congreso nacional del laboratorio clínico 2017 · informe entrada de datos inapropiada error o...

Congreso Nacional del Laboratorio Cliacutenico 2017




The laboratory performs

about 2800000

testsyear

60 for out-patient

and 40 for in-patient

400 beds hospital

serving a

population of

150000 people

Bassano del Grappa Hospital


HOSPITAL DE CRUCES


30 Antildeos de Experiencia

5 Delegaciones

19 Profesionales en Plantilla

Servicio Teacutecnico Propio

Acreditados por la AEM para importacioacuten Producto Diagnoacutestico


Patient Kit


Currently diagnostic errors are the first reason of lawsuit in the USA

(ldquoErrar es humano retrasar es mortal IoM 2009)

ldquoTo Err is Human building a safer health systemrdquo

Institute Of Medicine 2000


Muestra Incorrecta

Identificacioacuten Incorrecta

Muestra Insuficiente

Estado de la Muestra

Manejo y Transporte

de la Muestra

Peticioacuten de Ensayo

Inapropiada

Cruce de muestras o

interferencias

Mal funcionamiento Instrumental

Centrifugacioacuten (timempoyo velocidad)

Ordenado enrutado y vertido

Alicuotado pipeteado y etiquetado

Fallo no detectado en control de calidad

Excesivo TAT

Fallo al reportar o enviar el Informe

Entrada de datos

inapropiada

Error o retraso al comunicar valores criacuteticos

Validacioacuten de datos analiacuteticos erroacutenea

Post-Analytical (125-20)

Analitica (7-13)

Pre-Analitica (30 ndash 53)

Pre-Pre-Analitica (46 ndash 682)

Error al pedir consejo apropiado

Plan de seguimiento inadecuado

Comunicacioacuten retrasada o equivocada al laboratorio

Post-Post-Analitica (25-455)

Incorrecta interpretacioacuten

Plebani M Plebani M Exploring the iceberg of errors in laboratory medicine Clin Chim Acta 2009 40416-23


Todo indica que el peso ponderado de La Pre-Pre-Analiacutetica es suficientemente importante como para poner en praacutectica una serie de medidas de intervencioacuten eficaces que reduzcan los errores pre-analiacuteticos y mejorar asiacute la seguridad del paciente

Muestra Incorrecta




Manejo y Transporte

de la Muestra


Inapropiada Pre-Pre-Analitica (46 ndash 682)


Razones para errores de Identificacioacuten Ndeg Error de Etiquetado en Muestra Primaria 2691 5550 Error en la Peticioacuten Inicial 108 2240 Error Transcripcion Datos 604 1240 Error etiquetado de aliacutecuotas 184 380 Error al dar entrada al resultado 80 170 Otros 205 420 TOTAL 4852 10000

Valenstein PN et al Arch Pathol Lab Med 20061301106-1113


6820 1850

7100 1100


M Plebani P Carraro 1330

(1997)

Pre-

Post- Analitical ()

() ()

M Astion 1800

(2003)

Analitica

Analitica

Errores Pre-analiticos Etiquetado de Muestras Primarias 5550 Errores en la peticioacuten de prueba 2240 Transcripcioacuten de datos 1240 Otros 970


Reason J Human Error models and management BMJ 2000 320 768-770

Las rodajas de queso representan las defensas contra los accidentes e incidentes Los agujeros en el queso son agujeros en estas defensas Algunos agujeros se deben a errores errores humanos mientras que otros son causados por condiciones latentes

Modelo del Queso Suizo


Pre-pre-analytical systems

Identification technologies


Tecnologiacuteas de identificacioacuten y estaciones de trabajo pre-pre-analiacuteticos representan dos rebanadas de queso dos barreras defensivas contra los accidentes e incidentes Identificacioacuten y etiquetado tubo del paciente correcto antes de la extraccioacuten son factores cruciales en la seguridad del paciente


Feedback

Es necesario volver a disentildear el sistema de salud mediante bull Sistemas Automaticos

bull Soluciones Logisticas

bull Las praacutecticas de gestioacuten de riesgos

Identificacion de Riesgos

Evaluacioacuten de riesgo

Tratamiento del riesgo

ERRORES COMO RESOLVER EL PROBLEMA Congreso Nacional del Laboratorio Cliacutenico 2017

54 Procedimientos Pre-examen

543 La recogida manual de muestra primaria incluiraacute lo siguiente c) Instrucciones para

8) Registrar la Identidad de la persona que recoge la muestra

primaria

9) Registrar la elminacioacuten segura de los materiales empleados en

la recogida

ISO 15189 Congreso Nacional del Laboratorio Cliacutenico 2017


543 La recogida manual de muestra primaria incluiraacute lo siguiente

Registro de los materiales empleados en la extraccioacuten de sangre



545 Las muestras primarias seraacuten trazables normalmente por solicitud a un individuo identificado La carencia de una identificacioacuten apropiada de una muestra primaria no debe ser aceptada ni procesada por el laboratorio Habiendo incertidumbre en la identificacioacuten de la muestra primariahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipel laboratorio no podraacute entregar resultados

