics 2 : 72 • , 1931-33 .

213 MARSHALL, R . en A . B . DUBOIS : - The measurement of the viscous reai atanee of the lung tissue s in normal man . Clin . Sc . 1 5 : 16 1 , 1956 ·

214 JL�RSHALL , R . en A . B . DUBOIS : - The vi scous re ai atanee of lung tissue in patients with pu1monary disease . Clin. Sc . 1 5 : 473 , 1956 ·

240

215 MARSHALL, R . : - The physical properties of the lungs in relation to the subdivis ions of lung volume . Clin. Sc . 16 : 507 , 1957 ·

215a MARTIN, H . B . en D . F. PROCTOR : - Preesure-volume measurements on dog bronchi . Fed . Proc . 16 : 84 , 1957 ·

216 MAXIMOW , A . A . e n W. BLOOM: - A textbook o f histology. Philadelphia/London s w. B . Saunders Co . , 3e druk, 193 9 .

2 17 MEAD , J . e n J . L . WRITTENBERGER 1 - Physical properties o f human lungs measured during spontanecue respiration . J . Appl . Physiol . 5 1 779, 1952/53 ·

218 MEAD, J . en J . L . WHITTENBERGER : - Evalustion of airway inter­ruption technique as a method for measuring pulmonary air-flow resietance . J. Appl . Physiol . 6 1 408, 1953/54 ·

219 MEAD , J . , M . B . MciLROY, N . J . SELVERSTONE en E . p . RADFORD : - Machanical factors in the distribution of ventilation during short-term volume cycles . Fed . Proc . 13 1 98 , 1954 ·

2 20 MEAD, J . , M . B . MciLROY, N . J . SELVERSTONE en B . c . KRIETE : - Maasurement of intrae sophageal pre ssure . J . Appl. Physiol . 7 = 491 , 1954/55 ·

221 MEAD, J . , I . LINDGREN en E . A . GAENSLER 1 - Machanical propertie s of the lungs in emphysema . J . Clin . Invest . 3 4 1 1005 , 1955 ·

222 MEAD, J . s Maasurement of inertia of the lungs at increased ambient pressure . J . Appl. Physiol . 9 : 208 , 1956 .

223 MEAD, J . , J . L . WHITTENBERGER en E . P . RADFORD 1 - Surface ten­sion as a factor in pulmonary volume-preesure hysteresis . J . A.ppl . Physiol . 10 :191 , 1957 ·

224 MILLER, W . S . : - The musculature of the finer divi sions of the bronchial tree and its relation to certain pathological c.ondi­tions . Am . Rev. Tuberc . 5 : 689 , 1921 .

2 25 MILLER , W. S . : - The lung. Baltimore s Thomas Springfield , 2e druk, 1940.

2 26 MÖLLENDORF, w. von 1 - Beiträge zum Verständnis der Lungenkon­struktion . Zschr . Anat . 111 1 224 , 1941 .

227 MOORE , w. F. : - Ciliary inhibition .or destructi.on in tracheo­bronchial asthma , with notes on bronchoscopie treatment . Am . J . M . S c . New Series 169 :799 , 1925 ·

228 NEERGAARD , K . v . en K. WIRZ 1 - Ueber eine Methode zur Messung der Lungenelasti zität am lebenden Menschen , insbesandere beim Emphysem . Zschr . klin . Mad . 105 1 3 5 , 1927 .

229 NEERGAARD , K . v . en K . WIRZ 1 - Die Me ssung der Strömungswider­stände in den Atemwegen des Menschen, insbe sandere bei Asthma und Emphysem . Z schr . klin. Med . 105 : 51 , 1927 .

230 NEERGAARD, K · v . 1 - Neue Auffassungen über einen Grundbe griff der Atemmechanik . Die Retrakti.onskraft der Lunge , abhängig von der Oberflächenspannung in den Alveolen . Zschr . ge s . exp . Med . 6 6 : 373 , 1929 ·

231 NEERGAARD , K . v . s - Beiträge zur Atemmechanik . Deut . Zschr . Chir . 244 : 268 , 193 5 ·

241

232 NICAISE, M . : - Sur la physiologie de la trachée . c . rend . Acad . se . , Par . 109 :573 , 1889.

233 NIKURADSE : - Strömungsgesetze in rauhen Rohren . Mitt . Forschungsarb . Ingenieursw. H361 , 193 3 , geciteerd naar BETZ (26 ) .

