Sesión del 7 de febrero de 1964 (*)

DISPLASIA MULTIQUISTICA RENAL(NEFROSIS CONGENITA)

Revisión, caso clínicoy estudio anatomo-patológico

DRES. A. OLIVÉ-BADOSA y I. BECODER-CLAVELL

Barcelona

SINONIMIAS. — Síndrome nefrótico congénito (HALLMAN, HIELT). Dis-plasia congénita multiquística renal. Nefropatía microquística congénita(OuvEn).

Esta curiosa y rara enfermedad, nefropatía nefrótica de los lactan-tes, posee unas características propias que la distinguen de las demásnefrosis.

Su rareza es evidente, por cuanto han sido descritos no más allá cleunos 45 casos, de los que no todos resisten una crítica formal.

En el trabajo en curso de publicación (Revista Española de Pedia-tría), en que la detallamos con más amplitud, relatamos la lista de auto-res que, a partir de GAUTIER, MINIVILLE (1942), han comunicado observa-ciones de la enfermedad.

EDAD. — COMO es sabido, la edad de las nefrosis oscila entre los18 meses y los 5 arios. En menores de 18 meses la enfermedad es rara, ymás aún por debajo de un ario (BARNETT cita un solo caso entre 425 en-fermos), siendo rarísima en los primeros meses.

En la época pos-natal ha sido citado el caso de EIBEN (de 8 días) yel de VERNIER, BRUDSON, diagnosticado en el primer día.

CLÍNICA. — Clínicamente se aprecian los signos comunes a todas lasnefrosis: protiduria, edemas, disprotidemia, hipercolesterolemia, etc.

El edema es de aparición precoz. Como la protiduria es anterior al

(*) Sesión conjunta de la SOCIEDAD CATALANA DE PEDIATRÍA COI] la Asociación.de Nefrologla.

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edema, raramente se reconoce en sus comienzos. La protidemia puedeser muy baja (16 g. por mil en un caso de HALLmAN). La globulina gammapuede llegar a cero, o casi cero.

En los casos de corta edad, la valoración de la cifra del colesteroldebe hacerse en función de la misma, por lo que cifras de 150-200 mg.deben considerarse como elevadas.

Pero las peculiaridades de esta enfermedad, que la diferencian delas demás nefrosis, son las siguientes: alta incidencia familiar; caráctercongénito (enfermedad fetal); frecuente prematuridad; fracaso de los glu-cocorticoides; curso fatal; singularidades lesionales.

En algunos casos especiales se ha constatado su coexistencia conglucosuria renal o aminoaciduria, en lo que luego volveremos.

Alta incidencia familiar. — Recordemos que ya FANCONI había obser-vado casos de nefrosis en hermanos; con la particularidad de comienzode la enfermedad en la misma edad (homocronia).

Algunos casos eran gemelos; univitelinos en el caso de PRADER.No se ha observado la transmisión directa de padres a hijos.En la nefrosis que tratamos, la incidencia familiar no es infrecuente.

GILES y colaboradores han señalado la consanguinidad de los padres.Carácter congénito. — Se desprende del comienzo perinatal; en rea-

lidad se trata ya de un trastorno fetal.Prematuridad. — Aunque no obligada, es muy frecuente; unas cua-

tro veces más que en el nacido a término. El caso de HOWEVER pesaba1.320 g. al nacer.

Falta de respuesta a los glucocorticoides. — No sólo es así, sino queestán contraindicados, agravando la dolencia. Ello es natural por tratarsede lesiones de carácter irreversible.

Mal pronóstico. — El curso fatal no depasa más allá de los seismeses.

Lesiones. — Como en todas las nefrosis, primeramente debemosorientarnos en la búsqueda de lesiones glomerulares. En efecto, se hanseñalado dilataciones pasivas de los espacios de Bowmann; algunos glo-mérulos inmaturos, etc.

Sólo en unos pocos casos se ha observado, siempre con carácter dis-creto, el engrosamiento de la membrana basal, siendo lo más corriente laausencia de tales lesiones (BELL).

En cambio existen profundas alteraciones del tubo, como en seguidaveremos; lo que en cierto modo viene a remozar la antigua teoría tubularde las nefrosis.

Gracias a los ingeniosos y pacientes métodos de microdisección ydespliegue de la nefrona, utilizados por OLIVER, es posible ubicar la lo-

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calización lesional en el tubo contorti proximal (y por consiguiente en lacortical), que aparece muy alterado o irregular, debido principalmente atina serie alternante de dilataciones y estrecheces que confieren un aspec-to dé tubo ensortijado.

