間質性肺炎診療のポイント

福岡大学病院 呼吸器内科

石井 寛

Dec 5, 2018 第48回 城南・早良・西区胸部画像勉強会

～器質化肺炎とは～

かかりつけ医のための診療アウトライン

日本呼吸器学会 びまん性肺疾患 診断・治療ガイドライン作成委員会. 編 東京: 南江堂; 2016

検査 所見

聴診所見

• 両側肺野で捻髪音（fine crackles）が聴かれる。• 特に、咳嗽や労作時呼吸困難を呈する場合、両側肺野での捻髪音は、間質性肺炎

を疑う根拠になる。• 無症状例でも、両側肺底部背側での慎重な聴診により、捻髪音を聴取可能である。• IPF(96.0％）、NSIP（95.1％）で聴取され、ほぼ必発と考えられる1）。• 深呼吸を繰り返した後に、再現性のある捻髪音を確認することにより、無症状の

間質性肺炎を疑う根拠となる（年齢にもよる）。

身体所見 • ばち指が30～60％程度1～4）

画像検査

• 胸部X線写真：両側下肺野での網状影や輪状影、すりガラス影や浸潤影［軽微な場合は認識できない場合があり、過去の写真との比較（比較読影）が役立つことがある。］

• HRCT（必要に応じて）：典型的なUIPパターン（蜂巣肺の存在は必須）があれば、IPFと診断できる。

血液検査肺線維化のマーカー：KL-6やSP-Dなどの測定を考慮1,5）

※必ずしも高値にならないので注意

1）Bando M. et al.: Respir Investig 2015; 53（2）: 51-59.2）ATS/ERS.: Am J Respir Crit Care Med 2000; 161（2）: 646-664.

3）近藤有好ほか：厚生省特定疾患びまん性肺疾患調査研究班平成4年度研究報告書1993; 11-18.4）田口善夫ほか：厚生科学研究班特定疾患対策研究事業びまん性肺疾患研究班平成12年度研究報告書2001; 96-99.

5）Ishikawa N. et al.: Respir Investig 2012; 50（1）: 3-13.

かかりつけ医のための診療ポイント

日本呼吸器学会 びまん性肺疾患 診断・治療ガイドライン作成委員会. 編:特発性間質性肺炎 診断と治療の手引き（改訂第3版）. 東京: 南江堂; 2016 p.131より作成

背部

聴診のポイント

胸部聴診上のポイント

– 捻髪音（fine crackles）は、吸気終末時に聴取され、軽症例では深吸気が必要である。

– 部位的には生理的無気肺を生じやすい場所であり、数回の深呼吸後の聴診により、再現性の確認が重要である。

日本呼吸器学会 びまん性肺疾患 診断・治療ガイドライン作成委員会. 編:特発性間質性肺炎 診断と治療の手引き（改訂第3版）. 東京: 南江堂; 2016 p.131

日本呼吸器学会ホームページ

急性・亜急性期

呼吸器専門医（診断と定期的評価：3～6ヵ月）

かかりつけ医

安定期

HRCT

びまん性肺疾患（間質性肺炎）の疑い

無症状であっても発見時に紹介することが望ましい

呼吸機能検査

詳細な問診、身体所見 胸部X線 血液検査

かかりつけ医のびまん性肺疾患（間質性肺炎）診療のためのフローチャート

日本呼吸器学会 びまん性肺疾患 診断・治療ガイドライン作成委員会. 編:特発性間質性肺炎 診断と治療の手引き（改訂第3版）. 東京: 南江堂; 2016 p.132

時間経過 対応

日～週単位 救急受診

月単位 早期に紹介受診（数日以内）

年単位（無症状） 普通に紹介受診

時間経過

① 間質性肺炎の初診時（評価のため）

② 呼吸困難増悪時（短期増悪時には緊急に）

③ 定期的な評価のため

④ 自分の手に負えなくなったとき（気胸など）

かかりつけ医が専門医に送る際の判断基準

専門医に紹介が必要なとき

日本呼吸器学会 びまん性肺疾患 診断・治療ガイドライン作成委員会. 編:特発性間質性肺炎 診断と治療の手引き（改訂第3版）. 東京: 南江堂; 2016 p.132

