antidotes ยาต านพิษ ๓

ยาตานพษยาตานพษ

N-acetylcysteine

Sodium bicarbonate

Antivenoms Atropine

Pralidoxime, 2-PAM

Polyethylene glycol electrolyte solution

An

tid

ote

s

๓๓

จารวรรณ ศรอาภา บรรณาธการ

ยาตานพษ ๓


ยาตานพษ ๓

ISBN 978-616-348-099-6

พมพครงท 1 ตลาคม 2556

จำานวน 3,000 เลม

จดทำาโดย สมาคมพษวทยาคลนก

สำ�นกง�นชวคร�ว ศนยพษวทย� คณะแพทยศ�สตรโรงพย�บ�ลร�ม�ธบด

270 ถนนพระร�ม 6 ร�ชเทว กรงเทพฯ 10400

โทรศพท 0 2201 1084 โทรส�ร 0 2201 1085 กด 1

แยกส : บรษท สแกนอ�รต จำ�กด

766/36-39 ซ.เจรญกรง107 แขวงบ�งคอแหลม

เขตบ�งคอแหลม กรงเทพฯ 10120

โทร. 0-229-0279-81, 0-2688-4840-41

Fax. 0-2688-4842

Email : [email protected]

พมพท : บรษท สแกน แอนด พรนท จำ�กด

257 ม. 1 ต.แพรกษ� อ.เมองสมทรปร�ก�ร

จ.สมทรปร�ก�ร 10270

โทร. 0-2387-1452-4

Fax. 0-2387-1455

Email : [email protected]

II ยาตานพษ ๓

คำานำา

หนงสอ “ยาตานพษ 3” น เปนหนงสอทตอเนองมาจาก หนงสอยาตานพษ 1 และ 2 ซงอยในโครงการ

เพมการเขาถงยากำาพราในกลมยาตานพษ โดยในปงบประมาณ 2556-7 ไดรวมเอา antivenom ของงพษใน

ประเทศไทยเขามาอยในโครงการฯ นอกจากนยงมยาตานพษบางชนดทโครงการฯไดแกปญหาการขาดแคลน

ยาโดยใหองคการเภสชกรรมนำาเขามาจำาหนายรวมดวย หนงสอเลมนจงประกอบดวย antivenom ของงพษ, ยา

ตานพษ atropine และ pralidoxime ทใชรกษาภาวะเปนพษจากสารกำาจดแมลงกลมออรกาโนฟอสฟอรสหรอ

คารบาเมต, ยา N-acetylcysteine สำาหรบรกษาภาวะพษจากยาพาราเซตามอล, สารละลาย sodium bicarbonate

สำาหรบรกษาภาวะพษทางหวใจจากยาตานเศรากลมไตรไซคลก, และสารละลาย polyethylene glycol electrolyte

solution ซงใชสำาหรบการสวนลางตลอดลำาไสทเปนวธการหนงในการลดการดดซมของสารพษจากลำาไสสรางกาย

วตถประสงคของการจดทำาหนงสอยาตานพษกเพอใหแพทย เภสชกร พยาบาลและบคลากรทางการแพทย

ทสนใจ สามารถศกษา ทำาความเขาใจเรองยาตานพษและสารพษทเกยวของได โดยมรายละเอยดของยาตานพษและ

กรณศกษาของสารพษควบคดวย ซงหวงวาเมอบคลากรทางการแพทยมความรความเขาใจกบยาและโรคเหลานแลว

กสามารถรกษาโรคและใชยาตานพษเหลานไดอยางมประสทธภาพมากขน อนจะทำาให ผปวยไดรบประโยชนสงสด

ดวย

สมาคมพษวทยาคลนก ขอขอบคณ สำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต, องคการเภสชกรรม

สถานเสาวภา สภากาชาดไทย, สำานกงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสข, วทยากรและผเขยน

บทความในหนงสอ ทไดรวมกนทำาใหหนงสอยาตานพษ และโครงการเขาถงยากำาพรากลมยาตานพษดำาเนนการไป

อยางตอเนองเพอประโยชนของผปวยและการสาธารณสขของประเทศไทย

(ศาสตราจารยนายแพทยวนย วนานกล)

นายกสมาคมพษวทยาคลนก

ยาตานพษ ๓ IIIII ยาตานพษ ๓

คำานำา

จากสภาพปญหาของยากำาพราโดยเฉพาะกล มยาตานพษอนไดแก การไมมยาสำารองในประเทศ

ซงเกดจากเปนยาประเภทปรมาณการใชนอยอบตการณไมสมำาเสมอทำาใหบรษทไมสามารถประมารการ

จำานวนการผลตเพอจำาหนายทแนนอนไดประกอบกบมคาใชจายในการสำารองยาและการบรหารจดการยา

หมดอาย การทหนวยบรการไมทราบแหลงสำารองยาภายในประเทศ และการขาดองคความร เรองการใชและ

การบรหารจดการยาทำาใหเกดปญหาการเขาถงในผปวยทกสทธการรกษา

สำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงไดออกแบบระบบบรหารจดการภายใตโครงการเพมการ

เขาถงยากำาพรา ซงรวมถงการบรหารจดการแบบรวมศนยเพอจดหาและกระจายยา รวมถงพฒนาระบบการ

สบค นแหล งสำารองยาเพอเพมความสะดวกให แก หน วยบรการมากขนโดยใช Webbasedapplication

เชอมโยง Stock ยาในแหลงสำารองยาทวประเทศเขากบฐานขอมล GIS แบบ Real-time โดยสำานกงานไดเรม

ดำาเนนการตามโครงการดงกลาวตงแตปงบประมาณ 2554 ตอเนองถงปจจบน ในปงบประมาณ 2557 ได

ขยายรายการยาในชดสทธประโยชนเปน 17 รายการ มการใหคำาปรกษาและตดตามประเมนผลโครงการโดย

ศนยพษวทยา รพ.รามาธบดและศนยพษวทยา รพ.ศรราช นอกจากน สำานกงานยงไดรบความรวมมอในการบรหาร

จดการรายการยาทตองการการสอบสวนโรค เชน Diphtheria antitoxin และ Botulinum antitoxin จากสำานกโรค

ตดตอทวไปกรมควบคมโรค และการใหคำาปรกษาดานการใชยา Antivenom จากคลนกพษจากสตวสถานเสาวภา

สภากาชาดไทยอกดวยทงนโครงการดงกลาวไมเพยงแตจะเพมอตราความเขาถงยากำาพราและบรการทางการแพทยท

เหมาะสมในผปวยหลกประกนสขภาพถวนหนาเทานน หากแตสามารถใชไดกบผปวยทกสทธการรกษาพยาบาล

การดำาเนนการดงกลาวขางตน เปนขอบงชวาโครงการเพมการเขาถงยากำาพรา ไมไดสงผลตอการ

เพมการเขาถงยาและบรการของผ ปวยทกสทธการรกษาพยาบาลตามนโยบายของรฐบาลในขณะนเทานน

หากแตยงสามารถนำารองส การพฒนาการดำาเนนงานแบบบรณาการไปส ยาในรายการอนๆอนจะสงผลให

ผปวยเขาถงยาจำาเปน และลดภาระงานของหนวยบรการในอนาคตไดอกดวย

(นายแพทยวนย สวสดวร)

เลขาธการสำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

ยาตานพษ ๓ V

สารบญ

คำานำาการบรหารจดการยา ก�รบรห�รจดก�รย�กำ�พร�และย�ต�นพษ ในระบบหลกประกนสขภ�พแหงช�ต 1หลกการวนจฉยและรกษาผปวยไดรบพษ ก�รชวยชวตเบองตนและก�รวนจฉยผทไดรบส�รพษ 8 ก�รรกษ�ผปวยทไดรบส�รพษ 21

ยาตานพษ เซรมต�นพษง (Antivenoms) 29 อะโทรปน (Atropine) 35 พร�ลดอกซม, ท-แพม (Pralidoxime, 2-PAM) 38 เอน-อะเซทลซสเทอน (N-acetylcysteine) 42 โซเดยมไบค�รบอเนต (Sodium bicarbonate) 49 ส�รละล�ยอเลกโตรไลตโพลเอทธลนไกลคอล (Polyethylene glycol electrolyte solution) 52

ตวอยางผปวย ผปวยถกงเห�กด 59 ผปวยถกงทบสมงคล�กด 61 ผปวยถกงเขยวห�งไหมกด 64 ผปวยถกงกะปะกด 66 ผปวยถกงแมวเซ�กด 68 ภ�วะพษจ�กส�รกำ�จดแมลงออรก�โนฟอสฟอรส 73 ภ�วะพษจ�กพ�ร�เซต�มอล 78 ภ�วะพษจ�กย�ต�นเศร�เกนขน�ด 83

ภาคผนวก 1. แนวท�งก�รเบกชดเชยย�กลมย�ต�นพษ กรณเรงดวน 3 กองทน 89 2. แนวท�งก�รบรห�รจดก�รย� Botulinum antitoxin และ Diphtheria antitoxin 93 3. แบบฟอรมขอเข�รวมเปนแหลงสำ�รองย� 98

VI ยาตานพษ ๓

ยาตานพษ ๓ 11 ยาตานพษ ๓

การบรหารจดการยาก�าพราและยาตานพษ

1. ความเปนมา

2. สทธประโยชน

ตามทคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตมมตในการประชมครงท 4/2553 วนท 19 เมษายน 2553

เหนชอบการเพมการเขาถงยาก�าพราในระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา เพอแกไขปญหายาก�าพราทงระบบ

โดยเรมตนทยาก�าพรากลมยาตานพษโดยไดเรมด�าเนนการกระจายยา และตดตามประเมนผลโครงการตงแต

เดอนพฤศจกายน 2553 เปนตนมา

เพอใหเกดการส�ารองยาทจ�าเปนตอการรกษาผปวยทไดรบพษ หนวยบรการมยาใชทนตอความจ�าเปน

ส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต(สปสช.) จงไดด�าเนนการจดระบบการจดหาและกระจายยาไปส�ารองยง

หนวยบรการตางๆใหกระจายอยทวประเทศ และมอบองคการเภสชกรรมเปนผด�าเนนการจดหายาทงจากผผลต

ในประเทศและการจดหาจากตางประเทศ และกระจายยาไปยงหนวยบรการดวยการบรหารจดการผานระบบ

Vendor Managed Inventory (VMI) รวมถงไดขยายชดสทธประโยชนใหครอบคลมยาก�าพราทมความจ�าเปน และม

ปญหาการเขาถงอยางตอเนอง

สปสช.สนบสนนรายการยาก�าพราและยาตานพษครอบคลมกบผ ปวยทกสทธการรกษาพยาบาล

โดยในปงบประมาณ ป 2557 ใหด�าเนนการจ�านวน 17 รายการ คอ

ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตเภสชกรหญง วรรณภา ไกรโรจนานนท

ส�ำนกสนบสนนกำรพฒนำระบบยำและเวชภณฑ

ส�ำนกงำนหลกประกนสขภำพแหงชำต

2 ยาตานพษ ๓

(1) Dimercaprol inj, (BAL)

(2) Sodium nitrite inj.

(3) Sodium thiosulfate inj.

(4) Methylene blue inj,

(5) Succimer cap. (DMSA)

(6) Diptheria antitoxin

(7) Botulinum antitoxin

(8) Calcium disodium edetate

(9) Digoxn specif ific antibody fragment

(10) เซรมตานพษงเหา

(11) เซรมตานพษงเขยวหางไหม

(12) เซรมตานพษงแมวเซา

(13) เซรมตานพษงกะปะ

(14) เซรมตานพษงทบสมงคลา

(15) เซรมตานพษงรวมระบบเลอด (Polyvalent antivenom for hematotoxin)

(16) เซรมตานพษงรวมระบบประสาท (Polyvalent antivenom for neurotoxin)*

(17) Esmolol inj.

หมายเหต

1.*กรณผปวยจ�าเปนตองไดรบเซรมตานพษงจงอาง และงสามเหลยม ใหเบกเซรมตานพษงรวมระบบประสาท

(Polyvalent antivenom for neurotoxin) ทดแทน

2. เนองจากอนกรรมการยาก�าพราฯ พจารณาตดยา glucagon ออกจากรายการยาก�าพรา เนองจากท

ผานมามการใชนอยและมวธการรกษาอนทไดผลทดแทน ในปงบประมาณ 2557 ส�านกงานหลกประกนสขภาพ

แหงชาตจงตดรายการยา glucagon ออกจากชดสทธประโยชน อยางไรกตาม หนวยบรการยงสามารถเบกยาเดมท

มอยในระบบไดจนยาหมด หรอหมดอาย


3. เงอนไขการรบบรการ

ผปวยทไดรบการวนจฉยวามความจ�าเปนตองไดรบยาก�าพราตามชดสทธประโยชน และเขารบบรการใน

หนวยบรการในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต หรอจ�าเปนตองไดรบการรกษาดวยยาตานพษเปนการเรงดวน

ฉกเฉนตามประกาศประกาศคณะกรรมการการแพทยฉกเฉน ทงนยาในโครงการสามารถใชไดกบผปวยทกสทธ

การรกษาพยาบาล

4. คณสมบตของหนวยบรการทเขารวมโครงการ

4 .1 เป นหน วยบรการภายใต ระบบหลกประกนสขภาพแห งชาต โดยสปสช.จะแจ งรายชอ

หนวยบรการ/หนวยงานทเปนแหลงส�ารองยา พรอมรายชอและชองทางตดตอผประสานงานของยาแตละรายการ

ใหหนวยบรการ/หนวยงานทเขารวมโครงการทราบ และด�าเนนการเชอมตอขอมลปรมาณยาคงคลงของหนวย

บรการ/หนวยงานทเปนแหลงส�ารองยาในระบบออนไลนกบระบบ Geographic Information System (GIS) ใหหนวย

บรการทเขารวมโครงการสามารถสบคนไดจากหนาเวบไซดของสปสช. http://drug.nhso.go.th/Antidotes/

4.2 เปนหนวยบรการเอกชนทรบผ ปวยทมความจ�าเปนตองไดรบยาตานพษเปนการเรงดวนตาม

ค�านยามในประกาศคณะกรรมการการแพทยฉกเฉน โดยหนวยบรการทตองการเบกยากรณเรงดวน

ฉกเฉน 3 กองทน ตองด�าเนนการแนวทางการเบกชดเชยยาก�าพราและยาจ�าเปนกรณเรงดวนฉกเฉน 3 กองทน

รายละเอยดดงภาคผนวก 1

5. ระบบการเบกยา

การลงบนทกขอมลเบกยาในโปรแกรมบรหารจดการยาก�าพราของสปสช. ใหหนวยบรการท�าการบนทก

ขอมลผปวยทกสทธการรกษา

5.1 หนวยบรการทมผปวยทคาดวาไดรบสารพษ หรอมความจ�าเปนตองไดรบยาก�าพรากลมยาตานพษท

อยในชดสทธประโยชนของสปสช. อาจพจารณาโทรศพทหารอกบศนยพษวทยารามาธบด หรอศนยพษวทยา

ศรราช หรอคลนกพษจากสตว เพอชวยวนจฉย หรอแนะน�าการใชยาก�าพราโดยเฉพาะกลมยาตานพษและเซรม

ตานพษง อยางถกตอง เหมาะสม โดยสามารถตดตอไดท

l ศนยพษวทยา รามาธบด โทร 1367

l ศนยพษวทยา ศรราช โทร 02-4197007

l คลนกพษจากสตว โทร 02-2520161-4 ตอ 125


5.2 กรณหนวยบรการมผปวยทไดรบการวนจฉย วามความจ�าเปนตองไดรบยาแตไมไดเปนแหลงส�ารอง

ยานน ใหหนวยบรการตดตอศนยพษวทยา หรอเขาไปท�าการสบคนขอมลการส�ารองยาจากเวบไซดของสปสช.

http://drug.nhso.go.th/Antidotes/ เพอพจารณาวาจะด�าเนนการเบกยาจากแหลงส�ารองยาใดไดสะดวกและ

รวดเรว ทงนหนวยบรการสามารถเบกยาจากแหลงใดกไดโดยไมตองค�านงวาเปนหนวยบรการในเขตเดยวกน

หรอไม เมอทราบวาจะเบกยาจากแหลงส�ารองยาใด ใหหนวยบรการประสานไปยงผประสานงานตามทระบไว

บนเวบไซด เพอใหแหลงส�ารองยาดงกลาวจดสงยาใหตอไป

5.3 กรณหนวยบรการทมผปวยทไดรบการวนจฉย วามความจ�าเปนตองไดรบยาตานพษและเปนแหลง

ส�ารองยานน ใหหนวยบรการบนทกขอมลการเบกใชยาลงใน Program ของ สปสช. และสามารถน�ายาไปใชเพอ

การรกษาผปวยรายนน หากยาทส�ารองไวไมเพยงพอ ใหหนวยบรการบนทกขอมลการเบกใชยาลงใน Program

ของ สปสช.ตามจ�านวนทม และประสานขอยาเพมเตมโดยด�าเนนการตามขอ 5.1

5.4 หนวยบรการทเปนแหลงส�ารองยา และไดรบการประสานขอเบกยาจากหนวยบรการอนทรบผปวย

ทไดรบสารพษ และไดรบการวนจฉย วามความจ�าเปนตองไดรบยา ใหด�าเนนการจดสงยาไปยงหนวยบรการ

ทประสานขอยามา หรอนดหมายใหหนวยบรการทมความจ�าเปนตองใชยามารบยาตามชองทางทเหมาะสม

และรวดเรว และบนทกขอมลการเบกยา พรอมขอมลการจดสงยาในโปรแกรมการบรหารจดการยาก�าพราของ

สปสช. เพอรบการชดเชยยา และคาขนสงตอไป

5.5 หลงจากทหนวยบรการใหบรการยาและกรอกขอมลเพอเบกชดเชยยาจากระบบแลว จะไดรบการ

ตดตอจากศนยพษวทยาเพอตดตามประเมนผลโครงการ ทงนขอความรวมมอหนวยบรการใหขอมลแกศนยพษ

วทยา เพอใชในการประเมนและพฒนาระบบการบรหารจดการยาก�าพราระดบประเทศตอไป

5.6 กรณมการใชยา Diphtheria antitoxin หรอ Botulinum antitoxin ใหหนวยบรการด�าเนนการตาม

แนวทางการบรการจดการยา Diphtheria antitoxin และ Botulinum antitoxin รายละเอยดดงภาคผนวก 2

5.7 หนวยบรการทไมไดเปนแหลงส�ารองยา แตอยในพนททมความเสยงจะเกดพษ สามารถขอสมครเขา

เปนหนวยส�ารองยาเพมเตมได โดยกรอกแบบฟอรม รายละเอยดดงภาคผนวก 3 สงไปท สปสช. สาขาเขตท

หนวยบรการสงกดอย เพอด�าเนนการเพมแหลงส�ารองยาตอไป

6. หนวยงานทใหค�าปรกษาเรองพษวทยา

ในกรณทหนวยบรการมผปวยทไดรบสารพษและพษจากสตว หากตองการขอค�าปรกษาเรองแนวทาง

การวนจฉยและการใชยาตานพษ หนวยบรการสามารถขอรบค�าปรกษาไดท


6.1 ศนยพษวทยารามาธบด (บรการตลอด 24 ชวโมง) มชองทางในการตดตอดงตอไปน

1) ทางโทรศพท ในกรณฉกเฉนเมอเกดภาวะเปนพษเฉยบพลน

l แจงชอ หนาทรบผดชอบ สถานทท�างาน สถานทตดตอของผขอขอมล

l แจงรายละเอยดอาการ อาการแสดงของผปวยทไดรบพษจากสารเคม ยา สตวหรอพช

ทคาดวาเปนสาเหตของการเกดพษ การปฐมพยาบาลทไดใหไปแลว

2) ทางจดหมาย โทรสาร Internet หรอขอรบบรการดวยตนเอง ณ ทท�าการศนยฯ

l แจงชอ หนาทรบผดชอบ สถานทท�างาน สถานทตดตอของผขอขอมล

l แจงรายละเอยดของสารเคม หรอฐานขอมลทตองการและวตถประสงคของการน�าไปใช

บรการจะเปนรปของการคนขอมลจากฐานขอมลทมอยใหตามรายละเอยดทขอมา

3) การสงตอผปวยหนกเนองจากสารพษ หรอยา ใหตดตอกบศนยฯ โดยตรง

4) การสงตรวจทางหองปฏบตการ ตดตอสอบถามรายละเอยด วธการเกบไดทศนยฯ

5) วธตดตอ

l สายดวน: 1367 (อตโนมต 30 คสาย)

l โทรสาร: 02-2011084-5 กด1

l Email: [email protected]

l Website : www.ra.mahidol.ac.th/poisoncenter/ หรอ : PoisonCenter.mahidol.ac.th

l Line ID: poisrequest

l จดหมาย หรอตดตอดวยตนเอง ท........

ศนยพษวทยา ชน 1 อาคารวจยและสวสดการ

คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

ถนนพระราม 6 ราชเทว กรงเทพฯ 10400

6.2 ศนยพษวทยาศรราช (บรการตลอด 24 ชวโมง) มชองทางในการตดตอดงน

1) หนวยขอมลยาและพษวทยา โทรศพท : 02-4197007

หนวยปฏบตการพษวทยาคลนก โทรศพท : 02-4197317-8

2) โทรสาร : 02-418-1493

3) ทตงหนวยงาน : ตกผะอบ ชน 3 โรงพยาบาลศรราช

4) Website: www.si.mahidol.ac.th/th/division/shtc/


6.3 คลนกพษจากสตว สถานเสาวภา สภากาชาดไทย

เวลาท�าการ วนจนทร – วนศกร 8.30 – 16.30 น.

มชองทางในการตดตอดงตอไปน

1) โทรศพท 02-2520161-4 ตอ 125

2) โทรสาร 02-2540212

3) Email: [email protected]

4) Website URL: www.saovabha.com

5) จดหมาย หรอ ตดตอดวยตนเองท

คลนกพษจากสตว

ตกอ�านวยการ สถานเสาวภา สภากาชาดไทย

1871 ถนนพระราม 4 เขตปทมวน กรงเทพมหานคร 10330

7. ผประสานงานโครงการ

1) ส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

l ภญ. วรรณภา ไกรโรจนานนท

4 โทรศพท: 084-3878045

4 Email address : [email protected]

4 Email address : [email protected]

2) ศนยพษวทยารามาธบด

l คณจารวรรณ ศรอาภา

4 โทรศพท: 0-2201-1084-5

4 สายดวนศนยพษวทยา : 1367

4 Email address: [email protected]

3) กรมควบคมโรค

3.1 กรณ Botulinum antitoxin

1. ส�านกโรคตดตอทวไป (กลมพฒนาวชาการท 1)

l นพ. พรชนก รตนดลก ณ ภเกต

4 โทรศพท: 02-5903189, 081-8394154

4 Fax: 02-9510918


l นส.กรกานต ปอมบญม

4 โทรศพท: 02-5903183, 089-6805690

4 Fax 02-5908436

2. ส�านกระบาดวทยา

l นพ.ภาสกร อครเสว (ผอก.สนร.)

4 โทรศพท: 02-5901776, 087-0568866

4 พญ.พจมาน ศรอารยาภรณ

4 โทรศพท: 02-5901779, 089-6379012

3.2 กรณ Diphtheria antitoxin

1. ส�านกโรคตดตอทวไป (กลมพฒนาวชาการท 2)

4 นพ.พรศกด อยจรญ

4 โทรศพท: 02-5903196-9, 081-4276276

4 Fax 02-9659152

l นางพอพศ วรนทรเสถยร

4 โทรศพท: 02-5903196-9, 081-6478831

4 Fax 02-9659152

2. ส�านกระบาดวทยา

l นพ.ภาสกร อครเสว (ผอก.สนร.)

4โทรศพท: 02-5901776, 087-0568866

l พญ.พจมาน ศรอารยาภรณ

4โทรศพท: 02-5901779, 089-6379012


หลกการวนจฉยและรกษาผปวยทไดรบสารพษ

การชวยชวตเบองตนและการวนจฉยผทไดรบสารพษ

การดแลรกษาผปวยทไดรบสารพษเบองตนนนมความส�าคญในการชวยเหลอผปวยใหลดความรนแรง

จากสารพษทไดรบ ท�าใหผปวยรอดชวตมากขน ถงแมวายาหรอสารพษทผปวยไดรบจะมมากมายหลายชนด แต

การดแลรกษาผทไดรบสารพษจะมหลกการคลาย ๆ กน โดยมขนตอนทส�าคญดงตอไปน

1. การชวยชวตเบองตน (Basic life support)

2. การประเมนสภาพผปวย (Patient evaluation)

3. การรกษาเบองตน (Early management)

4. การรกษาแบบประคบประคอง (Supportive treatment)

5. การรกษาแบบเฉพาะ (Specifific treatment)

ในบทความนจะกลาวถงเฉพาะเรองการชวยชวตเบองตน และการวนจฉยผไดรบสารพษโดยการประเมน

สภาพผปวยเทานน

1. การชวยชวตเบองตน (Basic life support)1 การชวยชวตเบองตนเปนสวนทส�าคญมากของการดแลผปวยทไดรบสารพษเฉยบพลน ชวยใหผปวยพน

จากภาวะวกฤตในเบองตน เชน ภาวะการขาดออกซเจน ซงอาจจะท�าใหสมองไมสามารถกลบมาท�างานปกตได

หลงจากทไดรกษาผปวยใหหายขาดจากการไดรบสารพษ ฉะนนการชวยชวตเบองตนทดจะมผลตอผลการรกษา

ผปวยมาก การชวยชวตเบองตนประกอบดวย

1.1 Airway

แพทยทดแลผปวยตองประเมนดวาผปวยมปญหาการอดตนทางเดนหายใจหรอไม โดยผปวยจะมอาการ

หายใจล�าบาก (dyspnea), air hunger, เสยงแหบ ตรวจรางกายพบวาม stridor, intercostal หรอ subcostal retraction

สาเหตของการอดตนทางเดนหายใจอาจเปนจากเศษอาหารทผปวยอาเจยนแลวส�าลกเขาไปในทางเดนหายใจ

รองศาสตราจารยแพทยหญงสดา วรรณประสาท

ภำควชำเภสชวทยำ

คณะแพทยศำสตรมหำวทยำลยขอนแกน


หรออาจเปนเพราะสารพษทไดรบออกฤทธกระตนสารคดหลงในทางเดนหายใจปรมาณมากและกระตนการหด

ตวของหลอดลม ฉะนนหากผปวยมอาการของทางเดนหายใจอดตนตองรบแกไข โดยตงแตการจดทานอนให

เหมาะสม หรอการใส mouth gag หรอใส entotracheal tube ตามขอบงช

1.2 Breathing

ตองมการประเมนการหายใจของผปวยวาเพยงพอหรอไม โดยเฉพาะในผปวยทไมรสกตว หากผปวย

หายใจไมเพยงพอ หรอหยดหายใจ ท�าใหเกดภาวะขาดออกซเจน ตองแกไขโดยการใหออกซเจนหรออาจตองใช

เครองชวยหายใจ ซงขนอยกบอาการของผปวยในแตละรายไป

1.3 Circulation

ตองมการวดความดนโลหต วดอตราการเตนของชพจรวาสม�าเสมอ หรอมการเตนทผดปกตหรอไม หากม

ความดนโลหตทสงหรอต�าผดปกต หรอมชพจรทผดปกตตองหาสาเหตและแกไขภาวะดงกลาว

1.4 Drug-induced central nervous system depression

เปนการประเมนความรสกตวของผปวย โดยอาจใช Glasgow Coma Scale ในการชวยประเมนผปวยได

การประเมนนจะชวยในการตดตามการรกษาผปวยตอไป

2. การประเมนสภาพผปวย (Patient evaluation) การประเมนสภาพผปวย ประกอบไปดวยการซกประวตและการตรวจรางกาย เพอใหทราบการวนจฉย

และทราบถงความรนแรงของสารพษ

2.1 การซกประวต

การซกประวตผปวยสารพษกไมแตกตางจากผปวยอนๆ แตสงทส�าคญคอจะตองใหทราบถงชนดของสาร

พษทผปวยดงกลาวไดรบ (substance), ปรมาณทไดรบ (amounts), เวลาทไดรบสารพษนน (time), และผปวยม

อาการอยางไรบางหลงจากทไดรบสารพษดงกลาว (symptoms) (SATS = Substance, Amounts, Time, Symptoms)

เพอเปนการงายในการซกประวตเพอใหไดขอมลครบถวนควรซกประวตตามล�าดบตอไปน

1. Who? เปนการซกถามถงวาผปวยเปนใคร อายเทาไร มอาชพท�าอะไร เคยเจบปวยดวยโรคอะไรมา

กอนบาง ใชยาอะไรบางเปนประจ�า มผปวยอนอกหรอไมทมอาการเหมอนกบผปวย ขอมลเหลานมความส�าคญ

ในการคนหาวาสารพษทผปวยไดรบนาจะเปนอะไร ตวอยางเชน ผปวยโรคซมเศรา ใชยาตานเศรากลมไตรไซคลก

(tricyclic antidepressants) เปนประจ�า มาดวยเรองชกกระตก ไมรสกตว มคลนหวใจผดปกต จากการซกประวต

หากทราบวาผปวยใชยาในกลมใดเปนประจ�า รวมกบการตรวจรางกายและการตรวจคลนหวใจจะท�าใหเราทราบ

ถงกลมของยาทผปวยไดรบเกนขนาดไดงายขน ในกรณทผปวยไดรบพษแบบเรอรงจากการท�างาน การซกประวต