234 NIMS, R . G . , E . H . CONNER en J . H . COMROE : - The camplisnee of the human thorax in anaesthetized patients . J , Clin. Inve at . 34 :744 , 1955 ·

2 35 NISELL, O . I . en L . S . G . EHRNER : - A simple apparatus for the maasurement of pre esure volume relationship in respiration . J . Appl . Physiol . 8 : 565 , 1956 .

236 NISSEN , R . : - Tracheaplastik zur Beseitigung der Erschlaffung des membranösen Teils der intrathorakalen Luftröhre . Schweiz . med. Wschr . 84 : 219 , 1954 ·

237 NOELPP, B . en I . NOELPP - ESCHENHAGEN : - Asthma bronchiale , in : - G . v . BERGMANN , W. FREY, en H . SCHWIECK : - Handbuch der innern Medizin IV/2 : ?26 . Berlin : Springer Verlag, 1956 .

238 NOTHNAGEL, H . : - Zur Lehre vom Husten. Virchows Arch . 44 : 98 , 1868 .

239 NOWOTNY, F . : - Bronchoskopie und Bronchoskopische Behandlung van Bronchialasthma . Mschr . Ohrenh . 41 : 697 , 1907 .

239a OERTEL, M . J . : - Respiratorische Therapie , in : - Ziemssens Hand­buch der Allgeme inen Therapie , I/4 • Leipzig: Voge l Verlag, 1882 .

240 OLIVIER , H . R . , P . PANZANI en J . CANY : - Le diagnoetic de s for­mes mineures de l ' asthme et l ' épreuve de la dyspnée provoquée . Sem . hop . , Par . 29 : 691 , 1953 ·

241 OPPIKHOFER , E . : - Paraffin-Wachsausgüsse van Larynx und Trachea bei strumöser Bevölkerung. Arch. Lar . Rhinol . , Berl . 26 : 399 , 1912 .

242 ORIE , N . G . M. : - Persoonlijke mededeling. 243 ORIE , N. G. M . : - Hoofdstukken asthma en emphyseem in : - Neder­

lands Leerboek der Interne Genee skunde . Amsterdam : Scheltema & Holkema , 1958 ·

244 OTIS , A . B . , H . RAHN en w. o . FENN : - Veneus preesure change s associated with positive intrapulmonary pressure s ; their rela­tienship to the distensibility of the lung. Am . J . Physiol . 146 : 307, 1946 .

245 OTIS, A . B . en D . F . PROCTOR : - Maasurement of alveolar pre esure in human subjecte . Am · J . Physio l . 1 52 : 106 , 1948 .

246 OTIS, A . B . en w. c . BEMBOWER : - Effect of gas density on reais­tanee to re spiratory gas flow in man . J , Appl . Physiol . 2 : 300 , 1949/50 ·

247 OTIS, A . B . , w. o . FENN en H . RAHN : - Mechanica of breathing in man . J . Appl . Physio l . 2 : 592 , 1949/50 ·

248 OTIS, A . B . en c . B . McKERROW: - Pos sible mechanism contributing to uneven pulmonary ventilation. Fed . Proc . 13 : 107 , 1954 ·

242

249

2 50

251

2 52

2 53

2 54

2 5 5

2 5 6

2 57

258

259

260

261

262

264

266

267

OTIS , A . B . , C. B . McKERROW , R . A. BARTLETT , J . MEAD , M . B . MciLROY, N . J , SELVERSTONE en E . P . RADFORD z - Machanical factors in distribution of pulmonary ventilation . J , Appl . Physiol . 8 z 427 , 1956 . PAINE , J , R . z - The clinical maasurement of pulmonary elastici­ty. A oomparieon of the methode of CHRISTIE and MciNTOSH and of NEERGAARD and WIRZ . J, Thorac . Surg. 9 z 5 50 , 1940 .

PARROT : - Asthme , in A . DÉCHAMBRE 1 - Dictionnaire encyclopédique des science s médicales . VI , p . 726 . Parie l Asselin, de Labe , Masson e t fils , 1867 •

PASTEUR VALLERY-RADOT , B . -N . HALPERN , J . -M . DUBCIS DE MONTREYNAUD en v . PÉAN 1 - Le s bronche s au cours de la crise d ' asthme . Étude expérimentale , bronchoscopique et anatomopathologique . Pre ase méd . 58 : 601 , 1950.

