2010 impingement syndrom
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Impingement - Syndrom
Pia Reittner
Diagnostikum Graz SW
Institut für Spiralcomputertomographie undMagnetresonanztomographie,
Weblinger Gürtel 25, 8054 Graz
Pia Reittner
Diagnostikum Graz SW
Institut für Spiralcomputertomographie undMagnetresonanztomographie,
Weblinger Gürtel 25, 8054 Graz
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Impingementsyndrom
• 1972 - Ch. Neer (amerik. Chirurg)
Definition
• pathophysiologischer Zustand
• bei Elevation und Innenrotation des Humerus –
starker Schmerz im Bereich des Humeruskopfes
• mechanische Irritation
subakromialer Strukturen
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Impingementsyndrom
Impingement = klinische Diagnose
Bildgebung – Erkennen von Folgen und Ursachen!
„painful arc“
Schmerzen mit nicht eingeschränktem
Bewegungsumfang bei Abduktion zwischen 80-120°
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Impingementsyndrom
Neer´s Test
Hawkin´s Zeichen
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Impingementsyndrom - Ursachen
• primär extrinsisch
• sekundär extrinsisch
• intern
• intrinsisch
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Impingementsyndrom - Ursachen
Primäres extrinsisches Impingement
(anterior-superiores Impingement)
• Veränderungen des corakoakromialen Bogen (Formanomalien des Akromions, Os acromiale, Osteophyten...)
• AC-Arthrose
• Hypertrophie des Lig. corakoakromiale
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Impingementsyndrom - Ursachen
Primäres extrinsisches Impingement
(anterior-superiores Impingement)
- repetitive Mikrotraumen
- extreme Innenrotation und Abduktion
- Auffaserung des vorderen Labrums, partielle Ruptur od.Tendinopathie des anterior-superioren Anteils derRotatorenmanschette, fibrozystische Erosionen,Kapselirritationen
- Schwimmer (Kraulen, Butterfly), Werfer
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Impingement – AkromionformBIGLIANI (1986)
• Typ I: gerade Form des Akromions, 38%
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Impingement - Akromionform
• Typ II: gebogene Form des Akromions(parallell zum Humeruskopf), 42%
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• Typ III: hakenförmige Form des Akromions amventralen Rand, 18%
Impingement - Akromionform
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• Typ IV: invers gebogene Form des Akromions, 2%
Impingement - Akromionform
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Laterales downsloping des Akromions
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Impingement – Os acromiale
• akzessorischer Ossifikationskern mit fehlender Fusion
bis zum 25.Lj.
• 1-5%, bilateral 60%
• nach Lokalisation: prä-, meso-, meta-, basoakromial
• fibröse, knorpelige od. synoviale Verbindung mit
Akromion
• durch M. deltoideus wird der laterale Rand des Os
acromiale abwärts gezogen -> Impingement
• v.a. axiale Sequenzen
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Os acromiale
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Impingement – AC-Gelenk
• ab 60. Lj., posttraumatisch
• Hypertrophie der Gelenkskapsel
• Gelenkserguss, KM-Ödem
• subakromiale, subklavikuläre Osteophyten
subchondrale Zysten
• Weichteilganglien supraklavikulär
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Impingement – AC-Gelenk
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Impingement - AC-Arthrose
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Impingement - Osteophyten
- Knochenneubildungen
- fettmarkhaltig, sklerosiert
- ventraler/lateraler Akromionrand, subakromial
- Osteophytenkranz
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Impingement –verbreitertes Lig. coracoakromiale
• trapezoide Form, Dicke: 2 - 5,5mm
• besteht aus zwei Faszikeln,
U: lateraler Rand des Coracoids
A: anterior laterale und inferiore Oberfläche des Akromions
• Patho: Elongation dr. chron. Irritation, enthesiopathische
Transformationen am Knochen und im Bereich der
akromialen Insertion
• Therapie: Akromioplastie mit Bandresektion
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Impingementsyndrom - Ursachen
Sekundäres extrinsisches Impingement
• prominentes Tuberkulum majus
• glenohumerale Instabilität
• Humeruskopffraktur
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Impingementsyndrom - Ursachen
Internes Impingement
(posterosuperiores glenoidales Impingemt)
- repetitive Mikrotraumen
- extreme Außenrotation und Abduktion
- Verletzung des superioren hinterenLabrums, dorsaler Anteil derRotatorenmanschette, möglicherAbriss des Tuberculum majus,Verletzung des Lig. glenohumerale inferius,knöcherner Ausriss des oberen Glenoids
- Werfer, Tennis-, Baseballspieler
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Impingementsyndrom - Ursachen
Intrinsisches Impingement
Ursachen innerhalb der Sehne
- Überlastung, Degeneration
- Hypertrophie des M. supraspinatus (Bodybilder)
- Trauma
- Entzündungen: rheumatoide Arthritis
- Tendinitis calcarea
- Sehnenveränderungen bei Systemerkrankungen (D.M,
Cortisontherapie, Niereninsuffizienz)
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Impingementsyndrom
Stadien nach NEER
• Stadium I: Ödem/Hämorrhagien im Bereich der SSP-Sehne,
reversibel
• Stadium II: Degeneration und chronische Entzündung –
Sehnenfibrose, irreversibel
• Stadium III: Degeneration, partielle oder komplette Ruptur der
SSP-Sehne, subchondrale Zysten, subakromiale Ostephyten,
Verschmälerung des subakromialen Raums
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Impingementsyndrom
Stadien nach STOLLER (1997)
• Typ I: Tendinose ohne nachweisbare Einrisse an der Ober-od.