Las zonas dilatadas ostentan a veces epitelios hiperplásticos que .seconsideran como compensaciones. Otras veces alcanzan a constituir gran-des vesículas ovoides, visibles a simple vista, o mejor con una lupa.

El aspecto microquístico confiere carácter a la lesión (nefropatíamicroquística congénita, de OLIVER).

Contrariamente a lo que alguien creyó, la semejanza con el riñónpoliquístico es sólo esto.

Las zonas estrechadas . presentan aspectos bizarros de pinzamientos,estrangulaciones e incluso de verdaderas atresias múltiples. Es particu-larmente curiosa la estrechez de la zona de empalme del tubo al glo-mérulo.

Por lo demás, el asa de Heule puede estar intensamente atrófica,total o parcialmente.

Finalmente, en algún caso se han observado depósitos de cristalessemejantes a los de la cistinosis; lo que sugiere posibles concomitanciascon las disenzimatosis tubulares congénitas.

ETIOPATOGENIA. - Siendo esta enfermedad clínicamente distinta delas demás nefrosis, también lo es la patogenia. En ella pueden desear-tarse los procesos infectivos, tanto de la madre como del niño; así comolos inmunitarios (ausencia de anticuerpos séricos maternos, diapla&n-tarios).

Se ha invocado, con poca- fortuna, la inmaturez de la nefrona; o una.alteración regresiva de la misma; o una herencia recesiva.

Lo más verosímil es considerar la enfermedad como una malforma-ción congénita de los canalículos tubulares (OLIVER, FETTERMAN, FEDER-MAN); así lo abona los siguientes hechos:

El aspecto anatómico expuesto (atresias, atrofias tubulares). La co-existencia de otras malformaciones urinari .as microscópicas, por ejemplo.tubos empalmados a dos nefronas (OuvEn) o macroscópicas (doble ri-

VERNIER). Coexistencia con tubulopatías disenzimáticas del tubo,glucosuria renal, cistinosis. Otras malformaciones en los otros parajes delOrganismo: sordera, anomalías de los dedos, de la úvula, labio leporino.etc. Malformaciones entre familiares. Aparición de casos después de unembarazo con ingestión de Thalidomina (Boix OcHoA).

CASO CLÍNICO. - A continuación exponemos la historia clínica, datos.de laboratorio y neerópsicós, documentación iconográfica y comentariosde un caso personal estudiado.

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Niño Francisco Javier R. R. Padres consanguíneos (primos hermanos). Ma-dre de 24 arios, sana; padre de 34 arios afecto de bronquitis asmática.

Un primo-hermano de los padres nació con extrofia vesical, muriendo a losocho días.

El matrimonio ha tenido tres hijos, siendo el que nos ocupa el último. Delprimer embarazo nació un niño, a término, de 2'500 Kgs.; a los tres-cuatro díasaparece una intensa rubicundez de la casi totalidad de la piel seguida de acu-sada descamación; a los ocho días inicia edemas generalizados que progresan,falleciendo a los quince días. Del segundo embarazo nace un varón que se desa-rrolla normalmente y tiene actualmente 30 meses.

Durante el embarazo del historiado la madre tiene discreta glicosuria; pla-centa previa, hemorragias, practicándose cesárea a los 8 meses y medio.

Al nacer pesa 2'200 Kgs. No asfixia. A los dieciséis días ingresa en el depar-tamento de Pediatría del Hospital de San Jaime y Santa Magdalena, de Mataró,observándose los siguientes datos clínicos: Peso 1'800 Kgs., adinamia, abotarga-miento de párpados y subedema en pies y región sacra, tonos cardíacos norma-les, aparato respiratorio clínica y radiológicamente normal. Reflejos fetales tam-bién normales. En estas condiciones pasa al departamento de prematuros del mis-mo centro hospitalario, siendo colocado en incubadora y alimentado con babeurre.

En lcs días sucesivos se acentúan intensamente los edemas, con gran pre-dominio ortostático; el peso aumenta a 2'400 Kgs. El análisis de orina da el si-guiente resultado: glucosa negativa; albúmina 2'8 g. por mil. Sedimento escasoy anodino formado por células pavimentosas y rarísimos leucocitos. Ausencia dehematíes, cristales y cilindros, flora bacteriana muy abundante del tipo fermen-tativo. A los ocho días persisten idéntica albúmina y sedimento.

Sangre : urea, 0'50 g. por mil. Colesterina total, 2'50 g. por mil. No hay.1i1emia; fórmula leucocitaria normal. Velocidad de sedimentación globular, 80-120.Indice 70. Proteínas totales : 25'8 g. por mil. Albúmina : 5'7 g. por mil. Globu-linas alfa 1 + alfa 2: 14 g. por mil. Globulina beta : 4 g. por mil. Globulinagamma, 1'9 g. por mil. Cociente A : G=5'7/20'3= 0'28.