ถงลกษณะงานทท�าจะท�าใหทราบถงสารพษทผปวยนาจะไดรบพษนนๆ


2. What? สารพษทผปวยไดรบคออะไร หากญาตน�าสารพษหรอภาชนะทบรรจสารพษดงกลาวมาดวยก

จะเปนประโยชนอยางยงในการรกษา แตตองพงระวงไวเสมอวาภาชนะดงกลาวอาจไมไดใสสารทระบไวตามฉลาก

ขางขวดกได ตวอยางเชน ผปวยดมน�าในขวดเครองดมชก�าลงยหอหนงในตเยน โดยเขาใจวาเปนเครองดมชนดนน ๆ

แตมาดวยอาการของพษจาก cyanide ซงซกประวตกลบไปพบวาผปวยผสม potassium cyanide ในขวดดงกลาว

แตดมน�าผดขวด เปนตน ฉะนนการตรวจรางกายกจะชวยยนยนการซกประวตไปดวย

สารพษบางอยางผปวยมกจะบอกชอเปนกลม เชน สารเคมก�าจดแมลง (insecticides) มสารเคมหลายตว

ในกลมนเชน organophosphorus, carbamate, pyrithroid ฯลฯ สารเคมก�าจดวชพช (herbicides) มสารเคมหลายตว

ในกลมนเชน paraquat, 2,4-dichlorophenoxyacetic acid, glyphosate ฯลฯ สารเคมก�าจดหน (rodenticides) ไดแก

warfarin, zince phosphide เปนตน ซงผปวยทไดรบสารพษในแตละชนดกมการรกษาทแตกตางกน หากไมทราบ

ภาชนะบรรจ สหรอลกษณะของสารพษทเฉพาะจะชวยในการคนหาวาสารพษทผปวยไดรบควรจะเปน ชนดใด เชน

ผปวยไดรบพษจากสารก�าจดวชพช มลกษณะเปนน�าสน�าเงนอมเขยว ซงลกษณะดงกลาวเปนลกษณะเฉพาะ

ของ paraquat ท�าใหแพทยสามารถคาดการณไดวาผปวยนาจะไดรบสารก�าจดวชพชชนด paraquat และรวมกบ

ตรวจรางกาย และผลการตรวจทางหองปฏบตการจะชวยยนยนมากขน

3. When? ผปวยไดรบสารพษเมอไหร หรอญาตพบผปวยครงสดทายเมอไหร กสามารถประเมนระยะเวลา

ทไดรบสารพษอยางคราว ๆ ได เนองจากเวลาทไดรบสารพษมความส�าคญในการประเมนความรนแรงของสารพษ

ทผปวยไดรบ นอกจากน ยงมผลตอการประเมนผลการวเคราะหตรวจหาสารพษในผปวย เชน ผลการวเคราะห

ตรวจหาระดบ paracetamol ในผปวยรายหนงเทากบ 30 มลลกรม/มลลลตร หากผลการตรวจนเปนการตรวจหลง

จากทผปวยไดรบสารพษท 4 ชวโมง แสดงวาผปวยไดรบ paracetamol ในปรมาณนอยไมมอตราเสยงตอการเกด

ตบอกเสบ หากผลนเปนการตรวจวเคราะหหลงจากผปวยไดรบ paracetamol เกนขนาดเมอ 24 ชวโมงผานไปแลว

แสดงวาผปวยไดรบ paracetamol เกนขนาดในปรมาณทมาก มโอกาสเสยงตอการเกดตบอกเสบมาก การใหการ

ดแลผปวยใน 2 กรณนจะแตกตางกนมาก นอกจากนสารพษหรอยาบางอยางจะมผลท�าใหเกดการเกดพษในระยะ

หลง (delayed toxicity) ได เชน ผปวยไดรบ paracetamol เกนขนาดจะไมมตาเหลองตวเหลองในวนแรก แตจะม

อาการดงกลาวในวนท 2 หลงจากรบประทานยา และระยะเวลาหลงจากทผไดรบสารพษยงมสวนส�าคญในการ

ตดสนใจในการรกษา เชน การท�า gastric decontamination จะมประโยชนมากใน 1 ชวโมงแรกเทานน

4. Where? สถานททพบผปวย ในบรเวณดงกลาวมภาชนะบรรจสารพษ หรอยาทสงสยวาผปวยจะไดรบ

สารพษในบรเวณดงกลาวหรอไม หรอมรองรอยการไดรบอบตเหตอนๆ รวมหรอไม

5. How? ปรมาณสารพษทผปวยไดรบมปรมาณเทาไร เชน ผปวยใหประวตกนสารพษประมาณ 1 อก

(a single swallow) ในผใหญจะประมาณ 1 ชอนโตะหรอ 15 มลลลตร ปรมาณยาหรอสารพษทผปวยไดรบมผลใน

การประเมนความรนแรงและการตดสนใจในการรกษาของแพทย เชน ผปวยทรบประทานยา paracetamol ขนาด


มากเกนกวา 150 มลลกรม/กโลกรมใน 24 ชวโมงแรก พบวาการใหยาตานพษคอ N-acetylcysteine มประโยชนใน

การปองกนตบอกเสบ ฉะนน การใหยาตานพษในผปวยรายนกมประโยชนมาก

หลงจากทผปวยไดรบสารพษ ผปวยมอาการอยางไรบาง มอาเจยนหรอไม หากพบวามอาเจยนอาจท�า

ใหไดรบสารพษปรมาณนอยลงจากประวตทซกไดในเรมแรก การซกประวตไดวาผปวยไมมอาการผดปกต ไมใชวา

ผปวยไมไดรบพษจากสารพษนน คงตองระวงวาในสารพษบางอยางทท�าใหเกด delayed toxicity เชน methanol,

paracetamol, ethylene glycol เปนตน ซงผปวยจะมอาการในระยะตอมาได

6. Why? เปนค�าถามทแพทยสวนใหญมกใชเปนค�าถามแรกทไดพบผปวยทไดรบสารพษ แตความจรงแลว

ควรใชในเวลาทเหมาะสม โดยเฉพาะในผปวยทไดรบยาเกนขนาดเพอฆาตวตาย โดยทวไปสาเหตของการไดรบ

สารพษหรอยาทเกนขนาดอาจเกดจาก

6.1) ไมตงใจหรออบตเหต เชน ผปวยกนน�าทอยในขวดทไมไดระบ มาดวยอาการพษจาก

ไซยาไนด

6.2) ตงใจ เชน ในผปวยทพยายามฆาตวตายโดยรบประทานยาทเกนขนาด

6.3) เปนความผดพลาดของการรกษา (therapeutic error) เชนผปวยไดรบยา chloroquine แทน

chloramphenical โดยรบประทานขนาด 1 เมดวนละ 3 ครงหลงอาหาร ท�าใหผปวยมาดวยอาการของ chloroquine

overdose

6.4) ผปวยใชสารเสพตด (substance abuse) เชน ผปวยใช amphetamine เปนประจ�ามาดวยอาการ

ของ amphetamine overdose

การทราบถงสาเหตของการไดรบสารพษมสวนส�าคญในการปองกนการไดรบสารพษครงตอไป เชน ผปวย

ทไดรบยาเกนขนาดโดยสาเหตจากพยายามฆาตวตาย (attempt suicide) หากไมมการประเมนวาผปวยยงมความ

คดทจะฆาตวตายอกหรอไม (suicidal idea) และใหผปวยกลบบานไปโดยยงไมแกไขปญหาทางดานจตใจ ผปวย

เหลานมกจะกลบมาอกครงและอาจไดรบสารพษทรนแรงกวาเดมได

2.2 การตรวจรางกาย

การตรวจรางกายในผปวยทไดรบสารพษคลาย ๆ กบผปวยจากโรคอน ๆ คอตองตรวจรางกายใหครบ

ทกระบบ และตองน�าผลการตรวจทปกตและผดปกตมารวมประมวลวาเขาไดกบประวตทซกไดหรอไม หรอนาจะ

เปนสาเหตจากสารพษใดมากทสด หากผปวยหรอญาตสามารถใหขอมลแกแพทยเกยวกบยาหรอสารพษทไดรบ

จะท�าใหการวางแผนการรกษางายขน แตหากไมสามารถไดขอมลดงกลาวจากผปวยหรอญาต การใช toxic syn-

drome ในการชวยในการวนจฉยแยกโรคในผปวยทไมทราบวาไดรบสารพษใด กจะชวยในการวางแผนการรกษาผ

ปวยใหเหมาะสมตอไป ซง toxic syndrome ทใชในการตรวจรางกายนนเปน physical toxic syndrome


Physical toxic syndrome2-5 ใชในรายทไมสามารถซกประวตสารหรอยาทกอโรค โดยใหรวบรวม

อาการและอาการแสดงของผปวยเขาดวยกน และพยายามสรปวาอาการและอาการแสดงนนนาจะเขาไดกบกลม

ไหนมากทสด ซง physical toxic syndrome ทส�าคญประกอบดวย

ก. Sympathomimetic syndrome

ข. Cholinergic syndrome

ค. Anticholinergic syndrome

ง. Opiate syndrome

จ. Hyperthermic syndrome

ก. Sympathomimetic syndrome เปนกลมอาการทเกดจากสารพษออกฤทธกระตนระบบประสาท

sympathetic ท�าใหผปวยมาดวยกลมอาการดงตอไปน สบสน, ความดนโลหตสง, หวใจเตนเรว, มไขต�าๆ, มานตา

ขยาย, การเคลอนไหวของล�าไสลดลง, เหงอออกมาก, hyperref lflexia สารพษหรอยาทท�าใหเกดอาการดงกลาวไดแก

amphetamine, ยาอ (ectasy, methylenedioxymethamphetamine, MDMA), ยาไอซ (ice drug, methamphetamine),

cocaine, theophylline, ยากลม decongestants เปนตน

ข. Cholinergic syndrome เปนกลมอาการทเกดจากสารพษทออกฤทธกระตนการท�างานของ cholinergic

receptor ซงมผลตอระบบประสาทสวนปลายและสวนกลางดงน (ดรปท 1 ประกอบ)

1. Nicotinic receptor จะท�าใหผปวยมาดวยอาการดงน

1.1 Sympathetic nervous system : มานตาขยาย หวใจเตนเรว ความดนโลหตสง หลอดลมขยาย

ตว การเคลอนไหวของล�าไสลดลง

1.2 Neuromuscular junction : fasciculation, กลามเนอออนแรง

2. Muscarinic receptor ท�าใหผปวยมาดวยอาการมานตาหร หวใจเตนชาลง ความดนโลหตต�า หลอดลม

หดตว การเคลอนไหวของล�าไสเพมขน ถายเหลว คลนไสอาเจยน น�าลายมาก น�าตาไหล

3. ระบบประสาทสวนกลางท�าใหผปวยมาดวยอาการตนกลว สบสน กระวนกระวาย (agitation) ซมลง ไมร

สกตว ชก

จะเหนวาอาการท muscarinic receptor และ sympathetic-nicotinic receptor นนจะขดแยงกน อยางไรกตาม

ผปวยสวนใหญจะมอาการ muscarinic receptor เดน สวนอาการทเกดจาก sympathetic-nicotinic receptor นนมก

เกดในชวงแรกเทานน

สารพษทท�าใหเกดกลมอาการทกลาวมาขางตน เชน สารก�าจดแมลงในกลม organophosphorus และ

carbamate

ค. Anticholinergic syndrome เปนกลมอาการทเกดจากสารพษทออกฤทธยบยงการท�างาน cholinergic

receptor ท�าใหผปวยมาดวยอาการ ผวแหง ตวแดง (flf lushing) มไขต�าๆ ปากแหง คอแหง มานตาขยาย หวใจเตนเรว

ปสสาวะไมออก


(bladder retention) สบสน เหนภาพหลอน (hallucinations) ยาทท�าใหเกดอาการดงกลาวไดแก ยาในกลม

antihistamines, tricyclic antidepressants, antipsychotics, atropine

ง. Opiates syndrome ผปวยทไดรบยาเกนขนาดในกลมนมกจะมาดวยอาการมานตาเลก หายใจชา

หวใจเตนชา ซมลง ทองผก การเคลอนไหวของล�าไสลดลง มรองรอยการใชฉดสารเสพตดเขาทแขนพบ สารพษท

ท�าใหเกดอาการดงกลาวขางตนไดแก ยาในกลม opiates (เชน morphine), ยาในกลม barbiturates (เชน phenobar-

bital), ยาในกลม benzodiazepines (เชน diazepam, clonazepam, midazolam) และ ethanol

จ. Hyperthermic syndrome6,7 พบในผปวยทมาดวยอาการไขสงเปนอาการน�า รวมกบอาการทาง

ระบบประสาท โดยสวนใหญเกดจากหลายสาเหตดวยกน เชน ยาทท�าใหเกดอาการกลม sympathetic syndrome,

anticholinergic syndrome, serotonin syndrome, neuroleptic malignant syndrome แสดงอาการและอาการแสดง

ทแตกตางกนของแตละกลมไวในตารางท 1 โดย serotonin syndrome นนเกดจากยาทออกฤทธท�าใหมการหลง

สาร serotonin ทปลายประสาทมากขน เชนยาในกลม serotonin reuptake inhibitor (เชน flf luoxetine, flf luvoxamine,

sertaline, tarsodone) สวน neuroleptic malignant syndrome นนเกดจากยาทท�าใหมการหลงของ dopamine ทปลาย

ประสาทลดลง เชนยาในกลม typical neuroleptic drugs (เชน haloperidol, chlorpromazine, perphenazine) และ

สามารถพบไดในผปวยทใชยากลม atypical antipsychotic drugs (เชน risperidone, olanzapine, clozapine, quetiapine)

รปท1แสดงอำกำรแสดงของcholinergicsyndrome8


ตารา

งท 1

แสดงอาการและ

อาการแสดงขอ

งกลม

อาการท

มาดว

ยhy

perth

erm

ic sy

ndro

me6

กลมอ

าการ

กลมย

าTi

me

to n

eede

d fo

r con

ditio

n to

de

velo

p

Vita

l sig

ns

Pupi

ls

Skin

B

owel

so

und

N

euro

mus

cula

r to

ne

Reflexes

M

enta

l st

atus

Ant

icho

liner

gic

synd

rom

e

Ant

icho

liner

gic

agen

ts

<12

hr

Mild

hy

perte

nsio

n,

tach

ycar

dia,

ta

chyp

nea,

hy

perth

erm

ia

(<

38.

8°C

)

Myd

riasi

s Er

ythe

ma,

ho

t and

dry

to

touc

h

Dec

reas

e or

ab

sent

N

orm

al

Nor

mal

A

gita

tion,

de

liriu

m

Sym

path

omim

etic

sy

ndro

me

Sym

path

omim

etic

dr

ugs

<1

2 hr

H

yper

tens

ion,

ta

chyc

ardi

a,

hype

rther

mia

Myd

riasi

s Sw

eatin

g D

ecre

ase

or

abse

nt

Nor

mal

H

yper

reflexia

Agi

tatio

n

Neu

role

ptic

m

alig

nant

sy

ndro

me

Dop

amin

e an

tago

nist

1-3

days

H

yper

tens

ion,

ta

chyc

ardi

a,

tach

ypne

a,

hype

rther

mia

(>

41.1

°C)

Nor

mal

Pa

llor,

diap

hore

sis

Nor

mal

or

decr

ease

“L

ead

pipe

” rig

idity

pre

sent

in

all

mus

cle

grou

ps

Bra

dyreflexia

Stup

or, a

lert

mut

ism

, co

ma

Sero

toni

n sy

ndro

me

Pros

erot

oner

gic

drug

s <1

2 hr

H

yper

tens

ion,

ta

chyc

ardi

a,

tach

ypne

a,

hype

rther

mia

(>

41.1

°C)

Myd

riasi

s D

iaph

ores

is H

yper

activ

e In

crea

se,

pred

omin

antly

in

low

er

extre

miti

es

Hyp

erreflexi

a,

clon

us

Agi

tatio

n,

com

a


ฉะนนหากไมมขอมลวาผปวยไดรบสารพษชนดใด ขอมลจากการตรวจรางกายผปวยกจะสามารถแบง

กลมผปวยออกเปนกลมๆ ดงกลาวขางตน ท�าใหแพทยสามารถวางแผนในการดแลผปวยในเบองตนไดอยาง

เหมาะสมยงขน เชน ผปวยชายไทยอาย 17 ป มาโรงพยาบาลดวยอาการชกเกรงกระตกทงตว ไมเคยมประวตชก

มากอน ตรวจรางกายพบวา อณหภมรางกาย 38 �°C, ความดนโลหต 150/95 มลลเมตรปรอท, ชพจร 110 ครงตอ

นาท ตรวจรางกายอนๆ อยในเกณฑปกต ยกเวนการตรวจในระบบประสาทพบมานตาขนาด 5 มลลเมตรทง 2

ขาง, hyperreflf lexia แพทยไดตรวจหาสาเหตอน ๆ ไมพบ คดวาอาจเกดจากไดรบสารพษมากทสด จะเหนวาอาการ

ทงหมดเขาไดกบอาการในกลมของ sympathomimetic syndrome มากทสด ผปวยรายนหลงจากซกประวตเพมเตม

ในภายหลงพบวาเปน amphetamine overdose

2.3 การสงตรวจทางหองปฏบตการ

การสงตรวจทางหองปฏบตการในผปวยทไดรบสารพษนน คนทวไปมกจะคดถงการสงตรวจเฉพาะเพอ

หาระดบยาหรอสารพษซงสงไดในโรงเรยนแพทยหรอโรงพยาบาลใหญเทานน อยางไรกตาม การสงตรวจทางหอง

ปฏบตการทวไปบางอยางกชวยในการวนจฉยผปวยทไดรบสารพษได เชน การสงตรวจ complete blood count

หากพบ basophilic striping จะสามารถชวยในการวนจฉยผปวยทไดรบพษจากตะกวได ในบทความนจะขอกลาว

ถงการสงตรวจทางเคมและคลนไฟฟาหวใจในการชวยวนจฉยผปวยทไดรบสารพษหรอยาเกนขนาดได

ก. Laboratory toxic syndrome

หลงจากทมการตรวจรางกายผปวยแลว อาจยงไมสามารถวนจฉยไดวาผปวยไดรบยาหรอสารพษใด

การตรวจทางหองปฏบตการนนมประโยชนชวยในการวนจฉยแยกโรค การตรวจทางหองปฏบตการทส�าคญ เชน

electrolyte, anion gap, osmole gap

1. ยาหรอสารทท�าใหเกด anion gap metabolic acidosis 2,9,10

ในผปวยทไดยาหรอสารทยงไมสามารถสรปไดวาเปนยาหรอสารใด ควรมการตรวจวด electrolyte หากพบ

วามคาของ bicarbonate ลดลง ควรทจะค�านวณคา anion gap เพอจะสามารถชวยในการวนจฉยหรอยนยนการ

วนจฉยทางพษวทยาได จากสมการท 1

สมการท 1

Anion gap = Na+ − (Cl− + HCO 3−)

จากสมการขางตนจะเหน cation นนจะมเฉพาะ Na+ ไมรวม cation อนเชน K+, Mg+, cationic serum proteins

สวน anion จะคดเฉพาะ Cl- และ HCO3- เทานนไมรวม sulfate, phosphate, organic anions ฉะนน anion gap นนกเปรยบ

เหมอนกบความแตกตางระหวาง unmeasurement ions โดยคาปกตเทากบ 6 ถง 14 มลลอคววาเลนท/ลตร หาก


ตารางท 2 แสดงสารหรอยาทท�าใหเกด wide anion gap metabolic acidosis

2. ยาหรอสารทท�าให osmole gap เพมขน

Serum osmole gap เปนผลตรวจทางหองปฏบตการทใชในการชวยในการวนจฉยผปวยทไดรบยาหรอสาร

พษ โดยเฉพาะสารกลม alcohol เชน methanol, ethylene glycol

การวด osmotic concentration ในรางกายนน สามารถทงในรปแบบ osmolality (mOsm/kg) หรอ osmolarity

(mOsm/L) โดย osmolality นนสามารถวดจากเครอง osmometer สวน serum osmolarity นนสามารถค�านวณได

จากสมการท 2

สมการท 2

คาแตกตางระหวาง osmolality ทวดได กบคา osmolarity ทค�านวณไดจากสมการท 2 โดยไมตองค�านงถง

หนวยของทง 2 คา โดยคาปกตจะนอยกวา 10 สารหรอยาทท�าให osmole gap เพมขนแสดงไวในตารางท 3

Serum Osmolarity = 2(sodium) + BUN+ Glucose 2.8 18

มการเพมขนของ anion gap กวาคาปกต แสดงวามการเพมขนของ exogenous (เชน salicylate) หรอ endogenous

(เชน lactate) anion สารหรอยาทท�าใหมการเพมขน anion gap ดงแสดงในตารางท 2

A Alcoholic ketoacidosis

C Carbon monoxide, Cyanide

A ASA (aspirin)

T Toluene

M Methanol

U Uremia

D DKA (Diabetic ketoacidosis)

P Paraldehyde, Phenphormin

I Iron, INH (isoniazid)

L Lactic acidosis

E Ethylene glycol


ตารางท 3 แสดงสารหรอยาทท�าให osmole gap เพมขน

Toxic alcohols

Ethanol Isopropanol Methanol Ethylene glycol

Drugs and excipients

Mannitol Propylene glycol Glycerol Osmotic contrast dyes

Other chemicals

Ethyl ether Acetone Trichloroethane

Disease or illness

Chronic renal failure Lactic acidosis Diabetic ketoacidosis Alcoholic ketoacidosis Starvation ketoacidosis Circulatory shock Hyperlipidemia Hyperproteinemia

ข. Electrocardiographic toxic syndrome

ในผปวยทไดรบยาหรอสารพษนนพบวาการตรวจคลนไฟฟาหวใจนนเปนการตรวจทชวยในการวนจฉย

หรอการวนจฉยแยกโรค โดยทพบบอยนนจะพบวาม QT interval หรอท�าใหเกด QRS complex ยาวกวาปกต

1. ยาหรอสารพษทท�าใหเกด QTc prolong 2,11

QT interval คอระยะระหวางเรมตนของ Q wave ไปถงสนสดของ T wave ในคลนไฟฟาหวใจ โดยทวไป

QT interval นนจะขนกบอตราการเตนของหวใจ โดยพบวาผปวยทมอตราการเตนของหวใจชาจะท�าใหม QT interval


Antidysrhythmics

Class IA and class IC drugs Class III

Non-antidysrhythmics

Psychotropics: phenothiazines, haloperidol, atypical antipsychotics tricyclic and tetracyclic antidepressants Antihypertensives: bepridil, ketanserin Antimicrobials: erythromycin, trimethoprim-sulfamethoxazole, pentamidine, amantidine, chloroquine Antifungals: ketoconazole, itraconazole Antihistaminics: terfenadine, astemizole Other drugs: cisapride, cocaine, organic phosphorus insecticides, arsenic, vasopressin

ยาวผดปกตได ฉะนนจงตองมการปรบระยะของ QT interval โดย QTc = QT/√√RR โดยคา QTc ยาวผดปกตใน

ผชายจะมคามากวา 450 msec ในผหญงจะมคามากกวา 470 msec ยาหรอสารพษทท�าใหเกด QT interval ยาว

ผดปกตนนแสดงไวในตารางท 4

ตารางท 4 แสดงยาหรอสารพษทท�าใหเกด QTc ยาวผดปกต

2. ยาหรอสารพษทท�าใหเกด QRS complex ยาวผดปกต1,2,11

ยาหรอสารพษทท�าใหเกด QRS complex ยาวผดปกตนน มกจะเกดจากการปดกนท Na+ channel หรอ

phase 0 ของ action potential โดยยาหรอสารพษเหลานจะท�าให Na+ เขาเซลลชา เกด delay depolarization มผล

ท�าใหเกด QRS complex ยาวผดปกตตามมา QRS complex ยาวผดปกตนนพบวาจะยาวมากกวา 120 msec หรอ

3 ชองเลก โดย QRS complex ยาวผดปกตนนเกดขนจากหลายสาเหต ดงแสดงในตารางท 5 และรปท 2 แสดง

คลนหวใจทมลกษณะ QRS complex ยาวผดปกต ทเกดจากยา amitriptyline


ตารางท 5 แสดงยาหรอสารพษทท�าใหเกด QRS complex ยาวผดปกต1

รปท2แสดงคลนหวใจทมลกษณะQRScomplexยำวผดปกตทเกดจำกยำamitriptyline

QRS prolongation with therapeutic dose

Class1C antidysrhythmic agents: encaimide, f lacainide

QRS prolongation primarily with overdose

Cyclic antidepressants Class 1A antidysrhythmic agents: quinidine, procainamide High dose antipsychotics: thioridazine, chlorpromazine Antimalarials: quinine, chloroquine Other: digoxin, beta-blockers

Nondrug cause

Hyperkalemia, hypocalcemia


เอกสารอางอง

1. Olson KR. Poisoning and Drug Overdose. 6 ed. The United State of America: The McGraw-Hill Companies,

Inc.; 2012.

2. Holstege CP, Borek HA. Toxidromes. Crit Care Clin 2012 Oct;28(4):479-98.

3. Erickson TB, Thompson TM, Lu JJ. The approach to the patient with an unknown overdose. Emerg Med

Clin North Am 2007;25(2):249-81.

4. Levine M, Brooks DE, Truitt CA, Wolk BJ, Boyer EW, Ruha AM. Toxicology in the ICU: Part 1: general

overview and approach to treatment. Chest 2011;140(3):795-806.

5. Mokhlesi B, Leiken JB, Murray P, Corbridge TC. Adult toxicology in critical care: part I: general approach to

the intoxicated patient. Chest 2003;123(2):577-92.

6. Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome. N Engl J Med 2005;352(11):1112-20.

7. Perry PJ, Wilborn CA. Serotonin syndrome vs neuroleptic malignant syndrome: a contrast of causes, diagnoses, and

management. Ann Clin Psychiatry 2012; 24(2):155-62.

8. Michael E, Clark RF. Insecticides: Organic Phosphorus Compounds and Carbamates. In: Nelson LS, Lewin

NA, Howland MA, Hoffman RS, Goldfrank LR, Flomenbaum NE, editors. Goldfrank’s Toxicologic Emergen

cies. 9 ed. China: The McGraw-Hill Companies, Inc.; 2012. p. 1450-66.

9. Charney AN, Hoffman RS. Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Principle. In: Nelson LS, Lewin NA, Howland

MA, Hoffman RS, Goldfrank LR, Flomenbaum NE, editors. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 9 ed.

China: The McGraw-Hill Companies, Inc.; 2011. p. 249-64.

10. Casaletto JJ. Differential diagnosis of metabolic acidosis. Emerg Med Clin North Am 2005;23(3):771-87, ix.

11. Clancy C. Electrophysiologic and Electrographic Principles. In: Nelson LS, Lewin NA, Howland MA, Hoff

man RS, Goldfrank LR, Flomenbaum NE, editors. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 9 ed. China:

The McGraw-Hill Companies, Inc.; 2011. p. 314-29.


