gestion d’une épidémie d’entérocoqueloyce2008.free.fr/.../erv,%20nicolas%20fortineau.pdf ·...

Gestion d’une épidémie d’entérocoqueRésistants aux glycopeptides (ERG)

N. FORTINEAU

Bactériologie, Hygiène, CHU de Bicêtre

CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIR E BICÊTRE

Apprendre à vivre avec ?

Comment s’en débarrasser !

CDC Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance

MMWR 1995, 44; 1-13

• Prudent vancomycin use

• Education programs for hospital staff + laboratories about VRE

• Preventing & controlling Nosocomial transmission

CDC Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance

MMWR 1995, 44; 1-13

• Preventing & controlling Nosocomial transmission :- Place VRE-infected or colonized patients in private rooms- Wear gloves when entering the room of a VRE-infected or colonized patient- Wear a gown when entering the room- Remove gloves and gown before leaving the patient's room and

immediately wash hands with an antiseptic soap or a waterless antiseptic agent

- Dedicate the use of noncritical items- Obtain a stool culture or rectal swab from roommates of patients newly

found to be infected or colonized with VRE- Adopt a policy for deciding when patients with VRE can be removed from

isolation precautions. The optimal requirements remain unknown; stringent criteria might be appropriate, such as VRE-negative results on at least three consecutive occasions greater than 1 week apart

- Establish a system for highlighting the records of infected or colonized patients so they can be promptly identified and placed on isolation precautions upon readmission to the hospital. This information should be computerized

Evolution de la proportion des ERV aux USA (réseau NNIS)

0

5

10

15

20

25

30

89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03

Res

ista

nt is

olat

es (

%)

Non-ICU

ICU

Martone WJ. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:539-545.

NNIS Antimicrobial Resistance Surveillance Report. 2004.

*through June 1999

28.5%

2002 (vanco R)E. faecium: 76,3%E. faecalis: 5% Jones RN, Ann Clin Microbiol Antimicrob., 2004, 3, 14

RecommandationsCDC

Inefficacité des recommandations US ?

…it is clear that guidelines for control of GRE have not worked. New guidelines that truly control GRE must be developed, and this must be done quickly.

J. Hosp Infect. 2004, 57; 281-284

SHAE guidelines for preventing nosocomial transmission of MDR S. aureus & Enterococcus

Muto et coll. ICHE, 2003, 24; 362-386 - Society for Healthcare Epidemiology of America

I- Surveillance active : dépistage des porteurs d’ERG (selles ou écouvillon rectal)

II- Hygiène des mains : avant et après contact, antiseptique, savon, PHA

III- Isolement contact des porteurs et porteurs potentiels : gants, +/- blouse,

Regroupement des porteurs

IV- Bon usage des ATB : limiter vancomycine, C3G, C4G chez les non porteurs,

Limiter : anti-anaérobie chez les porteurs d’ERG

VI- Autres mesures : informations des personnels sur les BMR, protocoles de bionettoyage, traçage informatique des porteurs, utilisation de matérieldédié au patient

Entérocoques Résistants aux Glycopeptides : données française du signalement InVS 2001-2007

- 252 signalements (130 en 2007) dans 115 établissem ents : 1632 cas

- 40 épisodes de cas groupés (2 à 405 cas)

- E. faecium (84%), E. faecalis (11%), autres espèce s (5%)

- Ratio infections / colonisations = 0,20

Enquête nationale de prévalence 2006

EARSS, 2006, Bact ériémies à E. faecium, % de souches résistantes

(réseaux Azay, Ile de France, Réussir)

3,2%

% de E. faeciumRésistant à la vancomycine CMI >8

36,4%

25,7%

42,5%

EARSS, 2006, Bactériémies à E. faecalis, % de souches résistantes

% de E. faecalisRésistant à la vancomycine CMI >8

0,1%

Evolution de la sensibilité de E. faecium à la vancomycine dans les bactériémies

Données EARSS France : Y. Pean, H. Chardon, D. Trystram & V. Jarlier

- Août-sept. 2004 : 7 infections à E.R.G (6 dans 1 seul service)

- Alerte en sept. 2004

Epidémie de E. faecium résistant aux glycopeptides au CHU de Bicêtre


-2004-2007 : 123 patients porteurs (110 avec un même clone)20% de patients infectés4 services concernés par l ’épidémie

