dolor de espalda
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Dra. Maria Rull.
H. U. de Tarragona JOAN XXIII. - Universidad ROVIRA i VIRGILI
Course : 5
Year : 2008
Language : Spanish
Country : Spain
City : Barcelona
Weight : 6131 ko
Related text : no
DOLOR DE ESPALDA
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Confirmar o buscar un diagnóstico
Diferenciar entre cuadro agudo y crónico
•Tenemos un síntoma guía, el dolor :características e irradiación
•Sistema osteo-musculo-ligamentoso muy inervado
• Inervación compleja
Compartimento anterior
Compartimento posterior
(Bogduk )
Foramen
Ganglio dorsal
Ramo
posterior
Ramo
anterior
Rama
medial
Rama
lateral
Rama
intermedia
Vasos
Vísceras
Ramo
comunicante
Ganglio
simpático
Foramen
Ganglio dorsal
Ramo
posterior
Ramo
anterior
Rama
medial
Rama
lateral
Rama
intermedia
Vasos
Vísceras
Ramo
comunicante
Ganglio
simpático
COMPARTIMENTO POSTERIOR
Ramo posterior del N. Raquídeo:
medial
media
lateral
Ramo posterior nervio raquídeo
Manifestación clínica: dolor de la flexión a la extensión
con la hiperextensión y la presión sobre las carillas
ausencia de clínica neurológica de extremidades
infiltración anestésica positiva
dolor referido pseudociático
DOLOR MECÁNICO
NERVIO SINUVERTEBRAL DE LUSCHKA
Dolor medio, profundo. Dolor referido a ingle, nalgas, caderas
Con frecuencia se solapa a clínica de ramo anterior
Vías aferentes del dolor
discogénico.
Dolor referido a nivel de ingle,
nalga y muslo
Nakamura S et al. The afferent pathways of discogenic low-
back pain.Evaluation of L2 spinal nerve infiltration. The
Journal of Bone and Joint surgery. 1996
Ciatalgia extrarraquídea
R
A
N
R
PLEXO LUMBAR
Y
SACRO
¡ DOLOR
RADICULAR !
CLÍNICA
NEUROLÒGICA:
IRRITATIVA,
DEFICITARIA
Manifestación clínica del Ramo Anterior del N. Raquídeo
DOLOR DISCOGÉNICO.. N. sinuvertebral
DOLOR MECÁNICO… R.P.N.R.
DOLOR RADICULAR … R.A.N.R.
DOLOR MIXTO : MECÁNICO Y RADICULAR
EDAD > 50 AÑOS
CLAUDICACIÓN NEURÓGENA
DOLOR : bilateral e irradiado a nalga, muslo y pierna
PARESTESIAS
DEBILIDAD MUSCULAR según dermatomas afectados
RP L5
Rama
media
Rama
intermedia
Rama
lateral
Artic
L5-S1
Tronco ciático
RA L5
RA S1
RA L3RA L4
Raíz
Ventral
Raíz
Dorsal
Ganglio
del Ramo
Dorsal L5
Neuronas bífidas: Entre L3 y S1, en la rata hay un 3,4%. Sameda H. Spine 2001; 26: 1105-1109
Dorsal root ganglion neurones with dichotomising afferent fibres to both the lumbar disc and the groin skin.Sameda H - JBJS 2003
SABEMOS LA PROCEDENCIA DEL DOLOR
NO SABEMOS LA CAUSA QUE LO PRODUCE
HAY QUE BUSCAR EL DIAGNÓSTICO........
Etiología: MECÁNICO- DEGENERATIVA
DOLOR DE ESPALDA NO MECÁNICO: inflamatorio,
infeccioso, tumoral, metabólico, visceral, psicógeno
• no relacionado con los movimientos
• no calma con el reposo
• clínica de la enfermedad causal
ÚLCERA DUODENAL POSTERIOR, CÁNCER DE
PANCREAS, NEOPLASIAS DE COLON Y RECTOSIGMA
PATOLOGÍA RENAL Y GINECOLÓGICA, ANEURISMA
DE AORTA, HEMORRAGIA RETROPERITONEAL.
Origen:
COLUMNA, ABDOMINAL*, PELVIS*, EXTRAPERITONEAL
DOLOR LUMBAR NO ESPECÍFICO ? ?
