guia tumores de cabeza y cuello

OncologyTranslationalClinical

Official publication of the Federation of Spanish Oncology Societies

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Guías de Práctica Clínicapara el Tratamiento

del Cáncer de Cabeza y Cuello

Federación de Sociedades Españolas de Oncología

ISSN: 1889-0261

2010/1

Official publication of:

Asociación Españolade Investigación sobre el Cáncer

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Cabeza y Cuello

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OFFICIAL PUBLICATION OF:

Guías de Práctica Clínicapara el Tratamiento

del Cáncer de Cabeza y Cuello

SUMARIO

Introducción .................................................................................................... 1

Tratamiento de tumores irresecables ............................................................. 3

Tratamiento del Carcinoma de Cabeza y Cuello Recidivadoy/o Metastásico (CCCRM) ............................................................................. 7

Tumores de cavidad oral y labio .................................................................... 9

Tratamiento del carcinoma de orofaringe ..................................................... 11

Tratamiento de tumores de hipofaringe ........................................................ 14

Tratamiento de tumores de nasofaringe ....................................................... 16

Tratamiento de los tumores de laringe .......................................................... 18

Tratamiento del carcinoma cervical de origen desconocido ..................... 24

Tratamiento de Tumores de Cavidad Nasal y Senos Paranasales (TNSPN) .. 29

Tratamiento de Tumores en Glándulas Salivares (TMGS) ............................. 31

Tratamiento de tumores malignos de glándula tiroides ............................... 34

Anexo I: Esquemas de tratamiento quimioterápico ...................................... 38

Autores

Ricardo HittServicio de Oncología Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Blanca HometServicio de Oncología Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Juan Jesús CruzJefe de Servicio de Oncología Médica. Hospital Clínico de Salamanca. Salamanca.

Ricard MesíaServicio de Oncología Médica. Hospital Duran i Reynals (ICO).Hospitalet de Llobregat, Barcelona.

José Ángel García SáenzServicio de Oncología Médica. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

Alfonso BerrocalServicio de Oncología Médica. Hospital Universitario General de Valencia. Valencia.

Juan José GrauServicio de Oncología Médica. Hospital Clínic de Barcelona. Barcelona.

Elvira del BarcoServicio de Oncología Médica. Hospital Clínico de Salamanca. Salamanca.

Javier Martínez TruferoServicio de Oncología Médica. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.

Silvia VázquezServicio de Oncología Médica. Hospital Duran i Reynals (ICO).Hospitalet de Llobregat, Barcelona.

El cáncer de cabeza y cuello constituye un problema de salud de primera magnitud.

Además de por su elevada incidencia y prevalencia, es de gran importancia por presentar factores etiológicos relacionados con hábitos y con el ambiente que son mo-difi cables, siendo imprescindible la prevención primaria.

Otro de los aspectos que dan complejidad a esta pa-tología es que bajo el término cáncer de cabeza y cuello se incluyen múltiples localizaciones tumorales, hetero-géneas, con comportamientos diversos y que precisan abordajes terapéuticos muy diferentes.

Guía, según el diccionario de la Real Academia Es-pañola de la Lengua es aquello que conduce o encami-na; Práctica, según las mismas fuentes es el ejercicio de cualquier acto o facultad conforme a regla y Clínica es el ejercicio práctico de la medicina relacionado con la observación directa del paciente y su tratamiento.

Por tanto las guías de práctica clínica son recomen-daciones para profesionales de la salud desarrolladas de forma sistemática para conducir el ejercicio de la medi-cina conforme la regla. En la actualidad estas reglas se basan en que las que provienen de la medicina Basada en la evidencia.

La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) corres-ponde al uso racional, explícito, juicioso y actualizado de la mejor evidencia científi ca aplicado al cuidado y mane-jo de pacientes individuales. La práctica de MBE requie-re la integración de la experiencia clínica individual con la mejor evidencia científi ca al momento de la toma de decisión, la evidencia científi ca más utilizada derivada de los estudios de investigación, metaanálisis, revisiones sistemáticas o análisis económicos. En Oncología estos estudios son los datos de investigación básica, traslacio-nales y epidemiológicas, pero quizás son los ensayos Fase III, y los metaánalisis los pilares de las evidencias para la práctica clínica.

Hace nueve meses, el departamento médico de Sa-nofi -aventis, nos propuso al Grupo Español de Trata-miento de Tumores de Cabeza y Cuello (TTCC), realizar unas guías de práctica clínica sobre el tratamiento de esta patología. Aceptamos encantados y dentro del TTCC, se constituyó un grupo reducido de oncólogos médicos, que con el apoyo incondicional de Sanofi -aventis, se inició esta obra.

En primer lugar, se acordó tomar como modelo las guías de la NCCN, por su rigor y precisión, pero con el compromiso que aparte de tener en cuenta la evidencia

científi ca, se introdujera nuestra experiencia clínica y por tanto nuestros matices, para así adecuarlas a nuestra realidad socio-sanitaria. Por otro lado se escogieron los temas que más preocupan a los Oncólogos en este tema.

Se seleccionaron los siguientes: Tratamiento de los tumores irresecables, tema siem-

pre polémico; Tratamiento de los tumores recidivados y/o metastásicos, donde cada día surgen más opciones tera-péuticas; y posteriormente se acordó abordar por locali-zaciones los tumores de cavidad oral, orofaringe, laringe, hipofaringe, y nasofaringe; un capítulo se dedicaría a los tumores de origen desconocido y sin olvidar los tumores de senos y glándulas salivares, habitualmente un tanto abandonados, por último dedicaremos un capítulo de la guía a los tumores de tiroides, cada día más en el campo de los TTCC.

Para llevar a cabo los objetivos propuestos, la siste-mática de trabajo consistió en que cada uno de los miem-bros del grupo revisó un tema y elaboró una guía bo-rrador terapéutica de la localización tumoral asignada; posteriormente se envió a todos los miembros del grupo que, después de analizarlo y revisarlo, propusieron los cambios que creían oportunos y fi nalmente hubo una re-unión para consensuar el texto fi nal.

Después de seis meses de trabajo y varias reuniones, creo que se ha logrado que vea la luz las Guías de Prác-tica Clínica para el Tratamiento de Tumores de Cabeza y Cuello realizadas por Oncólogos Médicos españoles, para los pacientes y los oncólogos de este país.

Para fi nalizar quiero dar las gracias a todos y cada uno de los miembros del Grupo TTCC que han partici-pado en la elaboración de este trabajo, por su esfuerzo, profesionalidad y disponibilidad; a Javier Marfa, geren-te médico de Sanofi -aventis por su apoyo, constancia y comprensión; sin él, no se habría llevado a cabo este tra-bajo. Y por último, a todos los miembros del TTCC, cuya experiencia ha servido de base para que los del grupo de trabajo hayamos intentado plasmar el quehacer de todos.

Asistimos al nacimiento de las Guías de Práctica Clí-nica para el Tratamiento de Tumores de Cabeza y Cuello que esperamos ayuden a una mejor práctica de la oncolo-gía en este tipo de neoplasias.

Prof. Juan Jesús CruzPresidente Grupo Español TTCC

Introducción

El manejo del Carcinoma de Cabeza y Cuello Localmente Avanzado (CCCLA) ha evolucionado considerablemente en los últimos años, basándose en la integración de dife-rentes modalidades terapéuticas como son la quimiorra-dioterapia (QRT), la quimioterapia de inducción (QTI) y la cirugía de rescate. Actualmente esta compleja entidad requiere la colaboración de un equipo multidisciplinario que incluya la presencia de un oncólogo médico y un on-cólogo radioterápico, así como de un cirujano maxilofa-cial u otorrinolaringólogo y un neurorradiólogo.

El tratamiento de los pacientes con CCCLA clásica-mente se ha basado en la administración de QRT defi ni-tiva o en la cirugía seguida de radioterapia (RT) o QRT adyuvante. A pesar de los avances en estas modalidades terapéuticas, sólo un 30-50% alcanzan una supervivencia mayor a 3 años (1).

La distinción entre tumores resecables e irresecables dentro del CCCLA es esencial, debido a las diferencias en control locorregional, supervivencia y actitud tera-péutica. No obstante, desafortunadamente no existe una defi nición universalmente aceptada para el término irre-secable en tumores de cabeza y cuello y ésta puede variar dependiendo de la institución, experiencia del cirujano y del avance en las técnicas de reconstrucción.

A la hora de establecer esta diferenciación es necesa-rio tener en cuenta los siguientes criterios de irresecabi-lidad (2-4):

– Los criterios de irresecabilidad son la presencia de invasión vascular, invasión de la fascia preverte-bral, invasión mediastínica e invasión de la base del cráneo.

– La presencia de invasión vascular es difícil de eva-luar mediante las técnicas de imagen. La sensibi-lidad del TAC y de la resonancia magnética (RM) para determinar la invasión vascular es del 84% y 100% respectivamente.

– La invasión de la fascia prevertebral implica la fi -jación del tumor a la musculatura prevertebral. La presencia de elevada intensidad de señal en cor-tes sagitales o axiales de secuencias T1 de la RM permite alcanzar una sensibilidad del 91% en su detección.

– La invasión mediastínica más frecuente en tumores infrahioideos consiste en la infi ltración de la grasa mediastínica, invasión de los vasos supraaórticos o infi ltración de la tráquea o esófago.

– Los tumores T4b de la cavidad oral invaden el es-pacio masticatorio, la base del cráneo o engloban la arteria carótida interna. Los tumores T4b orofa-ríngeos invaden el músculo pterigoideo lateral, la pared lateral de la nasofaringe, la base del cráneo o engloban la arteria carótida interna. Los tumores

T4b de la hipofaringe invaden la fascia preverte-bral, engloban la arteria carótida interna o invaden estructuras mediastínicas. Los tumores T4b larín-geos invaden la fascia prevertebral, engloban la arteria carótida interna o invaden estructuras me-diastínicas.

Además de estos criterios exclusivamente anatómi-cos, cuando el equipo quirúrgico prevea la imposibilidad de lograr una exéresis completa del tumor con márgenes adecuados éste deberá considerarse irresecable.

El término inoperable englobaría no sólo a los tumo-res irresecables, sino también a aquellos en los que se sospeche una baja tasa de curabilidad quirúrgica, las se-cuelas funcionales y/o estéticas derivadas del tratamiento quirúrgico no sean aceptables o exista una contraindica-ción médica para la cirugía.

Tratamiento quimiorradioterápico

La administración de quimioterapia (QT) y RT concomi-tante para el manejo del CCCLA se ha evaluado en dis-tintos ensayos clínicos fase III, demostrando mayor con-trol locorregional y benefi cio en la supervivencia cuando se compara con la radioterapia (1, 5). Con la publica-ción del metaanálisis (MACH-NC) en el año 2000 (6) la QTI comenzó a caer en desuso. Se analizó el papel de la quimioterapia en sus diversas modalidades en 10.741 pacientes con cáncer resecable e irresecable procedentes de 63 estudios randomizados. La actualización en el año 2004 por Bourhis (7) reportó un aumento en superviven-cia en un 8% a los 5 años con el tratamiento concomi-tante (quimioterapia + radioterapia), y una reducción del riesgo de muerte del 19%, consecuencia de un aumento del control locorregional.

La QTI, en cambio, no demostró un incremento en supervivencia signifi cativo. Sí se observó una reducción en la incidencia de metástasis como primer lugar de re-cidiva. Sin embargo, es importante tener en cuenta la he-terogeneidad de los esquemas de inducción, algunos de controvertida efi cacia. Un subanálisis de los esquemas que incluyeron platino-5FU (PF) reveló un benefi cio en supervivencia del 5% signifi cativo (p = 0,05) (8).

Uno de los problemas fundamentales al incorporar la quimioterapia de forma concomitante a la radiotera-pia es el incremento en la severidad y duración de la toxicidad aguda. Bonner et al. en 2006 publicaron datos de un estudio fase III que comparaba RT vs cetuximab y radioterapia concomitante (9). Este estudio incluyeron 424 pacientes con cáncer de cabeza y cuello localmen-te avanzado. El tratamiento combinado fue superior en

Tratamiento de tumores irresecables

4 Tratamiento de tumores irresecables

control locorregional y supervivencia. Con la excepción de las reacciones infusionales y rash acneiforme, el res-to de las toxicidades no difi rieron entre ambos esque-mas.

Tratamiento de inducción

Como se ha comentado anteriormente, el control locorre-gional y la supervivencia de los pacientes con CCCLA irresecable es muy baja (1, 5). La toxicidad e incapaci-dad para el control de la enfermedad a distancia del trata-miento de QRT (un 15-20% de los pacientes desarrollarán metástasis) facilitó la puesta en marcha de estudios que evaluaban la QTI previa al tratamiento locorregional.

Entre las potenciales ventajas de la QTI se encontra-ría la capacidad para erradicar las micrometástasis y su capacidad para predecir la respuesta a las terapias poste-riores, que permitirá seleccionar el tratamiento secuen-cial más idóneo y evitar toxicidades innecesarias en los pacientes no respondedores.

Actualmente, el empleo de nuevos esquemas de in-ducción que emplean taxanos (10-12) obtienen una eleva-da tasa de respuestas y los esquemas de TPF (docetaxel, cisplatino, 5-Fluorouracilo) o PPF (paclitaxel, cisplatino, 5-Fluorouracilo) han demostrado ser superiores a los es-quemas clásicos de PF en relación a tasa de respuestas y supervivencia. Los estudios de quimioterapia basada en taxanos no fueron analizados dentro del metaanálisis MACH, donde los pacientes recibieron diferentes esque-mas de QTI y QRT y no hubo distinción entre tumores resecables e irresecables (13).

