valoracion de la via aerea
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Evaluación de la vía aérea
Sandra Ximena Jaramillo R.Residente de anestesiología y Reanimación
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6.40% 4.50% 7.0
0% 4.00%
78.50%
Closed claims
Intubacion dificilIntubacion esofagicaVentilacion inadecuadaDosis o medicamento inadecuadoOtros
Miller, CG: Management of the Difficult Intubation in Closed Malpractice Claims. ASA Newsletter 64(6):13-16 & 19, 2000
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Evaluación de la vía aérea
• Intubación esofágica (18%)
• Falla en la ventilación (38%)
• Dificultad para la intubación (17%)
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• Vía aérea normal:
– Historia de una o mas intubaciones sin secuelas– Apariencia normal– Voz clara– Ausencia de cicatrices, quemaduras, escaras etc.– Decúbito supino– Narinas permeables– Apertura oral adecuada– Mallampati /Samson clase 1– Distancias normales– Movilidad de la laringe– Extensión cervical
Evaluación de la vía aérea
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• Historia– Intubaciones previas– Problemas dentales– Enfermedades respiratorias– Enfermedad articular– Anormalidades en la coagulación– Anormalidades congénitas– Diabetes Mellitus tipo I
Evaluación de la vía aérea
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• Diabetes Mellitus:– Incidencia 10 veces mayor – Síndrome movilidad articular limitada 30% - 40%
Evaluación de la vía aérea
Signo de PrayerNadal JLY, Fernandez BG, Escobar IC et al .The palm print
as a sensitive predictor of diffiucult laringoscopy . Act Anesthesiolog Scand. 1998;42:199 -203
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Evaluación de la vía aérea
• Examen físico:
– Nivel de consciencia – Facies – Hábitos corporales– Postura – Cianosis– Embarazo
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Pierre Robin
Klippel Feil
Treacher Collins
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• Valoración nasal:
– Tabique– Pólipos– Alteraciones de la coagulación– Fractura de base de cráneo
Evaluación de la vía aérea
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• Articulación temporomandibular:
Evaluación de la vía aérea
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APERTURA ORAL
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Protrusión
GRADO I
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Protrusión
GRADO II
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Protrusión
GRADO III
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• Labios• Cavidad oral• Dientes– 24,8% demandas– Incidencia en mujeres– 60% dientes reparados
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• Lengua– Proporción– Movilidad
Evaluación de la vía aérea
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Clasificación de Mallampati
Grado I:Paladar blandoúvula Pilares
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MALLAMPATY
GRADO I
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Clasificación de Mallampati
Grado II
Pared faríngea posterior visible por detrás del paladar blando
pero la base de la lengua no deja ver los pilares
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MALLAMPATY
GRADO II
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Clasificación de Mallampati
Grado III
Exclusivamente seve el paladar blando
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MALLAMPATY
GRADO III
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Clasificación de Mallampati
Grado IV
No se logra ver el paladar blando
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MALLAMPATY
GRADO IV
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LARINGOSCOPIA
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Problemas con la Prueba de Mallampati
•No considera la movilidad del cuello
•No considera el tamaño del espacio mandibular
•Variabilidad de observador a observador
Evaluación de la vía aérea
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• 42 Estudios• 34.513 pacientes • Laringoscopia difícil : Prevalencia 6 -27 % ( Mallampati original) 2 - 26% (Mallampati modificado)• Intubación difícil: 6% Mallampati original 3% Mallampati modificado• Ventilación difícil
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Conclusiones
• El valor clínico del Mallampati como herramienta única de valoración de la vía aérea resulta insuficiente
• La correlación del Mallampati con el grado de laringoscopia es pobre
• Laringoscopia y embarazo• Relación Mallampati y ventilación con
mascara es mala .
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Evaluación de la vía aérea
• Mandíbula y piso de la boca
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Distancia Tiromentoniana
Mayor de 6,5
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Distancia Tiromentoniana(Escala de Patil Andreti)
• Grado I: > 6.5cm• Grado II: 6.0 – 6.5cm• Grado III: < 6.0cm
* Grado I: Laringoscopia e intubación endotraqueal sin dificultad.Grado II: Laringoscopia e intubación endotraqueal con cierta dificultad.Grado III: Intubación endotraqueal muy difícil o imposible.
Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4
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DISTANCIA MANDIBULAR
MAYOR DE 9 CM
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Distancia Esterno-mentoniana
Mayor de 12 cm
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• Cuello, espina cervical y hueso hiodes
Evaluación de la vía aérea
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FLEXION CERVICAL
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MOVIMIENTO
30°
ATLANTO-OCCIPITAL
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Grados de Bellhouse-Doré
•Grado I. Ninguna •Grado II. 1/3 •Grado III. 2/3 •Grado IV. Completo
Grados de reducción de la extensión de la articulación atlanto-occipital en relación a los 35º de normalidad (Anaes Intensive Care 16: 329-337, 1988)
Evaluación de la vía aérea
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ALINEAMIENTO DE LOS 3 EJES
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Factores de Riesgo para laringoscopia grado III y IV
• Basado en un estudio prospectivo con 10507 pacientes:
• Boca menos de 4 cm• Tiromentoniana menos de 6 cm• Mallampati III• Movimientos del cuello menos de 80°• Inhabilidad para pronar la mandibula• Peso mas de 110Kg• Historia de difícil intubación
El-Ganzori AR, Mc Carthy RJ, Tuman KJ, et al.Anesth Analg. 1996; 82:1197-1204.
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Valores Predictivos Positivos
• Mallampati III 21% para laringoscopia grado 3 y 4 combinados, 4,7% para laringoscopia grado 4 sola
• Boca menos de 4 cm 25% para 3 y 7,4% para4
• Tiromentoniana menos de 6 cm 38,5 % para 3 y 15,4 % para 4
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• Mov del cuello: 29,5 % para 3 y 7,9 %para 4
• Inhabilidad para fonación: 20,6% para 3 y 5,4% para 4
• Paso mas de 110 kg: 11,8% para 3 y 2,3 %para 4
• Historia de difícil intubación: 69% para 3 y 23,8 para 4
Valores Predictivos Positivos
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VENTILACIÓN VS
INTUBACIÓN
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Ventilación difícil
•No es posible mantener saturación De oxigeno mayor a 90% usando O2Al 100% y presión positiva
•No es posible revertir los efectos de Una inadecuada ventilación utilizando Presión positiva
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Laringoscopia difícil
• No es posible la visualización de ninguna porción de las cuerdas vocales con una
laringoscopia convencional
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Intubación difícil
• Se requieren mas de 3 intentos o mas de 10 minutos para introducir el tubo
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VENTILACION DIFICIL
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Evaluación de la vía aérea
Factores de riesgo
• Patología de la vía aérea superior• Diabetes• Obesidad• Pacientes embarazadas
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• Factores de riesgo para ventilación difícil • Mayor de 5 años• Presencia de barba • IMC mayor de 26• Ausencia de dientes • Historia de ronquido
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