Zorg na een reanimatieZorg na een reanimatie

R. van den Berg, anesthesioloog-intensivistR. van den Berg, anesthesioloog-intensivist

GeschiedenisGeschiedenis

Negovsky (1970): herstel van Negovsky (1970): herstel van circulatie (ROSC) na ‘total circulatie (ROSC) na ‘total body ischemia’ is een body ischemia’ is een onnatuurlijk proces met een onnatuurlijk proces met een duidelijke pathofysiologieduidelijke pathofysiologie

‘‘Post-resuscitation disease’Post-resuscitation disease’ Resuscitatie is een breed begripResuscitatie is een breed begrip ‘‘Post cardiac arrest syndrome’Post cardiac arrest syndrome’

EpidemiologieEpidemiologie

Sterfte aan hart/vaatziekten 40.000 / jaarSterfte aan hart/vaatziekten 40.000 / jaar MortaliteitMortaliteit

– In-hospital reanimatie 55-70%In-hospital reanimatie 55-70%– Out-of-hospital reanimatie 70-90%Out-of-hospital reanimatie 70-90%– Geen verbetering laatste 50 jaar ondanks Geen verbetering laatste 50 jaar ondanks

enorme verbetering SEH / IC / CCUenorme verbetering SEH / IC / CCU– Verschuiving van sterfteVerschuiving van sterfte– ‘‘Self-fulfilling prophecy’Self-fulfilling prophecy’

Post cardiac arrest syndromePost cardiac arrest syndrome

1.1. HersenschadeHersenschade2.2. Myocardiale dysfunctieMyocardiale dysfunctie3.3. Systemische ischemie / reperfusie-schadeSystemische ischemie / reperfusie-schade4.4. Onderliggend lijdenOnderliggend lijden

Delen van pathofysiologie behandelbaarDelen van pathofysiologie behandelbaar Verdere behandeling na ROSC kan Verdere behandeling na ROSC kan

prognose verbeterenprognose verbeteren

PCAS - hersenschadePCAS - hersenschade

Schade tijdens / direct na reanimatieSchade tijdens / direct na reanimatie– ischemieischemie

Late schadeLate schade– Ischemie (hypoxemie / hypotensie)Ischemie (hypoxemie / hypotensie)– Vrije radicalenVrije radicalen– ExcitotoxiciteitExcitotoxiciteit– Verstoorde calcium-balansVerstoorde calcium-balans– HyperglycemieHyperglycemie– KoortsKoorts– ConvulsiesConvulsies

Beloop: uren tot dagen => interventie mogelijk!Beloop: uren tot dagen => interventie mogelijk!

PCAS – myocardiale dysfunctiePCAS – myocardiale dysfunctie

Vrijwel alle patiëntenVrijwel alle patiënten Binnen enkele minutenBinnen enkele minuten Coronaire perfusie gespaardCoronaire perfusie gespaard ‘‘Stunning’, geen permanente schade / Stunning’, geen permanente schade /

infarceringinfarcering Reversibel => interventie mogelijk!Reversibel => interventie mogelijk!

PCAS – ischemie / reperfusiePCAS – ischemie / reperfusie

Acute cardiogene shockAcute cardiogene shock– Zuurstofaanbod Zuurstofaanbod – Aanbod nutriënten Aanbod nutriënten – Afvoer metabolieten Afvoer metabolieten – Zuurstofschuld Zuurstofschuld

CompensatieCompensatie– Zuurstofextractie Zuurstofextractie (S (ScvO2cvO2 ))

GevolgGevolg– Activatie immunologische en stollingscascadesActivatie immunologische en stollingscascades– Systemische Inflammatoire Respons Syndroom (SIRS)Systemische Inflammatoire Respons Syndroom (SIRS)– Multi Orgaan Falen (MOF)Multi Orgaan Falen (MOF)

PCAS – onderliggend lijdenPCAS – onderliggend lijden

Acuut Coronair SyndroomAcuut Coronair Syndroom– 50% van OHCA50% van OHCA– 11% van IHCA11% van IHCA