La superioridad de TPF respecto a PF como régimen de inducción en el cáncer de cabeza y cuello localmen-te avanzado ha sido demostrada en dos estudios fase III (EORTC 24971- TAX 323; TAX 324). En el estudio EORTC 24971 (TAX 323) (12), la supervivencia libre de progresión (SLP) fue de 11 meses en el grupo que reci-bió TPF vs 8,2 meses en la rama de PF (p = 0,007). La mediana de supervivencia fue 18,8 meses para el triplete vs 14,5 meses (p = 0,02). El índice de leucopenia y neu-tropenia fue mayor para TPF, pero con profi laxis antibió-tica no se tradujo en mayor incidencia de infecciones. Se registró una menor incidencia de trombocitopenia, mu-cositis, emesis y retrasos en el cumplimiento terapéutico con el triplete.

En otro estudio que exploró el régimen TPF (TAX 324) (11), la mediana de supervivencia en la rama de TPF fue mayor: 71 vs 30 meses (p = 0,006), con una supervivencia global (SG) a los 3 años del 62% vs 48%(p = 0,002). El control locorregional también fue supe-rior para el triplete (70% vs 62%) sin que se registraran diferencias en la tasa de metástasis a distancia.

Hitt et al. (10) llevaron a cabo un ensayo clínico fase III donde los pacientes fueron randomizados a recibir dos esquemas diferentes de quimioterapia de inducción con paclitaxel (PPF vs PF) seguido de QRT con cisplatino a altas dosis y RT a dosis estándar. En este estudio con pa-cientes con enfermedad irresecable la mediana de super-vivencia global fue de 36 meses (rango 20 a 51,7 meses). Cabe señalar que un elevado número de pacientes con respuesta parcial (RP) después de la QTI obtuvieron res-puesta completa (RC) al fi nalizar la QRT. Probablemente el uso de QTI selecciona a los pacientes con sensibilidad

Enfermedad voluminosa(N3 o T4 orofaringe)Carcinomas indiferenciadosN2cN2b con carga tumoral importante

QT de inducción(TPF) TAC

RT + cetuximab

RC, RP

EE

PE

Enfermedad voluminosaAfectación ganglionar unilateralN2b poca carga tumoralCarcinomas moderadamente diferenciados

RT normofraccionada + cisplatino

RT + cetuximab

*QRTRT normofraccionada + cisplatino

RT normofraccionada + cetuximab (Si insufi ciencia renal, ototoxicidad o PS > 1)

QRT*

QRTTratamiento sintomático

Tratamiento sintomático

Algoritmo de tratamiento de tumores irresecables

Guías de Práctica Clínica para el Tratamiento del Cáncer de Cabeza y Cuello 5

a la QT y RT. El tratamiento de QTI seguido de QRT no puede administrarse a todos los pacientes. Debe ser un paciente con ECOG 0-1, una adecuada función de los órganos y es necesario soporte médico intensivo porque el uso de este esquema presenta toxicidades que deben prevenirse y manejarse correctamente.

Hitt et al. (14) presentó en ASCO 2009 los resultados de un estudio randomizado fase III en el que se com-paraba QTI + QRT vs QRT estándar, en pacientes con CCCLA irresecable. El objetivo primario era el tiempo al fallo del tratamiento (TTF) para la IQT vs no IQT; como objetivos secundarios se incluían el control locorregional (CLR). En los pacientes evaluables la mediana de TTF fue de 12,5 meses con IQT + QRT vs 4,9 meses con QRT sola (p < 0,001). El CLR fue del 60% para la QTI + QRT vs 44,5% para la QRT sola (p = 0,003).

Este es el primer estudio randomizado en el que la QTI + QRT ha demostrado superioridad respecto a la QRT en el tratamiento de pacientes con CCCLA.

Por tanto, el empleo de quimioterapia de inducción basada en docetaxel seguida de QRT en pacientes con respuesta a QT ha demostrado ser el nuevo estándar en el manejo de estos pacientes.

Conclusiones

El manejo de pacientes con CCCLA requiere del traba-jo de distintas especialidades médicas. Probablemente la diferencia entre tumores resecables e irresecables per-mite seleccionar el mejor tratamiento para este tipo de pacientes. La QTI basada en docetaxel seguida de QRT podría ser un nuevo estándar de tratamiento, siempre y cuando se trabaje de manera multidisciplinar, se realice una adecuada selección de los pacientes candidatos y se administre tratamiento de soporte.

Recomendaciones para el tratamiento de cáncerde cabeza y cuello irresecable

Consideraremos 2 grupos principales:

Enfermedad voluminosa (N3 o T4 orofaringe);carcinomas indiferenciados; N2c; N2b con importante carga tumoralRecomendaciónQuimioterapia de inducción seguida de tratamiento lo-corregional.

El esquema de inducción preferible será TPF (doce-taxel, cisplatino y 5FU) 3 ciclos que requerirá de so-porte con factores estimulantes de colonias y antibiotico-terapia profi láctica.

Tras 3 ciclos se valorará mediante TAC y exploración la respuesta. En caso de respuesta (parcial o completa) se proseguirá con el tratamiento locorregional secuencial.

En caso de enfermedad estable se individualizará la de-cisión de proseguir o no con el tratamiento. En caso de progresión se planteará tratamiento sintomático.

Dado que no se disponen de datos comparativos en el tratamiento secuencial entre radioterapia y cetuximab y quimiorradioterapia, la selección del tratamiento secuen-cial dependerá de la toxicidad que presente el paciente tras la quimioterapia de inducción y la previsión de tole-rancia a quimiorradioterapia secuencial basada en cispla-tino. Los pacientes que hayan desarrollado insufi ciencia renal, ototoxicidad o presenten un PS > 1 se considerarán candidatos a radioterapia normofraccionada y cetuximab semanal concomitante. En caso contrario se indicará ra-dioterapia normofraccionada con cisplatino concomitan-te (100 mg/m2 días 1, 22, 43).

Otras opcionesRadioterapia y cetuximab concomitante.

Se reservará este esquema de tratamiento a los pacien-tes con comorbilidad que contraindique la quimioterapia (insufi ciencia renal, hepatopatía, patología cardíaca no compensada, ototoxicidad...) y/o edad superior a 75 años.

Enfermedad no voluminosa; afectación ganglionar unilateral; N2b con poca carga tumoral; carcinomas bien o moderadamente diferenciados RecomendaciónQuimiorradioterapia concomitante radical.

Los pacientes sin contraindicación médica a recibir cisplatino serán tratados con RT normofraccionada y cis-platino a dosis de 100 mg/m2 días 1, 22, 43.

Otras opcionesRadioterapia y cetuximab concomitante.

Los pacientes con comorbilidad que contraindique la quimioterapia (insufi ciencia renal, hepatopatía, patología cardíaca no compensada, ototoxicidad), estado funcional no óptimo o edad superior a 75 años serán tratados con radioterapia normofraccionada y cetuximab semanal, comenzando la dosis de carga de cetuximab la semana previa al inicio de la radioterapia.

La valoración de respuesta fi nal clínica y radiológica se efectuará a las 8 semanas de haberse concluido el trata-miento con radioterapia. En caso de persistir enfermedad ganglionar deberá considerarse el rescate ganglionar.

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6 Tratamiento de tumores irresecables

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Este término incluye las recidivas locorregionales y tumores con diseminación a distancia. Debido a las si-militudes y problemas en su tratamiento, los segundos tumores de cabeza y cuello suelen englobarse en este apartado.

El objetivo del tratamiento en los pacientes con diagnóstico de novo de enfermedad irresecable debe ser la curación. En los casos de recaída de la enfer-medad el objetivo es bien la curación (si es factible cirugía y/o radioterapia) o bien la paliación (en caso de radioterapia previa e irresecabilidad de la lesión). En los pacientes con enfermedad diseminada a distancia el objetivo es el control de síntomas y el aumento de supervivencia.

Enfermedad recidivada resecable

RecomendaciónCirugía seguida de radioterapia (si no se ha recibido previamente) con quimioterapia concurrente (1-3).

Enfermedad recidivada irresecable

En caso de irresecabilidad sin radioterapia previaRecomendaciónTratamiento concomitante con cisplatino, cetuximab o carboplatino en función de las condiciones individuales de cada paciente (4).

Tratamiento del Carcinoma de Cabeza y Cuello Recidivadoy/o Metastásico (CCCRM)

Enfermedad recurrente

Recidiva locorregionalsin RT previa

Recidiva locorregional o segundo primario con RT previa Metástasis a distancia

Resecable Irresecable Resecable Irresecable Ensayo clínicode elección

Tratamientoestándar

Tratamiento comoen irresecables

Reirradiación (ensayo)o QT como en metastásico

Cirugía ± reirradiación,mejor en ensayo clínico

Cirugía ± RTo QT/RT concomitante1

IK 80 o frágil IK 60-80 IK 50-60

QT en combinación QT en monoterapiao tratamiento sintomático

Tratamiento sintomático

QT bajo ensayo clínicoo tratamiento sintomático Tratamiento sintomático

Algoritmo de tratamiento de tumores recidivados o metastásicos

EECC

8 Tratamiento del carcinoma de cabeza y cuello recidivado y/o metastásico (CCCRM)

En caso de peor performance status (IK 40-70)RecomendaciónRadioterapia sola o con cetuximab parece un tratamiento muy razonable (5).

En casos de RT previa con largo intervalo de recaídaRecomendaciónRe-irradiación sola o con agentes radiosensibilizantes (dentro o fuera de ensayo clínico) (6).

En pacientes no candidatos a tratamientode rescate con intención curativa el manejoes similar a los casos de enfermedad metastásica.

Enfermedad metastásica o recidiva no curable

Los tratamientos recomendados suelen ser sistémicosAgente único

– Quimioterapia con cisplatino, carboplatino, 5FU, metotrexate, bleomicina, docetaxel, paclitaxel (7, 8), gemcitabina (en el caso del cavum) (9, 10).

– Anticuerpos frente a EGFR como cetuximab (11-14).

Tratamientos combinados– Combinación (dobletes con platino más 5FU o

taxanos) (7, 8):– Combinación de platinos más cetuximab (15).– Combinación de platinos, fl uoruracilo y cetuxi-

mab (16).– Combinación de taxano y cetuximab (17).

La elección de uno u otro se hará en función del perfi l de toxicidad o con comparaciones indirectas entre ellos.

En pacientes con buen estado general (IK > 80)RecomendaciónTratamiento combinado de quimioterapia con platinos y con cetuximab (15, 16).

En pacientes con estado general intermedio(IK 60 a 80)RecomendaciónPaclitaxel + cetuximab, agentes en monoterapia, cuida-dos paliativos o EECC.

En caso de recaída a una primera línea el empleo de segundos tratamientos no está avalado por estudios aun-que podría ser benefi cioso en casos seleccionados o bien la inclusión en ensayo clínico, sobre todo en los pacientes del primer grupo.

En pacientes con estado general malo (IK 50 60)RecomendaciónCuidados paliativos o EECC.

En caso de peor estado del paciente el tratamiento óptimo son cuidados paliativos exclusivamente, sin des-

cuidar el mejor tratamiento de soporte en cualquiera de las fases de la enfermedad.

Bibliografía

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Desde un punto de vista anatómico la cavidad oral y labio comprende dos tercios de la cara anterior de la lengua, la mucosa bucal, el suelo de boca, las encías, el trígono re-tromolar, el paladar duro y el labio. Estas localizaciones suelen implicar territorios linfáticos buccinatorios, yugu-lodigástricos, submandibulares y submentonianos.

Tumores de cavidad oral y labio en estadio I y II

RecomendaciónCirugía o radioterapia (1, 2).

La cirugía se realiza extirpando el tumor con bordes libres, debiéndose valorar la cirugía selectiva cervical. En el caso de que haya factores de mal pronóstico tras la cirugía, por ejemplo bordes afectos o invasión extracap-sular ganglionar, se debe administrar quimiorradiotera-pia complementaria (3).

La radioterapia debe realizarse mediante la adminis-tración de 70 Gy en el tumor y 55 Gy en las cadenas ganglionares regionales. En caso de persistir tumor tras la radioterapia, se planteará cirugía de rescate.

Otra opción de tratamiento a considerar es la braqui-terapia en casos seleccionados dependiendo de la locali-zación y extensión del tumor (4):

– Cáncer de borde anterior de la lengua: las lesio-nes pequeñas pueden extirparse a través de la boca. En lesiones T1 más grandes, tanto la cirugía sola como la radioterapia son opciones válidas. En T2 la radioterapia es preferible para preservar el habla y la función. En ocasiones se emplean ambas mo-dalidades combinadas.

– Cáncer de mucosa oral/suelo: los T1 pueden tra-tarse con cirugía (las lesiones mayores de 1 cm pueden precisar un injerto). En general los tumores T2 < 3 cm se tratan con radioterapia y los T2 > 3 cm se tratan con ambas modalidades combinadas. En el caso de tumores del suelo de boca se utiliza la cirugía si el tumor está unido al periostio, y la radioterapia si la lesión invade la lengua.

– Cáncer de encía: tanto la cirugía sola como la ra-dioterapia son opciones válidas en T1. Para los T2 se obtienen, generalmente, mejores resultados con cirugía.

– Tumores pequeños de trígono retromolar: cuando sea posible se realiza una resección quirúrgica reservando la radioterapia cuando la cirugía está más limitada.

– Tumores pequeños de paladar duro: en T1 cuando sea posible se realiza una resección quirúrgica. Los tumores T2 se suelen tratar con radioterapia.

Tumores de cavidad oral y labio

Estadios I y II

Cirugía Extirpación del tumor. En caso que no existan bordes libres, nueva resección. Si no quimioterapia o quimiorradioterapia.

