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Gua Prctica Clnica Venezolana sobreEnfermedad Inflamatoria IntestinalNoviembre, 2012

MDULO 4. Terapia Mdica en EIISituaciones EspecialesDra. Sandra Salazar Dra. Ral Arocha

Paradigma actual sobre la estrategia ascendente (step-up) de tratamiento5-ASA = cido 5 Aminosaliclico; 6-MP = 6-Mercaptopurina; AZA = azatioprina; MTX = metotrexato

5-ASA AntibiticosPrednisona BudesonidaAZA/6-MP MTX

BiolgicosCirugaRutgeerts PJ. Aliment Pharmacol Ther. 2001;15:1515-1525. 4

Los corticosteroides son altamente eficaces en la induccin de la remisin clnica en pacientes con EC activa. Sin embargo, el papel de los corticosteroides en el tratamiento de la enfermedad es principalmente paliativo, ya que son ineficaces en la manutencin de la remisin o la cicatrizacin de la mucosa. Casi la mitad de los pacientes que inicialmente responden a la terapia con corticosteroides desarrollan una dependencia de corticoides o sufren una recada dentro del ao. Adems, el uso de estos agentes con frecuencia est limitado por un riesgo relativamente alto de efectos adversos graves que pueden comprometer casi todos los sistemas principales del cuerpo. Para minimizar el riesgo de toxicidad, existe una tendencia creciente de recomendar el uso de corticosteroides por perodos cortos de tiempo y nicamente a las dosis eficaces ms bajas para inducir la remisin en pacientes con EC activa de moderada a grave. Los agentes inmunosupresores como la azatioprina, la 6-Mercaptopurina y el metotrexato han demostrado tener efectos economizadores de corticosteroides, lo cual facilita el retiro de corticosteroides cuando se ha iniciado como terapia de manutencin. Infliximab y adalimumab pueden usarse como alternativa a los corticosteroides.4

Pasos propuestos para un enfoque de tratamiento segn objetivos en la ECOptimizar el tratamientoOptimizar rpidamente la terapia convencional Introducir la terapia con anti-TNF a tiempo para los pacientes adecuados 1,2Sostener la eficacia a largo plazoMonitoreo regular y objetivo de pacientes para mantener un "control estricto"1. Colombel JF, et al. J Crohns Colitis. 2011;5:S41:PO69 at ECCO 2011.2. Colombel JF, et al. Gut. 2010;59(Suppl 3):A188: P400 at UEGW 2010.5

555Una pregunta importante: "Cmo podemos alcanzar y sostener la remisin profunda en la prctica clnica?"Esta diapositiva propone un enfoque de 4 pasos para establecer potencialmente la remisin profunda sostenida como objetivo de tratamiento prctico en el manejo de la enfermedad de Crohn.

Objetivos de tratamientoColombel JF, et al. Gastroenterol. 2007;132:52-62; Panaccione R, et al. J Crohns Colitis. 2009:3;S69:P148 at ECCO 2009;Rutgeerts P, et al. Gastroenterol. 2009;136(Suppl 1):A116; Pineton de Chambrun G, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2010;7:15-29,Colombel J, et al. J Crohns Colitis. 2010;4:S11.

Remisin clnica

Respuesta clnica Remisin clnica sostenidaCicatrizacin de la mucosa

Remisin profunda Remisin profunda sostenida

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Los objetivos de tratamiento en la EC incluyen: mantener la remisin, disminuir las hospitalizaciones y las cirugas relacionadas con la EC, evitar las complicaciones, incluida la enfermedad fistulizante, las manifestaciones extraintestinales y los efectos adversos de los medicamentos concomitantes, y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) y la productividad. Los pacientes en remisin sostenida tienen menos riesgo de sufrir complicaciones que requieran hospitalizacin y/o ciruga como manejo mdico.

La cicatrizacin de la mucosa se ha convertido en un objetivo de tratamiento importante. Histricamente, los objetivos teraputicos de induccin y manutencin de la remisin clnica parecan insuficientes para cambiar la historia natural de la EII. En la actualidad, hay suficiente evidencia para demostrar que la cicatrizacin de la mucosa puede alterar el curso de la EII, ya que est asociada con la remisin clnica sostenida y tasas reducidas de hospitalizacin y reseccin quirrgica.

Los agentes anti-TNF mantienen la remisin clnica y la respuesta en pacientes con EC moderada a grave y son eficaces en la manutencin de la remisin sin corticosteroides y en el cierre completo de fstulas. Parecen ser opciones teraputicas eficaces y bien toleradas para inducir y mantener la remisin.

Deben considerarse aspectos costo-beneficio cuando se intenta alcanzar la remisin profunda sostenida, incluidos los recursos disponibles para tratar la EII.

Frmacos en la EII Aminosalicilatos Agentes Probiticos Antibiticos Glucocorticoides Inmunomoduladores Inhibidores de la calcineurina - Ciclosporina - Tacrolimus Metrotexate

