manejo postoperatorio en la cirugia moderna del hombro matias villalba manejo postoperatorio en la...

MANEJO MANEJO POSTOPERATORIO EN LA POSTOPERATORIO EN LA CIRUGIA MODERNA DEL CIRUGIA MODERNA DEL

HOMBROHOMBRO

MATIAS VILLALBAMATIAS VILLALBA

CCENTRO ENTRO CCIRUGIA IRUGIA AARTROSCOPICA, RTROSCOPICA,

HHOMBRO y OMBRO y MMEDICINA EDICINA DDEPORTIVAEPORTIVA

I. Degree

A. Dislocation

B. Subluxation

C. Painful shoulder

II. FrequencyA. Acute (1st time dislocation or subluxation)

B. Chronic (or recurrent)

C. Inveterate (or locked)

CLASIFICACION INESTABILIDAD

CLASIFICACION INESTABILIDADCLASIFICACION INESTABILIDAD

III. EtiologyIII. EtiologyA.A. TraumaticTraumatic

1.1. MacrotraumaMacrotrauma

2.2. MicrotraumaMicrotrauma

B.B. AtraumaticAtraumatic1.1. Voluntary (muscular)Voluntary (muscular)

2.2. Involuntary (position dependent)Involuntary (position dependent)

C.C. CongenitalCongenital

D.D. NeuromuscularNeuromuscular (epileptic disease, hemiplegia, (epileptic disease, hemiplegia, Erb’s paralysis)Erb’s paralysis)

IV. DirectionA. Unidirectional

1. Anterior2. Posterior3. Inferior

B. Bidirectional1. Antero-inferior2. Postero-inferior

C. Multidirectional (Ant–Inf-Post)

V. Associated HyperlaxityA. Yes B. No

CLASIFICACION INESTABILIDAD

BANKARTBANKART

HILL-SACHSHILL-SACHS

LESIONES GLENOIDEASLESIONES GLENOIDEAS

EROSION ANT-EROSION ANT-INFERIORINFERIOR

RECONSTRUCCION RECONSTRUCCION 3-D3-D

ARTRO - TACARTRO - TAC

INESTABILIDAD ANTERIORINESTABILIDAD ANTERIORESTABILIZACION ARTROSCOPICAESTABILIZACION ARTROSCOPICA

VENTAJAS POTENCIALESVENTAJAS POTENCIALES• Dx preciso de lesiones Dx preciso de lesiones

intraarticularesintraarticulares• Menor morbilidad postoperatoriaMenor morbilidad postoperatoria• EsteticaEstetica• Mejor mobilidad postoperatoria Mejor mobilidad postoperatoria

DESVENTAJASDESVENTAJAS• Curva de aprendizajeCurva de aprendizaje• Tasa de recidivasTasa de recidivas

INESTABILIDAD ANTERIORINESTABILIDAD ANTERIORESTABILIZACION ARTROSCOPICAESTABILIZACION ARTROSCOPICA

RESULTADOSRESULTADOS

LITERATURA TASA DE RECIDIVALITERATURA TASA DE RECIDIVA

Morgan Morgan (Sutura transglenoidea) (Sutura transglenoidea) 33%33%Grampas metàlicasGrampas metàlicas (Menor f-u) (Menor f-u) 23%23%Caspari Caspari (Sutura transglenoidea) (Sutura transglenoidea) 22%22%

Tacks absorbiblesTacks absorbibles (Suretac) (Suretac) 17%17%

Ancla + SuturaAncla + Sutura (Wolf) 4-10% (Wolf) 4-10%

CIRUGIA ARTROSCOPICACIRUGIA ARTROSCOPICA

Portal Antero-Inferior Portal Antero-Inferior ( Wolf )( Wolf ) (3h.)(3h.)