Radioterapia 70 Gy en el tumor y 55 Gy en las cadenas ganglionares.

Braquiterapia En casos seleccionados, dependiendo de su extensión y localización.

Estadio III

Cirugía* Extirpar el tumor con bordes libres más cirugía selectiva cervical homolateral (bilateral si se afecta la línea media). Si no hay factores de mal pronóstico**, radioterapia.

Quimiorradioterapia Tratamiento conservador. También en caso de factores de mal pronóstico** tras la cirugía.

Estadio IV Cirugía Resección del primario y ganglionar ± QT/RT (igual que estadio III).

Quimiorradioterapia concomitante/QRT/RT + cetuximab

Quimioterapia de inducción TPF + RT Tratamiento conservador.

*Si no se desea cirugía, según el grado de mutilación, se deberá valorar la quimioterapia de inducción con TPF**Factores de mal pronóstico: bordes afectos, invasión extracapsular. Afectación ganglionar baja (solo en cavidad oral)

Algoritmo de tratamiento de tumores de cavidad oral y labio.

10 Tumores de cavidad oral y labio

Tumores de cavidad oral y labio en estadio III

Recomendaciones– Cirugía, extirpando el tumor con bordes libres, de-

biéndose valorar la cirugía selectiva cervical:– En el caso de que haya factores de mal pronós-

tico tras la cirugía: quimiorradioterapia com-plementaria.

– En ausencia de factores de mal pronóstico, so-lamente por tratarse de cavidad oral valorar ra-dioterapia sola.

– Tratamiento conservador con quimiorradioterapia para evitar la cirugía mutilante o por deseo del pa-ciente (5).

Tumores de cavidad oral y labio en estadio IV

En primer lugar los pacientes deben ser evaluados por un equipo multidisciplinar para determinar si el tumor puede ser potencialmente curado con cirugía (tumores resecables) o bien son tumores irresecables.

Tumores de cavidad oral y labio estadio IVconsiderados resecablesRecomendaciones

– Cirugía del primario con márgenes libres junto con disección ganglionar ipsilateral ± contralateral. Pos-teriormente reciben radioquimioterapia adyuvante.

– Tratamiento conservador con quimiorradioterapia para evitar la cirugía mutilante o por deseo del pa-ciente.

– Quimioterapia de inducción con TPF seguido de QRT (6-8).

Tumores irresecables deben recibir un enfoqueindividualizado

Pacientes con buen PSRecomendaciónQuimioterapia de inducción (TPF) seguido de radiotera-pia defi nitiva o bien quimiorradioterapia defi nitiva (con CDDP o con cetuximab) (6-9).

Posteriormente debe evaluarse linfadenectomía cer-vical diferida.

Pacientes con peor PSRecomendaciónRadioterapia radical ± quimioterapia concomitante (ce-tuximab o CDDP).

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Estadios Iniciales I y II (T1, T2, N0 y N1)

Recomendación1. Tratamiento con radioterapia.2. Tratamiento quirúrgico con o sin radioterapia adyu-

vante o con radioterapia con o sin disección ganglionar cervical exclusiva (1). Sin embargo el tratamiento quirúr-gico seguido de radioterapia se asocia a una mayor tasa de complicaciones a largo plazo.

En los pacientes en que se opte por tratamiento qui-rúrgico se realizará vaciamiento cervical bilateral en los casos de tumores de la base de la lengua, ya que la incidencia de metástasis ganglionares es del 85% y la incidencia de metástasis bilaterales del 35% (2). En los pacientes con tumores de la región amigdalina la

mayoría de la afectación ganglionar es unilateral por lo que no se recomienda de entrada el vaciamiento cervical bilateral.

En los casos en que se demuestre afectación de los bordes quirúrgicos o rotura capsular de la adenopatía, el tratamiento quirúrgico se completará con quimiorradio-terapia con cisplatino (3).

Estadios avanzados (T3, T4a, N2, y N3)

Estadio IIIRecomendación

1. Quimiorradioterapia combinada con cisplatino (4) o cetuximab (5).

Tratamiento del carcinoma de orofaringe

Quimiorradioterapia

Quimioterapia de inducción TPF +

quimiorradioterapia

Primario controlado

Primario no controlado

Observación

Rescate quirúrgico

Primario controlado


Observación

Rescate quirúrgico

Cirugía

Criterios de riesgo

Ausencia criterios de riesgo

Quimiorradioterapia

Radioterapia

Carcinoma de Orofaringe

Resecable Localmente avanzado. Estadio III

(T3 y N0-1)

Radioterapia

Primario controlado


Observación

Rescate quirúrgico

Cirugía

Criterios de riesgo

Ausenciacriteriosde riesgo

Quimiorradioterapia adyuvante

Observación

Carcinomade Orofaringe

Resecable Inicial I y II

(T1-T2 N0-1)

Valorar radioterapia

N0

N1

Algoritmo de tratamiento de tumores de orofaringe

12 Tratamiento del carcinoma de orofaringe

2. Quimioterapia de inducción con TPF seguida de quimiorradioterapia con cisplatino (6, 7).

3. Cirugía, si las anteriores opciones no son po-sibles.

Estadio IVRecomendación

1. Quimioterapia de inducción con TPF seguida de quimiorradioterapia con cisplatino (6, 7) o cetuximab.

2. Quimiorradioterapia combinada con cisplatino (4) o cetuximab (5).

3. Cirugía si las anteriores opciones no son posi-bles.

Tras el tratamiento con quimiorradioterapia se plan-teará tratamiento de rescate quirúrgico sobre el primario y el cuello en caso de no obtenerse una respuesta comple-ta del primario. En caso de persistir enfermedad única-mente a nivel ganglionar se planifi cará el tratamiento de rescate solamente sobre el cuello (8). Más controvertido es el manejo de los pacientes con N2-3 inicial que alcan-zan respuesta completa. Algunos autores abogan por la cirugía del cuello en cualquier caso (9, 10), mientras que otros alertan de la alta tasa de complicaciones con este proceder (11). Dado que no se han demostrado diferen-cias de supervivencia entre los pacientes que alcanzan la respuesta completa radiológica y los que la alcanzan patológica por medio de la cirugía (12), parece aceptable omitir la cirugía de N2 y N3 en los casos en que se ob-tenga una respuesta completa radiológica.

En caso de optar por un tratamiento quirúrgico ini-cial se valorará la adición de radioterapia adyuvante o quimiorradioterapia adyuvante si concurren factores de riesgo. Una revisión conjunta de factores de riesgo de-mostró que los más signifi cativos son la existencia de ro-tura capsular y la afectación del borde quirúrgico (3). En estos casos de riesgo el tratamiento será combinado con quimiorradioterapia.

En caso de HPV+, a la luz de los datos actuales, como estos pacientes tienen un mejor pronóstico y son más sensibles a la QT, se debe valorar no realizar cirugía y proporcionar un tratamiento conservador.

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Quimioterapiade inducción

TPF +quimiorradioterapia

Primario controlado


Cirugía

Criterios de riesgo

Ausencia criterios de riesgo

Quimiorradioterapia

Radioterapia

N2-3

N1

Cirugía del cuello/observación

Observación

Rescate quirúrgico

Quimioterapia

Primario controlado


N2-3

N1

Cirugía del cuello/observación

Observación

Rescate quirúrgico

Carcinoma de Orofaringe

Resecable Localmente avanzado. Estadio IV

(T4a o N2-3 )

(Continuación) Algoritmo de tratamiento de tumores de orofaringe


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La hipofaringe se extiende desde el borde superior del hueso hioides hasta el borde inferior del cartílago tiroi-des y es esencialmente un tubo muscular que se extiende desde la orofaringe hasta el esófago cervical.

Los pacientes con tumores resecables de la hipofarin-ge pueden dividirse en 2 grandes grupos según se requie-ra o no para su resección una laringectomía total.

T1-2 N0M0 (no se requiere una laringectomía total)

La elección de la modalidad de tratamiento dependerá del resultado funcional, de los deseos del paciente, de la posibilidad de hacer un seguimiento adecuado y del estado general del paciente.

Recomendación– Resección transoral láser + vaciamiento ganglionar

unilateral (Tumor lateralizado) o bilateral (Tumor que afecta la línea media).

Si en el vaciamiento se estadia como > pN1 y/o exis-ten factores de riesgo se procederá a radioterapia ± qui-mioterapia concomitante.

Otras opciones

– Radioterapia. Será la primera opción cuando no sea posible la resección transoral o existan dudas de la preservación laríngea.

– Resección tumoral con márgenes + vaciamiento ganglionar unilateral (Tumor lateralizado) o bila-teral (Tumor que afecta la línea media).

– Si en el vaciamiento se estadia como > pN1 y/o existen factores de riesgo se procederá a radiote-rapia (*) ± quimioterapia concomitante (**).

T1N1 + T1-4 N0-3 M0 (se requeriríauna laringectomía total)

En estos estadios en que la cirugía supondría deber reali-zar una laringectomía total, los pacientes pueden tratarse de tres formas diferentes: la opción preferida es la qui-mioterapia de inducción (TPF) con un segundo tratamien-to local según la respuesta obtenida (1, 2); cirugía con vaciamiento cervical y radioterapia o quimiorradioterapia complementaria o bien tratamiento concomitante con ra-

Tratamiento de tumores de hipofaringe

*: Se consideran factores de riesgo para indicar radioterapia complementaria: la presencia de invasión ganglionar extracap-sular, margen afecto o a menos de 5 mm (criterios mayores), un carcinoma de alto grado, presencia de invasión vascular/linfática, invasión perineural. **: Se recomienda asociar quimioterapia concomitante a la radio-terapia complementaria en los siguientes casos: margen afecto o próximo (menor a 5 mm); invasión ganglionar extracapsular.

T1+2 NO (no se requiere una laringectomía total)

Resección transoral láser

RT

Resección con márgenes

+ Vaciamiento cervical

T1 N1+

T1-4 N0-3(se requiere

unalaringectomía

total)

Quimioterapia inducción TPF

RT + platino

Faringo laringectomía total + vaciamiento cervical+ RT o RT + platino complementario

RT + cetuximab

Tumor primario RC

Tumor primario RP

Tumor primario No respuesta

RT (o RT + cisplatino o RT + cetuximab)

RT + cisplatino

RT + cetuximab

Faringolaringectomía total + vaciamiento cervical+ RT o RT + platino complementario

Algoritmo de tratamiento de tumores de hipofaringe


dioterapia y cisplatino (3) o cetuximab (4). La quimiotera-pia de inducción con TPF (docetaxel, cisplatino y 5-Fluo-rouracilo) ha demostrado ser superior a PF en términos de control locorregional y preservación de órgano (2).

Recomendación1.A. Quimioterapia de inducción con TPF. Segundo

tratamiento local según la respuesta:– RC: radioterapia sola o radioquimioterapia o ra-

dioterapia + cetuximab.– RP: quimiorradioterapia concomitante o como

alternativa si no se puede seguir QMT radiotera-pia + cetuximab. En esta situación también pue-de ofrecerse faringolaringectomía + vaciamien-tos y radioterapia (*) o radioquimioterapia (**) complementaria.

– No respuesta: faringe-laringectomía total, vacia-miento cervical y radioterapia complementaria.

2.A. Radioquimioterapia concomitante.2.B. Faringolaringectomía total + vaciamiento uni/

bilateral. Segundo tratamiento complementario con ra-dioterapia (*) o radio-quimioterapia (**) según factores de riesgo en la anatomía patológica.

Otras opcionesRadioterapia con cetuximab concomitante. Opción preferida cuando no puede administrarse la quimiote-rapia.

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El carcinoma de nasofaringe es poco frecuente. Repre-senta un 5-10% de todas las neoplasias del área de ca-beza y cuello. En el 85% de las veces su histología es de carcinoma indiferenciado y su etiología más probable es la infección por virus de Epstein-Barr. Por otro lado, el 15% son carcinomas escamosos diferenciados y su etio-logía suele ser el tabaco. Los carcinomas indiferencia-dos tienen diversos grados de diferenciación escamosa ya que la mucosa en donde se originan es en el epitelio escamoso como en el resto de la esfera ORL. El carci-noma de nasofaringe tiene mayor tendencia a producir metástasis a distancia que el resto de tumores de ORL pero también, tiene alta tendencia a la recidiva local por lo cual el control local es de suma importancia en el tra-tamiento.

El diagnóstico de extensión tiene valor pronóstico y los tratamientos se ajustan a la extensión de la enferme-dad.

Siguiendo los criterios del TNM de la clasifi cación del la AJCC 2002, se diferencias tres grandes grupos de pronóstico que requieren diferente tratamiento.

Estadio I y IIA

Incluye T1N0M0 y T2 N0M0Recomendación

– Radioterapia: se administra alrededor de 70 Gys sobre la nasofaringe con irradiación electiva sobre ambas regiones ganglionares cervicales. El control local se estima en el 80-90% de estos tumores.

Estadios IIB

Incluye cualquier N1 con T1 o T2Este grupo de pacientes tienen un relativo mal pronósti-co por lo que su tratamiento trae controversia, a raíz de

los avances en el pronóstico de estadios más avanzados como III, IVA y IVB a base de tratamiento combinado de quimioterapia y radioterapia con o sin cirugía de disec-ción ganglionar cervical y la no mejoría en el pronóstico de los estadios IIA tratados con radioterapia sola.

Recomendación– Quimiorradioterapia en función del volumen tu-

moral.– Su tratamiento se iguala con los estadios más avan-

zados como III, IVA y IVB.

Estadios III, IVA y IVB

Los estadios III incluyen pacientes con N1 o N2 con T2 o T3. Los estadios IVA incluyen T4 con cualquier N y los IVB cualquier N3, todos ellos M0.