Proteinograma : Micrométodo de Macheboeuf. Coloración al azul de bromo-fenol: acusadísima reducción de la albúmina y de la globulina gamma. Reduc-ción clara de la globulina beta; extraordinario incremento de las globulinas alfa 1y alfa 2.

Iniciamos tratamiento con prednisona, globulina gamma, aminoácidos, vita-minas A y D, transfusiones de plasma, obteniéndose una mejoría clínica evidenteque repercute algo en la fusión de los edemas.

En el curso evolutivo aparece un absceso glúteo (desbridamiento, antibió-tico) que no cura, falleciendo al cumplir los 2 meses y 6 días.

Estudio necresico: Por dificultades familiares, la necropsia se ha limitadoa los riñones. Agradecemos al Dr. COMA-FABRÉS su colaboración anatomo-pato-lógica.

Los riñones tienen una longitud de 5 cm., pesando 23 y 25 g.Fijación global con formol al 10 por ciento. Cortes por congelación. Colora-

ción por hematoxilina-eosina y carbonato argéntico.Han sido estudiados cortes ecuatoriales a la vez que parciales politópicos,

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>de uno y otro riñón. En ambos la distribución arquitectural de sus integranteses normal.

Sin embargo, en observación panorámica e incluso a simple vista, llama laatención la presencia de un evidente calado (correspondiente a múltiples forma-'dones quísticas), dispuesto en los límites entre la cortica] y la medular, sin pe-netrar en absoluto en esta última, mientras algo difusamente invade la cortical.Ambas estructuras quedan bien delimitadas.

Las cavidades tienen una luz o tamaño variable, con un máximo de 1 mi-límetro. El examen microscópico demuestra una cortical con una normal densidadde corpúsculos de Malphighio, de tamaño dentro de los límites normales (100-250 micras); la cápsula de Bowman es bien evidente con sus dos láminas parie-tal y visceral, entre las que es visible la cavidad, detallada especialmente en losglomórulos más periféricos. Algunos de ellos presentan cierta tendencia a la re-tracción y evidentes signos congestivos de su ovillo. No han sido vistos elementoshialinizados o fibrosados.

Imagen tubular característica. Obsérvense las dilatacio-nes tubo-proximales.

El polo vascular del corpúsculo de Malphighio es difícil de identificar porIn que a sus componentes se refiere, localizándose a expensas de la mayor aproxi-mación del ovillo a la cápsula.

Son claramente visibles y muestran caracteres de normalidad las pirámides.cle Ferrein. En cuanto al tubo contorneado proximal, se aprecia una extraordi-naria alteración consistente en una marcadísima dilatación, frecuentemente deltipo quístico, incluso con repleción albuminoide, alteración que suele presentarsesegmentariamente, dado que a lo largo del tubo pueden observarse dilatacionesmúltiples alternadas o separadas por porciones más o menos normales por lo queal calibre se refiere y dando una imagen en cuentas de rosario.

El epitelio tubular aparece acusadamente alterado, manifestando el proto-plasma una clara degeneración turbia con apetencia eosinófila sin estructura apa-

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rente, a excepción del núcleo desplazado hacia la basal, el cual ofrece grandesvariaciones de tamaño, con cromatina laxa, o incluyendo mazacotes cromatínicosde gran tamaño que nos hacen recordar los núcleos bizarros de la enfermedadpor inclusiones citomegálicas.

Las dilataciones quísticas varían en calibre desde 75 a 1.000 micras, y enalgunas zonas hay tal proporción de ellas, que la imagen histológica podría con-fundirse con la de cavidades angiomatosas tableadas. No ha sido dable demos-trar alteraciones histológicas en el resto de los componentes corticales, así comotampoco en ninguna formación medular.

Normalidad de la vascularización de cada uno de los territorios interlobares,arcifores e interlobulillares. Tampoco han sido vistas alteraciones en las estruc-turas nerviosas.

Resumiendo: Se trata de un recién nacido prematuro que a los po-cos días de nacer desarrolló un síndrome nefrósico con grandes edemas,intensa albuminuria, hipercolesterinemia y acusadísima disprotidemia.

Como antecedentes familiares valiosos se señala: consanguinidadentre los padres, un hermano que falleció a los quince días con un cuadroedematoso, que posiblemente tenía la misma malformación renal que eicaso que nos ocupa, y un familiar con extrofia vesical.

El estudio necrópsico confilina ampliamente el diagnóstico de dis--plasia renal multiquistica, en absoluta concordancia con la clínica.