VALORAR LOS FACTORES PSICOSOCIALES Y LABORALES
LA MISIÓN DEL CLÍNICO ES DESCARTAR ORGANICIDAD Y ESTABLECER LA SOSPECHA DE DOLOR DE ESPALDA NO ORGÁNICO
LUMBALGIA. SIGNOS DE ALARMA
•DOLOR EN NIÑOS O
ADOLESCENTES
•DOLOR DURANTE NOCHE
•ESTEROIDES SISTÉMICOS
•PERDIDA DE PESO
•MOVILIDAD RESTRINGIDA
•TRANSTORNOS
ESFINTERIANOS
•ESPONDILITIS
•AFECTACIÓN OTRAS
ARTICULACIONES
•HISTORIA FAMILIAR
•ANTEC. DE TRAUMA
VIOLENTO
•ANTEC. DE CÁNCER
•DROGADICCIÓN Y/O VIH
•SENSACIÓN DE ENFERMEDAD
•DEFORMIDAD EVIDENTE
•PÉRDIDA PROGRESIVA
FUERZAS
•RIGIDEZ POR LAS MAÑANAS
•IRITIS, COLITIS, URETRITIS
Agency for Health Care Policy and Reseach (AHCPR). Nivel de evidencia A
NO CONFUNDIR EL SÍNTOMA CON EL DIAGNÓSTICO
NIVELES DIFERENTES DE GRAVEDAD
VALORACIÓN CLÍNICA Y EXPLORACIÓN
NEUROLÓGICA SELECCIÓN DE PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
CORRELACIÓN CLÍNICA / EXPLORACIÓN / PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS / IMAGEN
RX: frente, perfil y oblícuas
Anomalías de forma
Dismetría de extremidades
Orientación del sacro
Altura del disco
Morfología del agujero de conjunción
Imágenes de artrosis
Lisis y listesis
IMÁGENES DE DISCOS HERNIADOS EN EL 33% DE PERSONAS ASINTOMÁTICAS DE MÁS DE 60 AÑOS
30-40% DE TAC ANÓMALOS
CORRESPONDEN A PACIENTES
ASINTOMÁTICOS
LAS IMÁGENES DE DEGENERACIÓN NO SIEMPRE SE CORRESPONDEN CON LA CLÍNICA DEL DOLOR
...hay clínica sin imágenes e imágenes sin clínica
..hay imágenes que desaparecen con la desaparición de la clínica y tratamiento conservador
...hay mejoría clínica y persistencia de la imagen
...hay persistencia de la clínica con tratamiento conservador y/o quirúrgico
¿ Cómo orientaremos el tratamiento para evitar la cronificación ?
1/3 de los pacientes se recuperan en una semana y 2/3 en siete semanas
Recurrencias en un 40% de los pacientes en un período de seis meses
Hernia discal.- Sólo un 10% de los pacientes presentan clínica incapacitante después de seis semanas de
tratamiento
La estenosis espinal se mantiene estable o empeora: 15% mejoran en 4 años,70% permanecen estables y el 15%
empeoranDeyo. NEJM. 2001
El 7,7% de las lumbalgias se cronifican
Consumen el 85% de los recursos
LAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS
DEBEN ORIENTARSE A
CONSEGUIR UNA RÁPIDA
REINCORPORACIÓN A LA
ACTIVIDAD NORMAL Y A
EVITAR LAS RECIDIVAS
• REPOSO.El reposo prolongado es contraproducente.
Moderar la actividad.
• T. FARMACOLÓGICO:antiepilepticos,analgésicos,
opioides.
• Relajantes musculares, en períodos cortos
• Corticoides orales, en casos agudos
• TERAPIA FÍSICA PASIVA: frío, calor, ultrasonidos.
No hay evidencia
• CINESITERAPIA, adaptada al paciente. Evidencia en
casos crónicos.
• MASAJES, efectividad en casos subagudos y crónicos
SYSTEMATIC REVIEW:OPIOID TREATMENT FOR CHRONIC BACK PAIN:PREVALENCE, EFFICACY, AND ASSOCIATION WITH ADDICTION
Martell BA et al
Annals of Internal Medicine 2007
No hay ensayos que evalúen la eficacia en un período superior a las 16 semanas
A corto plazo son eficaces
No hay datos a largo plazo
Conductas aberrantes entre un 5%-24%.
