12/04/2011

COMITE REGIONAL DE LA QUALITE

Réunion du 12 avril 2011

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Comité Régional de la Qualité

Certification des établissements de santé Accréditation des Médecins Programme 2010/2012 des indicateurs qualités publiés

en juin 2011 Mesure de la satisfaction des patients hospitalisés Evaluation externe des Etablissements et Services

médicaux sociaux Lutte contre les Evénements indésirables associés aux

soins, Signalements Information des Usagers et des Professionnels

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1 - Certification des établissements de santé

La certification est une procédure d’évaluation externe effectuée par des professionnels mandatés par la HAS tous les 4 ans.

Elle concerne tous les établissements de santé publics et privés, les installations autonomes de chirurgie esthétique et les Groupements de Coopération Sanitaire.

Sur le Territoire de Corse : 28 structures concernées

9 établissements médico chirurgicaux, dont 2 publics 3 structures privées d ’Hospitalisation A Domicile 4 unités privées d ’Autodialyse 3 établissements publics (hors activité chirurgicale) 5 établissements privés de soins de suite et de réadaptation fonctionnelle 4 établissements psychiatriques, dont 1 public

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1 - Certification des établissements de santé

Depuis l ’Ordonnance n°96-346 du 24 avril 1996, introduisant la certification au sein du système de santé français, 3 versions ont été déclinées.La dernière version V2010 de la Certification s ’articule autour du Management de l ’établissement et de la prise en charge du Patient.Un focus particulier est fait sur les thématiques suivantes :

le Bloc opératoire le Développement durable la Qualité de vie au travail la Gestion des risques la Bientraitance - maltraitance l ’évaluation des pratiques professionnelles les indicateurs de qualité et de sécurité des soins

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1 - Certification des établissements de santé

Définition de 13 Pratiques Exigibles Prioritaires :

Politique et organisation de l ’Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP)

Fonction "gestion des risques" Gestion des événements indésirables Maîtrise du risque infectieux Système de gestion des plaintes et réclamations Prise en charge de la douleur Prise en charge et droits des patients en fin de vie Gestion du dossier Patient

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1 - Certification des établissements de santé

Définition de 13 Pratiques Exigibles Prioritaires :

Accès du Patient à son dossier Identification du Patient à toutes les étapes de sa prise

en charge Démarche qualité de la prise en charge

médicamenteuse du Patient Prise en charge des Urgences et des Soins non

programmés Organisation du bloc opératoire

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1 - Décisions au 22 février 2011

28.57% des établissements de santé éligibles à certification au 01 mai 2010 était certifié avec réserves (majeures ou non).

Décision CertificationCertification après suivi

Certification avec recommandations (V1)

Certification avec suivi

Certification conditionnelle

Chirurgie 1 3 1 2 2 9HAD 0Autodialyse 0Médecine 1 1 1 3SSR 2 1 2 5PSY 3 1 4

7 6 2 4 2 2133% 29% 10% 19% 10%

En coursEn cours

38%

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1 - Décisions au 22 février 2011

Certification conditionnelle :

Hygiène / Stérilisation

Continuité et organisation des soins

Prévention des risques

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1 - Décisions au 22 février 2011

Certification avec recommandations (V1) :

Généraliser la mise en œuvre et l ’évaluation de la politique du dossier patient unique dans tous les secteurs d ’activité.

Généraliser la signature des prescriptions médicales et supprimer les transcriptions.

Poursuivre la mise en sécurité des professionnels et de l ’environnement notamment au laboratoire d ’anatomopathologie.

Renforcer et évaluer la politique de gestion de la qualité et de prévention des risques.

Finaliser, mettre en œuvre et évaluer un programme global de prévention des risques et d ’amélioration de la qualité en s ’appuyant sur des instances et les professionnels compétents.

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1 - Décisions au 22 février 2011

Certification avec suivi :

Continuer et organisation des soins

Qualité de l ’hôtellerie et de la restauration

Prise en charge médicamenteuse

Prise en charge de la douleur

Prise en charge de la fin de vie

Prévention des risques

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1 - Décisions au 22 février 2011

Certification :

Prise en charge de la douleur Prise en charge de la fin de vie Qualité de l ’hôtellerie et de la restauration Hygiène / Stérilisation Respect des droits du Patient Continuité et organisation des soins Prise en charge médicamenteuse Prévention des risquesEvaluation des pratiques médicales et soignantes

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1 - Révision du Manuel de certification V2010 en avril 2011

Hospitalisation à domicile, Santé mentale et Biologie.

Adaptations aux spécificités de ces activités : ajout ou retrait de PEP, ajustement de l’applicabilité de certains critères ou éléments d’appréciation, création d’exigences spécifiques…

Actualité réglementaire (loi HPST, décrets sur l’éducation thérapeutique, sur la gestion des risques …)

Retour d’expérience de la V2010

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1 - Révision du Manuel de certification V2010 en avril 2011

Tableau de recensement des modifications, Eléments de vérification des nouvelles PEP, Tableau récapitulatif actualisé des exigences non applicables…

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2 - Programme 2010/2012 des indicateurs qualités

ICALIN : indice composite des activités de lutte contre les infections nosocomiales ICSHA : indicateur de consommation de produits hydro-alcooliques SURVISO : indicateur de réalisation d’une surveillance des infections du site opératoire ICATB : indice composite de bon usage des antibiotiques

Infections nosocomiales (généralisation sous le pilotage du ministère de la santé et des sports)

Score agrégé : élaboré à partir des résultats de chacun des indicateurs sus-cités

En 2011, un nouvel indicateur est analysé : SARM, Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline.