En esta situación el tratamiento electivo en USA ha sido la quimiorradioterapia concomitante con cisplatino seguido de quimioterapia adyuvante. La quimioterapia adyuvante se está utilizando a partir de un estudio publi-cado por Al-Sarraf M et al. a base de 3 ciclos de cisplati-no, 80 mg/m2 día 1 y 5-fl uorouracilo 1.000 mg/m2 días 1 a 4 en perfusión continua (1).

Se trataba de un estudio randomizado fase III sobre 147 pacientes tratados con radioquimioterapia concomi-tante seguido de quimioterapia adyuvante versus control sin más tratamiento. La supervivencia a los 5 años fue superior en pacientes tratados con adyuvancia. Pero el cumplimiento de todo el tratamiento solo se completó en el 55% de pacientes por la mala tolerancia de administrar quimioterapia tras radioterapia.

Sin embargo, la quimioterapia neoadyuvante con cis-platino, 5-fl luororuracilo con o sin docetaxel ha demos-trado tener una tolerancia aceptable cuando se asocia a antibióticos y factores de crecimiento profi lácticos y ha inducido mejoría en la supervivencia y en el tiempo a la

Tratamiento de tumores de nasofaringe

Algoritmo de tratamiento de tumores de nasofaringe

T1 N0, M0 y T2, N0, M0 Radioterapia en nasofaringe y RT electiva cervical

T1-T2, N1 -3; T3 -4; Quimioterapia de inducción Tumor residual Disección ganglionar cervicalcualquier N con TPF + RT Respuesta completa Controles

Cualquier T, Quimioterapia Sí respuesta completa RT radical en tumor y en cuelloCualquier N, M1 basada en DDP


progresión en carcinomas escamosos de cabeza y cuello (2). Actualmente existen tres estudios fase III que com-paran quimioterapia neoadyuvante seguido de radiotera-pia frente a radioterapia sola (3, 4).

En los dos primeros estudios se incluyeron pacientes N2-3 y en el último, pacientes T1-2, con N0-2. Los re-sultados fueron controvertidos ya que en el primero solo se pudo demostrar mejoría del intervalo libre de enfer-medad pero no de la supervivencia. En el segundo, solo se demostró mejoría de la supervivencia en el grupo de pacientes N3. En el tercero, se demostró que la quimiote-rapia neoadyuvante mejoró la supervivencia a los 5 años en un 5,4% de pacientes con reducción de recidivas lo-cales y de metástasis a distancia en un 18% y 13% res-pectivamente.

Además, hay un estudio fase II randomizado que muestra cómo la administración de docetaxel y cispla-tino neoadyuvante previo a radioquimioterapia con cis-platino, mejora la supervivencia libre de enfermedad (5). Otro estudio reciente fase II con docetaxel, cisplatino y 5-fl uorouracilo neoadyuvantes consigue un 76% de pa-cientes libres de enfermedad a tres años con buena tole-rancia al tratamiento (6).

Recomendación– 3 ciclos de quimioterapia de inducción TPF segui-

do de radioquimioterapia (1-5).– En caso de enfermedad residual en adenopatías

cervicales se indicará vaciado ganglionar uni o bi-lateral “de rescate”.

Estadio IVC

Incluye cualquier T, cualquier N con M1Recomendación

– Quimioterapia paliativa. En general se indicará aso-ciación de dos o tres quimioterápicos como:

– Carboplatino, paclitaxel y gemcitabina.– Epirrubicina y platino.

– Fracaso de cisplatino:– Cetuximab y carboplatino. – Gemcitabina ± cisplatino.

Recidiva local– Valorar reirradiación.

± QuimioterapiaRecidiva regional

– Valorar cirugía de rescate.

Bibliografía

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6. Bae WK, Hwang JE, Shim HJ, et al. Phase II study of docetaxel, cisplatina and 5-FU induction chemotherapy followed by chemoradiotherapy in loco-regionally advanced nasopharyngeal cancer. Cancer Chemother Pharmacol 2010;65:589-95.

La laringe se divide en 3 regiones: supraglotis, glotis y subglotis. En España la incidencia de estas neoplasias es similar entre glotis y supraglotis, mientras que la subglo-tis representa menos del 1%. La estadiación según la cla-sifi cación de la AJCC para los tumores primarios de la laringe se determina por el número de sublocalizaciones afectas, la movilidad de la cuerda vocal y la afectación ganglionar o metastásica.

Dividimos los tratamientos de la laringe según sublo-calizaciones.

Tumores de supraglotis

Carcinoma in situ (Tis N0M0)

RecomendaciónResección transoral láser.

Otras opcionesA. Radioterapia. B. Resección tumoral con márgenes.

Se prefi ere la cirugía láser por ser el más efi caz con menor morbilidad asociada.

T1-2 N0-1M0


RecomendaciónResección transoral láser + vaciamiento ganglionar fun-cional unilateral (Tumor lateralizado) o bilateral (Tumor que afecta la línea media o es infrahioideo).

De forma seleccionada se puede evitar el vaciamiento en los T1N0 en los que se aprecia una invasión superfi -cial en la exploración radiológica.

Si en el vaciamiento se estadia como > pN1 y/o exis-ten factores de riesgo (*) se procederá a radioterapia ± quimioterapia concomitante (**).

Otras opciones

1. Radioterapia. Será la primera opción en pacientes mayores de 65 años que no puedan recibir una resección transoral láser.

2. Laringectomía supraglótica + vaciamiento ganglio-nar funcional unilateral (Tumor lateralizado) o bilateral (Tumor que afecta la línea media o es infrahioideo).

De forma seleccionada se puede evitar el vaciamiento en los T1N0 en los que se aprecia una invasión superfi -cial en la exploración radiológica.

Si en el vaciamiento se estadia como > pN1 y/o exis-ten factores de riesgo (*) se procederá a radioterapia ± quimioterapia concomitante (**).

T3 N0-1 M0

En estos estadios la cirugía ha demostrado una tendencia no signifi cativa a mejorar los resultados de supervivencia (1). El tratamiento con quimiorradioterapia concomitan-te tiene una tasa superior de control locorregional (2, 3) y por tanto de preservación laríngea (3) en relación a la quimioterapia de inducción con PF (cisplatino + 5-Fluo-rouracilo), aunque sin mejorar la supervivencia y con una clara toxicidad superior tanto aguda como crónica (4). La quimioterapia de inducción con TPF (docetaxel, cisplati-no y 5-Fluorouracilo) también ha demostrado ser superior a PF en términos de control locorregional y preservación de órgano (5). Aunque de forma indirecta, la utilización de TPF de inducción seguido de un tratamiento local según la respuesta conseguida parece provocar menor toxicidad aguda y crónica a estos pacientes. No existen evidencias directas de la utilidad de la asociación de radioterapia y cetuximab como tratamiento conservador de la laringe, aunque sí existen evidencias indirectas (6) de mejor pre-servación de la laringe que la radioterapia sola. Cuando se utiliza quimioterapia de inducción con TPF y se con-sigue una remisión completa, las tasas de supervivencia con radioterapia se asemejan a las de los pacientes trata-dos con laringectomía total: estas tasas de supervivencia son inferiores en el grupo de remisión parcial tratado con radioterapia sola (1), aunque no existe evidencia con tra-tamientos asociados a la radioterapia en este subgrupo.

Recomendación1. Si existen altas posibilidades de preservar la fun-

ción laríngea con cirugía, el pacientes no es EPOC y es menor de 65 años:

Tratamiento de los tumores de laringe

*: Se consideran factores de riesgo para indicar radioterapia complementaria: la presencia de invasión ganglionar extracap-sular, margen afecto o a menos de 5 mm (criterios mayores), un carcinoma de alto grado, presencia de invasión vascular/linfática, invasión perineural.

**: Además se debería asociar quimioterapia concomitante a la ra-dioterapia complementaria en los siguientes casos: margen afecto o próximo (menor a 5 mm); invasión ganglionar extracapsular.


Primera opción: resección transoral láser + vacia-miento ganglionar bilateral, o bien

– Laringectomía supraglótica + vaciamiento gan-glionar bilateral.

Estadiación tras la cirugía:– pT3N0: radioterapia o observación (*).– pT3N1: radioterapia (*).– pT3N2-3 o pT4: radioterapia o radioquimioterapia

concomitante (**).2. Si no existen altas posibilidades de preservar la

función laríngea con cirugía o el paciente es EPOC o es mayor de 65 años:

Primera opciónQuimioterapia de inducción con TPF. Segundo trata-miento local según la respuesta:

– RC: radioterapia sola o radioquimioterapia (con cisplatino).

– RP: laringectomía total/subtotal. Para pacientes que no acepten una laringectomía total se puede ofrecer quimiorradioterapia concomitante (con cisplatino) (debe informarse al paciente que esta opción tiene peores resultados de control locorre-gional).

– No respuesta: laringectomía total.

Otras opciones– Radioquimioterapia concomitante (con cisplatino).

Podría ser la opción elegida para pacientes que no aceptarán en ningún caso una laringectomía total.

– Radioterapia con cetuximab concomitante. Opción preferida cuando no puede administrarse la qui-mioterapia tanto como tratamiento único como tras la respuesta de una quimioterapia de inducción.

– Radioterapia sola (sólo para pacientes que no pue-dan recibir cetuximab).

T1-3 N2-3 (resecable)

En estos pacientes juega un papel importante el factor pronóstico de la afectación ganglionar. Aunque el control local es igual o superior con cirugía, el pronóstico viene marcado por la afectación ganglionar. Por este motivo, la recomendación es iniciar el tratamiento con quimio-terapia de inducción con TPF (5, 7, 8) y continuar con un tratamiento local según la respuesta obtenida, con la idea de intentar preservar la laringe en los pacientes con respuesta y solamente realizar cirugía en los pacientes sin respuesta.

RecomendaciónQuimioterapia de inducción con TPF. Segundo trata-miento local según la respuesta:

– RC: radioterapia sola o radioquimioterapia.– RP: laringectomía total/subtotal. Para pacientes

que no acepten una laringectomía total se puede ofrecer quimiorradioterapia concomitante (debe informarse al paciente que esta opción tiene peores resultados de control locorregional).


Otras opciones– Laringectomía supraglótica o total + vaciamiento

ganglionar bilateral ± radioterapia o radioquimio-terapia complementaria (**).

– Radioterapia + quimioterapia concomitante.– Radioterapia + cetuximab concomitante (en pa-

cientes que no pueden recibir cisplatino).

T4 N0-1 (resecable)

En estos pacientes el mejor control locorregional y su-pervivencia se consigue con la cirugía. Sin embargo, en pacientes seleccionados con tumores poco volumi-nosos y sobre todo con poca afectación del cartílago tiroides se puede intentar un tratamiento conservador.

Recomendación1. No destrucción del cartílago tiroides y/o invasión

< 1 cm de la base de la lengua:1.A. Prioritaria: quimioterapia de inducción con TPF.

Segundo tratamiento local según la respuesta:– RC: radioterapia sola o radioquimioterapia– RP: laringectomía total. Para pacientes que no

acepten una laringectomía total se puede ofrecer quimiorradioterapia concomitante (debe informar-se al paciente que esta opción tiene peores resulta-dos de control locorregional).

– No respuesta: laringectomía total.1.B. Alternativa: laringectomía total + tiroidectomía

ipsilateral + vaciamiento ganglionar funcional bilateral + radioterapia o radioquimioterapia complementaria (**).

2. Destrucción del cartílago tiroides y/o invasión > 1 cm de la base de la lengua:

2.A. Prioritaria: laringectomía total + tiroidectomía ipsilateral + vaciamiento ganglionar funcional bilateral + radioterapia o radioquimioterapia complementaria.

2.B. Alternativa: quimioterapia de inducción con TPF. Segundo tratamiento local según la respuesta:

– RC: radioterapia sola o radioquimioterapia.– RP: laringectomía total. Para pacientes que no



Otras opciones– Radioquimioterapia concomitante.– Radioterapia y cetuximab concomitante (en pa-


20 Tratamiento de los tumores de laringe

T4 N2-3 (resecable)

En estos pacientes juega un papel importante el factor pronóstico de la afectación ganglionar. Aunque el control local es igual o superior con cirugía, el pronóstico viene marcado por la afectación ganglionar. Por este motivo, la recomendación es iniciar el tratamiento con quimioterapia de inducción con TPF (5, 7, 8) y continuar con un trata-miento local según la respuesta obtenida, con la idea de in-tentar preservar la laringe en los pacientes con respuesta y solamente realizar cirugía en los pacientes sin respuesta.

Recomendación1.A. Prioritaria: quimioterapia de inducción con TPF.

Segundo tratamiento local según la respuesta:– RC: radioterapia sola o radioquimioterapia.– RP: laringectomía total. Para pacientes que no



ipsilateral + vaciamiento ganglionar funcional bilateral + radioterapia o radio-quimioterapia complementaria.

Otras opciones– Radioquimioterapia concomitante.– Radioterapia y cetuximab concomitante (en pa-


Tumores de glotis

Carcinoma in situ (Tis N0M0)

RecomendaciónResección transoral láser.

Otras opcionesA. Radioterapia.B. Cordectomía clásica.Se prefi ere la cirugía láser por ser la más efi caz con

menor morbilidad asociada.

T1-2 N0-1M0


RecomendaciónResección transoral láser ± vaciamiento ganglionar fun-cional unilateral (Tumor lateralizado) o bilateral (Tumor que afecta la línea media).

El vaciamiento será obligatorio en los estadios N1.Si en el vaciamiento se estadia como > pN1 y/o exis-

ten factores de riesgo (*) se procederá a radioterapia ± quimioterapia concomitante (**).

