caso clinico dyt

7/26/2019 Caso Clinico Dyt

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CASO CLINICO UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

Hans Meza Torres

UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRION

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE FORMACION PROFESIONAL DE ENFERMERIA-TARMA

CASO

CLINICOTALLER DE PROCEDIMIENTOS INVASIVOS


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CASO CLINICO

I. ESTUDIO

1. DATOS DE FILIACIN:

Nombre: Emilia avellaneda Mendizbal Edad: 88 aos de edad Sexo: Femenino Ocupacin: su casa Estado civil:Conviviente Grado de instruccin: Primaria incompleta

Religin: Fecha y lugar de nacimiento: 12-4-1929 Persona responsable: hija Residencia:Tarma

2. DATOS DE HOSPITALIZACIN:

Fecha y hora de ingreso:o EMERGENCIA: 31-05-16o UCI: 01-06-16

HORA: 6:00 PM Forma de ingreso: La paciente ingresa porEMERGENCIA (con dolor

tipo clico abdominal predominio de HCP no nausea, no vomito pordescartar colecistitis aguda por lo cual es transferida al servicio deciruga, de ah posteriormente despus de la operacin se traslad alservicio de Unidad de Cuidados Intensivos.

Servicio: UCI Diagnostico precoz: Dolor tipo clico abdominal d/c Colecistitis aguda Diagnstico mdico:

o Colecistitis agudao Sepsiso Peritonitis difusao Perforacin gstrica

II. HISTORIA DE SALUD.

1. DATOS FISIOLOGICOS:

Natalidad: Normal. Desarrollo psicomotor: Normal.


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Funciones biolgicas:o Apetito: disminuidoo Sed: disminuidoo Orina: sonda foleyo Deposicin: no hay deposicion que se puede envidenciar en el

paalo Estado de nimo: inconcienteo Sueo: sedada

Hbitos nocivos:o Alcohol: no se evaluoo Tabaco: no se evaluoo T: no se evaluoo Caf: no se evaluo

2. ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD:

a. Enfermedades comunes:

o Hipertensin arterial: sio Tuberculosis:Noo Hepatitis: Noo Diabetes mellitus: No

b. Enfermedad actual:Relato: paciente adulto mayor de 88 aos de edad de sexo femeninoingresa al servicio de UCI con diagnstico de Colecistitis aguda, Sepsis,Peritonitis difusa, Perforacin gstrica pos operada mediata, perfundiendocloruro de sodio, dextrosa con vas permeables. Paciente en estadosoporoso.

Signos y sntomas: al ingreso de emergencia refiere dolor y es llevado alservicio de ciruga para la siguiente intervencin quirrgica.

Tiempo de enfermedad: no refiere

Forma y curso de la enfermedad: progresivo

c. Antecedentes familiares: Ninguno

3. EXAMEN FISICO:

General: inconciente, ventilando con ventilador mecanico Piel:deshidratada, elstica, temperatura corporal dismuida,


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Ojos: Simtrico,isocoricas D: 2 I: 3, con reflejo pupilar, proporcional ala cara,

Odos:Simtricos, proporcional a la cabeza, pabelln auricular normal,presencia de cerumen, no escucha

Nariz:Proporcional a la cara, fosas nasales con sonda nasogstrica y

secrecin biliosa color verduoso. Boca: Simtrico, proporcional a la cara, presenta lesiones por la

intubacin endotraqueal, mucosa hmeda, dentadura incompleta, lenguasin lesiones.

Garganta:No congestivo. Cuello: Cilndrico, flexible, no presenta masas palpables, no presenta

ingurgitacin yugular. Trax: Murmullo vesicular normal en ambos campos pulmonares,

movimientos respiratorios rtmicos y de regular amplitud, no presentaruidos sobreagregados.

Corazn:Pulso rtmico y de regular intensidad bradicardico, no soplos, Abdomen: A la palpacin posiblemente presenta dolor, blando ydistendido, Ruidos hidroaereos disminuidos.

Brazos:No presenta alteracin. Locomotor: No se moviliza Extremidades: presencia de hematoma en el MMSS izquierdo a la

altura del antebrazo. Neurolgico: presenta alteracin, no se encuentra orientado en tiempo,

espacio y persona, Glasgow 8.

