Definición y Clasificacióndel dolor

Fax~císcoLÓPEZ TIMONEDA

Catedráticoy JefedeServicioAnestesiología-Reanimacióny Clínica delDolor

HospitalClínico SanCarlos.Madrid

DEFINICIÓN DEL DOLOR

¿QUÉESEL DOLOR?

Durantesiglosse hafracasadoalahoradeenglobarenunasoladefinición,la enormecomplejidady multitud de aspectosy variantesquepresentael do-lor; todossabemosperfectamenteaquénosreferimoscuandohablamosdequéesel dolory sin embargono significalo mismoparaningunodenosotros.

Se hanpropuestogrannúmerode definicionesdel dolor lo cual refleja laenormedificultad paraencontrarunadefiniciónexacta.

El términodolor es definidoenla última Edición (2.a)delDiccionariodelaLenguaEspañoladela RealAcademiaEspañola,basadoensuetimologíalatina (dolor-oris) como: «aquellasensaciónmolestay aflictiva de unapartedel cuerpopor causainterior o exterior»y tambiéncomo «un sentimiento,penao congojaquesepadeceen elánimo».

En laantigúedadclásica,el conceptode dolorexpresabasobretodoeldeunaalteraciónenel equilibrio entrelos diferenteshumoresqueconstituíanelorganismo,si bienquedabamejorcaracterizadocomoun substratodealertao dedefensaquecomoelementonegativoper se.

Melzacky Cassey,defineneldolor comounaexperienciaperceptivatridi-mensionalconunavertientesensorial(discriminativa),unavertienteafectiva(motivacional)y unavertientecognitiva(eváluativa).

La definiciónmásaceptadaactualmente,es la de la AsociaciónMundialparael Estudiodel Dolor (IASP): «es unaexperienciasensorialy emocionaldesagradable,asociadaconun dañotisular,real o potencial,o descritaentér-minosde dicho daño».

ChalcasUrológicasdela Complutense,4. 49-55,Servicio dePublicaciones.UCM, Madrid, 1996

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El dolor seproducecuandolleganadistintasáreascorticalesdel SNCunnúmerodeestímulossuficientesatravésde un sistemaaferentenormalmenteinactivo, produciéndoseno sólo una respuestarefleja, ni sólo unasensacióndesagradable,sinouna respuestaemocionalconvarioscomponentes:

— Componentesensorial-discriminativo:bacereferenciaacualidadeses-trictamentesensorialesdel dolor, talescomo sulocalización,calidad,intensi-dady sucaracterísticastemporo-espaciales.

— Componentecognitivo-evaluativo:analizae interpretael dolor enfun-ción de lo quese estásintiendoy lo quepuedeocurrir.

Componenteafectivo-emocional:por el que la sensacióndolorosa seacompañade ansiedad,depresión,temor, angustiaetc.. Respuestasen rela-ción conexperienciasdolorosasprevias,alapersonalidaddel individuo y confactoressocio-culturales.

TERMINOLOGIA

Sedescribelostérminosy definicionesestándarparalosprofesionalesquesededicanal dolor, recomendadosporel SubeomitédeTaxonomíadela IASP:

— Alodinia: Dolor provocadopor un estímuloque, encondicionesnor-males,no lo provoca.

— Analgesia:Ausenciadedolor anteun estímulonormalmentedoloroso.— Anestesiadolorosa:Percepciónde dolor en un áreaanestésicao insen-

sibte*.— Artralgia: Dolor referidoaunaarticulación.— Causalgia:Síndromecaracterizadopor dolorquemante,alodiniaehi-

perpatía,secundarioauna lesiónnerviosatraumática.— Dermatoma:Segmentosensorialcutáneocorrespondienteaunametá-

meranerviosa.— Disestesia:Sensacióndesagradable,espontáneao evocada.— Dolor por desaferentación:Secundarioa la pérdidade estimulación

sensorialdel SistemaNerviosoCentral (SNC) desdeel SistemaNerviosoPe-riférico.

— Dolor central:Asociadoconlesionesdel SNC.— Dolor fisiológico: En elquehayunarelaciónentreel estímuloy lares-

puesta.— Dolor patológico.Respuestasanormalesalaestimulacióndolorosa.— Estímulodoloroso:Estímuloqueproducedañoen un tejido normal.— Hiperálgesia:Respuestaexageradaaun estímulodoloroso.— 1-liperestesia:Sensibilidadaumentadaal estímulosensorial.1-Jiperpa-

tía: Síndromedolorosocaracterizadopor respuestaaumentadaanteun estí-mulo, especialmenterepetitivo.