Otras opciones

– Cordectomía clásica ± vaciamiento ganglionar funcional unilateral (Tumor lateralizado) o bilate-ral (Tumor que afecta la línea media).

El vaciamiento será obligatorio en los estadios N1.Si en el vaciamiento se estadia como > pN1 y/o exis-

ten factores de riesgo se procederá a radioterapia (*) ± quimioterapia concomitante (**).

– Radioterapia.

T3 N0-1 M0

En estos estadios la cirugía ha demostrado una tendencia no signifi cativa a mejorar los resultados de supervivencia (1). El tratamiento con quimiorradioterapia concomitan-te tiene una tasa superior de control locorregional (2, 3) y por tanto de preservación laríngea (3) en relación a la quimioterapia de inducción con PF (cisplatino + 5-Fluo-rouracilo), aunque sin mejorar la supervivencia y con una clara toxicidad superior tanto aguda como crónica (4). La quimioterapia de inducción con TPF (docetaxel, cisplatino y 5-Fluorouracilo) también ha demostrado ser superior a PF en términos de control locorregional y preservación de órgano (5). Aunque de forma indirecta, la utilización de TPF de inducción seguida de un trata-miento local según la respuesta conseguida parece pro-vocar menor toxicidad aguda y crónica a estos pacientes. No existen evidencias directas de la utilidad de la aso-ciación de radioterapia y cetuximab como tratamiento conservador de la laringe, aunque sí existen evidencias indirectas (6) de mejor preservación de la laringe que la radioterapia sola. Cuando se utiliza quimioterapia de inducción y se consigue una remisión completa, las ta-sas de supervivencia con radioterapia se asemejan a los pacientes tratados con laringectomía total, estas tasas de supervivencia son inferiores en el grupo de remisión parcial tratado con radioterapia sola (1), aunque no exis-te evidencia con tratamientos asociados a la radioterapia en este subgrupo.

RecomendaciónQuimioterapia de inducción con TPF. Segundo trata-miento local según la respuesta:

– RC: radioterapia sola o radioquimioterapia.– RP: laringectomía total/subtotal. Para pacientes

que no acepten una laringectomía total se puede ofrecer quimiorradioterapia concomitante (debe informarse al paciente que esta opción tiene peores resultados de control locorregional).




Radioterapia (RT)

Resección tumoral con márgenes

Carcinoma in situ


RT

Laringectomía parcial

T1-2 N0-1N-

N+

Observación (en T1 con invasión superfi cial)

Vaciamiento cervical

Posible preservar función laríngeaNo EPOC

No posible preservar función laríngeaEPOC

T3N01


Laringectomía supraglótica+ Vaciamiento cervical

QMT inducciónTPF

RT + cisplatino

RT + cetuximab

Tumor primario RC

Tumor primario RP

Tumor primario No respuesta

(1)

Tumor primario RT (o RT + cisplatino o RT + cetuximab)RC

Tumor primarioRP

(1)Laringectomía total + vaciamiento cervical

RT + cisplatino + cetuximab

Tumor primarioNo respuesta Laringectomía total + vaciamiento cervical + RT o RT + QMT complementaria

Quimioterapia inducción TPF (seguir esquema anterior de respuesta) (1)

Radioterapia + cisplatino

Radioterapia + cetuximab

T1-3 N2-3 (resecable)

No destrucción cartílago tiroidesy/o invasión < 1 cm base lengua

Destrucción cartílago tiroidesy/o invasión > 1 cm base lengua

T4 N0-1 (resecable)

QMT inducción TPF (seguir esquema anterior de respuesta) (1)

Laringectomía total + vaciamiento cervical + RT o RT + QMT complementaria

RT + platino

RT + cetuximab

Laringectomía total + vaciamiento cervical + RT o RT + QMT


RT + platino

RT + cetuximab



RT + cisplatinoT4 N2-3 (resecable)

RT + cetuximab

Algoritmo de tratamiento de tumores de supraglotis

22 Tratamiento de los tumores de laringe

Otras opciones– Radioquimioterapia concomitante.– Laringectomía total/subtotal + tiroidectomía sub-

total + vaciamiento ganglionar bilateral.Estadiación tras la cirugía:– pT3N0: radioterapia o observación.– pT3N1: radioterapia.– pT3N2-3 o pT4: radioterapia o radioquimiotera-

pia concomitante.– Radioterapia con cetuximab concomitante. – Radioterapia sola.

T4 N0-1(resecable)

En estos pacientes el mejor control locorregional y su-pervivencia se consigue con la cirugía. Sin embargo, en pacientes seleccionados como son tumores poco volu-minosos y sobre todo con poca afectación del cartílago tiroides se puede intentar un tratamiento conservador.

Recomendación1. No destrucción del cartílago tiroides y/o invasión

< 1 cm de la base de la lengua:


RT

Cordectomía clásica

Carcinoma in situ


RT*

Cordectomía clásica

T1-2 N0-1N-

N+

Observación (en T1 con invasión superfi cial)

Vaciamiento cervical

*Algunos estadios II son de mal pronóstico y debe considerarse la opción de tratamiento complementario a la Radioterapia(cetuximab o platino)

Quimioterapia inducción TPF (seguir esquema anterior de respuesta) (1)

RT + cisplatino

RT + cetuximabT3 N0-1


RT sola

No destrucción cartílago tiroidesy/o invasión < 1 cm base lengua

Destrucción cartílago tiroidesy/o invasión > 1 cm base lengua

T4 N0-1(resecable)

QMT inducción TPF (seguir esquema anterior) (1)

Laringectomía total + vaciamiento cervical + RT o RT + QMT complementaria

RT + platino

RT + cetuximab



RT + platino

RT + cetuximab



RT + cisplatinoT4 N2-3(resecable)

RT + cetuximab

Algoritmo de tratamiento de tumores de glotis


1.A. Prioritaria: quimioterapia inducción con TPF. Segundo tratamiento local según la respuesta:




ipsilateral + vaciamiento ganglionar funcional bilateral + Radioterapia o radioquimioterapia complementaria.

2. Destrucción del cartílago tiroides y/o invasión > 1 cm de la base de la lengua:

2.A. Prioritaria: laringectomía total + tiroidectomía ipsilateral + vaciamiento ganglionar funcional bilateral + Radioterapia o radioquimioterapia complementaria.

2.B. Alternativa: quimioterapia de inducción con TPF. Segundo tratamiento local según la respuesta:




Otras opciones– Radioquimioterapia concomitante.– Radioterapia y cetuximab concomitante.

T4 N2-3 (resecable)

En estos pacientes juega un papel importante el factor pronóstico de la afectación ganglionar. Aunque el control local es igual o superior con cirugía, el pronóstico viene marcado por la afectación ganglionar. Por este motivo, la recomendación es iniciar el tratamiento con quimio-terapia de inducción con TPF (5, 7, 8) y continuar con un tratamiento local según la respuesta obtenida, con la idea de intentar preservar la laringe en los pacientes con respuesta y solamente realizar cirugía en los pacientes sin respuesta.

Recomendación1.A. Prioritaria: quimioterapia de inducción con TPF.

Segundo tratamiento local según la respuesta:– RC: radioterapia sola o radioquimioterapia.– RP: laringectomía total. Para pacientes que no



ipsilateral + vaciamiento ganglionar funcional bilateral + Radioterapia o radioquimioterapia complementaria.

Otras opciones– Radioquimioterapia concomitante.– Radioterapia y cetuximab concomitante.

Tumores de subglotis

Son los tumores más raros (< 1% de los tumores larín-geos) y habitualmente se presentan en estadios avanza-dos. La subglotis es mucho más frecuentemente invadida por tumores de la glotis, y esta situación debe diferen-ciarse de los tumores primarios de la subglotis. Al ser tumores raros, existe escasa evidencia sobre el tratamien-to que hay que realizar. El manejo de los tumores de la subglotis es fundamentalmente quirúrgico, asociando la radioterapia o radioquimioterapia complementaria.

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Se defi ne como CARCINOMA CERVICAL DE ORIGEN DESCO-NOCIDO a la afectación ganglionar cervical con histolo-gía de malignidad, sin que se pueda determinar donde se encuentra el tumor primario, tras un estudio minucioso, físico y radiológico en el que se ha incluido el examen de todas las localizaciones que más comúnmente pueden dar metástasis en el cuello.

En un 20% al 50% de los individuos que se presentan con carcinoma metastásico que afecta los ganglios lin-fáticos cervicales altos y medios, es posible detectar un tumor primario de cabeza y cuello mediante valoración cuidadosa de la parte alta de las vías respiratorias y del tubo digestivo.

Se excluyen aquellos pacientes que hubiesen teni-do un tumor primario previo con la misma histología, aquellos en los que el tumor primario aparece durante el tratamiento o en un período inmediato y los clasifi cados como linfomas y cáncer de tiroides (1).

En general, los tumores de origen desconocido repre-sentan una entidad frecuente, siendo aproximadamente un 3% de las neoplasias (2).

Las metástasis cervicales de origen desconocido re-presentan entre el 2% y el 5% de los tumores de cabeza y cuello.

Histológicamente estos tumores son en su mayoría metástasis de carcinoma de células escamosas (80-90%), aunque se han descrito otros como adenocarcinomas, carcinomas indiferenciados, tiroides, linfomas y otros menos frecuentes como sarcomas, melanomas, o tumo-res anaplásicos.

Aproximadamente del 2% al 5% de pacientes con carcinoma primario de células escamosas de la cabeza y región del cuello se presentarán con adenopatía cervical como manifestación primaria de la enfermedad; cerca del 10% de este grupo se presentará con adenopatía bi-lateral.

Las áreas linfáticas más frecuentemente afectadas se encuentran en el nivel II, seguido por orden de frecuencia por el nivel III, I, IV y V. La mediana de edad se sitúa en los 55-65 años, siendo la mayoría de los pacientes varones (3).

Diagnóstico

Historia clínica

Anámnesis detallada de la evolución clínica de la enfer-medad, antecedentes personales y familiares, sintomato-logía, patología ocupacional, hábitos, tendencias y prác-ticas sexuales, dieta, antecedentes médico-quirúrgicos, etc.

Exploración física

La estrategia diagnóstica requiere tras la historia clínica detallada, la exploración física completa y ORL meticu-losa con exploración endoscópica de la nasofaringe, fa-ringe, laringe y esófago.

Se debe realizar una exploración física completa y de la región de cabeza y cuello. Esto incluye: la inspección cuidadosa de piel, cuero cabelludo, vestíbulo nasal y conductos auditivos externos. Debe explorarse minucio-samente la cavidad oral y todos sus elementos y la oro-faringe, incluyendo la palpación digital de ambas fosas amigdalinas y base de lengua (bajo anestesia tópica).

Debe realizarse nasofaringoscopia, laringoscopia, broncoscopia y esofagoscopia directa, con biopsia de cualquier área sospechosa. Si no se encuentra ninguna lesión sospechosa, deben efectuarse biopsias aleatorias de la nasofaringe, base de lengua, amígdalas y seno piri-forme en el área de la lesión. Algunos autores proponen

Tratamiento del carcinoma cervical de origen desconocido

Tabla 1 Según la localización de las adenopatías, en algunas ocasiones puede anticiparse el origen del tumor primario oculto

Adenopatías submentales – Nivel I Piel, labios, punta de lengua, parte anterior de suelo de boca, vestíbulo nasalAdenopatías submandibulares – Nivel I Labio superior, nariz, suelo de boca, piel del tercio medio facialGanglios yugulares altos - Nivel II Paladar blando, amígdalas, base de lengua, seno piriforme, porción supraglótica laríngea Ganglios yugulares medios– Nivel III Porción superior de laringe (por encima de cuerdas), región postcricoidea, hipofaringe anteriorGanglios yugulares bajos – Nivel IV Tiroides, esófagoCadena espinal – Nivel V Nasofaringe, región retrofaríngea, espacio parafaríngeoGanglios pretraqueales – Nivel VI Porción inferior de laringe, esófago superior, tiroidesGanglios occipitales Scalp posteriorGanglios postauriculares Scalp posterior, mastoides, pabellón auricularGanglios parotídeos superf. Scalp anteriorGanglios parotídeos prof. ParótidaGanglios retrofaríngeos Nariz posterior, senos esfenoidal/etmoidal, paladar, nasofaringe, faringe Ganglios supraclaviculares Pulmón, tumores infradiafragmáticos


amigdalectomía reglada bilateral para la búsqueda de tu-mores intraepiteliales (se detectan un 25% de los tumores. Un 10% de ellos son contralaterales). Si no hay amígdala, deben llevarse a cabo biopsias de la fosa amigdalina (4).

Es necesario valorar la localización de la masa ade-nopática, su adherencia a piel y estructuras subyacentes (grandes vasos), número y presencia de adenopatías bila-terales. El nivel de la afectación ganglionar puede orien-tar sobre el origen del tumor primario (Tabla 1).

Asimismo es importante una valoración de los défi cits de pares craneales, exploración y palpación de glándulas salivares y tiroides así como una valoración dentaria.

Estudio histológico

Una vez descartada la presencia de tumor primario en la exploración física se procede a la realización de la biopsia la adenopatía mediante PAAF para establecer un diagnóstico histológico.

Para el diagnóstico histológico se utilizan la punción aspiración con aguja fi na (PAAF), la extirpación de un ganglio y el vaciamiento ganglionar cervical. Se evitará, siempre que sea posible, la biopsia en cuña de una ade-nopatía.

El patólogo desempeña un papel primordial en el aná-lisis de un tumor primario oculto. Una evaluación mi-nuciosa de una muestra mediante técnicas histológicas, inmunohistoquímicas, y cuando corresponda, una eva-luación con microscopia electrónica y técnicas de PCR proporcionan orientación para la evaluación clínica.