FRMACOS EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL AMINOSALICILATOS Los Aminosalicilatos (5-ASA) son usados al inicio de la enfermedad y para mantener remisin. Ninguno ofrece mayor beneficio sobre el otro en la CU, pero son ms efectivos en esta patologa que en la EC. (1) Dosis recomendadas: Sulfasalazina 4-6 g/da y la Mesalazina 3-6gr/da . Se le asocian efectos colaterales como cefalea, nauseas, vmitos y diarrea, pancreatitis, hepatitis, urticaria, leucopenia, deficiencia de folato y nefrotoxicidad (2-3-4-5-6-7-8). Se debe evaluar la respuesta en 2 a 3 semanas. Si presenta mejora, se mantendr ese tratamiento hasta obtener la remisin (8 a 16 semanas). Recomendaciones: Hematologa completa, transaminasas, creatinina, uroanlisis anual, determinacin de acido flico y/o tratamiento con acido flico AGENTES PROBIOTICOS Resultados en el uso de los probiticos de alta potencia como el VSL#3 en CU son prometedores en prevenir la recada y reducir la actividad en las formas de leve a moderada intensidad pero los resultados con probiticos en EC son menos prometedores y no son superiores al placebo en mantener la remisin en EC.. (7-8-9) ANTIBIOTICOS El metronidazol (1- 1,5 gr/dia) y la ciprofloxacina (1 gr/da) son los ms utilizados en la EII plantendose que su uso combinado reporta mejores beneficios. En CU es de poco uso por su limitada eficacia y por el incremento del desarrollo de Colitis pseudomembranosa y en EC tiene indicaciones para el absceso perianal, fistulas perianal y masas inflamatorias intraabdominales. Metronidazol produce neuropata perifrica, anorexia, nauseas, sabor metlico en boca y posible intolerancia al alcohol. Ciprofloxacina: fotosensibilidad, nauseas, rash, incremento de las enzimas hepticas. (2-6-7-8-9) GLUCOCORTICOIDES Es el tratamiento de eleccin en las exacerbaciones moderadas o graves y en los brotes leve que no mejoran con los 5-ASA. Su uso es limitado por los efectos adversos. Son administrados por via oral, intravenosa, por enemas y supositorios. Corticoides Intravenosos: Metilprednisolona IV (20 mg cada 6 horas) o Hidrocortisona IV (100 mg cada 8 horas); una vez que la respuesta clnica es observada (3-5 das) la dosis intravenosa debe ser disminuida gradualmente y hacer la conversin a la va oral. Corticoides Orales: Prednisona 40mg- 60 mg. Se recomienda mantener el tratamiento hasta la remisin clnica (usualmente 2-4 semanas) y despus reducir progresivamente en orden de 5-10mg semanal hasta los 20 mg y a partir de dicha dosis se reduce semanalmente 2,5-5 mg hasta retirarlo. Budesonida : esteroides no sistmico. Dosis recomendada es de 9 mg/dia. Los efectos adversos: cara de luna llena, acn, hipertensin, hirsutismo y a largo plazo incrementa el riesgo de infecciones, osteoporosis, (2-3-4-5-6-8-9 ). Recomendaciones: el tratamiento simultneo con Calcio (1000-1200mg/da) y Vitamina D (400-800mg/da) mientras reciba esteroides por el riesgo de osteoporosis INMUNOMODULADORES Azatioprina- (AZA) 6 Mercaptopurna (6MP) Se recomiendan el tratamiento con AZA/ 6-MP de paciente con EII de moderada actividad que no responden a los esteroides. La dosis diaria recomendada de AZA es 2-3 mg/Kg y de 6-MP es 1-1,5 mg/kg. El tratamiento en crisis agudas con la droga sola, no es eficaz en inducir remisin debido a que tienen un tiempo de accin lento de 2-3 meses. (5-7-8). Los efectos adversos son dosis dependientes, se manifiestan con reacciones alrgicas, depresin de la medula sea , complicaciones infecciosas, pancreatitis , hepatoxicidad Recomendaciones de monitoreo Hematologa completa, plaquetas, transaminasas y bilirrubina. Interaccin con drogas: Warfarina, los 5-ASA y la Furosemida y el Alopurinol, Trimetropin Sulfa y el Infliximab INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA La Ciclosporina A (CSA) y el Tracolimus as como el Metrotexato ( MTX) son agentes inmunes pocos usados y son reservados para casos especiales . -CICLOSPORINA Es ms efectiva en dosis de 2-4 mg/kg IV en paciente con CU severa que no responde despus de 3-5 das de terapia con corticoides intravenosa. Los efectos colaterales incluyen alteracin de la funcin renal, hipertensin arterial. Se recomienda monitorear tensin arterial, hematologa completa y funcionalismo renal. Evitar durante el embarazo. (2-3-6-7-8-9) -TACROLIMUS Es considerada una alternativa a la Ciclosporina en pacientes con colitis severa o colitis resistente a los esteroides. El efecto colateral incluye cefalea, tremor, parestesia, insuficiencia renal, hipertensin arterial, infecciones y diabetes. Debe ser evitado en las embarazadas (2-6-7-9). Metrotexato Es la droga de 2da lnea de los agentes IMM en pacientes resistentes o intolerante a AZA o 6-MP. Es efectivo en EC no observndose iguales resultados en CU. Los sntomas de toxicidad primaria son los gastrointestinales que se limitan con la coadministracin de Acido Flico. Otros efectos a largo plazo son hepatoxicidad, neumonitis, infecciones oportunistas (2-3-6)

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Biolgicos en la EII Estn indicados en pacientes que han demostrado el fracaso o intolerancia a un curso de glucocorticoides y / o agentes inmunosupresores:Infliximab (IFX)Adalimumab (ADA)Certolizumab Pegol Natalizumab

BIOLGICOS Estn indicados en pacientes que han demostrado el fracaso o intolerancia a un curso de glucocorticoides y / o agentes inmunosupresores. Hay tres agentes anti-TNF aprobados por la FDA para el tratamiento de induccin y mantenimiento de la enfermedad de moderada a severa de EC a saber IFX, ADA y certolizumab pegol(8-13). INFLIXIMAB (IFX) 5mg/kg IV a las 0, 2 y 6 semanas seguida de 5 mg/Kg de mantenimiento cada 8 semanas. Previo a la terapia recomiendan inician AZA/6-MP con el objetivo de reducir la formacin de anticuerpos anti-IFX. ADALIMUMAB (ADA)- 160/80 mg SC a las 0 y 2 semanas seguidas de dosis de mantenimiento a las 2 semanas de 40 mg cada 2 semanas. CERTOLIZUMAB PEGOL - 400 mg SC en las semanas 0, 2, y 4 es seguido por el tratamiento de mantenimiento cada 4 semanas. NATALIZUMAB-Indicado en EC de moderada a severa actividad quienes no responde o no toleran el tratamiento convencional o anti-TNF. Si al administrar las primeras 2 dosis de IFX o ADA no hay respuesta alguna se debe concluir que el paciente fallo a la terapia anti-TNF (1-3-4). El de riesgo de recada de los anti-TNF est asociado al sexo masculino, cuenta de glbulos blancos > de 6,0x10 /l, niveles de PCR igual o mayor de 5 mg/l, y la Calprotectina mayor de 300 ug/g. Efectos adversos incluye prurito, cefalea, diaforesis y nauseas que pueden ser manejados con acetaminofen, antihistamnicos y fluidos intravenosos pero en las reacciones ms severas (5%) como fiebre, disnea y/o estridor, palpitaciones o hipotensin, debe ser suspendida la infusin y administrar hidrocortisona intravenosa(6-7-8-13)

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Recurrencia temprana en EII

Definicin del trmino: Recurrencia: Reaparicin de nueva enfermedad en la anastomosis o prximo a ella tras una reseccin quirrgica completa del segmento intestinal afectado (incluidos ms de 5 cm. de segmento libre de enfermedad y los ganglios linfticos locales) . NE I. GR A.Recada: Reaparicin de sntomas.

Evaluacin endoscpicaEvaluacin endoscpica de la recurrencia temprana post quirrgica: ColonoscopiaMedicin de lactoferrina y calprotecninaUltrasonografaTAC

Dado que la RPQ endoscpica se correlaciona con el riesgo de RPQ clnica y predice la aparicin de complicaciones por la EC y la necesidad de reintervenciones quirrgicas, en la actualidad se recomienda una valoracin endoscpica a los 12 meses de la intervencin (12). Sin embargo, Sandborn y cols. cuestionan el uso de ste ndice cuando aparecen lesiones nicamente en la anastomosis ante la posibilidad de que se deban a la presencia en la zona de grapas o a fenmenos de isquemia secundarios a la intervencin(13).NE I. GR A.Cpsula endoscpica (CE): es bien tolerada y su eficacia es similar a la ileocoloscopia en cuanto a la deteccin de lesiones recurrentes en el rea intervenida (14-16). Sin embargo la CE presenta una serie de inconvenientes que impiden emplearla como sustitucin de la ileocolonoscopia hasta que no se desarrollen un mayor nmero de estudios que lo apoyen. NE II. GR B.

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Manejo mdico de la EC

Manejo mdico de la EC . Harrisons .Gastroenterology and Hepatology. Section III. Disorders of the Alimentary Tract. Cap 16. Inflamatory Bowel Disease. Fig 16-9

Manejo Mdico de Enfermedad de Crohn

Manejo mdico de la CUManejo mdico de la CU . Harrisons .Gastroenterology and Hepatology. Section III. Disorders of the Alimentary Tract. Cap 16. Inflamatory Bowel Disease. Fig 16-9

Manejo Mdico de Colitis Ulcerativa

Estrategias de tratamiento de la CU

Estrategias de tratamiento. IMS-inmunosupresores TNF-factor de necrosis tumoral .Gut. 2011;60(12):1754-1763. 2011 BMJ Publishing Group Ltd and British Society of Gastroenterology

Tratamiento de la CU segn extensin y severidadCOLITIS DISTAL: En este caso el tratamiento tpico es la parte esencial de manejo.COLITIS IZQUIERDA: Se debe comenzar con una combinacin de mesalazina oral y tpica.BROTE MODERADO: Independientemente de la extensin, en estos casos se inicia tratamiento con esteroides orales salvo contraindicacin absoluta.BROTE GRAVE: El paciente con colitis severa refractaria a dosis mxima del tratamiento oral con prednisona, aminosalicilatos orales y tratamiento tpico debe ser tratado con Infliximab 5 mg/kg si no hay criterios de hospitalizacin urgente. COLITIS EXTENSA: La base del tratamiento son los salicilatos orales, asociando terapia tpica si hay clnica rectal.