Es necesario disponer de trazabilidad en los eventos pre-analiacuteticos


ISO 15189

Seguridad Paciente

Productividad

KPIs de Calidad


iquest COacuteMO PUEDE AYUDAR LabEL system Congreso Nacional del Laboratorio Cliacutenico 2017

bull Etiquetado centralizado

bull Distintos puntos de chequeo del paciente y sus datos

bull Actualizacioacuten de datos via Tablet o sistemas wifi

bull Kit del Paciente


LabEL System Modelos1008 y 1016

Carga de Tubos de Vaciacuteo Hasta 8 o 16 columnas por un total de 400800 tubos ( 13 or 16 mm)

Gestioacuten del proceso y trazabilidad de los tubos

Ensamblaje del Patient Kit

Etiquetaje de tubos y de etiquetas auxiliares

Entrega del Patient Kit

200 pacienteshora


Buffer de salida de 15 bandejas bull 3 Impresoras

y 2 Caacutemaras


bull Manejo opcional del mismo tubo en varias columnas

bull Oacuterden de Impresioacuten por diversos modelos

bull FIFO bull Por Bloques de Pacientes bull A demanda


Etiquetado de los Tubos

bull Hora y Fecha del etiquetaje bull Numero del lote de los tubos

de vaciacuteo bull Fecha de caducidad del lote

de tubos

bull Personalizacioacuten de etiqueta bull Secuencia de Flebotomiacutea

acorde a la Joint Comission

COLOCACIOacuteN PERFECTA DE LA ETIQUETA


iquest COacuteMO PUEDE AYUDAR Patient-Kit Congreso Nacional del Laboratorio Cliacutenico 2017

BANDEJA INDIVIDUALIZADA Y TRAZABLE

Notas Importantes

Nordm Total de piezas en el interior Nuacutemero de caja (11 hellip12hellipetc)

Presencia de etiquetas auxiliares

Centro de Extraccioacuten fecha y hora de produccioacuten del Kit

Nombre del Paciente Apellidos y otros datos opcionales

Coacutedigo de Barras del Paciente para Identific

Nombre de la Organizacioacuten yo otra informacioacuten requerida en cabecera


PORTADOR SEGURO HASTA EL BOX

Bandeja Holder resellable empleable para desperdicios

Etiquetas auxiliares para muestras que traiga en mano el paciente o tubos que tenga que entregar el Centro

Tubos etiquetados con coacutedigos de barras Tipo de tubo numero de lote y fecha de caducidad trazables




ETIQUETA PERSONALIZABLE

Pej Dos coacutedigos de barras

bull Paciente y Procedimiento

bull Dos Extracciones distintas en el diacutea para el mismo paciente



Puede Incluir Nombre del Facultativo o Nombre del Anaacutelisis Sala del Hospital Urgencia o NO


Mensajes Alarmas o Indicaciones sobre el proceso bull Para el Paciente ldquoDirijase a Sala Extraccioacuten 2rdquo

bull Para las enfermeras del Box



En Caso de Error Interno en etiquetaje 1 Produccioacuten automaacutetica de

un Patient-kit con mensaje ERROR

2 y generacioacuten automaacutetica de un nuevo Patient Kit

EVITA ERRORES

ERROR


iquest COacuteMO ayudamos con Sistemas de Control Congreso Nacional del Laboratorio Cliacutenico 2017

336327

336327

336327

Identificacioacuten Positiva del Paciente y Cruzada



TRAZABILIDAD

bull Facultativo y Servicio que solicitoacute la analiacutetica

bull Tipo de Tubos lote y fecha de caducidad

bull Fecha y Hora de la extraccioacuten

bull Cruces Positivos de Identificacioacuten pero tambieacuten ldquoCasi Fallosrdquo

bull Eventos durante extraccioacuten


EDICIOacuteN DE EVENTOS

La extraccioacuten es un evento maacutes dentro del Workflow Analiacutetico La enfermera puede editar la extraccioacuten para informar desde Dispositivo Manual bull Tubo roto