En la inmunohistoquímica es importante hacer una distinción genérica entre un tumor mal diferenciado de origen epitelial, hematopoyético, neuroendocrino, o neu-roectodermal (es decir, melanoma): tinciones para que-ratinas, antígenos comunes de leucocito (LCA) y S-100 (antígeno neuroectodérmico expresado en melanomas), bHCG y AFP (neoplasias de células germinales extrago-nadales) (Tabla 2).

Otros estudios útiles y según cada caso son: reacción de cadena de polimerasa (PCR): amplifi cación del DNA de genomas de virus Epstein-Barr (EBV) (5) y VPH (6). Estudios de microscopía electrónica (estudio de desmo-somas y haces de tonofi lamentos en tumores escamosos), cuya validez alcanza a un 10% de los tumores que no han podido diagnosticarse por microscopía convencional de luz. Estudios citogenéticos en casos excepcionales (diag-

Tabla 2 Análisis immunohistoquímico de metástasis en ganglios linfáticos de carcinoma cervical de origen desconocido

Características histológicas Localización neoplasia primaria (sugerida)

Tiroglobulina Carcinoma de tiroidesCalcitonina Carcinoma medular de tiroidesPSA/fosfatasa ácido prostática PróstataAlfa-fetoproteína Hígado, estómago, células germinalesCEA Páncreas, mama, ovarioReceptor de estrógeno/progesterona MamaCuerpos psammoma Ovario, carcinoma papilar de tiroidesCélulas en anillo de sello EstómagoCitoqueratina Carcinoma células escamosasAntígeno de membrana epitelial Carcinoma células escamosasMART-1 MelanomaHMB-45 MelanomaS-100 Melanoma

CEA, antígeno carcinoembrionario; MART-1, antígeno de melanoma reconocido por las células; TPAS, antígeno específi co próstata

Masa/adenopatía cervical

PAAFBiopsia excisionalDisección cervicalen algunos casos

Estudio inmunohistoquímicoAnálisis genético/molecular

Virus HPV y EBV

Carcinoma escamosoAdenocarcinoma

Carcinoma epitelial anaplásicoCarcinoma indiferenciado

LinfomaTiroides

Melanoma

Algoritmo 2 Protocolodiagnóstico-terapéutico

específi co

Algoritmo 1. Algoritmo de diagnóstico del carcinoma cervical de origen desconocido

26 Tratamiento del carcinoma cervical de origen desconocido

nóstico diferencial de ciertos tipos de linfomas, sarcoma sinovial,…).

Imagen

El estudio con radiografía de tórax, TC y/o RM, en oca-siones descubre el primario y nos facilita el diagnóstico de extensión.

RX de tórax (proyecciones PA y L). Útil en el estudio preoperatorio y para descartar neoplasia pulmonar pri-maria o concomitante.

Ortopantomografía para valoración general y establecer el estatus dentario (útil en caso de precisar radioterapia).

Intentar realizar una prueba diagnóstica antes de la prueba histológica.

TAC con contraste intravenoso. Esta prueba permite no sólo un mejor conocimiento de la patología cervical

Carcinoma escamosoAdenocarcinomaCarcinoma epitelial anaplásicoCarcinoma indiferenciado

Exploración ORL completa Laringoscopia indirecta Laringoscopia directa

BocaOrofaringeFibroscopia nasalNasofaringe, hipofaringe, laringe

Toma de biopsia de zonas sospechosas

Analítica completa con marcadores tumorales, sobre todo si adenocarcinoma

Radiografía de tórax

Fibrobroncoscopia Sobre todo si nivel IV o supraclavicular

Esofagoscopia Sobre todo si nivel IV o supraclavicular

TAC cérvico-torácico Localiza tumor primario y estudio de extensión

RMN craneal/facial/cervical

PET/PET-TACEn carcinomas escamosos sólo localiza tumor primario en el 25% Estudio de extensión

TAC abdómino-pélvico Sobre todo si nivel IV o supraclavicular y no se localiza primario

RESULTADO

No localización del tumor primario Localización del primario:Seguir el protocolo diagnóstico-terapéutico específi co

Algoritmo 3

Algoritmo 2. Diagnóstico del carcinoma cervical de origen desconocido


Carcinoma escamoso. Carcinoma epitelial anaplásico. Carcinoma indiferenciadoNO ADENOCARCINOMA. DESCARTADO TIROIDES

N1

Algoritmo 3. Algoritmo de tratamiento del carcinoma cervical de origen desconocido

CirugíaDisección radical cervical

Sólo Nivel I: cavidad oral, anillo de waldeyer, orofaringe, hipofaringe, laringe

Observación (sólo si nivel I)

Radioterapia ± RT en mucosas según niveles

Sólo Nivel II, III y por encima de V: nasofaringe, orofaringe, hipofaringe, laringe

Sólo Nivel IV: anillo de waldeyer, laringe, hipofaringe

Sólo Nivel V: hipofaringe, laringe

N2, N3Invasión extracapsular

CirugíaDisección radical cervical

Radioterapia en cuello o QTRT ± RT en mucosas según niveles

Irresecables

QTRT ± RT en mucosas según niveles

QT de induccióncon TPF

RC

Persistencia

Cirugía. Disección radical cervical

Cirugía. Disección radical cervical

QTRT ± RT en mucosas según niveles seguido de cirugía según respuesta

sino que puede ayudar a identifi car el tumor primario. Es indispensable en el diagnóstico de adenopatías metastási-cas y de la arquitectura ganglionar (necrosis ganglionar). Asimismo esta exploración ayuda a valorar la afectación de estructuras cervicales y grandes vasos y estudiar la re-secabilidad de la masa. Debe plantearse TAC pulmonar y mamografía bilateral en tumores escamosos pobremente diferenciados y tumores indiferenciados.

La resonancia magnética (MRI) ofrece ventajas sobre la tomografía computarizada y debe ser considerada en la evaluación inicial del paciente con vistas a la localización del tumor primario (tumores de base de lengua, glándulas salivares) y en caso de sospecha de invasión intracraneal.

PETEn metástasis cervicales linfáticas de tumor primario desconocido, el PET puede encontrarlo hasta en un 50%

de los pacientes, pero cuando el origen es en cabeza y cuello, en carcinomas escamosos la confi rmación del primario oculto mediante esta técnica es muy escasa (7) y no añade resultados signifi cativos a los estudios radio-lógicos y endoscópicos y su positividad disminuye hasta un 25% (8).

Sí existe benefi cio en la detección de enfermedad a distancia, sobre todo en adenocarcinomas, donde la tasa de detección llega al 30-57% según autores; afectación cervical a otro nivel o segundos tumores (9). En el es-tudio de Johansen (10) con 42 pacientes con carcino-ma de células escamosas o indiferenciadas, después de realizar exploración endoscópica con toma de múltiples biopsias y técnicas de imagen, y no encontrar el tumor primario, se realizó con los siguientes resultados: en 20 (48%) apreció imágenes sospechosas de tumor primario, y de estos se confi rmó posteriormente el primario en 10

28 Tratamiento del carcinoma cervical de origen desconocido

(24%): 7 en el área ORL, uno en pulmón, uno en esófago y otro en abdomen.

Tratamiento

Escamoso

Las opciones de tratamiento actuales pasan por la ciru-gía, la radioterapia (RT), la quimiorradioterapia (QTRT), la radioterapia con cetuximab (RT-E) o la quimioterapia de inducción con TPF (QTI) seguida de radioterapia con cisplatino o cetuximab.

N1

RecomendaciónCirugía sobre el cuello (vaciamiento radical modifi cado) y RT sobre el cuello y/o mucosas según los niveles de afectación ganglionar, consiguiéndose tasas de control local de la enfermedad del 75%.

Afectación extracapsular, N2-N3

En estos casos con peor pronóstico está indicado un abor-daje multicisciplinar y terapias combinadas que incluiría la QTI con TPF si el estado general del paciente es bueno o bien QTRT o QT-E.

Se recomienda también la radiación sobre mucosas según los niveles de afectación ganglionar.

Bibliografía

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10. Johansen J, Eigtved A, Buchwald C, Theilgaaed SA, Hansen HS. Implica-tion of 18F-fl uoro-2-deoxy-D-Glucose positron emission tomography on management of carcinoma of unknown primary in the head and neck: a Danish cohort study. Laryngoscope 2002;112:2009-14.

Introducción

Los tumores de la cavidad nasal y de los senos para-nasales son tumores raros, suponiendo sólo el 0,2% de todos los tumores malignos, y constituyen el 3-5% de los tumores del tracto aerodigestivo superior. Son más frecuentes en varones con una proporción 2:1. Aparecen generalmente en edades medias de la vida (4.ª década). Son unilaterales. Su localización más frecuente es en el seno maxilar, seguido del seno etmoidal, esfenoidal y frontal. Debido a que la clínica se parece mucho a la de los procesos sinusales benignos (sinusitis, pólipos nasa-les), su diagnóstico se suele hacer en fases avanzadas de la enfermedad (1).

Parece que el tabaco es un factor etiológico impor-tante en la mayoría de los tumores de este área, pero algunos tipos histológicos como el adenocarcinoma se han relacionado con la exposición en el trabajo a made-ra, petróleo y piel. Parece existir cierta relación con el consumo de alimentos en salazón. En algunos casos se han relacionado con la exposición a radiaciones y a la infección por el virus del papiloma humano (VPH).

Debido a la escasa frecuencia de estos tumores las publicaciones sobre el tema se limitan en gran parte de los casos a series retrospectivas de estudios de institucio-nes aisladas, con lo que resulta difícil extraer conclusio-nes válidas para establecer pautas de manejo clínico. En muchas ocasiones se extrapolan datos obtenidos en otras localizaciones de cabeza y cuello, para poder establecer pautas de tratamiento en estas localizaciones.

Tratamiento de los TNSPN en estadios resecables

RecomendaciónCirugía

a) Seno maxilar se puede realizar maxilectomía sim-ple o extendida según la extensión del tumor. Tras cirugía se puede administrar RT postoperatoria en casos de már-genes positivos o presencia de invasión perineural (ca-tegoría 2B). La aplicación de RT postoperatoria en caso de ausencia de estos factores no está justifi cada en base a estudios clínicos, pero es realizada en muchos centros de forma habitual.

b) Senos esfenoidal y etmoidal, en los cuales el abor-daje quirúrgico puede ser más complicado, la radiotera-pia como tratamiento inicial puede ser una alternativa válida.

En general, se acepta que la cirugía seguida de RT con o sin QT ofrece mejores resultados que la RT sola

(2) (categoría 2B). La adición de QT a la RT parece que puede mejorar el control local y la supervivencia, extra-polando los datos de los que disponemos en otras loca-lizaciones, sin embargo no existen estudios específi cos en TNSPN.

La aplicación de RT y QT preoperatoria podría au-mentar la posibilidad de cirugía conservadora, pero su uso no está demostrado en estudios prospectivos.

Dada la baja incidencia de metástasis ganglionares la linfadenectomía cervical solo se indica en presencia de afectación ganglionar demostrada clínica o radiológica-mente (3).

Tratamiento de los TNSPN resecables mutilantes

RecomendaciónTratamiento con quimioterapia de inducción con TPF.

Tratamiento de los TNSPN irresecables localizados

RecomendaciónQuimiorradioterapia concomitante, excluyendo la QT solo en caso de contraindicación médica o comorbilidad. El régimen de elección es el cisplatino 100 mg/m2 cada 3 semanas durante la RT (categoría 2B).

Los benefi cios de la aplicación de QT neoadyuvante con CDDP-5FU o tripletes con docetaxel previo a la qui-miorradioterapia pueden existir, pero no existen estudios al respecto en estas localizaciones. Nuevamente su uso se hace en base a extrapolaciones de otras localizacio-nes. Lo que sí se sabe es que las series retrospectivas que han aplicado estos tratamientos en estos tumores ofrecen tasas de respuestas similares o mejores que otras locali-zaciones de cabeza y cuello (4).

Tratamiento de los TNSPN irresecables en recaída tras tratamiento previo con RT y/o metastásicos

RecomendaciónEl tratamiento paliativo de estos pacientes se basa prin-cipalmente en la QT basada en cisplatino en combina-ción con 5FU (categoría 2B). A falta de estudios espe-cífi cos para estas localizaciones, en la práctica clínica es previsible que los resultados obtenidos para enfer-medad recurrente/metastásica para otras localizaciones de cabeza y cuello sean extrapolables también a estos tumores.

Tratamiento de Tumores de Cavidad Nasaly Senos Paranasales (TNSPN)

30 Tratamiento de tumores de cavidad nasal y senos paranasales

Tratamiento de tumores de histología no escamosa

En general se siguen las mismas directrices de tratamien-to para los adenocarcinomas de este área, aunque en este caso la aplicación de QT no parece aportar ningún be-nefi cio.

En el caso de los tumores neuroendocrinos, el abor-daje es sin embargo casi siempre con QT específi ca y RT en combinación, siendo muy excepcional el uso de ciru-gía. Los esquemas de QT más utilizados son similares a los utilizados en el carcinoma microcítico de pulmón.

En estesioneuroblastoma, para estadios Kadish A y B el tratamiento de elección es la cirugía seguida de RT postoperatoria (5). En estadios Kadish C se puede con-templar la aplicación de QT (Ciclofosfamida-Vincristina o Platino + Etepósido) y RT con intención preoperatoria y así favorecer la radicabilidad de la cirugía. En estadios C no resecables y estadios D el tratamiento paliativo se

basa en la QT, con esquema similares a los utilizados en otros tumores neuroendocrinos (6).