Unterfläche
• Typ II: Tendinose mit partiellem Einriss, gelenksnah oder
bursanah
• Typ III: kompletter Riss der SSP-Sehne mit unterschiedlicher
Lokalisation
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Impingementsyndrom
Arthroskopische Klassifikation
• Typ I: Degeneration der SSP-Sehne und des Lig. coracoacromiale
- Typ Ia: Sehnenveränderungen gelenksnah
- Typ Ib: Sehnenveränderungen bursanah
- Typ Ic: partieller intratendinöser Riss
• Typ IIa: Degeneration und partielle Risse an der artikulärenOberfläche
• Typ IIb: Degeneration und partielle Risse an der bursalenOberfläche
• Typ IIIa: kompletter Riss der Rotatorenmanschette ohneRetraktion
• Typ IIIb: kompletter Riss der Rotatorenmanschette mit Retraktionder Sehne und des Muskels
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Impingementsyndrom
normal breite Sehne (2-4mm; m:3,2mm)
• Tendinose
verdickte Sehne
irreguläre Sehnenkontur
• Partielle Ruptur
• Komplette Ruptur
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SSP-Sehne
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SSP-Sehne - Tendinopathie
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Partielle Ruptur – SSP-Sehne
MRT
• Sensitivität 50-89%, Spezifität 75-89%
• Signalanhebung auf T2fs
• Graduierung: Grad I: minimal, bis 3mm
Grad II: bis 50% der Sehnenbreite
Grad III: über 50% der Sehnenbreite
• Gelenkserguss, Erguss in der Bursa subacromialis
• keine Sehnenretraktion
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Partielle Ruptur – SSP-Sehne
artikularseitig bursalseitig intratendinös
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Partielle Ruptur – SSP-Sehne
bursalseitig intrasubstantiell
artikularseitig
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Komplette Ruptur – SSP-Sehne
• Komplette Ruptur
bezogen auf Sehnenbreite (von der bursalen bis zur
artikulären Sehnenoberfläche)
- Distanz zwischen Sehnenstümpfen (parakoronal)
- Distanz zwischen Sehnenrändern (parasagittal)
MRT
Sensitivität: 81-97%, Spezifität: 93-97%
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Komplette Ruptur – SSP-Sehne
MRT
• Signalanstieg auf T1 und T2
• Sehnenretraktion
• Muskelatrophie, fettige Degeneration
• Gelenkserguss, Erguss in der Bursa SA/SD
• Humeruskopfhochstand, Sekundärarthrose
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Komplette Ruptur – SSP-Sehne
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Komplette Ruptur – SSP-Sehne
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Muskelatrophie/fettige Degeneration
• Muskelsituation – Operationsentscheidung, postoperative Prognose
• sagittale Schnittführung
• Y- Form der Skapula
• Tangentenzeichen – M. supraspinatus
- normal: kraniale Kontur konvex- Atrophie: kraniale Kontur plan
- hochgradige Atrophie: kraniale Kontur konkav
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Muskelatrophie/fettige Degeneration
Verhältnis Fett/Muskel wird graduiert
- Grad I: einzelne Fettstreifen
- Grad II: weniger Fett als Muskulatur
- Grad III: Fett/Muskulatur ausgewogen
- Grad IV: mehr Fett als Muskulatur
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Fettige Muskelatrophie
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Rotatorenmanschette - Ruptur
• Ruptur der Subscapularissehne
- isolierte Ruptur: selten, posttraumatisch
- Kombinationsriss Subscapularis- u. SSP-Sehne
- Ruptur i. R. v. Impingement: am häufigsten
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Rotatorenmanschette - Ruptur
• Ruptur der Infraspinatussehne
- isolierte komplette Ruptur – seltenU: inneres subglenoidales Impingement,
posteriore Schulterluxation
- partielle Ruptur in Kombination mit SSP-Sehnenruptur(Überkopfwurfsportarten)
• Ruptur der Teresminorsehne
- isolierte Ruptur extrem selten
- in Kombination mit ausgedehnter Ruptur der Rotatorenmanschette
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Kalzifizierende Tendinopathie - Tendinits calcarea
• Kalzifikationen der SSP-Sehne und der Subscapularissehne, sekundär Einbruch in die Bursa subacromialis
• 30-60 Lj.
• U: mechanisch, genetisch
• praekalzifizierende PhaseKalzifikationsphase, Ruhephase
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• Kalkablagerungen: signallos auf T1 und T2
• reaktive Entzündung: signalreich T2, Gelenkserguss, Bursitis
• Bursitis calcarea
Kalzifizierende Tendinopathie – Tendinits calcarea
Impingementsyndrom - DD
• Schulter
Bizepssehnenläsionen, AC-Arthritis, Omarthritis
• Bewegungsapparat
Mb. Bechterew, Cervikalsyndrom, Neoplasien
• Systemerkrankungen
KHK, Cholezystitis, Pancoasttu.
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ENDE
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