Rectal: No presenta lesiones.

III. CONFRONTACIN CON LA LITERATURA:

LITERATURA PACIENTE

COLECISITITIS

DEFINICION:

Es la inflamacin de la vescula biliar ocasionadapor la irritacin de sus paredes debido unainfeccin.

ETIOLOGA:

Los clculos biliares se componen principalmente de colesterol, sales biliares, calcio,bilirrubina y protena los factores especficos que

contribuyen a la formacin de clculos biliarespueden clasificarse en factores metablicos o en

En el caso de la paciente llego al

servicio de UCI pos operada mediata,

en los relatos de enfermera refieren:paciente adulta mayor llega al servicio

de Ciruga con dolor abdominal

intenso ubicado en el hipocondrio

derecho predominio de HCP (hepatitis

crnica persistente). no nausea, no

vomito por descartar colecistitis aguda

por lo cual es transferida al servicio

de ciruga.

Al ser transferida esta es atendida
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factores que producen inflamacin.

Infeccin del conducto biliar.

Tumor en el hgado o en el pncreas.

Disminucin de la circulacin sangunea

en la vescula biliar. Presencia de piedras o sedimentos en la

vescula biliar.

FACTORES DE RIESGO:

1. Alteraciones del metabolismo de losalimentos grasos:

a) Saturacin del colesterol biliar(anticonceptivos orales-obesidad).

Los estrgenos producencierto grado de retencin desal y agua. La obesidad es elaumento de pesocaracterizado por unexagerado depsito de grasaen los tejidos del cuerpo.

b) Aumento de colesterol srico:

El colesterol srico es el quese halla en la sangre y el quelos mdicos miden. Esconveniente tener un nivelinferior a 200.

El colesterol de las HDL esuna parte del colesterolsrico. Se le considerabueno puesto que ayuda a

que la arteria se limpie.Cuando mayor sea el nivel,tanto mejor.

El colesterol de la LDL es elgemelo de la HDL, pero ensu versin mala, puesto queobstruye la arteria. Cuandoms bajo sea su nivel, tantomenor.

2. Estasis biliar:

a. La obstruccin del tracto biliar.

previamente suministrndole frmacos

para el dolor. Despus de previos

exmenes y pruebas en un tiempo

de unas horas de observacin, el

mdico le programa el ingreso a sala

de operacin para una

colecistectoma, y drenaje de penrose.

Como observamos en la literatura la

colecistitis se da cuando hay unainflamacin en la vescula biliar. Se

mencion que hubo una intervencin

quirrgica el cual en la intervencin se

complic a una sepsis generalizada,

se hace un lavado gstrico y se hace

una perforacin gstrica ya que la

paciente al momento de la

intervencin quirrgica se evidencia de

una sepsis generalizada y una

perforacin gstrica.

Se le puso el drenaje de penrose en el

flanco derecho y flanco izquierdo

porque al realizar la colecistectoma

hay sangrado dentro del abdomen y

por la perforacin gstrica, sirve para

evacuar los lquidos y exudados que

se acumulen en el abdomen.

Es una enfermedad que puedeaparecer de forma sbita sin que se

presente ningn signo o sntoma hastaque ya est avanzada as es como lapaciente sin tener muchos signos y


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b. Ayuno. sntomas es intervenido de urgenciaen el hospital Flix Mayorca Soto

FISIOPATOLOGIA:

Representan el 90-95 % de las colecistitisagudas desencadenndose el cuadrohabitualmente por la obstruccin de lavescula biliar debido al impacto de unclculo a nivel del cuello vesicular o delconducto cstico. Aunque este mecanismono est totalmente esclarecido.

As, al obstruirse el orificio del conductocstico se produce una contraccin intensade la vescula causando dolor (clicobiliar). Al no transitar los clculos a travsdel conducto las contracciones aumentany se produce edema de la pared vesicular.Si se mantiene el edema se lesiona lamucosa y se comienzan a liberar enzimas,(fosfolipasas), que descomponen a losfosfolpidos y producen inflamacinsevera. La isquemia es de granimportancia para explicar la necrosis de lapared vesicular. Contribuyen a ella latrombosis de los vasos csticos, por lacompresin del bacinete, y la hipertensinque se produce en el lumen durante laobstruccin, la que tambin reduce el flujosanguneo a la mucosa.