Más investigación
Programa terapéutico con otras técnicas.
Seguimiento del paciente y revisión del tratamiento. Dosis estables
La dependencia y la adicción no justifican el no alivio del dolor
MANIPULACIÓN. No hay evidencia de su
efectividad y puede ser peligrosa con clínica
radicular
Magnetoterapia. No hay evidencia
TRACCIÓN convencional , no recomendada
Tracción vertebral axial. No hay ensayos
controlados. (20- 40 Kg.)
TENS. Evidencia controvertida. Efectos
beneficiosos a corto plazo
ACUPUNTURA., como tratamiento complementario
TERAPIA CONDUCTUAL. En programas multidisciplinares.
ORTESIS,en casos seleccionados
PROGRAMAS EDUCATIVOS “back schools”, no hay evidencia como prevención, si combinados con un programa de rehabilitación.
Los tratamiento deben complementarse con fisioterapia.....
Integridad funcional musculo- ligamentosa
abdominales
paravertebrales
BLOQUEO PERIARTICULAR FACETARIO
BLOQUEO INTRAARTICULAR
BLOQUEO DEL RAMO MEDIAL LUMBAR
La articulación zigoapofisaria se localiza a dos cm. de la línea media y a unos 4 cm. de profundidad
2/3 infiltraciones. 80% de buenos resultados inmediatos
Bloqueo periarticular
Bloqueo intrarticular
Radiofrecuencia: convencional
pulsada
Ramo medial lumbar
Radiofrecuencia: utilidad clínica
evidencia científica limitada
•RF para el dolor facetario crónico es un trat. efectivo
60% de los pacientes...mejoría del 90%
87% de los pacientes...mejoría del 60%
P. Dreyfuss, Spine 2000
A critical review of the evidence for the use of zygapophysial injections and radiofrequency denervation in the treatment of low back pain.
C W Slipman, The Spine Journal 2003
Bloqueos... Nivel de evidencia III/IV
Radiofrecuencia....Nivel de evidencia III
Biblioteca Cochrane Plus, 2007: evidencia contradictoria a corto plazo sobre el dolor y la discapacidad en el dolor lumbar crónico provinente de las articulaciones zigoapofisarias
ARTICULACIÓN SACROILÍACA
Bloqueo diagnóstico / terapéutico
Calvillo O et al. Síndrome sacroilíaco: diagnóstico y tratamiento. Rev SED 1998
Schwrzer AC et al. The sacroiliac Joint in chronic low back pain. Spain 1995
EDEMA de la RAÍZ SINDROME COMPARTIMENTAL
DOLOR RADICULAR
EDEMA CRÓNICO FIBROSIS PERI E INTRANEURAL
fibroblastos
Alteraciones mecánicas
Alteraciones circulatorias
Factores inflamatorios
RAÍZ NERVIOSA
GANGLIO
RADICULITIS QUÍMICA
Microangiografía de la cauda equina:
* VENA EPIDURAL
* RAÍZ NERVIOSA
VÉNULAS DE LA
VASCULARIZACIÓN INTRÍNSICA DE LA
RAÍZ QUE COMUNICAN CON LAS VENAS
EPIDURALES
Vía rápida de transporte entre e. Epidural y
los capilares intraneurales.
La vaina dural no protege al tejido neural.
Así se explicaría el mecanismo de acción de
ciertas substancias inyectadas en espacio
epidural, entre ellas las que proceden del
núcleo.
ADMINISTRACIÓN DE CORTICOIDES POR VÍA EPIDURAL LUMBAR, CAUDAL,TRANSFORAMINAL
Objetivo: colocar la substancia antinflamatoria en el lugar de la patología
LA INTENSIDAD DEL DOLOR DEBE JUSTIFICAR LA
INDICACIÓN
Fallo del tratamiento conservador
COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS,
de la técnica y de los fármacos
CORTICOIDES EPIDURALES Y DOLOR DE ESPALDA
2/ 3 Infiltraciones. Intervalo 1/ 2 semanas
Alivio completo :
Control del paciente
Fisioterapia
Dolor residual
Reevaluar
Valorar otras opciones
Abram SE. Anesthesiology 99
NNT de 7.3 (4.7-16)...alivio del dolor de más del 75% a corto plazo
NNT de 13 (6.6-314)... Alivio del dolor de más del 50% a largo plazo
La inyección transforaminal mejora un 84% de los pacientes con un seguimiento de 1,4 años comparado con un grupo control.
