arterioesclerosis sintomas y diagnostico

Clínica CIMA

Arterioesclerosis: Síntomas, diagnóstico y tratamiento

Dr Cèsar Morcillo Serra

Medicina Interna

Hospital Cima

Barcelona

Placa de ateroma de arteria coronaria

Arterioesclerosis

Arterioesclerosis

Placa de ateroma de arteria coronaria

Abrams J. N Engl J Med 2005;352:2524-2533

Arterioesclerosis

Arterioesclerosis

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

ENFERMEDAD CORONARIA

ENFERMEDAD RENAL

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA

Lesión inicial

Tiempo

Asintomática ± Síntomas Evento agudo

Arterioesclerosis

Arterioesclerosis

Enfermedad coronaria

Enfermedad cerebrovascular

Enfermedad Arterial Periférica

24.7%

3.8% 11.8%

29.9%

3.3%

7.4%

19.2% Un total del ~26% de los pacientes tienen manifestaciones de aterotrombosis en más de un lecho arterial.

26.2%

CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329-39.

Arterioesclerosis

Arterioesclerosis

Per què és important la seva detecció precoç?

!• Prevalença de cardiopatia isquèmica assimptomàtica en homes de 50 anys: 15-20% (dones 5%).

• 50% de morts coronaries no tenien antecedents de cardiopatia isquèmica simptomàtica.

Arterioesclerosis

1 de cada 5 persones >65 anys té arterioesclerosis.

Només 1 de cada 10 té simptomes.

Diehm C et al. Atherosclerosis 2004; 172; 95-105.

Arterioesclerosis

MALALTIA INFRADIAGNOSTICADA1/3 PACIENTS CONSULTEN

1/3 ASIMPTOMÀTICS 1/3 SIMPTOMÀTIOS QUE NO CONSULTEN

2/3

Brevetti G et al. Atherosclerosis 2004; 175:131-138

Letouzey JP et al. Cardiologie 2000; 1996

Arterioesclerosis

Iceberg de les malalties cardiovasculars ateroscleròtiques entre els 40 i 74 anys a Espanya l’any 2002.

Rev Esp Cardiol 2007; 60:470

Arterioesclerosis

Iceberg de les malalties cardiovasculars ateroscleròtiques entre els 40 i 74 anys a Espanya l’any 2002.

Rev Esp Cardiol 2007; 60:470

Arterioesclerosis

Tablas de riesgo cardiovascular

Arterioesclerosis

Arterioesclerosis

ESCALA TIPO RIESGO

AGENCIA FACTORES

ANDERSON 91

SOFT 10 PAPPS; SEMFYC

Edad, sexo, HDL, Col, TAS, Tabaco, DM, HVI

WILSON 98 SOFT 10 GEDAPS Edad, HDL, DM, TAS, Sexo, Tabaco, TAD, LDL, Col.

SOC EUR 98 SOFT 10 SOC EUR (2 JTF);

Edad, sexo, Tabaco, TAS, Col T (NO HDL)

REGICOR 03 SOFT 10 Edad, sexo, Tabaco, TAS, TAD, Col T (NO HDL)

SOC BRIT 98 HARD SOC BRIT Edad, sexo, DM, TAS, ColT/HDL, Tabaco

AHA/ACC 99 HARD AHA/ACC

ATP III 01 HARD 10

ATP III; NCEP; IAS

Edad, sexo, ColT, TAS-TTX, Tabaco, HDL (NO DM)

NZ 00 RCV 5 NHFNZ Edad, sexo, DM, Tabaco, TAS, TAD, Col T/HDL (NNT)

OMS/SIH 99 RCV OMS/SIH TAS, TAD, FR, LOD, DM, Clinica

SCORE 03 RMCV 10

SOC EUR (3 JTF)

Edad, sexo, Tabaco, TAS, Col T (NO HDL)

GRUNDY 99 SOFT 10 Edad, sexo, DM, Tabaco, Col T, HDL, TAS, TAD (RA/RR Eventos duros)

AGOSTINO RCV 2 Edad, sexo, Col T/HDL, DM, Tabaco, TAS-TTX, OH, Menopausia, TAG (PREVENCIÓN SECUNDARIA)

SHEFFIELD SOFT 10 Edad, sexo, HTA, Tabaco, DM, Col T/HDL

PROCAM 02 HARD Edad, DM, Tabaco, TAS, Antec IAM, LDL, HDL, TAG (solo H)

