Universidad de CaraboboServicio Autónomo del

Hospital Central de Maracay

Ladimiro Gutiérrez

ESOFAGITIS POR CAUSTICOS

ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS

38,7 casos/100.000 habitantes

El carácter fortuito o intencionado de la ingestión.

Las propiedades corrosivas de la solución ingerida (álcali o ácido).

El volumen, concentración y forma física del agente que se ha deglutido (sólido o líquido).

El tiempo que el cáustico permanece en contacto con la mucosa del esófago o del estómago

ETIOPATOGENIA

Saponificación de Grasas

Trombosis vascular Intensa

inflamación

avanza lesionando mucosa- submucosa- muscularis del esófago.

FISIOPATOLOGIA: ALCALIS

FISIOPATOLOGIA: ACIDOS

FASES DE LA ESOFAGITIS POR CAUSTICOS: ALCALIS

Primer grado

• Se caracterizan por la presencia de edema y eritema de la mucosa. Su pronóstico es benigno y no condicionan la aparición de estenosis.

Segundo grado

• Se afectan las capas submucosa y muscular, con formación de úlceras profundas y lesiones exudativas. Los fenómenos de reparación cicatricial a menudo conducen a la aparición de estenosis únicas o múltiples dentro de las 8 primeras semanas.

Tercer grado

• La afectación es transmural y conduce a la perforación

CLASIFICACION DE LAS LESIONES

MANIFESTACIONES CLINICAS

Estenosis del esófago. Ello suele ocurrir hacia la 2.ª-3.ª semana

Carcinoma escamoso a largo plazo es 1.000-3.000 veces superior al de la población normal.

Estenosis en el estómago, generalmente a nivel del antro.

SINTOMAS TARDIOS

Anamnesis Muestra del producto ingerido. Exploración orofaringea y laringoscopica directa. Estudios radiológicos: - Fase aguda: Rx simple de

tórax y abdomen ( descartar perforación) TAC con contraste oral (método mas sensible

para detectar una perforación incipiente). Examen de Laboratorio

DIAGNOSTICO

ENDOSCOPIA EN ESOFAGITIS CAUSTICA

1) la ingestión no ha sido voluntaria 2) la solución ingerida es de escaso volumen y se trata de un álcali débil o un ácido en baja concentración; 3) el paciente no refiere síntomas 4) existen garantías de que el paciente acudirá a un centro sanitario si desarrolla síntomas en los días posteriores

1. Endoscopia está contraindicada: cuando el paciente muestra síntomas o signos de inestabilidad hemodinámica, perforación, distrés respiratorio o intenso edema de la orofaringe o de la glotis.

2. En el resto de los casos debe realizarse un examen endoscópico (24-48h).

cirugía urgente indicada en : 1. sospecha clínica o radiológica de perforación

esofágica o gástrica. 2. En lesiones de tipo III no está indicada la cirugía

urgente, ya que puede no existir necrosis transmural, riesgo de complicaciones (dehiscencia de sutura) y de mortalidad elevadas.

La técnica de elección en la perforación o en la estenosis refractaria : resección esofágica con esófago/faringocoloplastia.

afectación gástrica : gastrectomía total, estenosis antral o pilórica : gastrectomía distal

con vagotomía, gastroyeyunostomía o ipiloroplastia si existe una

estenosis pilórica aislada

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Los sobrevivientes con lesiones grado IIb y III deben ser vigilados para detectar y tratar las estenosis retráctiles

Un primer estudio baritado puede realizarse dos semanas después del alta hospitalaria, con estudios secuenciales cada 15-20 días durante las 8 primeras semanas

El empleo temporal de un stent autoexpandible obtiene una elevada tasa de éxito terapéutico en las estenosis refractarias

la utilidad de inyecciones locales de dexametasona en el manejo de estas estenosis refractarias

El fracaso del tratamiento conservador obliga a considerar una esofagoplastia, siendo preferible realizarla con el colon o el íleon

Veinticuatro siglos pasaron desde Aristoteles hasta la primera experiencia en el tratamiento quirúrgico de las heridas penetrantes de abdomen.

Durante la guerra anglo-bóer de 1899 a 1902y que fuera presentada por Moynihan en 1905.

Mientras que la American Surgical Association había preconizado ya en 1887, el tratamiento quirúrgico de los traumatismos civiles.

Los ejércitos francés e ingles implementaron esta conducta en 1915.