間質性肺炎を診たときの対応

正確な診断と病態や重症度の評価

⇒ 画像診断医と病理医と連携し、詳細な検討（呼吸機能検査、6分間歩行、BAL）

⇒ 臨床診断IPFの判断

病態の進行が明らかな症例の経過観察

経過観察（症例に応じて）

3～12ヵ月ごと：呼吸機能検査

6～12ヵ月ごと：HRCTなどの検査

病態の活動性が極めて低い場合、経過観察。

ワクチン接種など日常生活の管理

専門医とかかりつけ医の連携

専門医の役割と機能

日本呼吸器学会 びまん性肺疾患 診断・治療ガイドライン作成委員会. 編:特発性間質性肺炎 診断と治療の手引き（改訂第3版）. 東京: 南江堂; 2016 p.133より作成

かかりつけ医の役割と機能

相互に連携

終末期（緩和）医療

高齢者IPF

間質性肺炎の定義

肺胞隔壁を主座とする炎症 (胞隔炎)

septal-interstitiumの炎症

基本画像

すりガラス影（ground-glass attenuation: GGA）; X線吸収値の上昇した（白くなった）領域で、内部に血管等の既存構造が透けて見えるもの

網状影（reticular shadow）

すりガラス状陰影:ground-glass attenuation

網状陰影：reticular change

すりガラス状陰影の成因の模式図

正常 間質性肺炎；胞隔炎

肺胞隔壁の肥厚

胸膜

小葉間隔壁

肺胞隔壁

呼吸細気管支

https://www.slideshare.net/anassohle/how-read-chest-ct-2

病歴、身体所見 血清学的検査 画像、とくに高分解能CT (HRCT) 気管支肺胞洗浄 (BAL) 組織学的検査

（経気管支肺生検、クライオ生検、外科的肺生検）

びまん性肺疾患の診断

リンパ球増加なし リンパ球増加あり

マクロファージ優位• 特発性肺線維症（IPF）• 石綿肺好中球優位• 細菌性肺炎• 慢性気管支炎• びまん性汎細気管支炎（DPB）• 気管支拡張症• 急性間質性肺炎（AIP）• 急性呼吸促迫症候群（ARDS）好酸球優位• 寄生虫症• 化学物質吸入・吸引• 薬剤性肺炎• アレルギー性気管支肺アスペルギルス症• 全身性血管炎• 好酸球性肺炎（慢性、急性）• 気管支喘息

CD4陽性T細胞優位• サルコイドーシス• 慢性ベリリウム肺• 農夫肺• 慢性鳥関連過敏性肺炎• 薬剤性肺炎• ウイルス性肺炎の一部• マイコプラズマ肺炎• 肺結核• リンパ増殖性肺疾患および悪性リンパ腫の一部CD8陽性T細胞優位• 急性過敏性肺炎（農夫肺、慢性鳥関連過敏性肺炎を

除く）• 薬剤性肺炎• 膠原病に伴う間質性肺炎（急性～亜急性発症）• 非特異性間質性肺炎（NSIP）• 特発性器質化肺炎（COP）• 粟粒結核• リンパ増殖性肺疾患の一部• ウイルス性肺炎の一部

BALFの細胞分画によるびまん性肺疾患の鑑別診断

日本呼吸器学会 びまん性肺疾患 診断・治療ガイドライン作成委員会. 編:特発性間質性肺炎 診断と治療の手引き（改訂第3版）. 東京: 南江堂; 2016 p.28

