Рентгенодиагностика внебольничной...
TRANSCRIPT
Рентгенодиагностика
внебольничной пневмонии
Тюрин Игорь Евгеньевич
Российская медицинская академия последипломного образования
Российское общество торакальных радиологов
Основные вопросы
• Значение рентгенографии, возможности и ограничения
• Семиотика основных форм ВБП
• КТ: показания, место в алгоритмах диагностики ВБП
• Оценка динамики, «затяжная» пневмония
Методы и методики
Основные
• Рентгенография – Два проекции
– На вдохе
– По возможности в вертикальном положении
Дополнительные
• Рентгеноскопия
• УЗИ – Плевра, перикард
– Поддиафрагмальное пространство
• Компьютерная томография
Показания к рентгенографии
• Признаки:
– температура >37.8 C0 ЧСС >100 уд/мин Частота дыхания >20 уд/мин
• Клинические симптомы:
– Притупление / Хрипы
• Чувствительность 95%, специфичность 56%
Ebell MH. Predicting pneumonia in adults with respiratory
illness. Am Fam Physician 2007;76(4):560-2.
O’Brien W, et al. Clinical Indicators of radiographic findings in patients with supected
community acquired pneumonia: Who needs a chest x-ray? J Am Coll Radiol 2006;3:703-6.
Рентгенография в первичной диагностике ВП
Pro
• Прямая визуализация патологии
• Клинические симптомы не всегда информативны
• Объективно подтвердить/исключить ВП
• Альтернативная патология
• Оценка динамики
Contra
• Увеличивает время до начала АБ лечения
• Не всегда доступна
• Не всегда выявляет ВП
• Противоречивая интерпретация
• Повышает стоимость диагностики
Интерпретация рентгенограмм различными специалистами - a kappa score
Специалисты Kappa score
источник
Радиологи в системе первичной медицинской помощи
0,53 Hopstaken R. Clin Radiol 2004;59(8):743.
Радиологи в оценке рентгенограмм при возможной ВП
0,38 Albaum MN, et al. Chest 1996;110(2):343- 50.
Врачи приемного покоя и радиологи 0.40 Al Aseri Z.. Emergency Radiology 2009;16(2):111-14.
Радиологи Резиденты радиологи Врачи консультанты
0.52 0,47 0,34
Singh B, et all.. Thorax 2011:A169-A170.
Уровень согласия: <0.2 плохой, 0.2–0.39 низкий, 0.4–0.59 средний, 0.6–0.79 хороший, >0.8 отличный
Ж, 34 г. Лихорадка до 37.80 последние 5 дней. Сухой кашель, потливость, слабость. Рентгенограмма год назад – норма
Объективно: ослабление дыхание и мелкопузырчатые хрипы внизу с обеих сторон, больше слева
Пневмония?
2014 2013
Ж, 34 г. Лихорадка до 37.80 последние 5 дней. Сухой кашель, потливость, слабость. Рентгенограмма год назад – норма
Объективно: ослабление дыхание и мелкопузырчатые хрипы внизу с обеих сторон, больше слева
Пневмония?
16.12.14 24.12.14
Компьютерная томография
• Изменения в легких, часто не видимые при рентгенографии
– матовое стекло, милиарные очаги, полости и др.
• Оценка лимфатических узлов средостения
• Патология мелких бронхов – Tree-in-bud, бронхоэктазы, мукоцеле …
• Осложнения – воздух и жидкость в серозных полостях, ТЭЛА, др.
• Дифференциальная диагностика
Heussel CP, et al. Pneumonia in febrile neutropenic patients and in bone marrow and blood stem-cell transplant
recipients: use of high-resolution computed tomography. J Clin Oncol 1999; 17(3): 796–805.