bull Incidencia Imposible Extraccioacuten

bull Falta alguacuten tubo


PUNTOS

DE USO

EN EL

HOSPITAL


HOSPITAL DE DIacuteA

bull Pocas Enfermeras

bull Mucho paciente en poco tiempo

bull Todos c Cita Previa

SOLUCIOacuteN Patient Kit pre-preparados diacutea antes


EXTRACCIOacuteN EN PLANTA

bull Extracciones descentralizadas maacutes proclives a fallo

bull Paciente estaacutetico y bien ubicado

SOLUCIOacuteN bull Patient Kit bajo demanda bull Patient Kit pre-impresos

diacutea anterior


ENTRADA AL HOSPITAL Extracciones

bull Porcentaje Alto de Cita Previa

bull Mucho traacutefico de personas

bull Embudo en las enfermeras del box



RESUMEN DE VENTAJAS


PRODUCTIVIDAD SEGURIDAD PACIENTE ISO 15189 Congreso Nacional del Laboratorio Cliacutenico 2017

iquest ALGUNA PREGUNTA


MUCHAS GRACIAS






about 2800000

testsyear

60 for out-patient


400 beds hospital

serving a

population of

150000 people



HOSPITAL DE CRUCES



5 Delegaciones





Patient Kit







Muestra Incorrecta




Manejo y Transporte

de la Muestra


Inapropiada

Cruce de muestras o

interferencias






Excesivo TAT


Entrada de datos

inapropiada




Analitica (7-13)











Muestra Incorrecta




Manejo y Transporte

de la Muestra







6820 1850

7100 1100



(1997)

Pre-

Post- Analitical ()

() ()

M Astion 1800

(2003)

Analitica

Analitica












Feedback











primaria


la recogida










ISO 15189

Seguridad Paciente

Productividad

KPIs de Calidad














200 pacienteshora



y 2 Caacutemaras









de tubos







Notas Importantes






























EVITA ERRORES

ERROR



336327

336327

336327




TRAZABILIDAD












PUNTOS

DE USO

EN EL

HOSPITAL












diacutea anterior








RESUMEN DE VENTAJAS





MUCHAS GRACIAS


HOSPITAL DE CRUCES



5 Delegaciones





Patient Kit







Muestra Incorrecta




Manejo y Transporte

de la Muestra


Inapropiada

Cruce de muestras o

interferencias






Excesivo TAT


Entrada de datos

inapropiada




Analitica (7-13)











Muestra Incorrecta




Manejo y Transporte

de la Muestra







6820 1850

7100 1100



(1997)

Pre-

Post- Analitical ()

() ()

M Astion 1800

(2003)

Analitica

Analitica












Feedback











primaria


la recogida










ISO 15189

Seguridad Paciente

Productividad

KPIs de Calidad














200 pacienteshora



y 2 Caacutemaras









de tubos







Notas Importantes






























EVITA ERRORES

ERROR



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TRAZABILIDAD












PUNTOS

DE USO

EN EL

HOSPITAL












diacutea anterior








RESUMEN DE VENTAJAS





MUCHAS GRACIAS



5 Delegaciones





Patient Kit







Muestra Incorrecta




Manejo y Transporte

de la Muestra


Inapropiada

Cruce de muestras o

interferencias






Excesivo TAT


Entrada de datos

inapropiada




Analitica (7-13)











Muestra Incorrecta




Manejo y Transporte

de la Muestra







6820 1850

7100 1100



(1997)

Pre-

Post- Analitical ()

() ()

M Astion 1800

(2003)

Analitica

Analitica












Feedback











primaria


la recogida










ISO 15189

Seguridad Paciente

Productividad

KPIs de Calidad














200 pacienteshora



y 2 Caacutemaras









de tubos







Notas Importantes






























EVITA ERRORES

ERROR



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TRAZABILIDAD












PUNTOS

DE USO

EN EL

HOSPITAL












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RESUMEN DE VENTAJAS





MUCHAS GRACIAS


Patient Kit







Muestra Incorrecta




Manejo y Transporte

de la Muestra


Inapropiada

Cruce de muestras o

interferencias






Excesivo TAT


Entrada de datos

inapropiada




Analitica (7-13)











Muestra Incorrecta




Manejo y Transporte

de la Muestra







6820 1850

7100 1100



(1997)

Pre-

Post- Analitical ()

() ()

M Astion 1800

(2003)

Analitica

Analitica












Feedback











primaria


la recogida










ISO 15189

Seguridad Paciente

Productividad

KPIs de Calidad














200 pacienteshora



y 2 Caacutemaras









de tubos







Notas Importantes






























EVITA ERRORES

ERROR



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TRAZABILIDAD












PUNTOS

DE USO

EN EL

HOSPITAL












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RESUMEN DE VENTAJAS





MUCHAS GRACIAS







Muestra Incorrecta




Manejo y Transporte

de la Muestra


Inapropiada

Cruce de muestras o

interferencias






Excesivo TAT


Entrada de datos

inapropiada




Analitica (7-13)