PEROMET, R . 1 - La bronchographie à la toux . Acta otorhinolar . , Brux . 5 1 3 43 , 19 51 .

PIENIAZEK 1 - Bemerkungen über das Asthma bronchiale . Wien . klin, Wschr . 18 1 1201 , 1905.

PIERCE , J . A . en R. v . EBERT : - The elastic propertie s of the lungs in the aged . J , Laborat . Clin . M. 51 1 63 , 1958 ·

PIIPER, J , en E . SCHURMEYER 1 - Messung des Atemwiderstandes am Menechen. Zschr . ge s . exp . Med . 128 z 55 , 19 56 ·

POHL, R . 1 - Funktienalle Dingnostik am Bronchialsystem. Fortsch. Röntgenstrahl . 56 1 13 , 1937 ·

POIRIER, P . en A · CHARPY z - Traité d ' anatomie humaine . Paris z Mas son & Cie . , 1901 .

POLICARD , A . en p . GALY 1 - Les bronche s . Structure s et mécanis­mes à l ' état normal et pathologique . Paris 1 Masson et Cie . , 1945·

POPOVIé , L . : - Studien aus der Bronchographi� . Fortsch. Röntgenstrahl . 40 1 821 , 1929 · POULTON , E . p , z - Left-sided heart failure with pulmonary oede­ma . Its treatment with the ' pulmonary plus preesure machine ' . Lancet 23l z 981 , 1936 ·

PRANDTL, L . en o . G . TIETJENS : - Applied hydro- and aeromecha­nics . New York/London l McGraw-Hill Co . 1934· PRICKMAN, L. E . en H . J , MOERSCH: - Bronchostenosis complicating allergie and infectieus asthma . Ann . Int . M. 14 : 387 , 1940. PRICKMAN, L. E . : - Cough and asthma . Pro c . Mayo Clin . 24 1 3 54 , 1949 ·

PROCTOR , D . F . , J . B . HARDY en R . McLEAN : - Studies of re spira­tory air flow. II . Observations on patients with pulmonary disease . Bull . Johns Hopkina Hoep . 87 1 255 , 1950. PUTTE , L . A . van de z - Technische Stromingsleer . Uitgave T�chnische Hogeschool , Delft , 1959 .

RADFORD , E . P . , N . LEFCOE en J , MEAD z - Factors governing long­term ( statie ) presaura-volume characteristics of the lungs . Fed . Pro c . 13 all4 , 1954·

243

268 RADFORD , E . P . , Jr . en N . M . LEFCOE 1 - Effects of bronchocon­striction on e lastic propertie s of exci sed lungs and bronchi . Am . J . Physiol . 180 : 479 , 1955 ·

269 RAHN, H . , A . B . OTIS , L . E . CHADWICK en W. Q . FENN : - The pres­sure-volume diagram of the thorax and lung. Am . J. Physiol . 146 : 161 , 1946 .

270 RAU, G . , H . BEHN, W . GEBHART, P . H . ROSSIER en A . BÜHLMANN : - Atemmechanische Untersuchungen am Lungenmodell , bei Lungenge­sunden und bei Patienten mit obstruktivem Emphysem. Schweiz . med . Wschr . 87 • 37 4 , 19 57 ·

271 REGLI , J . : - Ein Fall ven Trachealadenam unter dam klinischen Bilde der ve getativen Dystonie . Praxis 42 • 6 5 1 , 1953 ·

272 REINBERG, J . A . : - Röntgenstudien über die normale und patholo­gische Physiologie de s Tracheobronchialbaumes . Fortsch. Röntgenstrahl . 3 3 : 661 , 192 5 ·

273 REISSEISEN , F . D . : - Ueber den Bau der Lungen. Berlin : Rücker, 1822 .

2 74 REYNOLDS, 0 . 1 - An experimental investigation of the circumstan­ces which de termine whether the motion of water shall be direct or sinuous , and of the law of reeiatanee in parallel channel s . Philo s . Tr . R . Soc . Londen 174 : 9 3 5 , 1883 .

275 RIENZO, s . di t - Bronchial exploration in emphysema and in Asth­ma , in : - Radiologie exploration of the bronchus , p . 16 5 · Oxford : Blackwell Scientific Publications� 1949 ·

276 RIENZO, s . di s - Bronchial dynamism . Radiology 53 • 168 , 194 9 · 277 RIENZO, s . di : - Physiopathologie d e s Hustens .