หลกการวนจฉยและรกษาผปวยทไดรบสารพษ

การรกษาผปวยทไดรบสารพษ

ในการรกษาผปวยทไดรบสารพษนนมแนวทางไมแตกตางไปจากการรกษาโรคอนๆ คอนอกจากใหการ

รกษาเบองตน (Early management) แลว ยงใหการดแลรกษาตอดวยการรกษาแบบประคบประคอง (Support-

ive Treatment) และการรกษาแบบจ�าเพาะ (Specifif ic Treatment) โดยไมวาจะทราบสาเหตทแนชดของการ

เกดพษหรอไม การรกษาแบบประคบประคองถอวาเปนการรกษาทส�าคญทสดทจะชวยใหผปวยพนจากความเจบ

ปวยทเกดขน แตหากภาวะเปนพษนนมการรกษาจ�าเพาะกจะชวยใหผปวยฟนไดเรวขน หรอชวยลดการเกดภาวะ

แทรกซอนจากโรค และท�าใหผลการรกษาดขนกวาการรกษาแบบประคบประคองเพยงอยางเดยว อยางไรกตาม

ในการรกษาผปวยทเนนแตการรกษาแบบจ�าเพาะอยางเดยว โดยละเลยไมใหการรกษาแบบประคบประคองทดพอ

มกจะท�าใหผลการรกษาไมดเทาทควร ผปวยอาจจะเกดภาวะแทรกซอนจนอาจเสยชวตไดในทสด

การรกษาแบบประคบประคอง (Supportive Treatment) เมอผปวยไดรบสารพษหรอยาเกนขนาด การชวยชวตเบองตนมความส�าคญโดยเนนการชวยระบบหายใจ

และระบบไหลเวยนโลหต (airway, breathing, and circulation; ABCs) เพอใหผปวยพนภาวะวกฤต (รายละเอยด

หนา 8) แตหากผปวยมอาการนแรงตองใหการรกษาแบบประคบประคองตอ โดยเฉพาะกรณทผปวยหวใจหยดเตน

(cardiac arrest) ใหกชพตามแนวทางการกชพขนสง (Advanced Cardiac Life Support) แตใหการกชพนานกวาการ

กชพทวไปเนองจากผปวยสวนใหญมอายนอย และไมมโรคประจ�าตวมากอน มหลกฐานวา ในผปวยไดรบพษทม

อาการรนแรง การกชพนานขนเปน 3–5 ชวโมงพบวาผปวยสามารถรอดชวตและระบบประสาทยงดอย1,2

ผปวยทเกดอาการชก ใหพจารณาเลอกยากลม benzodiazepines กอน แตถาไมหยดชกจงใหยากลม

barbiturates ตอ ไมแนะน�าใหใชยา phenytoin เนองจากมกไมไดผลรวมทงอาจเกดภาวะพษทรนแรงมากขน3

ผปวยไดรบพษทมความดนโลหตต�า พจารณาใหเปนสารน�า crystalloid ทางหลอดเลอดด�า (10-20 มลลลตร./

กโลกรม)2 ตองระวงอยาใหในปรมาณทมากเกนไป เนองจากการเกดพษจากยาหรอสารบางอยางมผลท�าใหเกด

ความดนโลหตต�าไดโดยไมไดเกดจากการขาดน�า

จารวรรณ ศรอาภา

ภำควชำอำยรศำสตร

คณะแพทยศำสตรโรงพยำบำลรำมำธบดมหำวทยำลยมหดล


มบางกรณทแมจะยงท�าการกชพอยแตควรพจารณาใหยาตานพษรวมดวยเพอชวยชวตผปวยอยางเรงดวน

เชน การใหยาตานพษ sodium nitrite และ sodium thiosulfate กรณทเกดพษรนแรงจากสาร cyanide หรอการใหยา

atropine กรณเกดพษจากสารก�าจดแมลงกลม organophosphorus และ carbamate หรอพจารณาใหยา naloxone

รกษาภาวะพษจากสารกลม opiate เปนตน นอกจากนควรพจารณาใหยาตานพษในกรณของผปวยทยงมความ

ดนโลหตต�าอยแมจะใหสารน�าในปรมาณทเพยงพอแลว เชน การให sodium bicarbonate เมอเกดพษรนแรงจาก

ยาตานเศรากลมไตรไซคลก (tricyclic antidepressants) หรอในกรณทผปวยมภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนดรายแรง

บางชนด2

การรกษาแบบจ�าเพาะ (Specif ific Treatment) การรกษาแบบจ�าเพาะ (พจารณาจากรปท 3) สามารถแบงเปนขนตอนตามจลนศาสตรของสารพษไดดงน

1. ท�าอยางไรทจะใหผปวยลดการสมผสกบสารพษและดวยวธใด ทงนเพอลดปรมาณสารพษทจะถกดด

ซมเขาสรางกาย ซงขนตอนดงกลาวเรยกวา การลดการปนเปอน (Decontamination)

2. หากสารพษนนถกดดซมเขาไปสรางกายและระบบหมนเวยนโลหตแลว วธการใดจะสามารถเรงการ ก�าจด

สารพษออกจากรางกายใหมากและเรวทสด เรยกขนตอนนวา การเรงการขบออก (Enhanced Elimination)

3. ถาสารพษนนไดเขาไปทอวยวะออกฤทธแลว หากมสารใดทสามารถยบยงการออกฤทธของสารพษได

หรอจบกบสารพษแลวเรงการขบออกจากรางกาย เปนการชวยใหผปวยไดรบอนตรายลดลง สารดงกลาวเรยกวา

ยาตานพษ (Antidotes)

4. เมอผปวยพนจากภาวะเปนพษแลว ควรจะสบหาสาเหตการเปนพษนนเพอชวยผปวยไมใหไดรบสาร

พษอก เรยกวา การปองกน (Prevention)

รปท3จลนศำสตรของสำรพษและขนตอนกำรรกษำแบบจ�ำเพำะ

Decontamination Enhanced elimination

Antidotes Kidney Gl tract

E f fects

- Respiratory

- Eye

- Skin

- Parenteral

- Gl tract

Contamination Distribution Target organs

Circulation Tissue


ขนตอนท 1. การลดการปนเปอน (DECONTAMINATION)

เปนขนตอนทส�าคญในการรกษาผปวยระยะแรกทจะชวยใหผปวยไมเกดภาวะเปนพษ ซงการใหการรกษา

ขนอยกบทางทผปวยไดรบพษ (route of exposure) ดงน

1.1 ไดรบทางผวหนง (Dermal Exposure)

ใหผปวยถอดเสอผาและรองเทาทเปอนสารเคมออกทนท ลางตามตว ตามซอกตางๆและสวนของผวหนง

ทเปนรอยพบดวยน�าสะอาดโดยใหน�าไหลผาน ถาสารนนเปนพวกน�ามนหรอไฮโดรคารบอนควรใชสบออนๆรวม

ดวย เพอชะลางสารเคมออกใหมากทสด บางกรณสามารถลางดวยสารละลายทมคณสมบตจ�าเพาะกบสารเคม

นนๆเพอลดการปนเปอนหรอลดการดดซมสารเคมเขาสรางกายไดดกวาน�า เชน กรณสมผสสาร phenol ใหลาง

ดวย isopropyl alcohol หรอ polyethylene glycol น�าหนกโมเลกล 400 (PEG 400)4

1.2 ไดรบทางตา (Eye Exposure)

ลางตาทนทดวยน�าสะอาด หรอน�าเกลออยางนอย 20 นาท5 โดยใหแหวกหนงตาของผปวยหรออาจใช

เครองมอถางตา (lid retractor) และอาจพจารณาหยอดยาชากอน เพอใหสามารถลางสารเคมออกจากตาใหมาก

ทสด กรณสารทไดรบเปนกรดหรอดางควรลางนานขนอาจถง 1-2 ชวโมง2 หรอจน pH ใน conjunctival sac ปกต5

คอ ประมาณ 6.5-7.6 ซงการทดสอบ pH ใหท�าหลงหยดลางตาแลวประมาณ 10 นาท

1.3 ไดรบทางการหายใจ (Inhalation Exposure)

ยายผปวยออกมาอยในททมอากาศถายเทสะดวก ใหสงเกตอาการของการมเยอบทางเดนหายใจบวม ถา

ผปวยมอาการรนแรงใหท�าการชวยหายใจ หามใชวธการชวยหายใจแบบปากตอปาก เพราะอาจเปนอนตรายแกผ

ชวยชวตเองได ใหใชเครองมอในการชวยหายใจ ใหออกซเจน หรอใสทอชวยหายใจ

1.4 ไดรบทางปาก (Oral Exposure)

การเลอกวธใหการรกษากรณไดรบทางปากนน ใหพจารณารวมกบประวต ชนดและปรมาณของสารพษท

กน เวลาหลงจากกนแลวมาโรงพยาบาล รวมทงอาการของผปวย เพอใหไดผลการรกษาทดและลดภาวะแทรกซอน

ทเกดจากการท�าแตละวธ

ก. การลางสารพษดวยการใสสายสวนกระเพาะอาหาร (Gastric Lavage)6-7

ประโยชนจากการรกษาดวยวธนไมชดเจน ดงนน พจารณาใสสายสวนกระเพาะอาหาร (orogastric หรอ

nasogastric tube) เพอลางสารพษออกดวยน�าประปา หรอใช normal saline โดยเฉพาะในเดกเลก ในกรณผปวยไดรบ

สารพษทรนแรงตอชวต หรอไดรบในปรมาณทท�าใหเกดอนตรายตอชวตภายใน 1 ชวโมงแรกหลงจากกน หากผปวย

ไมรสกตว หรอไดรบสารทมฤทธกดระบบประสาท จะตองใสทอชวยหายใจกอนจงจะใสสายสวนกระเพาะอาหาร

แตหามใชวธนหากไดรบสารกดกรอน (เชน กรด, ดาง หรอสารทมฤทธระคายเคองสง ยกเวน กรณทกนกรดกด


แกวหรอกรดกดกระจก (hydrof lfluoric acid)8, สารก�าจดวชพชพาราควอท (paraquat)9) และสารฟนอล (phenol) หรอ

กรณไดรบสารกลมไฮโดรคารบอน (เชน น�ามนกาด, น�ามนสน) หรอในผทเสยงตอการเกดภาวะเลอดออกหรอ

กระเพาะอาหารทะล (เชน มแผลผาตดเกา)

ข. การใหผงถานกมมนตเพยงครงเดยว (Single-dose Activated Charcoal)

เปนการใชผงถานกมมนต (activated charcoal) ทถกเตรยมดวยวธพเศษใหมพนทผวมากเพอดดซบสาร

พษไมใหถกดดซมเขาสรางกาย โดยใหพจารณาท�าเมอผปวยไดรบสารพษทสามารถถกดดซบดวยผงถานกมมนต

ภายใน 1 ชวโมงแรกหลงจากไดรบ10-11 หรอไมเกน 4 ชวโมงโดยเฉพาะกรณทสารพษนนมคณสมบตท�าใหการดด

ซมชาลง เชน ไดรบสารทมฤทธ anticholinergic ไดแก ยากลม antihistamine, ยาตานเศรากลมไตรไซคลก เปนตน

ขนาดของผงถานกมมนตทให คอ ในเดกให 1 กรม/กโลกรม สวนผใหญให 50-100 กรม

หามใหผงถานกมมนต ในกรณตอไปนคอ ไมมการปองกนระบบทางเดนหายใจและผทมกายภาคของ

ระบบทางเดนอาหารผดปกต, ไดรบสารกดกรอนและสารกลมไฮโดรคารบอน, หรอไดรบสารพษชนดทไมถกดดซบ

ดวยผงถานกมมนต เชน แอลกอฮอลทกชนด, โลหะหนก, ยาลเธยม (lithium)

ค. การลางสารพษตลอดล�าไส (Whole Bowel Irrigation)

เปนการใหสารละลายอเลคโตรไลตของโพลเอทธลนไกลคอล (polyethylene glycolelectrolyte lavage solution,

PEG-ELS) ทมน�าหนกโมเลกลสงมากกวา 3000 ดาลตน ทางสายสวนกระเพาะอาหารจนกระทงผปวยถายอจจาระ

เปนน�าใส ซงการพจารณาท�าการลางสารพษตลอดล�าไสนนจะมประโยชนเมอมขอบงชเฉพาะบางกรณเพอลด

ปรมาณสารพษจากระบบทางเดนอาหารเทานน

รายละเอยดเกยวกบการให PEG-ELS ขอบงช ขนาดและวธใช อยในหนา 52

ขนตอนท 2. การเรงการขบออก (ENHANCED ELIMINATION)

เปนการเพมกระบวนการก�าจดสารพษออกจากรางกายจากทมอยเดมตามธรรมชาต เชน ทางไตและระบบ

ทางเดนอาหาร ดวยเทคนคพเศษตางๆ ซงมวธการและขอบงชแตกตางกน ดงน

2.1 การใหผงถานกมมนตแบบซ�าๆ (Multiple Doses of Activated Charcoal) 2,12

พจารณาใชเฉพาะในกรณทสารทไดรบมคณสมบต enterohepatic recirculation หรอ enteroenteric circulation

โดยผงถานกมมนตจะไปจบกบสารเหลานแลวขดขวางไมใหมการดดซมกลบสกระแสโลหต ซงสารทมคณสมบตน

ไดแก ยา carbamazepine, dapsone, phenobarbital, quinine, theophylline อยางไรกตาม วธนอาจจะมประโยชน

หากผปวยไดรบยาทมรปแบบออกฤทธชา (sustained release drugs) ในปรมาณมาก2 และยงมยาอกหลายชนดท

แมจะถกเถยงกนถงประโยชนทได แตอาจจะพจารณาใหถาขนาดทไดมอนตรายตอชวต ไดแก amitriptyline, digoxin,

phenytoin, phenylbutazone12


ขนาดผงถานกมมนตเรมตนทแนะน�าใหใช คอ ในเดกให 1 กรม/กโลกรม ผใหญให 50-100 กรม หลงจาก

นนใหซ�าในขนาด 25 กรม (0.5 กรมตอกโลกรม ในเดก) ทก 4-6 ชวโมง เปนเวลาประมาณ 12-24 ชวโมง ขนกบ

ปรมาณหรอขนาดสารพษทไดรบจนกวาอาการของผปวยดขน

2.2 การท�าใหปสสาวะเปนดางออน (Urine alkalinization)2

เปนการเรงการขบออกทางปสสาวะโดยท�าใหยาทเปนกรดออนแตกตวมากขนในปสสาวะทถกท�าใหเปน

ดางออน ท�าใหยานนถกขบออกทางไตมากขน ใชในกรณไดรบพษจากยาทมฤทธเปนกรดออนไดแก salicylate,

phenobarbital, methotrexate เปนตน วธท�าโดยให sodium bicarbonate 1-2 มลลอคววาเลนทตอกโลกรม ฉด

ทางหลอดเลอดด�า จากนนใหอยางตอเนองทางหลอดเลอดด�าจน pH ในปสสาวะอยระหวาง 7.5-8.5 อยางไรกตาม

การรกษาดวยวธนมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนไดงาย เชน ความไมสมดลของเกลอแร หวใจวายหรอน�าทอมปอด

เมอไดรบสารน�าในอตราสง ดงนนใหพจารณาท�าเมอมขอบงชและเฝาตดตามอาการของผปวยอยางใกลชด

2.3 การใชเครองมอเพอเรงการขจดสารพษ (Extracorporeal removal techniques)

ไดแก การฟอกโลหตดวยเครองไตเทยม (hemodialysis) และการก�าซาบโลหตดวยแกนผงถาน (hemoperfusion)

จะเลอกท�าวธดงกลาวได สารทไดรบจะตองกระจายอยในระบบไหลเวยนโลหตเปนสวนใหญ นนคอจะตองมคา

ปรมาตรการกระจายตวต�า (volume of distribution นอยกวา 1 ลตร/กโลกรม) นอกจากนตองมคณสมบตจ�าเพาะ

เพมเตม หากจะเลอกท�า hemodialysis ตองเปนสารทละลายน�าไดด มน�าหนกโมเลกลนอยกวา 500 ดาลตนและ

อตราการจบกบโปรตนต�า เชน methanol, lithium หรอ salicylates ในขณะทสารทจะท�า hemoperfusion ไดตองถก

ดดซบไดดดวยผงถานกมมนต อยางไรกตาม วธการเหลานมขอจ�ากดคอ จะตองมเครองมอ เชน เครองฟอกโลหต

แกนผงถาน, คาใชจายสงและมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนได ปจจบนในการรกษาผปวยทางพษวทยาในประเทศไทย

ดวยเทคนคนจงใชวธ hemodialysis เมอมขอบงชเทานน

2.4 การใชออกซเจนความดนสง (hyperbaric oxygen, HBO)

เปนการใหออกซเจนในปรมาณมากเพอใหมความดนของอากาศมากกวาความดนอากาศปกต จะสามารถ

เรงการก�าจดกาซพษออกจากรางกายไดเรวขน ใชรกษากรณเกดพษรนแรงจากกาซ carbon monoxide (CO) โดยถา

ใหออกซเจนในปรมาณ 2.5 บรรยากาศสมบรณ (atmospheric abosulute, ATA) จะท�าใหคาครงชวตของ CO ลด

ลงจาก 250 นาทเหลอ 22 นาทเทานน มการใช HBO ในการรกษาผปวยเปนพษจาก cyanide, hydrogen sulfif ide,

และ carbon tetrachloride แตยงไมไดขอสรปถงประโยชนทชดเจน5


ขนตอนท 3. การใหยาตานพษ (ANTIDOTES)

มสารพษเพยงไมกชนดเทานนทมยาตานพษทจ�าเพาะ โดยสามารถแบงยาตานพษออกเปนกลมตามการ

ออกฤทธไดดงน

3.1 ยาตานฤทธทจ�าเพาะ ออกฤทธโดยการตานฤทธกบสารพษโดยตรง โดยการแยงจบกบ receptor

ของสารพษโดยตรง เชน ยาตานพษ naloxone และ flf lumazenil แขงกบยากลม opiates และ benzodiazepines

จบกบ receptors จ�าเพาะ หรอ ยาตานพษ pralidoxime (2-PAM) จะเรงการแยกตวของสารก�าจดแมลงกลม organ-

ophosphorus กบเอนซยม acetylcholinesterase ท�าใหเอนซยมกลบมาท�าหนาทท�าลาย acetylcholine ไดตามปกต

(รายละเอยดของยา pralidoxime หนา 38)

3.2 ยาตานตามสรระการออกฤทธ ใชเพอตานผลของการออกฤทธของสารพษ เชน การใชยาตานพษ

atropine แกฤทธ muscarinic cholinergic ของสารก�าจดแมลงกลม organophosphorus และ carbamate (รายละเอยด

ของยา atropine หนา 35) หรอกรณการใชยา benztropine หรอ diphenhydramine แกอาการ dystonia ทเกดจาก

ยากลม neuroleptics

3.3 ยาตานพษโดยดงสารพษออกจากจดทออกฤทธ เชน ยาตานพษ sodium nitrite13 จะท�าให

ferrous ion ใน hemoglobin ถกเปลยนเปน ferric ion เพอแยง cyanide ออกมาจาก cytochrome ใน mitochondria

ท�าใหขบวนการ electron transport กลบมาท�างานไดตามปกต, หรอกรณการใหยา digitalis Fab fragment14 และ

botulinum antitoxin14 ซงเปน antibody ทจ�าเพาะเพอจบกบยา digitalis และ botulinum toxin ตามล�าดบ รวมทง

กรณการใหเซรมตานพษงดวย (รายละเอยด หนา 29)

3.4 ยาตานฤทธโดยเรงการก�าจดยา ยากลมนไมมฤทธในการตานฤทธของสารพษโดยตรง แตมความ

จ�าเพาะในการจบกบสารพษแตละชนด แลวเรงใหมการขบออกจากรางกายตอไป เชน ยา D-penicillamine ชวยใน

การก�าจดตะกวและสารหนออกจากรางกาย, ยา deferoxamine ใชรกษาภาวะเปนพษจากเหลก, ยา dimercaprol

(BAL)13, และยา calcium disodium edetate14 ใชรกษาภาวะเปนพษจากตะกว

3.5 ยาตานพษกลมอนๆ ยากลมนมกลไกการออกฤทธแตกตางจาก 4 กลมขางตน เชน N-acetyl-

cysteine (รายละเอยด หนา 42), methylene blue13, sodium thiosulfate13 และยาตานพษดงตวอยางในตารางท 6


ตารางท 6 ตวอยางยาตานพษ สารพษและกลไกการออกฤทธ

การพจารณาใหยาตานพษจะตองค�านงถงผลทจะไดรบเทยบกบผลขางเคยงทเกดขน สวนขนาดทให

เนองจากยาตานพษ 2 กลมแรกนนไมมผลใหมการก�าจดสารพษเพมขน แตขดขวางไมใหสารพษออกฤทธได ดง

นนขนาดทเหมาะสมคอ ขนาดยาทตานฤทธของสารพษไดหมดโดยทไมมผลขางเคยง ส�าหรบใน 3 กลมหลงยาท

ใหมกจะมขนาดแนะน�าไวแลว

ขนตอนท 4. PREVENTION

เมอรกษาผปวยจนปลอดภยจากภาวะเปนพษแลว ควรหาสาเหตของการไดรบสารพษ ทงนเพอหาวธ

ปองกนไมใหผปวยตองเกดภาวะเปนพษซ�าขนอก

สรป ในการรกษาผปวยทไดรบสารพษ แนวทางการรกษาและการจะเลอกใชวธใดในแตละขนตอนขนอย

กบชนดของสารพษ เวลาทผปวยมาโรงพยาบาล และความเหมาะสมทเปนไปไดในแตละสถานการณและมผลขาง

เคยงจากการรกษานอยทสด เพอประโยชนของผปวยเปนส�าคญ

N-acetylcysteine (NAC) Paracetamal เสรม glutathione ในการก�าจด

toxic metabolite

Methylene blue Methemoglobinemia Coenzyme for methemoglobin

reductase (diaphorase II)

Sodium thiosulfate Cyanide Donate sulfur to form thiocyanate

Folinic acid Methotrexate Bypass folic acid metabolism

Fomepizole Ethylene glycol Alcohol dehydrogenase inhibitor

Methanol

Hydroxocobalamin Cyanide Bind with cyanide ion to form

cyanocobalamin

Pyridoxine (Vit B6) Isoniazid Pyridoxine supplement

Vitamin K1 (Phytonadione) Warfarin Co-factor for coagulation factors

Long-acting anticoagulant II, VII, IX, X synthesis

ยาตานพษ สารพษ กลไกการออกฤทธ



1. The American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation.

Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 8: advanced

challenges in resuscitation: section 2: Toxicology in ECC. Circulation 2000;102(8 Suppl):I229-52.

2. Greene S. General Management of Poisoned Patients. In: Tintinalli JE, Stapczynski JS, Cline DM, Ma OJ,

Meckler GD, editors. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 8th ed. New York:

McGraw-Hill; 2011. http://www.accessemergencymedicine.com/content.aspx?aID=56330583.

3. Shah ASV, Eddelstone M: Should phenytoin or barbiturates be used as second-line anticonvulsant therapy

for toxicological seizures? Clin Toxicol 2010; 48: 800.

4. Editorial staff. Phenol and related agents. In: Klasco RK (ed): POISINDEX® System, Truven Health Analytics,

Greenwood Village, Colorado, (Vol.157 expired [9/2013].

5. Nelson LS, Lewin NA, Howland MA, Hoffman RS, Goldfrank LR, Flomenbaum NE, editors. Goldfrank’s

Toxicologic Emergencies. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 2011. http://www.accessem.com/content.

aspx?aid=6502387.

6. Vale JA, Kulig K. Position paper: gastric lavage. J Toxicol Clin Toxicol 2004;42:933-43.

7. Benson BE, Hoppu K, Troutman WG, et al. Position paper update: gastric lavage for gastrointestinal

decontamination. Clin Toxicol (Phila) 2013;51:140-6.

8. Editorial staff. Hydrofluoric acid. In: Klasco RK (ed): POISINDEX® System, Truven Health Analytics,

Greenwood Village, Colorado, (Vol.157 expired [9/2013].

9. Editorial staff. Paraquat. In: Klasco RK (ed): POISINDEX® System, Truven Health Analytics, Greenwood

Village, Colorado, (Vol.157 expired [9/2013].

10. Chyka PA, Seger D. Position statement: single-dose activated charcoal. J Toxicol Clin Toxicol 1997;35(7):721-41.

11. Chyka PA, Seger D, Krenzelok EP, Vale JA. Position paper: Single-dose activated charcoal. Clin Toxicol

(Phila) 2005;43:61-87.

12. Position statement and practice guidelines on the use of multi-dose activated charcoal in the treatment of

acute poisoning. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and

Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol 1999;37(6):731-51.

13. จารวรรณ ศรอาภา บรรณาธการ. ยาตานพษ 1. กรงเทพฯ: ศรเมองการพมพ; 2554.

14. จารวรรณ ศรอาภา บรรณาธการ. ยาตานพษ 2. กรงเทพฯ: ศรเมองการพมพ; 2555.


เซรมตานพษง

งพษกดเปนปญหาทางสาธารณสขของประเทศไทยมาโดยตลอด จากสถตของกระทรวงสาธารณสข

พบวามอบตการณผปวยถกงกดประมาณ 7,000-8,000 รายตอป1 ซงในจ�านวนนมทงทเปนงพษ และงทไมมพษ แต

สวนใหญเปนงทไมทราบชนด

งพษทพบบอยและเปนปญหาทางสาธารณสขของประเทศไทยไดแก

งทมพษตอระบบประสาท

1. งเหา (Monocled cobra, Najakaouthia), งเหาพนพษ (Spitting cobra, Najasiamensis)

2. งจงอาง (King cobra, Ophiophagushannah)

3. งสามเหลยม (Banded krait, Bungarusfasciatus)

4. งทบสมงคลา (Malayan krait, Bungaruscandidus)

พษของงกลมนจะไปจบกบแผนเชอมประสาทสงการและกลามเนอ (neuromuscular junction) โดยพษ

งเหา งจงอาง จะไปจบกบตวรบดานกลามเนอ (post-synapse) และพษงสามเหลยม งทบสมงคลาจะจบกบปลาย

ประสาท (pre-synapse) ท�าใหเกดอาการกลามเนอออนแรง เปนอมพาต หยดหายใจ

งทมพษตอระบบโลหต

1. งแมวเซา (Russell’s viper, Daboiarusselii)

2. งกะปะ (Malayan pit-viper, Calloselasmarhodostoma)

3. งเขยวหางไหม (Green pit-viper, Trimeresurusspp)

พษของงกลมจะออกฤทธกระตนการท�างานของปจจยการจบเปนลมเลอด (coagulation factors) โดยทพษ

ของงแมวเซาจะกระตน Factor X แตพษของงกะปะและงเขยวหางไหมจะกระตนไฟบรโนเจน (fif ibrinogen, Factor I)

จากการกระตนดงกลาว จะท�าใหปจจยการจบเปนลมเลอดในรางกายลดลงอยางมาก ท�าใหเกดภาวะเลอดออกงาย

(Snake antivenoms)ผชวยศาสตราจารยนายแพทยสชย สเทพารกษ


คณะแพทยศำสตรจฬำลงกรณมหำวทยำลย


งทมพษตอกลามเนอ

ไดแก งทะเล ซงเปนงในวงศยอย Laticaudinae และ Hydrophiinae เปนงทมพษตอระบบประสาทเชน

เดยวกบงเหา และมพษท�าลายกลามเนอดวย ท�าใหเกดภาวะกลามเนอลายสลายตว (rhabdomyolysis) และภาวะ

โพแทสเซยมสงในเลอด (hyperkalemia)

ปจจบนสถานเสาวภา สภากาชาดไทยไดผลตเซรมตานพษง แบงเปน 2 ประเภทคอ

1. เซรมตานพษงเฉพาะชนด (Monovalent antivenom) ม 7 ชนด คอ เซรมตานพษงเหา (ใชแก

พษง Najakaouthia), เซรมตานพษงจงอาง, เซรมตานพษงสามเหลยม, เซรมตานพษงทบสมงคลา, เซรมตานพษง

แมวเซา, เซรมตานพษงกะปะ, เซรมตานพษงเขยวหางไหม (ใชแกพษง Trimeresurusalbolabris)

2. เซรมตานพษงรวม (Polyvalent antivenom) ผลตจากการน�าพษงหลายชนดไปกระตนในมาตว

เดยว ม 2 ชนด2 คอ

เซรมตานพษงรวมระบบประสาท (Neuro polyvalent snake antivenom) ใชแกพษงเหา งจงอาง งสามเหลยม

และงทบสมงคลา

เซรมตานพษงรวมระบบโลหต (Hemato polyvalent snake antivenom) ใชแกพษงแมวเซา งกะปะ และง

เขยวหางไหม

Immunoglobulin F(ab’)2

Fab

Fc

Pepsin cleavage

s-s s-s

s-ss-s

s-s s-s

s-ss-s

s-s s-s

s-ss-s

รปท4แสดงเซรมตำนพษงทเปนF(ab’)2


เภสชวทยาและเภสชจลนศาสตร

เซรมตานพษง (snake antivenoms, snake antivenins, anti-snake venoms) เปนโปรตนทไดสกดมาจากเลอด

ของมาทไดรบการกระตนดวยพษง สวนประกอบทส�าคญคออมมโนโกลบลนจ (immunoglobulin G) ซงเซรมทผลต

โดยสถานเสาวภา สภากาชาดไทย จะใชเปปซนตดสวน Fc กลายเปน F(ab’)2 (รปท 4) การตดสวน Fc ท�าใหลด

อตราการเกดอาการขางเคยงทรนแรง และการทยงคง F(ab’)2 ไมใชเปน F(ab) ท�าใหรางกายก�าจดเซรมไดไมเรว

มาก ท�าใหเซรมออกฤทธในรางกายไดนาน มระยะครงชวตประมาณ 28 ชวโมง3

กลไกการออกฤทธ: F(ab’)2 จะจบกบพษงในกระแสเลอด และท�าใหพษงหมดฤทธ (neutralization)

ขอบงใช

กรณงพษตอระบบประสาท มขอใดขอหนงในตอไปน4

1. การมกลามเนอออนแรง เรมตงแตมหนงตาตก ไมตองรอใหมภาวะหายใจลมเหลว

2. สงสยงทบสมงคลา หรอ งสามเหลยมกด ควรใหเซรมทนททวนจฉยไดแมยงไมมอาการ เพราะมฤทธ

ท�าลายปลายประสาทท�าใหฟนตวชามากถาใหเซรมหลงมอาการ

งทมพษผลตอระบบโลหต มขอใดขอหนงในตอไปน4

1. มเลอดออกตามระบบ

2. Venous clotting time (VCT) นานกวา 20 นาท หรอ unclotted 20-minute whole blood clotting test

(20WBCT)(5) หรอ ม prothrombin time (PT) ยาวกวาปกต หรอ คา International normalized ratio (INR) มากกวา 1.26

3. เกลดเลอดต�ากวา 50,000/mm3

4. มอาการปวดบวมเฉพาะทอยางรนแรง ซงอาจเกด compartmental syndrome

การท�า VCT แบบหลอดแกว 3 หลอด ใหท�าเฉพาะในโรงพยาบาลทมหองปฎบตการทเชอถอได การท�า

VCT ในหองฉกเฉน หรอการท�าขางเตยง ใหใช 20WBCT คอ การเจาะเลอดผปวย 2 มลลลตรใสในหลอดแกวท

สะอาดตงทงไวทอณหภมหอง 20 นาท แลวมาดวาเลอดมการแขงตวหรอไม5 ถาไมแขงตวแสดงวาม prolonged

VCT โดยวธการนมความไวรอยละ 85.7 ความเฉพาะเจาะจงรอยละ 95.8 เมอเทยบระดบไฟบรโนเจน <100

