Aracely Ballivian Moreno

David Campos Suarez

Fátima Leigue Klinsky

*CÁNCER DE MAMAS

OBJETIVOS * Conocer los principios básicos de la nomenclatura de los procesos

benignos y malignos.

* Describir los cambios morfológicos asociados con tumores pobremente diferenciados, definir y entender el uso de los términos anaplasia, pleomorfismo, atipia nuclear, pérdida de la polaridad, mitosis anormales, tumor de células gigantes.

* Comprender el significado clínico de la invasión y la metástasis.

* Describir las vías utilizadas por los tumores en la diseminación metastásica. Conocer las vías son más comúnmente utilizados por los carcinomas frente sarcomas.

* Comprender los conceptos de oncogenes y protooncogenes dominantes.

* Revise los principios generales de la transducción de señales en las células. Estar familiarizado con los factores de crecimiento, receptores de factores de crecimiento, moléculas de transducción de señales y factores de regulación nuclear.

* Enumerar los distintos tipos de oncogenes dominantes con respecto a sus funciones normales en la transducción de señales y el control del crecimiento, y conoce ejemplos de cada uno .

* Describir cómo las vías de transducción de señales pueden estar distorsionados por protooncogenes activados.

* Comparar y contrastar los diferentes mecanismos de activación de oncogenes (mutaciones puntuales, la sobreexpresión, amplificación de genes ).

* Comprender las funciones normales del producto ERB- B2 gen , los tipos de alteraciones genéticas encontradas en su gen, y los tipos de tumores que llevan alteraciones en este gen.

* Enumere algunos síndromes hereditarios asociados con una predisposición genética al cáncer.

* Comparar y contrastar las características clínicas de cáncer en pacientes con una predisposición hereditaria contra cáncer esporádico en términos de tumores primarios múltiples, la edad de inicio de síntomas y alteraciones genéticas.

* Comparar y contrastar la cinética del crecimiento tumoral con la cinética de la progresión del ciclo celular del tumor, y entender cómo esto se relaciona con la fracción de crecimiento del tumor.

* Comprender las implicaciones terapéuticas de la fracción de crecimiento de los tumores.

*Haga una lista de los factores del huésped (factores de angiogénesis, hormonas) que afectan el crecimiento de las células tumorales, y describen cómo podrían ser utilizadas como dianas para la intervención terapéutica.

*Distinguir entre la iniciación y la promoción de la carcinogénesis.

*Describir el proceso de la formación de nuevos vasos sanguíneos y las funciones desempeñadas por las citoquinas angiogénicos, proteasas y la hipoxia.

*Estar familiarizado con los principios generales, el valor, los procedimientos, y las aplicaciones de la biopsia, la citología exfoliativa y aspiración, y la sección congelada.

*Haga una lista de ejemplos de marcadores especiales que se utilizan para diagnosticar el cáncer mediante técnicas de inmunohistoquímica y citometría de flujo.

*Definir el grado del tumor y la etapa clínica.

*Definir el síndrome paraneoplásico y conocer ejemplos de tumores asociados con endocrinopatías, cambios óseos y vasculares y hematológicos cambios

*CASO CLÍNICO

*Una mujer de 41 años de edad se presentó con una masa en el seno izquierdo . Durante un auto- examen, la paciente inicialmente notó un pequeña nódulo, que se duplicó en tamaño durante los últimos dos meses antes de la presentación. Los antecedentes familiares son importantes para una tía materna , que murió de cáncer de mama a la edad de 59; no se observan otros familiares afectadas por el cáncer . El paciente tiene dos hijas pequeñas.

El examen físico reveló una masa, que fue no fijadas, en el seno izquierdo. No hay signos de edema o cambios en el pezón eran evidentes. También se encontró un solo ganglio linfático axilar palpable, que también era móvil . La mamografía confirmó la presencia de una masa de 2,5 cm de diámetro .

*TC de tórax y abdomen no reveló masas en los pulmones, el hígado, las glándulas suprarrenales, los riñones, el bazo o los ovarios. Una gammagrafía ósea fue negativa también. El calcio en suero se elevó a 12,5 mg / dl , sin signos o síntomas específicos , y la hormona paratiroidea en suero ( PTH ) era ligeramente baja .