TRATAMIENTO DE LA COLITIS ULCEROSA SEGN EXTENSIN Y SEVERIDADBROTE LEVECOLITIS DISTALEn este caso el tratamiento tpico es la parte esencial de manejo. En el caso de las proctitis leves, la administracin tpica aislada suele ser eficaz sin requerir tratamiento oral. Se empieza con supositorios de mesalazina (1 a 3 supositorios diarios) aadiendo esteroides tpicos si en un plazo razonable de dos semanas no se observa respuestas. COLITIS IZQUIERDASe debe comenzar con una combinacin de mesalazina oral y tpica. Las dosis de salicilatos orales recomendadas son las mismas que en la colitis extensa. La formulacin de mesalazina tpica elegida en este caso (supositorios, espuma o enema) depender inicialmente de la extensin de la afectacin inflamatoria: el supositorio ser eficaz en unos 10 a 15 centmetros, la espuma en 30 a 40 y el enema (dependiendo del volumen) puede alcanzar incluso el ngulo esplnico. En cuanto a la dosis, parece que un gramo al da es suficiente puesto que estudios comparativos no demuestra una clara superioridad de dosis mayores. En en caso de fracaso teraputico y si la situacin si mantiene como leve se pueden aadir esteroides tpicos, preferiblemente la budesonida. Si en 2 a 4 semanas no hay respuesta, se pasa al esquema de tratamiento del brote moderado.BROTE MODERADO Independientemente de la extensin, en estos casos se inicia tratamiento con esteroides orales salvo contraindicacin absoluta. Se asociar, adems, si se trata de una colitis distal o hay clnica rectal en una colitis extensa, terapia tpica. La dosis de esteroides es de 1mg/kg de peso de prednisona o equivalente. El paciente ser citado para su evaluacin en 1 a 3 semanas con las mismas salvedades que en el brote leve. Si se ha producido una clara respuestas, se puede iniciar el descenso de los corticoides (10 miligramos por semana hasta los 20 miligramos, 5 miligramos por semana hasta suspenderlos), para despus iniciar la terapia de mantenimiento. Si el paciente no mejora debe ser tratado como un brote grave aunque no cumpla criterios estrictos. Al utilizar prednisona el paciente debe recibir calcio y vitamina D para minimizar los efectos negativos sobre la masa sea de un tratamiento esteroideo, desde el primer da. El uso de corticoides se combina con los salicilatos y al suspender los esteroides el paciente debe continuar el tratamiento con salicilatos como mantenimiento.Las premisas basadas en la evidencia, publicadas en The American Journal of GASTROENTEROLOGY en 2010 establecen las siguientes conclusiones:Los pacientes con colitis distal, leve o moderada pueden ser tratados con aminosalicilatos orales, mesalamina tpica o esteroides tpicos (Evidencia A). La mesalamina tpica es superior a los esteroides tpico o los aminosalicilatos orales (Evidencia A). La combinacin de aminosalicilatos oral y tpico es mas efectiva que solos (Evidencia A). En los pacientes refractarios a los aminosalicilatos orales o a los corticoesteroides tpicos, los enemas o los supositorios todava pueden ser efectivos (Evidencia A). El paciente inusual, quien es refractario a dosis mximas de los agentes anteriormente mencionados, o quien tiene enfermedad sistmica, puede requerir tratamiento con prednisona oral, en dosis de hasta 40 a 60 mg/dia, o infliximab a una dosis de induccin de 5 mg/kg/ a las semanas 0,2 y 6 aunque estos agentes no han sido estudiados en pacientes con enfermedad distal (Evidencia C). RECOMENDACIONES PARA EL MANTENIMIENTO DE REMISIN DE LA ENFERMEDAD DISTALLos supositorios de mesalamina son efectivos en el mantenimiento de remisin en pacientes con proctitis, mientras que los enemas de mesalamina son efectivos en pacientes con colitis distal, incluso cuando se administra cada tres noches (Evidencia A). La sulfasalazina, compuestos de mesalamina y balsalazida tambin son efectivos en el mantenimiento de la remisin, la combinacin de mesalamina de forma tpica y oral, es ms efectiva que uno sola (Evidencia A). Los corticosteroides tpicos incluyendo la budesonida, no han demostrado ser eficaz para el mantenimiento de la remisin en la colitis distal (Evidencia A). Cuando todas estas medidas no logran mantener la remisin en la enfermedad distal, pueden ser efectivos, tiopurinas (6-mercaptopurina (6-MP) o azatioprina) y infliximab (Evidencia A), pero no los corticosteroides (Evidencia B).BROTE GRAVEEl paciente con colitis severa refractaria a dosis mxima del tratamiento oral con prednisona, aminosalicilatos orales y tratamiento tpico debe ser tratado con Infliximab 5 mg/kg si no hay criterios de hospitalizacin urgente (Evidencia A). Si el paciente se presenta con signos de toxicidad debe ser hospitalizado para recibir esteroides endovenosos (Evidencia C). Si no se presenta mejora significativa en 3 a 5 das es indicacin de colectoma (evidencia B) o tratamiento con ciclosporina endovenosa (evidencia A). La remisin a largo plazo, aumenta significativamente en estos pacientes con la adicin de 6 mercaptopurina (Evidencia B). Infliximab puede tambin ser efectivo en evitar la colectomia en los pacientes que no responden a esteroides endovenosos, pero la eficacia a largo plazo se desconoce (Evidencia A)Segn el Manual de Evidencia Cientfica en Colitis Ulcerosa publicado en Espaa, en el ao 2006, se plantea que en pacientes que requieren ingreso hospitalario. Se sugiere al abordarlo: historia clnica, exploracin fsica, hemocultivos, cultivos de heces y determinacin de toxina de clostridium difficile. Radiografa simple de abdomen, Rectoscopia con toma de biopsia. Seguidamente; definicin de la actividad con ndice de Truelove y Witts y datos analticos complementarios especialmente protena C reactiva, tratamiento con dosis plenas esteroides intravenosos, uso de heparina de bajo peso molecular subcutnea, considerar antibiticos si existe sndrome txico, nutricin adecuada del paciente (oral, enteral o parenteral de acuerdo a las condiciones del paciente), controlar sntomas locales con tratamiento tpico, contactar a cirujano a cargo del abordaje de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. En caso de requerirse antibitico, las 4 opciones descritas son: Ampicilina con aminoglucosido y metronidazol, (o clindamicina), metronidazol con ciprofloxacina; cefotaxima y metronidazol, o imipenem. La falta de respuesta teraputica durante un brote grave debe obligar a considerar la posibilita de infeccin por citomegalovirus.COLITIS EXTENSALa base del tratamiento son los salicilatos orales, asociando terapia tpica si hay clnica rectal. Se puede utilizar tanto sulfasalazina (en dosis de hasta 4 gramos al da obteniendo la dosis mxima progresivamente) o mesalazina (en dosis de 3 a 6 gramos das). Tras instaurar el tratamiento, se debe evaluar la respuesta en 2 a 3 semanas indicando adems al paciente que si se produce un empeoramiento debe ponerse en contacto antes con el mdico. Si se detecta mejora, se mantendr ese tratamiento hasta obtener la remisin (habitualmente 8 a 16 semanas) y posteriormente se proceder a la terapia de mantenimiento. Si no hay respuesta o hay empeoramiento el paciente debe ser tratado como si se tratara de un brote moderado.RECOMENDACIONES PARA EL ABORDAJE DE LA COLITIS EXTENSA LEVE A MODERADA EN ACTIVIDADLos pacientes con colitis extensa leve o moderada deberan comenzar terapia con sulfasalazina oral en dosis diarias tituladas hasta 4 - 6 gr por da, o un aminosalicilato alternativo en dosis de hasta 4,8 gr porda de la fraccin activa del cido 5-aminosalicilato (5-ASA) (EvidenciaA). Los esteroides orales se reservan para los pacientes que son refractarios a los aminosalicilatos combinados (oral y tpico), o para pacientes cuyos sntomas son tan preocupantes como para exigir una rpida mejora (Evidencia B). La 6-MP y la azatioprina son efectivos para los pacientes que no responden a los esteroides orales, y siguen teniendo enfermedad moderada, pero no estn tan enfermo como para requerir terapia intravenosa (Evidencia A). Infliximb es un tratamiento efectivo para los pacientes que son refractarios o esteroides dependientes a pesar de dosis adecuadas de tiopurina, o que son intolerantes a estos medicamentos. La dosis de induccin de infliximab es de 5 mg / kg, por va intravenosa a las semanas 0, 2 y 6 (EvidenciaA). El infliximab est contraindicado en pacientes con infeccin activa, TB latente no tratada, enfermedad desmielinizante prexistente o neuritis ptica, insuficiencia cardaca congestiva moderada o severa, o neoplasias recientes o actuales. RECOMENDACIONES PARA EL MANTENIMIENTO DE LA REMISION EN LA COLITIS EXTENSA La sulfasalazina, olsalazina, mesalamina y balsalazida son todos efectivas en la reduccin de recadas (Evidencia A). Los pacientes no deben ser tratados crnicamente con corticoides. La azatioprina o 6-MP pueden ser tiles como agentes ahorradores de esteroides para pacientes dependientes de esteroides y para los que no logran el mantenimiento de la remisin sostenida con aminosalicilatos, y de vez en cuando a los pacientes esteroides dependiente, pero sin crisis (Evidencia A). Infliximab es efectivo para mantener la mejora y la remisin en los pacientes que respondieron al rgimen de induccin (Evidencia A).