LonglijdenLonglijden BloedingBloeding SepsisSepsis IntoxicatiesIntoxicaties

Behandeling PCASBehandeling PCAS

KetenzorgKetenzorg Meerdere disciplinesMeerdere disciplines

– VisieVisie– ProtocollenProtocollen– EvidenceEvidence

Implementatie moeizaam Implementatie moeizaam maar haalbaarmaar haalbaar

BehandeloptiesBehandelopties

AlgemeenAlgemeen MonitoringMonitoring Hemodynamische stabilisatieHemodynamische stabilisatie Oxygenatie / ventilatieOxygenatie / ventilatie Behandeling onderliggend lijdenBehandeling onderliggend lijden Therapeutische hypothermieTherapeutische hypothermie Sedatie / verslappingSedatie / verslapping Behandeling / preventie convulsiesBehandeling / preventie convulsies ‘‘Strikte’ glucosecontroleStrikte’ glucosecontrole Steroïden bij bijnierschorsinsufficiëntieSteroïden bij bijnierschorsinsufficiëntie InfectiepreventieInfectiepreventie

MonitoringMonitoring

ArterielijnArterielijn Centrale lijnCentrale lijn ECGECG SaturatieSaturatie TemperatuurTemperatuur UrineproductieUrineproductie LabLab

EchocardiografieEchocardiografie Cardiac OutputCardiac Output

– Schwann-Ganz / APCSchwann-Ganz / APC– PICOPICO– Oesofagus-DopplerOesofagus-Doppler

EEG / SSEPEEG / SSEP CT / MRICT / MRI

Hemodynamische stabilisatieHemodynamische stabilisatie

Early Goal Directed Therapy (cf sepsis)Early Goal Directed Therapy (cf sepsis)– MAP 65-90 mmHgMAP 65-90 mmHg– CVD 8-12CVD 8-12– SScvO2cvO2 boven 70% boven 70%

– Hematocriet boven 30%Hematocriet boven 30%– Urineproductie tenminste 0.5 ml/kg/uurUrineproductie tenminste 0.5 ml/kg/uur– Lactaat kleiner dan 2 mmol/lLactaat kleiner dan 2 mmol/l– Geen evidence bij PCASGeen evidence bij PCAS

MethodenMethoden– Vocht (kristalloïden / colloïden)Vocht (kristalloïden / colloïden)– Inotropie / vasopressieInotropie / vasopressie– Vroege reperfusieVroege reperfusie– Intra Arteriële Ballon PompIntra Arteriële Ballon Pomp

Oxygenatie / ventilatieOxygenatie / ventilatie

100% zuurstof tijdens BLS / ALS / ACLS100% zuurstof tijdens BLS / ALS / ACLS Indicatie beademingIndicatie beademing Voorwaarden:Voorwaarden:

– FFiO2iO2 1.0 ?? 1.0 ??

– Streefwaarde pCOStreefwaarde pCO22 ?? ??

– Streefwaarde zuurstofsaturatie ??Streefwaarde zuurstofsaturatie ??– Streefwaarde teugvolumina ??Streefwaarde teugvolumina ??

Behandeling onderliggend lijdenBehandeling onderliggend lijden

Acuut Coronair SyndroomAcuut Coronair Syndroom– Vroege diagnostiek en behandelingVroege diagnostiek en behandeling

» ECG / labECG / lab» Coronair Angiografie (CAG)Coronair Angiografie (CAG)

– Snelle PCI (binnen 2-5 uur na ROSC)Snelle PCI (binnen 2-5 uur na ROSC)» Realiseerbaar: regionalisatie?Realiseerbaar: regionalisatie?» Effectief: mortaliteitsdaling van 70 tot 44%Effectief: mortaliteitsdaling van 70 tot 44%

– ThrombolyseThrombolyse LonglijdenLonglijden BloedingBloeding SepsisSepsis

Therapeutische hypothermieTherapeutische hypothermie

Gebaseerd op 2 RCT’s en 1 meta-analyseGebaseerd op 2 RCT’s en 1 meta-analyse StudiesStudies

– Out-of-hospital VF, comateus na ROSCOut-of-hospital VF, comateus na ROSC– Koeling tot 32-34ºC binnen minuten/urenKoeling tot 32-34ºC binnen minuten/uren– Koeling gedurende 12-24 uurKoeling gedurende 12-24 uur