Показания к КТ
• Трудности интерпретации рентгенографической картины
– в т.ч. осложнения (ателектаз, плеврит, абсцесс)
• Несоответствие клинической и рентгенологической картины (есть / нет)
• Рецидивирующая Пн
• Затяжная Пн
• Инфекции при иммунодефиците
Ж-на 65 л., рак яичников, химиотерапия.
Нарастание одышки, боли за грудиной,
t=37,50
Пневмония? Метастазы? СН? ТЭЛА?
Шкала вероятности ТЭЛА ТЭЛА
Рентгенодиагностика пневмоний
Виды пневмонических инфильтратов
Инфильтративные изменения при пневмониях
Распределение: локальное >>>диффузное
Уплотнение: гомогенное или неоднородное
Консолидация Плевропневмония
Очаги с/без ретикулярных изменений
Бронхопневмония
Матовое стекло Интерстициальная
пневмония
Плевропневмония
а. Заполнение альвеол экссудатом в кортикальной зоне легкого
б. Растекание экссудата («микробного отека») по легочной ткани:
в. Формирование сегментарного или долевого инфильтрата
Цинзерлинг В.Д. Некоторые вопросы патогенеза крупознои пневмонии в свете новых морфологических исследовании.
Клиническая медицина. 1939; 9—10: 3—12.
Цинзерлинг В.Д., Цинзерлинг А.В. Патологическая анатомия острых пневмонии разнои этиологии. Л.: Медгиз; 1963.
S. Pneumonia внебольничная пн.
Плевропневмония
• Обычно вызывается
бактериальной флорой
• При ВБ Пн. наиболее часто
S. pneumoniae (40-70%), реже
– Klebsiella pneumoniae
– Legionella pneumophila
– H. influenzae and
– Mycoplasma pneumoniae
• Все обычно вызывают
экссудативное воспаление
Плевропневмония
• Поражение анатомической части легкого
• Однородный участок уплотнения легочной ткани (консолидация)
• Прилежит к висцеральной плевре
• Видимость воздушных просветов бронхов (симптом «воздушной бронхографии»)
Типичная клиническая симптоматика, рентгенография может уточнить
распространенность болезни выявить осложнения
Бронхопневмония
• Нисходящая инфекция:
↓ Дистальный бронхит
↓ Бронхиолит
↓ Пневмония
• Неоднородная структура инфильтрации:
– Очаги и/или небольшие инфильтраты
– Перибронхиальная локализация
• Перибронховаскулярные муфты
Бронхопневмония
М., 23 года, сухой кашель, лихорадка до 37,80, ознобы, потливость. Влажные хрипы слева под лопаткой
S. pneumonia
КТ – симптомы бронхиолита
норма
Расширение
бронхиол
Центрилобулярные очаги
Симптом цветущего дерева
“tree-in-bud”
Интерстициальная
пневмония
«Матовое стекло»
Матовое стекло
• Умеренно выраженное повышение плотности легочной ткани
• Видимость сосудов и стенок бронхов в зоне уплотнения
• Исследование на высоте вдоха
• Выявляется при КТ, но может быть обнаружено и при рентгенографии
M.Remy-Jardin et al. EJR; 1998
Mycoplasma pneumonia
Симптом матового стекла
• Частый, но неспецифичный признак у пациентов без ВИЧ инфекции: – Организующаяся пневмония
– Лекарственное повреждение легкого
– Идиопатические интерстициальные пневмонии (кроме ИЛФ)
– Аденокарцинома (в прошлом БАР)
S. Pneumoniae ВБП, М.,22 года, ВИЧ (-), болен 3 дня
Симптом матового стекла
• У пациентов с иммунодефицитом д/д включает: – Инфекции (ПЦП, ЦМВ и
Mycoplasma pn.),
– Лекарственное поражение легких,
– кровоизлияние
– Организующаяся пневмония
P. carinii пневмония, М., 22 года, ВИЧ (+), CD4+ 23 клетки
Интерстициальные пневмонии
Трудности диагностики:
• Нет убедительной физикальной симптоматики
• Рентгенография:
– изменения могут вообще отсутствовать
– чаще как локальное усиление легочного рисунка
• Выявление: КТ >>> рентгенография
– В определенных клинических ситуациях КТ может быть методом выбора (напр.: лихорадка + иммунодефицит)
Вирусная пневмония
• Наиболее важными гистологическими признаками являются диффузный бронхиолит и бронхопневмония
– Симптом «дерева в почках», матового стекла и центрилобулярные микро очаги
– Бронхиолит может приводит к частичной (обратимой) бронхиальной обструкции - симптом «воздушных ловушек» (air trapping) и вздутие
– Развитие воспаление может приводить к появлению альвеолярных очагов и участков консолидации
de Roux A . Chest 2004; 125:1343–1351. Lim WS. Thorax 2001; 56:296-301. Marston BJ. Arch Int Med 1997; 157:1709-1718.