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Algoritmo terapéutico simplifi cado en TNSPN malignosTNSPN: tumor de cavidad nasal y senos paranasales; Mtxs: metástasis; RT: radioterapia; QT: quimioterapia

DiagnósticoTNSPNmaligno

Resecable Cirugía TP

T1-2N0 Seguimiento

Márgenes afectos

inv. perineuralQT-RT

Mutilante Quimioterapia de inducción

Irresecablelocalizado QT-RT Seguimiento

Irresecablepretratadoy/o Mtxs

Mtxsresecables

CirugíaMtxs

Mtxsno

resecables

Tratamiento paliativo:SoporteQT

Resecable No resecable

1 2 3

Recidiva

1

2

3

Introducción

Según la localización anatómica se pueden localizar en:– TMGS principales: parótida, submaxilares y sub-

lingual.– TMGS accesorias: paladar, mucosa yugal, base de

lengua, trígonos retromolares, regiones periamigda-linas, pared faríngea, laringe y senos paranasales.

Aproximadamente en parótida el 20% de los tumores son malignos, en región submaxilar un 50%, y en glán-dulas accesorias un 80%. Entre un 10-20% de los casos se presentan con metástasis ganglionares.

El origen de estos tumores parece ser multifactorial. Se han relacionado con algunos factores de riesgo: ante-cedentes de irradiación en región cervicofacial y cutánea, tabaquismo (especialmente en el caso de los tumores de glándulas accesorias).

Consideraciones sobre el tratamientocon radioterapia (RT) en TMGS Históricamente los TMGS se han considerado radiorresis-tentes. Sin embargo, aunque no existen estudios prospec-tivos randomizados que avalen su uso, por comparaciones indirectas de múltiples estudios no randomizados, parece que la RT postoperatoria aporta un benefi cio al menos en cuanto a control locorregional frente a la cirugía sola. La mayoría de estos estudios se han realizado con RT conven-cional, y es lo que sale refl ejado en las guías terapéuticas.

Sin embargo, cuando se habla de RT en TMGS, es-pecialmente cuando se aplica como única modalidad terapéutica en tumores irresecables, existen múltiples es-tudios que evalúan la efi cacia de otras técnicas de RT no convencionales como son la fotonterapia de alta energía, la neutronterapia y la carbón ión RT. En un estudio ran-domizado que comparaba la RT convencional frente a la neutronterapia, se detectaron fuertes diferencias en con-trol local y en supervivencia a 2 años, que posteriormente no se mantuvieron con 10 años de seguimiento (1).

Aunque no existen otros estudios randomizados com-parativos mediante comparaciones con controles histó-ricos tratados con técnicas convencionales, parece que estas modalidades de tratamiento podrían mejorar signi-fi cativamente las tasas de control local de estos tumores, a expensas de una mayor toxicidad, que progresivamente se va disminuyendo aplicando además técnicas de modu-lación de dosis como es la IMRT. Sin embargo, la escasez de centros en el mundo con este tipo de tecnología hace casi imposible su aplicación generalizada en gran parte de los pacientes con TMGS. Por este motivo, en nuestra

Guía de tratamiento solo hemos mencionado las indica-ciones de la RT convencional.

En cuanto a la aplicación de quimiorradioterapia con-comitante, que tan buenos resultados ha aportado en otros tumores de cabeza y cuello, en el caso de los TMGS, su uso se restringe exclusivamente al campo de la investiga-ción, estando actualmente pendientes de los resultados de estudios randomizados en marcha (2).

Tratamiento de los TMGS en estadios resecables

Los TMGS en estadios I y II son por defi nición reseca-bles de entrada.

RecomendaciónExéresis completa del tumor primario con linfadenecto-mía profi láctica de los niveles ganglionares I, II y III.

En caso de que el tumor afecte línea media la linfade-nectomía será bilateral.

Si la resección es macro y microscópicamente com-pleta y es un tumor de bajo grado no se necesita ningún otro tratamiento adicional.

Cuando se trata de glándulas salivares principales la excisión amplia se basa en la resección completa de la glándula, y cuando se trata de glándulas accesorias, la excisión implica la ampliación de márgenes a los tejidos circundantes al tumor (categoría IIA).

En caso de afectación de márgenes quirúrgicos o ha-llarse próximos, tras la cirugía no existe una actitud es-tándar, siendo válidas tres opciones (categoría IIB):

– Ampliación de márgenes.– Ampliación de márgenes seguido de RT postopera-

toria en lecho tumoral y regiones ganglionares.– RT postoperatoria en lecho tumoral y regiones gan-

glionares.Está indicada la RT postoperatoria en lecho tumoral y

regiones ganglionares (categoría IIB), aunque la cirugía sea completa en caso de tratarse de:

– Tumor de alto grado.– Subtipo histológico de carcinoma adenoide quís-

tico (CAQ).– Que se trate de una recidiva de un tumor previa-

mente operado. – En caso de existir sospecha clínica o radiológica

de afectación ganglionar regional (estadios III y IV a), se debe siempre plantear linfadenectomía de las regiones ganglionares I, II, III, IV y V ipsilateral al tumor. En caso de que el tumor afecte línea media la linfadenectomía será bilateral (categoría IIA).

La dosis recomendada de RT postoperatoria estándar es de 65 Gy sobre lecho tumoral cuando la resección ha sido

Tratamiento de Tumores en Glándulas Salivares (TMGS)

32 Tratamiento de Tumores en Glándulas Salivares (TMGS)

incompleta, y 50-65 Gy sobre volúmenes ganglionares se-gún exista afectación ganglionar N+ o no (categoría IIA).

Tratamiento de los TMGS irresecables localizados

RecomendaciónRT exclusiva sobre tumor primario y volúmenes ganglio-nares a dosis de 65 Gy sobre tumor primario, y 50-65 Gy sobre volúmenes ganglionares. En estos casos, las nue-vas técnicas de RT como neutronterapia o carbón ión RT pueden mejorar los resultados sobre la RT convencional (categoría IIB).

Tratamiento de los TMGS irresecables en recaídatras tratamiento previo con RT y/o metastásicos

En casos de enfermedad metastásica de inicio sin que se haya realizado tratamiento sobre tumor primario se pue-de contemplar la posibilidad de RT sobre tumor primario o localizaciones metastásicas, como tratamiento paliati-vo (categoría IIB).

En caso de metástasis pulmonares resecables se puede plantear resección quirúrgica de las mismas (categoría III).

En el resto de los casos no existe un tratamiento es-tándar, y actualmente el mejor tratamiento para estos pa-cientes es la inclusión de los mismos en ensayos clínicos. Fuera de ello los principios de tratamiento paliativo se ba-san en la aplicación de tres modalidades de tratamiento:

– El mejor tratamiento de soporte.– Tratamiento con quimioterapia paliativa (categoría IIB).– Tratamiento con nuevas moléculas (categoría III). Analizaremos de forma pormenorizada las dos últi-

mas modalidades.

Tratamiento con quimioterapia (QT) paliativa

Se han evaluado múltiples modalidades de tratamiento con quimioterapia en TMGS. La mayoría son estudios fase II no controlados o series retrospectivas con escaso número

de pacientes, y con los tipos histológicos mezclados en muchos casos. En una revisión sistemática realizada por Vattemi et al. (2) en 2008 se describen respuestas a dis-tintos agentes en monoterapia, principalmente cisplatino, paclitaxel y vinorelbina en torno al 20%, elevándose la tasa de respuesta hasta 40-50% en combinación (Tabla 1). En lo que se refi ere a tratamientos específi cos sobre subti-pos histológicos concretos, Laurie et al. (4) realizaron una revisión sistemática específi ca sobre QT en CAQ encon-trando escaso soporte bibliográfi co para establecer una in-dicación clara de la QT, aunque recomiendan la combina-ción de cisplatino con doxorrubicina, y como alternativa el uso de mitoxantrone o vinorelbina en monoterapia.

A pesar del escaso nivel de evidencia sobre el uso de QT en TMGS, y ante la demanda de este tipo de pacientes de mantener una posición activa para frenar la evolución de estos tumores, desde el grupo TTCC se recomienda, fuera de ensayo clínico, el tratamiento con QT paliativa en pacientes con sintomatología progresiva y en tumo-res de alto grado. Como primera opción de tratamiento recomendaríamos el esquema CAP (cisplatino 50 mg/m2, doxorubicina 50 mg/m2, ciclofosfamida 500 mg/m2, cada 3 semanas) y como alternativa el uso de vinorelbina en monoterapia.

Ante progresión a QT en pacientes que demanden tratamiento se puede contemplar solicitar como uso com-pasivo alguna de las nuevas moléculas.

Nuevas moléculas en el tratamiento de TMGS

Aunque no es propio de una guía terapéutica mencionar tratamientos que todavía no han entrado prácticamente en las fases clínicas de experimentación, creemos que los on-cólogos médicos precisamos también de una orientación terapéutica en este sentido. Debido a que se trata de tumo-res poco frecuentes, que los pacientes a menudo deman-dan tratamiento activo, y que nuestro arsenal terapéutico es muy limitado, es casi forzoso indagar sobre posibilida-des de tratamiento experimental bien dentro de ensayos clínicos, o mediante protocolos de uso compasivo.

En los últimos años se han desarrollado gran cantidad de nuevas moléculas dirigidas frente a dianas terapéuti-cas específi cas en el tratamiento del cáncer. En el campo de los TMGS, por su escasa incidencia, este desarrollo ha sido menos relevante por el momento, pero ha permitido tener algunas experiencias clínicas con aplicación actual muy limitada, aunque con potencial interés terapéutico en un futuro. Entre ellas cabe destacar:

– Anticuerpos anti EGFR y Her2Neu:– Cetuximab (5) y Trastuzumab (6, 7)

– Inhibidores de Tirosin-kinasa: – Gefi tinib (8)– Imatinib (9, 10)– Lapatinib (11)– Axitinib

– Inhibidores del proteosoma: bortezomib (12)

Tabla 1 Principales estudios con QT en TMGS

QT N Tasa de respuesta (%)

Cisplatino 25 18Paclitaxel 45 26Vinorelbina 20 20PAF 17 35CAP 40 (5+16+13+6)* 53Cisplatino + vinorelbina 16 44Carboplatino + paclitaxel 14 14

*Número de pacientes tratados con esquema CAP en diferentes estudiosCAP, cisplatino 50 mg/mq, doxorubicina 50 mg/mq, ciclofosfami-da 500 mg/mq, cada 3 semanas; PAF, cisplatino 50 mg/mq, doxo-rubicina 50 mg/mq, 5-fl uorouracilo 600 mg/mq, cada 3 semanas


Conclusiones

Aunque se espera que en un futuro mejore el arsenal te-rapéutico para los TMGS, por el momento el tratamiento fundamental sigue siendo la cirugía inicial. Por ello es importante el diagnóstico precoz, y que el paciente sea tratado por equipos quirúrgicos experimentados, siempre dentro de un trabajo multidisciplinar.

Sin embargo, todavía sigue siendo un reto el enfoque terapéutico del paciente no quirúrgico, donde el desarrollo de nuevas técnicas de RT y la aparición de nuevas molécu-las dirigidas frente a dianas moleculares específi cas solas o en combinación con QT, pueden hacer cambiar el horizon-te del tratamiento de estos tumores en un futuro cercano.

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Algoritmo terapéutico simplifi cado en TGS malignosTGS: tumor de glándulas salivares; TP: tumor primario; VGP: vaciamiento ganglionar profi láctico; CAQ: carcinoma adenoidequístico; Mtxs: metástasis; RT: radioterapia; QT: quimioterapia

DiagnósticoTGS

maligno

Resecable Cirugía TP y VGP

T1-2N0Bajo grado Seguimiento

T3-4N0 bajo gradoTxN0 alto grado

TxN+CAQ

Márgenes + o próximos inv. vascular/periner.

RTPostop.

Irresecablelocalizado

RTexclusiva

Seguimiento

Irresecablepretratadoy/o Mtxs

Mtxsresecables

CirugíaMtxs

Mtxsno

resecables

Tratamiento paliativo:SoporteQTNuevas moléculas

Resecable No resecable

1 2 3

Recidiva

1

2

3

Introducción

El cáncer de tiroides constituye menos del 1% de las neo-plasias malignas. La incidencia anual de esta neoplasia varía de 0,5 a 10/100.000 según la región geográfi ca. En España 5 casos/100.000 en mujeres y 1,9/100.000 en hombres. Es la neoplasia endocrina más frecuente (90% de todas las neoplasias endocrinas), y la principal res-ponsable de muertes de todos los tumores endocrinos. Múltiples estudios han demostrado que la incidencia de este cáncer se ha incrementado en las últimas décadas (1). Sin embargo la mortalidad se ha mantenido estable.Según datos del NCI (National Cancer Institute) ameri-cano la supervivencia a 5 años en general está en torno al 96,9%, siendo de un 99,7% para estadios localizados y de un 57,8% para estadios avanzados (2).

El factor etiológico más reconocido para el cáncer de tiroides es la exposición a radiaciones ionizantes, espe-cialmente en la infancia, tanto con fi nes terapéuticos (ra-dioterapia) o por cercanía a fuentes radioactivas exógenas medioambientales. Otros factores que se han relacionado con una mayor incidencia en mujeres es la historia repro-ductiva y el uso de anticonceptivos orales. También se conocen algunas causas genéticas. El carcinoma papilar es una manifestación de varios síndromes hereditarios au-tonómicos dominantes como son el síndrome de Gadner, la enfermedad de Cowden y el complejo de Carney. El carcinoma medular de tiroides (CMT) en un 25% de los casos se presenta dentro de síndromes familiares here-ditarios, especialmente el MEN2A, MEN2B y el FMTC (carcinoma medular de tiroides familiar) (3).