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2 - Programme 2010/2012 des indicateurs qualités

Prise en charge hospitalière de l'infarctus du myocarde après la phase aiguë 01/11/2010 - 15/03/2011

Dossier d'anesthésie 01/11/2010 - 15/03/2011 Dossier du Patient 01/11/2010 - 15/03/2011 Conformité des demandes d'examens d'imagerie (CDEI) - Optionnel 01/07/2010 - 31/01/2011

MCO

Réunion de concertation pluridisciplinaire 01/07/2010 - 31/10/2010 SSR Dossier du Patient SSR 01/11/2010 - 15/03/2011 HAD Dossier du Patient HAD 03/01/2011 - 15/04/2011 PSY Dossier du Patient en santé mentale PSY 03/01/2011 - 15/04/2011

Les résultats, publiés en juin 2011, doivent être affichés au sein de l’établissement et communiqués auprès du personnel et des Représentants des Usagers.

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3 - Mesure de la satisfaction des patients hospitalisés

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3 - Mesure de la satisfaction des patients hospitalisés

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4 - Accréditation des Médecins

Démarche nationale de gestion des risques organisée par spécialité qui doit permettre aux établissements de santé, médecins et équipes médicales de réduire le nombre ou la sévérité des événements indésirables liés aux soins.

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4 - Accréditation des Médecins

L'inscription dans le dispositif d'accréditation est une démarche volontaire.

Pour la réaliser il faut être médecin, exercer au moins une des spécialités ou activités définies par le décret n°2006-909 du 21 juillet 2006 et exercer cette spécialité dans un établissement de santé.

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4 - Accréditation des Médecins

14 des spécialités concernées par l’accréditation des médecins ont un organisme agréé et

12 ont défini leurs programmes de gestion des risques, dont notamment la liste des "événements porteurs de risques médicaux" (EPR) ciblés. Les médecins sont invités à déclarer en priorité ces événements, dans une base de données anonymisée. Celle-ci, gérée par la Haute Autorité de Santé, servira à l’élaboration de recommandations et de référentiels utiles. (www.accreditation-des-medecins.fr).

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4 - Accréditation des Médecins

Art D.4135-2. - Peuvent demander à être accrédités les médecins ou équipes médicales exerçant en établissements de santé ayant une activité d'obstétrique, d'échographie obstétricale, de réanimation, de soins intensifs ou exerçant l'une des spécialités suivantes :

1 - Chirurgie générale2 - Neurochirurgie3 - Chirurgie urologique4 - Chirurgie orthopédique et traumatologie

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4 - Accréditation des Médecins

5 - Chirurgie infantile6 - Chirurgie de la face et du cou7 - Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, ou

chirurgie maxillo-faciale8 - Chirurgie plastique reconstructrice et

esthétique9 - Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire

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4 - Accréditation des Médecins

10 - Chirurgie vasculaire11 - Chirurgie viscérale et digestive12 - Gynécologie-obstétrique, ou gynécologie

médicale et gynécologie-obstétrique13 - Anesthésie-réanimation14 - Réanimation médicale15 - Stomatologie

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4 - Accréditation des Médecins

16 - Oto-rhino-laryngologie17 - Ophtalmologie18 - Cardiologie19 - Radiologie20 - Gastro-entérologie21 - Pneumologie

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5 - Evaluation externe des Etablissements et Services médicaux sociaux

Evaluation interne- Résultats du questionnaire Bientraitance (2010)

Evaluation externe- Circulaire n° DGCS/SD5C/2011/398 du 21 octobre 2011 relative à

l’évaluation des activités et de la qualité des prestations délivrées dans les établissements et services sociaux et médicosociaux

- Le décret n°2010-1319 du 3 novembre 2010 relatif aux calendriers des évaluations et aux modalités de restitution des résultats des évaluations des établissements sociaux et médico-sociaux

Habilitation- La liste des organismes agréés

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6 - Lutte contre les Evénements indésirables associés aux soins, Signalements

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7 - Information des Usagers et des Professionnels

Certification des établissements de santé et Accréditation des médecins

Indicateurs qualité et Plaintes

Vigilances et Signalements

Evaluation externe des établissements médico sociaux,...

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Liens utiles

www.has-sante.frwww.accreditation-des-medecins.frwww.sante.gouv.fr/indicateur-de-mesure-de-la-

satisfaction-des-patients-hospitalises.htmlwww.securitesoins.frwww.platines.sante.gouv.frwww.icalin.sante.gouv.frwww.afssaps.frwww.anesm.sante.gouv.fr