05

1015202530354045

ao�-04

sep-04

oct-04

nov-04

d�c-04

jan-05

f�v-05

mars-05

avr-05

mai-05

juin-05

juil-05

ao�-05

sep-05

oct-05

nov-05

nb de cascumul�s

TA 9,7% TA 5,2%

TA 3,5%

p4

TA 8,9%

TA 3,1%

p5p3p2p1 p6

TA 0,0%

Evolution de l’épidémie dans le service de néphrolo gie

n = 49 patientsFortineau et coll. RICAI 2005

3eme Secteur dédiéPour les porteurs

mesures« BMR »

Alerte EOH

limitationAdmissions

SHA ++sectorisation

+ Secteur pournon porteurs

Audit hygiène mainsAudit 2

Audit bionettoyage

RecommandationsERG du CTINILS

Cohorting dans le service

Tableau de bord E. faecium résistant aux glycopeptides au CHU de Bicêtre (2005)

• Incidence des ERV : 0,08/1000 j.hosp

• Incidence des SARM : 0,58/1000 j.hosp

• 18% de R à la vancomycine chez E. faecium

• Consommation de SHA : 15,3 ml/j.hosp

• Consommation des ATB : 625 DDJ/1000 j.hosp

Principales mesures (2004-2005 )

- Surveillance microbiologique : identifier les porteurs

- Séparer les 3 populations :- porteurs identifiés (isolement contact)- patients suspects en attente de dépistage- non porteurs

- Formations, évaluations des pratiques d’hygiène

- Promotion des SHA

- Réduire la consommation de glycopeptides et céphalosporines

- Bionettoyage renforcé

- Limitation des transferts et des admissions (activité -30%)

Consommation des ATB : les glycopeptides

- 8 patients / 101 porteurs ERV (traités dans les 2 mois avant)

=> 7 vancomycine, 1 teicoplanine

- Délai moyen fin du ttt avant connaissance du portage : 24j

- Durée moyenne du ttt : 2,9 JTE (1,5-7,0)

Fortineau, COMAI APHP 2006

=> Pas de lien évident avec la consommation de GP ?

Evolution de l’épidémie 2005-2007

- Ouverture d’une unité d’accueil des porteur dédiée (sept 2005)

- Inefficacité relative des premières mesures ?

- Pourquoi ?

- Mais décision clé prise trop tard……..

- 2005-2006 : extension à 3 autres services

=> Fin de l’épidémie dans le service de néphrologie (nov 2005)

Long termcare facility(2005-2006)

16 cases

ICU 22 cases

ICU 12 cases

Nephrology unit(august 2004-sept 2005)

49 cases

InternalMedicine2 cases

Urology1 case

Dialysis0 case

Gastroenterology(dec-march 2006)

15 cases

?

Surgery(feb-april 2006)

17 cases

?

Fortineau et al. 44th ICAAC 2006

VREdedicated

unit

Epidémie de E. faecium résistant aux glycopeptides au CHU de Bicêtre (2004-2007)

n = 123 patients

2004

5

5

10

2006

t

Diagnostic

Dépistage

Aoû

t 200

4

Déc

2005

Mars 2005

Août 2005

Fév 2005

Mar

2006

15

Juil

2006

2007

Janv

ier

2007

Cohorting dans un secteur dédié pour les patients porteurs/infectés ERG

• Capacité d’accueil 6-12 lits (6 chambres)• Personnel paramédical dédié / 24h• Locaux totalement indépendants et séparés• Mesures d’hygiènes renforcées• Entrées et sorties des porteurs soumises à

l’EOH- �Entrées : exclusivement patient connu encore porteur

ou infecté par le clone épidémique

- Sortie : 3 dépistages négatifs successifs sur une période de 30 jours.

Gestion des réadmissions et des contacts

=> Listes de patients contact (suspects) tenues à jour et à disposition des urgences

=> Identification des porteurs connus dès l’admission par croisement avec informatique du laboratoire

• Risque des doublons identité patient…


Infection / Colonisation

Partie visible = Diagnostic(infections)

Partie invisible = Dépistage(portage)

Dépistage des ERV (2004-2006) CHU de Bicêtre

NéphrologieGérontologieHGEChir ViscéraleRéanimationsUrologieAutres

n = 5937 dépistages (écouvillon rectal) effectués chez 2235 patients

+ 353 recherches « aléatoires » dans échantillons de selles(adressés pour détection des toxines de C. difficile)