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— Hipoalgesia:Sensibilidaddisminuidaal estímulonociceptivo.— Hipoestesia:Sensibilidaddisminuidaala estimulaciónsensorial.— Neuralgia:Dolor enla zonadedistribuciónde uno o variosnervios.— Neuritis: Inflamaciónde uno o variosnervios.— Neuropatía:Alteración patológicade un nervio (mononeuropatía,

neuropatíamúltiple, polineuropatía).— Nociceptor:Receptorsensibleaun estímulonociceptivoo aun estí-

mulo quese volveránociceptivosi persiste.— Parestesia:Sensaciónanormaldetipo «calambre»u «hormigueo»es-

pontáneao evocada.Umbral doloroso:La mínima sensacióndolorosaqueunapersonapuedereconocer.

CLASIFICACION DEL DOLOR

Han sido muchoslos intentosde clasificar los diferentestipo de dolor,proponiéndoseclasificacionesbasadasenlaetiología,expectativadevida,se-gúnla regiónafectada,la intensidad,y el tiempodeduraciónentreotras.

Clasúicaciónetiológica. El Subeomitéde Taxonomíade la IASPha dadola siguienteclasificación:

Dolor genéticoo congénito.Dolor postraumático,postquirúrgico,quemado.Dolor infeccioso,parasitario.Dolor inflamatorio, inmune.Dolor por cáncer.Dolor tóxico, metabólico.Dolor degenerativo,mecánico.Dolor disfuncional.Dolor deorigendesconocido.Dolor psicológico.

Clasificaciónsegúnla expectativade vida, dondeexistenbásicamentedostipos de dolor:

__ El maligno,quees elproducidoaconsecuenciadel cáncero delSida.— El benigno,mal denominado,ya queno puedeconsiderarsecomotal

a ningúntipo de dolor y queestaríarepresentadoporaquellosprocesosqueno comprometenlasupervivenciadel individuo.

Clasificaciónsegúnla región afectada.Segúnel SubeomitédeTaxonomíade la IASPse puededistinguir:

— Dolor de cabeza,caray boca.— Dolor dela regióncervical.— Dolor dela partesuperiorde laespalday miembrossuperiores.— Dolor dela regióntorácica.

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— Dolor abdominal.— Dolor bajode espalda,columnalumbar,sacroy coccígeo.— Dolor de miembrosinferiores.— Dolor pélvico.— Dolor anal,perianaly genital.— Dolor queafectaa másdetresregiónes.

Clas~ficaciónsegúnlascaracterísticastemporalesdeldolor. Se puedeclasi-ficar enepisodiossimples,dolor continuo,dolor recurrenteo dolor paroxís-tico. Obien, en dolor Agudoy Crónico, quedesdeel puntodevista prácticoutilizamosconmayorfrecuenciaporlas grandesdiferenciasqueexistenentreuno y otro, en cuantoalamodulacióncentraldel dolor, la repercusiónsobreel individuo y el enfoqueterapéutico.

TIPOS DE DOLOR

DOLOR AGUDO

Es la señalde alarmadel organismoagredidoy una vezha cumplidosumisiónsetransformaen algoinútil y destructivo,si no esaliviado.

El dolor no guardaningunarelacióncuantitativacon la lesióntisularquelo provoca,pero alertaal pacientecuandosu toleranciaal dolor ha sido al-canzada,induciéndolea solicitar ayudamédica,sirviendoal médico comoorientacióndiagnósticay terapéutica.

El dolor agudoproduceunaseriede efectosindeseables,comoconsecuen-cia de la llegadadel estímulodolorosoadistintosnivelesdel SNC. Sudura-ciónes corta,bienlocalizado,seacompañade ansiedady designosfísicosau-tonómicos(taquicardia,hipertensión,taquipuca,fleo, ríanseas,vómitos, su-doración,palidez,entreotros).

Puedesersuperficial (piel y mucosas),profundo(músculos,huesos,arti-culaciones,ligamentos> y visceral.

El dolor’ superficialy profundo estransmitidopor nerviossomáticos(fi-bras A deltay C), mientrasqueel visceral lo es por fibras A deltay C queacompañana las víassimpáticas.parasimpáticasy nerviofrénico.

Segúnsuetiología,el dolor agudopuedeser: Médico, PostquirúrgicooBostraumáticoy Obstétrico.

