VIA AEREA EN PEDIATRIA

Jesús Aguirre RecaldeMD PEDIATRA UNICAUCAFELLOW UCI PEDIATRICAFCVL – Universidad CES.

ORDEN TEMATICO

1. Consideraciones anatómicas en el lactante menor y neonato.

2. Permeabilización via aérea pediatrica.3. Manejo de aditamentos para la via aerea:

Canula nasal – mascara facial – Canula orofaringea – Canula nasofaringea.

4. Dispositivos Supragloticos5. Dispositivos Infragloticos: Tubo endotraqueal 6. Secuencia de intubación Rápida

TRABAJO DE RESPIRACION

CARACTERISTICAS SONIDOS POSICION ANORMAL RETRACCIONES ALETEO CABECEO

1. CONSIDERACIONES ANATOMICAS EN EL LACTANTE MENOR Y NEONATO.

CONSIDERACIONES ANATOMICAS EN EL LACTANTE MENOR Y NEONATO

• Mayor consumo de oxigeno– 6-8ml/k/min vs 3-4ml/k/min

• Vía aérea:– Diferencias anatómicas.– Mas pequeña: edema reduce significativamente vía aérea.– Menor desarrollo del cartílago de soporte: mas propensas a colapso

• Pared torácica:– Mayor porción cartilaginosa con mayor distensibilidad– Ruidos respiratorios mas trasmisibles

• Musculatura respiratoria:– Volumen corriente depende de actividad diafragmática.

• Parénquima pulmonar:– Distensibilidad disminuida

• Control de la respiración: inmadurez de centro respiratorioa

DIFERENCIAS DE ANATOMÍA DE VÍA AÉREA ENTRE INFANTES Y NIÑOS

Localización anatómica

Infante Niño mayor

Cavidad oral Lengua ocupa toda la cavidad oralLengua descasa entre labios y paladarEdentulosMandibula relativamente pequeñaUvula se apoya in vallecula separando cavidad oral de nasal.

Cavidad oral mayor, lengua descasa en piso de la bocaDentulosRelación mandíbula/maxilar normalUvula situada arriba de epiglotis con respiración oral y nasal.

Faringe No bien definidaAngulo obtuso entre nasofaringe y base del cráneo

Prolongaciòn de nasofaringe hasta la hipofaringeOrofaringe bien definidaAngulo de 90ª de la base del cráneo

Laringe/ arbol traqueobronquial

1/3 del tamaño laringe de adulto½ de cuerdas vocales es cartílagoEpiglotis verticalTamaño subglótico 4-5mmAnillos traqueales mas complacientes

Menos de 1/3 de cuerdas vocales cartílagoEpiglotis anchaEspacio subglótico aumenta con la edad

Consideraciones Anatomicas en el lactante menor y neonato

• Lengua proporcionalmente más grande, manipulacion mas dificil.– Se prefiere hojas rectas

• Estructuras más altas en la region cervical.– Epiglotis alta permite respirar

y comer en el Neonato.

• Lugar mayorestrechez en VA pediatrica es a nivel del anillo cricoideo.– Adulto: hendidura glotica.

1. Consideraciones Anatomicas en el lactante menor y neonato

• En el lactante y en el neonato la traquea se encuentra angulada hacia atras y hacia abajo.

• Forma de embudo.

• En el adulto, es recta y hacia abajo.

• Forma cilindrica

2. PERMEABILIZACIÓN DE VIA AEREA

3. Manejo de aditamentos: Canulas nasales - Mascaras faciales

3. Manejo de aditamentos: Canula nasal - Mascara facial

• Utiles cuando el esfuerzo respiratorio del paciente es adecuado y como medio de apoyo.

• Factores determinantes en estos sistemas de la FiO2:– Resistencia en las fosas nasales– Resistencia en la orofaringe– Rata del flujo inspiratorio– Volumen tidal– Volumen nasofaringeo y orofaringeo.

• Sistemas de bajo flujo < 10lt/min

3. Manejo de aditamentos: Canula nasal - Mascara facial

• Dispositivos de alto flujo:– Mascara de reinhalacion parcial con reservorio– Mascara de no reinhalacion con reservorio– Hood de oxigeno: Fio2 puede llegar hasta el 90%– Mascara Venturi: Puede llegar hasta 85%– Tienda de oxigeno– El comun denominador en estos dispositivos es el

uso de flujos de oxigeno > 10 l/min

3. Manejo de aditamentos: Canulas orofaringeas - canulas nasofaringeas

3. Manejo de aditamentos: Canulas orofaringeas - canulas nasofaringeas

• Canulas orofaringeas: Sirven para liberar la obstruccion de la via aerea en pacientes inconscientes o semiconscientes.

• Tienen dos extremos huecos con un cuerpo curvo.

• Es esencial colocar el tamano correcto para no lesionar la hipofaringe o tener dificultades a la ventilacion

• Deben estar disponibles en el quirofano para todo acto anestesico.

3. Manejo de aditamentos: Canulas orofaringeas - canulas nasofaringeas

• Canulas nasofaringeas:– Conducto de consistencia blanda

que provee oxigeno entre las fosas nasales y la faringe

– Puede usarse en pacientes insoscientes o seminconscientes.

– Pueden usarse en pacientes con obstruccion de la via aerea.

– Pueden lacerar mucosas y producir sangrado en la via aerea.

– Contraindicadas en trauma facial y fractura de base de craneo.

3. Manejo de aditamentos: Canulas orofaringeas - canulas nasofaringeas

• Canulas orofaringeas:– Dispositivos usados para

lograr la ventilación sin invadir la véa aérea en forma supraglotica

– Tamaño 4-10cm– Disponibles: Guedel,

Berman, Mayo.– Requieren ausneica de

reflejo nauseoso.