Càlcul del Risc cardiovascular en persones sense arterioesclerosi coneguda

Arterioesclerosis Càlcul del Risc cardiovascular

en persones sense arterioesclerosi coneguda

Dona de 63 anys que ve a urgències per dolor precordial de ½ hora de durada. !L’ ECG mostra: ascens anterolateral i descens

inferior del ST !A l’anàlisi de sang podrem veure: a) Elevació de la troponina T b) Elevació de la CPK mb c) Elevació de la GOT d) Elevació de la LDH

Cas pràctic

s’eleven pic màx. es normalitzen CK 4-6h. 12-24h. 2-3 dia LDH 24-48h. 3-6 dia. 8-14 dia GOT són poc específiques Tropo T 6h 2 setmanes

A l’anàlisi de sang podrem veure: enzims normals

Cas pràctic

!Amb el diagnòstic de síndrome coronari agut !Quin tractament és el més indicat? !• Aspirina • Clopidogrel • Heparina • Estatina • Fibrinolític • Inhibidor de la GP IIb-IIIa • Angioplastia

Cas pràctic

Ingressa i es fa un cateterisme per angioplàstia primària. La coronariografia mostra:

Cas pràctic

La coronariografia mostra: a) Lesió del 85% a la coronària dreta. b) Coronàries normals. c) Obstrucció de més del 90% de la Descendent anterior. d) Estenosi del tronc comú.

Cas pràctic

Angioplàstia primària Col·locació d’STENT

Cas pràctic

Cas pràctic

La senyora resta ingressada 1 setmana assimptomàtica i se’n va d’alta de l’hospital amb aspirina, clopidogrel i estatina.

Al mes següent torna a tenir dolors a l’espatlla i al braç esquerre quan puja escales i que cedeix amb el repós.

!Què li està passant?

Cas pràctic

Angor a moderats esforços.

Cas pràctic

Angor a moderats esforços. !Quina prova hem de fer?

a) Cap

b) Prova d’esforç

c) SPECT

d) Ecocardiograma d’estrés

e) Coronariografia

Cas pràctic

Prova d’esforç

Prova d’esforç

Prova d’esforç

Prova d’esforç

Prova d’esforç

La prova d’esforç que resulta:

!a) elèctricament negativa

b) elèctricament positiva

Prova d’esforç

Com que la prova d’esforç és positiva !Quina prova hem de fer a continuació? !a) Cap b) SPECT c) Coronariografia

Prova d’esforç

Spect miocàrdic

L’SPECT mostra: a) Hipoperfusió tant en repòs com en estrés. b) Normalitat en repòs i en estrés. c) Hipoperfusió amb l’estrés que millora amb el repòs. d) Hipoperfusió amb el repòs que millora amb l’estrés.

Spect miocàrdicEstrés Repós

L’SPECT mostra: hipoperfusió amb l’estrés que millora amb el repòs. Això indica: a) Un cert grau d’isquèmia b) Infart c) Normalitat

Spect miocàrdicEstrés Repós

L’SPECT mostra: a) Hipoperfusió tant en repòs com en estrés. Infart b) Normalitat en repòs i en estrés. Normal c) Hipoperfusió amb l’estrés que millora amb el repòs. Isquèmia d) Hipoperfusió amb el repòs que millora amb l’estrés. Impossible

Spect miocàrdicEstrés Repós

Estrés Repós

Ecocardiograma d’estrés

Donat que la prova d’esforç i l’SPECT ens confirmen isquèmia

Què faries a continuació?

!a) Estil de vida saludable: dieta, exercici i deixar de fumar

b) Optimitzaria el tractament mèdic

c) Coronariografia convencional

d) Coronariografia per TC

e) Ressonància magnètica cardiaca

Cas pràctic

Clínica CIMA

Stampfer MJ, et al. N Engl J Med. 2000;343:16-22.

✦ La combinación de 3 (dieta + ejercicio + no fumar)

reduce 51% accidentes cardiovasculares. ✦ La combinación de 4: (3 + IMC<25) reduce 60%

accidentes cardiovasculares. ✦ La combinación de 5: (4 + poco alcohol) reduce

82% accidentes cardiovasculares.

Estil de vida saludable

Beneficios:

Clínica CIMA

Alimentació

Clínica CIMA

Alimentació

Cintura abdominal: Alto riesgo: > 80cm mujeres y > 94cm hombres.

Clínica CIMA

Activitat física

Clínica CIMA

Evitar el tabac

Donat que la prova d’esforç i l’SPECT ens confirmen isquèmia

Què faries a continuació?

!a) Estil de vida saludable: dieta, exercici i deixar de fumar

b) Optimitzaria el tractament mèdic

c) Coronariografia convencional

d) Coronariografia per TC

e) Ressonància magnètica cardiaca

Cas pràctic

Coronariografia per TC multidetector

Cuantificar Calcio Coronario Coronariografía por TAC

Coronariografia per TC multidetector

Modificar hábitos de vida y tratar factores de riesgo. Repetir en 1 a ñ o . D e s c a r t a r isquemia miocárdica. V a l o r a r A A S y estatinas.