El arribo de bacterias a la pared de lavescula desencadena una serie decomplicaciones importantes y en algunos

casos letales como son piocolecisto,gangrena vesicular, abscesopericolecistico entre otros.

En el caso del paciente su diagnstico

precoz es motilidad gastrointestinal

disfuncional R/C diarrea, nuseas y

dolor abdominal.

En el caso de la paciente no se pudo

evaluar o hablar con la paciente ya

que entra al servicio en estado

soporoso y de somnolencia.

SIGNOS Y SINTOMAS:

Dolor: se localiza en el punto Murphy quese irradia hacia el hombro y reginescapular.

masa dolorosa palpable: de localizacinsubcostal. Corresponde al fondo de la

vescula biliar inflamada. Doloroso a lapalpacin.

Solo en las notas de enfermera seevidencia lo siguiente:

La paciente refiere : me duele elestmago


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Nuseas y vmitos.

Fiebre de 38C a 39C.

Ictrica.

Leucocitosis.

Dolor abdominal.

PRUEBAS Y EXAMENES DE LABORATORIO:

EXAMENES:

Amilasa y lipasa

Bilirrubina

Conteo sanguneo completo (CSC) :puede mostrar un conteo de glbulosblancos ms alto de lo normal

Pruebas de la funcin heptica Los exmenes imagen lgicos que pueden

mostrar clculos biliares o inflamacin son,entre otros:

Ecografa abdominal

Tomografa computarizada abdominal

Radiografa abdominal

Colecistografa oral

Gammagrafa de la vescula biliar conradionclidos

El paciente presentaba todas estas

indicaciones para que sea evaluado y

ver qu tipo de patologa exactamente

padece y la ubicacin de la parte

afectada.

TRATAMIENTO OPORTUNO YFARMACOLOGICO:

Ayuno total. Se reserva la intubacin nasogstrica a aquellos pacientes que mantienenvmitos.

Hidratacin. Se administrar lquido intravenoso afin de corregir la deshidratacin, valorndose loselectrolitos principales.

Analgsicos. Debe aliviarse el dolor prontamente.Se proscribe el uso de opiceos.

Antibitico terapia. El uso de antibiticos es untema controversial y debe utilizarse en aquellospacientes con colecistitis aguda severa. Elantibitico a seleccionar debe tener laespecificidad de cubrir grmenes aerobios gran-

negativo y anaerobios y adems que puedanalcanzar concentraciones teraputicas en las vas

En este caso la paciente fue evacuado

al servicio de CIRUGIA para recibir el

tratamiento quirrgico.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

TODO E.V

OMEPRAZOL HENOXAPARINA HIDROCORTIZONA MEROPENEM VANCOMICINA GLUCANATO DE CALCIO NORAADRENALINA FLUIMICIL RANITIDINA


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biliares.

TRATAMIENTO QUIRURGICO:

COLECISTECTOMIA:

Es un de los procedimientos quirrgicosmas frecuentes, en esta operacin seextrae la vescula despus de ligar elconducto y la arteria cstica.

La operacin se realiza en casi todos loscasos de colecistitis aguda y crnica.

En la vescula se coloca un drenaje y seexterna a travs de una incisin paradenar sangre, liquido serosanguinolento ybilis que se absorben en apsitosexternos.

DEXTROSA CLORURO DE SODIO FUROSEMIDA POLIGENINA DIAZEPAN

El paciente no est evolucionando por

lo cual se administra un sedante

inotrpico y frmacos bactericidas de

gran espectro. Adems se le realiza

una intubacin endotraqueal ya que la

paciente no despierta despus de la

operacin realizada. Al transcurrir losdas se empieza el tratamiento con

fluimicil para ayudar a evacuar las

secreciones bronquiales y evitar una

neumona intrahospitalaria.

CUIDADOS DE ENFERMERIA :Post operatorio:

Evitar la aparicin de complicacionesrespiratorias estimulando al paciente querespire profundamente y ensendole lastcnicas de respiracin adecuadas.

Ayudar con la aspiracin de secrecionespara ayudar con la ventilacin mecnica.

Control de balance hdrico estricto.

Mantener el dren limpio, seco y protegido. Valorar el volumen del drenaje (normal

200-500cc) y caractersticas.

