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Évaluation multimodalitaire
d’une lésion cérébrale
atypique
Caroline Lacroix, R3
Dr Jean Chénard
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Plan Cas clinique
Évaluation IRM physiologique :
- IRM de perfusion
- Spectroscopie par RM
Retour au cas clinique
Conclusion
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Cas clinique
- Patiente 31 ans
- sans ATCD particulier
- crises partielles simples répétées (moteur, hémiface G)
- examen neuro : N
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CT C-
Zone d’oedème vasogénique frontopariétale. Suspicion portion +/- nodulaire isodense au cortex.
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IRM
T1 POST-GADO T2
DIFFUSION ADC FLAIR
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Diagnostic (à ce stade-ci)
- lésion gliale haut grade
- lymphome atypique
- granulomatose lymphomatoïde
- lésion inflammatoire atypique non-exclue (SEP, ADEM)
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Que faire pour
préciser le diagnostic?
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Perfusion par RM
- Permet l’évaluation de la vascularisation d’une lésion tumorale (néoangiogenèse)
- Gadolinium ; utilise l’effet de susceptibilité magnétique (↓ signal dans B inhomogène aux interfaces tissus-vaisseaux
lorsque contraste UNIQUEMENT dans compartiment vasculaire) - 10-15 secondes post injection, ↓ relative du signal dans vaisseaux
péricérébraux mais aussi a/n parenchyme, minimum atteint après 5-10 sec., retour N 10-15 sec.
- ↓ signal dépend :
- [contraste] - diamètre vx - nbre vx par densité de volume proportionnel à la densité vasculaire
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Perfusion par RM
Échantillon : variation du signal de chaque pixel de chaque coupe au cours du temps = courbe de 1er passage Amplitude de variation et surtout l’aire sous la courbe de 1er passage α au relative Cerebral Blood Volume (rCBV) rCBV : CBVmax / CBVnormal (compare régions d’intérêt (ROI) tissu sain vs “tumeur”)
rCBV ≥ 1,5-1,7 = néoangiogenèse significative
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Perfusion par RM
À différencier de la prise de contraste sur le T1 par bris de la barrière hématoencéphalique
- plus tardif (10-15 min)
- dépend principalement de l’extravasation du contraste à travers BHE lésée (souvent le cas avec les néovaisseaux, plus fragiles)
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Perfusion par RM
lésion
vaisseau
tissu sain
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Perfusion par RM Aire sous la courbe lésion / tissu sain ≠ ≥ 1,5
lésion
vaisseau
tissu sain
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Perfusion par RM
rCBV
Diminué oedème
↑ cellularité
Normal abcès (inflammation, rupture
intégrité de la BHE)
mx démyélinisante
lymphome (hypercellularité)
astrocytome pilocytaire
1,5-5 gliome haut grade
métastases
≥ 5 métastases hypervasculaires
hémangioblastome
méningiome
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Spectroscopie par RM
Permet d’échantillonner un voxel de tissu cérébral et d’en évaluer les principaux
métabolites qui le composent
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Principaux métabolites
NAA (N-Acetyl Aspartate): marqueur de la densité et de la viabilité neuronale
Créatine: métabolisme global, index de cellularité
Choline: proportionnelle au renouvellement des membranes cellulaires, donc ↑ avec index mitotique
Myoinositol : sucre présent dans la glie, gliose
Lipides : témoin de nécrose cellulaire
Lactate : phénomène ischémique + invasion macrophages
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Spectroscopie par RM
Répartition normale des métabolites
Écho court : myoinositol, lipides
NAA NAA
Cr
Cr
Écho long : NAA, Cr, Cho, lactates
Cho
Cho mI
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Spectroscopie par RM
Tumeurs : initialement ↑ choline puis ↓ NAA (cellules tumorales prolifèrent puis remplacent neurones):
non spécifique aux tumeurs, mais très sensible
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Exemple
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GBM
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Spectroscopie par RM
Maladie
démyélinisante
Abcès Gliomes bas
grades
Grades 3-4 Gliomatose
cérébrale
↑ choline modérée
a.a. libres
ADC ↓
↑ choline modérée
↑ inositol modérée
créatine N ou ↓
pas de lipides libres
↑ ↑ ↑ choline
↓↓ NAA
↓ créatine
lipides libres
choline : stable
↓↓ NAA modérée
↑ créatine
↑ inositol
Différents profils métaboliques pour différentes atteintes
Règle générale, lésion tumorale ↑ choline ≥ 2 x N
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Retour au cas clinique
Perfusion :
Pas d’évidence d’ significative du rCBV, dans contexte lésion rehaussante post-gado
va contre une lésion tumorale
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Spectroscopie – TE court
NAA
NAA
lactates
choline
choline
lipides
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Spectroscopie – TE long
choline
↓ NAA
NAA
↑ choline
lactates
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Retour au cas clinique
- Étude IRM au total en faveur d’une lésion inflammatoire
- Biopsie (au lieu de résection):
lésion démyélinisante avec composante inflammatoire pouvant être compatible avec lésion récente de sclérose en plaques
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Utilité de l’IRM multimodalité - Permet de réorienter le diagnostic
- Permet d’orienter le site de la biopsie dans la portion lésionnelle la plus hyperperfusée, et donc de grade plus élevé (coexistance de différents grades histologiques)
- Utile dans le bilan d’extension tumoral (oedème vs infiltration
tumorale)
- Permet de suivre réponse précoce aux traitements (baisse
de l’hyperperfusion initialement avec morphologie lésionnelle inchangée)
- Différencier récidive tumorale de nécrose post-radique
- Diagnostic et suivi de certaines atteintes métaboliques (mitochondropathies, …)
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CONCLUSION
- IRM conventionnelle permet la caractérisation morphologique des lésions expansives cérébrales
- IRM de perfusion et la spectroscopie par RM ouvre la perspective à l’obtention de paramètres physiologiques complémentaires pour aider à préciser ou raffiner la diagnostic différentiel
- Utilité également pour la prise en charge (biopsie), le suivi précoce et plus tardif post-traitement
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FIN
Questions??
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Bibliographie LE BAS, JF., et al., IRM de perfusion des tumeurs cérébrales, Journal de Radiologie, 2006 ,
volume 87, p.807-821.
GALANAUD, D. et al., Spectroscopie par résonance magnétique des tumeurs cérébrales, Journal de Radiologie, 2006 , volume 87, p.822-832.
GUILLEVIN,R. , MENUEL, C., VALLÉE, J.N., Imagerie multimodale par résonance magnétique des tumeurs cérébrales, Revue Neurologique, 2011, volume 167, p.704-714.
GALANAUD, D. et al, Spectroscopie par résonance magnétique cérébrale, Journal de Radiologie, 2007, volume 88, p.483-496.
YOUSEM, D.M., GROSSMAN, R.I., Neuroradiology, Third Edition, The Requisites, Elsevier, 2010. p.4-15, 227-236.
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http://www.uptodate.com