Datos Personales

*Sexo: Femenino

*Edad: 41 años

*Nro de hijos: 2 hijas

Motivo de Consulta

- Masa en el seno izquierdo

Enfermedad Actual - Cuadro clínico de 2 meses de evolución, paciente refiere un nódulo en seno izquierdo de crecimiento progresivo.

Antecedentes- Muerte de familiar (tía) de 59 años de edad, por cancer de mama.

*HISTORIA CLINICA

EXAMEN FÍSICO

Caracteristicas

Nódulo palpable Si

Edema No

Ganglio Axilar Palpable Si (móvil)

Características del Nódulo

Laboratorios

Prueba Resultados

Mamografía Masa = 2,5 cm

TC torax y abdomen No se encontro masa

Calcio en suero Elevada 12,5 mg/dl

PTH Elevada

*La paciente fue sometida a una mastectomía radical modificada para extirpar el tumor , incluyendo la disección de los ganglios linfáticos axilares. De los 14 ganglios linfáticos extirpados , una fue completamente reemplazado por las células tumorales, y otros tres mostraron afectación microscópica . La inmunotinción del tumor para el factor de von Willebrand se muestra una imagen de ordenador en . Además , las células de carcinoma teñidas intensamente para HER2/neu ( ErbB2 ) expresión y fueron positivos para receptores tanto el estrógeno y progesterona . Células tumorales viables se dispersan y se analizaron por citometría de flujo para el contenido de ADN , que revela un índice relativamente alto de proliferación sin aneuploidía . Sobre la base de la clasificación clínica , el paciente fue dado radioterapia adyuvante para el pecho izquierdo y la axila .

Diez meses después, el paciente presentó con quejas de dolores de cabeza y visión borrosa. Se analizó el líquido cefalorraquídeo.

PREGUNTAS

* MASA DE MAMA - BRUTO, SUPERFICIE CORTADA La superficie de corte muestra una masa gris-blanco que está incrustado en la grasa y no puede ser delimitada con facilidad.

*¿Cómo se explica la demarcación inadecuada?

- Es un tumor invasivo, y por lo tanto penetra en el tejido mamario normal circundante. Haciendo invasión en el tejido que da cuenta la demarcación inadecuada.

*¿Qué significa este aspecto nos dice sobre el probable de comportamiento de este tumor?

- En esta apariencia (mal desmarcada), indica que el tumor es maligno, y probable que sea metástasico.

*¿Qué implicaciones tiene esto en cuanto a la intervención quirúrgica necesaria para tratar esta afección?

- La implicación es que el tumor no se puede extirpar. Su extirpación quirúrgica requiere una incisión amplia, de modo que también se elimina el componente invasivo en los bordes. Y además debido a la probabilidad de metástasis, necesitando así una terapia adyacente.

Muestra de la biopsia del tumor - Baja potencia

* Las células tumorales se ven infiltrarse en el parénquima mamario normal. Incluso a este poder, la extensa formación anormal e irregular de la glándula puede ser visto.

Grasa

Invasión de Células Tumorales

Estroma

*  ¿Podría esto ser considerado un sarcoma?

- No, por que este tumor deriva de un epitelio ductal, se considera un Adenocarcinoma

Conductos NO neoplasicos.

Las células tumorales pueden ser vistos como cordones y túbulos que infiltran el estroma. Algunos pleomorfismo celular es evidente.

Tumor de mama - Potencia media

• ¿Cuál es el material de color rosa entre las áreas de células tumorales? - El material de color rosa-tincion, es el colágeno producido por los

fibroblastos anfitriones.

• ¿Se puede predecir la consistencia de este tumor sobre la base de la aparición del estroma?

- Debido al extenso colageno en el tumor, su consistencia es dura o scirrhous. (Escirro que deriva del griego skyros la palabra, significando duro).

• ¿Cuál es el significado del término desmoplasia? - Significa la produccion de tejido fibroso.

• Formación de la glándula aberrante no puede ser visto fácilmente, porque las glándulas se comprimen por el estroma de colágeno de espesor. ¿Se clasifica este tumor tan bien o mal diferenciado?