Sobre el SubescapularSobre el Subescapular

Desventajas potenciales= Desventajas potenciales=

Conflicto Anterior conConflicto Anterior con

Optica / InstrumentosOptica / Instrumentos

Angulo de ataqueAngulo de ataque

3h3h

Portal Antero-Inferior Bajo Portal Antero-Inferior Bajo (5.30h)(5.30h)

Portal Portal InferiorInferiorPortal Portal InferiorInferior

coracoidescoracoidescoracoidescoracoides acromionacromionacromionacromion

5h5h

Trans-SubscapularTrans-Subscapular ( Imohf, Romeo, Tibone )( Imohf, Romeo, Tibone )

ESTABILIZACION A CIELO ABIERTOESTABILIZACION A CIELO ABIERTO

OPERACIÓN DE LATARJETOPERACIÓN DE LATARJET

TRIPLE BLOQUEOTRIPLE BLOQUEO

1-1- Bloqueo ÓseoBloqueo Óseo

2-2- Bloqueo Tendinoso (tendón conjunto) Bloqueo Tendinoso (tendón conjunto)

3-3- Bloqueo Ligamentario (lig. coraco-acromial) Bloqueo Ligamentario (lig. coraco-acromial)

TÉCNICA TÉCNICA QUIRÚRGICAQUIRÚRGICA

1- Posición: 1- Posición:

Beach-chairBeach-chair

2- Abordaje 2- Abordaje deltopectoraldeltopectoral

3- Disección de la 3- Disección de la coracoidescoracoides

4- Osteotomía4- Osteotomía

5- Escarificación de su 5- Escarificación de su cara dorsalcara dorsal

6-Tenotomía del 6-Tenotomía del subescapular y subescapular y capsulotomíacapsulotomía

7- Identificación de la 7- Identificación de la cara antero- inf. de la cara antero- inf. de la glena y escarificación glena y escarificación óseaósea

8- Posicionamiento de la 8- Posicionamiento de la coracoidescoracoides

9- Fijación de la misma 9- Fijación de la misma mediante tornillo mediante tornillo

10- Sutura cápsular + 10- Sutura cápsular + ligamentocoraco-acromial, ligamentocoraco-acromial, músculo subescapular y resto músculo subescapular y resto de los planos sobre drenaje.de los planos sobre drenaje.

11- Inmovilizaci11- Inmovilizacióón en RIn en RI

POSTOPERATORIOPOSTOPERATORIO• FASE 1: D+1 a D+45FASE 1: D+1 a D+45

– Recuperacion movilidad pasiva y Recuperacion movilidad pasiva y activaactiva

• FASE 2: D+45 a D+90FASE 2: D+45 a D+90– Recuperacion fuerza muscularRecuperacion fuerza muscular

• FASE 3: a partir D+90 FASE 3: a partir D+90 – Recuperacion funcional y deportivaRecuperacion funcional y deportiva

MOVIMIENTOMOVIMIENTO

POSTOPERATORIOPOSTOPERATORIO• FASE 1: D+1 a D+45FASE 1: D+1 a D+45

– Inmovilizacion D+30: a 0° en RIInmovilizacion D+30: a 0° en RI– Analgesia: crioterapia + Analgesia: crioterapia +

opiaceosopiaceos– Pendulares de Codman D+1Pendulares de Codman D+1– Movilizacion pasiva manual en Movilizacion pasiva manual en

decubito dorsaldecubito dorsal– Automovilizacion ????Automovilizacion ????– Activo-asistido ????Activo-asistido ????– Limitar RE a 45° hasta D+45Limitar RE a 45° hasta D+45

POSTOPERATORIOPOSTOPERATORIO• FASE 2: D+45 a D+90FASE 2: D+45 a D+90

– Recuperacion movilidad activa Recuperacion movilidad activa SOLO puede comenzar con ROM SOLO puede comenzar con ROM pasivo COMPLETOpasivo COMPLETO

– Movilidad activa en decubito Movilidad activa en decubito dorsal y luego sentadodorsal y luego sentado

– Ejercicios estaticos, excentrico, Ejercicios estaticos, excentrico, concentricoconcentrico

– Recuperacion de las rotaciones Recuperacion de las rotaciones activas. Trabajo RI desde D+60activas. Trabajo RI desde D+60

– PropiocepcionPropiocepcion

POSTOPERATORIOPOSTOPERATORIO

• FASE 3: a partir D+90 FASE 3: a partir D+90 – Trabajo propioceptivoTrabajo propioceptivo– IsocinetismoIsocinetismo– Gestos deportivosGestos deportivos