Fortsch . Röntgenstrahl . 78 s l , l9 53 ·

278 RILEY, R . L . s - The werk of breathing and its relation to res­piratory acidosie . Ann . Int . M. 41 : 172, 1954 ·

279 ROHRER , F . r - Der Strömungswiderstand in den menschlichen !tem­wegen und der Einfluss der unrege lmäeeigen Verzweigung des Bronchialsysteme auf den Atmungsverlauf in versebiedenen Lungen­be zirken. Pflügers Arch . 162 s 2 25 , 191 5 .

280 ROHRER , F. : - Ueber die topographische Verteilung der e lastisch-. en Eigenschaften in der Lunge . Schwe i z . med . Wschr . 51 : 740, 1921 .

281 ROHRER , F . : - Ueber die topographis che Verteilung der Luftströ­mungsverhältnisse in der Lunge . Schweiz . med. Wschr . 5 1 • 741 , 1921 .

282 ROHRER , F . : - Die Mechanik des Hus tens . Schwe i z . med . Wschr . 5 1 : 765 , 1921 .

283 ROHRER , F . , K. NAKASONE en K . WIRZ : - Physiologie der Atmung, ins A· BETHE, G. v . BERGMANN, G. EMBDEN en A. ELLINGER : - Hand­buch der normalen und pfothologischen Physiologie , II, p . 70. Berlin : Springer Verlag, 1925 .

284 ROSE , B . , I . RUSTED en J . A . FOWNES : - Intravascular catheteri­zation studies of bronchial asthma . I . Histamine levels in ar­terial and mixed veneus blood of asthmatic patients befere and during induced attacks . J . Clin . Invest . 29 : 11 1 3 , 1950 .

244

285 ROSS, B . B . : - Reaiatanee to airflow during the respiratory cycle . Fed . Proc . 11 : 1 32 , 1952 .

286 ROSS, B . B . , R . GRAMlAK en H . RAHN : - Physical dynamica of the cough mechanism . J . Appl . Physiol . 8 : 264, 1955 ·

287 ROSSIER , P . H . , A . BÜHLMANN en K. WIESINGER : - Physiologie und Pathophysiologie der Atmung. Berlin : Springer Verlag, 1956 .

2 88 SAENGER , M. : - Ueber Asthma . Münch. med . Wschr . 51 : 3 3 5 , 1904 .

289 SAENGER, M . : - Ueber Asthma und seine Behandlung. Berlin : s. Karger , 2e druk, 1917 .

290 SAHLI, H . : - Lehrbuch der klini schen Untersuchungsmethoden . I1 p . 89 . Leipzig/Wien: Deuticke , Ge druk, 1920 .

291 SAPPEY, Ph. C . : - Traité d ' anatomie descriptive . IV . Paria : Le Crosnier Babé, 1889 ·

292 SAXTON , G . A . , Jr . , M . RABINOWITZ , L . DEXTER en F. HAYNES : - The relationship of pulmonary compliance to pulmonary vascular pres­suree in patients with heart disease . J . Clin . Inve st . 3 5 : 611 , 1956 .

293 SCHERRER , M. , A . KOSTYAL, H . WIERZEJEWSKI , F . SCHMIDT en H. A . van GEUN S : - Zur Pathophysiologie des provozierten bron­chialasthmatischen Anfalls . Internat . Arch . Allergy, Basel 9 : 6 5 , 1956 .

2 94 SCHERRER , M . : - Voordracht . Longfunctie Symposium , Nijmegen, 1957 ·

295 SCHERRER , M . , U . BUGHER en A . KOSTYAL : - Zur Technik atemmecha­nischer Untersuchungen. Schweiz . med . Wschr . 87 : 1493 , 1957 ·

296 SCHERRER , M. en J . HODLER : - Gasaustausch und Hämodynamik bei künstlicher Beatmung. Schweiz . med . Wschr . 87 : 1 509 , 19 57 ·

297 SCHILD, H . O . , D . F . HAWKINS , J . L . MONGAR en H . HERXHEIMER : - Reactions of isolated human asthmatic lung and bronchial tissue to a specific antigen. Histamine release and muscular contraction . Lancet II : 3 76 , 1951 ·

297a SCHILLER, L . : - Strömung in Rohren, in : - Handbuch der Experi­mentalphysik IV/4 , P • 176/177 • Leipzig: Akad . Verlagsges . , 193 2 .