特発性間質性肺炎 診断フローチャート

MDD-C：IPF症例で非典型的な画像（蜂巣肺が不鮮明など）を約半数で認めるため＊、呼吸機能の低下など、進行経過（behavior）を総合して臨床的IPFと判断する症例がある。

MDD-D：病理検査のない場合の適格性を検討する。各MDDにおいて最終診断が変わりうる可能性がある。

MDD（multidisciplinary discussion）の取り扱いMDD：下記のとおり、呼吸器内科医、画像診断医、病理診断医が総合的に判断

する。MDD-A：画像上他疾患が考えられる場合、気管支鏡検査あるいは外科的肺生検

で他疾患が見込まれる場合。MDD-B：外科的肺生検は積極的UIP診断の根拠になる場合が多いため、患者の

リスクを勘案のうえ、可能な限り施行する。

HRCT

気管支鏡検査

clinical IPF IPF not IPF

UIP

not diagnostic butcompatible with UIP

MDD-C

MDD-B

possible UIP, inconsistent with UIP

MDD-D

外科的肺生検

間質性肺疾患疑い原因の特定できる

間質性肺疾患

MDD-A

＊Sverzellati N.: Respir Res 2013; 14 Suppl 1: S3.

日本呼吸器学会 びまん性肺疾患 診断・治療ガイドライン作成委員会. 編:特発性間質性肺炎 診断と治療の手引き（改訂第3版）. 東京: 南江堂; 2016 p.5

日本呼吸器学会ホームページ

IPF/UIP

Diagnosis of Idiopathic Pulmonary Fibrosis

An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline

Raghu G. et al.: Am J Respir Crit Care Med. 2018; 198(5): e44-e68.

The European IPF registry (eurIPFreg): baseline characteristics and survival of patients with idiopathic pulmonary fibrosis.Guenther et al. Respiratory Research (2018) 19:141

欧州では、間質性肺炎の診断法にクライオ生検が主流となってきている

外科的肺生検の割合：32% (2009年) → 8% (2016年)

経気管支肺クライオバイオプシー

2017年3月 薬事承認（生検：4,000点、異物除去：5,320点）

鎮静・自発呼吸下 内視鏡検査室（軟性気管支鏡） 1泊2日入院 凍結させた組織を引きちぎる

特発性間質性肺炎の病理・臨床診断名の分類

病理組織診断名 臨床診断名

Usual interstitial pneumonia(UIP) 通常型間質性肺炎

Nonspecific interstitial pneumonia(NSIP) 非特異性間質性肺炎

Organizing pneumonia(OP) 器質化肺炎

Diffuse alveolar damage(DAD) びまん性肺胞傷害

Respiratory bronchiolitis(RB) 呼吸細気管支炎

Desquamative interstitial pneumonia(DIP) 剥離性間質性肺炎

Lymphoid interstitial pneumonia(LIP) リンパ球性間質性肺炎

Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) 特発性肺線維症

Nonspecific interstitial pneumonia (NSIP)病理診断名と同じ

Cryptogenic organizing pneumonia(COP) 特発性器質化肺炎

Acute interstitial pneumonia(AIP) 急性間質性肺炎

Respiratory bronchiolitis interstitial lung disease(RB-ILD) 呼吸細気管支炎関連性間質性肺炎

Desquamative interstitial pneumonia(DIP) 病理診断と同じ

Lymphoid interstitial pneumonia(LIP) 病理診断と同じ

Pleuroparenchymal fibroelastosis(PPFE)

Pleuroparenchymal fibroelastosis(PPFE) 上葉優位型肺線維症・網谷病ともいう

日本呼吸器学会 びまん性肺疾患 診断・治療ガイドライン作成委員会. 編:特発性間質性肺炎 診断と治療の手引き（改訂第3版）. 東京: 南江堂; 2016 p.5

臨床病理学的疾患名と治療反応性

器質化とは:

体内に入ってきた異物や、体内でつくられる病的物質（血栓・壊死組織など）を肉芽組織（granulation tissue）が取り囲み、吸収などの処理をする現象。

1985年にEplerらによってbronchiolitis obliterans organizing

pneumonia (BOOP) という病気の概念が提唱された。

わが国の最新医学大辞典（医歯薬出版：1987年）には器質化肺

炎 (organized pneumonia) として出ているが、世界的な

Stedmanの医学辞典（1992年版）には登録されていない。

organized pneumonia ＝ 肺炎の瘢痕（陳旧性炎症、吸収遅延）も含まれている？

→ organizing pneumonia のちのCOP (idiopathic BOOP)

BOOPの組織学的特徴

1. 肺は正常な解剖学的構築を保っているが、終末細気管支腔から呼吸細気管支腔にかけて未熟な肉芽が形成されている（閉塞性細気管支炎の像)。

2. 以上のような器質化にともなって肺胞管から肺胞嚢にかけて散在性に滲出物が見られる（器質化肺炎の像)。

3. 肺胞壁と細気管支の壁は肥厚している。これは壁が浮腫状になり、リンパ球や形質細胞が浸潤していることによる（胞隔炎)。

4. 肉芽組織は線維化していない。

Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (BOOP) Epler GR, Colby TV, et al. N Engl J Med 1985;312(3)152-158.

閉塞性細気管支炎・器質化肺炎

（現在の）器質化肺炎Organizing pneumonia; OP

細菌性肺炎との鑑別が必要となる疾患。

組織学的に、末梢細気管支～肺胞道～肺胞腔内を主座に幼弱な線維芽細胞が増殖し、Masson小体と呼ばれるポリープ状構造を形成する。末梢気腔内への器質化。

原因不明のものを特発性器質化肺炎（COP; cryptogenic organizing pneumonia）という。

何らかの原因や既存疾患を有するもの（secondary OP）が3～4割とされる。

傷害された細気管支に肉芽の増生を伴い、気腔内にポリープ状に突出する像（Masson体）が見られる。

日本病理学会ホームページ

OP の病理像

末梢気腔内のポリープ状器質化滲出物

治癒が遷延した（細菌性）肺炎 COP 好酸球性肺炎 過敏性肺炎 COP以外のIIPとくにNSIP 膠原病関連間質性肺炎

COPでみられない病理所見

肺胞構築の破壊 壊死 好中球や好酸球の著明な浸潤 （気腔内のフィブリン析出）

Intra-alveolar buds of granulation tissue, consisting of fibroblasts, myofibroblasts and loose connective tissue

気腔内にフィブリン析出がみられるOP症例は、CRP高値で再燃率が高い

Nagata N, et al. Lung. 2015;193(2):203-8.

膠原病 (RA, PM/DM, SS)

乳癌に対する放射線治療後

移植後 (肺、骨髄)

薬剤

血液悪性疾患

炎症性腸疾患

感染症 (細菌、マイコプラズマ、ウイルスなど)

誤嚥

その他

器質化肺炎 (OP) を来しうる疾患

secondary OP

特発性器質化肺炎Cryptogenic organizing pneumonia; COP

多くは亜急性経過（2-3ヶ月程度）の間質性肺炎。時に急速に進行して高度の呼吸不全をきたす事がある（AFOP: acute fibrinous and organizing pneumonia）。