Tratamiento del carcinoma diferenciado de tiroides (CDT) (Papilar, Folicular, Hürtle)

Ante una punción o biopsia de masa tiroidea positiva para CDT en estadios localizados el tratamiento de inicio es siempre quirúrgico. Según la extensión y la presencia de factores pronósticos se indicará una de las siguientes técnicas:

– Tiroidectomía total o subtotal: es el procedimiento indicado en la mayoría de los casos, especialmente ante la presencia de factores de mal pronóstico (ta-maño > 4 cm, extensión extratiroidea, bilateralidad, edad > 45 años, presencia de metástasis gangliona-res). Generalmente siempre que es posible se deja un remanente de tejido tiroideo para preservar la función paratiroidea (categoría 2B).

– Lobectomía o istmosectomía: se puede considerar en lesiones unilaterales, en ausencia de factores de mal pronóstico. En caso de afectación de márgenes tras cirugía habría que completar la tiroidectomía

después. Su indicación está controvertida debido a que en algunos estudios parece que puede estar relacionada con una mayor tasa de recidiva local (4) (categoría 2B).

– La indicación de vaciamientos ganglionares puede considerarse en caso de nódulos cervicales palpa-bles o con biopsia positiva, que será radical o fun-cional según la extensión (categoría 2B). En casos de ausencia de nódulos palpables la realización de vaciamiento ganglionar profi láctico no es clara, y no está demostrado su valor (categoría 2B).

Tratamiento con yodo radiactivo (I131):Se realiza con dos fi nalidades:

– Destruir el tejido tiroideo residual y en su caso cualquier residuo tumoral que haya podido quedar.

– Facilitar el seguimiento posterior mediante rastreos gammagráfi cos con I131.

Se indica de forma postoperatoria siempre que exista captación del radioisótopo en casos de:

– Márgenes afectos.– Enfermedad residual macroscópica.– Presencia de factores de mal pronóstico:

– Variedades histológicas agresivas.– Niveles postoperatorios de tiroglobulina sérica

altos.– Hallazgos quirúrgicos desfavorables (tumores mul-

tifocales, extensión extratiroidea, invasión vascu-lar).

En el resto de los casos no hay indicación de trata-miento radioactivo postoperatorio (categoría 2B). El mo-mento óptimo para su aplicación es las 3-4 semanas de la cirugía y la dosis establecida es de 30-10 mCi para eliminar el remanente tiroideo, o de 100-200 mCi si hay constancia de enfermedad neoplásica residual.

Se puede realizar tratamiento con radioterapia de for-ma postoperatoria en caso de que no exista captación de radioisótopo.

Tratamiento hormonal para supresión de TSHEl uso de tiroxina tras cirugía se realiza con dos fi nali-dades:

– Con fi nes sustitutivos para preservar función tiroi-dea.

– Para disminuir la secreción de TSH, que puede ac-tuar como factor estimulante de crecimiento y pro-liferación de células neoplásicas.

La efi cacia en la prevención de recidiva tras cirugía de este tratamiento ha sido motivo de controversia (5) y su indicación es discutible, sin embargo, en un reciente

Tratamiento de tumores malignos de glándula tiroides


metaanálisis parece que se muestra efi caz en prevención de efectos adversos clínicos (6).

El objetivo de la supresión de la TSH debe ser obtener niveles séricos de TSH entre 0,1 y 0,5 uU/mL en tumores en estadios II y III, y menores de 0,1 uU/mL en tumores de alto riesgo durante al menos 5 años.

En caso de recaída irresecable, o cuando existe enfer-medad metastásica a distancia el tratamiento también se basa en los tres pilares anteriores pero con matices:

– La cirugía del tumor primario sigue teniendo su in-dicación de cara a mantener control local y facilitar el tratamiento radioactivo posterior.

– La cirugía de metástasis también puede ser de uti-lidad en casos excepcionales como puede ser las metástasis cerebrales únicas, o complicaciones agudas como son la compresión medular.

– El tratamiento con I131 es la base principal del tra-tamiento de estos tumores, y se puede repetir siem-pre que el tumor sigue manteniendo su captación por el radioisótopo. La dosis de cada tratamiento está entre 100-200 mCi.

– La supresión de la TSH puede ser de utilidad, in-tentando mantener niveles de TSH séricos inferio-res a 0,1 uU/mL.

– En caso de tumores no sensibles a I131 se puede uti-lizar la radioterapia con fi nes radicales o paliativos tanto en el tumor primario como en localizaciones metastásicas.

En caso de tumores avanzados, refractarios a I131, en el momento actual existen dos alternativas de trata-miento.

– Tratamiento con quimioterapia: el único citostático aprobado para su uso en cáncer de tiroides es la doxorrubicina, con la que están descritas tasas de respuesta entre 20 y 40% en estudios no controla-dos y con escasos pacientes. En uno de ellos parece que unida a cisplatino se podría incrementar la tasa de respuesta sin que ello parezca impactar en la su-pervivencia (7).

– Están en desarrollo varias moléculas dirigidas so-bre dianas específi cas de estos tumores y la ma-yoría con efecto antiangiogénico, con actividad demostrada en ensayos fase II, pendiente de ser aprobadas para su uso: – Axitinib (AG-013736) (8).– Sorafenib (BAY 43-9006) (9, 10).– Motesanib (AMG 706) (11).– Sunitinib (SU 011248) (12, 13).– Lenalidomida (14).

Tratamiento del carcinoma medular de tiroides (CMT)

Ante una punción o biopsia de masa tiroidea positiva para CMT en estadios localizados el tratamiento de inicio es siempre quirúrgico. Previo a la cirugía es necesaria la de-

Algoritmo 1. Algoritmo de tratamiento del carcinoma diferenciado de tiroides. Algoritmo terapéutico simplifi cado en CDT.CDT: Carcinoma diferenciado de tiroides (Folicular, Papilar, Hürtle); Mtxs: metástasis; QT: quimioterapia; RT: radioterapia;I131: tratamiento con yodo radioactivo

DiagnósticoCDT

Localizadoresecable

Bajo riesgoLobectomía/

istmosectomía

Tamaño > 4 cmBilateralidad

Afect. extratiroideaMtxs ganglionaresEdad > 45 años

Tiroidectomía total± vaciamiento

ganglionar

Cirugíapaliativa

Irresecabley/o metastásico

I131 sensible

Irresecabley/o metastásicoI131 refractario

QT paliativa

Nuevasmoléculas

Márgenes afectosEnfermedad residual

factores mal pico

SupresiónTSH

Recidiva

I131

RT

I131 refractarioI131 sensible

NoSí

Márgenes +

I131 sensibleI131 refractario

36 Tratamiento de tumores malignos de glándula tiroides

terminación de calcitonina sérica, calcio y CEA, que se-rán de utilidad en el seguimiento posterior. Es importante la determinación de la mutación del protooncogen RET

de cara a determinar si se trata de un caso esporádico o familiar (MEN2A, MEN2B, CMT familiar). En caso de presencia de mutación es necesario descartar la presencia de feocromocitoma o hiperplasia paratiroidea y tratarlos adecuadamente. En casos conocidos de presencia de mu-taciones en RET en la infancia se puede plantear tiroi-dectomía profi láctica (categoría 2A).

La cirugía inicial será principalmente la tiroidecto-mía total. Está indicada además la linfadenectomía de ni-veles VI, y de niveles II-V ipsilateral. Si alguno de estos ganglios estuviera afectado, o los niveles basales de cal-citonina fueran mayor de 400 pg/ml se puede considerar el vaciamiento contralateral (categoría 2A).

En tumores T4 o con márgenes afectos se puede con-siderar el uso de radioterapia postoperatoria (categoría 2A).

En caso de recaída tras tratamiento inicial, si la enfer-medad está localizada o se trata de metástasis únicas el tratamiento de elección inicial es la cirugía, seguida o no de radioterapia complementaria.

En caso de recaída localizada irresecable se pueden plantear:

– Tratamiento radiante paliativo.– Ablación con radiofrecuencia o embolización.

Cuando la enfermedad ya no es candidata a trata-mientos locales o en caso de metástasis a distancia se pueden plantar dos tipos de tratamiento:

Algoritmo 2. Algoritmo de tratamiento del carcinoma medular de tiroides. Algoritmo terapéutico simplifi cado en CMT.CMT: carcinoma medular de tiroides; Mtxs: metástasis; QT: quimioterapia; RT: radioterapia; I131: tratamiento con yodo radioactivo; RF: radiofrecuencia

DiagnósticoCMT

Localizadoresecable

Localizadoirresecable

Metastásico

N+

Tiroidectomía total± vaciamiento

ganglionar ipsilateral

Vaciamientocontralateral

Márgenes afectosT4

RFembolización RT Recidiva

Mtxsresecables

MtxsNo resecables

CirugíaMtxs

QT paliativa

Nuevas moléculas

Algoritmo 3. Algoritmo de tratamiento del carcinomamedular de tiroides. Algoritmo terapéutico simplifi cado en CAT.CAT: carcinoma anaplásico de tiroides; RT: radioterapia; Doxo: doxorrubicina

DiagnósticoCAT

Localizadoresecable

Localizadoirresecable

Metastásico

Tiroidectomíatotal

± vaciamiento ganglionar

radical

RT ±Doxo

Nuevosagentes

Doxorrubicina


– Tratamiento con quimioterapia: el único citostáti-co aprobado para su uso es la doxorrubicina, con la que están descritas tasas de respuesta entre 20 y 40% en estudios no controlados y con escasos pacientes (categoría 2B). En este tipo tumoral se han descrito también respuestas a tratamiento con dacarbazina y 5FU (15), doxorrubicina –estrepto-zocina, dacarbacina-doxorrubicina-Ciclofosfamida (16) (categoría 3).

– Están en desarrollo varias moléculas dirigidas so-bre dianas específi cas en CMT (categoría 2A) con actividad demostrada en ensayos fase II, pendiente de ser aprobadas para su uso: – Axitinib (AG-013736) (17).– Sunitinib (SU 011248) (18, 19).– Vandetanib (20, 21).– Motesanib (22).

Tratamiento de carcinoma anaplásicode tiroides (CAT)

Debido a su especial agresividad, rápido crecimiento y compromiso de estructuras vecinas aerodigestivas, este tumor pocas veces llega a ser susceptible de cirugía de inicio radical. Cuando ésta es posible, el tratamiento re-comendado es la tiroidectomía total con linfadenectomía cervical radical (23) (categoría 2A).

A pesar de tratarse de un tumor especialmente radio-rresistente, se recomienda el uso de radioterapia adyu-vante a la cirugía como forma de control local regional. Sin embargo, se han ensayado modalidades de tratamien-to tanto pre como postoperatorio con RT hiperfracciona-da asociada a QT con doxorrubicina semanal, lo cual ha logrado incrementar la tasa de respuestas (categoría 2B) (24, 25).

El uso de QT en en CAT se limita al uso de la doxo-rrubicina en monoterapia a dosis de 60 mg/m2 cada 3 se-manas es el régimen más utilizado con tasas de respuesta entre 30-40%, generalmente de corta duración.

Entre los nuevos agentes testados, recientemente des-tacan:

– Combretastatina A4 Fosfato (CA4P) (26).– Axitinib y Sorafenib: se describe alguna respuesta en

los casos de CAT incluidos en los ensayos fase II. Sin embargo, estos datos son claramente insufi cientes

para establecer cualquier recomendación sobre el uso de los mismos.

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1. Tratamiento neoadyuvante del CCC

A. Docetaxel 75 mg/m2/i.v. Día 1 * + Cisplatino 75 mg/m2/i.v. Día 1 + 5-Fluorouracilo 750 mg/m2/i.v./día (infusión continua) días 1.º a 5.º Cada 21 días X 3 ciclos

B. Cisplatino 100 mg/m2/i.v. Día 1 + 5-Fluorouracilo 1.000 mg/m2/i.v./día (infusión continua) días 1.º a 5.º Cada 21 días

X 3 ó 4 ciclos

*A la premedicación habitual añadir G-CSF y ciprofl oxacino como profi laxis primaria

2. Tratamiento adyuvante (asociado a radioterapia) o concomitante con radioterapia del CCC

A. Cisplatino 100 mg/m2/i.v. Días 1, 22 y 43 de radioterapia

B. Cetuximab 400 mg/m2/i.v. Semana 1 Después cetuximab 250 mg/m2/i.v. Semanas sucesivas Semanal, durante la radioterapia

3. Quimioterapia en 1.ª línea del CCC recidivado y/o metastásico

A. Cisplatino 100 mg/m2/i.v. Día 1 + 5-Fluorouracilo 1.000 mg/m2/i.v./día (infusión continua) + Cetuximab 400 mg/m2/i.v. Semana 1 Después cetuximab 250 mg/m2/i.v. Semanas sucesivas Cada 21 días

B. Docetaxel 75 mg/m2/i.v. Día 1* + Cisplatino 75 mg/m2/i.v. Día 1 + 5-Fluorouracilo 750 mg/m2/i.v./día (infusión continua) días 1.º a 5.º Cada 21 días X 3 ó 4 ciclos

C. Cisplatino 100 mg/m2/i.v. Día 1 +

5-Fluorouracilo 1.000 mg/m2/i.v./día (infusión continua) días 1.º a 4.º Cada 21 días

D. Paclitaxel 80 mg/m2 /i.v. semanal + Cetuximab 400 mg/m2/i.v. Semana 1 Después cetuximab 250 mg/m2/i.v. Semanas sucesivas

*A la premedicación habitual añadir G-CSF y ciprofl oxacino como profi laxis primaria

ANEXO I

Esquemas de tratamiento quimioterápico

PR

OE

S00

2042

E.D

OC

.10.

06.0

6 Ju

lio 2

010

guia tumores de cabeza y cuello

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