Hypothermia After Cardiac Arrest (HACA)Hypothermia After Cardiac Arrest (HACA)– Target-temperatuur binnen 8 uurTarget-temperatuur binnen 8 uur– Gemiddeld 33.5ºCGemiddeld 33.5ºC

Koorts bestrijdenKoorts bestrijden– Prognose slechter voor iedere ºC boven 37ºCPrognose slechter voor iedere ºC boven 37ºC

Therapeutische hypothermie - 2Therapeutische hypothermie - 2

InductieInductie– Koude vloeistoffenKoude vloeistoffen– Ice-packsIce-packs– Centrale lijnCentrale lijn

OnderhoudOnderhoud– Centrale lijnCentrale lijn– Koelmatrassen / dekensKoelmatrassen / dekens

OpwarmenOpwarmen– Passief vs actiefPassief vs actief– Optimale snelheid niet bekend (0.25-0.5ºC/uur)Optimale snelheid niet bekend (0.25-0.5ºC/uur)

Therapeutische hypothermie - 3Therapeutische hypothermie - 3

Bijwerkingen / complicaties:Bijwerkingen / complicaties:– RillenRillen– Toename systemische vaatweerstandToename systemische vaatweerstand– RitmestoornissenRitmestoornissen– ‘‘Koude’ diureseKoude’ diurese– ElectrolytstoornissenElectrolytstoornissen– InsulineresistentieInsulineresistentie– StollingsstoornissenStollingsstoornissen– ImmunosuppressieImmunosuppressie

Sedatie / verslappingSedatie / verslapping

Indien geen herstel van bewustzijn binnen Indien geen herstel van bewustzijn binnen enkele minuten na ROSCenkele minuten na ROSC

EffectenEffecten– Vermindert zuurstofconsumptieVermindert zuurstofconsumptie– Voorkomt rillenVoorkomt rillen– Voorkomt convulsiesVoorkomt convulsies

Indien verslappingIndien verslapping– Monitoring sedatieMonitoring sedatie– Monitoring verslapping (TOF)Monitoring verslapping (TOF)– Neurofysiologische monitoring?Neurofysiologische monitoring?

Behandeling / preventie Behandeling / preventie convulsiesconvulsies

Incidentie convulsies / myoclonieën 5-15%Incidentie convulsies / myoclonieën 5-15% Incidentie 10-40% bij persisterend comaIncidentie 10-40% bij persisterend coma Cerebraal metabolisme 3x ↑Cerebraal metabolisme 3x ↑ Meeste sedativa anti-convulsiefMeeste sedativa anti-convulsief MyoclonieënMyoclonieën

– Prognose niet per definitie slechtPrognose niet per definitie slecht– 11ee keuze voor behandeling: clonazepam keuze voor behandeling: clonazepam

‘‘Strikte’ glucose controleStrikte’ glucose controle

Van den Berghe (NEJM 2001)Van den Berghe (NEJM 2001)– Verlaagde mortaliteit indien glucose 4.4-6.1 mmol/Verlaagde mortaliteit indien glucose 4.4-6.1 mmol/

ll– Chirurgische patiënten (cardiochirurgie)Chirurgische patiënten (cardiochirurgie)– Single-centreSingle-centre– Geen mortaliteitseffect ‘medische’ IC tot Geen mortaliteitseffect ‘medische’ IC tot

opnameduur van 3 dagenopnameduur van 3 dagen NICE-SUGARNICE-SUGAR

– Incidentie hypoglycemieën 18%Incidentie hypoglycemieën 18% Recent advies: streefwaarde 6-8 mmol/lRecent advies: streefwaarde 6-8 mmol/l

Steroïden bij Steroïden bij bijnierschorsinsufficiëntiebijnierschorsinsufficiëntie

ControversieelControversieel Kleine studieKleine studie

– Hogere incidentie ROSC bij hydrocortisonHogere incidentie ROSC bij hydrocortison– Geen studies naar PCASGeen studies naar PCAS