4.8% al añoProbableArterioesclerosis importante

> 400

4.1% al añoImprobable101-400

Modificar hábitos de vida y tratar factores de r iesgo. Repet i r estudio en 1 año

2.1% al añoMuy improbableArterioesclerosis leve-moderada

11-100

Prevención primaria Repetir estudio en 2-5 años

0.11% al año< 1%, excepcionalSin arterioesclerosis valorable

0-10

RecomendacionesRiesgo de incidencias cardiacas

Riesgo de coronariopatía significativa

Grado de arterioesclerosis

Índice de calcio

coronario

Coronariografia per TC multidetector

CD

Coronariografia per TC multidetector

CD 85%

Coronariografia per TC multidetector

Coronariografia per TC multidetector

Coronariografia per TC multidetector

IAM infrapical i lat

CORONARIOGRAFIA PER TC:

Valor predictiu positiu del 70-80% per detectar estenosis coronaries > 50%

Valor predictiu negatiu casi del 100% per descartar estenosis coronaries.

!Indicacions: 1. Quantificar el calç coronari. 2. Comprovar permeabilitat d´empelts coronaris. 3. Valorar les característiques de les lesions arterioscleròtiques:

plaques fibrolipídiques o calcificades. 4. Estudi de malalties congènites: naixements o trajectes. anòmals o

fístules coronàries i ponts intramiocàrdics.

Coronariografia per TC multidetector

CORONARIOGRAFIA PER TC: !Limitacions: Dificultat per valorar la llum en stents coronaris o en parets arterials molt calcificades. !Contraindicacions: • Al.lèrgia al contrast iodat. • Insuficiència renal greu. • Obesitat mòrbida (imatges deficients). • Malalt no cooperador o amb claustrofòbia. • Incapacitat per fer una apnea en inspiració > 20 segons. • Arítmies del tipus fibril·lació auricular o extrasistòlia molt freqüent (dificulten molt la detecció i adquisició d’imatges).

Coronariografia per TC multidetector

Coronariografia per TC multidetector

DA subocluida

Coronariografia per TC multidetector

DA 90%

Coronariografia per TC multidetector

Indicacions en coronariopatia:

• Detecció i quantificació de l’infart i detecció de seqüeles

• Detecció de malaltia coronària:

• Perfusió miocàrdica

• Angiografía

Ressonància magnètica cardiaca

a) Contracció del ventricle normal sense captació de contrast.

b) Contracció del ventricle anormal sense captació de contrast.

c) Manca de contracció de la paret del ventricle, que es veu hiperintens amb contrast.

Ressonància magnètica cardiaca

IAM

VÀLVULA AÒRTICA NORMAL

Ressonància magnètica cardiaca

Dona de 63 anys:

1º amb infart que es tracta amb angioplastia,

2º símptomes d’angor per reestenosi de la coronària dreta,

!Què hem de fer?

Cas pràctic

Bypass aortocoronari

Cas pràctic

Cas pràctic

Bypass aortocoronari

Un cop fet bypass se’n va a casa amb aspirina.

Hem d’optimitzar el tractament dels factors de risc cardiovasculars, com ara la seva hipertensió arterial.

Per tal de veure si la seva hipertensió està ben controlada, quina prova faries?

Cas pràctic

Per tal de veure si la seva hipertensió està ben controlada, quina prova faries?

!a) mirar-li la pressió a la consulta

b) que es miri la pressió a casa (AMPA)

c) fer-li un Holter de pressió arterial (MAPA)

Cas pràctic

Holter de pressió arterial

Holter de pressió arterial

Donada la hipertensió iniciaríem tractament amb:

!a) Betabloquejants

b) Diltiazem

c) Nitrats

d) IECAs o ARA II

e) Diurètic

Cas pràctic

Donada la hipertensió iniciariem tractament amb:

!a) Betabloquejants o IECA – ARA II, si no té

contraindicació

Cas pràctic

Al cap d’uns mesos presenta palpitacions:

Què li faríem?

!a) ECG

b) Prova d’esforç

c) Holter cardíac

Cas pràctic

c) Holter cardíac Holter cardíac

Torna a la consulta per explicar-nos que quan camina ràpid durant 15 minuts seguits, li fa mal al panxell de les cames.

Què pensaries?

Cas pràctic

Torna a la consulta per explicar-nos que quan camina ràpid durant 15 minuts seguits, li fa mal al panxell de les cames.

