DiabetologieNeed to knows

Dr Sandra Demuynck

Prevalentie

Evolutie in diabetes

Behandeling diabetes

Heterogene groep

Identieke doelstellingen• Glycemiecontrole

• Vermijden hypoglycemie

• Vermijden van complicaties

• Reductie risicofactoren

UKPDS: Improving HbA1c Control Reduced Diabetes-Related Complications

EVERY 1%

reduction in HbA1c

REDUCED RISK(P<.0001)

1%

Diabetes-related deaths

Myocardial infarctions

Microvascularcomplications

Amputations or deaths from peripheral vascular disorders

Relative RiskN=3642

Behandeling diabetes

Meer dan glycemie controle

•- Bloeddruk•- Lipiden•- Gewicht •- Rookstop•- Preventie mortaliteit•- Reductie micro- en macrovasculaire complicaties•…..

Individualiseer behandeling en targetsPatient centered aproach 6

Doelstellingen behandeling DM

7

Behandeling diabetes

Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education

Metformin high low risk

neutral/loss

GI / lactic acidosis

low

If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):

Metformin +

Metformin +

Metformin +

Metformin +

Metformin +

high low risk

gain

edema, HF, fxs

low

Thiazolidine- dione

intermediate low risk

neutral

rare

high

DPP-4 inhibitor

highest high risk

gain

hypoglycemia

variable

Insulin (basal)

Metformin +

Metformin +

Metformin +

Metformin +

Metformin +

Basal Insulin +

Sulfonylurea

+

TZD

DPP-4-i

GLP-1-RA

Insulin§

or

or

or

or

Thiazolidine-dione

+ SU

DPP-4-i

GLP-1-RA

Insulin§

TZD

DPP-4-i

or

or

or

GLP-1-RA

high low risk

loss

GI

high

GLP-1 receptor agonist

Sulfonylurea

high moderate risk

gain

hypoglycemia

low

SGLT2 inhibitor

intermediate low risk

loss

GU, dehydration

high

SU

TZD

Insulin§

GLP-1 receptor agonist

+

SGLT-2 Inhibitor +

SU

TZD

Insulin§

Metformin +

Metformin +

or

or

or

or

SGLT2-i

or

or

or

SGLT2-i

Mono- therapy

Efficacy* Hypo risk

Weight

Side effects

Costs

Dual therapy†

Efficacy* Hypo risk

Weight

Side effects

Costs

Triple therapy

or

or

DPP-4 Inhibitor

+ SU

TZD

Insulin§

SGLT2-i

or

or

or

SGLT2-i

or

DPP-4-i

If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):

If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on oral combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add basal insulin, or (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA or mealtime insulin. In refractory patients consider adding TZD or SGL T2-i:

Metformin +

Combination injectable therapy‡

GLP-1-RA Mealtime Insulin

Insulin (basal)

+

Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;58:429-442

9

Wanneer welke medicatie ?

10

Casus 1

• Man, 55 jaar

• Vertegenwoordiger

• BMI: 33 kg/m2,

• Sedentaire levensstijl, vaak restaurant, 2 glazen wijn/d

• Type 2 diabetes mellitus sinds 4 jaar; HbA1c 7.9 %, FPG 170 mg/dl

• Geen micro- of macrovasculaire complicaties

• R/ Glucophage, Ramipril, Simvastatine

Casus 2

Vrouw, 63 jaar

BMI 23

T2DM, sedert 10 jaar

R/ Glucophage, unidiamicron, coveram

Vermoeid, optreden ‘dips’ overdag

FPG 180 mg/dl, overdag 45 mg/dl

Welk product ?

Individuele keuze

Co-morbiditeit

Vroegtijdig starten

Vroegtijdig aanpassen

Treat to target

CVOT

DPP-IV inhibitoren

Sitagliptin (Januvia®)

Vildagliptine (Galvus®)

Saxagliptine (Onglyza®)

Linagliptine (Trajenta®)

Alogliptine (Vipidia)

| 14 |

DPP-IV inhibitoren

Verhogen en verlengen effect eigen incretinesInsuline secretie, glucagon secretieFysiologischAlternatief voor SU, po innameOnafhankelijk van de maaltijdGoede tolerantieGewichtsneutraalLaag risico op hypoglycemieOuderen en nierinsuffiëntie (?)

DPP4i hebben een neutraal effect op het cardiovasculair risico

CI, confidence interval; CV, cardiovascular; CVOT, cardiovascular outcomes trial; DPP-4, dipeptidyl peptidase-4; CVA: cerebrovasculair accident1. Adapted from Scirica B, et al. N Engl J Med 2013;369:1317–1326; 2. Adapted from White W, et al. N Engl J Med 2013;369:1327−1335; 3. Adapted from Green JB, et al. N Engl J Med 2015;373:232–242

Saxagliptine (SAVOR)1 Alogliptine (EXAMINE)2

Primair eindpunt: Samengesteld uit

cardiovasculaire mortaliteit, myocard infarct of

ischemisch CVA

Primair eindpunt: Samengesteld uit cardiovasculaire

mortaliteit, niet-fataal myocardinfarct of niet-fataal

CVA

Sitagliptine (TECOS)3

0

20

15

10

5

0 6 12 18 24 30

Maanden

Aanta

leve

nts

van h

et

pri

mair

ein

dpunt(%

)

Hazard ratio: 0.96 (upper boundary

of the one-sided repeated CI: 1.16)

P<0.001 voor non-inferioriteit

P=0.32 voor superioriteit

Placebo (n=2679)Alogliptine (n=2701)

0

100

80

60

40

20

0

Patiënte

n m

et eve

nts

(%

)

