hémopathies malignes en réanimation Élie azoulay, guillaume thiéry,michael darmon, benoît...

Hémopathies malignes en Réanimation

Élie Azoulay, Guillaume Thiéry,Michael Darmon, Benoît Schlemmer

Service de Réanimation Médicale, Hôpital Saint-Louis, Université Paris 7

Admission en Réanimation

Specific Organ

Failures:ARF

ShockRenalComa

Hepatic

Sepsis:Community acquired

Opportunistic

* Sepsis like* Capillary leake

syndrome

Preventive admission to the ICU …

TOXIC

Pronostic du malade OH admis en Réanimation: 5 mots simples

1 Amélioration du pronostic au cours du temps

2 Baisse de la mortalité chez les patients ventilés

3 Caractéristiques de la maladie sous-jacente, neutropénie, autogreffe de moelle b ’ont pas d ’impact sur le pronostic en réanimation

4 Décourager l ’utilité des scores physiologiques et préférer les scores de défaillances d ’organe

5 Essayer la Réanimation d ’attente

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Le pronostic a récemment changé

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Mortalité

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

130

N Admissions

Saint-Louis 1990-2002

Variables Variables 1991 - 1993 1991 - 1993 1993 - 1995 1993 - 1995 1995 - 1997 1995 - 1997 1997 - 1999 1997 - 1999 Patients Patients 7 (9) 7 (9) 13 (17) 13 (17) 25 (33) 25 (33) 32 (42) 32 (42) Hosp. survival Hosp. survival 0 (0) 0 (0) 2 (15) 2 (15) 7 (27) 7 (27) 11 (35) 11 (35)

0 or 1 org failure0 or 1 org failurePatients Patients 7 (100) 7 (100) 11 (85) 11 (85) 18 (72)18 (72) 24 (75)24 (75)Hosp. SurvivalHosp. Survival 0 (0) 0 (0) 2 (18) 2 (18) 7 (39) 7 (39) 10 (42)10 (42)

Two organ failuresTwo organ failuresPatientsPatients 0 (0) 0 (0) 2 (15) 2 (15) 7 (28) 7 (28) 8 (25)8 (25)Hosp. SurvivalHosp. Survival 0 (0) 0 (0) 0 (0)0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (13)1 (13)

Années 2000s:Pronosticde la VMen OH

Authors Year Journal Number ofpatients

HospitalMortality

Kress 1999 AJRCCM 153 MV/

67%//

Hilbert 2000 CCM /64 NIMV

/68%

Hilbert 2001 NEJM 14 MV8 NIMV

93%53%

Azoulay 1999 ICM 46 MV9 NIMV

78%22 %

Azoulay 2001 CCM 189 MV48 NIMV

70.8%48.7 %

Larché 2003 ICM 68 MV12 NIMV

79.4%75 %

Khassawneh 2002 Chest 78 MV/

75%/

Darmon 2002 ICM 49 MV42 NIMV

71.4%45 %

Kroschinsky 2002 ICM 54 MV/

74%/

Benoit 2003 CCM 87 MV/

67.8%/

Massion 2002 CCM 48 MV/

75%/

Azoulay 2004 Medicine 114 MV79 NIMV

75%48%

Overall Recent / MVNIMV

75.1%51.4%

Cumulative survivalCumulative survival

00

,2,2

,4,4

,6,6

,8,8

11

00 55 1010 1515 2020 2525 3030

Time (days) from admissionTime (days) from admission

Noninvasive mechanical ventilationNoninvasive mechanical ventilation

Conventional mechanical ventilationConventional mechanical ventilation

21/48 (43.7%)21/48 (43.7%)

34/48 (70.8%)34/48 (70.8%)

Crude mortalityCrude mortality

ARR: 0.27 (0.08-0.46)ARR: 0.27 (0.08-0.46)

NNT: 4 (2-12)NNT: 4 (2-12)

Hilbert et al. N Engl J Med 2001 15;344:481-487

Noninvasive

ventilation

Conventional

treatment

P

Total 13/26 (50%) 21/26 (81%) 0.02

Oncology/hematology patients 8/15 (53%) 14/15 (93%) 0.02

Treatment-related immunosup. 4/9 (44%) 6/9 (67%) 0.32

HIV 1/2 (50%) 1/2 (50%) 0.83

PNN

LB

LT

ChimiothérapieStéroïdes

MDS

• Déficit phagocytose PN• Infections bactériennes• Infections fongiques

• Hypo-g-globulinémie et déficit production Ac

• Déficit d’opsonisation bact

• Primo-infection / réactivation virales et Infections opp: CMV, VZV, HSV, VRS et PNCC, BK, MBA

MyélomeWaldenströmLLC

StéroïdesAnti-CD20

FludarabineLymphomeRadiothérapie

MACSplénectomie

Splénectomie

Splénectomie

Infections suraiguës à germes encapsulés S pneumoniae, H influenzae, N meningitidis

Syndrome de Lyse Tumorale: soyez INTRUSIF

• Inventaire des risques• Ne pas compenser hypoK, hypoP• Toxicités• RRT• Urgence chimio• Sérum physiologique• Ions: PUCPUC toutes les 4 heures• Fasturtec®: rasburicase

Imatinib vs. Interferon and Low-Dose Cytarabine for Newly Diagnosed Chronic-Phase CML

O ’Brien et al. N Engl J Med. 2003 13;348(11):994-1004

Mutation in transcription factor C/EBP (differentiation of mature granulocytes)

Preudhomme, Blood 2002 Oct 15;100(8):2717-23

10% of adult patients with AML

Estimated 5-y overall survival 53% vs 25%, P =.04

Qu ’importent les métastases ...