มลลกรม/เดซลตร6

INR ทมากกวา 1.2 มความไวรอยละ 85.7 ความเฉพาะเจาะจงรอยละ 95.6 เมอเทยบระดบไฟบรโนเจน

<100 มลลกรม/เดซลตร6


ขอหามใช

ไมมขอหามใช7

ขอควรระวง

ผปวยทมประวตชดเจนวามอาการแพอยางรนแรงตอผลตภณฑจากเซรมมา หรอตอเซรมตานพษง7

พจารณาใหยาแกแพในกลมยาตานฮสตามนกอนการใหเซรมตานพษง

อาการอนไมพงประสงค

บางครงมอาการปวดบรเวณทฉดยา มผนคน และ อาจมไข

ปฏกรยาทรนแรงในระยะตน (early reaction) เกดขนขณะก�าลงรบเซรม หรอภายในระยะเวลาสน ๆ หลงรบ

เซรมหมด8 ไดแก ผนลมพษ หนาบวม หายใจไมสะดวก หลอดลมหดเกรง ความดนโลหตตก ซงอาการดงกลาวน

พบไดรอยละ 3.5 และมความดนโลหตตกเพยงรอยละ 1.29 ถามอาการดงกลาวใหรกษาตามอาการ โดยการใหยา

ตานฮสตามน ยาอะดรนาลน

ปฎกรยาทรนแรงในระยะหลง (late reaction) เกดขนท 1-2 สปดาหหลงไดรบเซรม ไดแก อาการไข ปวด

ขอ ผนตามรางกาย มกไมมอาการรนแรง ใหการรกษาตามอาการ รวมทงการใหยาสเตอรอยดถาจ�าเปน

ปฏกรยาตอยาอน

ไมม

ขนาดและวธใช

ยงไมคอยมการศกษาขนาดของเซรมตานพษงทใช ขอมลไดจากฤทธการตานพษของเซรมและปรมาณพษ

ของงแตละชนด ไดเปนแนวทางดงน

เซรมตานพษงเหา ใช 10 ขวดเลก (vial)10 เซรมตานพษงจงอาง 10 vials เซรมตานพษงทบสมงคลา 5 vials

เซรมตานพษงสามเหลยม 10 vials และเซรมตานพษงรวมระบบประสาท 10 vials

เซรมตานพษงแมวเซาใช 3-5 vials11 เซรมตานพษงกะปะ 3-5 vials เซรมตานพษงเขยวหางไหม 3 vials12

และเซรมตานพษงรวมระบบโลหต 5 vials

ขนาดเซรมทใชในผปวยเดก หรอสตรมครรภ เหมอนในผปวยทวไป ไมตองลดขนาด


ไมจ�าเปนตองท�าการทดสอบทางผวหนง (skin test) กอนใหเซรม เพราะมอตราการเกดอาการขางเคยงท

รนแรงต�า รวมทงการทดสอบทางผวหนงไมสามารถท�านายการเกดอาการขางเคยงได9

วธการใชคอ หยดทางหลอดเลอดด�าภายใน 30 นาท ถามปญหาเรองปรมาตรสารน�า อาจใหภายใน

1 ชวโมง ระหวางการใหยาแพทยหรอบคลากรทางการแพทยตองเฝาดอาการผปวยอยางใกลชด และ

สามารถเขาถงยาทจ�าเปนตอการรกษาอาการขางเคยง ทงนเพอทจะตรวจพบและรกษาอาการขางเคยงทรนแรงได

อยางรวดเรว

เซรมจะออกฤทธภายใน 1 ชวโมง แตอาการและอาการแสดงอาจจะไมดขนทนท การตดตามการตอบ

สนองตอการรกษา ในกรณของพษงตอระบบประสาท จะตองรอใหพษงถกก�าจดจากแผนเชอมประสาทสงการ

และกลามเนอ ในกรณของงเหามการศกษาทางคลนกพบวาประมาณ 12 ชวโมง10 แตส�าหรบงอนในกลมนยงไมม

ขอมลทชดเจน ใหใชเวลา 12 ชวโมงเหมอนกน

ในกรณของพษงตอระบบโลหต อาการเลอดออกงายจะดขน และใหตรวจทางหองปฏบตการทประมาณ 6

ชวโมงหลงไดรบเซรม12

พจารณาใหเซรมซ�า เมอตดตามการสนองตอการรกษาแลวไมดขน

รปแบบของยา

เซรมตานพษงอยในรปผงแหงบรรจในขวดเลก (vial) และมตวท�าละลายเปนน�ากลน 10 มลลลตรแนบ

มาดวย ดงนน 1 vial จะไดสารละลาย 10 มลลลตร ถาตองการจะผสมใหเจอจางกวานสามารถผสมกบสารน�า

5% Dextrose in water เพมได

การเกบรกษาไมจ�าเปนตองเกบในตเยน ใหเกบทอณหภมต�ากวา 25 �°C หากเกบรกษาตามทก�าหนด จะ

มอาย 5 ป นบจากวนผลต


1. ส�านกงานระบาดวทยา กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข. สรปรายงานการเฝาระวงโรค 2554 งพษ

กด http://www.boe.moph.go.th/Annual/AESR2011/main/AESR54_Part1/file9/4954_SnakeBite.pdf สบคนเมอ

10 กนยายน 2556

2. Chotwiwatthanakun C, Pratanaphon R, Akesowan S, Sriprapat S, Ratanabanangkoon K. Production of potent

polyvalent antivenom against three elapid venoms using a low dose, low volume, multi-site immunization

protocol. Toxicon 2001; 39: 1487-94.


3. Gutiéerrez JM, León G, Lomonte B. Pharmacokinetic-pharmacodynamic relationships of immunoglobulin therapy

for envenomation. Clin Pharmacokinet 2003; 42(8): 721-41.

4. Rojnuckarin P, Suteparuk S, Sibunruang S. Diagnosis and management of venomous snakebites in Southeast

Asia. Asian Biomedicine 2012; 6 (6): 795-805

5. Sano-Martins IS, Fan HW, Castro SC, Tomy SC, Franca FO, Jorge MT, et al. Reliability of the simple

20 minute whole blood clotting test (WBCT20) as an indicator of low plasma fif ibrinogen concentration in

patients envenomed by Bothrops snakes. Butantan Institute Antivenom Study Group. Toxicon 1994; 32: 1045-50

6. Pongpit J, Limpawittayakul, Akkawat B, Rojnuckarin P. The role of prothrombin time (PT) in evaluating green

pit viper (Cryptelytrops sp) bitten patients. Trans R Soc Trop Med Hyg 2012; 106 (7): 415-8

7. Warrell DA. Guidelines for the management of snakebite. New Delhi: WHO regional office for Southeast Asia

2010: 1-152

8. Malasit P, Warrell DA, Chanthavanich P, Viravan C, Mongkolsapaya J, Singhthong B, et al. Prediction, prevention,

and mechanism of early (anaphylactic) antivenom reactions in victims of snake bites. BMJ 1986;292: 17-20

9. Thiansookon A, Rojnuckarin P. Low Incidence of Early Reactions to Horse-derived F(ab’)2 Antivenom for

Snakebites in Thailand. Acta Trop 2008; 105:203-5.

10. Pochanugool C, Limthongkul S, Wilde H. Management of Thai cobra bites with a single bolus of antivenin.

Wilderness Environ Med 1997; 8: 20-3.

11. Karnchanachetanee C, Hanvivatvong O, Mahasandana S. Monospecif ic antivenin therapy in Russells viper bite.

J Med Assoc Thai 1994; 77: 293-7

12. Rojnuckarin P, Mahasandana S, Intragumtornchai T, Sutcharitchan P, Swasdikul D. Prognostic factors of green

pit viper bites. Am J Trop Med Hyg 1998; 58: 22-5.


อะโทรปน

อะโทรปน (atropine) หรอ hyoscyamine เปนสาร alkaloid ทพบอยในพช Atropa belladonna ซงมการสกด

และใชมาจนถงปจจบนเปนระยะเวลามากกวา 200 ป และนอกจาก atropine แลวยงมสารชนดอนทมคณสมบต

ในการออกฤทธคลายกน เชน scopolamine ทพบในพช Datura stramonium เปนตน โดยโครงสรางทางเคมของ

อะโทรปนจดเปน tertiary amine ดงรปท 5 ท�าใหสามารถผานเขาสระบบประสาทสวนกลางไดงาย1


อะโทรปนถกดดซมไดดทงในทางเดนอาหาร ทางเดนหายใจ และกลามเนอ โดยพบวายามคาการ

กระจายตว (volume of distribution) 2-2.6 ลตร/กโลกรม2 และมคาครงชวต (elimination half-life) ประมาณ 2-4

ชวโมง2 ในเดกคาครงชวตนจะยาวขน รอยละ 60 ของยาจะถกขบออกทางไต สวนทเหลอขบออกทางตบ2

ปมรบสญญาณ (receptor) muscarinic cholinergic น มอยทงในประสาทอตโนมต (autonomic nervous

system) และประสาทสวนกลาง (central nervous system) เมอสารสอประสาท acetylcholine จบกบปมรบสญญาณ

muscarinic cholinergic จะท�าใหเกดการสงตอสญญาณในเซลล (second messengers) โดยอาศย G proteins ชนด

ตางๆ อะโทรปนสามารถจบกบปมรบสญญาณ muscarinic cholinergic และออกฤทธโดยการแยงกบสารสอ

ประสาท acetylcholine ในการจบกบปมรบสญญาณน แตเมอจบแลวไมกอใหเกดการสงตอสญญาณตอไป ผลท

เกดจงท�าใหไมมการกระตน muscarinic cholinergic ถอวาเปนการยบยง muscarinic cholinergic1,2

(Atropine)พนตรนายแพทยกตศกด แสนประเสรฐ*

ศาสตราจารยนายแพทยวนย วนานกล**

กองอบตเหตและเวชกรรมฉกเฉน*

โรงพยำบำลพระมงกฎเกลำ

ภำควชำอำยรศำสตร**


รปท5สตรโครงสรำงของอะโทรปน


ขนาดยาสมพนธกบลกษณะทางคลนก (dose-dependent clinical effects) เชนในขนาดทต�ากวา 0.5 มลลกรม

จะท�าใหหวใจเตนชาลง ปากแหง แตในขนาด 5 มลลกรมจะท�าใหมปสสาวะล�าบาก และการท�างานของล�าไสลด

ลงเปนตน3

ขอบงใช

รกษาภาวะเปนพษเฉยบพลนจากออรกาโนฟอสฟอรสและคารบาเมต เฉพาะสวนทเกดจากฤทธทเปน

muscarinic cholinergic

หวใจเตนชา (bradycardia)

ภาวะหวใจหยดนง (asystole)

หลอดลมตบ (bronchospasm)


แพยาอะโทรปน

โรคตอหนชนดมมแคบ (narrow-angle glaucoma)


ผปวยทไดรบอะโทรปนเกนขนาดจะเกดอาการเปนพษได โดยมอาการและอาการแสดงคอสบสนวนวาย

ไข หวใจเตนเรว หากผปวยมอาการดงกลาว ควรหยดการใหอะโทรปน หลงจากผปวยหายดแลว สามารถเรมให

ยากลบเขาไปใหมได โดยควรพจารณาปรบลดขนาดลง ทงนขนอยกบอาการของคนไขเปนหลก


อาการไมพงประสงคทพบบอยมกเปนฤทธเปน antimuscarinic cholinergic เชน ปากแหง ตาพรามว ปสสาวะ

ล�าบาก เพมความดนลกตา และไข เปนตน


ไมมปฏกรยาตอยาอนทส�าคญ


การบรหารยาอะโทรปนสามารถท�าไดทงการฉดเขาหลอดเลอดด�า กลามเนอ หรอทางเดนหายใจ เชน

การพน หรอใหผานทาง endotracheal tube แตในภาวการณไดพษเฉยบพลนจากออรกาโนฟอสฟอรส หรอ

คารบาเมตนน มกจะใหทางหลอดเลอดด�าเปนหลก2

ขนาดยา4,5: Loading dose: 1.8 มลลกรม IV

Maintenance dose: 10-20% ของ loading dose IV drip ตอชวโมง


เปาหมายทส�าคญในการใหยามดงน

1. เสมหะลดลง

2. หวใจเตนมากกวา 80 ครงตอนาท และ

3. ความดนโลหตซสโตลคสงกวา 80 มลลเมตรปรอท

การปรบขนาดยา ท�าไดโดยใหเรมดวยขนาด 1.8 มลลกรม (0.05-0.1 มลลกรม/กโลกรมในเดก) และ

ประเมนผปวยทก 3-5 นาท ถาพบวาผปวยยงไมตอบสนองตอยา ใหเพมขนาดยาขนเปน 2 เทาไปเรอยๆจนกวา

ผปวยจะมการตอบสนองและไดผลตามเปาหมายขางตน และใหถอวาขนาดยาทไดนเปน loading dose หลงจาก

นนจงใหยาทเปน maintenance dose ขนาดของยาตอชวโมงคอรอยละ 10-20 ของ loading dose และใหทางหลอด

เลอดด�าตอไป แลวเฝาประเมนผปวยเปนระยะตอไป4,5


ยาอะโทรปนเปนสารละลายบรรจในหลอด ขนาดหลอดละ 0.6 มลลกรม (0.6 มลลกรม/ampule)


1. วนย วนานกล, จารวรรณ ศรอาภา, อจฉรา ทองภ, บรรณาธการ. ภาวะเปนพษจากสารออรกาโนฟอสฟอรส

และคารบาเมต. กรงเทพฯ: โครงการต�ารารามาธบด คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

มหาวทยาลยมหดล; 2552.

2. Kentala E, Kaila T, Iisalo E, et al. Intramuscular atropine in healthy volunteers: a pharmacokinetic and

pharmacodynamic study. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 1990;28:399-404

3. Brown J, Taylor P. Muscarinic receptor agonist and antagonist. In: Hardman J, Limbrid L, Gilman A,

eds. Goodman and Gilman’s the pharmacologic basis of therapeutics. 10 ed. Newyork:

McGrawHill;2001:155-73

4. Eddleston M, Buckley NA, Eyer P, Dawson AH. Management of acute organophosphorus pesticide

poisoning. Lancet 2008;371:597-607.

5. Eddleston M, Buckley NA, Checketts H, Senarathna L, Mohamed F, Sheriff MH, et al. Speed of initial

atropinisation in signifif icant organophosphorus pesticide poisoning--a systematic comparison of recommended

regimens. J Toxicol 2004;42:865-75.


พราลดอกซม หรอ ท-แพม

พราลดอกซม (pralidoxime chloride) หรอ ท-แพม (2-PAM) เปนยากลม oximes ใชรกษาภาวะเปนพษ

เฉยบพลนจากสารออรกาโนฟอสฟอรส ยามน�าหนกโมเลกล 173 daltons1 และสตรโครงสรางดงรปท 6 ยาท-แพม

มทงอยในรปของเกลอ chloride และ iodide ซงมความสามารถในการละลายน�าไดแตกตางกน โดยท pralidoxime

chloride สามารถละลายน�าไดดกวา pralidoxime iodide


การศกษาในอาสาสมครพบวายาท-แพมมการกระจายตวเปนแบบ 2 compartments2 โดยมคาปรมาตร

การกระจายตว (volume of distribution) เทากบ 0.7 ลตร/กโลกรม รอยละ 80 ของยาถกขบออกทางไตในรปทไม

เปลยนแปลง (unchanged drug) และมคาครงชวต (elimination half-life) 74 นาท แตจากการศกษาในผปวยทได

รบพษจากจากสารออรกาโนฟอสฟอรสนน พบวาคาปรมาตรการกระจายตวของยาเพมขนได โดยอาจจะเพมขน

ไดมากถง 14 ลตร/กโลกรมได3 และยงพบวาระดบยาทเหมาะสมในการรกษาควรมากกวา 4 ไมโครกรม/มลลลตร4

และระดบยาจะเขาส steady state ท 9 – 12 ไมโครกรม/มลลลตร5

(Pralidoxime, 2-PAM) พนตรนายแพทยกตศกด แสนประเสรฐ*

ศาสตราจารยนายแพทยวนย วนานกล**

กองอบตเหตและเวชกรรมฉกเฉน*

โรงพยำบำลพระมงกฎเกลำ

ภำควชำอำยรศำสตร**


รปท6สตรโครงสรำงของท-แพม


เอนซยม acetylcholinesterase (AChE) ท�าหนาทท�าลาย (hydrolyzes) สารสอประสาท acetylcholine (ACh)

ใหเปน acetic acid และ choline สารออรกาโนฟอสฟอรสและคารบาเมตออกฤทธโดยการท�าพนธะกบ AChE แลว

ท�าใหเอนซยมไมสามารถท�าลาย ACh ไดตามปกต จงเกดการคงของ ACh ในสวนตางๆของรางกาย การท�าพนธะ

และยบยงการท�างานของ AChE โดยสารออรกาโนฟอสฟอรสเปนแบบผนกลบไมได (irreversible) แตของสาร

คารบาเมตเปนแบบผนกลบได (reversible)1

ยาท-แพม ออกฤทธโดยท�าพนธะกบ AChE ทท�าพนธะกบกลม phosphate ของสารออรกาโนฟอสฟอรสอย

เดม (รปท 7) ท�าใหเกดเปนสารประกอบใหมคอ phosphorylated-AChE-oxime complex ซงเปนสารทไมเสถยรและ

เกดการแยกตวได ท�าให AChE สามารถแยกตวออกจากสารออรกาโนฟอสฟอรสไดและกลบท�างานไดตอไป

ยาท-แพมมประสทธภาพดตอเมอ AChE ยงไมเกดขบวนการ phosphorylation กบสารออรกาโนฟอสฟอรส ซงเรยก

วา “การเกด ageing” การใหยาท-แพม จงตองใหแตเนนๆกอนทจะเกดขบวนการ ageing การศกษาพบวาระยะ

เวลาการเกด ageing ของสารออรกาโนฟอสฟอรสแตละชนดไมเทากน1,6

ในทางทฤษฎ ยาท-แพมนาจะมประโยชนในการรกษาภาวะพษจากสารออรกาโนฟอสฟอรส แตการศกษา

ทางคลนกยงไมมขอสรปทแนชด อยางไรกด ความเหนผเชยวชาญยงแนะน�าใหใชยานรกษาภาวะพษจากสารออร

กาโนฟอสฟอรส

ขอบงใช

รกษาภาวะเปนพษเฉยบพลนจากสารออรกาโนฟอสฟอรส

รปท7กลไกกำรออกฤทธของยำท-แพมทมตอเอนซยมacetylcholinesterase



แพยากลม oximes

ภาวะเปนพษเฉยบพลนจากสารคารบาเมตไมใชขอหามสมบรณ (absolute contraindication)


การฉดยาท-แพม เขาหลอดเลอดด�าอยางรวดเรว อาจจะท�าใหหวใจหยดเตน (cardiac arrest) หรอการ

หายใจลมเหลวจากกลองเสยงหดเกรง (laryngospasm) และกลามเนอแขงเกรง (muscle rigidity)7

การฉดยาท-แพม เขากลาม อาจจะมอาการปวดกลามเนอบรเวณทฉด ในรายทรนแรงอาจมการอกเสบ

ของกลามเนอได


ภาวะไมพงประสงคจากยาพบไดนอย ผปวยทไดรบยาอาจจะมอาการเวยนศรษะ ตาพรามวได และใน

บางรายพบวามความดนโลหตสงโดยขนอยกบความเรวในการบรหารยา


ไมมปฏกรยาตอยาอนทส�าคญ


การบรหารยาท-แพม สามารถใชการฉดเขาหลอดเลอดด�า หรอกลามเนอ แตในผปวยทไดรบพษนนควร

บรหารยาโดยการใหยาทางหลอดเลอดด�าเปนหลก โดยขนาดของยาทใหเปนดงน1,9

Loading dose: 1–2 กรม IV drip ใน 30-60 นาท

Maintenance dose: 500-1000 มลลกรม/ชวโมง (10-20 มลลกรม/กโลกรม/ชวโมง) IV

ควรใหยาอยางนอย 48 ชวโมงและคอยลดขนาดลงเมอผปวยไมมอาการของ cholinergic


ยาท-แพม เปนผงบรรจในขวด ขนาดขวดละ 1 กรม




และคารบาเมต. กรงเทพฯ: โครงการต�ารารามาธบด คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

มหาวทยาลยมหดล; 2552.

2. Abbara C, Rousseau JM, Lelièvre B, Turcant A, Lallement G, Ferec S, Bardot I, Diquet B. Pharmacokinetic

analysis of pralidoxime after its intramuscular injection alone or in combination with atropine-avizafone in

healthy volunteers. Br J Pharmacol 2010;161:1857-67.

3. Eyer P. The role of oximes in the management of organophosphorus pesticide poisoning. Toxicol Rev

2003;22:165-90.

4. Worek F, Diepold C, Eyer P. Dimethylphosphoryl-inhibited human cholinesterases: inhibition, reactivation,

and aging kinetics. Arch Toxicol 1999;73:7-14.

5. Houze P, Mager DE, Riseède P, Baud FJ. Pharmacokinetics and toxicodynamics of pralidoxime effects on

paraoxon-induced respiratory toxicity. Toxicol Sci 2010;116:660-72.

4. Kuca K, Piícha J, Jun D. Reactivation potency of new group of acetylcholinesterase reactivators and

their comparison with currently available oximes. Acta Medica (Hradec Kralove) 2006;49:233-5.

6. Eyer P. The role of oximes in the management of organophosphorus pesticide poisoning. Toxicol Rev

2003;22:165-90.

7. Scott RJ. Repeated asystole following PAM in organophosphate self-poisoning. Anaesth Intensive Care

1986;14:458-60.

8. Medicis JJ, Stork CM, Howland MA, et al. Pharmacokinetics following a loading plus continuous infusion of

pralidoxime compared with the traditional short infusion regimen in human volunteers. J Toxicol Clin Toxicol

1996;34:289-95.

9. Eddleston M, Buckley NA, Eyer P, Dawson AH. Management of acute organophosphorous pesticide poisoning.

Lancet 2008;371:597-607.


ผชวยศาสตราจารยนายแพทยสมมน โฉมฉาย

ภำควชำเวชศำสตรปองกนและสงคม

คณะแพทยศำสตรศรรำชพยำบำลมหำวทยำลยมหดล

เอน-อะเซทลซสเทอน

เอน-อะเซทลซสเทอน (N-acetylcysteine, NAC) เปนยาตานพษทมประโยชนในการรกษาภาวะพษตอตบ

ทเกดจากยาพาราเซตามอลและสารพษชนดอนทมฤทธท�าลายกลตะไธโอน (glutathione) ทตบ เชน chloroform,

carbon tetrachloride


NAC เปนยาทสามารถบรหารไดทางเดนอาหารและหลอดเลอดด�า การดดซมจากทางเดนอาหารไดสดสวน

ยาเขาสระบบไหลเวยนประมาณรอยละ 10-30 เพราะมการก�าจดในการผานครงแรกทตบสงและระยะเวลาดดซม

จนถงระดบสงสดในเลอดเฉลย 1.4 ชวโมง และมคาครงชวตเฉลย 2.5 ชวโมงจากการก�าจดทางตบและไต1 NAC

ออกฤทธในการรกษาภาวะพษจากพาราเซตามอลทงโดยการลดความเสยงในการเกดพษตอตบหากเรมการรกษา

อยางทนทวงท และโดยการลดความรนแรงและผลแทรกซอนจากพษตอตบเมอผปวยเกดภาวะนขนแลว NAC ท�า

หนาทใหสารตงตนซสเทอนในการสงเคราะหกลตะไธโอนเพอชดเชยกลตะไธโอนทหมดไปในกระบวนการก�าจด

เมตะบอไลตคอ N-acetyl-p-benzoquinone imine (NAPQI) ของยาพาราเซตามอลทเปนพษตอตบ

การเรมรกษาดวย NAC ภายในเวลา 6-8 ชวโมงหลงจากผปวยไดรบยาพาราเซตามอลเกนขนาด ชวยทด

แทนกลตะไธโอนกอนทจะลดลงจนถงระดบวกฤต และชวยลดความเสยงจากการเกดภาวะพษตอตบได2 ดงม

รายงานอบตการณพบภาวะพษตอตบประมาณรอยละ 0-2 หลงผปวยไดยาพาราเซตามอลเกนขนาดเฉยบพลน

แลวไดรบการรกษาดวย NAC ภายใน 6-8 ชวโมง แตจะมความเสยงของการเกดพษตอตบสงขนจนอาจถงรอยละ 54

หากเรมการรกษาในชวง 10-25 ชวโมงหลงการไดรบพาราเซตามอลเกนขนาด3

การบรหาร NAC สามารถลดอตราการเสยชวต อตราการเกดภาวะแทรกซอนจากตบวายและระยะเวลา

ของการรกษาในโรงพยาบาลไดอยางมนยส�าคญส�าหรบผปวยทเกดภาวะพษตอตบจากยาพาราเซตามอล โดย

“ภาวะพษตอตบ” ในการวจยทางพษวทยาของยาพาราเซตามอล หมายถง การเพมของเอนซยมตบถงระดบ

1,000 IU/L หรอมากกวา สวนกลไกการออกฤทธในการรกษาภาวะพษตอตบขางตนนนไดแก การลดการอกเสบ

ของตบ และเพมการใชออกซเจนของเซล4

(N-acetylcysteine)


ขอบงใช

3.1 ภาวะพาราเซตามอลเกนขนาดหรอภาวะพษจากพาราเซตามอล ดงน

= ผปวยทไดรบยาพาราเซตามอลเกนขนาด (ขนาด 150 มลลกรม/กโลกรมหรอ มากกวา) แบบเฉยบพลน

(กระบวนการไดรบยาเสรจภายในเวลา 8 ชวโมง)

= ผปวยทไดรบยาพาราเซตามอลแบบเฉยบพลน (กระบวนการไดรบยาเสรจภายในเวลา 8 ชวโมง) ทม

ระดบพาราเซตามอลในซรมมากกวา treatment line ใน Rumack-Matthew Nomogram (รปท 8) treatment line

หมายถงเสน nomogram ทผานจด150 มลลกรม/ลตรท 4 ชวโมง

= ผปวยทเขากบเกณฑทงสองขอ ดงน

1. เปนการกนเกนขนาดแบบคอยเปนคอยไป (staggered overdose, repeated supratherapeutic ingestion)

ซงหมายถงการกนหลายครงหรอกระบวนการไดรบยาเสรจภายในเวลานานกวา 8 ชวโมง

2. ไดรบยาพาราเซตามอลเกนขนาด ไดแก

a. ขนาดเฉลย ≥ 150 มลลกรม/กโลกรม/24ชวโมง หรอ ≥ ≥6 กรม/24ชวโมง (เลอกใชคาทนอยกวา)

หากเปนการกนเกนขนาดในชวงระยะเวลา 48 ชวโมง หรอ

b. ขนาดเฉลย ≥ 100 มลลกรม/กโลกรม/24ชวโมง หรอ ≥ ≥ 4 กรม/24ชวโมง หากเปนการกนเกน

ขนาดในระยะเวลา 72 ชวโมงหรอมากกวา

รปท8ดดแปลงมำจำกRumack-MatthewNomogram


ส�าหรบผปวยทมลกษณะการไดรบยาและขนาดยาเขาไดกบขอ 1 และ 2 ขางตน แพทยควรเรมการรกษา

ดวย NAC ถาระดบพาราเซตามอลในซรมมากกวา 10 มลลกรม/ลตร หรอมคาเอนซยมตบผดปกต สวนใน

โรงพยาบาลทตรวจระดบพาราเซตามอลไมไดควรเรมการรกษาผปวยดวย NAC ถงแมระดบเอนซยมตบเมอแรกรบ

จะปกตและหยดการรกษาเมอไดยาครบ หรอเอนซยมตบมคาปกตทเวลาอยางนอย 36 ชวโมงหลงการกน

พาราเซตามอลครงสดทาย

3.2 ภาวะตบอกเสบจากสารพษบางชนด เชน เหดพษกลม cyclopeptide ไดแก เหดระโงกหน เหดไข

ตายซาก เหดไขเปด และสาร acrylonitrile, carbon tetrachloride, chloroform หรอสารกลม chlorinated hydrocarbon

ชนดอนๆ


ผปวยทมประวตภาวะแพ NAC (IgE mediated hypersensitivity ตอ NAC) ซงเปนภาวะทพบนอยมากผปวย

สวนใหญจะเกดปฏกรยาเปนแบบ anaphylactoid (pseudoanaphylaxis)


NAC จดอยใน US FDA Pregnancy Category B ซงหมายถงยาทศกษาในสตวทดลองแลวไมเกดความผด

ปกตตอ fetus แตการศกษาในหญงมครรภยงมขอมลไมมากพอ ดงนนแพทยจงอาจพจารณาบรหาร NAC ในหญง

ตงครรภทมขอบงชไดโดยควรใช NAC แบบบรหารทางหลอดเลอดด�า


1. การบรหาร NAC ทางเดนอาหารอาจท�าใหเกดอาการคลนไส อาเจยนได ซงอาจเปนเหตใหผปวยไดยา

นอยกวาขนาดทค�านวณไว แพทยจงควรใหการรกษาผปวยทรบการรกษาดวย NAC ทางเดนอาหารทมอาการ

คลนไส อาเจยนมาก ดวยยากนอาเจยน เชน ondansetron หรอ metoclopramide5

2. การบรหาร NAC ทางหลอดเลอดด�าอาจท�าใหเกดปฏกรยา anaphylactoid ซงอาจเกดภาวะผนลมพษ

หรอผนแบบ angioedema ภาวะหลอดลมหดเกรงและภาวะความดนโลหตต�า จนอาจถงภาวะชอค และอาจเปน