Intérêt des milieux sélectifs chromogènes pour le dépistage rectal des ERG

Cuzon et coll., J. Clin. Microbiol, 2008, doi 10-1128

Bile-esc-VA Chromogène-VA

Se

Sp

%

VPP

VPN

93,9 96,9

83,4 99,4

28,7 91,4

99,5 99,8

n = 498 échantillons, prévalence ERG 6,6%

Colonisation digestive détectable prolongée

0 300

jours

n = 38 patients ( x)

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

xxx

xxx

xx

xx

xx

x xx

x

xx

x x

x

x

xx

xx

M = 45 jours

x

xx

x

xx

xxx

xx

x

Fortineau et coll. RICAI 2005


Critères de décolonisation digestive

• Monitoring hebdomadaire des porteurs• Nécessité de répéter les tests de culture négatifs

Au moins 3 tests negatifs sur une période de 1 mois= 10% de re-colonisation dans les 12 mois

(antibiothérapies ++)= > sortie du secteur dédié avec maintien de l’isolement BMR

� + 3 autres tests négatifs sur une période de 12 mois= 0% de recolonisation dans les 12 mois=> décolonisation définitive probable=> levée des mesures BMR ?


2006-2007 Méthode « search and destroy »

- Unité d’isolement dédiée au porteurs : 6 - 12 lits+ personnel paramédical dédié

- Sectorisation provisoire des services en situation épidémique :en 2 secteurs : suspects/nouveaux patients avec arrêtdes admissions

- surveillance prolongée des patients « décolonisés »

- gestion de listes de patients suspects en attente de dépistage

- veille informatique des admissions de porteurs GILDA/SGL

- Dépistage « massif » de toute l’unité + contact des transferts

Dernier cas le 2 janvier 2007 (durée totale : 3 ans 5 mois)


Efficacité de la méthode « search & destroy »appliquée dès les premiers cas

Lucet et coll., J. Hosp. Infect. 2007

Epidémie dans un CHU (2005) , 39 �cas (2 infections) , 7 services

Durée de l’épidémie : 4 semaines

- Création d’un groupe ERG incluant les responsables administratifs- Cohorting des porteurs dans une unité dédiée- Dépistage « massif » des sujets contact- Politique pour réduire la consommation des antibiotiques- Information de tout le personnel- Gestion informatisée transferts et réadmission des porteurs/contacts

PrPréévention de la transmission des VREvention de la transmission des VREintint éérrêt du êt du cohortingcohorting

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

0 50 100 150 200 250

Time from start of ICU outbreak (days)

Pre

vale

nce

of

VR

E c

olo

niz

atio

n

No infection control

Screen newadmissions

Cohorting nurses

Hand-washing

Austin DJ et coll. , Proc Natl Acad Sci U S A, 1999;96:6908-13

RecommandationsCTINILS

Recommandations spécifiques ERG du CTINILS

Etape 1:=> réagir vite J0

- Isolement contact du patient (mesures BMR)- Stopper les transferts du cas index et de ses contacts- Prévenir la direction de l’hôpital- Limiter les admissions- Dépistage digestif des patients contacts

Avis du 6 Octobre 2005 + Fiche technique de décembre 2006

Etape 2: J1-J2 - Lister les contacts transférés, dépistage cercles concentriques- promotion des PHA +++- recherche de cas + anciens (base de donnée bactério)- renforcer bionettoyage de l’environnement des cas- signalement CCLIN + DDASS

Etape 3: tout au long de l’épidémie-3 secteurs : secteur dédié pour porteurs connus, sujets contacts, sujets non porteurs- dépistage hebdomadaire des sujets contacts pendant l’hospitalisation (3 fois)- favoriser le retour à domicile des patients porteurs et contacts- tenir à jour la liste des porteurs et contacts => agir vite en cas de réadmission- recherche active du co-portage de SARM- Adresser les souches au CNR !

Les ERG en IDF

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40

50

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8

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8

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8

04.0

8

Date

E. faecium vanA Souche KB E. faecium vanA Autres souches �pid�miques E. faecium vanA Cas sporadiques E. faecium Van B

Les ERG à l’APHP

S. Fournier, 2008

Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistanceMMWR 1995, 44; 1-13

• Eradicating VRE from hospitals is most likely to succeed when VRE infection or colonization is confined to a few patients on a single ward.

• After VRE have become endemic on a ward or have spread to multiple wards or to the community, eradication becomes difficult and costly.

• Aggressive infection-control measures and strict compliance by hospital personnel are required to limit nosocomial spread of VRE.

gestion d’une épidémie d’entérocoqueloyce2008.free.fr/.../erv,%20nicolas%20fortineau.pdf ·...

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