- Este tumor es moderadamente diferenciado. Porque las células tumorales continúan para formar estructuras ductales.

• ¿La presencia de tanto las células epiteliales y del estroma en el tumor indican que este tumor es policlonal, derivado de la transformación de dos tipos de células normales diferentes?

- No. Los tumores son monoclonales, derivado de la transformación de una sola célula. Sin embargo, las celulas malignas a menudo pueden estimular el crecimiento y la función de las células normales del estroma dentro del tejido.

*MAMOGRAFÍA

Un tumor grandes, irregulares, radiodenso se puede ver. (Este mamografía no es la del paciente este caso.)

Mama, adenocarcinoma, tinción inmunohistoquímica para receptores de estrógenos - de baja y media

potencia

Los anticuerpos utilizados para la tinción de una sección de la muestra de biopsia muestran que prácticamente todas las células tumorales expresan proteína receptor de estrógeno (mancha marrón).

*¿Cómo podría la expresión del receptor de estrógeno estar involucrado en la etiología de este tumor?

- El estrógeno puede unirse a los receptores en las células tumorales, y promover su crecimiento. El estrógeno no es mutagénico, lo que es un promotor de tumores, NO un iniciador tumoral.

*Sobre la base de su conocimiento de la influencia del estrógeno en las células que expresan este receptor, ¿cómo podría este hallazgo explotarse terapéuticamente?

- Dado que las células tumorales pueden proliferar por la unión de estrógeno, dos estrategias terapéuticas se utilizan para interrumpir este proceso ooforectomia, para agotar el suministro de estrógeno, y el uso de tamoxifeno, para interrumpir unión de estrógeno a sus receptor.

*¿Sabes cómo se hace la tinción inmunohistoquímica?

- La tincion inmunohistoquímica requiere un anticuerpo contra la proteína diana a detectar. El anticuerpo esta conjugado a una enzima (por ejemplo: peroxidasa de rábano picante), que convierte un compuesto incoloro en cromógeno. De esta manera, cualquier anticuerpo que se una al tejido puede ser visualizado.

Mama, adenocarcinoma, tinción inmunohistoquímica para el factor de von Willebrand - Potencia media

La región que contiene las células de carcinoma infiltrante muestra extensa tinción de factor de von Willebrand.      

*¿Qué células producen el factor de von Willebrand?

- Células endoteliales.

*¿Cuál es la importancia de este hallazgo en términos de la probabilidad de metástasis a distancia?

- La tinción de factor de von Willebrand, se correlaciona con el grado de la angiogénesis, que predice el riesgo de metástasis.

Las células del cáncer de mama, HER2/neu amplificado vs HER2/neu amplificado - Alta potencia

Estas imágenes muestran la hibridación fluorescente in situ (FISH) de sondas de ADN a los cromosomas en interfase. Se utilizaron sondas de ADN específicas para el gen HER2 (rojo) y un gen de control (verde) en secciones tomadas de tumor del paciente (panel izquierdo) y de cáncer de mama de un paciente diferente (panel derecho). Amplificación del

gen HER2 es evidente en la muestra del paciente a la izquierda. (ErbB2, HER2 y neu son diferentes nombres para el mismo gen.)

*  ¿Cuáles son los dos tipos de estructuras cromosómicas que representan ADN amplificado en células de cáncer?

1. Gen amplificado integrado en uno de los cromosomas normales y se expandió como una región de tinción homogénea (HSR)

2. Gen amplificado en forma de copias de ADN extracromosómicos, denominados ¨dobles minutos¨

El cáncer de mama, tinción inmunohistoquímica para HER2/neu - Alta

Detección inmunohistoquímica de expresión de la proteína HER2 en una sección de tejido que contiene el tumor muestra un patrón de tinción intensa de la superficie celular.

*  ¿Qué familia de receptores de la superficie celular incluye la proteína HER2?

- La familia del receptor del factor de crecimiento epidérmico de la tirosina quinasas.

*¿Cuál es la diferencia en el pronóstico de los pacientes con tumores que presentan la sobreexpresión de HER2?