Vad et Al. Spine 2002
Mc Quay y Moore 2003
Role of Epidural Steroids in the Management of Chronic Spinal Pain: A Systematic Review of Effectiveness and Complications.
Salahadin Abdi et al. Pain Physician 2005
( Enero 1966 hasta Noviembre del 2004)
Vía interlaminar: alivio importante a corto plazo, evidencia limitada a largo plazo.
Vía transforaminal: fuerte evidencia a corto plazo y moderada a largo plazo
Vía caudal: fuerte evidencia a corto plazo y moderada a largo plazo
Evidencia limitada para el sindrome postlaminectomía y estenosis del canal
Corticoides epidurales
Mejores resultados en casos agudos y por hernia discal.
Peores resultados en estenosis de canal
.......si hay buen control del dolor, pueden evitar la cirugía
dando tiempo a que regrese la protusión (Bush. Spine 1997)
• IDET (electroterapia intradiscal)
• RADIOFRECUENCIA DE LOS RAMOS COMUNICANTES
• RADIOFRECUENCIA DE LA
CADENA SIMPÁTICA
• BLOQUEO DE L2
DOLOR DISCOGÉNICO. CLÍNICA DEL NERVIO SINUVERTEBRAL
• BLOQUEOS EPIDURALES
• NUCLEOTOMÍA PERCUTÁNEA
Aldrete JA. Extended epidural catheter infusions with analgesics for patients with noncancer pain at their homes. Reg Anesth 1997
catéter tunelizado, perfusión contínua de bupivacaína y fentanilo
OZONO intraforaminal (Bonetti et al, 2005)
Anti- TNF como tratamiento sintomático para el dolor lumbar causado por disco intervertebral herniado.Acosta A et al. Dolor 2007;22:181-6
Infliximab, 3mgr/Kg semanas 0-2-6
Epidurolisis
ESTIMULACIÓN MEDULAR
ANALGESIA POR VÍA INTRARRAQUÍDEA
Factor genético
. Variante del gen del colágeno
“An allele of COL 9 A2 associated with intervertebral disc disease”
Annunen S. Et al. SCIENCE 1999
•En discos degenerados, aumento de la
proteina CILP, inhibidor del TGF beta 1,
crucial en el metabolismo del tejido conectivo
A Systematic Review of Sociodemographic, Physical, and Psychological Predictor of Multidisciplinary Rehabilitation or, Back School Treatmment Outcome in Patients with Chronic Low Back PainMarije van der Hulst et al. Spine 2005
PROGRAMAS MULTIDISCIPLINARES
SELECCIÓN DEL PACIENTE PARA PROGRAMAS MULTIDISCIPLINARES
FACTORES PREDICTIVOS DE BUENOS RESULTADOS
Modelo biopsicosocial
• Conseguir la mejor analgesia posible
• Ayudar al paciente a enfrentarse con el dolor residual y sus consecuencias
•Restaurar la funcionalidad del paciente para sus actividades laborales y recreativas
• Evitar la burocracia que dificulta la recuperación
•Evaluar sistemáticamente al paciente para detectar efectos secundarios o complicaciones del tratamiento.
(Manning)
...... Y en los casos crónicos
REFLEXIONES
SOBRE
EL
TRATAMIENTO
PERSONALIZAR EL TRATAMIENTO
SELECCIONAR LA INDICACIÓN
“NO HAY TÉCNICAS MALAS, SINO INDICACIONES INCORRECTAS”
PREGUNTARNOS EL PORQUÉ DE LA INDICACIÓN
NO DESLUMBARSE POR TRATAMIENTOS
NOVEDOSOS SIN EVIDENCIA DE
RESULTADOS Y VALORAR RESULTADOS A
LARGO PLAZO
PLANTEO TERAPÉUTICO ORDENADO SEGÚN
EVOLUCIÓN DEL PACIENTE