Extrapolatie vanuit literatuur sepsisExtrapolatie vanuit literatuur sepsis Recent advies: niet routinematig toedienenRecent advies: niet routinematig toedienen

InfectiepreventieInfectiepreventie

Geen verschil in incidentie infecties tussen Geen verschil in incidentie infecties tussen wel/geen hypothermiewel/geen hypothermie

Meest voorkomendMeest voorkomend– AspiratiepneumonieAspiratiepneumonie– Ventilator Associated Pneumonia (VAP)Ventilator Associated Pneumonia (VAP)– Incidentie tot 50%Incidentie tot 50%

Selectieve Darm Decontaminatie (SDD)Selectieve Darm Decontaminatie (SDD)

Bepalen prognoseBepalen prognose

RedenenRedenen– Lijden van patiënt / Lijden van patiënt /

familie beperkenfamilie beperken– Maatschappelijke kostenMaatschappelijke kosten

Veel onderzoek, maarVeel onderzoek, maar– Meeste variabelen slechte Meeste variabelen slechte

voorspellersvoorspellers– Timing is of the essenceTiming is of the essence– Geen goed gevalideerde Geen goed gevalideerde

instrumenteninstrumenten– Effect hypothermie niet Effect hypothermie niet

onderzochtonderzocht– Self-fulfilling prophecySelf-fulfilling prophecy

Glasgow Outcome ScaleGlasgow Outcome Scale– 1. Dood1. Dood– 2. Vegetatief: ‘wakker 2. Vegetatief: ‘wakker

maar niet bewust’maar niet bewust’– 3. Ernstige neurologische 3. Ernstige neurologische

beperkingbeperking– 4. Matige neurologische 4. Matige neurologische

beperkingbeperking– 5. Goed herstel: ‘terug 5. Goed herstel: ‘terug

naar school of werk’naar school of werk’

Bepalen prognose - 2Bepalen prognose - 2

Klinische variabelenKlinische variabelen– Pre-arrestPre-arrest– Post cardiac arrestPost cardiac arrest

» Herstel van bewustzijnHerstel van bewustzijn» Afwezigheid pupilreflex / corneareflex / motore respons op pijnprikkel op dag 3Afwezigheid pupilreflex / corneareflex / motore respons op pijnprikkel op dag 3» Myoclone status epilepticusMyoclone status epilepticus

Variabelen sterk beïnvloed doorVariabelen sterk beïnvloed door– PathofysiologiePathofysiologie– BehandelingBehandeling

Aanvullend onderzoekAanvullend onderzoek– SSEP (N20 – nervus medianus)SSEP (N20 – nervus medianus)– Negatieve SSEP tussen 24 uur en 1 week post-ROSC voorspelt slechte Negatieve SSEP tussen 24 uur en 1 week post-ROSC voorspelt slechte

uitkomstuitkomst– Incidentie fout-positieven 0.7% (0.1-3.7%)Incidentie fout-positieven 0.7% (0.1-3.7%)– Positieve SSEP is geen voorspeller voor goede uitkomstPositieve SSEP is geen voorspeller voor goede uitkomst

Algoritme American Academy of Neurology 2006Algoritme American Academy of Neurology 2006

ConclusieConclusie

Reanimaties kennen een hoge mortaliteitReanimaties kennen een hoge mortaliteit Post Cardiac Arrest SyndromePost Cardiac Arrest Syndrome

– HersenschadeHersenschade– MyocardschadeMyocardschade– Ischemie/reperfusieschadeIschemie/reperfusieschade– Onderliggend lijdenOnderliggend lijden– Schade (deels) reversibel => behandelingSchade (deels) reversibel => behandeling

Behandeling na ROSCBehandeling na ROSC– ABC: intubatie, sedatie, hemodynamische stabilisatieABC: intubatie, sedatie, hemodynamische stabilisatie– Behandeling onderliggend lijdenBehandeling onderliggend lijden– Hypothermie 32-34ºC gedurende 24 uurHypothermie 32-34ºC gedurende 24 uur– GlucosecontroleGlucosecontrole– Prognose inschatten en behandeling zo nodig aanpassenPrognose inschatten en behandeling zo nodig aanpassen