เหตใหเสยชวตได ภาวะ anaphylactoid จาก NAC ทางหลอดเลอดด�ามอบตการณประมาณรอยละ 5-15 (บางการ

ศกษารายงานอบตการณสงถงรอยละ 49)5 และมความเสยงเพมขนในผปวยทมประวตภาวะหอบหดและประวต

ปฏกรยา anaphylactoid จากการไดรบ NAC ซงการดแลรกษาผปวยทมภาวะ anaphylactoid จากการไดรบ NAC

ทางหลอดเลอดด�าไดแก หยดการบรหารยาทนทและใหการรกษาดวยยา antihistamine เชน chlorpheniramine หรอ

diphenhydramine ผปวยทมภาวะหลอดลมหดเกรง หรอความดนโลหตต�ารกษาภาวะฉกเฉนแบบเดยวกบการรกษา

ภาวะ anaphylaxis เมอผปวยหายจากอาการเหลานแลว แพทยสามารถพจารณาบรหาร NAC ตอไดโดยอาจบรหาร

ไดทางการกนหรอทางหลอดเลอดด�า6



การบรหาร NAC ทางทางเดนอาหารรวมกบผงถานกมมนต (activated charcoal) อาจท�าให NAC บางสวน

ถกดดซบไวดวยผงถานกมมนต อยางไรกตาม แพทยควรท�าการรกษาผปวยดวยผงถานกมมนตและให NAC

ขนาดตามปกตได 7


ในปจจบนมวธบรหาร NAC สองวธ ไดแก การบรหารทางหลอดเลอดด�าและการบรหารทางทางเดนอาหาร

จากหลกฐานทางการแพทยประสทธภาพในการปองกนภาวะพษตอตบจากพาราเซตามอลไมมความแตกตาง

อยางมนยส�าคญ อยางไรกตาม ประสทธภาพในการรกษาขนอยกบการเรมการรกษาภายใน 8 ชวโมงแรกหลง

ไดยาเกนขนาดและการทผปวยไดรบยาอยางเพยงพอ ดงนนการเลอกวธบรหาร NAC ขนกบความเหมาะสมตาม

สถานการณของผปวย เชน อาการอาเจยน ความสามารถในการเฝาระวงสญญาณชพและภาวะอนไมพงประสงค

จากยา และความพรอมของโรงพยาบาล เชน รปแบบยาทม คาใชจายส�าหรบยาและการนอนโรงพยาบาล

1. การบรหารทางทางเดนอาหาร เรมดวยขนาด 140 มลลกรม/กโลกรม ตามดวย 70 มลลกรม/กโลกรม

ทก 4 ชวโมงอก 17 ครง แพทยควรบรหารยาซ�า หากผปวยอาเจยนภายในหนงชวโมงหลงจากการบรหารยา4

2. การบรหารทางหลอดเลอดด�า4

2.1 ส�าหรบผใหญ (น�าหนกตว ≥ 40 กโลกรม) ท�าโดยการบรหารในสารน�า 3 ขวด ดงน

= NAC 150 มลลกรม/กโลกรม ในสารน�า 5% Dextrose in water 200 มลลลตร บรหารในเวลา

1 ชวโมง ตามดวย

= NAC 50 มลลกรม/กโลกรม ในสารน�า 5% Dextrose in water 500 มลลลตร บรหารในเวลา


= NAC 100 มลลกรม/กโลกรม ในสารน�า 5% Dextrose in water 1,000 มลลลตร บรหารในเวลา 16 ชวโมง

2.2 ส�าหรบเดก (น�าหนกตว 20-40 กโลกรม) ท�าโดย การบรหารในสารน�า 3 ขวด ดงน

= NAC 150 มลลกรม/กโลกรมในสารน�า 5% Dextrose in water 100 มลลลตร บรหารในเวลา

30 นาท ตามดวย

= NAC 50 มลลกรม/กโลกรมในสารน�า 5% Dextrose in water 250 มลลลตร บรหารในเวลา


= NAC 100 มลลกรม/กโลกรมในสารน�า 5% Dextrose in water 500 มลลลตร บรหารในเวลา 16 ชวโมง


2.3 ส�าหรบเดก (น�าหนกตว < 20 กโลกรม) ท�าโดย การบรหารในสารน�า 3 ขวด ดงน

= NAC 150 มลลกรม/กโลกรม ในสารน�า 5% Dextrose in water 3 มลลลตร/กโลกรม บรหารในเวลา

30 นาท ตามดวย




16 ชวโมง

3. น�าหนกทใชในการค�านวณยาและสารน�า ใหใชน�าหนกจรงหากผปวยมน�าหนกตวไมเกน 110

กโลกรมในกรณทผปวยมน�าหนกตวมากกวา 110 กโลกรมใหค�านวณดวยน�าหนก 110 กโลกรม 4,8

4. การบรหาร NAC ในกรณทผปวยมภาวะตบอกเสบทเกดจากพาราเซตามอล เชนคาเอนซยม

ตบเพม ขนมากกวา 1,000 IU/L ท�าโดยการบรหาร NAC ทางหลอดเลอดด�าในขนาด 150 มลลกรม/กโลกรม

ในสารน�า 5% Dextrose in water 1,000 มลลลตร ในเวลา 24 ชวโมงโดยบรหารตอเนองจนกระทง ภาวะพษ

ตอตบของผปวยดขนโดยพจารณาจากการทเอนซยมตบลดลงจนต�ากวา 1,000 IU/L และผปวยไมมลกษณะ

ทบงชภาวะตบวาย (คา prothrombin time INR < 1.3 และผปวยไมมภาวะ hepatic encephalopathy และ ไมม

acidosis)4

5. แพทยอาจพจารณายตการรกษาดวย NAC ได โดยไมตองบรหารยาจนครบตามขนาดยาในขอ

1และ 2 ขางตนหาก

= ผปวยมคาเอนซยมตบปกตและระดบยาพาราเซตามอลในซรมนอยกวา 10 มลลกรม/ลตร

ทเวลาอยางนอย 36 ชวโมงหลงจากการไดรบยาเกนขนาด3,9,10 หรอ

= ผปวยมคาเอนซยมตบปกต ทเวลาอยางนอย 48 ชวโมงหลงจากการไดรบยาเกนขนาด11


= ยาผง (powder หรอ granules) ส�าหรบผสมน�าเพอดมหรอบรหารทางสายสวนกระเพาะอาหาร

ขนาด 100, 200 และ 600 มลลกรม ตอซอง

= ยาเมด (effervescent tablet) ส�าหรบผสมน�าเพอดมหรอบรหารทางสายสวนกระเพาะอาหาร

ขนาด 600 มลลกรม ตอเมด

= สารละลายส�าหรบใหทางหลอดเลอดด�า (intravenous infusion) ความเขมขน 100 มลลกรม

ตอมลลลตร


หมายเหต

ตามแนวทางการรกษาภาวะพษพาราเซตามอลในตางประเทศ4,12,13 เกณฑขนาดของยาในการกน

พาราเซตามอลเกนขนาดเฉยบพลนเทากบขนาด ≥ 200 มลลกรม/กโลกรมหรอ ≥ 10 กรม (เลอกใชคาทนอยกวา)

และเกณฑส�าหรบการกนพาราเซตามอลเกนขนาดแบบคอยเปนคอยไปเทากบ ≥ 200 มลลกรม/กโลกรม/24 ชวโมง

หรอ≥ ≥ 10 กรม/24 ชวโมง หากเปนการกนเกนขนาดในระยะเวลา 24 ชวโมง และ ≥ 150 มลลกรม/กโลกรม/24 ชวโมง

หรอ ≥ 6 กรม/กโลกรม/24ชวโมง หากเปนการกนเกนขนาดในระยะเวลา 48 ชวโมง และ ≥ 100 มลลกรม/กโลกรม/

24 ชวโมง หรอ ≥ 4 กรม/กโลกรม/24 ชวโมง หากเปนการกนเกนขนาดในระยะเวลา 72 ชวโมงหรอมากกวา แตใน

ประเทศไทยผเขยนแนะน�าใหใชเกณฑทต�ากวา (ดในขอบงชของการใช NAC) เพอเพมความไวในการวนจฉยความ

เสยงตอการเกดพษตอตบและเพอใหเกดความปลอดภยสงสดแกผปวยเพราะโรงพยาบาลสวนใหญในประเทศไทย

ไมสามารถตรวจวเคราะหระดบพาราเซตามอลในซรมไดและการดแลผปวยอาศยเพยงขนาดยาพาราเซตามอลท

ผปวยไดรบเกนขนาดและคาเอนซยมตบเทานน


1. Shen F, Coulter CV, Isbister GK, Duffull SB. A dosing regimen for immediate N-acetylcysteine treatment

for acute paracetamol overdose. Clin Toxicol (Phila) 2011;49(7):643-7.

2. Klein-Schwartz W, Doyon S. Intravenous acetylcysteine for the treatment of acetaminophen overdose.

Expert Opin Pharmacother 2011;12(1):119-30.

3. Betten DP, Cantrell FL, Thomas SC, Williams SR, Clark RF. A prospective evaluation of shortened-

course oral N-acetylcysteine for the treatment of acute acetaminophen poisoning. Ann Emerg Med

2007;50(3):272-9.

4. Hodgman MJ, Garrard AR. A review of acetaminophen poisoning. Crit Care Clin 2012;28(4):499-516.

5. Sandilands EA, Bateman DN. Adverse reactions associated with acetylcysteine. Clin Toxicol (Phila)

2009;47(2):81-8.

6. Bailey B, McGuigan MA. Management of anaphylactoid reactions to intravenous N-acetylcysteine. Ann

Emerg Med 1998;31(6):710-5.

7. Spiller HA, Sawyer TS. Impact of activated charcoal after acute acetaminophen overdoses treated with

N-acetylcysteine. J Emerg Med 2007;33(2):141-4.


8. Tillmann BW, Takematsu M, Lugassy DM. Acetylcysteine for Acetaminophen Overdose in Patients Who

Weigh >100 kg. Am J Ther 2013.

9. Betten DP, Burner EE, Thomas SC, Tomaszewski C, Clark RF. A retrospective evaluation of shortened-

duration oral N-acetylcysteine for the treatment of acetaminophen poisoning. J Med Toxicol 2009;5(4):183-

90.

10. Woo OF, Mueller PD, Olson KR, Anderson IB, Kim SY. Shorter duration of oral N-acetylcysteine therapy

for acute acetaminophen overdose. Ann Emerg Med 2000;35(4):363-8.

11. James LP, Wells E, Beard RH, Farrar HC. Predictors of outcome after acetaminophen poisoning in children

and adolescents. J Pediatr 2002;140(5):522-6.

12. Daly FF, Fountain JS, Murray L, Graudins A, Buckley NA. Guidelines for the management of paracetamol

poisoning in Australia and New Zealand--explanation and elaboration. A consensus statement from clinical

toxicologists consulting to the Australasian poisons information centres. Med J Aust 2008;188(5):296-301.

13. Dart RC, Erdman AR, Olson KR, Christianson G, Manoguerra AS, Chyka PA, et al. Acetaminophen

poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol (Phila)

2006;44(1):1-18.


โซเดยมไบคารบอเนต

โซเดยมไบคารบอเนต (sodium bicarbonate) เปนสารละลายทใชอยเปนประจ�าในทกสถานพยาบาล

แพทยมประสบการณในการใชโซเดยมไบคารบอเนตเพอรกษาความเปนกรดในเลอด การชวยชวตผปวยในภาวะ

วกฤต การใชโซเดยมไบคารบอเนตนบเปนหนงในวธการรกษาทมประสทธภาพและสามารถชวยชวตผปวยทางพษ

วทยาเมอมขอบงชและมการใชอยางถกตอง มการตดตามผลการรกษาอยางตอเนอง แมโซเดยมไบคารบอเนต

จดเปนสารละลายซงมกไมสงผลใหเกดผลขางเคยงรนแรง แตหากมการใชเกนขนาดหรอใชอยางไมเหมาะสม อาจ

ท�าใหการรกษาทางพษวทยาไมไดผลดเทาทควร เกดผลขางเคยง และอาจมอนตรายถงชวตได


เปนสารละลายมฤทธเปนดาง มสวนประกอบคอโซเดยมและไบคารบอเนต เมอเขาสรางกายจะท�าหนาท

เพมความเปนดางในรางกาย เพมปรมาณโซเดยมและไบคารบอเนต เสรมกบไบคารบอเนตซงรางกายสรางขนทไต

โซเดยมไบคารบอเนตมการขบออกทางปสสาวะ ท�าใหปสสาวะมความเปนดางมากขน1,2

ขอบงใช

1. Cardiotoxicity จากยาทมผลยบยงการท�างานของ fast sodium channel คลนไฟฟาหวใจมลกษณะ

widening QRS complex ไดแกยาในกลม tricyclic antidepressants (เชน amitriptyline, doxepin, imipramine,

nortriptyline เปนตน) type Ia, Ic antiarrhythmic drugs (เชน quinidine, f lflflecainide, encainide, propafenone, moricizine)1,2

2. Urine alkalinization เพอเพมการขบยาทมฤทธเปนกรดบางชนด เชน salicylate, phenobarbital, chlorpropamide

และมการใชเพอปองกนการตกตะกอนของ myoglobin ทไต ในภาวะ severe rhabdomyolysis อยางไรกตาม ผลการ

รกษาในกรณ severe rhabdomyolysis ยงไมมหลกฐานยนยนประสทธภาพทชดเจน1,2

(Sodium bicarbonate)อาจารยแพทยหญงธญจรา จรนนทกาญจน




3. Metabolic acidosis จากสาเหตตางๆ และสาเหตจากพษ เชน จาก salicylate, methanol,

ethylene glycol, metformin, isoniazid เปนตน

4. Hyperkalemia

ขอหามใช1-4

1. Severe alkalemia ไดแก serum pH>7.55 เนองจากภาวะ severe alkalemia จะท�าใหเสยสมดลในการ

ท�างานของรางกาย และมความผดปกตทางเมตาบอลคทรนแรงได

2. Severe hypernatremia เนองจากโซเดยมไบคารบอเนตประกอบดวย sodium ในปรมาณทสงท�าให

ภาวะ hypernatremia ยงเปนมากขนได

3. Severe hypokalemia เนองจากภาวะดางในเลอดจะท�าใหระดบโปแตสเซยมในเลอดลดลงจากกลไกการ

ยายโปแตสเซยมเขาเซลล อาจท�าใหเกด arrhythmia เปนเหตใหผปวยเสยชวตได

4. Severe pulmonary edema, congestive heart failure, anuria without plan for dialysis เนองจากการได

รบโซเดยมไบคารบอเนตจะเพมปรมาณสารน�าในรางกาย

ขอควรระวง1-4

1. Alkalosis

2. Hypernatremia

3. Hypokalemia

4. Volume overload, heart failure

5. Renal impairment

6. Hypocalcemia

อาการอนไมพงประสงค1-4

1. Alkalemia สงผลใหเกด hypokalemia, hypocalcemia

2. Hypernatremia สงผลใหเกด volume overload ท�าใหภาวะ heart failure, pulmonary edema แยลง

3. Inflammation และ necrosis จากการสมผสสารละลายโซเดยมไบคารบอเนตโดยตรง หากมการซม

ออกนอกหลอดเลอด

ปฏกรยาตอยาอน1

การใหรวมกบยาทมความเปนกรด อาจท�าใหระดบยาลดลงหรอไดผลทางเภสชวทยาไมเตมท หากการ

ใหโซเดยมไบคารบอเนตท�าใหเกดภาวะดางในรางกายหรอปสสาวะมความเปนดางมากขน ท�าใหมการขบยาทม

คณสมบตเปนกรดมากขนทางไต เชน salicylate, phenobarbital, chlorpropamide


ขนาดและวธใช1,2,4

1. Cardiotoxicity จาก sodium channel blockade ให 1-2 มลลอคววาเลนท/กโลกรม IV bolus ในเวลา

1-2 นาท แลวตดตามคลนไฟฟาหวใจ (QRS complex widening, wide QRS complex tachycardia, hypotension)

ภายใน 5 นาทหากยงผดปกต สามารถใหซ�าได โดยรกษา serum pH 7.45-7.55 ไมแนะน�าการใหทางหลอดเลอด

ด�าอยางตอเนอง (continuous iv infusion) เพอแกไขภาวะนเนองจากไมมการศกษาวาไดผลเทยบเทากบการให

แบบ IV bolus นอกจากน cardiotoxicity จากการยบยง fast sodium channel เปนภาวะฉกเฉนทตองรบแกไข

2. Urine alkalinization ใหผสม 7.5% sodium bicarbonate 150 มลลลตร ใน 5% Dextrose water 1000

มลลลตร หยดทางหลอดเลอดด�าในอตรา 2-3 มลลลตร/กโลกรม/ชวโมง (อาจใหชาลงในรายผสงอาย ผปวย

โรคหวใจและผปวยโรคไต) ตดตาม urine pH ใหอยในระดบ 7.5-8 ระวงภาวะดางในเลอด รกษา serum pH ไมให

เกน 7.55 เฝาระวงใหโปแตสเซยมในเลอดอยในเกณฑปกต เนองจากภาวะโปแตสเซยมต�า ซงนอกจากจะมผลเสย

ตอรางกายแลวยงท�าใหไมประสบผลส�าเรจในการท�า urine alkalinization ไมสามารถขบ salicylate และยาอนๆได

อยางมประสทธภาพ


มทงรปแบบยาเมด (sodamint 300 มลลกรม) และสารละลายใหทางหลอดเลอดด�า ไดแก 7.5% sodium

bicarbonate injection (0.89 มลลอคววาเลนท/มลลลตร ขนาด 10 มลลลตร และ 50 มลลลตร) ในภาวะพษใช

เฉพาะรปแบบสารละลายใหทางหลอดเลอดด�าเทานน


1. Nelson LS, Lewin NA, Howland MA, Hoffman RS, Goldfrank LR, Flomenbaum NE, editors. Goldfrank’s

Toxicologic Emergencies. 9th Ed. New York: McGrawHill; 2011.

2. KR Olson, IB Anderson, Benowitz NL, Blanc PD, Clark RF, Kearney TE et.al, editors. Poison & Drug

Overdose. 6th ed. New York: McGrawHill; 2012.

3. Gheshlaghi F, Eizadi-Mood N, Emamikhah-Abarghooeii S, Arzar M. Evaluation of serum sodium changes in

tricyclic antidepressants toxicity and its correlation with electrocardiography, serum pH, and toxicity severity.

Adv Biomed Res 2012;1:68.

4. Sanaei-Zadeh, Toussi AG. Resolution of wide complex tachycardia after administration of hypertonic sodium

bicarbonate in a patient with severe tricyclic antidepressant poisoning. Resusciation 2011;82: 792.


ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงสาทรยา ตระกลศรชย

ภำควชำเวชศำสตรฉกเฉน


สารละลายอเลกโตรไลตโพลเอทธลนไกลคอล

การสวนลางตลอดล�าไส (whole bowel irrigation, WBI) ถอเปนวธหลกวธหนงในการชะลางสารพษ

ทางล�าไส (gastric decontamination) เพอปองกนการดดซมของสารพษตางๆ ซงในการท�า WBI นนจ�าเปน

ตองใชสารโพลเอทธลนไกลคอล (polyethylene glycol, PEG) ชนดทมน�าหนกโมเลกลสงเชน PEG 3350 เพราะ

เปนสารทไมถกดดซมและไมถกยอยในล�าไสและมการเตมสารละลายทมสมดลเกลอแร (balanced electrolyte

solution) จงเรยกวา สารละลายอเลกโตรไลตโพลเอทธลนไกลคอล (PEG electrolyte solution, PEG-ELS)

PEG นนมใชทงทางการแพทยและอตสาหกรรม เชนในอตสาหกรรมเซรามค โดยมทงชนดน�า

หนกโมเลกลนอย (<600ดาลตน), น�าหนกโมเลกลปานกลาง (1,000-2,000 ดาลตน) และน�าหนกโมเลกลสง

(3,500-20,000ดาลตน)1 ในทางการแพทยดานพษวทยา นอกจาก PEG-ELS ซงเปน PEG ทมน�าหนก

โมเลกลสงประมาณ 3,000-3,700 เพอใชในการท�าWBI แลว ยงมการใช PEG ซงมน�าหนกโมเลกลนอย เชน

PEG 300 หรอ 400 (มน�าหนกโมเลกล 380-420) ในการท�าการชะลางทางผวหนง (cutaneous decontamination)

ในกรณทโดนสาร phenol ทบรเวณผวหนงเนองจากมการศกษาในสตวพบวา PEG 400 มประสทธภาพเหนอ

กวาน�า2 บทความนจะพดถง PEG-ELS ทใชในการรกษาผปวยทไดรบพษทางปากเทานน

เภสชวทยาและเภสชจลนศาสตร1, 3

โดยทวไป PEG ทมน�าหนกโมเลกล >1,000 ดาลตนจะไมถกดดซมจากทางล�าไส ดงนน PEG-ELS จง

ไมถกดดซมและไมถกเมตาบอลสม PEG มออสโมลาลต (osmolarity) จงเพมความดนออสโมตกท�าใหน�าถกดด

ซมกลบนอยน�าจงถกดงไวอยในอจจาระ นอกจากนยงกระตนการเคลอนไหวของล�าไสและขบสารทอยในล�าไส

โดยตรง4 จงชวยชะลางสารพษใหออกมาทางล�าไสและไมถกดดซมกลบ

หาก PEG ถกดดซมเขาสรางกายจะถกเมตาบอไลซไปเปน diacids, hydroxyglycolic acid และ diglycolic

และจะถกขบออกทางไตเปนหลกโดยขนกบน�าหนกโมเลกล ซง PEG 3350 จะพบในปสสาวะประมาณรอยละ

0.06 โดยไมพบเลยในเลอด1 คาครงชวตเฉลยของ PEG 3350 ทใชใน WBI ของผใหญนนประมาณ 7.74 ชวโมง

(Polyethylene glycol electrolyte solution)


ขอบงช5

1. กนยาทมรปแบบออกฤทธช า (sustained-release) หรอยาเมดเคลอบ (enter ic-coated)4,6

ปรมาณมากซงอาจท�าใหเกดพษ เชน sustained-release verapamil

2. กนยาหรอสารปรมาณมากจนถงระดบทเกดพษไดของสาร/ยาทไมดดซบดวยผงถานกมมน

ต (activated charcoal) โดยทวธอนของการชะลางทางล�าไสท�าไมไดหรอไมไดผลด เชน เหลก (iron), ตะกว (lead),

lithium

3. ใชในกรณผปวยทตงใจกลนหอทบรรจยา/สารเสพตด (body packers) หรอผทกนอยางเรงรบเพอ

หลบหนต�ารวจ (bodystuffers)7 ซงมกนยมบรรจในถงยางอนามย ถงพลาสตก

ขอหามใช5

1. ผปวยทไมมรเฟลกซปองกนทางเดนหายใจหรอในผปวยทอาจมปญหาปองกนทางเดนหายใจตนเอง

ไมได (unprotected, compromised airway)

2. ผปวยทมทางเดนอาหารผดปกต เชน ไมเคลอนไหว (ileus),อดตน,เลอดออกในทางเดนอาหารหรอ

ในผทมสญญาณชพไมคงท (hemodynamic instability) ซงจะสงผลตอการเคลอนไหวของล�าไสได

3. ผปวยทอาเจยนเตลอดเวลา


PEG ทในการท�า WBI เปนชนดทมน�าหนกโมเลกลสง เชน PEG-ELS น�าหนกโมเลกล 3350 แต PEG ทใช

ในการท�าการชะลางทางผวหนงจะมน�าหนกโมเลกลนอย เชน PEG 300 หรอ 400

อาการอนไมพงประสงค1,3

PEG-ELS ทใชในการท�า WBI จะท�าใหเกดอาการคลนไสอาเจยนโดยเฉพาะในกรณทใหเรว ทองอด

แนนทอง ปวดเกรงทอง ผายลม ทองเสย ลนรบรสผดปกต บางครงมรายงานพบผลขางเคยงอน เชน ล�าไสทะล

ซงเกดในผปวยทม diverticulitis มเลอดออกในทางเดนอาหารสวนบน (upper gastrointestinal bleeding) หลอด

อาหารทะล ส�าลกลงปอดท�าใหเกดปอดอบเสบได รวมทงเกดปอดถกท�าลายโดยฉบพลน (acute lung injury)

โดยเฉพาะอยางยงในกรณใสสายสวนกระเพาะอาหาร (nasogastric tube) ลงในหลอดลมหรอใสไวไมด

มรายงานการให PEG-ELS โดยไมไดตงใจทางหลอดเลอดด�า ประมาณ 400 มลลลตรในเดกอาย 4 ป ไมพบวาม

ผลขางเคยงหรอพษเกดขน6



มการศกษาพบวา PEG-ELS ลดความสามารถในการดดซมของผงถานกมมนต3 และมการศกษาใน

สตวพบวาการท�าWBI เมอใหรวมกบผงถานกมมนต ประโยชนในการลดการดดซมยา (sustained-release

theophylline) ไมเพมขน7

ขนาดและวธใช การท�า WBI: ในเดกเลกใช PEG-ELS 500 มลลลตรตอชวโมงหรอ 25 มลลลตรตอน�าหนกกโลกรมตอ

ชวโมง ในวยรนและผใหญใช PEG-ELS 1.5-2 ลตรตอชวโมง หรอ 20-30 มลลลตรตอนาท3 หรอแบงตามอายได

ดงน4, 6

อาย 9 เดอน-6 ป ให 500 มลลลตรตอชวโมง

อาย 6 ป-12ป ให 1,000 มลลลตรตอชวโมง

เดกวยรนและผใหญ ให 1,500-2,000 มลลลตรตอชวโมง

สามารถให PEG-ELS โดยใหผปวยกนทางปากเองหรอผานทางสายสวนกระเพาะอาหาร ซงจะไดปรมาณ PEG

ตามทตองการมากกวาใหผปวยกนเอง4,8 จนกวาอจจาระจะใส (clear rectal efffluent) โดยจดใหผปวยอยในทานง

หวเตยงเอยงประมาณ 45 องศา เพอลดโอกาสเกดการอาเจยนและท�าใหสารทอยในกระเพาะอาหารมาอยในสวน

ปลาย4 โดยปกตจะใชเวลาประมาณ 4-6 ชวโมง และสามารถใหยาลดอาการอาเจยนเชน metoclopramide ไดใน

กรณผปวยมอาการคลนไส อาเจยน3

PEG ถอวาเปนสารทปลอดภยในการชะลางล�าไสในเดก รวมทงผปวยทมปญหาทางหวใจ ปอด ไต1 และ

ถกจดเปน US FDA Pregnancy Category C1 ซงหมายถง ยาทศกษาในสตวทดลองแลวเกดผดปกตตอตวออน

แตยงไมมขอมลเพยงพอใหคน ดงนน ควรใชยาเมอมการประเมนระหวางประโยชนทไดและความเสยงตอความ

ผดปกตของทารกในครรภ


• PEG-ELS รปแบบพรอมใช

• PEG-ELS ทโรงพยาบาลเตรยมเอง เชน โรงพยาบาลรามาธบด มเปน PEG-ELS, 4000 ประกอบดวย

ซองผง PEG 4000 และซองผง sodium and potassium salt ผสมน�าตมสกเปนของเหลวเมอจะใช



1. Editorial staff. Polyethylene glycol. In: Klasco RK (ed): POISINDEX® System, Truven Health Analytics,

Greenwood Village, Colorado, (Vol.157 expired [9/2013]).

2. Wax PM. Antiseptics, Disinfectants, and Sterilants. In: Nelson LS, Lewin NA, Howland MA, Hoffman RS,

Goldfrank LR, Flomenbaaum NE, editors. Goldfrank’sToxicologic Emergencies. 7th ed. New York: McGraw-

Hill; 2011. p.1345-1357.

3. Howland MA. Antidotes in Depth (A3): Whole-Bowel Irrigation and Other Intestinal Evacuants. In:

Nelson LS, Lewin NA, Howland MA, Hoffman RS, Goldfrank LR, Flomenbaaum NE, editors.

Goldfrank’sToxicologic Emergencies. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2011. p.114-118.

4. Position paper: whole bowel irrigation. J Toxicol Clin Toxicol 2004;42(6):843-54.

5. Anne-BoletteGude, Lotte C. G. Hoegberg. Techniques Used to Prevent Gastrointestinal Absorption

In: Nelson LS, Lewin NA, Howland MA, Hoffman RS, Goldfrank LR, Flomenbaaum NE, editors.

Goldfrank’sToxicologic Emergencies. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2011. p.90-103.

6. Greene S, Harris C, Singer J.Gastrointestinal decontamination of the poisoned patient. Pediatr Emerg Care

2008;24(3):176-86; quiz 187-9.

7. Albertson TE, Owen KP, Sutter ME, Chan AL.Gastrointestinal decontamination in the acutely

poisoned patient. Int J Emerg Med 2011; 12;4:65.

8. Lo JC, Ubaldo C, Cantrell FL.A retrospective review of whole bowel irrigation in pediatric patients.

ClinToxicol (Phila) 2012;50(5):414-7.