Maanden

12 18 24 30 36 42 48

Primair eindpunt: Samengesteld uit cardiovasculaire

mortaliteit, niet-fataal myocard infarct, niet-fataal CVA

of hospitalisatie voor onstabiele angor

Hazard ratio: 0.98

(95% CI: 0.89, 1.08)

P=0.65

Placebo (n=7339)Sitagliptine (n=7332)

1

0

5

00 12 18 24 30 36 42 48

15

Maanden

10

5

00 6 12 18 24 30

Aanta

leve

nts

van h

et

pri

mair

ein

dpunt(%

)

Hazard ratio: 1.0 (95% CI: 0.89, 1.12)

P<0.001 voor non-inferioriteit

P=0.99 voor superioriteit

Placebo (n=8212)Saxagliptine (n=8280)

15

20

6

20

6

GLP-1 receptor agonisten

Exenatide (Byetta)

Liraglutide (Victoza)

Bydureon

Lyxumia

Trulicity

Ozempic

GLP-1 receptor agonisten

Incretine mimeticum

SC injecties, onafh v maaltijd

Stimuleert glucose afhankelijke insuline secretie

Laag risico op hypoglycemie

Gewichtsreductie

Vertraagde maaglediging

GI intolerantie

Leader studie

SGLT2-inhibitoren

Nieuwe klasse

Po

Inhibitie renale reabsorptie van glucose

• glucosurie

Onafhankelijk van maaltijd

20/12/2019 19

SGLT2-inhibitoren

CV protectief

Renoprotectief

Goede tolerantie

Gewichtsreductie

20/12/2019 20

SGLT2-inhibitoren

Canagliflozine (Invokana)

Dapagliflozine (Forxiga)

Empagliflozine (Jardiance)

20/12/2019 21

SGLT2-inhibitoren

MACE, major adverse cardiovascular event (CV death, nonfatal MI and nonfatal stroke); MI, myocardial infarction; hHF hospitalization for heart failure. SGLT2i, natrium-glucose cotransporter-2 inhibitor*hHF is een verkennend eindpunt2

1.Zinman B, et al. N Engl J Med 2015;373:2117–2128; 2.Neal B, et al. N Engl J Med 2017 377:644-57

Outcome

MACE (3-point)

hHF

HR (95% CI)

0.86 (0.74, 0.99)

0.65 (0.50, 0.85)

Voordeel empagliflozine Voordeel placebo

EMPA-REG OUTCOME1

Bewezen cardiovasculaire ziekte: 99%

Outcome

MACE (3-point)

hHF*

HR (95% CI)

0.86 (0.75, 0.97)

0.67 (0.52, 0.87)

Voordeel canagliflozine Voordeel placebo

CANVAS2

Bewezen cardiovasculaire ziekte: 66%

Significante daling van de cardiovasculaire events in de

groep behandeld met Empagliflozine

Significante daling van de cardiovasculaire events in

de groep behandeld met Canagliflozine

2 Studies met SGLT2i toonden een vermindering aan van MACE en hospitalisatie voor hartfalen.

Wat na metformine ?

Identificatie karakteristieken

• Obv co-morbiditeit

Hiërarchie in 2e lijns preparaten

- Atherosclerotisch lijden

- Hartfalen

- Chron nierlijden

Weinig evidentie voor 3e lijns therapie

Bloedsuikerverlagende medicatie bij type 2 diabetes: Algemene aanpak

25Diabetologia

https://doi.org/10.1007/s00125-

018-4729-5

26Diabetologia

https://doi.org/10.1007/s00125-018-4729-5

27Diabetologia

https://doi.org/10.1007/s00125-018-4729-5

28Diabetologia

https://doi.org/10.1007/s00125-018-4729-5

De selectie van

bloedsuikerverlagende medicatie

wanneer het risico op

hypoglycemie sterk

geminimaliseerd moet worden bij

patiënten zonder vastgesteld

atherosclerotisch cardiovasculair

lijden of chronisch nierfalen

De selectie van bloedsuikerverlagende medicatie

wanneer het vermijden van gewichtstoename of stimuleren van gewichtsverlies een vereiste is bij patiënten zonder vastgesteld atherosclerotisch cardiovasculair lijden of chronisch nierfalen

29

Implement strategies for maximising weight

loss

Diabetologia

https://doi.org/10.1007/s00125-018-4729-5

De selectie van bloedsuikerverlagende medicatie bij patiënten zonder vastgesteld atherosclerotisch cardiovasculair lijden of chronisch

nierfalen, voor wie de kost de belangrijkste drempel vormt

30

InsulineVerschillende werkingsprofielen

Nieuwe insuline• Fiasp

• Nieuwe novorapid• 30% sneller• Postprandiale piek• Net voor de maaltijd !

• Toujeo• Nieuwe lantus• Werkt 36 u, steady state• Minder variabiliteit• Minder nachtelijke hypoglycemieën

• Tresiba• Werkt 36 u• Minder variabiliteit• Minder nachtelijke hypoglycemieën

Combinatiepreparaten met insuline

Cfr consensus statement EASD

Voor type 2 is combinatie van basaal insuline met GLP1 een gedroomde combinatie

Inwerken op nuchtere EN op postprandiale hyperglycemie

Glycemiecontrole (insuline) + gewichtscontrole (GLP-1 analoog)

Bestaat nu ook in combinatiepreparaten

2 producten: Suliqua en Xultophy

Basaal insuline + GLP-1 analoog

1 maal daags, subcutaan, eenvoudige injectie• Suliqua = insuline glargine + lyxumia

• Xultophy= insuline degludec + victoza

Nieuwe technologieën

Nieuwe technologieën

Nog vragen?

20-12-2019 37

Diabetesconventie

artsen

secretariaat

zaalverpleegkundige

Wachtdienst