RUPTURAS RUPTURAS TENDINOSASTENDINOSAS

LESIONES PARCIALESLESIONES PARCIALES• TTT médico, cambio de trabajo o TTT médico, cambio de trabajo o

gesto deportivogesto deportivo• ARTROSCOPIA (Bursectomìa, ARTROSCOPIA (Bursectomìa,

reparaciòn)reparaciòn)

LESIONES COMPLETASLESIONES COMPLETAS• Cirugìa reparadora (ARTROSCOPIA Cirugìa reparadora (ARTROSCOPIA

o CIELO ABIERTO)o CIELO ABIERTO)• Cirugìa paliativa (ARTROSCOPIA)Cirugìa paliativa (ARTROSCOPIA)

FACTORES PRONÓSTICOFACTORES PRONÓSTICO

• Edad, > o < 60 añosEdad, > o < 60 años

• Demanda funcionalDemanda funcional

• ROM y fuerza previa a ttoROM y fuerza previa a tto

• Tamaño (> 3cm)Tamaño (> 3cm)

• T° de evol. (> 6-12 meses)T° de evol. (> 6-12 meses)

• Retracción, atrofia y degeneración Retracción, atrofia y degeneración grasa (>50%)grasa (>50%)

RUPTURAS RUPTURAS TENDINOSASTENDINOSAS

IMPOTENCIA FUNCIONALIMPOTENCIA FUNCIONAL

HOMBRO PSEUDOPARALÌTICOHOMBRO PSEUDOPARALÌTICO

RUPTURAS RUPTURAS TENDINOSASTENDINOSAS

RMN o ARTRO-RMNRMN o ARTRO-RMN

TRATAMIENTO CONSERVADOR

• Primer paso en la mayoria de los ptes.• Anciano, sedentario, baja demanda

funcional

TERAPIA FISICATERAPIA FISICA TRATAMIENTO TRATAMIENTO MEDICOMEDICO

• Predictores de buena Rta.

• Buena fuerza musc.

• < 6 Meses de evol.

• Evaluar respuesta en 3-6 meses

• 70% buenos resultados

TRATAMIENTO CONSERVADOR

TRATAMIENTO MEDICO

• Sistemico: AINEs VO y/o IM (a horario)

• Local: infiltración c/ anestesico + corticoide en espacio subacromial ( no mas de 2 infiltraciones)

• NO infiltrar tendon, riesgo de ruptura

TERAPIA FÍSICA

• Orthoterapia ( Roockwood)

• 4 etapas: 1- Analgesica

2- Elongación

3- Fortalecimiento

4- Mantenimiento

TERAPIA FÍSICA

• 1° etapa(analgesica): • Reposo. Evitar usar MS encima 70°• Tto medico (sistemico y/o local)• Calor• Usar MS solo para tareas simples • Cambiar habitos deportivos

NO SE PASA A 2° ETAPA HASTA NO NO SE PASA A 2° ETAPA HASTA NO CALMAR DOLORCALMAR DOLOR

TERAPIA FISICA

• 2° etapa(elogación):• Evitar adherencias• 1° ganar ROM

funcional • Calor previo • Ejercicios pendulares y

pasivos (barras y poleas)

• Elongación, NO DOLOR

• 4-8 semanas

ROM ROM

Elongación Elongación

TERAPIA FISICA

• 3°etapa (Fortalecimiento)

• Musc. MR, deltoides y escapulares

• Bandas elasticas (therabands)

• Progresivo, no sobrecargar, NO DOLOR

• 2-3 veces x dia x 30 min

MR y deltoidesMR y deltoides

TERAPIA FISICA

EscapularesEscapulares

TERAPIA FISICA

EscapularesEscapulares

3MESES PARA COMPLETAR LAS 3 ETAPAS3MESES PARA COMPLETAR LAS 3 ETAPAS8-10 SEM.MEJORIA FUNCIONAL Y DOLOR8-10 SEM.MEJORIA FUNCIONAL Y DOLOR

TERAPIA FISICA• 4° etapa (mantenimiento):