4. Dispositivos Supragloticos: Mascara laringea – Tubo laringeo

4. Dispositivos Supragloticos: Mascara laringea – Tubo laringeo

• La mascara laringea es un dispositivo de rescate que provee un medio seguro para la oxigenación y ventilación

• Requiere un paciente inconsciente• Es útil como medio en emergencias cuando el

proveedor no es experto en Intubación orotraqueal

Pediatric Advanced Life Support Course. American Heart Association 2010

4. Dispositivos Supragloticos: Mascara laringea – Tubo laringeo

• Dentro de las complicaciones asociadas a las mascaras laringeas como la broncoaspiracion y laringoespasmo se tiene que:– En las guias de reanimacion no hay mayor

incidencia de broncoaspiracion que con intubacion orotraqueal

– Respecto de laringoespasmo si se ha encontrado mayor incidencia con uso de mascara laringea.

4. Dispositivos Supragloticos: Mascara laringeas de 2 generacion

• La segunda generación de mascaras laringeas permitio un uso mas seguro de estas, la ventilacion por presion mas eficiente y el potencial menor riesgo de broncoaspiracion, de esta segunda generacion tenemos:

• Mascara laringea proseal• Mascara laringea I-gel• Mascara laringea supreme

4. Dispositivos Supragloticos: Mascara laringeas de 2 generacion

MASCARA LARINGEA PROSEAL

FASHTRACK

SUPREMEIGEL

MASCARA LARINGEA STANDARMASCARA PACIENTE MAX. INFLACIÒN

1 Neonatos hasta 5kg 4 ml

1,5 Infantes entre 5-10kg 6 ml

2 Niños entre 10 – 20kg 10 ml

2,5 Niños entre 20 – 30kg 14 ml

3 Niños y adolescentes entre 30-50kg 20 ml

4 Adolescentes 50-70kg 30 ml

5 Adolescentes 70-100kg 40 ml

6 Adolescentes >100kg 50 ml

5. Dispositivos Infragloticos: Tubo endotraqueal – Tubo de Hunsaker

5. Dispositivos Infragloticos: Tubo endotraqueal – Tubo de Hunsaker

• La intubacion endotraqueal es el estandar de oro para el aseguramiento de la vía aérea.

• Indicaciones: Falla ventilatoria inminente, riesgo de perdida de la via aerea, toda intervención que requiera perdida total de reflejos y estado de conciencia.

• Tecnica: Se recomienda el paso a paso propuesto por Ron M Walls.

5. Dispositivos Infragloticos: Tubo endotraqueal – Tubo de Hunsaker

• Tubo con neumotaponador vs. tubo sin neumotaponador:

• Los estudios incluso en la poblacion neonatal no han demostrado:– Mayor incidencia de estridor y edema subglotico

• Si se ha demostrado mayor facilidad al inicio de la ventilacion.

6.SECUENCIA DE INTUBACION RAPIDA

• Paso a Paso de la intubacion orotraqueal – esquema de Ron M. Walls:– Preparación: Equipo, fuente de O2, aspiración, equipo de

intubación difícil y RCP, monitoria. (SOAPME)– Preoxigenación: simultanea a preparación. 3 -5 minutos– Pretratamiento: LEV, atropina, lidocaina, opiaceos acción

corta.– Paralisis con inducción: – Posicionamiento– Puesta con Prueba– Postintubación manejoWalls Ron M et al. Manual of Emergency Airway Management, 3rd Ed Lippincot Williams &

Wilkins 2008

MEDICAMENTO DOSIS TIEMPO DE ACCION INDICACION EFECTO SECUNDARIO

FENTANILO 2-4mcg/kg 1-2min Inestabilidad hemodinamica, HTAP

Torax en leño

REMIFENTANILO 1mcg/kg 1 min HTAP Hipotensiòn bradicardia, torax en leño

RELAJANTES MUSCULARESFARMACO DOSIS INICIO ACCION DURACION

Vecuronio 0,1mg//Kg 90 seg 20 min

Cisatracurio 0,1mg/kg 90-150 seg 30-60 min

Antracurio 0,5mg/kg 60 seg 40 min

Rocuronio 0,5-1,2 mg/Kg 45 seg 30 -60 min

-SUCCINILCOLINA: relajante despolarizante•0,5 – mg/kg, inicio inmediato 10 segundos, duración 5-10 min.•Indicación clara en intubación endotraqueal urgente•Efectos secundarios:: taquicardia, bradicardia hipertermia maligna, aumento PIC•Contraindicaciones: gran quemaro y politraumatizado con lisis muscular, hiperkalemia, deficit de colinesterasa, enfermedades NM y asociaciòn con otros relajantes.

• Diámetro del tubo: • < 1 año: TOT 3,5 – 4 FR• >1 año– Sin balón: [edad (años) / 4] + 4– Con balón: [edad (años) / 4] + 3,5

• Distancia del tubo a introducir:- R.N: peso (kg) + 6- < 3 años: diámetro tubo x 3- > 3 años: (edad (años) / 2] +12

SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA

• Hojas del laringoscopio- R.N y lactantes pequeños: 0-1 recta- < 4 años: 1 recta- > 4 años: 2-3 recta o curva

SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA

6.SECUENCIA DE INTUBACIÓN RAPIDA

• A: ANTECEDENTES• M:MEDICAMENTOS• A: ANTICIPACIÓN• N:NITROGENO• T:TUBO• E:EQUIPO