298 SCHRIEVER , H . : - Zur Frage einer Eigenkontraktilität der Lungen . Zschr. Biol . 93 : 56 6 , 1933 ·

299 SCHRÖTTER , H . von : - Klinik der Bronchoskopie . Jena : Gustav Fischer, 1906 .

300 SCHUTZ , K . : - Muscular exercise in the treatment of bronchial asthma . Technic and physiologic basi s . N . York State J . M . 55 : 63 5 , 1955 ·

301 SIEGLBAUER , F . : - Lehrbuch der normalen Anatomie des Menschen, p. 367 . Berlin: Urban & Schwarzenberg, 4e druk, 1940 .

302 SILVERMAN , L . en J . L . WHITTENBERGER : - Instantaneous air flow measurements , in: - J . H. COMROE , Jr . : Methode in medical re­search, II , p . 215 . Chicago : Year Book Publishers , Inc . , 1950.

�5

303 SIMMONDS, M . : - Ueber Alterssäbelscheidentrachea . Virchows Arch. 179 : 1 5 , 1 90 5 .

3 0 4 SLAGTER , B . e n H. HEEMSTRA : - Limiting factors of expiration i n normal sub j e ct s . Acta physio l . pharm . neerl . 4 : 419 , 19 5 5 ·

305 SLAGTER , B . : - Elastic iteits- en weer standsme ting in de longen. Vergadering van de Vereniging van de art sen voor longziekten en tuberculose , 20 October 1956 .

3 06 SLUITER , H. J. : - Cor pulmonale . De rol van het emphyseem en zijn complicat i e s bij het tekortschieten van het rechte r hart . Dissertatie , Groningen, 1 9 5 5 ·

306a SOLLMANN, T . en A . J . GILBERT : - Microscopie observations of bronchiclar reactions . J. Pharm . Exp . Ther . 61 : 27 2 , 1937 ·

3 07 SONNE , c . : - Untersuchungen über die relativa Weite der Branchi­alen bei der verschiedenen Luftspannung der Lungen. Beitrag zur Kenntnis der pathogenese des Bronchialasthmas . Acta med . scand . 58 : 313 , 1923 ·

308 STEAD , W. W . , D . L . FRY en R . V . EBER T : - The elastic properties of the lung in normal men and in patient s with chronic pulmonary emphysema . J . Laborat . Clin . M . 40 : 674, 1952 ·

309 STRAETEN , M . van der en R . VERBEKE r - He t longfunct ieonderzoek . Belg. tschr . geneesk . 1 53 , 1953 .

310 STRUBING, P . : - Ueber Asthma bronchiale . Deut . med . Wschr . 3 2 : 1 2 52 , 1906 .

311 STUTZ, E . : - Bronchographische Beobachtungen beim Rusten . Klin . Wschr . 26 : 53 6 , 1 948 .

3 1 2 STUTZ, E . : - Bronchographis che Beiträge zur normalen und patho­logischen Physiolo gie der Lungen . Fortsch . Röntgenstrahl. 7 2 : 129 , 309 , 44 7 , 1949·

313 STUTZ, E . : - Beitrag zur pathologischen Physiologie des Asthma bronchiale . Zschr . klin . Med . 149 : 405 , 1952 ·

314 SUNDER-PLASZMANN , P . : - Ueber nervëse Re ceptorenfelder in der Wand der intrapuimenalen Bronchien des Mensahen und ihre klini­sche Bedeutung, inbe sonder s ihre Shockwirkung bei Lungenoperati­onen. Deut . Zschr . Chir . 240 : 249 , 1933 ·

3 1 5 SYME , w . S . : - Bronchoscopy in the treatment o f asthma . J . Lar . Oto l . 3 6 : 427 , 1921 .

316 TALMA , s . : - Over ' Asthma bronchiale ' . Ned . tschr . gene esk . 3 4 : 390, 1898 ·

3 17 TALMA , s . : - Ueber ' Asthma bronchiale ' . Berl . klin . Wschr . 3 5 : 1141 , 1898.

318 TALMA , s . : - Entge gnung auf obige Bermerkungen des Herrn Dr . W. Brüge lmann . Be rl . klin . Wschr . 3 6 : 11 5, 1899 ·

3 19 TESTUT , L . en A . LATARJET : - Traité d ' Anatomie Humaine . Paria : Dein & Cie . , 9e druk, 1949 ·

3 20 TIFFENEAU, R . , J . BOUSSER en P . DRUTEL : - Capacité vitale e t capacité pulmonaire utili sable à l ' e ffort . Critère s statique et dynamique de la ventilation pulmonaire . Paria méd . 89 : 543 , 1949 ·

246

3 2 1 TIFFENEAU , R . en p . DRUTEL : - Méthode bronchométrique pour l ' étude du calibre bronchique . Pre a se méd . 58 : 1186 , 1950.