Què pensaries?

Cas pràctic

!a) és una pesada

b) té artrosi

c) té claudicació intermitent

d) té una trombosi venosa

Med Cin (Barc) 2007; 128(7): 241-6.

Cuestionario de Edimburgo para claudicación vascular intermitente

Arteriopatia perifèrica

Per tal de diagnosticar-la, quines proves faries?

!1. Exploració física

2. Càlcul de l’index turmell-braç

3. Oscilometria

4. Doppler de les extremitats inferiors

5. Arteriografia per cateterisme

6. Arteriografía per TAC o RM

Cas pràcticArteriopatia perifèrica

Exploración física• La ausencia del pulso tibial posterior es el mejor discriminador aislado

de la isquemia crónica (dado que falta muy raramente en personas normales).

– Sensibilidad: 71% – Especificidad: 91% – Valor predictivo negativo: 96,5% – Valor predictivo positivo: 49%

!!

• El pulso pedio puede estar ausente de forma congénita en un 10-40% de pacientes.

Arteriopatia perifèrica

• Quocient de presió sistòlica entre turmell i braç

• Sensibilitat 90-95%

• Especificitat 99%

• Reproduible

• Aprentatge senzill

• Cost reduït

Index turmell - braç

Dificultoso (requiere entrenamiento)

Fácil

Consume tiempo Menos tiempo

Precisa calcular el ITB Da directamente el ITB

Mediciones no simultáneas Simultáneas

Método auscultatorio Oscilométrico

DOPPLER Dispositivo WatchBP

Arteriopatia perifèricaIndex turmell - braç

!!

! En presencia de estenosis arterial, hay una reducción de la PA distal a la lesión.

! ITB=

Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Diagnosis and management of peripheral arterial disease. A national clinical guideline. October 2006. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007

PAS brazo izquierdo

PAS brazo derecho

PAS tibial o pedia derecha

PAS tibial o pedia izquierda

PRESIÓN ARTERIAL MÁS ALTA DETECTADA EN EL MMII

PAS MÁS ELEVADA OBTENIDA ENTRE AMBOS BRAZOS

Index turmell - braç

PAS MÁS ALTA ENTRE AMBOS BRAZOS

PAS MÁS ALTA PIE

160

160

100

1601

PAS MÁS ALTA PIE

PAS MÁS ALTA ENTRE AMBOS BRAZOS

0,63

ITB DERECHO ITB IZQUIERDO

ITB DEL PACIENTE = 0,63

PAS tibial: 154 PAS pedia: 160

PAS brazo derecho 156

PAS brazo izquierdo 160

PAS tibial: 100 PAS pedia: 96

Index turmell - braç

VALOR ITB INTERPRETACIÓN

1,00-1,29 NORMAL

0,91-0,99 BORDER LINE

0,41-0,90 LEVE-MODERADA

< 0,40 GRAVE

< 0,3 CRÍTICA

> 1,30 NO COMPRESIBLE

ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease. Circulation 2006. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007.

Index turmell - braç

Arteriografia

Eco doppler arterial

Arteriografia por TAC

Arteriografia por TAC

Un bon dia, quan semblava que ja estava curada, la senyora de forma sobtada nota com no pot moure ni té sensibilitat en el braç ni en la cama dretes i tampoc pot parlar gens.

Què ha passat?

Cas pràctic

Davant la sospita d’un accident vascular cerebral cortical esquerre,

Quina prova cal fer en primer lloc?

Cas pràctic

TAC craneal

Cas pràctic

Quines proves cal fer per esbrinar l’etiologia de l’ictus?

Cas pràctic

Quines proves cal fer per esbrinar l’etiologia de l’ictus?

Cas pràctic

!a) Anàlisi de sang

b) Eco-doppler TSA, AngioRM TSA o AngioTAC TSA: per descartar aterotrombosi.

d) Electrocardiograma i ecocardiograma:

per descartar cardioembolisme.

Eco doppler arterial

Eco doppler arterial!• Permet:

– Medir gruix de l’íntima. – Determinar grau d’estenosi. – Definir tipus de placa. – Sensibilitat: 92-100%. – Especificitat: 93-100%. !

RM de troncs supraòrtics

Arteriografia

Clínica CIMAClínica CIMA

Ecocardiograma

Clínica CIMAClínica CIMA

Ecocardiograma

Ecocardiograma

ARTERIA CORONARIA

Eco intravascular: IVUS

Eco intravascularEco intravascular: IVUS

Eco intravascularEco intravascular: IVUS

Eco intravascularEco intravascular: IVUS

Eco intravascular: IVUS