Control de funciones vitales y observacinconstante a la paciente.

Evitar la aparicin de ulcera por presin,ya que la paciente no se moviliza y es deavanzada edad.

Cuidar las sondas y drenes para evitarposibles infecciones.

La paciente es evaluada por los

mdicos de acuerdo a los das de

evolucin.


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Complicaciones:

Abscesos pericolecistico: es la ms

frecuente de las complicaciones. Consisteen la coleccin de pus alrededor delcolecisto, previamente una perforacin dela vescula o aun sin perforacin de laruptura vesicular por diapdesis de loselementos contaminantes a travs de lavescula.

Empiema. Es la transformacin de lavescula en pus. Resulta de la invasin,proliferacin, e

Incremento de la virulencia de las

bacterias que contaminan el contenido dela vescula, transformndola en una bolsade pus.

Gangrena: es el estado ms avanzado deldao de la pared vesicular y clnicamentemas grave. Se produce por isquemia de lapared y necrosis localizada o total, condistencin de la vescula por un contenidoempiematozo, pudiendo contribuir latorsin de la vescula. Suele presentarseen diabticos e inmunodeprimidos.

LA PACIENTE NO SE RECUPERAYA QUE NO ESTA CONCIENTE YSUFRE UNA NEUMONIAINTRAHOSPITALARIA

V. DIAGNSTICO DE ENFERMERA:

a. PRIORIZACIN DE DATOS:

DOMINIO NORMAL ALTERADO

Dominio 1: PROMOCIN DE LASALUD

x

Dominio 2: NUTRICION x

Dominio 3: ELIMINACI N EINTERCAMBIO

X

Dominio 4: ACTIVIDAD / REPOSO x

Dominio 5: PERCEPCIN /COGNICIN

X


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Dominio 6: AUTOPERCEPCI N X

Dominio 7: ROL / RELACIONES X

Dominio 8: SEXUALIDAD x

Dominio 9: AFRONTAMIENTO /TOLERANCIA AL ESTRS

X

Dominio 10: PRINCIPIOS VITALES x

Dominio 11: SEGURIDAD /PROTECCION

X

Dominio 12: CONFORT x

Dominio 13: CRECIMIENTO/DESARROLLO

x

DATOS PROBLEMAS

DATO DEL PROBLEMA DIAGNOTICO

Posiblemente dolor en la zona quirrgica, la

paciente no refiere ya que esta inconciente.

Dolor agudo relacionado con agentes

lesivos, manifestado por observacin de

evidencias de dolor al realizar un toques en

la zona operatoria hay reflejo de dolor.

(00132)

La paciente presenta una herida entre los

flancos derecho e izquierdo y mesogastrio.

Riesgo de infeccin relacionado con

herida pos operatoria.

(00004)

La paciente se encuentra ansiosa refiere al

quinto dia de hospitalizacin no me gusta el

hospital..

Ansiedad relacionado con cambio de

entorno y estado de salud manifestado por

tensin facial y preocupacin.

(00145)

2

3


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El paciente presenta una inadecuada higiene

corporal. Con rasgos de suciedad, , piel reseca,

cabello grasoso sucio.

Dficit de autocuidado: bao R/C barreras

ambientales.

(00108)

i

4

1

2

3

4


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VI. PLAN DE CUIDADOS:

DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIN FUNDAMENTOCIENTIFICO

EVALUACION

Riesgo de

infecciones R/C

procedimientos

invasivo e

inmunidad

adquirida

inadecuada.

(00004)

Lograr que no

se realice

ninguna

infeccin con

las tcnicas y el

conocimiento

adecuado,

siempre

trabajando con

las tcnicas de

bioseguridad.

Siempre

teniendo en

cuenta que la

herida esgrande y de

fcil acceso de

infeccin

Cambiarle la vaperifrica cadatres das.

Observar elgrado devulnerabilidaddel paciente.

Mantener lasnormas deasepsiaadecuadas.

Vigilar losdrenes penrosey curar la heridacada da se

fuese necesario.

La forma correcta de los

procedimientos ayuda a

prevenir errores fatales.

El cambio de la va

perifrica es adecuado

para no hacer flebitis enlas venas.

Al realizar la curacin de

herida ayudamos en el

proceso de cicatrizacin

y evitamos posibles

infecciones.