• Ejercicios 1vez x dia, 3 veces x sem.• Pte debe ser estimulado• Discontinuidad (natural), regreso de sintomas y

deterioro funcional• Actividades normales

•Ecxelentes y buenos resultados 68%Ecxelentes y buenos resultados 68%

•95% ptes satisfechos c/ programa de ejercicios95% ptes satisfechos c/ programa de ejercicios

•Regulares resultados 28%Regulares resultados 28%

•Malos resultados 4%Malos resultados 4%

TERAPIA FISICA

• Metodos alternativos:

• Ultrasonido• Electroterapia • Magnetoterapia

NO BENEFICIOS DEMOSTRADOSNO BENEFICIOS DEMOSTRADOS

TRATAMIENTO QUIRURGICOTRATAMIENTO QUIRURGICO• Indicaciones:Indicaciones:

• Avulsión tx de MRAvulsión tx de MR• Ruptura aguda de MRRuptura aguda de MR• Debilidad marcadaDebilidad marcada• Dolor y debilidad Dolor y debilidad

refractaria a tto refractaria a tto conservador (3-6 meses)conservador (3-6 meses)

• Cx AC o PLBCx AC o PLB::• Dolor y artrosis Dolor y artrosis

• ContraindicacionesContraindicaciones::• Retraccion o Retraccion o

degeneracion grasadegeneracion grasa• Artrosis (RTH+ reparación Artrosis (RTH+ reparación

MR)MR)• Actividad musc. Actividad musc.

incontrolada (Parkinson)incontrolada (Parkinson)• Paraplejia (hombro de Paraplejia (hombro de

sosten)sosten)• Pte. poco colaboradorPte. poco colaborador

PTE JOVEN Y ACTIVO SE BENEFICIA DE QXPTE JOVEN Y ACTIVO SE BENEFICIA DE QX

REPARACION ARTROSCOPICA vs.OPENREPARACION ARTROSCOPICA vs.OPEN VENTAJASVENTAJAS

• Dx / Tx DE LESIONES INTRAARTICULARESDx / Tx DE LESIONES INTRAARTICULARES• PRESERVACION DEL DELTOIDESPRESERVACION DEL DELTOIDES• MENOR DOLOR POSTOPERATORIOMENOR DOLOR POSTOPERATORIO• MENOR RIGIDEZ POSTOPERATORIAMENOR RIGIDEZ POSTOPERATORIA• MEJOR LIBERACION Y MOBILIZACION DEL MEJOR LIBERACION Y MOBILIZACION DEL

TENDON TENDON (vs. MINI-OPEN)(vs. MINI-OPEN)• MENOR LIMITACION POR TAMAÑO O MENOR LIMITACION POR TAMAÑO O

CRONICIDAD DE LA RUPTURA CRONICIDAD DE LA RUPTURA (vs. MINI-(vs. MINI-OPEN)OPEN)

REPARACION ARTROSCOPICA vs. REPARACION ARTROSCOPICA vs. OPENOPEN DESVENTAJASDESVENTAJAS

• FIJACION TENDON-HUESOFIJACION TENDON-HUESO– ANCLASANCLAS– SUTURASSUTURAS

• CURVA DE APRENDIZAJECURVA DE APRENDIZAJE• COSTOSCOSTOS• RESULTADOS A LARGO PLAZO ?RESULTADOS A LARGO PLAZO ?

REPARACION A CIELO ABIERTOREPARACION A CIELO ABIERTO TECNICATECNICA

REPARACION A CIELO ABIERTOREPARACION A CIELO ABIERTO TECNICATECNICA

REPARACION A CIELO ABIERTOREPARACION A CIELO ABIERTO TECNICATECNICA

REPARACION A CIELO ABIERTOREPARACION A CIELO ABIERTO TECNICATECNICA

REPARACION A CIELO ABIERTOREPARACION A CIELO ABIERTO TECNICATECNICA

REPARACION A CIELO ABIERTOREPARACION A CIELO ABIERTO TECNICATECNICA

TECNICA TECNICA ARTROSCOPICAARTROSCOPICA

POSTOPERATORIOPOSTOPERATORIO• FASE 1: D+1 a D+45FASE 1: D+1 a D+45

– Recuperacion movilidad pasivaRecuperacion movilidad pasiva

• FASE 2: D+45 a D+90FASE 2: D+45 a D+90– Recuperacion movilidad activaRecuperacion movilidad activa