JenningsLC. Thorax 2008; 63:42-48. Diaz A. Chest 2007; 131:779-787.
Вирусные инфекции Franquet et al JCAT 2003
• Центрилобулярные очаги
и матовое стекло
• Нет очагов с распадом в
сравнении с 48.5%
невирусными очагами
(P < .0001)
• 83% всех вирусных очагом
имели размеры < 10 mm
(P < .0001)
• 58.3% вирусных очагов
имели “halo” (P < .0003)
Клинические данные и визуализация
• Данные лучевого исследования всегда сопоставляются к клиническими данными – Кашель, мокрота, лихорадка ...
– одышка, цианоз, …
– Лейко-, лимфоцитоз …
– CD4+ T лимфоциты (степень угнетения иммунитета) …
В отсутствии клинической информации провести д/д выявленного инфильтрата не представляется
возможной
Лучевое повреждение Через 4 месяца
* Ж 42 года кашель без мокроты, лихорадка 2 недели, лейкоцитоз Пневмония?
Этиологические особенности пневмоний в рентгеновском изображении
• Рентгеновское исследование не является методом этиологической диагностики
• Различия рентгеновской картины чаще возникают между группами возбудителей, имеющих сходные биологическое свойства
• Важно учитывать клиническую ситуацию
• Помнить о типичных этиологических вариантах рентгеновской картины
июнь
август
сентябрь
Динамика пневмонии
май
Оценка динамики
• Обычное течение (до 4-х недель)
– Изменения при рентгенографии превышают сроки клинической симптоматики
• Затяжное течение (свыше 4-х недель):
– КТ + бронхологическое исследование
– Длительность положительной динамики не ограничена во времени
– Длительность рентгенологических изменений не влияют на АБ терапию
М., 47 лет. Болен 4 недели. Острое начало после
переохлаждения, лечение а/б препаратами 3 недели.
Сохраняется кашель, небольшая мокрота, потливость,
слабость. Рентгенологически - динамики нет.
Затяжная пневмония? Опухоль?
Абсцесс легкого
Затяжная пневмония (более 4 недель): дифференциальная диагностика - КТ
Нарушения бронхиальной проходимости
• Центральный рак, метастаз, саркома
• Доброкачественные опухоли крупных бронхов
• Стеноз воспалительной природы (туберкулез)
• Сдавление бронхов извне (ЛУ, аорта)
• Инородное тело
Локальные инфильтративные изменения
• Туберкулез, микоз др.
• Абсцесс легкого
• Организующаяся пневмония
• Инфаркт легкого при ТЭЛА
• Кровоизлияние/аспирация крови
• Аденокарцинома (БАР)
• другие
Рентгенодиагностика пневмонии
• Основной признак – инфильтрат в легком
• Три типа: плевропневмония, бронхопневмония и интерстициальный
• Одинаковый тип для группы возбудителей со сходными биологическими свойствами
• Диагноз возможен только с учетом клинической симптоматики
• Дифференциальная диагностика – КТ