3 22 TIFFENEAU, R . en P . DRUTEL : - Acquisitions nouve lles concernant l ' emphysême pulmonaire . Sem . hop . , Par . 26 : 39 6 5 , 1950 ·

3 2 3 TRENDELENBURG, P . : - Physiologische und pharmakologische Unter­suchungen an der isolierten Bronchialmuskulatur . Arch . exp . Path . (Naunyn-Schmiedeberg' s ) 6 9 : 7 9 , 1912 .

3 24 TRIGLIANOS , A . en J . WORM : - A propos d ' un cas de trachéobron­chomalacie primitive et de cancer trachéo-bronchique . Ann . otolar . 6 6 : 13 0 , 1949 ·

3 2 5 TROUSSEAU, A . : - Asthme , in : - Clinique médicale de l ' Hotel-Dieu de Pari s , II , p . 43 9 · Pari a : J. B . Bailliêre & Fil s , 3e druk, 1868 .

3 26 TUCKER , G . : - Bronchoscopy in pulmonary disease . Pre sent status as an aid in d iagno si s and treatment . Ann . Int . M. 8 : 444 , 1934 ·

3 27 TURIAF, J . , Y . ROSE en P . MARLAND : - De 1 ' ori gine nerveu�e de s sténoses e t des dilstations des branche s dans l ' asthme . Etude bronchoscopique et bronchographique . Sem . hop . , Par . 28 : 29 84 , 1952 ·

328 VENRATH, H · t - Discussie opmerking, Longfunctie Sympos ium , Nijme­gen, 1 9 57 •

3 29 VERSTRAETEN, J . M . : - Klinische en experimente le onderzoekingen over de ' elastance ' van de longen . Dis sertatie , Gent , 1956 .

3 3 0 VIERORDT, H . : - Anatomi sche , physio1ogi sche und physikali sche Daten und Tabellen, p . 127/128 . Jena : Gustav Fis cher , 1906 .

3 3 1 VUILLEUMIER , P . : - La significatien de la dépre s sion pleurale . Schwe i z . med . Wschr . 69 : 697 , 1939 ·

3 3 2 VUILLEUMIER , P . : - Ueber eine Methode zur Me s sung des intraal­veolären Drucke s und der Strömungswiderstände in den Atemwegen des Menschen. Z schr . klin . Med . 143 : 698 , 1 944 •

3 3 3 WALDBOTT , G . L . : - Bronchoscopi e therapy in allergie asthma . J . Allergy 20 : 3 3 5 , 1949·

334 WARREN , s . en F . J . DIXON : - Antigen tracer studie s and histolo­gie observations in anaphylactic shock in the guinea pig. Am . J. M . Sc. 216 : 136 , 1 948 .

3 3 5 WEBER : - in F . WYSS : - Asthma bronchiale ( 349 ) ·

3 3 6 WEILLE , F . L . : - Studies in asthma . XIV . Bronchoscopy in Asthma . J . Allergy 3 : 206 , 1 93 2 ·

3 37 WELTZ , G . A . en J . van NIEKERK: - Die Atmung d e s Asthmat ikers im Kymogramm . Fort sch. Röntgenstrahl . 48 : 534 , 1933 ·

3 3 8 WELTZ, G . A . : - Die Atmung des Asthmatikers (echte s Asthma bron­chiale ) , in : - P . STUMPF, H. H. WEBER en G . A. WELTZ , Rönt genky­mographische Bewegungslehre innerer Organe , P • 284 . Leipzig: Georg Thieme , 1 9 3 6 .

3 39 WHITTENBERGER , J . 1 . e n J . MEAD : - Research i n tuberculosis and re lated sub j e ct e . Reepiratory dynamica during cough . Tr . 48th meeting Nat . Tuberc . Ass . , N . Y . 1952 , P · 414.

241

340 WICK, H . z - Zwerchfe llspannung und Bronchialweite . Arch. exp . Path . (Naunyn-Schmiedeberg' s ) 2 1 5 1 52 , 1952 .