• FASE 3: a partir D+90 FASE 3: a partir D+90 – Recuperacion fuerza muscularRecuperacion fuerza muscular

• FASE 4: D+6m a D+12mFASE 4: D+6m a D+12m– Recuperacion funcional y deportivaRecuperacion funcional y deportiva

MOVIMIENTOMOVIMIENTO

POSTOPERATORIOPOSTOPERATORIO• FASE 1: D+1 a D+45FASE 1: D+1 a D+45

– Inmovilizacion D+30: a 0° o 45°Inmovilizacion D+30: a 0° o 45°– Analgesia: crioterapia + opiaceosAnalgesia: crioterapia + opiaceos– Pendulares de Codman D+1Pendulares de Codman D+1– Movilizacion pasiva manual en Movilizacion pasiva manual en

decubito dorsaldecubito dorsal– Automovilizacion ????Automovilizacion ????– Activo-asistido ????Activo-asistido ????– Recentrado activo de la cabeza Recentrado activo de la cabeza

humeralhumeral

POSTOPERATORIOPOSTOPERATORIO• FASE 2: D+45 a D+90FASE 2: D+45 a D+90

– Recuperacion movilidad activa SOLO Recuperacion movilidad activa SOLO puede comenzar con ROM pasivo puede comenzar con ROM pasivo COMPLETOCOMPLETO

– Movilidad activa en decubito dorsal y Movilidad activa en decubito dorsal y luego sentadoluego sentado

– Ejercicios estaticos, excentrico, Ejercicios estaticos, excentrico, concentricoconcentrico

– Recentrado activo de la cabeza Recentrado activo de la cabeza humeralhumeral

– Recuperacion de las rotaciones activasRecuperacion de las rotaciones activas– Prohibicion de trabajo con poleasProhibicion de trabajo con poleas

POSTOPERATORIOPOSTOPERATORIO

• FASE 3: a partir D+90 FASE 3: a partir D+90 – Trabajo contra resistenciaTrabajo contra resistencia– Movimientos globales (agonistas-Movimientos globales (agonistas-

antagonistas)antagonistas)– PropiocepcionPropiocepcion– IsocinetismoIsocinetismo

PATOLOGIA DEL BICEPSPATOLOGIA DEL BICEPS

SLAP lesiónSLAP lesión

LGHS: luxación LGHS: luxación

Subscapular: ruptura Subscapular: ruptura

Mobilidad: hipertrofia Mobilidad: hipertrofia

‘ ‘ hipertrofia del hipertrofia del

biceps en reloj de biceps en reloj de

arena ’arena ’

REHABILITACIÓNREHABILITACIÓN

Acromioplastia / Tenotomia PLBAcromioplastia / Tenotomia PLB(tendinitis, impigment,rupt. Parcial c/ debridamiento)(tendinitis, impigment,rupt. Parcial c/ debridamiento)::

• Cabestrillo postqxCabestrillo postqx• Pendulares 1° día postqxPendulares 1° día postqx• 3°día- se saca cabestrillo3°día- se saca cabestrillo• 1°sem-ejerc pasivos y activo-asistidos, ROM1°sem-ejerc pasivos y activo-asistidos, ROM

• 2°sem-ejerc activos sin resistencia2°sem-ejerc activos sin resistencia

• 3°sem-ejerc activos, ROM completo3°sem-ejerc activos, ROM completo

• Fortalecimiento MR y deltoides x 2-3 Fortalecimiento MR y deltoides x 2-3 mesesmeses

• Retorno laboral 1° semRetorno laboral 1° sem

• Retorno deportivo, laboral pesado 2-3 Retorno deportivo, laboral pesado 2-3 mesesmeses

CCENTRO ENTRO CCIRUGIA IRUGIA AARTROSCOPICA, RTROSCOPICA,

HHOMBRO y OMBRO y MMEDICINA EDICINA DDEPORTIVAEPORTIVA