ตวอยางผปวย


ผปวยถกงเหากดผชวยศาสตราจารยนายแพทยสชย สเทพารกษ



ผปวยเดกชายอาย 5 ป อยจงหวดสมทรปราการ ประวตไดจากมารดาเชอถอได

อาการส�าคญ สงสยถกงกดเมอ1 ชวโมงกอน

ประวตปจจบน 1 ชวโมงกอนมาโรงพยาบาล (ประมาณ 18:00 น.) มารดาไดยนผปวยรอง

ไปดเหนงเลอยหนไป มองเหนไมชด

ประวตในอดต แขงแรง เจรญเตบโตสมวย

ตรวจรางกาย VS: BT 37 �C, PR 100/min, RR 20/min, BP 100/70 mmHg

GA: alert, no cyanosis

Ext: one fang mark with mild edema at dorsum of right hand

Others: within normal limits

Laboratory investigation

CBC, Blood chemistry within normal limits

Admit ผปวยเพอ observe neuro sign ทกชวโมง

1 ชวโมงหลง admission พยาบาลพบผปวยหยดหายใจ เขยว จงท�าการชวยหายใจ ตอมาได ใส endotracheal

tube และใชเครองชวยหายใจ

สณญาณชพ BT 37 �C, PR 120/min, RR 16/min controlled, BP 80/50 mmHg

ไดให antivenom ตานพษงเหา 1 vial และ vasopressor อาการไมดขน จงยายไป

โรงพยาบาลตตยภม

ทานในฐานะแพทยทดแลผปวยรายนจะท�าอยางไร

แนวทางการดแลรกษา1, 2

เฝาสงเกตอาการทางระบบประสาท และทส�าคญคอเฝาสงเกตอาการหนงตาตก การกลนล�าบาก การหายใจล�าบาก

เมอมอาการทางระบบประสาท ใหเซรมตานพษงเหา (เนองจากถนฐานของง) หรอเซรมตานพษงรวม

ระบบประสาท 10 vials

ดแลการหายใจ

ใหยาปฏชวนะ




Asia. Asian Biomedicine 2012; 6 (6): 795-805.

2. พลภทร โรจนนครนทร, สชย สเทพารกษ. แนวทางการดแลผปวยถกงพษกด. ใน สดา สบญเรอง, สชย สเทพารกษ,

วศษฎ สตปรชา. แนวทางการดแลผปวยถกงกดและไดรบพษจากสตว. กรงเทพมหานคร 2555: 24-32.

ขอผดพลาด

ผปวยรายนเกดภาวะหยดหายใจนาน ท�าใหเกด prolonged hypoxemia เปนสาเหตของการเสยชวต

1. เฝาระวงอาการทางระบบประสาทไมใกลชดพอ และไมไดเฝาระวงการหายใจ เชน ในผปวยรายน

ซงเปนเดก จะมอาการไดงายกวาผใหญ เนองจากไดรบพษงตอน�าหนกตวมากกวา ดงนนการเฝาดอาการทก

1 ชวโมง จะตรวจพบความผดปกตไดชาเกนไป นอกจากนนการสงเฝาสงเกต neuro sign ยงไมใชการสงทถกตอง

ตองเนนย�าใหดลกษณะการหายใจ

บางครงจะมการใช pulse oximeter เพอชวยในการเฝาระวงดวย ซงแพทยตองรขอจ�ากดดวยวา ผปวย

ตองหยดหายใจเปนระยะเวลาหนง กอนทเครองนจะตรวจพบภาวะ hypoxemia หรออกนยหนงคอ เครองนมความ

ไวไมพอในการเฝาระวงภาวะหยดหายใจ

ความผดพลาดลกษณะนยงพบไดในกรณทมสงตอผปวยจากสถานพยาบาลหนงไปยงสถานพยาบาลอก

แหงหนง เชน จากสถานอนามยไปโรงพยาบาลชมชน ซงการสงตอผปวยทสงสยวาถกงทมพษตอระบบประสาท

กด ตองมบคลากรทางการแพทยพรอมดวยอปกรณชวยการหายใจ เชน ambu bag ตดตามผปวยไปดวย

2. ใหเซรมตานพษงในเดก นอยเกนไป ขนาดทถกตองคอ เทากบผใหญ

ทโรงพยาบาลตตยภม

ตรวจรางกาย E1M1VT, comatose, no spontaneous respiration

Pupils 4 mm not react to light, crepitations both lungs

Diagnosis: Cobra bite

Treatment: antivenom ตานพษงเหา 10 vials, vasopressor และ broad-spectrum antibiotics

อาการผปวยไมดขน หลงอยโรงพยาบาลประมาณ 48 ชวโมง เกด cardiac arrest และเสยชวต


ผปวยถกงทบสมงคลากด รองศาสตราจารยแพทยหญงสดา วรรณประสาท

ภำควชำเภสชวทยำ

คณะแพทยศำสตรมหำวทยำลยขอนแกน

ผปวยชายไทยอาย 68 ป อ.เมอง จ. ขอนแกน

อาการส�าคญ 30 นาทกอนมาโรงพยาบาล ถกงไมทราบชนดกดทนวกอยขวา มหนงตาตก ไมมกลน

ล�าบาก ไมมเลอดออกผดปกต

ตรวจรางกาย E4V5M6, BP 160/82 mmHg, PR 102/min, RR 20/min, O2 Sat 98%

Peak flf low 210 ลตร/นาท

HEENT: mild ptosis, pupil 5 mm RTL both

Heart: normal S1S2, no murmur

Ext: motor power gr V all, fang mark at 5th phalange with no swelling

Skin: no ecchymosis, no petichial hemorrhage

ผปวยรายนไมไดน�างมาดวย ฉะนนการวนจฉยแยกวาผปวยไดรบงชนดใดกดนนขนอยกบอาการและ

อาการแสดงของผปวยเปนหลก ดงแสดงไวในรป

ผปวยรายนควรไดรบการวนจฉยวาถกงอะไรกด?


จากแผลทถกงกดจะเหนวาแผลนนไมบวม แตผปวยเรมมอาการหนงตาตก งทอาจเปนสาเหตนาจะเปนง

สามเหลยม (Banded Krait) หรองทบสมงคลา (Malayan Krait) แตจากรายงานในปจจบนพบวางทบสมงคลามกจะ

มอาการมานตาขยาย หรอความดนโลหตสงรวมดวย 1,3 ดงตารางท 7

และจากทอยของผปวยนนอยทจงหวดขอนแกน ภาคตะวนออกเฉยงเหนอนนจะพบงทบสมงคลา

มากกวางสามเหลยม ฉะนนในผปวยรายนนาจะเปนงทบสมงคลามากทสด

ตารางท 7 แสดงอาการและอาการแสดงผปวยทถกงทบสมงคลากดจ�านวน 42 ราย

1. การสงเกตอาการ

1.1 ขอบงชในการใสทอชวยหายใจ

- วด peak expiratory f low rate ดวย peak flf low meter ทก 1 ชวโมง หากนอยกวา 200 ลตร/นาท

- วดระยะหางระหวางเปลอกตาบนและเปลอกตาลาง (palpebral fif issure) < 0.5 เซนตเมตร

- ปองกน aspiration เมอผปวยมอาการกลนล�าบาก

- ผปวยมอาการทบงบอกถงการมอาการกลามเนอทเกยวของกบการหายใจออนแรง เชน respiratory

paradox, respiratory alternans, apnea เปนตน โดยจะตองสงเกตอาการอยางนอย 12-24 ชวโมง

การรกษา

Clinical feature Number affected (%)

Dilated pupils 42 (100%)

Ptosis 42 (100%)

Limb weakness 42 (100%)

Breathlessness 42 (100%)

Hypersalivation 39 (92.9%)

Dysphonia 38 (90.5%)

Dysphagia 36 (85.7%)

Numbness of lips 23 (54.8%)

Endotracheal intubation required 30 (71.4%)

Mechanical ventilation required 29 (69.0%)

Hypertension 14 (33.3%)

Shock 13 (31.0%)


2. การใหการรกษาดวยเซรมตานพษงทบสมงคลา 4,5

จะตองใหเซรมตานพษงทบสมงคลาในผปวยทกรายทมอาการออนแรงของกลามเนอ เชน เรมมหนงตา

ตก โดยใหขนาด 5 vials และใหสงเกตอาการหลงจากทใหเซรมวาอาการออนแรงดขนหรอไม โดยผปวยมกจะม

อาการดขนทกลามเนอมดเลกกอน เชน ocular muscle หากพบวาอาการออนแรงไมดขน สามารถใหเซรมตานพษ

งทบสมงคลา ไดอกขนาด 5 vials ทก 6 ชวโมง จนกวาอาการจะดขน หากไมสามารถแยกไดวาเปนงทบสมงคลา

หรอเปนงสามเหลยมควรใหเซรมตานพษงรวมระบบประสาท (Neuro polyvalent antivenom) โดยใหขนาด 5 vials

เชนเดยวกน

ผปวยรายนไดใหเซรมตานพษงทบสมงคลาจ�านวน 5 vials ผปวยมอาการออนแรงมากขน จงไดใส

entotracheal tube และ on respirator หลงจากนนอก 6 ชวโมงอาการไมดขน จงไดใหเซรมตานพษงอก 5 vials

และสามารถ wean off respirator หลงจากนนประมาณ 2 วนหลงใหเซรมตานพษงทบสมงคลาครงสดทาย

ไมมปญหาแพเซรมตานพษง


1. Hojer J, Tran Hung H, Warrell D. Life-threatening hyponatremia after krait bite envenoming - a new syndrome.

Clin Toxicol (Phila) 2010 Nov;48(9):956-7.

2. Laothong C, Sitprija V. Decreased parasympathetic activities in Malayan krait (Bungaruscandidus) envenoming.

Toxicon 2001 Sep;39(9):1353-7.

3. Trinh KX, Khac QL, Trinh LX, Warrell DA. Hyponatraemia, rhabdomyolysis, alterations in blood pressure and

persistent mydriasis in patients envenomed by Malayan kraits (Bungaruscandidus) in southern Viet Nam.

Toxicon 2010 Nov;56(6):1070-5.

4. Leeprasert W, Kaojarern S. Specifif ic antivenom for Bungarus candidus. J Med Assoc Thai 2007 Jul;90(7):1467-76.

5. Sibunruang S, Suteparuk S, Sitprija V. Manual of Practical Management of Snake-Bites and Animal Toxin Injury.

Bangkok, Thailand: Pentagon Advertising Limited Partnership; 2013.


ผปวยถกงเขยวหางไหมกดผชวยศาสตราจารยนายแพทยสชย สเทพารกษ



ผปวยหญงอาย 25 ป อยกรงเทพมหานคร ประวตไดจากผปวยเชอถอได

อาการส�าคญ ถกงกดเมอ1 ชวโมงกอน

ประวตปจจบน 1 ชวโมงกอนมาโรงพยาบาล (ประมาณ 9.00 น.) ขณะเดนอยในสวนหลงบาน

ถกงเขยวกดทมอซาย ปวดมาก

ตรวจรางกาย VS: BT 37 �C, PR 90/min, RR 20/min, BP 120/80 mmHg

Ext: fang marks 1 cm apart at left index with edema up to wrist

Others: within normal limits

ทานในฐานะ แพทยทดแลผปวยรายนจะท�าอยางไร

แนวทางการดแลรกษา1, 2

1. ถามประวตเพมเตมเกยวกบภาวะเลอดออกงาย เชน ประจ�าเดอนผดปกต เลอดออกตามไรฟน

ปสสาวะเปนเลอด

2. ลางแผลใหสะอาด

3. ตรวจทางหองปฏบตการ ไดแก 20WBCT, CBC, prothromibn time, INR

4. ถาปกตใหดแลแบบผปวยนอก และนดมาตรวจทกวน เปนเวลา 3 วน

5. เฝาระวงภาวะเลอดออกงาย และปองกนภาวะแทรกซอน

6. ใหผปวยใชผาคลองแขน และยกแขนสงในขณะนอน

7. ใหเซรมตานพษงถามขอบงใช (ดบททเกยวของในหนงสอ)

8. ใหยาแกปวด

9. ไมตองให prophylactic antibiotic

10. ใหการปองกนบาดทะยก (tetanus prophylaxis) เมอไมมภาวะเลอดออกงายแลว


ผลตรวจ CBC, prothrombin time อยในเกณฑปกต และ 20WBCT - clotted จงใหค�าแนะน�าผปวยและให

กลบไปดอาการทบาน

วนรงขน ผปวยยงปวดแผล แผลบวมถงขอศอกซาย ตรวจทางหองปฏบตการ พบ platelet count 102,000/

mm3, VCT > 30 นาท* จงรบเขาไวในโรงพยาบาล

ใหเซรมตานพษงเขยวหางไหม 3 vials จากนนตรวจ VCT ซ�าท 6 ชวโมงพบ คา VCT เทากบ 12 นาท และ

ตรวจซ�าในวนรงขนได VCT เทากบ 10 นาท จงใหการปองกนบาดทะยก และจ�าหนายออกจากโรงพยาบาล

* ขณะนนใช VCT > 30 นาทเปนขอบงใช







ผปวยถกงกะปะกดผชวยศาสตราจารยนายแพทยสชย สเทพารกษ



ผปวยชายอาย 40 ป อยสงขลา ประวตไดจากผปวยเชอถอได

อาการส�าคญ ถกงกดเมอ 40 นาทกอน

ประวตปจจบน 40 นาทกอนมาโรงพยาบาล (ประมาณ 03.00 น.) ถกงกดทขอเทาขวาขณะก�าลงกรด

ยาง ปวดมาก เหนงชดเจน วาเปนงกะปะ ใชผารดเหนอแผล

ตรวจรางกาย VS: BT 36.8 �C, PR 90/min, RR 18/min, BP 130/80 mmHg

Ext: swelling of left foot up to 20 cm above ankle, fang marks size 2 cm at dor

sum of left foot with minimal blood oozing

Others: unremarkable

Laboratory investigation:

VCT > 30 นาท*, CBC: Hb 13 g/dL, WBC 6,700/mm3, N 67%, L 27%, E 3%, M 3%, platelet

70,000/mm3

ทานในฐานะแพทยทดแลผปวยรายนจะท�าอยางไร

แนวทางการดแลรกษา

11. ถามประวตเพมเตมเกยวกบภาวะเลอดออกงาย เชน ประจ�าเดอนผดปกต เลอดออกตามไรฟน

ปสสาวะเปนเลอด

12. ปลดผาทรดเหนอแผล ลางแผลใหสะอาด

13. ตรวจทางหองปฏบตการตามทกลาวมา สามารถใช 20WBCT แทน VCT ได

14. ใหเซรมตานพษงถามขอบงใช (ดบททเกยวของในหนงสอ) ซงผปวยรายนม VCT ทยาวกวาปกต

15. เฝาระวงภาวะเลอดออกงาย และปองกนภาวะแทรกซอน

16. ตดตามผปวยทก 6 ชวโมง โดยดอาการ/อาการแสดงภาวะเลอดออกงาย และตรวจ VCT

17. ใหยาแกปวด

18. ไมตองให prophylactic antibiotic

19. ใหการปองกนบาดทะยก (tetanus prophylaxis) เมอไมมภาวะเลอดออกงายแลว

20. ไมท�า fasciotomy จนกวาจะมภาวะ compartmental syndrome อยางชดเจน


05:00 น. ใหเซรมตานพษงกะปะ 5 vials ใน 30 นาท และรบเขาไวในโรงพยาบาล

11:00 น. ไมมเลอดออกทใด แตยงปวดบวมทเทาซาย และ VCT > 30 นาท จงใหเซรมแกพษงกะปะอกครง

17:00 น. ไมมเลอดออกทใด ขาซายบวมขนมาประมาณครงนอง VCT 10 นาท

06:00 น. วนรงขน ไมมเลอดออกทใด ขาซายบวมขนมาประมาณครงนอง

VCT >30 นาท, CBC – Hb 13 g/dL, WBC 6,800/mm3, N 68%, L 25%, plt 110,000/mm3

ใหเซรมตานพษงกะปะอก 5 vials

12:00 น. ไมมเลอดออกทใด ขาซายบวมเทาเดม VCT 12 นาท

จ�าหนายผปวยออกจากโรงพยาบาลในวนรงขน หลง VCT ปกต

* ขณะนนใช VCT > 30 นาทเปนขอบงใช







ผปวยถกงแมวเซากดนายแพทยอ�านวย แสงฉายศรศกด

กลมงำนอำยรกรรม

โรงพยำบำลสวรรคประชำรกษ

ผปวยชายอาย 45 ป อาชพท�านา นครสวรรค

อาการส�าคญ ถกงไมทราบชนดกดทหลงเทาซาย

ประวตปจจบน 1 วนกอนมาโรงพยาบาลถกงไมทราบชนดกดทหลงเทาซายขณะเดนผานทงนา

(เวลาประมาณ18 น.) หลงถกกดผปวยไปรกษากบหมอชาวบาน ตอมามผแนะน�าให

มาโรงพยาบาล จงมาโรงพยาบาล ผปวยไมมโรคประจ�าตว ไมกนเหลา ไมสบบหร

ตรวจรางกายทหอผปวย 24 ชวโมงหลงถกงกด

BP 130/70 mmHg, P 84/min, RR 22/min, T 37 �C

ผปวยรสกตวด ซดเลกนอย ไมมแขนขาออนแรง หนงตาไมตก ไมเหนภาพซอนหลง

เทาซายพบรอยเขยว (fang mark) เทาบวมเลกนอย ไมม bleb ไมม skin necrosis

ตรวจทางทวาร (per rectum examination) พบ melena

ผลการตรวจทางหองปฏบตการ

CBC: Hct 32 %, WBC 12,000/mm3, platelet 78,000/mm3, PMN 87%, lymph 13%

plasma glucose 98 mg% BUN 42 mg% Cr 2.9 mg%

Venous clotting time (VCT) มากกวา 15 นาท

ผปวยรายนควรไดรบการวนจฉยวาถกงอะไรกด?

การวนจฉยภาวะงพษกดนนโดยทวไปมกมความเชอวาจะตองมงทกดผปวยมาดวยจงจะสามารถวนจฉย

ได แตในความเปนจรงแลวผเชยวชาญดานการจ�าแนกงกยงมการจ�าแนกผดพลาดได1 สวนการตงนนมผลกระทบ

ตอระบบนเวศนและอาจเปนอนตรายได2 ในทางคลนกเราวนจฉยวาผปวยถกงพษชนดใดกดไดโดยอาศยลกษณะ

ทางคลนกของผปวยรวมกบขอมลระบาดวทยาของงพษ3

ผปวยรายนถกงพษไมทราบชนดกด การตรวจรางกายและหองปฏบตการบงชวานาจะเปนงทพษตอระบบ

โลหต (hematotoxin) ประเทศไทยมงพษตอระบบโลหตอยใน family viperidae อย 3 ชนดคอ งเขยวหางไหม

(Green pit viper) งกะปะ (Malayan pit viper) และงแมวเซา (Russell’s viper)


งแมวเซาพบมากในบรเวณทราบภาคกลางซงเปนแหลงปลกขาว โดยกระจายจากทางภาคตะวนตกไป

ภาคตะวนออกคอจงหวดนครสวรรค ชยนาท ลพบร สระบร ปราจนบร นครราชสมา พบมากในทงนา สและลาย

ของงจะเขากบสงแวดลอมในทงนา มประโยชนในการจบหนนา งชนดนไมขนตนไม สามารถสงเสยงขและฉกกด

ไดรวดเรวจงเปนทมาของชองแมวเซา4

อาการแสดงเฉพาะทบรเวณทถกงแมวเซากดจะคอนขางนอยเมอเทยบกบง viperidae ชนดอน และเมอ

เทยบกบความรนแรงของ systemic envenoming5 แผลจากงแมวเซากดจะม skin necrosis และ local blistering

นอยมาก อาจมอาการปวดบวมของตอมน�าเหลองบรเวณใกลเคยง (regional lymph node) แตอาการทาง systemic

จากพษของงแมวเซาจะรนแรงกวาง viperidae ชนดอน กลาวคอท�าใหการแขงตวของเลอดผดปกต และเกดภาวะ

เลอดออกไดบอยกวา6 โดยอาจพบภาวะเลอดออกนภายใน 1 ชวโมงหลงถกกด5 เนองจากพษงมผลตอ factor

V, IX, X และ fif ibrinolytic activity ทง f ibrinogen และ plasminogen7 ความผดปกตของการแขงตวของเลอดอาจ

นานกวา 2 สปดาหถาผปวยไมไดรบการรกษาดวยเซรมแกพษง (antivenom)8 ดงนนผปวยทการแขงตวของเลอด

ผดปกตหลงจากถกงแมวเซากดไปหลายวนแลวกยงควรไดรบ antivenom

ผปวยรายนวนจฉยวาถกงแมวเซากดดวยเหตผลคอผปวยเกดภาวะผดปกตของระบบโลหตและไต

มแผลบวมเลกนอย (mild local swelling) และอยในบรเวณทมงแมวเซาชกชม (endemic area) การวนจฉยขาง

ตนนสอดคลองกบซากงทญาตน�ามาภายหลง ตามรปท 9 และ 10 ซงเปนงแมวเซา

การรกษาท�าตาม protocol การรกษางแมวเซาของโรงพยาบาลสวรรคประชารกษดานลาง โดยจะ

พจารณาหยดตรวจ VCT เมอ VCT เปนปกตสองครงตดตอกนแลวเทานน9

VCT

VCT 4 hrs later > 15 min

No

No

No

YesYes

Yes

YesYes

VCT OD X 2

Antivenom 5 vials

VCT q 4 hrs

VCT 4 hrs later

Stop VCT

> 15 min

> 15 min > 15 min

> 15 min

No

No


ผปวยไดรบ Russell’s viper monovalent antivenom ครงละ 4 vials รวม 5 ครง หลงจากนน VCT จง

ปกต แตผปวยมปสสาวะออกนอย และ serum BUN, Cr เพมขนเรอยๆ (ผลการตรวจทางหองปฏบตการตาม

ตารางดานลาง)

ท�าไมผปวยรายนจงมการท�างานของไตผดปกต?

ความผดปกตของไตในผปวยทถกงแมวเซากดมหลายชนด เชน acute renal failure, acute tubular necro-

sis, acute cortical necrosis7, acute interstitial nephritis10,11 และ acute necrotizing vasculitis12 ผลของพษงตอไตท

รนแรงทสดคอ acute renal failure ซงเปนสาเหตการตายทส�าคญ และ acute renal failure เกดจากภาวะ dissemi-

nated intravascular coagulation (DIC) และชอคจากการเสยเลอด ในทางคลนกผลของพษงตอไตโดยตรงยงไมม

ขอมลทชดเจน8,13 แตมหลกฐานทางหองทดลองวาพษงมผลโดยตรงตอ isolate perfused rat kidney14 โดยพบวา

มการท�าลาย glomerular epithelial และ endothelial cell จนเหลอแต basement membrane และมการท�าลายของ

vascular smooth muscle ท proximal tubule, distal tubule และ collecting tubule

Day 1 2 3 4

BUN (mg%) 42 60 88 105

Cr (mg%) 2.9 5.1 7.2 10.3

Hct (%) 32 30 28 28

Platelet (/mm3) 78,000 720,000 65,000 54,000

รปท9งแมวเซำ รปท10ลกษณะลำยบนตวของงแมวเซำ


อตราการเกด acute kidney injury ในผปวยทถกงแมวเซากดจะไมแนนอนขนกบแหลงทรายงาน ในแง

ของความรนแรงพบวาขนกบปจจยหลายอยางเชนปรมาณของพษง ปรมาณเลอดทสญเสย ภาวะชอค ความผด

ปกตของการแขงตวของเลอด การเกดภาวะ intravascular hemolysis และภาวะ G6PD deficiency12 ส�าหรบอาการ

ปสสาวะออกนอยหรอไมออกเลย (oliguria หรอ anuria) นน อาจเกดใน 2-3 ชวโมงจนถง 96 ชวโมงหลงถกกด

ผปวยทมระยะ anuria นาน พบวาไตของผปวยมกจะม diffuse or patchy cortical necrosis8

สงทเปนตวบงบอกลวงหนาวาผปวยจะมภาวะ renal failure คอการตรวจพบวาม early proteinuria ซงอาจ

จะตรวจพบไดกอนทผปวยจะมอาการของ systemic envenoming15 การใหการรกษาดวยเซรมตานพษง (antivenom)

สามารถทจะแกไขภาวะความผดปกตของการแขงตวของเลอดได (coagulation disorder) แตไมสามารถทจะปองกน

การเกด renal failure16 อยางไรกตามการใหเซรมตานพษงแตเนนๆจะมผลดทสด โอกาสเกดภาวะแพเซรมตาน

พษงปจจบนพบไดนอยกวา 15% และโอกาสทจะเกดภาวะ anaphylactic shock จนเสยชวตยงพบไดนอยมาก8

ผปวยรายนไดรบการท�า renal replacement therapy ดวยวธ acute hemodialysis ทาง right internal

jugular vein กอนท�าไดให platelet concentrate 5 unit เนองจากมภาวะเกรดเลอดต�า เมอท�า hemodialysis

ตดตอกน 3 วน ปสสาวะออกเพมขนเรอยๆ serum BUN, Cr ลดลงตามล�าดบ ผปวยสามารถกลบบานไดหลง

รกษาตวในโรงพยาบาลนาน 10 วน โดยกอนกลบ serum BUN 15 mg%, Cr 1.3 mg%, UA ปกต แผลทถก

กดหายเปนปกต


1. Ariaratnam CA, Sheriff MHR, Arambepola C, Theakston RDG, Warell DA. Syndromic approach to treatment

of snake bite in Sri Lanka based on results of a prospective national hospital-based survey of patients

envenomed by identified snakes. Am J Trop Med Hyg 2009;81:725-31.

2. Warell DA. Snake bite. Lancet 2010;375:77-88.

3. วนย วนานกล. Patient bitten by snake. ใน วสนต สเมธกล, สมนก สงฆานภาพ, ศศโสภณ เกยรตบรณกล

บรรณาธการ. ปญหาทางอายรศาสตรในเวชปฏบต. กรงเทพมหานคร: ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร

โรงพยาบาลรามาธบด; 2553: หนา 482-487.

4. บญเยอน ทมวภาต, วโรจน นตพนธ. การรกษาผปวยถกงพษกดและงพษในประเทศไทย. กรงเทพ: โรงพมพ

พฆเณศ; 2525.

5. Mitrakul C, Juzi U, Pongrujikorn W. Antivenom therapy in Russell’s viper bite. Am J Clin Pathol 1991;95:412-7.


6. Chugh KS, Aikat BK, Sharma BK, Dash SC, Mathew T, Das KC. Acute renal failure following snake bite.

Am J Trop Ed Hyg 1975; 24:692-97.

7. Russell FE. Snake venom poisoning. New York: Scholium Intl; 1983.

8. Chugh KS. Snake bite induced acute renal failure in India. Kidney Int 1989;35:891-907.

9. Pantongdee W, Sangchaisirisak U. VCT of patients who have systemic envenoming after bitted by Russell’s

viper siamensis and treated by monospecifif ic antivenom. Asian Pac J Allergy Immunol 1999;17:S55.

10. Sitprija V, Suvanpha R, Pochanugool C, Chusil S, Tungsanga K. Acute interstitial nephritis in snake bite.

Am J Trop Ed Hyg 1982:31:408-10.

11. Indrapasit S, Boonpucknavig V. Acute interstitial nephritis after a Russell’s viper snake bite. Clin Nephrol

1986; 25:111.

12. Sitprija V, Benyajati C, Boonpucknavig P. Further observation of renal insuff ificiency in snake bite.

Nephron 1974;13:396-403.

13. Chugh KS, Sakhuja V. Snake bite induced renal disease. In Honda N, Ishikawa H, Koiso K, Kurokawa K,

Niijima T, Sugino N, et al, eds. Proceedings of the XIth International Congress of Nephrology. Berlin:

Springer-Verlag;1991:p794-803.

14. Willinger CC, Thamaree S, Schramek H, Gstrauthaler G, Pfaller W. In vitro nephrotoxicity of Russell’s viper

venom. Kidney Int 1995;47:518-28.

15. Thein-Than, Tin-Tun, Hla-Pe, Phillips RE, Myint-Lwin, Tin-Nu-Swe, Warrell DA. Development of renal function

abnormalities following bite by Russell’s vipers (Daboia russelli siamensis) in Myanmar. Trans R Soc Trop

Ed Hyg 1991;85:404-9.

16. Myint-Lwin, Warrel DA, Phillips RE, Tin-Nu-Swe, Tun-Pe, Maung-Maung-Lay. Bites by Russell’s viper

(Vipera russelli siamensis) in Burma: homeostatic, vascular and renal disturbances and response to

treatment. Lancet 1985;2:1259-64.


ÀภÒาÇวÐะ¾พÔ Éษ¨จÒา¡กÊสÒาÃร¡กí �Òา¨จÑ ´ดáแÁมÅล§งÍอÍอÃรกÒาâโ¹น¿ฟÍอÊส¿ฟÍอÃรÑ Êสศาสตราจารยนายแพทยวนย วนานกล



ผปวยชายอาย 58 ป

อาการส�าคญ ญาตพบนอนหมดสต น�าลายฟมปาก

ประวตปจจบน 2 ชวโมงกอนมาโรงพยาบาล ญาตพบผปวยนอนหมดสต น�าลายฟมปาก จงไดน�า

สงโรงพยาบาลระหวางทางผปวยถายเหลวจ�านวนมาก ญาตไมทราบวาผปวยหมด

สตตงแตเมอไหร หรอกนสารอะไรมากอนหรอไม

ตรวจรางกายแรกรบ BP 80/50 mmHg, HR 62/min, RR 20/min, T 37 �ºC

Unconscious, Pupils 1 mm. in diameter both eyes

Salivation and sweating

Coarse crepitation both lungs

Increase bowel sound

No fasciculation

ผปวยรายนควรไดรบการวนจฉยวาอะไร และมการวนจฉยแยกโรคอะไรบาง?