341 WIDDICOMBE , J . G . z - Ra spiratory reflexe s from the trachea and bronebi o f the cat . J . Physiol . , London 123 s 55 , 1954·

342 WIDDICOMBE , J . G . s - Re cepters in the trachea and bronebi of the cat . J . Physiol . , London 123 : 71 , 19 54 ·

343 WIGGERS , C . J . , M . N . LEVY en G . GRAHAM 1 - Re gional intrathora­cic pre ssure s and their besring on calculation of e ffective ve ­nous pressures . Am . J . Physiol . 15l s l , l947·

344 WILD , 0 . 1 - Die Untersuchung der Luftröhre und die Verwendung der Trachao skopie bei Struma . Beitr . klin . Chir . 4 5 : 1 , 190 5 ·

3 4 5 WIRZ, K . 1 - Das Verhalten d e s Drucke s im Pleuraraurn bei der At­mung und die Ursachen seiner Veränderlichkeit . Pflüger s Arch . 199 : 1 , 1923 ·

346 WYSS , F. en F. SCHMID : - Beruht die bronchialasthmati sche Dyspnoe auf einer Bronchialstenose? Schweiz . med . Wschr . 81 1 91 6 , 1951 .

347 WYSS, F . , E . LOPEZ-BOTET en F . SCHMID 1 - Untersuchungen über die Ursache der asthmatischen Dyspnoe . Helve t . med . acta . 18 1 577 , 1951 .

348 WYSS, F. en J . REGLi l - Ueber physiologische und pathologische re spiratorische Bronchialkaliberschwankungen. He lve t . med . acta . 21 1 47 9 , 1954·

349 WYSS, F. 1 - Asthma bronchiale . Stuttgart : Georg Thieme Verlag, 1 9 5 5 ·

3 50 WYSS , o . A . M . : - Prinzipielle Betrachtungen über die Funktions ­weise der Bronchialmuskulatur . Schwe i z . med . Wschr . 82 : 988 , 19 52 ·

3 51 ZAMORA, A . M· l - Not e s o n broncho scopy. Lancet 227 1 864 , 1934 ·

3 52 ZUIDEMA, P . en M . SCHERRER z - De functie van hart en longen

248

bij lijders aan a sthma bronchial e , chronische spastis che bron­chitis en chronisch sub stant iee l emfyseem . Ned . tschr . geneesk . 100 1 347 , 19 5 6 .

I N H 0 U D

VOORWOORD,

I . DEFINITIE, INLEIDING EN PROBLEEMSTELL ING.

I I , LI TERATUUROVERZICHT.

§ 1 . Anatomi s che en phy s i o l o g i s ch e i n l e idin �

§ 2. Oudere 1 i te ra tuur.

§ 3 , B roncho s eep ische 1 i te ratuur.

§ 4 , Branche grafische l i teratuur,

§ 5 , Longphy s i o l o g i sche l i teratuur,

I I I . E I GEN ONDERZOEK.

3

8

1 2

29

38

50

57

§ 6, Waarnemi n gen over het 'wi l l e keurig pi epend ' ui tade-men bij gezond en en bij asthmapatienten. 1 2 4

§ 7 . Ren t geno l o g i sche waarnemin gen, 1 2 5

P ro even met l on gen en l uch twe gen in vi tro:

§ 8.

§ 9,

§ 10,

§ 1 1 .

O b se rvat i es aan d e extrapu l mon al e l uchtwe gen van longen, wel k e in vi tro po s tmo rtaal adem­bewegingen u i tvoe ren,

Comp ressi ed ruk van de k raak b e enhoudende luch t­w e gen in vi tro.

De invl o e d van tractie op de k raak beenhouden­d e l uchtwegen in vi tro.

D e in vlo ed van comp re s s i e van de l uch twe gen in vi tro op de s t rom ingsweers tand,

P ro even in vivo over d e invloed van het 'v d l l ekeu­r i g p i ep end ' uitademen op de s t romin gsweerstand in d e grote l u chtwe gen :

§ 1 2 .

§ 1 3 .

I V, DISCUSSIE.

M e t i n g van d e in trabron ch i a l e d ruk.

Tho race grammen en abdo m ino grammen.

V, SAMENVATTIN G,

VI. SUMMARY,

V I I , GERAADPLEEGDE L I TERATUUR,

1 3 7

1 4 1

1 5 2

1 5 9

1 7 6

20 7

209

2 1 8

2 2 3

228