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Recomendaciones para el abordaje de la Colitis Extensa leve a moderada en actividad Los pacientes con colitis extensa leve o moderada deberan comenzar terapia con sulfasalazina oral en dosis diarias tituladas hasta 4 - 6 gr por da, o un aminosalicilato alternativo en dosis de hasta 4.8 gr por da de la fraccin activa del cido 5-aminosalicilato (5-ASA).

RECOMENDACIONES PARA EL ABORDAJE DE LA COLITIS EXTENSA LEVE A MODERADA EN ACTIVIDADLos pacientes con colitis extensa leve o moderada deberan comenzar terapia con sulfasalazina oral en dosis diarias tituladas hasta 4 - 6 gr por da, o un aminosalicilato alternativo en dosis de hasta 4,8 gr porda de la fraccin activa del cido 5-aminosalicilato (5-ASA) (EvidenciaA). Los esteroides orales se reservan para los pacientes que son refractarios a los aminosalicilatos combinados (oral y tpico), o para pacientes cuyos sntomas son tan preocupantes como para exigir una rpida mejora (Evidencia B). La 6-MP y la azatioprina son efectivos para los pacientes que no responden a los esteroides orales, y siguen teniendo enfermedad moderada, pero no estn tan enfermo como para requerir terapia intravenosa (Evidencia A). Infliximb es un tratamiento efectivo para los pacientes que son refractarios o esteroides dependientes a pesar de dosis adecuadas de tiopurina, o que son intolerantes a estos medicamentos. La dosis de induccin de infliximab es de 5 mg / kg, por va intravenosa a las semanas 0, 2 y 6 (EvidenciaA). El infliximab est contraindicado en pacientes con infeccin activa, TB latente no tratada, enfermedad desmielinizante prexistente o neuritis ptica, insuficiencia cardaca congestiva moderada o severa, o neoplasias recientes o actuales.

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Recomendaciones para el mantenimiento de la remisin en la colitis extensa La sulfasalazina, olsalazina, mesalamina y balsalazida son todos efectivas en la reduccin de recadas. Los pacientes no deben ser tratados crnicamente con corticoides. La azatioprina o 6-MP pueden ser tiles como agentes ahorradores de esteroides para pacientes dependientes de esteroides y para los que no logran el mantenimiento de la remisin sostenida con aminosalicilatos, y de vez en cuando a los pacientes esteroides dependiente, pero sin crisis. Infliximab es efectivo para mantener la mejora y la remisin en los pacientes que respondieron al rgimen de induccin .

RECOMENDACIONES PARA EL MANTENIMIENTO DE LA REMISION EN LA COLITIS EXTENSA La sulfasalazina, olsalazina, mesalamina y balsalazida son todos efectivas en la reduccin de recadas (Evidencia A). Los pacientes no deben ser tratados crnicamente con corticoides. La azatioprina o 6-MP pueden ser tiles como agentes ahorradores de esteroides para pacientes dependientes de esteroides y para los que no logran el mantenimiento de la remisin sostenida con aminosalicilatos, y de vez en cuando a los pacientes esteroides dependiente, pero sin crisis (Evidencia A). Infliximab es efectivo para mantener la mejora y la remisin en los pacientes que respondieron al rgimen de induccin (Evidencia A).

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Definicin de enfermedad resistente al uso de esteroides:Pacientes que presentan enfermedad activa a pesar de ser tratados con hasta 0.75 mg/kg/da o dosis equivalentes de prednisona durante un periodo de 4 semanas. Resistencia y dependencia del uso de esteroidesDefinicin de la enfermedad dependiente del uso de esteroides:Pacientes:Incapaces de reducir los esteroides por debajo del equivalente de prednisolona 10mg/da (o por debajo de budesonida 3mg/da) en los tres meses de arranque con esteroides sin enfermedad activa recurrente, oQue tienen una recada dentro de los tres meses de haber terminado con el tratamiento de esteroides.

Brote leve de la CUBROTE LEVE DE LA COLITIS ULCEROSA5 ASAEXTENSADISTAL5 ASA Tpico + oral5 ASA oral (Tpico +/-)COLITISPROCTITIS2 a 3 SemanasNo respuestaRespuesta5 ASA Tpico +/- oral2 a 4 semanasNoRespuestaS, continua leveS, continuaAadir corticoesteroides tpicoscorticoesteroides Oralescorticoesteroides Orales5 ASA Tpico soloMejora1 sup c/12 h x 1 mes1 sup c/2-3 das 40-60 dasRemisinGomolln Garca Fernando y Garca Lpez Santiago. 2006. Evidencia cientfica en colitis ulcerosa.

Gomolln Garca Fernando y Garca Lpez Santiago. 2006. Evidencia cientfica en colitis ulcerosa.