Massion et al. Crit Care Med. 2002;30:2260-70.Massion et al. Crit Care Med. 2002;30:2260-70.

Les scores généraux de sévérité ne renseignent pas sur le pronostic

Sculier et al. Crit Care Medicine 2000;28:2786-2792Sculier et al. Crit Care Medicine 2000;28:2786-2792

1 2 3 4 5

Nombre d'OSFNombre d'OSF

0

20

40

60

80

100Mortalité (%)

Neutropéniquesen réanimation

0 20 40 60 80 100

0

1

2

3

4

5

6

OSF J1OSF J3

Ré-évaluation au troisième jour

94 patients94 patients

(56) Dead (56) Dead

(38) Alive(38) Alive

OSF (D1) = 1OSF (D1) = 1OSF (D1) = 2 OSF (D1) = 2

OSF (D1) > 2OSF (D1) > 2

(6) Dead (6) Dead

(21) Alive(21) Alive

(21) Dead (21) Dead

(13) Alive(13) Alive(29) Dead (29) Dead

(4) Alive(4) Alive

OSF (D3) <2OSF (D3) <2OSF (D3) = 2OSF (D3) = 2

OSF (D3) > 2OSF (D3) > 2

(2) Dead (2) Dead

(6) Alive(6) Alive (8) Dead (8) Dead

(6) Alive(6) Alive

(5) Dead (5) Dead

(0) Alive(0) Alive

The ICU therapeutic trial: resuscitation of an old concept

« La réanimation d ’attente » réanimation d’un vieux concept

Non transfert en RéanimationMaintien en salle

Traitement de la maladie aiguëSoins de confort

Patient grabataire (C ou D)Absence de "projet" thérapeutique

Patient moribond (trop tard)Patient refusant la réanimation

Réanimationsans limite

3 ou 4 jours

Informationet consentementdu patient/famille

Implication des OH* thérapeutiques* Aval

Poursuivre LAT

Ré-évaluationaprès 3 ou 4 jours

Admission en RéanimationSans limitation

Comme si pas de maladie OHChimiothérapie en Réanimation

Patient à la phase inauguraleInduction de LA

Compression tumorale aiguëSyndrome de lyse tumorale

RéanimationD'attente

Situation intermédiaireÉchec d'une première ligne

Maladie aiguë très gravePatient en bon état général

Décision de transferten Réanimation

711 cancer patients proposed over a 3-year period

310 patients not admitted 114 full code patients

-

37 (32.4%) deaths

85 patients with a lengthof ICU stay < 5 days

103 patients with a lengthof ICU stay > 5 days

85 (100%) deaths62 (60.2%) deaths

41 (39.8%) survivors

188 patients admittedfor an ICU trial

99 patients not included11 patients HIV+31 recipients of allogenic BMT 57 patients not needing mechanical ventilation

62 (60.2%) deaths

41 (39.8%) survivors

La Réanimation d ’attente 2001-2004

Lecuyer, et al. sous presse

0

2

4

6

8

10

Day 1 Day 2 Day 3 Day 6 Day 9 Day 12 Day 15 Day 18

Non survivors n = 62 n = 62 n = 62 n = 62 n = 45 n = 34 n = 22 n = 16

Survivors n = 41 n = 41 n = 41 n = 40 n = 30 n = 27 n = 19 n = 15

Total n = 103 n = 103 n = 103 n = 102 n = 75 n = 61 n = 41 n = 31

Évolution des scores au cours de la première semaine

0

3

6

9

12

15

0

3

6

9

12

15

0

3

6

9

12

15

0

3

6

9

12

15

0

3

6

9

12

15

0

3

6

9

12

15

0

3

6

9

12

15

Mechanical Ventilation

0

3

6

9

12

15

0

3

6

9

12

15

Vasopressive Agents

Renal Replacement Therapy

Directives prévisionnelles

Wallace et al. Critical Care Medicine 2001;29:2294-2298 Wallace et al. Critical Care Medicine 2001;29:2294-2298

Symptoms of cancer patients in the intensive care unit

Judith E. Nelson et al., Critical CareMedicine 2001;29:277-282Judith E. Nelson et al., Critical CareMedicine 2001;29:277-282

Stressful conditions for cancer patients in the intensive care unit

Judith E. Nelson et al., Critical CareMedicine 2001;29:277-282Judith E. Nelson et al., Critical CareMedicine 2001;29:277-282