Se utilizan los parámetros estipulados por la American Association for the Surgery of Trauma (AAST)

HISTORIA

Iatrogénicas

Cuerpos extraños

Ingesta de cáusticos

Parotraumas

CAUSAS INTRALUMINALES

ETIOLOGIA

Traumatismos abierto

Lesiones iatrogénicas

Traumatismos cerrados

CAUSAS EXTRALUMINALES

ETIOLOGIA

Grado descripción de la lesión

SEGÚN LA AAST

Grado Lesión

I Contusión/hematoma/laceración de grosor parcial

II Laceración ≤50% de la circunferencia

II Laceración > 50% de la circunferencia

IV Perdida segmentaria o desvascularizacion ≤2 cm

V Perdida segmentaria o desvascularizacion > 2 cm

CLASIFICACION

DISFAGIA DOLOR FIEBRE

TAQUICARDIA

DISTRES RESPIRATOR

IOSHOCK

PERITONITIS

CUADRO CLINICO

En el nivel cervical enfisema subcutáneo o rigidez de nuca

En el nivel torácico proximal derrame pleural derecho, dolor torácico, enfisema subcutáneo

En el nivel torácico distal derrame pleural izquierdo, dolor torácico, enfisema subcutáneo

En el nivel abdominal peritonitis

SEGÚN EL NIVEL DE LESION

CUADRO CLINICO

Se sospechara ante: 1. Una rayos X de columna cervical de perfil que muestre el

signo de Minegerode.2. Una rayos X de tórax que muestre neumomediastino o

neumoperitoneo 3. Tomografía computarizada de cuello o tórax que muestre

neumomediastino, en general asociado con enfisema subcutáneo

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Esta lesión se debe certificar con el esofagogramaSe realiza primero con contraste hidrosoluble, su

extravasación confirma el diagnostico. Si resulta negativo con contraste hidrosoluble se repite

con bario.

El concepto es que ante la sospecha de una lesión esofágica se debe certificar el diagnostico para instaurar el tratamiento pertinente a la brevedad, ya que el incremento de la morbimortalidad se relaciona directamente con dos factores: 1. Tamaño de la lesión2. Intervalo libre de tratamiento

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Cierre de la brecha Drenaje local Reposo digestivo Tratamiento antibiótico

La variedad de los factores etiológicos es tan grande que por si sola explica conductas diferente como la expectante y la quirúrgica.

TRATAMIENTO

• Se trata con cierre simple y drenaje o drenaje solo

Perforación cervical

• Se tratan con cierre simple, interposición de tejido sano y amplio drenaje mediastinico o resección y anastomosis o abocamiento de acuerdo a la magnitud de la lesión y el tiempo de evolución

Lesión torácica

• Se tratan con cierre simple y drenaje • La resección y la anastomosis o la

exclusión y el abocamiento se reservan para los casos de obstrucción distal a la perforación

• El cierre simple se puede proteger con una epiploplastia o con una fundoplicatura

Lesiones abdominale

s

TRATAMIENTO

Grado de la lesión Mortalidad I 8,4 %II 13,7 %III 27,3 %IV 30 %V 66,6 %

TRATAMIENTO

Las complicaciones especificas de las lesiones esofágicas, con prescindencia de su etiología, se relacionan con el proceso séptico que genera: Mediastinitis Empiema Absceso

Los factores de riesgo para la aparición de complicaciones son: Tiempo preoperatorio Necesidad de resecar y abocar AAST ≥ grado II

COMPLICACIONES

son una patología infrecuente que, dependiendo de su origen, se manifiestan en una u otra edad de la vida. Pueden ser congénitas o adquiridas y consisten en una comunicación anómala entre el esófago y una parte del sistema respiratorio (generalmente la tráquea).

Complicación de cirugía esofágica previa Trauma laringotraqueal  Infección mediastinal granulomatosa   Erosión de la vía aérea o esofágica por stent

implantado    Complicación de ventilación mecánica

prolongada   Complicación de radioterapia    Recidiva de FTE congénita 19 a 35 años después

de reparación quirúrgica inicial realizada durante la primera semana de vida   

Ingestión cáusticos alcalinos    Complicación de procedimiento antirreflujo

endoscópico Complicación de enfermedad de Crohn 

CAUSAS

Suelen ser secundarias a divertículos de esófago complicados, traumatismos, yatrogénicas o, excepcionalmente, congénitas que se manifiestan en la adolescencia

complicaciones de cirugías traqueales o esofágicas previas

la intubación endotraqueal prolongada figuran entre las causas fundamentales

 La causa de la aparición de la fístula en estos enfermos está dada por la compresión entre 2 estructuras rígidas (manguito insuflable del tubo endotraqueal y sonda nasogástrica en esófago) de las paredes posterior de la tráquea y anterior del esófago

Se caracteriza por: tos salida de alimentos a través de la

traqueostomía broncoaspiración y producción de infección

respiratoria recurrente

CUADRO CLINICO

TERAPÉUTICA ENDOSCÓPICA EN FÍSTULAS O PERFORACIONES ESOFÁGICASEl éxito del cierre depende : * de la experiencia en la elección del método * del uso de diferentes opciones en el cierre

dependiendo del tamaño y características del tejido

Clips metálicos Adhesivos Stent plásticos : Poliflex Stent metálicos auto expansibles recubiertos Cirugía El método debe ser elegido de acuerdo a cada

Abordajes diferentes para el manejo de las FTE sutura directa de los orificios traqueal y esofágico  la resección traqueal segmentaria y anastomosis

primaria con cierre esofágico directo  el cierre de la tráquea usando un parche esofágico

, el cierre de los orificios con colgajos de tejido blando

abordaje quirúrgico y endoscópico combinado  un abordaje en dos tiempos con derivación

esofágica y cierre primario del defecto traqueal El uso de stents metálicos auto expandibles

esofágicos