Mantenimiento de la remisin en la CUMANTENIMIENTO DE LA REMISIN EN LA COLITIS ULCEROSAColitis izquierdaColitisProctitis5 ASAOral + TpicosTpico (5 ASA)IndefinidoSalicitatosOralesAzatioprinaInfliximab /Adalimumab40-60 das en remisin1er BroteRecidivanteNo mantenimiento1 Sup cada 2/3 dasEsteroide dependiente revertido con AZA Brote grave controlado con Ciclosporina oAzatioprina +Infliximab / Adalimumab

Manejo mdico de la Enfermedad de Crohn de acuerdo con el grado de actividadLEVE: La sulfasalazina (4 gr /da) es la terapia de primera lnea en EC de localizacin colnica y es moderadamente efectiva para inducir remisin en la enfermedad activa (NE 1b, GR A).MODERADA: En pacientes con enfermedad de modera a severa actividad o que fallaron el tratamiento con budesonida o sulfasalazina, el esquema de segunda lnea es la prednisona ( NE 1b, GR A) a dosis de 40mg/dia hasta que los sntomas se resuelvan (usualmente 2-4 semanas) y posteriormente reducir gradualmente. SEVERA: Se requieren hospitalizacin para administrar esteroides intravenosos (metilprednisolona 20 mg cada 6 horas o hidrocortisona 100 mg cada 8 horas). (NE 1a, GR A). En ausencia de respuesta dentro de los 7-10 das con esteroides intravenosos deben recibir terapia anti-TNF (EL 1a, GR B para IFX).

ENFERMEDAD DE CROHN La eleccin de la terapia va a depender de la localizacin anatmica, la severidad y la etapa de la enfermedad para inducir y/o mantener la remisin MANEJO MEDICO DE LA ENFERMEDAD DE ACUERDO AL GRADO DE ACTIVIDADLEVE La Sulfasalazina (4 gr /da) es la terapia de primera lnea en EC de localizacin colonica y es moderadamente efectiva para inducir remisin en la enfermedad activa (NE 1b, GR A). Budesonida (9gr/dia) es ms efectivo que la mesalazine y con una efectividad similar pero ms segura con la prednisona. y es la terapia de primera lnea para inducir remisin en pacientes con enfermedad de leve a moderada actividad de localizacin ileal o ileocolonica (NE 2a, GR B)(1-2-4-5-7-8).MODERADA En pacientes con enfermedad de modera a severa actividad o que fallaron el tratamiento con budesonida o sulfasalazina, el esquema de segunda lnea es la Prednisona( NE 1b, GR A) a dosis de 40mg/dia hasta que los sntomas se resuelvan (usualmente 2-4 semanas) y posteriormente reducir gradualmente. A los pacientes Esteroides dependientes: se indica Inmunosupresores o Anti-TNF para ayudar a la retirada de los esteroides (NE 1a, GR A) y a los Esteroides refractarios: una segunda ronda de Prednisona mas IMM (AZA 1,5-2,5mg/kg, 6-MP 1-1,5 mg/kg o MTX 25m/ semana). Si falla en entrar en remisin, revaluar y comenzar con IFX o ADA para induccin y mantenimiento Algunos autores recomienda usar de primera lnea los anti-TNF debido a que el tiempo de accin de los IMM es mas largo. (1-2-3-4-5-6-7). SEVERA Se requieren hospitalizacin para administrar esteroides intravenosos (Metilprednisolona 20 mg cada 6 horas o Hidrocortisona 100 mg cada 8 horas). (NE 1a, GR A). En ausencia de respuesta dentro de los 7-10 das con esteroides intravenosos deben recibir terapia anti-TNF (EL 1a, GR B para IFX). El paciente pudiese recibir terapias de induccin rpida con agentes anti-TNF (IFX 5 mg/kg a las 0, 2, y 6 semanas; ADA 160 mg a las 0 semanas y 80mg a las 2 semanas) seguida de tratamiento de mantenimiento ( IFX 5mg c/8 semanas y ADA 40 mg c/2 semanas). (1-2-4-5-7)

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Manejo mdico de la enfermedad de Crohn de acuerdo con la localizacinCROHN ILEOCECAL con actividad leve CROHN ILEOCECAL con actividad moderada ILEOCOLNICA con actividad severa ENFERMEDAD DEL COLON ENFERMEDAD EXTENSIVA DEL INTESTINO DELGADO TRACTO GASTROINTESTINAL ALTO

MANEJO MEDICO DE LA ENFERMEDAD DE CROHN DE ACUERDO A LA LOCALIZACIONCROHN ILEOCECAL con actividad leve La budesonida a la dosis de 9mg/ da es el tratamiento de eleccin (EL 2a, RG B). La mesalazina a dosis de 4 gr/da reduce la actividad pero su beneficio es limitado (NE 1a, GR B). Los antibiticos no estn indicados (EL 5, RG D)(2-3-4-5-6-7) CROHN ILEOCECAL con actividad moderada Preferiblemente deben ser tratado con budesonida (NE1a, GR D) pero la prednisona a dosis de 0,75-1 mg/kg/da es superior en eficacia. Los antibiticos se utilizan si hay complicaciones spticas. El uso temprano de AZA/MP o MTX en combinacin con esteroides es una adecuada opcin en CD con actividad moderada de localizacin ileocecal. Los anti-TNF deben ser considerad una alternativa en pacientes con enfermedad activa que previamente recibieron esteroides (corticodependientes, corticorefractarios o intolerantes a los esteroides). (2-3-4-5-6-7) ILEOCOLONICA con actividad severa Iniciar tratamiento con esteroides sistmicos intravenosos. (NE1a, GR A). Pacientes con temprana recada o quienes ameritan ms de 2 cursos de esteroides deben recibir inmunosupresores y los que recaigan debe considerarse la terapia con anti-TNF con o sin IMM (NE 1a- GR B para IFX). Ciruga puede ser una alternativa razonable principalmente con enfermedad estenotica u otra complicacin (2-3-6) ENFERMEDAD DEL COLON Los casos con actividad leve debe ser tratados con sulfasalazina ( 4 gr/da) que es superior que el placebo(NE 1b, GR A) o con corticoides sistmicos (NE 1a,GR A). Para los que tienen recada con enfermedad con actividad moderada a severa la terapia con anti-TNF con o sin IMM es la indicada. (NE1a-GR B para IFX). Los pacientes con enfermedad de localizacin distal pueden recibir terapia tpica asociada con terapia oral (Grado C). Antes de iniciar los IMM o anti-TNF la opcin quirrgica debe ser discutida (NE 5, GR D)(2-3-4-5-6-7) ENFERMEDAD EXTENSIVA DEL INTESTINO DELGADO Debe ser tratada con esteroides sistmicos y Tiopurinas(AZA-6 MP) o MTX. (NE5, GR D) Para los pacientes que recaen, la terapia anti-TNF con o sin IMM es la indicada cuando hay evidencia de enfermedad de moderada y severa actividad (NE5-GR D). La terapia nutricional es necesaria (NE4-GR C). La ciruga debe ser considerada y planeada tempranamente (5-6) TRACTO GASTROINTESTINAL ALTO Pacientes con enfermedad localizada en esfago y estomago deben ser tratados con inhibidores de la bomba de protones (NE 5, GR D) asociado con esteroides sistmicos en la fase aguda (NE 4, GR C). A largo plazo deben ser tratados con tiopurinas o MTX (NE 4, GR C). La terapia biolgica es una alternativa para enfermedad severa y refractaria a esteroides (NE 4, GR D).