ลกษณะทางคลนกของผปวยรายนคอ น�าลายมากทงจากประวตและการตรวจรางกาย มเหงอ เสมหะใน

ทางเดนหายใจมาก รมานตาเลกและชพจรทคอนขางชา เปนอาการและอาการแสดงของกลมอาการ “muscarinic

cholinergictoxidrome” (รายละเอยดตามตารางท 8)1

ตารางท 8 เปรยบเทยบอาการและอาการแสดงของ muscariniccholinergic และ nicotiniccholinergictoxidromes

กลมอาการเปนพษ สญญาณชพ สภาพจต อาการ อาการแสดง สารทเปนสาหต

Muscarinic Bradycardia Drowsiness ถายเหลว Salivation Pilocarpine

cholinergic Hypotension Coma อาเจยน Sweating Mushroom

ตามว Miosis Organophosphorus

Carbamates

Nicotinic cholinergic Tachycardia กลามเนอออนแรง Fasciculation Tobacco

Hypotension Paralysis Organophosphorus

Carbamates


สวนอาการและอาการแสดงของ “nicotiniccholinergictoxidrome” ไมพบในผปวยรายน ท�าใหการวนจฉย

แยกโรคประกอบดวย ภาวะพษเฉยบพลนจากสารตางๆ ไดแก

1. สารออรกาโนฟอสฟอรสหรอคารบาเมต

2. ยารกษาโรค myasthenia gravis ชนดทเปนยาตานเอนซยม acetylcholinesterase (AChE) เชน

pyridostigmine

3. เหดพษบางชนดทมสารพษออกฤทธเปน cholinergic ไดแก เหดในตระกล Inocybe, Clitocybe

และOmphalotus

หากถาพบอาการและอาการแสดงของทง muscarinic และ nicotinic cholinergic toxidrome การวนจฉยก

จะเปนเพยงภาวะพษจากสารออรกาโนฟอสฟอรสหรอคารบาเมต และจากยารกษาโรค myasthenia gravis เทานน

แตถามแต muscarinic cholinergic toxidrome เทานน ภาวะพษจากเหดพษกเปนไปไดเชนกน เนองจากไมไดประวต

ทชดเจนวาผปวยไดรบสารอะไร สถตของประเทศไทยภาวะพษเฉยบพลนจากสารออรกาโนฟอสฟอรสหรอคารบาเมต

พบไดบอยกวามากเมอเทยบกบการวนจฉยแยกโรคอนคอภาวะพษจากยารกษาโรค myasthenia gravis และจาก

เหดพษ2

สวนการแยกวาเปนสารออรกาโนฟอสฟอรส หรอคารบาเมตท�าไดยาก หากไมไดประวตแนชดวาผปวยได

สารออรกาโนฟอสฟอรสหรอคารบาเมต

ผปวยไดรบการใส endotrachealtube ชวยหายใจและใหน�าเกลอทางหลอดเลอดด�า หลงจากนนไดรบการใส

สายสวนกระเพาะอาหารใหผงถานกมมนต

ผปวยรายนควรไดรบยาตานพษอะไรบาง และอยางไร?

ยาตานพษม 2 ชนดคอ atropine และ pralidoxime (2-PAM) ซงออกฤทธตางกน1,3 กลาวคอ ยา atropine ม

ฤทธตาน muscarinic cholinergic เทานน จงสามารถท�าใหเสมหะและสงคดหลงตางๆแหง ชพจรเรวขน รมานตา

ขยายขน3 แตจะไมท�าใหภาวะกลามพลวหรอออนแรงดขน สวน 2-PAM ออกฤทธโดยการท�าใหเอนซยม AChE ทถก

ท�าพนธะดวยสารออรกาโนฟอสฟอรส ถกปลดปลอยเปนอสระ และสามารถท�างานไดใหม ยา 2-PAM จงสามารถ

ท�าใหอาการและอาการแสดงของทง muscarinic และ nicotinic cholinergic toxidrome ดขนได4,5 ในทางทฤษฎสาร

คารบาเมตจะจบและยบยงเอนซยม AChE แบบชวคราว จงไมมความจ�าเปนตองใชยา 2-PAM ในการรกษาภาวะ

พษจากสารคารบาเมต


ขอจ�ากดของการใชยา 2-PAM คอ หากเอนซยม AChE ทถกท�าพนธะและยบยงดวยสารออรกาโน

ฟอสฟอรสนานเกนไป จะเกดภาวะ ”aging” ท�าใหเอนซยมนนเสอมไปไมสามารถท�างานไดใหม แมไดรบยา

2-PAM เพอปลดปลอยเอนซยมกตาม1 การรกษาดวย 2-PAM จงตองใหแตเนนๆ สวนการตอบสนองตอยาของ

ภาวะเปนพษจากสารคารบาเมต อาจจะมทงท�าใหเลวลง ดขนหรอไมเปลยนแปลงได ในขณะทขอจ�ากดทางคลนก

ทไมสามารถแยกภาวะเปนพษจากสารสองชนดได ถาไมมประวตของสารทไดรบอยางชดเจน ในทางปฏบต จงได

แนะน�าใหยา 2-PAM แกผปวยทแยกสองภาวะเชนนไปกอน และใหเฝาตดตามการเปลยนแปลงของผปวยเปนหลก

หากผปวยดขน หลงไดรบยากควรใหยาตอไป แตหากผปวยมการเปลยนแปลงทเลวลง หรอไมพบการตอบสนอง

ตอยา กควรหยดการรกษาดวยยา 2-PAM ใหการรกษาแบบประคบประคองและยา atropine เทานน

ผปวยไดรบการรกษาดวยยา atropine และ 2-PAM ฉดเขาทางหลอดเลอดด�า หลงจากนนผปวยม

อาการดขน ความดนโลหตปกต เสมหะเรมลดลง ในวนแรกผปวยไดรบยา atropine รวม 14.4 มลลกรม และ

2-PAM 12 กรม

วนถดมาผปวยรสกตวมากขน ท�าตามสงได ตรวจรางกาย ความดนโลหต 140/90 มลลเมตรปรอท

ชพจร 93 ครงตอนาท รมานตา 2 มลลเมตร ตรวจปอดพบวาเสยง coarse crepitation ลดลงกวาเดมมาก

แพทยไดประเมนวาผปวยดขนมากเกอบเปนปกต จงไดงดการใหยา atropine และ 2-PAM หยาเครองชวย

หายใจ และถอด endotracheal tube

4 ชวโมงตอมาผปวยเหนอยมาก หอบและเรมซมลง จงไดรบการใส endotracheal tube ใหมและชวย

หายใจตามเดม เสมหะเรมมากขนอก และให atropine 0.6 มลลกรม ฉดเขาทางหลอดเลอดด�าทก 1 ชวโมง

แตไมไดให 2- PAM หลงจากนนผปวยรสกตวมากขน ไมเหนอย แตยงมเสมหะมาก

ท�าไมการด�าเนนของโรคจงเลวลง?

ผปวยรายนตอบสนองดตอการรกษาและดขนอยางมากในวนถดมา แสดงวาการดแลรกษาทใหแกผปวย

ในวนแรกถกตองและเหมาะสม แตในวนท 2 ถาผปวยหายจากภาวะเปนพษแสดงวานาจะเปนพษจากสารคาร

บาเมตเทานน แตหากวาสารทเปนสาเหตคอ ออรกาโนฟอสฟอรส ภาวะของผปวยในขณะนนถอวาควบคมไดด

เทานน แตยงไมหายจากภาวะเปนพษ เพราะยาตานพษทใหแกผปวยเปนเพยงการแกฤทธของสารเพยงชวคราว

แตไมไดท�าใหสารออรกาโนฟอสฟอรสทอยในรางกายถกท�าลายหรอก�าจดออกจากรางกายเรวขน


หลงจากชวยหายใจผปวยและให atropine เปนระยะๆ ประมาณวนละ 7.2 มลลกรม สภาพของ

ผปวยโดยรวมดขน แตเมอแพทยพยายามจะหยาเครองชวยหายใจในวนท 6 ของการรกษา ผปวยกลบม

อาการหอบเหนอยขนอก จงตองชวยหายใจตอ สงเกตพบวาผปวยไมสามารถเงยหนาได และมหนงตาตก

ไดตรวจระดบ potassium ในเลอดพบวาอยในระดบปกต

หลงจากนนผปวยอาการดขนเปนล�าดบสามารถหยดยาและเครองชวยหายใจในวนท 14 ของการ

รกษา

ผปวยไดยอมรบกบแพทยภายหลงวากนผลตภณฑสารปองกนก�าจดแมลงชนดหนง ซงตรวจสอบกบ

ฐานขอมลศนยพษวทยารามาธบดวาเปนสารออรกาโนฟอสฟอรสชอ ”malathion”

ในชวงหลงท�าไมผปวยจงยงคงออนแรงอย แมวาภาวะอนดขนแลว?

ในชวงวนท 2 ไปแลว ถาผปวยมการหายใจไมเพยงพอแมวาจะควบคมภาวะทเกดจาก muscarinic

cholinergic แลว จะตองวนจฉยแยกโรคการออนแรงกลามเนอหายใจระหวางฤทธของ nicotinic cholinergic เอง

กบภาวะ “Intermediate syndrome” ซงท�าใหกลามเนอออนแรงไดทงค หากแตลกษณะของกลามเนอออนแรง

ตางกน กลาวคอ การออนแรงจาก intermediate syndrome จะเปนการออนแรงเฉพาะกลามเนอสวนตน รวมกบ

กลามเนอคอ และกลามเนอส�าหรบการหายใจ และอาจมภาวะ “balbar palsy” รวมดวย สวนการออนแรงจาก

nicotinic cholinergic toxidrome จะเปนการออนแรงของกลามเนอทวไป ผปวยรายนจงตองสงสยวาเปน

“Intermediate syndrome” รวมดวย การตรวจรางกายอยางละเอยดจะชวยใหการวนจฉยแมนย�ามากขน1,6,7

ภาวะ intermediate syndrome น ยงไมทราบกลไกของการเกด และเกดกบสารออรกาโนฟอสฟอรสบาง

ชนดเทานน เมอผปวยมภาวะน จะท�าใหตองใชเครองชวยหายใจนาน 1-2 สปดาห ปจจบนไมมยารกษา แตจะ

หายไดเองในเวลา 2-3 สปดาหดงเชนผปวยรายน

ในกรณนจงไมควรจะหยดการชวยการหายใจและยาตานพษเรว ควรใชวธลดยา atropine ลงอยางชาๆ แลว

ตดตามดการตอบสนอง3-5 หากเปนสารคารบาเมตผปวยจะสามารถลดยาไดอยางตอเนองและรวดเรวภายใน 1-2

วนเทานน แตหากเปนสารออรกาโนฟอสฟอรสมกจะลดยาลงไดในระดบหนงเทานนและใชเวลานานกวายาจะ

หมด เมอลดยา atropine ไดหมดแลว จงพจารณาลดยา 2-PAM ตอไป พรอมกบการลดระดบของการชวยหายใจลง




และคารบาเมต. กรงเทพฯ: โครงการต�ารารามาธบด คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลย

มหดล; 2552.

2. Wananukul W, Sriapha C, Tongpoo A, Sadabthammarak U, Wongvisawakorn S, Kaojarern S. Human

poisoning in Thailand: The Ramathibodi Poison Center’s experience (2001-2004). Clin Toxicol 2007;45:582-8.

3. Eddleston M, Buckley NA, Checketts H, et al. Speed of initial atropinisation in signifif icant organophosphorus

pesticide poisoning--a systematic comparison of recommended regimens. J Toxicol Clin Toxicol 2004;42:865-75.

4. Eddleston M, Szinicz L, Eyer P, Buckley N. Oximes in acute organophosphorus pesticide poisoning: a

systematic review of clinical trials. QJM 2002;95:275-83.

5. Pawar KS, Bhoite RR, Pillay CP, Chavan SC, Malshikare DS, Garad SG. Continuous pralidoxime infusion

versus repeated bolus injection to treat organophosphorus pesticide poisoning: a randomized controlled trial.

Lancet 2006;368:2136-4.

6. Wananukul W, Kaiteboonsri S, Thithapandha A. The “Intermediate syndrome” as critical sequelae of

organophosphate poisoning: the fif irst report of two cases in Thailand. J Med Assoc Thai 2005;88:1308-13.

7. Yang CC, Deng FJ, Intermediate syndrome following organophosphate insecticide poisoning. J Chin Med

Assoc 2007;70: 467-72.


ภาวะพษจากพาราเซตามอลผชวยศาสตราจารยนายแพทยสมมน โฉมฉาย



กรณผปวยรายท1

ผปวยอาย 20 ป น�าหนก 50 กโลกรม

กนยาพาราเซตามอลขนาด 500 มลลกรม จ�านวน 20 เมดประมาณสองชวโมงกอนมาโรงพยาบาล

(กนครงเดยว)เพราะทะเลาะกบสมาชกในครอบครว

ผปวยปฏเสธการกนยาอนรวมทงสราและประวตการเจบปวยในอดต

ผปวยมาโรงพยาบาลเพราะเรมรสกมอาการคลนไส แตไมอาเจยน

ทหองฉกเฉน: ผปวยยงมอาการคลนไส ตรวจสญญาณชพ: ชพจร 90/นาท ความดนโลหต 100/70 มลลเมตร

ปรอท การตรวจรางกายทวไปและการตรวจตามระบบอยในเกณฑปกต

ค�าถาม 1.1 การกนยาพาราเซตามอลจ�านวนมากมอนตรายหรอไม และมกลไกการเกดพยาธสภาพและ

อาการอยางไร และสามารถรกษาภาวะพษไดหรอไม

ค�าถาม 1.2 หากผปวยไปรบการรกษายงโรงพยาบาลทไมสามารถตรวจระดบพาราเซตามอลได แพทยควร

ดแลและตดตามผปวยอยางไร

ค�าถาม 1.3 หากผปวยไปรบการรกษายงโรงพยาบาลทสามารถตรวจระดบพาราเซตามอลได แพทยควรดแล

และตดตามผปวยอยางไร (ผลการตรวจระดบพาราเซตามอลในซรมทเวลา 4 ชวโมงหลงกนยา

เทากบ 175 มลลกรม/ลตร)

ค�าตอบท 1.1

การกนพาราเซตามอลเกนขนาดสามารถท�าใหเกดอนตรายไดโดยอาจเกดพษตอตบ จากการศกษาใน

ภมภาคตางๆของโลก พษจากยาพาราเซตามอลเปนหนงในสาเหตทพบบอยทสดของการเกดภาวะตบวายซงอาจ

เปนอนตรายถงชวต การประเมนและรกษาผปวยอยางเหมาะสมและทนทวงทจะชวยปองกนและรกษาภาวะพษ

จากพาราเซตามอลได

พาราเซตามอล เปนยาลดไขบรรเทาปวดทออกฤทธโดยการยบยงเอนซยม cyclooxygenase ในขนาด

ปกตยาพาราเซตามอลถกดดซมไดดมากจากทางเดนอาหาร และถกก�าจดจากรางกายทางปสสาวะในรปยาตน

และสารประกอบควบประมาณรอยละ 95 ซงการก�าจดยารปแบบนไมเปนพษตอรางกาย ในขณะทประมาณรอยละ 5


จะถกเปลยนแปลงโดย cytochrome P450 (CYP 2E1 และ 1A2) เปนเมตะบอไลต N-acetyl-p-benzoquinone imine

(NAPQI) ของพาราเซตามอลทเปนพษตอตบ ซงรางกายจะก�าจดเมตะบอไลตนโดยใชกลตะไธโอนและท�าให

กลตะไธโอนหมดไปดวย อยางไรกตาม ในคนปกตมปรมาณกลตะไธโอนเพยงพอตอการปองกนพษตอตบจาก

พาราเซตามอลในขนาดปกต (ขนาดไมเกน 4 กรม/วนในผใหญ หรอ 75 มลลกรม/กโลกรม/วนในเดก) หากผปวย

กนพาราเซตามอลเกนขนาด ปรมาณ NAPQI อาจมมากจนท�าใหกลตะไธโอนลดต�าและเกดพษตอตบในทสด ใน

ผปวยสวนนอยอาจมพษตอไตดวย ขนาดของพาราเซตามอลทจดวาท�าใหเกดพษไดมดงน

= ผปวยทไดรบยาพาราเซตามอลเกนขนาดแบบเฉยบพลน (กระบวนการไดรบยาเสรจภายในเวลา

8 ชวโมง) ขนาด ≥ 150 มลลกรม/กโลกรม

= ผปวยทไดรบพาราเซตามอลเกนขนาดแบบคอยเปนคอยไป (staggered overdose, repeated supra-

therapeutic ingestion) ซงหมายถงการกนหลายครงหรอกระบวนการไดรบยาเสรจภายในเวลานานกวา 8 ชวโมง

มเกณฑดงน

O ขนาดเฉลย ≥ 150 มลลกรม/กโลกรม/24 ชวโมงหรอ ≥ 6 กรม/24 ชวโมง (เลอกใชคาทนอยกวา) หาก

เปนการกนเกนขนาดในชวงระยะเวลา 48 ชวโมง หรอ

O ขนาดเฉลย ≥ 100 มลลกรม/กโลกรม/24 ชวโมงหรอ ≥ 4 กรม/24ชวโมง หากเปนการกนเกนขนาดใน

ระยะเวลา 72 ชวโมงหรอมากกวา

อาการของการเกดพษอาจแยกไดเปน 4 ระยะ1 ระยะทหนง คอเวลาภายใน 24 ชวโมงหลงการกน

ยาเกนขนาด ผปวยอาจไมแสดงอาการหรอมเพยงอาการคลนไส อาเจยนและคาเอนซยมตบอาจไมเปลยนแปลง

ระยะทสอง ตงแต 24 ชวโมงหลงกนยาเกนขนาด ผปวยอาจเรมมออนเพลย อาการเจบบรเวณตบ และเรมมคา

เอนซยมตบสงขนและอาจมผลการตรวจทางหองปฏบตการทแสดงวาตบเรมท�าหนาทผดปกต เชน ม prothrombin

time, INR ยาวขน ระยะท 3 ทเวลาประมาณ 72-96 ชวโมงหลงกนยาเกนขนาด ผปวยจะมความรนแรงของตบ

อกเสบมากทสด ระดบเอนซยมตบขนสงทสดและมอาการและภาวะแทรกซอนของตบวาย เชน ระดบน�าตาลใน

เลอดต�า การแขงตวของเลอดผดปกต hepatic encephalopathy ไตวาย metabolic acidosis ในระยะนผปวยอาจ

เสยชวตได ระยะทส หลงจาก 96-120 ชวโมงผปวยจะเรมฟนตวขนจนกลบเปนปกตหากไมเสยชวตและเกดภาวะ

แทรกซอนในระยะทสาม

การรกษาผปวยท�าไดโดยใหยาตานพษเอน-อะเซทลซสเทอน (N-acetylcysteine, NAC) ซงออกฤทธโดย

การทดแทนกลตะไธโอนซงชวยปองกนตบอกเสบและลดความรนแรงและภาวะแทรกซอนจากตบอกเสบดวย การ

รกษาจะไดผลดทสดภายใน 8 ชวโมงหลงจากการทผปวยเรมกนยาพาราเซตามอลเกนขนาดและใหการรกษาตอ

เนองตามขอบงช หากเรมการรกษาชาจะท�าใหความเสยงตอการเกดพษตอตบสงขน เมอใหการรกษาแลวแพทย

ควรคดตามตรวจระดบเอนซยมตบทก 24 ชวโมงเปนเวลาอยางนอย 36-48 ชวโมงหลงการกนยาเกนขนาด



แพทยควรเรมรกษาดวยการบรหารผงถานกมมนตแตไมตองลางทอง เนองจากผปวยรายนกน

พาราเซตามอลเกนขนาดสองชวโมงกอนมาโรงพยาบาลและไมมขอหามปฏบต (ความเสยงตอการสดส�าลก การกน

สารกลมน�ามนหรอสารกดกรอน) แพทยในโรงพยาบาลทตรวจวดระดบพาราเซตามอลไมไดหรอตรวจไดแตไมได

ผลทนทวงท ควรตดสนใจเรมการรกษาดวยยาตานพษจากขนาดยาทผปวยกนเกนขนาด

ผปวยรายนกนยาพาราเซตามอลเกนขนาดแบบเฉยบพลนและมขนาดยาเขาไดกบเกณฑ (10,000

มลลกรม/50 กโลกรม = 200 มลลกรม/กโลกรม ซงมากกวา 150 มลลกรม/กโลกรม) ดงนน ควรไดรบการรกษาดวย

NAC โดยพจารณาบรหารทางทางเดนอาหารหรอหลอดเลอดด�าตามความเหมาะสม เชน รปแบบยาทม เพอให

สามารถเรมยาตานพษไดทนทวงท ไมชากวา 8 ชวโมงหลงการกนยาเกนขนาดเพอใหไดผลดทสด, อาการอาเจยน

ของผปวยซงเปนอปสรรคตอการบรหารยาทางทางเดนอาหารและอาจตองการการรกษาดวยยากนอาเจยน, ความ

พรอมในการเฝาระวงภาวะ anaphylactoid ของผปวยทอาจเกดจากการบรหาร NAC ทางหลอดเลอดด�า

ผปวยควรไดรบการตรวจระดบเอนซยมตบเมอแรกรบเพอเปนคาอางองและมการตดตามตรวจระดบ

เอนซยมตบทก 24 ชวโมง หากพบวาเอนซยมตบมคาสงกวา 1,000 IU/L ควรมการตรวจ prothrombin time,INR

และหนาทของไต และควรมการบรหาร NAC ทางหลอดเลอดด�าตอเพอลดความเสยงของการเสยชวตและภาวะ

แทรกซอน และบรหารตอเนองจนหมดขอบงช หากผปวยมระดบเอนซยมตบปกตจนถงเวลาอยางนอย 48 ชวโมง

หลงการกนยาเกนขนาด แพทยสามารถพจารณายตการรกษาดวย NAC ไดอยางปลอดภย2


หลงจากการรกษาเบองตนดวยการบรหารผงถานกมมนต การประเมนความเสยงทดทสดส�าหรบผปวยท

มประวตหรอตองสงสยวากนยาพาราเซตามอลเกนขนาดไดแก การตรวจระดบพาราเซตามอลในซรมทเวลาอยาง

นอย 4 ชวโมงหลงกนยา ผปวยควรไดรบการรกษาดวย NAC ถาระดบพาราเซตามอลมากกวาหรอเทากบ treat-

ment line (เสนทผานจด 150 มลลกรม/ลตรท 4 ชวโมง) ใน Rumack-Matthew Nomogram ผปวยรายนมระดบ

พาราเซตามอลท 4 ชวโมงเทากบ 175 มลลกรม/ลตร ซงอยเหนอกวา treatment line จงควรไดรบ NAC หากผลการ

ตรวจวเคราะหรายงานชาซงอาจท�าใหการเรมรกษาลาชาได แพทยควรพจารณาเรมการรกษาดวย NAC กอนคลาย

ค�าตอบท1.2 และอาจตดสนใจยตการรกษาดวย NAC หากผลการตรวจระดบพาราเซตามอลอยต�ากวา treatment

line ใน nomogram การแปลผลโดยใช Rumack-Matthew Nomogram ท�าไดเฉพาะกบผปวยทกนยาเกนขนาด

แบบเฉยบพลน (การกนครงเดยวหรอกระบวนการกนสนกวา 8 ชวโมง) เทานน1 และไมสามารถท�าไดหากผปวย

กนพาราเซตามอลเกนขนาดแบบคอยเปนคอยไป (ซงแนวทางการดแลจะคลายกบค�าตอบท 2.2 ในผปวยรายท 2)


การตดตามและตดสนใจรกษาตอเนองท�าโดยลกษณะเดยวกบค�าตอบ 1.1 เวนแตแพทยสามารถพจารณายตการ

รกษาดวย NAC ไดอยางปลอดภยหากผปวยมระดบเอนซยมตบปกตและมระดบพาราเซตามอลในซรมนอยกวา

10 มลลกรม/ลตร ทเวลาอยางนอย 36 ชวโมงหลงการกนยาเกนขนาด3

กรณผปวยรายท 2

ผปวยอาย 23 ป น�าหนก 44 กโลกรม

ไดรบการถอนฟนคด 2 วนกอนและรสกปวดกรามมากจงกนยาพาราเซตามอลขนาด 500 มลลกรม

ครงละสองเมดทก 3-4 ชวโมงรวมเปนยาจ�านวนอยางนอย 30 เมดใน 48 ชวโมงทแลว ผปวยปฏเสธ

การกนยาและประวตการเจบปวยในอดต ผปวยมาโรงพยาบาลเพราะเรมรสกมอาการคลนไสอาเจยน

ทหองฉกเฉน: การตรวจสญญาณชพ ชพจร 86/นาท ความดนโลหต 120/ 70 มลลเมตรปรอท การตรวจ

รางกายทวไปและการตรวจตามระบบอยในเกณฑปกต

ค�าถาม 2.1 หากผปวยไปรบการรกษายงโรงพยาบาลทไมสามารถตรวจระดบพาราเซตามอลได แพทยควร

ดแลและตดตามผปวยอยางไร

ค�าถาม 2.2 หากผปวยไปรบการรกษายงโรงพยาบาลทสามารถตรวจระดบพาราเซตามอลได แพทยควรดแล

และตดตามผปวยอยางไร


กรณนลกษณะการกนยาเขาไดกบการเกนขนาดแบบคอยเปนคอยไปเพราะเปนการกนซ�าหลายครงใน

เวลามากกวา 8 ชวโมงและขนาดยาเขาไดกบการเกนขนาดเพราะผปวยกนพาราเซตามอล 500 มลลกรม/เมด

อยางนอย 30 เมด (15 กรมใน 48 ชวโมง, เฉลย 7.5 กรม/24 ชวโมง) ในขณะทเกณฑพจารณาการเกนขนาดเทากบ

6 กรม/24ชวโมง หรอ 44 กโลกรม x 150 มลลกรม/กโลกรม/24 ชวโมง = 6,600 มลลกรม/24ชวโมง ดงนน ในทน

ใชเกณฑ 6 กรม/24ชวโมงซงเปนคาทนอยกวา ผปวยควรไดรบการตรวจเอนซยมตบเพอเปนคาอางองแลวเรมการ

รกษาดวย NAC แมวาคาเอนซยมตบเมอแรกรบจะปกต และมการตดตามตรวจระดบเอนซยมตบทก 24 ชวโมง

แพทยสามารถพจารณายตการรกษาดวย NAC ไดอยางปลอดภยหากผปวยมระดบเอนซยมตบปกตทเวลาอยาง

นอย 36 ชวโมงหลงการกนยาเกนขนาด ผปวยทมคาเอนซยมตบเพมขนควรไดรบการตดตามตรวจจนกระทงคา

เอนซยมตบลดลง ถาพบวาเอนซยมตบมคาสงกวา 1,000 IU/L ควรมการตรวจ prothrombin time, INR และหนาท

ของไต และควรมการบรหาร NAC ทางหลอดเลอดด�าตอเพอลดการความเสยงของการเสยชวตและภาวะแทรกซอน

และบรหารตอเนองจนหมดขอบงช



กรณนเปนผปวยทกนพาราเซตามอลเกนขนาดแบบคอยเปนคอยไปและรบการรกษาในโรงพยาบาล

ทตรวจระดบพาราเซตามอลได การประเมนความเสยงเบองตนจงคลายค�าตอบท 2.1 และควรตรวจระดบ

พาราเซตามอลและเอนซยมตบเมอแรกรบ ผปวยทผลการตรวจระดบพาราเซตามอลในซรมมากกวา 10 มลลกรม/

ลตร หรอ เอนซยมตบผดปกตควรไดรบการรกษา1 และตดตามเชนเดยวกบค�าตอบท 2.1 ในขณะทผปวยทระดบ

พาราเซตามอลในซรมนอยกวา 10 มลลกรม/ลตร และเอนซยมตบอยในชวงปกตไมจ�าเปนตองไดรบการรกษาดวย

NAC แตควรไดรบการตดตามระดบเอนซยมตบจนถงเวลาอยางนอย 36 ชวโมงหลงการกนยาเกนขนาด หากพบ

เอนซยมตบเพมขนจนผดปกตในชวงของการตดตามจงจะพจารณาเรมการบรหาร NAC


1. Hodgman MJ, Garrard AR. A review of acetaminophen poisoning. Crit Care Clin 2012;28(4):499-516.

2. James LP, Wells E, Beard RH, Farrar HC. Predictors of outcome after acetaminophen poisoning in children

and adolescents. J Pediatr 2002;140(5):522-6.

3. Woo OF, Mueller PD, Olson KR, Anderson IB, Kim SY. Shorter duration of oral N-acetylcysteine therapy for

acute acetaminophen overdose. Ann Emerg Med 2000;35(4):363-8.