El paciente

logro

sustancialment

e obtener

seguridad antela infeccin, los

drenes

disminuyen con

la expulsin de

secreciones

purulentas.

Ansiedad

relacionado con

cambio de

entorno yestado de salud

manifestado por

tensin facial y

preocupacin.

(00145)

La paciente no

logra controlar

la ansiedad ya

que al quintode da de

hospitalizacin

solo refiri que

no le gusta el

hospital. La

pasar los das

siguientes la

paciente an se

encuentra en

estado

Crear unambiente quefacilite laconfianza.

Identificar loscabios a nivelde ansiedad.

Instruir alpaciente parapromover laseguridad yreducir elmiedo.

El ambiente fsicotiene una influenciafundamental en larecuperacin

emocional delindividuo.

El estado psicolgicodel paciente tieneinfluencia en el estadofisiolgico delindividuo.

El paciente

logro

sustancialment

e controlar el

nivel de

ansiedad.


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inconciente.

Dficit de

autocuidado:

bao R/C

incapacidad

para lavarse el

cuerpo y dolor.

(00108)

Logra que el

paciente se veapresentable y

con un buen

estado de

higiene.

Se realizar el

bao de esponja,aseo perineal,limpieza bucal,ojos, nariz ylavado decabello.

El bao ayudar a que el

paciente se sientacmodo y su estado de

nimo sea ptimo

Se logr hacer

la higienecompleta al

paciente en

cada turno

diurno..

RECOMENDACIONES

Si la paciente se despierta y es dada de alta:

Debe descansar y realizar ejercicios fsicos.

No debe hacer actividades fuertes.

Debe comer una dieta ligera con alimentos fciles de digerir. Evite alimentos fritos o

grasosos, carne, alcohol y alimentos con muchos condimentos, hasta que se sienta mejor.

Observe con cuidado por cualquiera de los sntomas como dolor, nauseas, fatiga, diarrea, y

vuelva al hospital de inmediato.

Realizar su control previa cita con el doctor.

CONCLUSION

El procedimiento en el cuidado de la paciente se realiz de manera satisfactoria,brindando comodidad y confort, monitorizacin de la paciente, administracinfarmacolgica. La paciente aun sigue en estado inconsciente pero su evolucin es

satisfactoria ya que no est intubada y ahora esta con mascarilla de reservorio. El proceso de evolucin en un adulto mayor es ms dificultoso y resulta casi

imposible comunicarse con la paciente ya que solo en el quinto da de evolucinlogro comunicarse por unas horas.

Como futuros enfermeros debemos de afianzar conocimientos sobre el cuidado deun adulto mayor, los procedimientos invasivos y no invasivos y el cuidado querequiere estos procedimientos.

BIBLIOGRAFA


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Tratado de enfermera del DUGAS.

Diagnostico NANDA.

Versin revisada:

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/007378.htm

Versin revisada:http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000256.htmFederacinEspaola de Epilepsia (FEDE)

3. Versin revisada:

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/007378.htm

4. Versin revisada:

http://es.wikipedia.org/wiki/Diarrea

5. Versin revisada:

http://es.wikipedia.org/wiki/Apendicitis

6. Versin revisada:

http://www.blog-medico.com.ar/noticias-medicina/gastroenterologia/apendicitis-cronica.htm

7. Version revisada:

http://www.drgdiaz.com/eco/abdomen.shtml
http://www.federacionepilepsia.org/http://www.federacionepilepsia.org/http://es.wikipedia.org/wiki/Diarreahttp://es.wikipedia.org/wiki/Apendicitishttp://www.blog-medico.com.ar/noticias-medicina/gastroenterologia/apendicitis-cronica.htmhttp://www.blog-medico.com.ar/noticias-medicina/gastroenterologia/apendicitis-cronica.htmhttp://www.blog-medico.com.ar/noticias-medicina/gastroenterologia/apendicitis-cronica.htmhttp://www.blog-medico.com.ar/noticias-medicina/gastroenterologia/apendicitis-cronica.htmhttp://es.wikipedia.org/wiki/Apendicitishttp://es.wikipedia.org/wiki/Diarreahttp://www.federacionepilepsia.org/http://www.federacionepilepsia.org/


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