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Terapia de acuerdo con la localizacin y grado de actividad LUMINALLEVEMODERADOSEVERA

BUDESONIDA(COLON DERECHO E LEON)SULFASALAZINACOLON IZQUIERDOPREDNISONAPRIMERA LNEA:IFX ADAENFERMEDAD MUY ACTIVAHB MENOR A 10FALLA A LOS 2=4 DIAS CON ESTEROIDESPREDNISONA ANTIMETABOLITOS

FALLO 4-8 SEMANAS

Aliment Pharmacol Ther2008, Blackwell Publishing

Algoritmo Enfermedad de Crohn, Leve a Moderada. Tratamiento basado en evidencia

Aliment Phamacol Ther 2007ENF. MODERADA CON SINTOMAS SISTMICOSENF. DE CROHN LEVE O MODERADAENFER. COLON IZQUIERDOFalla al tratamiento/ Alergia a SulfaPREDNISONA 40-60 mg / diaINFLIXIMAB 5 mg/kg (0,2,6 semana) luego cada 8 semanasADALIMUMAB160/80 mg sem 0 y 2Luego 40 mg cada 2 semE. LEON TERMINAL Y/O COLON DERECHOBUDESONIDA 9 mg/dia/ 16-18 semanasFALLA AL TRATAMIENTOPREDNISONA 40-60 mg/da FALLA AL TRATAMIENTOSULFAZALAZINA 3-6 gr/ dia /16 sem

EC refractaria a esteroidesLos pacientes con evidencia objetiva de enfermedad activa refractaria a corticoesteroides deben ser tratados con un anti-TNF, con o sin tiopurinas o metotrexate [EL1a, RG B para infliximab], aunque tambin las opciones quirrgicas pueden ser consideradas y discutidas en una etapa temprana.

Esquema de tratamiento en crtico-refractariedad y crtico-dependencia

PREDNISONA

Responde a 1-2 sesiones de esteroides y disminuye a las 6-8 semanas

ESTEROIDE DEPENDIENTEPRIMER Y SEGUNDO PERIODO

MTX O AZA EVALUAR RESPUESTA 8-12 SEMANAS (MTX) 12-16 SEMANAS (AZA)

REFRACTARIAA ESTEROIDES

2 4 SEMANASADA 0,2PROGRAMAR TERAPIAINMUNOMODULADORAIFX 0,2,6PROGRAMAR TERAPIAINMUNOMODULADORA

O

FALLA

IFX (2DA LNEA) NUEVO EN EUROPAAliment Pharmacol Ther2008, Blackwell Publishing

Enfermedad perianal en ECRecomendaciones de tratamiento mdico1- Los casos de fstulas simples asintomticas no se requiere ningn manejo especial y en los casos con fistulas simples sintomticas se recomienda un abordaje mixto, los antibiticos (NE 3, GR D) junto al uso del sedal de drenaje o fistulotoma( NE 3, GR D). 2-En los casos de enfermedad perianal compleja asociado a la conducta quirrgica el antibitico es la teraputica mdica de primera lnea, seguida por la tiopurinas o biolgicos como segunda y tercera lnea (NE 1b, GR B)Metronidazol: 500 mg TID o ciprofloxacina 500 mg BID para fstulas perianales simples.Azatioprina a dosis de 2 a 2.5 mg/kg/ da es efectiva para fstulas perianales simples o fistulas enterocutaneas previa exclusin de obstruccin distal y abscesos.

Enfermedad perianal en ECAnti TNF (IFX-ADA) pueden ser usados en pacientes con fistulas perianales severas o fistulas entero cutneas o quienes son refractarios a otros tratamientos. Estos agentes proporcionan una respuesta teraputica ms temprana que la AZA. Es el primer agente en inducir el cierre de la fstula perianal y mantener la respuesta por encima del ao. El metotrexate ha sido usado en los pacientes intolerantes a las tiopurinas, sin embargo no hay estudios prospectivos que investiguen el uso de esta droga para el tratamiento de la enfermedad de Crohn fistulizante.La terapia de mantenimiento de la EC perianal con Tiopurinas ( AZA / 6 MP) (NE 2b, GR C), IFX( NE 1b, GR A) y ADA (NE 1b, GR B) o combinacin de drenaje y terapia mdica (NE 3, GR C) pudiera ser usada y todas deben durar por lo menos 1 ao ( NE1b, GR A).

Algoritmo de actuacin en la enfermedad fistulosa perianal simple

NO ProctitisFstula SimpleREMISINAzatioprina / 6-MCP Adalimumab sc 160mg / 80mg/40 mg o Infliximab 10mg/KgOtros tratamientos:Ciclosporina, tacrolimusProctitisFistulectoma+AntibiticosRecidivaAzatioprina / 6 MCPCuracinRectoscopaAntibiticos, tratamiento enfermedad rectal, setnREMISINCiruga3-6 meses

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Fstula complejaRectoscopaAntibiticos, Tratamiento enfermedad rectalAzatioprina / 6 mercaptopurina, Seton, Infliximab (5mg/Kg)Tratamiento quirrgico local. Setn puesta a planoNo respuestaRemisinRemisinAzatioprina / 6 MCPRemisin3-6 mesesAzatioprina / 6 MCP +Adalimumab sc 160mg /80mg /40mg/ o Infliximab 10 mg/kgRemisinOtros tratamientos:Ciclosporina, tacrolimusIleostoma,Colostoma, proctectomaAlgoritmo de actuacin en la enfermedad fistulosa perianal compleja

Algoritmo tratamiento de las Fstulas en EC

Fstula PerianalExamen bajo anestesia EBA/USE/RNMEBA-USE/RNMF. Compleja sin inflamacinExamen Rectal-PerianalAusencia de dolor, fluctuacin, estrechezAntibiticos/AZA/IFXF. Simple sin inflamacin rectalF. Simple/Compleja con inflamacin rectalAntibiticos/AZA/IFXEBA-USE/RNMAntibiticos/AZA/IFXEBA-USE/RNMFistulotomaTracolimusSedal de drenajeTracolimusSedal de drenajeEBA: Examen bajo anestesia. USE: Ultrasonido endoscpico. RMN: Resonancia Magntica Nuclear. Fstula compleja: si es alta o con mltiples orificios externos , absceso perianal, fstula rectovaginal, estenosis anorectal o evidencia macroscpica de inflamacin rectal.Fstula simple: es baja, tiene un orificio nico y no tiene asociados absceso perianal, fstula rectovaginal, estenosis anorectal o inflamacin macroscpica rectal evidente Sandborn WJ, Fazio VW, Feagan BG, Hanauer SB, American Gastroenterological Association Clinical Practice Committee. AGA technical review on perianal Crohns disease. Gastroenterology. 2003;125:1508-30

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Tratamiento convencional en Proctitis UlcerosaDiagnstico de PU activa (clnico, endoscpico e histolgico)5-ASA tpico rectal (supositorio, espuma o enema).MANTENIMIENTO

5-ASA, (0,5-1) g 3 veces a la semana)Agregar 5-ASA oral o corticoides

va rectalSi la actividad cede, volver a la dosis de mantenimiento inicialManejo como terapia refractaria

CON RESPUESTASIN RESPUESTAAdaptado de Clinical Guidelines. Inflamm Bowel Dis 2006; 12: 972-8. Regueiro et al14 Algoritmo de tratamiento de PU activa y mantenimiento de la remisin

EII y embarazoEl mayor riesgo para la madre y el feto durante el embarazo es la actividad de la enfermedad y no los medicamentos usados para el tratamiento ya que la mayora de ellos no se asocian con significativos efectos adversos ni anomalas congnitas. En general el tratamiento farmacolgico para la embarazada con EEI es igual a la no embarazada. Los medicamentos a usar segn la FDA de acuerdo al grado de seguridad:1-Seguros: 5-ASA( B) y corticoides (C). 2-Probables-seguros:-Budesonide(C),-Tiopurina (D),-Biolgicos (B),-ciclosporina (C), Quinolonas (C) en nios incrementa riesgo de artropata ) Tracolimus (C), Metronidazol (B-contraindicado-en-el-1er-trimestre) 3-Contraindicados: Metrotexate (FDA X)

Recomendaciones generales - 1 Suspender Azulfidine si se sospecha hemolisis neonatal.Se debe indicar suplemento extra de folato a las pacientes en tratamiento con sulfasalazina por la inhibicin que produce ste sobre la dihidrofolato reductasa.No utilizar mesalazina con cubierta de dibutil phtalasa (Ej: Asacol) pues induce malformaciones en el tracto genitourinairo masculino.