ภาวะพษจากยาตานเศราเกนขนาดอาจารยแพทยหญงธญจรา จรนนทกาญจน



ผปวยหญง อาย 36 ป

มประวตรกษาโรคทางจตเวชไมทราบกนยาอะไรเปนประจ�า ญาตพบนอนหมดสตเรยกไมรสกตวใน

หองนอน ไมทราบนานเทาไหร แตครงลาสดทเหนผปวยปกต คอ 2 ชวโมงทผานมา

ประวตเพมเตมจากญาต ผปวยแขงแรงด ไมมโรคประจ�าตวอนๆนอกจากโรคทางจตเวช ชวง 1 สปดาห

ทผานมาเกบตวมากขน บนอยากตาย ซองยาทญาตน�ามาให ไดแก amitriptyline (25 มลลกรม) กน 1 เมดกอน

นอน ผปวยไปพบแพทยครงลาสด 1 วนกอน ไดยามา 60 เมด ขณะนไมพบยาเหลอในซอง

ในสถานการณเชนนนกถงสาเหตใดไดบาง?

ผปวยมปญหาทางจตเวชอยเดม มาดวยประวตหมดสตภายในเวลา 2 ชวโมง ควรนกถงสาเหตจากการ

กนยาจตเวชเกนขนาดไวเปนอนดบแรก ยาจตเวชหลายชนดมผลกดการท�างานของระบบประสาท ท�าใหซม หมด

สต ชกได นอกจากน ยาบางขนานยงมผลตอระบบหวใจและหลอดเลอด ท�าใหความดนโลหตต�า การน�ากระแส

ไฟฟาของหวใจผดปกต น�าไปสภาวะหวใจเตนผดจงหวะเปนอนตรายถงชวตได อยางไรกตาม ควรท�าการวนจฉย

แยกโรคจากสาเหตอนๆทท�าใหซมภายในระยะเวลาอนสนได เชน ระดบน�าตาลในเลอดต�า เลอดออกในสมอง

อบตเหต ชก เปนตน การวนจฉยอาศยประวต การตรวจรางกายและในบางกรณตองใชการสงตรวจทางหองปฏบต

การเพอใหการวนจฉยทแนนอนอกครง

ควรประเมนผปวยรายนอยางไร?

ยดหลกการประเมนผปวยตามแนวทางผปวยทมภาวะฉกเฉน ไดแก ประเมนทางเดนหายใจ (Airway) การ

หายใจ (Breathing) และระบบไหลเวยนโลหต (Circulation) เปนอนดบแรก หากไมมภาวะวกฤตจงตรวจรางกายตาม

ระบบอยางละเอยดเพอหาสาเหตตอไป


ผลการตรวจรางกายในผปวยรายนพบวาไมมสงอดกนทางเดนหายใจ แตผปวยไมหายใจ คล�าชพจร

ไมได แพทยและทมรกษาไดเรมปฏบตการกชพ คลนไฟฟาหวใจจากจอมอนเตอรเปนดงรป

แพทยตดสนใจท�า defif ibrillation เนองจากประเมนแลวเปนภาวะ pulseless ventricular tachycardia

หลงจาก defibrillation 2 ครง ผปวยเรมมชพจร ความดนโลหต 90/70 mmHg, HR 100/min, T 37.5° �C แพทยได

ใส endotracheal tube ใหเจาะเลอดสงตรวจทางหองปฏบตการ ใหสารน�าเปน NSS IV loading 200 มลลลตรใน

10 นาท ตรวจ capillary plasma glucose 180 มลลกรม/เดซลตร EKG 12 leads ไดผลดงภาพ

จาก EKG พบวา ม tall R in aVR lead, QRS duration 160 msec, QTc 400 msec ซงเปนลกษณะของ

fast sodium channel blockade อธบายไดจากประวตการกน amitriptyline เกนขนาด ผปวยรายนจงไดเกดภาวะ

พษจากยาตานเศราเกนขนาด (tricyclic antidepressant overdose, TCA overdose)


Abnormal EKG fif indings จาก TCA Overdose

มความสมพนธตอภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนดรนแรงอยางไร?

พบความสมพนธระหวางความกวางของ QRS duration และเปอรเซนตการชกและหวใจเตนผดจงหวะ

ชนดรนแรง ดงน QRS duration > 100 msec พบความเสยงในการเกดอาการชก 33%, หวใจเตนผดจงหวะแบบ

VT, VF 14% แตหาก QRS duration > 160 msec พบความเสยงในการเกด VF, VT ถง 50% , R in aVR ความเสยง

ในการเกด VT, VF 1.9 เทา และถา R/S in aVR >0.7 มความเสยงในการเกด VT, VF ประมาณ 9 เทา 1-4

แพทยควรใหการรกษาเฉพาะอยางไรแกผปวยรายน?

พจารณาให 7.5% sodium bicarbonate 50 มลลลตร IV push เพอตานฤทธ sodium channel blockade โดย

กลไกการเพมปรมาณโซเดยมภายนอกเซลลกลามเนอหวใจ เพม pH ท�าให sodium channel เปดมากขน และเพม

การจบของยากบโปรตน เพอผลโดยรวมคอการท�างานของ sodium channel เพมมากขน ท�าให QRS duration แคบ

ลง และแกไขภาวะ arrhythmia1,2

ภาวะ TCA Overdose ท�าใหเกดลกษณะผดปกตทางคลนกใดไดบอย?

ทพบหลกๆ ไดแก anticholinergic effects, cardiovascular effects, seizures1-2

Anticholinergic effects ไดแกอาการซม รมานตาขยาย ผวแหง เยอบในชองปากแหง ลดการบบตวของ

ล�าไส ปสสาวะคง หวใจเตนเรว ความดนโลหตสงเลกนอย เปนตน 1-2

Cardiovascular effects ทพบบอยทสดคอ sinus tachycardia หากอาการรนแรงมากขนอาจพบ prolonged

PR, QRS, QT intervals, prominal R wave in aVR, AV block, Brugada patterns (down-slopping ST-segment eleva-

tion in V1-V3 with right bundle branch block) นอกจากนยงพบภาวะ hypotension จากการขยายตวของหลอดเลอด

ด�า ในรายทรนแรงมการกดการท�างานของกลามเนอหวใจ 1-6

Seizures พบไดบอยในรายทม TCA overdose รนแรง อาจท�าใหเกด myoclonus, hyperthermia, rhabdomy-

olysis กอใหเกดผลแทรกซอนได 1-2

หลงจากผปวยไดรบ 7.5% sodium bicarbonate 50 มลลลตร IV push ไป 2 ครง QRS duration คอยๆ

แคบลง BP 135/84 mmHg, HR 120/min ผปวยคอยๆ รสกตวขน ผลการตรวจทางหองปฏบตการไมพบสาเหต

ทางเมตาบอลคอนๆ ทจะอธบายอาการและลกษณะ EKG ทผดปกตของผปวยได EKG ของผปวยทเวลา 8 ชวโมง

หลงเขารบการรกษาเปนดงภาพ (QRS duration 128 msec, no tall R in aVR, R/S <0.7)



1. Nelson LS, Lewin NA, Howland MA, Hoffman RS, Goldfrank LR, Flomenbaum NE, editors. Goldfrank’s Toxi

cologic Emergencies. 9th Ed. New York: McGrawHill; 2011.

2. KR Olson, IB Anderson, Benowitz NL, Blanc PD, Clark RF, Kearney TE et.al, editors. Poison & Drug Overdose,

6th ed. New York: McGrawHill; 2012.

3. Boehnert MT, Lovejoy FH, Jr. Value of the QRS duration versus the serum drug level in predicting seizures

and ventricular arrhythmias after an acute overdose of tricyclic antidepressants. N Engl J Med 1985;313(8):474.

4. Buckley NA, Chevalier S, Leditschke IA, O’Connell DL, Leitch J, Pond SM. The limited utility of electrocardi

ography variables used to predict arrhythmia in psychotropic drug overdose. Crit Care 2003;7(5):R101.

5. Delt C, Holstege CP, Brady WJ. Electrocardiographic abnormalities associated with poisoning. Am J Emerg

M 2007; 25: 672.

6. Harrigan RA, Brady WJ. ECG abnormalities in tricyclic antidepressant ingestion. Am J Emerg M 1999;17(4):

387.

ผปวยอาการดขนตามล�าดบ สามารถหยด IV flf luid และในวนท 2 ไดถอดทอชวยหายใจ ผปวยพดคย

ไดตามปกต ใหประวตวากน amitriptyline (25 มลลกรม) ทเปนยาประจ�าไปทงหมด (58 เมด) เพอฆาตวตาย

จตแพทยไดรวมประเมนและรบยายผปวยไปแผนกจตเวชเพอดแลรกษาอาการซมเศราตอไป


ภาคผนวก


Àภาคผนวก 1แนวทางการเบกชดเชยยากลมยาตานพษ กรณเรงดวน 3 กองทน

รายการยาก�าพราและยาตานพษทสามารถเบกชดเชยและขอบงใช

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

ท รายการยา ขอบงใช

Dimercaprol (BAL) amp

Sodium nitrite amp

Sodium thiosulfate amp

Methylene blue vial

Botulinum antitoxin bottle

Diphtheria antitoxin vial

Digoxin specif ific antibody fragment vial

เซรมตานพษงเหา

เซรมตานพษงเขยวหางไหม

เซรมตานพษงกะปะ

เซรมตานพษงแมวเซา

เซรมตานพษงทบสมงคลา

เซรมตานพษงรวมระบบเลอด

(Polyvalent Haematotoxin)

เซรมตานพษงรวมระบบประสาท

(Polyvalent Neurotoxin)

ใชรกษาพษจากโลหะหนก ไดแก arsenic, gold, mercury, lead, copper

Cyanide poisoning, Hydrogen sulfide

Cyanide poisoning

Methemoglobinaemia

รกษาพษจาก Botulinum toxin

รกษาโรคคอตบ จาก Diphtheria toxin

Digoxin toxicity, Cardiac glycosides เชน พษจากยโถ ร�าเพย คางคก

แกพษงเหา

แกพษงเขยวหางไหม

แกพษงกะปะ

แกพษงแมวเซา

แกพษงทบสมงคลา

แกพษงทมพษตอระบบเลอด

แกพษงทมพษตอระบบประสาท

หมายเหต :

1. เงอนไขการสงใชยา เปนไปตามทบญชยาหลกแหงชาตก�าหนด เมอมการเบกชดเชยยาจะมการตดตอ

กลบจากศนยพษวทยารามาธบด เพอตดตามประเมนผลโครงการ

แนวทางการเบกชดเชยยาก�าพราและยาตานพษ: กรณเรงดวนและหนวยบรการมยาทสถานบรการ

1. สถานบรการใชยาทมใหบรการแกผปวย

2. กรอกขอมลผปวย ในโปรแกรม EMCO ท www.emco.nhso.go.th

3. กดเลอก ยาก�าพราและยาตานพษ


4. Download เอกสาร ขอเบกยาก�าพราและยาตานพษ กรอกขอมลใหครบถวน

5. Upload เอกสารเพอสง สปสช.

6. สปสช. จะจายชดเชยเปนยา ภายใน 2 วนท�าการหลงหนวยบรการ upload เอกสารสง สปสช.

7. ส�าหรบหนวยบรการทตองการซอเพอส�ารองทหนวยบรการ สามารถตดตอขอซอจากหนวยงานผจ�าหนาย

ในประเทศไดโดยตรง

7.1 รายการทองคการเภสชกรรมมจ�าหนาย

7.2 รายการทสภากาชาดไทยมจ�าหนาย

ท รายการ






เซรมตานพษงรวมระบบเลอด (Polyvalent Haematotoxin)

เซรมตานพษงรวมระบบประสาท (Polyvalent Neurotoxin)

1

2

3

4

5

6

7

ท รายการ

Sodium nitrite amp

Sodium thiosulfate amp

Methylene blue vial

1

2

3

แนวทางการเบกชดเชยยาก�าพราและยาตานพษ: กรณเรงดวนและหนวยบรการไมมยาทสถานบรการ

1. กรณตองการยาดวนใหตดตอศนยพษวทยารามาธบด Hotline 1367 เพอยนยนการวนจฉย

รายการและจ�านวนยา ศนยพษวทยาฯ จะประสานขอเบกยาเรงดวนให

2. สถานบรการใชยาทไดรบจากองคการเภสชกรรมใหบรการแกผปวย

3. เมอใหบรการแกผปวยแลว ใหกรอกขอมลผปวย ในโปรแกรม EMCO ท www.emco.nhso.go.th

4. กดเลอก ยาก�าพราและยาตานพษ

5. Download เอกสาร ขอเบกยาก�าพราและยาตานพษ กรอกขอมลใหครบถวน

6. Upload เอกสารเพอสง สปสช.

7. สปสช. จะจายชดเชยเปนยา ภายใน 2 วนท�าการหลงหนวยบรการ upload เอกสารสง สปสช.


3. รายการยาทเบก (กากบาทเลอกรายการทตองการ และ ระบจ�านวน)

Àแบบฟอรมขอเบกยาก�าพราและยาตานพษ กรณฉกเฉน 3 กองทน

โปรดกรอกขอความใหครบถวน ชดเจน แลวสงใหหนวยส�ารองยาเพอกรอกขอมลในโปรแกรมเบกชดเชย

ยาก�าพราตอไป

1. ขอมลโรงพยาบาล

ชอโรงพยาบาล ...................................................................................................................................

เลขท .................หมท ............................... ถนน ...............................................................................

ต�าบล / แขวง .............................................. อ�าเภอ / เขต ................................................................

จงหวด ......................................... รหสไปรษณย ...............................................................................

2. ขอมลผปวย

PID ......................................................................................................................................................

ชอ – สกล .......................................................................................................................................

HN........................... AN................................. เพศ ชาย หญง อาย ............ป......... เดอน

การวนจฉยเบองตน

.............................................................................................................................................................

ล�าดบท ชอยา จ�านวน

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Dimercaprol inj, (BAL)

Sodium nitrite inj.

Sodium thiosulfate inj.

Methylene blue inj.

Botulinum Antitoxin inj.

Diphtheria Antitoxin inj.

Digoxin Specifif ic antibody fragment inj.







13.

14.

เซรมตานพษงรวมระบบเลอด (Polyvalent Haematotoxin)

เซรมตานพษงรวมระบบประสาท (Polyvalent Neurotoxin)

4. ขอมลผสงเบกยา

ชอ-สกล ผสงขอมล...............................................................................................................................

โทรศพท................................................................. โทรศพท มอถอ ...................................................

โทรสาร.......................................................... อเมล ............................................................................

5. ขอมลสถานทจดสงยา

ใหจดสงยาท คลงยา หองยานอกเวลา

หองจายยาใน หองจายยานอก

ชอ ผประสานงานรบยาของโรงพยาบาล .................................................. โทรศพท ..........................


Àภาคผนวก 2แนวทางการบรหารจดการยาก�าพรากลม Antidotes (เพมเตม)

ยา Botulinum antitoxin และ Diphtheria antitoxin

1.ความเปนมา

ตามทคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต มมตให สปสช.ด�าเนนการแกปญหายาก�าพราโดยเฉพาะ

ยากลมยาตานพษเปนการเรงดวน โดยไดด�าเนนการตงแตปงบประมาณ 2553 จ�านวน 6 รายการ และเพมรายการ

ยาในชดสทธประโยชนจ�านวน 4 รายการ รวมเปน 10 รายการ ในปงบประมาณ 2554 นนเพอใหเกดการส�ารอง

ยาทจ�าเปนตอการรกษาผปวยทไดรบพษ หนวยบรการมยาใชทนตอความจ�าเปน กองทนยา เวชภณฑและวคซน

เปนผรบผดชอบจดระบบการจดหาและกระจายยาไปส�ารองยงหนวยบรการตางๆ ใหกระจายอยทวประเทศ ทงน

สปสช.มอบองคการเภสชกรรมเปนผด�าเนนการจดหายาทงจากผผลตในประเทศและการจดหาจากตางประเทศ

และกระจายยาไปยงหนวยบรการดวยการบรหารจดการผานระบบ VMI โดยมปจจยทใชพจารณาเกยวกบการ

กระจายยาไปยงหนวยบรการ ไดแก

= ชนดของ Antidotes ความเรงรบในการใชยานน

= พนททมโอกาสเกดปญหา (High risk area)

= ระยะทางระหวางแหลงทส�ารองยาไปหนวยบรการอนทมความตองการใชยา

= ความตองการในการประเมน/การตดสนจากผเชยวชาญ

ทงนรายการยาทเพมเตมในชดสทธประโยชนปงบประมาณ 2554 มยาจ�านวน 2 รายการทมระบบการบรหาร

จดการแตกตางจากรายการยาก�าพรากลมยาตานพษอนๆ ไดแก Botulinum antitoxin และ Diphtheria antitoxin

เนองจากตองมการสอบสวนโรครวมดวยเพอใหสามารถควบคมโรคไดอยางมประสทธภาพ และปองกนความ

เสยหายในวงกวางตอไป

ในการนส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงขอแจงแนวทางการบรหารจดการยาทง 2 รายการ

ดงกลาวเพมเตม รายละเอยดดงตอไปน


2. สทธประโยชน

10 Vial

2000 Vial

1. Botulinum antitoxin

2. Diphtheria antitoxin

รายการ จ�านวนทมส�ารองในประเทศ แหลงส�ารองยา

1.1 ศนยพษวทยารามาธบด

1.2 สน.โรคตดตอทวไป กรมควบคมโรค (คร.)

2.1 ศนยพษวทยารามาธบด

2.2 สน.โรคตดตอทวไป กรม คร.

2.3 โรงพยาบาลศนย

2.4 โรงพยาบาลทวไป ใน 4 จงหวดภาคใต

การน�ายาไปใชใหครอบคลมกบผปวยทกสทธการรกษาพยาบาล ทงน สปสช.ใหสทธประโยชนสนบสนน

ยาก�าพราดงกลาวแกหนวยบรการเฉพาะผปวยสทธหลกประกนสขภาพถวนหนาเทานน ส�าหรบการน�าไปใชกบ

ผปวยสทธการรกษาพยาบาลอน สปสช. จะด�าเนนรวบรวมการหกคายาทางบญชกบหนวยบรการภายหลง

3. เงอนไขการรบบรการ

ผปวยทไดรบสารพษ และไดรบการวนจฉย วามความจ�าเปนตองไดรบยาแกพษในรายการยากลมนเขา

รบบรการในหนวยบรการในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต

4. คณสมบตของหนวยบรการทเขารวมโครงการ

เปนหนวยบรการภายใตระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต โดย สปสช. จะแจงรายชอหนวยบรการ/หนวยงาน

ทเปนแหลงส�ารองยา พรอมรายชอและชองทางตดตอผประสานงานของยาแตละรายการใหหนวยบรการ/หนวยงานท

เขารวมโครงการทราบ และด�าเนนการเชอมตอขอมลปรมาณยาคงคลงของหนวยบรการ/หนวยงานทเปนแหลง

ส�ารองยาในระบบออนไลนกบระบบ Geographic Information System (GIS) ใหหนวยบรการทเขารวมโครงการ

สามารถสบคนไดจากหนาเวบไซดของสปสช.

5. วธการเบกชดเชยยา

การเบกชดเชยยา Botulinum antitoxin และ Diptheria antitoxin สามารถด�าเนนการได 2 ชองทาง

รายละเอยดดงแผนภาพ 1 และ 2 ตามล�าดบ


แผนภาพ 1 การเบกชดเชยยา Botulinum antitoxin

แผนภาพ 2 การเบกชดเชยยา Diphtheria antitoxin

หมายเหต : ใน 4 จงหวดภาคใตทมการระบาดจะมการส�ารองยาท รพท. ดวย ใน กทม. ส�ารองท ศทยพษรามา

ผปวยมารบบรการท รพ.

สน.โรคตดตอทวไป กรม คร. จดสง Botulinum antitoxin ใหกบ สคร./สสจ.

สคร./สสจ. จดสงยาใหหนวยบรการและรวบรวมรายงานสรปสง สน.โรคตดตอทวไป/ สน.ระบาดวทยา กรม คร.

ศนยพษฯตดตอกบหนวย บรการเพอตดตาม ผลการรกษา/การใชยา

ศนยพษฯ แจงอบตการณ1. สน.โรคตดตอทวไป2. สน.ระบาดวทยา

กรม คร. แจงผลการสอบสวนโรคแกศนยพษฯ เพอทราบ

IF YES

หนวยบรการตดตอศนยพษวทยาโดยตรงศนยพษวทยาซกประวตประกอบการวนจฉย

หนวยบรการแจง งานระบาดฯ สสอ./สสจ. เพอสอบสวนโรค

สสจ. แจง สคร./สน.โรคตดตอทวไปหรอ สน.ระบาดวทยา กรม คร. เพอทราบ/สอบสวนเพมเตม

IF YES

ศนยพษฯ สงยาใหกบ หนวยบรการ พรอมขอให หนวยบรการแจง สสจ. เพอสอบสวนโรค

ศนยพษฯ แจงเพอทราบและสอบสวนเพมเตม

1. สน.โรคตดตอทวไป2. สน.ระบาดวทยา

ศนยพษฯ จดสงยา หรอแจงหนวยบรการใหเบกยาจาก

รพศ. รพท. (4จว.ภาคใต)และแจง GPO ทราบผานการเบก

ยาจากโปรแกรม

GPO สง DAT ไปเตมเตมให รพศ.

ผปวยมารบบรการท รพ.

หนวยบรการแจง งานระบาดฯ สสอ./สสจ. เพอสอบสวนโรค

สสจ. แจง สคร./สน.โรคตดตอทวไปหรอ สน.ระบาดวทยา กรม คร. เพอทราบ/สอบสวนเพมเตม

รพศ. จดสง Diphtheria antitoxin ใหหนวยบรการ

หนวยบรการรายงานสรปสง สสจ./สคร. เพอรวบรวมสง สน.โรคตดตอทวไป/สน.ระบาดวทยา

กรม คร.

กรม คร. แจงผลการสอบสวนโรคแกศนยพษฯ เพอทราบ

หนวยบรการปรกษาศนยพษวทยา เรองการใช DAT

IF YES

IF YES

5.1 การเบกชดเชยยา Botulinum antitoxin

หนวยบรการสามารถเบกชดเชยยาได 2 ชองทาง

1. ตดตอผานหนวยงานของกรมควบคมโรค

a. หนวยบรการแจงกลมงานระบาดวทยา สสอ. หรอ สสจ. เพอสอบสวนโรค


b. สสอ. หรอ สสจ. แจง สคร. หรอ สน. โรคตดตอทวไป หรอ สน.ระบาดวทยา กรม คร. เพอทราบและ

สอบสวนโรคเพมเตม

c. สน. โรคตดตอทวไปจดสง Botulinum antitoxin ใหกบ สคร. หรอ สสจ.

d. สคร. หรอ สสจ. กระจายยาใหกบหนวยบรการพรอมสรปรายงานการสอบสวนโรคให สน. โรคตดตอ

ทวไป หรอ สน.ระบาดวทยา กรมคร.

e. หนวยบรการกรอกขอมลในโปรแกรมการเบกชดเชยยาก�าพรากลมยาตานพษของ สปสช.

f. ศนยพษวทยาตดตามประเมนผลการใชยา และประเมนผลโครงการ

2. ตดตอผานศนยพษวทยารามาธบด

a. หนวยบรการปรกษาศนยพษวทยา

b. ศนยพษวทยาจดสงยา Botulinum antitoxin ใหหนวยบรการ พรอมแจงหนวยบรการประสาน สสอ. หรอ

สสจ. เพอสอบสวนโรค

c. ศนยพษวทยาแจง สน.ระบาดวทยา หรอ สน.โรคตดตอทวไป เพอทราบและด�าเนนการสอบสวนโรค

เพมเตม และ สน.ระบาดวทยา หรอ สน.โรคตดตอทวไปสรปรายงานการสอบสวนโรคแจงศนยพษเพอทราบ

d. หนวยบรการกรอกขอมลในโปรแกรมการเบกชดเชยยาก�าพรากลมยาตานพษของ สปสช.

e. ศนยพษวทยาตดตามประเมนผลการใชยา และประเมนผลโครงการ

5.2 การเบกชดเชยยา Diphtheria antitoxin

หนวยบรการสามารถเบกชดเชยยาได 2 ชองทาง

1. ตดตอผานหนวยงานของกรมควบคมโรค

a. หนวยบรการแจงกลมงานระบาดวทยา สสอ. หรอ สสจ. เพอสอบสวนโรค

b. สสอ. หรอ สสจ. แจง สคร. หรอ สน.โรคตดตอทวไป หรอ สน.ระบาดวทยา กรม คร. เพอทราบและ

สอบสวนโรคเพมเตม

c. สน.โรคตดตอทวไปจดสง Diphtheria antitoxin ใหกบหนวยบรการ หรอแจงหนวยบรการรบยาจาก รพศ.

หรอ รพท. ใกลเคยงทเปนแหลงส�ารองยา


e. สสจ. หรอ สคร. รวบรวมรายงานการสอบสวนโรคสรปสง สน.ระบาดวทยา หรอ สน.โรคตดตอทวไป

กรมคร.


2. ตดตอผานศนยพษวทยารามาธบด

a. หนวยบรการปรกษาศนยพษวทยา

b. ศนยพษวทยาจดสง Diphtheria antitoxin ใหกบหนวยบรการ หรอแจงหนวยบรการรบยาจาก รพศ. หรอ

รพท. ใกลเคยงทเปนแหลงส�ารองยา พรอมแจงหนวยบรการประสาน สสอ. หรอ สสจ. เพอสอบสวนโรค

c. ศนยพษวทยาแจง สน.ระบาดวทยา หรอ สน.โรคตดตอทวไป เพอทราบและด�าเนนการสอบสวนโรค

เพมเตม และ สน.ระบาดวทยา หรอ สน.โรคตดตอทวไปสรปรายงานการสอบสวนโรคแจงศนยพษเพอทราบ



ภาคผนวก 3แบบฟอรมขอเขารวมโครงการยาตานพษ

ชอโรงพยาบาล.....................................................................................................................................................

รายละเอยดผรบผดชอบโครงการ

ชอผรบผดชอบโครงการ

รหสบตรประชาชน

เบอรโทรตดตอ

อเมลล

รายละเอยดการจดสงยา

จงหวด

หนวยบรการ

รหสหนวยบรการ

ชอผรบยา

สถานทรบยา

ทอย

ต�าบล

อ�าเภอ

จงหวด

รหสไปรษณย

เบอรโทรตดตอ


รายการและจ�านวนยาทส�ารอง

ท รายการ ความแรง/หนวยบรรจ จ�านวน

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

Sodium nitrite

Sodium thiosulfate

Succimer

Methylene blue

Glucagon

Dimercaprol (British Anti-Lewisite; BAL)

Digoxin-specifif ic Antibody Fragments

Sodium Calcium edetate

(Calcium disodium edetate) (Ca Na2 EDTA)

Botulinum antitoxin

Botulinum antitoxin

Diptheria antitoxin






เซรมตานพษงรวมระบบเลอด

เซรมตานพษงรวมระบบประสาท

Esmolol

3% (10 ml/amp)

25% (18 ml/amp)

100 mg/cap

1% (5 ml/vial)

1 mg/vial

50 mg/ml (2 ml/amp)

40mg/vial

200 mg/ml

(5 ml/amp)

250 ml/bottle

10000 unit/vial

vial

vial

vial

vial

vial

vial

vial

vial


โทร. 02-2520161-4 ตอ 125

เวลาท�าการ วนจนทร–วนศกร 8.30–16.30 น.

Email address: [email protected]

Website: www.saovabha.com

สถานทตดตอ: ตกอ�านวยการ สถานเสาวภา สภากาชาดไทย

ถนนพระราม 4 เขตปทมวน กทม. 10330

คลนกพษจากสตว


ศนยพษวทยา โรงพยาบาลศรราช

หองปฏบตการพษวทยาคลนก โทร. 02-4197317-8

หนวยขอมลยาและพษวทยา โทร. 02-4197007

เปด 24 ชวโมง

Website: http://www.si.mahidol.ac.th/th/division/shtc/

สถานทตดตอ: ตกผะอบ ชน 3 รพ.ศรราช ถนนพรานนก

บางกอกนอย กทม. 10700


Line ID: poisrequest

Email address: [email protected]

Website: www.ra.mahidol.ac.th/poisoncenter/

PoisonCenter.mahidol.ac.th

สถานทตดตอ: อาคารวจยและสวสดการชน 1

ถนนพระราม 6 ราชเทว กทม. 10400

(อตโนมต 30 คสาย)

ศนยพษวทยา โรงพยาบาลรามาธบด

เปด 24 ชวโมง

ผนพนธ

กตศกด แสนประเสรฐ พ.บ.พนตรกองอบตเหตและเวชกรรมฉกเฉน โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

จารวรรณ ศรอาภา วท.ม. ภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

ธญจรา จรนนทกาญจน พ.บ. ภาควชาเวชศาสตรปองกนและสงคม คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

วนย วนานกล พ.บ.ศาสตราจารยภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

สมมน โฉมฉาย พ.บ.ผชวยศาสตราจารยภาควชาเวชศาสตรปองกนและสงคม คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

สาทรยา ตระกลศรชย พ.บ.ผชวยศาสตราจารย

ภาควชาเวชศาสตรฉกเฉนคณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

สชย สเทพารกษ พ.บ.ผชวยศาสตราจารย

สาขาวชาพษวทยา ภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

สดา วรรณประสาท พ.บ.รองศาสตราจารยภาควชาเภสชวทยา

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

อำานวย แสงฉายศรศกด พ.บ.กลมงานอายรกรรม

โรงพยาบาลสวรรคประชารกษ

ยาตานพษยาตานพษ

N-acetylcysteine

Sodium bicarbonate

Antivenoms Atropine

Pralidoxime, 2-PAM

Polyethylene glycol electrolyte solution

An

tid

ote

s

๓๓


antidotes ยาต านพิษ ๓

Documents