以前はBOOPの呼称（特発性BOOP）。

臨床的には、咳、白色～透明痰、間欠的発熱などを呈し得るが症状は多彩。

抗菌薬不応の肺炎がキーワード。

画像所見は、特発性と二次性で変わりはない。 確定診断は肺生検だが、実際は行われない事も多い。

治療は副腎皮質ステロイド。

COPの画像所見

末梢胸膜側優位、浸潤影主体の多発病変＋周囲にすりガラス影。

大葉性肺炎と比較して気管支透亮像が末梢まで見える事が多い（大葉性肺炎の場合は中枢側のみの事が多い）。

軽度の収縮性変化：葉間胸膜の偏位や容積減少。気管支透亮像には軽度拡張が見られる。

浮腫性変化に富むため、しばしば淡いすりガラス影を伴い境界が不明瞭で、小葉辺縁構造が顕在化(perilobular pattern)する。

Reversed-halo sign（GGOが濃い帯状高吸収で囲まれる）は特徴的所見の１つ。

自然消退・新病変出現を繰り返す：移動性陰影（遊走肺炎：wandering shadow）。

※移動性陰影はCOPと慢性好酸球性肺炎(CEP)が有名→血液データや、気管支鏡肺胞洗浄液(BALF)の所見を参考に鑑別。

Reversed-halo sign

辺縁が濃厚な浸潤影、内部が淡いすりガラス影で構成される円形～半円形陰影。

OP症例の20％程度に認められる。

辺縁部はOPと虚脱した肺組織、中心部は肥厚した肺胞隔壁と浮腫で構成。

COPだけではなくOPパターンを呈するものなら何でも生じる。

perilobular pattern

小葉辺縁構造の顕在化および、小葉辺縁優位の帯状陰影。

≒小葉間隔壁の肥厚＋masson小体＋周囲の浮腫、炎症

OPの60％程度に見られる。

組織学的には、小葉辺縁部肺実質部のOPと虚脱、浮腫性変化を反映した

肺静脈およびリンパ路の拡張所見。

70歳、男性

BALF: リンパ球 56%, CD4/CD8 0.66

TBLBでOP像

浸潤影＋周囲にすりガラス影 軽度の気管支拡張を伴う

ステロイド漸減中、PSL 2.5 mg/dayで対側肺に再燃

軽度の収縮性変化：気管支透亮像は軽度拡張

淡いすりガラス影を伴い境界が不明瞭で、小葉辺縁構造が顕在化(perilobular pattern)

65歳、女性 乳癌術後：放射線→タモキシフェン→アリミデックス

BALF: リンパ球 59%, CD4/CD8 3.56

PSL漸減中に4回の再燃を繰り返している

wandering shadow

OPを初発症状としたRAの1例Komiya K, Ishii H, et al. Intern Med. 2010;49(15):1605-7.

症 例：51歳、男性

【主訴】 微熱、咳嗽

うつ病、気管支喘息で治療中。

TBLB (left S8)

病理診断：肺クリプトコックス症

PAS staining (x40)

(x100)

病理組織所見

Cryptococcus Ag x1,024

immunocompetent hostに発症した肺クリプトコックス症の画像所見

結節影や浸潤影が一般的であるが，その割合については報告により

ばらつきがある．

CTでCOPと鑑別困難な所見を呈する場合がある．

血清クリプトコックス抗原が高値であるほど浸潤影を呈する傾向がある．

岸 一馬. 感染症誌 (2002) Murayama S. J Clin Imaging (2004) 道津安正. 感染症誌 (2005) Kishi K. Respir Med (2006) Feng Y. Lung (2012)

桂田直子ら. 日呼吸会誌 (2012)

Fox DL, et al. Am J Roentgenol (2005)

OP診断のpitfall

一見OPパターンに近い画像を呈するものの中には、慢性好酸球性肺炎も含まれる。OP/EPパターンと表現する。

急速進行性の経過を呈するもの、ALI/DADに近いものが存在するので、短期間で増悪傾向が目立つ場合は要注意。

悪性腫瘍が疑わしくTBLBで病理がOPだった場合、癌の辺縁にOPがあることもあるため、画像を信じて組織学的検査の再検や短期での経過観察を勧める。

癌以外にもNSIP、過敏性肺炎、結核などの病変の一部に組織学的なOPが存在しうる。

クリプトコックス感染症でOP様の陰影をきたすことがある。この場合にステロイドを投与すると、クリプトコックス髄膜炎を起こす可能性がある。

福岡大学病院（七隈） 福岡大学西新病院 福岡大学筑紫病院