Recomendaciones generales - 2 Corticoides pueden ser usados en la enfermedad activa.Monitorizar al recin nacido en caso de uso de alta dosis de corticoides por la insuficiencia adrenal.Aza se puede continuar durante el embarazo.MTX est contraindicado durante el embarazo.

Recomendaciones generales - 3 Debe considerarse con cautela cuando usar electivamente los anti-TNF debido al riesgo de anomalas congnitas y debe ser considerada la concepcin en caso de comenzar a recibir un anti-TNF. Debe evitarse el uso de Ciprofloxacina y metronidazol, sin embargo este ltimo puede ser usado por periodos cortos evitndose antes del nacimiento (en el tercer trimestre). (Grado C).

Recomendaciones generales - 4 El parto vaginal debe ser la primera eleccin excepto en los pacientes con proctocolectoma total con formacin de reservorio o enfermedad perianal activa. En el momento de decidir sobre la lactancia, tomar en cuenta que la mayora de los frmacos pasan a la leche materna. Se sugiere dar lactancia si su medicacin es solo con salicilatos o esteroides, prefirindose distanciar la toma del esteroides 4 horas de la toma del beb.

Refractariedad en proctitis ulcerativa (PU)DEFINICIN:La colitis ulcerosa de afectacin distal refractaria al tratamiento convencional nos plantea algunos dilemas clnicos como el cumplimiento, tolerancia al tratamiento tpico, recurrencia y severidad. Segn la extensin, la colitis distal incluye la CU que afecta distalmente al ngulo esplnico del colon, total o parcialmente. Engloba la proctitis ulcerosa, la proctosigmoiditis y la colitis izquierda. La extensin de la CU determina la sintomatologa del paciente e influye en el manejo del mismo.

Refractariedad en proctitis ulcerativa (PU). Definicin:La colitis ulcerosa de afectacin distal refractaria al tratamiento convencional nos plantea algunos dilemas clnicos como el cumplimiento, tolerancia al tratamiento tpico, recurrencia y severidad. Segn la extensin, la colitis distal incluye la CU que afecta distalmente al ngulo esplnico del colon, total o parcialmente (1). Engloba la proctitis ulcerosa (PU), la proctosigmoiditis y la colitis izquierda (1,2). La extensin de la CU determina la sintomatologa del paciente e influye en el manejo del mismo, el tipo de tratamiento, la va de administracin, el tipo de cribaje en un futuro y el pronstico. Muchos autores concuerda que la PU representa una forma inicial de la CU con el potencial de extenderse hacia los segmentos proximales del colon (3-7).La mayora de pacientes con colitis distal se benefician del tratamiento tpico conllevando esto a un mejor pronstico. Aunque a veces pueda requerir un tratamiento intensivo con inmunomoduladores y/o colectoma en caso de refractariedad a stos. En este caso son los agentes biolgicos el tratamiento alternativo que ha demostrado eficacia en evitar la ciruga (10).La mortalidad y el riesgo de cncer asociado no es mayor que en la poblacin general (3) por lo que usualmente la PU ha sido considerada una forma de presentacin leve de la CU. Sin embargo, cerca de 23% de los pacientes portadores de PU puede llegar a una colectoma(11) y entre 41 y 54% de los pacientes aumentar su extensin despus de 10 aos de enfermedad (3,12,13), lo que indica que la PU no siempre constituye una enfermedad leve.

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Valoracin de PU refractariaRefractariedad al tratamiento con 5-ASA y corticoides tpicosDescartar sobreinfeccin (C. Difficile, CMV), extensin proximal o Enfermedad de Crohn. AZATIOPRINA 2-2,5 mg/Kg/da o 6-MP 1.1,5 mg/Kg/dia.IFX: 5mg/Kg/dosis EV (Semanas 0,2 y 6) ADA 160 mg/80 mg/40 mg (sem 0,2 ,4 )IFX 5mg/Kg/d c/ 8 semanasADA 40 mg/2 semConsiderar la ciruga

Verificar el cumplimiento de la terapia convencionalSi no hay respuesta a antibioticoterapia.

Con respuestaSin respuestaAlgoritmo de tratamiento de PU refractaria al tratamiento con 5-ASA y corticoesteroidesAdaptado de Clinical Guidelines. Inflamm Bowel Dis 2006; 12: 972-8. Regueiro et al14

Indicaciones de Ciruga en RCU

Indicaciones de Ciruga en RCU

Indicaciones de Ciruga en EC

Indicaciones de Ciruga en EC

Consideraciones Quirrgicas entre RCU y Crohn

En pacientes con RCU debe preservarse en lo posible el Esfnter Anal y evitar la Proctectomia En pacientes con Crohn se prefieren Resecciones Segmentarias que a su vez son inapropiadas para pacientes con RCU La Anastomosis IleoAnal debe evitarse en pacientes con Crohn por el alto porcentaje de falla y disfuncionalidad de la misma

Prevencin de la recurrencia postoperatoria en la ECAlternativas farmacolgicas empleadas en la prevencin de RTPQ:Corticosteroides Mesalazina InmunomoduladoresAntibiticos Terapia biolgica