- En general, estos pacientes tienen un mal pronostico en comparación con pacientes similares con tumores que expresan los niveles normales de HER2.

El cáncer de mama, el análisis de citometría de flujo del contenido de ADN

Dispersas células de cáncer de mama de dos pacientes diferentes se tiñeron con un tinte de ADN intercalante fluorescente, analizado por citometría de

flujo, y se presentan histogramas de recuento de células frente a intensidad de fluorescencia. Las regiones verdes de los histogramas representan las células con un contenido de ADN 2N, ya sea en la fase G1 o G0 del ciclo

celular.

* ¿Qué fases del ciclo celular están representados por las regiones azul?

- La parte más a la derecha de la zona azul representa las células con el doble de la cantidad normal de ADN (es decir , 4 N ); Por lo tanto, estas células están en la G2 y M fases . La región azul a su izquierda representa la fase S.

* ¿Cómo estos perfiles se refieren a las tasas de crecimiento de los tumores?

- La fracción de células que están en ciclo se denomina la fracción de crecimiento . Los tumores con fracciones de alto crecimiento crecen más rápidamente .

* ¿De qué manera la tasa de crecimiento se relacionan con el grado del tumor?

- Los tumores que son de alto grado ( es decir , no diferenciado ) por lo general tienen una alta tasa de crecimiento también.

* El tumor se duplicó en tamaño en unos dos meses. ¿Significa esto que el tiempo del ciclo celular para estas células de carcinoma es también dos meses? ¿Cuáles son las implicaciones terapéuticas?

- Desdoblamiento de la masa de los tumores sólidos se mide en meses . Sin embargo , si se mide el tiempo de ciclo celular de las células que están proliferando dentro del tumor , es por lo general alrededor de dos días. La explicación de esta aparente paradoja es que la gran mayoría de las células dentro de un tumor clínicamente reconocible no están proliferando . En células individuales , esto puede ser el resultado de la diferenciación terminal , la detención del ciclo celular reversible , o muerte celular programada . Esta observación tiene importantes implicaciones terapéuticas. Las células proliferantes son más sensibles a la mayoría de los agentes quimioterapéuticos y la radiación que son las células en reposo . Estos agentes se dan generalmente en múltiples dosis bajas con el fin de reducir la toxicidad y para permitir que las células de reposo para volver a entrar en el ciclo celular para el siguiente ciclo terapéutico.

La citología del líquido cefalorraquídeo - Alta

Tenga en cuenta el de células en anillo de sello que contiene mucina y la figura mitótica.

Celulas en anillos de sello

Mucina

MITOSIS

*   ¿De qué manera la presencia de células de carcinoma en la estadificación tumoral influyen en el líquido cefalorraquídeo? ¿Cómo influye la clasificación?

- La presencia de células en el LCR indica metástasis a distancia , y por lo tanto la etapa del tumor se incrementa a la etapa IV . Debido a que las células parecen tener aún una característica diferenciada ( la secreción de mucina ) , el grado del tumor no se ve afectada por este hallazgo.

*¿Cuál podría ser la causa de la hipercalcemia en este paciente?

- La hipercalcemia puede ocurrir debido a : 1 ) la osteolisis debido a las lesiones óseas , ya sea primario o metastático ; o 2 ) la producción de sustancias hormonales calcémicos por neoplasias extraóseo . Los síndromes paraneoplásicos son características clínicas que no se pueden explicar por la diseminación local o regional del tumor o de la producción de hormonas indígenas para el tejido del que surgió el tumor. La hipercalcemia es un síndrome paraneoplásico muy común . Hornone paratiroidea sérica (PTH ) debe ser baja con hipercalcemia. En este caso , la hipercalcemia se asocia con un nivel de PTH apropiadamente bajo y no hay invasión ósea obvia . Esto sugiere que este tumor produce la proteína relacionada con la hormona paratiroidea . Lee sobre esta proteína y otras causas de hipercalcemia paraneoplásica en PBD , p . 334-335 o BP , p.206 . La hipercalcemia resultante de osteólisis secundaria a metástasis en los huesos no se considera un síndrome paraneoplásico.

Toma en Cuenta….

*GRACIAS