DOLORCRONICO BENIGNO

Se aceptaqueel dolor croinco es aquelquepersistemuchomásqueeltiemoouot-rnaldecuraciónprevisto,no Liabiéndoseresueltocon lostratamien-los efectuadoscuando setieneunaexpectat.ivadequeéstoocurra.Tambiénse

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definecomoel dolor queduramásde 3 a6 meses,aúnhabiéndoserealizadolos tratamientosadecuados.Cuandoel dolor crónicono estáasociadocon elcáncero SIDA se denominaDolor CrónicoBenigno. No respondeal trata-mientode unacausaespecíficay no haysignosde actividaddel SistemaNer-viosoAutonómico.Se asociaconcambiosdelapersonalidady depresión(tris-teza,pérdidadepeso,insomnio,desesperanza),convirtiéndoseel dolor —noyaenun síntomacomoenel casodeldoloragudo—sinoen unaenfermedad.En lamayoríadelos casosse requiereun enfoqueterapéuticopluridisciplinar.

DOLOR CRÓNICOMALIGNO

El dolor producidoen el pacienteoncológicoconstituyeunaverdaderaurgenciaquedebetratarsede inmediatoy en el queestánrepresentadosto-dos los tipos de dolor posibles.Puedeserun dolor continuoy constante,sibienno es infrecuentequeaparezcanperíodosdeagudizaciónenrelaciónconlaexpansióndel procesotumoral.El dolor puedeestarcausadopormúltiplesmecanismos:relacionadoconel propiotumor y susmetástasis,relacionadoconlostratamientosefectuadoso sin relaciónconlaenfermedaddebaseo suterapéutica.Entrelos síndromesdolorososmásfrecuentesenpacientesonco-lógicosestán:el dolor por invasión ósea(como lesiónprimitiva o metastási-ca), dolorneuropático(porcompresiónnerviosa)y dolor visceral.

El dolor del cáncerestaráademásagravadopor una seriede factorescomo: insomnio,fatiga, anorexia,miedo a la muerte,rabia, tristeza,depre-sión, aislamiento.

DOLOR SOMÁTICO

Es un dolorqueprocedede estímulossomáticossuperficialeso profundosqueresultade activacióndenociceptoresy estransmitidopor losnerviosso-máticos.

DOLOR VISCERAL

El dolor viscerales un dolor sordo,difuso y mal localizado,cuyopuntode partidasonlas víscerashuecaso parenquimatosas.Generalmente,es refe-rido aun áreade lasuperficiecorporal,siendoacompañadofrecuentementepor unaintensarespuestareflejamotoray autonómica.

A nivel visceral, los estímulosqueproducendolor son:espasmodel mús-culo liso (víscerashuecas),distensión,isquemia,inflamación,estímulosquí-micos y tracción, compresióno estiramientosdelos mesos.

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DOLORPORDESAFERENTACION

Es el único dolor queno es producidopor la estimulaciónde nocicepto-resperiféricosy quepuederesultarde unalesióndelSistemaNerviosoPeri-férico o de lesionesen el propio SNC. El dolor por desaferentaciónposeeunascaracterísticasdiferencialesconrespectoal dolor somáticoquepodemosresumircomosigue:no aparececomorespuestaaestimulaciónde nocicepto-resperiféricos;es un dolor quese percibeen forma dehiperalgesia,hiperes-tesia,disestesia,alodinia;enun alto porcentajede casos,el dolor no coincideconla lesión neurológicasiendofrecuenteel retrasoen el tiempo entreeldañoneurológicoy el inicio del dolor (semanas,mesese inclusoaños);en lamayoríadelos casosestámal localizadoy sualivio conanalgésicosopiáceoses sólo parcialy deficiente,inclusonulo, aunquepuedeseraliviado contio-pentalintravenosoy psicofármacos.La severidady el caráctercrónicode estedolor no se relacionadirectamenteconunaetiologíaespecífica.

DOLOR PSICÓGENO

El dolor psicógenoesun dolor no orgánico,quesurgecomoconsecuenciadepadecimientosdeorigenpsíquico.Entreellos, puedeincluirselos queapa-recenenlasneurosis(histeria,estadosobsesivoscompulsivos,estadode ansie-dadehipocondriasis)y enlapsicosis(esquizofreniaenformade alucinacionesy especialmenteenlostrastornosafectivosenforma deequivalentes).

No hayqueolvidar queel dolor psicógeuoformapartedelos síndromesdolorososcrónicos,queesreal y queprecisadeun tratamientoespecíficoporel psiquiatra.

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