Incidencia de RPQ en ECLas tasas de recurrencia endoscpica al ao y a los 3 aos son del 73% y 85% respectivamente. (2).Existen definiciones clnicas y morfolgicas para la recurrencia postoperatoria de la EC. La recurrencia clnica se mide con los ndices de actividad de la enfermedad como el Crohn disease activity index (CDAI ) con sensibilidad del 30% y especificidad del 90% en su diagnstico (4). La tasa de RPQ clnica sin tratamiento, puede situarse desde el 40% en el primer ao hasta ms del 70% a los 20 aos de seguimiento (5,6). La RPQ endoscpica aparece hasta en el 90% de los pacientes sin tratamiento, al ao de la intervencin y hasta en el 80%-100% a los 3 aos (7-9). NE I. GR A.Evaluacin endoscpica de la recurrencia temprana post quirrgica:La colonoscopia es la mejor tcnica para valorar la mucosa en la RPQ de la EC, tanto en la anastomosis ileoclica como en el leon neo-terminal. Una ileocolonoscopia realizada entre los 6 y 12 meses despus de la ciruga permite evaluar y ajustar el tratamiento de acuerdo a los hallazgos endoscpicos (10).En el caso de que no exista una RPQ endoscpica o que sta sea leve, se debera realizar un nuevo control endoscpico entre uno y tres aos despus(11).NE I.GR A.Dado que la RPQ endoscpica se correlaciona con el riesgo de RPQ clnica y predice la aparicin de complicaciones por la EC y la necesidad de reintervenciones quirrgicas, en la actualidad se recomienda una valoracin endoscpica a los 12 meses de la intervencin (12). Sin embargo, Sandborn y cols. cuestionan el uso de ste ndice cuando aparecen lesiones nicamente en la anastomosis ante la posibilidad de que se deban a la presencia en la zona de grapas o a fenmenos de isquemia secundarios a la intervencin(13).NE I. GR A.Cpsula endoscpica (CE): es bien tolerada y su eficacia es similar a la ileocoloscopia en cuanto a la deteccin de lesiones recurrentes en el rea intervenida (14-16). Sin embargo la CE presenta una serie de inconvenientes que impiden emplearla como sustitucin de la ileocolonoscopia hasta que no se desarrollen un mayor nmero de estudios que lo apoyen. NE II. GR B.Medicin de lactoferrina y calprotecnina:La medicin fecal de ambas han sido propuestas como mtodos de seguimiento. Se espera que sus niveles desciendan luego de los dos primeros meses de ciruga. De persistir elevados existe un riesgo elevado de recurrencia y sugiere la necesidad de modificaciones en el tratamiento. (17,18). NE II. GR B.La ultrasonografa de intestino delgado con contraste, en manos expertas, ha mostrado ser una prueba muy especfica, con un alto valor predictivo positivo para evaluar la recurrencia postoperatoria en EC (19). NE II. GR A.Resonancia magnticaSe han publicado estudios que sugieren que la resonancia magntica (RM) con contraste oral permite detectar lesiones recurrentes (20). NE III. GR B.TAC:La TAC helicoidal permite detectar la reactivacin de la EC con una precisin global del 97% (sensibilidad, 97%; especificidad, 100%). La colonoscopia virtual (o colonografa por TAC) podra ser una tcnica no invasiva alternativa a la colonoscopia convencional en casos seleccionados, como estenosis colnicas que no permiten el paso del endoscopio, de CE o pacientes que se niegan a la colonoscopia. (23-26). NE II. GR A.

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POUCHITIS25%-30% de los pacientes con RCU requerirn Colectomia durante su evolucin .La Proctocolectoma Total con Reservorio (POUCH)Ileal-Ano Anastomosis (IPAA) es el tratamiento quirrgico de eleccin en pacientes con RCU que no responden a tratamiento mdico o que desarrollan Neoplasia o con Poliposis Familiar Congnita Severa o en algunos casos muy seleccionados de paciente con Enfermedad de Crohn sin enfermedad Perianal o de Intestino Delgado .La IPAA se asocia a muchas complicaciones y tiene una posibilidad de fallas del 4-10%

POUCHITIS DiagnosticoClnico -Aumento de la frecuencia de las evacuaciones - Incontinencia - Disconfort Abdominal o Perianal Endoscpico e Histopatolgico - Permite mayor certeza Dx. y de Dx. Diferencial - Permite documentacin de la cicatrizacin post tratamiento - Debe hacerse cada 1-2 anos en pacientes con alto riesgo de Displasia o Neoplasia Preoperatoria - Puede ser teraputica (dilatacin con Baln) - La Histologa es de mayor ayuda en el Dx. Diferencial

POUCHITIS DiagnosticoLaboratorio -Bilirrubina, Fosfatasa Alcalina, Fe Srico, Pruebas Coagulacin - Serologa para Enfermedad Celiaca - Niveles sricos de AIN -Test para C. difficile y Citiomegalovirus - Lactoferrina Fecal - Calprotectina Imgenes Principalmente cuando se asocia a otras Patologas

POUCHITIS TratamientoProfilaxis - Dieta baja en Carbohidratos y Fibra - Evitar el embarazo durante las crisis - Evitar Endoscopias y Rx en Embarazadas - Probiticos - Tinidazol Pouchitis Aguda Idioptica - Ciprofloxacina o Metronidazol - Amoxicilica con Ac Clavulonico - Budesonida

POUCHITIS TratamientoPouchitis Secundaria - C. difficile . Vacomicina - Estenosis. Dilatacin con Balon - Cufitis o Enf. de Crohn. Agentes Antiinflamatorios tpicos, inmunomoduladores o BiolgicosTerapia de Mantenimiento-Profilctica en Pouchitis Recurrente - Probiticos - Tratamientos prolongados con antibiticos a bajas dosis - Rifaximina, Ciprofloxacina, Metronidazol, Tetraciclina

POUCHITIS TratamientoPouchitis Crnica Refractaria a Antibiticos - Tratamiento prolongado con combinacin de antibiticos - Ciprofloxacina+Rifaximina o Metronidazol o Tinidazol x 4 semanas - Mesalazina, Esteroides, Inmunosupresores, Biolgicos

Manejo Pouchitis

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS :Review Article: Treatment Algorithms to Maximize Remission and Minimize Corticosteroid Dependence in Patients With Inflammatory Bowel Disease. R. Panaccione;P. Rutgeerts;W.J. Sandborn; Feagan; S. Schreiber; S. Ghosh. Medscape Gastroenterology News.2009 . Inflamatory Bowel Disease: Therapy. William J Sandborn M.D . Mayo Clinic Gastroenterology and Hepatology. Board Review Third Edition. Chapter 15. Pag 199. Crohns Disease and Ulcerative Colitis. Bruce E Sands and Coney A Siegel. Sleisenger and Fordtrans. Gastrointestinal and Liver Disease-. Ninth Edition. Chapter 111. Pag. 1960-1970 Ulcerativa Colitis. Mark T. Ostreman and Gary R. Lichtenstein. Sleisenger and Fordtrans. Gastrointestinal and Liver Disease-. Ninth Edition. Chapter 112. Pag. 1992-2002. From Current opinion in Gastroenterology: Inflamatory Bowel Disease Therapy . Wojciech Blonski; Anna M. Buchner; Gary R. Lichtenstein. Medscape Gastroenterology News.2011 . Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adultsMowat C, Cole A, Windsor A, et al. Gut (2011). oi:10.1136/gut.2010.224154 . From Epidemiology and inmunobiology to a rational Diagnostic and Therapeutic Approach. Daniel C. Baumgart. Crohns Disease and Ulcerative Colitis. Part IV. Therapy. Pag. 343-440 Inflammatory Bowel Disease William A Rowe, MD; Chief Editor: Julian Katz, MD. Medscape Reference Inflammatory Bowel Disease. Sonia Friedman and Richard s. Blumberg. Harrisons Gastroenterology and Hepatology. 17th edition. Chapter 16. pag 188-193. If Biologic Therapy for IBD Cost a Dollar. Stephen Hanauer, MD. Medscape Gastroenterology News. Posted: 05/13/2011. Role of Biological Therapy for Inflammatory Bowel Disease in Developing Countries. Gerhard Rogler; Charles N Bernstein; et. Posted: 04/30/2012; Gut. 2012;61(5):706-712. 2012 BMJ Publishing Group Ltd and British Society of Gastroenterology Guas Mundiales de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa. Enfermedad inflamatoria intestinal: una perspectiva global. Junio 2009. Inflammatory Bowel Disease Therapy. Wojciech Blonski; Anna M. Buchner; Gary R. Lichtenstein. From Current Opinion in Gastroenterology. Medscape Gastroenterology News. Posted: 07/13/2011; Curr Opin Gastroenterol. 2011;27(4):346-357. 2011 Lippincott Williams & Wilkins

MANEJO MEDICO DE ENF DE CROHNINFLAMATORIA

MANEJO MEDICO DE COLITIS ULCERATIVAENFERMEDAD EXTENSA

SEVERAMODERADATTO CONVENCIONALTTO ACELERADOTTO TEMPRANO