Muestra Incorrecta




Manejo y Transporte

de la Muestra







6820 1850

7100 1100



(1997)

Pre-

Post- Analitical ()

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M Astion 1800

(2003)

Analitica

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Feedback











primaria


la recogida










ISO 15189

Seguridad Paciente

Productividad

KPIs de Calidad














200 pacienteshora



y 2 Caacutemaras









de tubos







Notas Importantes






























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ERROR



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TRAZABILIDAD












PUNTOS

DE USO

EN EL

HOSPITAL












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RESUMEN DE VENTAJAS





MUCHAS GRACIAS



Muestra Incorrecta




Manejo y Transporte

de la Muestra







6820 1850

7100 1100



(1997)

Pre-

Post- Analitical ()

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M Astion 1800

(2003)

Analitica

Analitica












Feedback











primaria


la recogida










ISO 15189

Seguridad Paciente

Productividad

KPIs de Calidad














200 pacienteshora



y 2 Caacutemaras









de tubos







Notas Importantes






























EVITA ERRORES

ERROR



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TRAZABILIDAD












PUNTOS

DE USO

EN EL

HOSPITAL












diacutea anterior








RESUMEN DE VENTAJAS





MUCHAS GRACIAS





6820 1850

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(1997)

Pre-

Post- Analitical ()

() ()

M Astion 1800

(2003)

Analitica

Analitica












Feedback











primaria


la recogida










ISO 15189

Seguridad Paciente

Productividad

KPIs de Calidad














200 pacienteshora



y 2 Caacutemaras









de tubos







Notas Importantes






























EVITA ERRORES

ERROR



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TRAZABILIDAD












PUNTOS

DE USO

EN EL

HOSPITAL












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RESUMEN DE VENTAJAS





MUCHAS GRACIAS











Feedback











primaria


la recogida










ISO 15189

Seguridad Paciente

Productividad

KPIs de Calidad














200 pacienteshora



y 2 Caacutemaras









de tubos







Notas Importantes






























EVITA ERRORES

ERROR



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TRAZABILIDAD












PUNTOS

DE USO

EN EL

HOSPITAL












diacutea anterior








RESUMEN DE VENTAJAS





MUCHAS GRACIAS





primaria


la recogida










ISO 15189

Seguridad Paciente

Productividad

KPIs de Calidad














200 pacienteshora



y 2 Caacutemaras









de tubos







Notas Importantes






























EVITA ERRORES

ERROR



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TRAZABILIDAD












PUNTOS

DE USO

EN EL

HOSPITAL












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RESUMEN DE VENTAJAS





MUCHAS GRACIAS










ISO 15189

Seguridad Paciente

Productividad

KPIs de Calidad














200 pacienteshora



y 2 Caacutemaras









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Notas Importantes






























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TRAZABILIDAD












PUNTOS

DE USO

EN EL

HOSPITAL












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RESUMEN DE VENTAJAS





MUCHAS GRACIAS














200 pacienteshora



y 2 Caacutemaras









de tubos







Notas Importantes






























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ERROR



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TRAZABILIDAD












PUNTOS

DE USO

EN EL

HOSPITAL












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RESUMEN DE VENTAJAS





MUCHAS GRACIAS



y 2 Caacutemaras









de tubos







Notas Importantes






























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ERROR



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TRAZABILIDAD












PUNTOS

DE USO

EN EL

HOSPITAL












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RESUMEN DE VENTAJAS





MUCHAS GRACIAS









de tubos







Notas Importantes






























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ERROR



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TRAZABILIDAD












PUNTOS

DE USO

EN EL

HOSPITAL












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RESUMEN DE VENTAJAS





MUCHAS GRACIAS




Notas Importantes






























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ERROR



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TRAZABILIDAD












PUNTOS

DE USO

EN EL

HOSPITAL












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RESUMEN DE VENTAJAS





MUCHAS GRACIAS
























EVITA ERRORES

ERROR



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TRAZABILIDAD












PUNTOS

DE USO

EN EL

HOSPITAL












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RESUMEN DE VENTAJAS





MUCHAS GRACIAS



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TRAZABILIDAD












PUNTOS

DE USO

EN EL

HOSPITAL












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RESUMEN DE VENTAJAS





MUCHAS GRACIAS



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DE USO

EN EL

HOSPITAL












diacutea anterior








RESUMEN DE VENTAJAS





MUCHAS GRACIAS







PUNTOS

DE USO

EN EL

HOSPITAL












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RESUMEN DE VENTAJAS





MUCHAS GRACIAS












diacutea anterior








RESUMEN DE VENTAJAS





MUCHAS GRACIAS








RESUMEN DE VENTAJAS





MUCHAS GRACIAS





MUCHAS GRACIAS


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