5/24/2018 Historia Clinica Odontologica Geritrica

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Historia Clnica Odontolgica Geritrica

Universidad Nacional Federico Villareal

Filiacin

Apellidos:___________________________________Nombres:_____________________________

Domicilio:________________________________________Distrito/Provincia:________________

Sexo:_______ Edad:______ Fecha de nacimiento____/___/___

Procedencia:________________ Ocupacin:___________ Tel:_________________

Antecedentes

Motivo de consulta/Enfermedad actual: ______________________________________________

________________________________________________________________________________

Antecedentes Personales: __________________________________________________________

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Revisin por aparatos y sntomas: ____________________________________________________

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Antecedentes Farmacolgicos: _______________________________________________________

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Historia nutricional: ________________________________________________________________

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Antecedentes Quirrgicos y/o hospitalizaciones: ________________________________________

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Antecedentes Familiares: ___________________________________________________________

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VALORACION SOCIO FAMILIAR PARA EL ADULTO MAYOR

(ESCALA DE GUIJON)

Situacion familiar

0 Vive con hijos o familia, sin conflicto familiar.

1 Vive con pareja de similar edad.

2 Vive con otros familiares o amigos.

3 Vive solo y tiene hijos prximos.

4 Vive solo y carece de hijos o viven alejados.

Situacin vivienda: Propia____ Alquilada____ Alojado____

0 Adecuada (luz, agua, bao, telf., otros adecuadas a sus necesidades.

1 Equipamiento inadecuado (carece de uno de los anteriores)

2 Barreras arquitectnicas en la vivienda.3 Vivienda inadecuada (condiciones de habitabilidad, higiene).

4 No tiene casa (ausencia de vivienda)

Relaciones y contactos sociales

0 Mantiene relaciones sociales fuera del domicilio.

1 Solo se relacin con familia y vecinos, sale de casa.

2 Solo se relaciona con la familia, sale de casa.

3 No sales de su domicilio, recibe familia y visitas.

4 No sale de su domicilio, ni recibe visitas.

Apoyo de la red social.

0 No necesita ningn apoyo

1 Recibe apoyo de la familia y/o vecinos.

2 Recibe ayuda a domicilio formal o voluntaria.

3 Pendiente de ingreso en residencia de ancianos.

4 Necesita cuidados permanentes que no son dados, ausencia de apoyo familiar.

Situacin econmica (ingreso/mes)

0 Ms de cuatro mnimos vitales.1 De dos a tres mnimos viatales.

2 Un mnimo vital.

3 Menos de un mnimo vital.

4 No recibe pensin, ni otros ingresos.

5-9 PUNTOS = BUENA ACEPTABLE

10-14 PUNTOS = EXISTE RIESGO SOCIAL

>15 PUNTOS = EXISTE PROBLEMA SOCI

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EXAMEN CLINICO

Signos vitales:

Examen Estomatolgico.

Fascie: . Cabeza y cuello: ATM: Labios: . Carrillos: . Paladar duro: . Paladar blando: . Orofaringe: .. Lengua:

Piso de boca:. . Enca: .. Dientes: ...

OBSERVACIONES:

ESPECIFICACIONES:

.

PA: FC: FR: T

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INTERCONSULTA:

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EXAMMENES COMPLEMENTARIOS:

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DIAGNOSTICO ESTOMATOLGICO:

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PRONSTICO:

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TRATAMIENTO:

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