Indikationen und Techniken der Drainageeinlage

Franz Stanzel

Lungenklinik Hemer

Thorakoskopiekurs Halle 2012

Pleuradrainage

Uneinigkeit in der Indikationprimäre Behandlung des Empyems mit Drainage oder VATS

primäre Therapie des Pneumothorax mit Drainage, Thorakoskopie oder VATS

diverse Drainagesysteme

diverse Techniken

Chest‐Tube Insertion. SP Dev, et al. N Engl J Med 2007;357:e15.

Vorsichtsmaßnahmen vor DrainageAusschluss Blutungsleiden

Bestimmung (Quick, Thrombos), falls vorher möglich

Korrektur, falls möglich

Absetzen von Marcumar etc, falls möglich

Schwierigkeiten beigroße Bulla vs. Pneu

großer Erguss vs. Atelektase (weiße Lunge)

Kontraindikation: breite VerwachsungThorax 2003;58(Suppl II):ii53–ii59

Equipment

sterile Handschuhe

Desinfektionslösung

Abdecktuch

sterile Tupfer

gelbe lange Nadel, Spritzen (10 ml, 20 ml)

Lokalanästhesie (Lidocain 1%, 20 – 30 ml)

Skalpell, stumpfe Schere

Nahtmaterial

Drainage, gegebenenfalls Dilatator

Verbinder

Wasserschloß oder Pumpe

Verbandsmaterial

Prämedikation 

Welche Drainage?

kontroverse Diskussion

keine evidenzbasierten Daten bezgl. Größe

kein randomisierter Vergleich

kleinlumige Katheter mit mehr Patientenkomfort

sichere Anwendung mit zusätzlicher Bildgebung bei kleinen Ergüssen

großlumige Katheter beim Hämatothorax

Welche Drainage?

28 F Spüldrainage

28 F Drainage

14 F Drainage

10 F Pigtailkatheter

Indikation und Größe

Zugangswege

Diverse Zugangswege

Monaldi‐Zugang: 2. ICR in der MCL bei Pneumothorax (Narben, Gefäße!)

Bülau‐Zugang: 5. ICR zwischen VAL und HAL (Seropneu!)

dorsaler suprascapulärer Zugang bei Spitzenpneu

Steuerung durch Bildgebung (Thorax‐Sono, CT)

BTS-guidlines for insertion of a chest drain Thorax 2003

Thoraxdrainagesicherster Zugangsweg

This is the triangle bordered by the anterior border of the latissimus dorsi, the lateral border of the pectoralis major muscle, a line superior to the horizontal level of the nipple, and an apex below the axilla.

BTS-guidlines for insertion of a chest drain Thorax 2003

DrainagePosition des Patienten

aufrecht sitzend, Arm auf der Schulter, gestützt (Erguss, großer Pneu bis basal)

liegend seitlich, Arm angehoben, auf der Hand Gesicht abgelegt (schwer Kranke)

Rückenlage, Gesicht abgedeckt (Pneu, ventraler Zugang)

CONFIRMING SITE OF DRAIN INSERTION

A chest tube should not be inserted without further image guidance if free air or fluid cannot be aspirated with a needle at the time of anaesthesia. [C]

Imaging should be used to select the appropriate site for chest tube placement. [B]

A chest radiograph must be available at the time of drain insertion except in the case of tension pneumothorax. [C]

BTS-guidlines for insertion of a chest drain Thorax 2003

Drainage ‐ Vorgehen

Patientenaufklärungmündlich oder besser schriftlich, gegebenenfalls Formblätter

Notfall vs. geplante Einlage• elektiv: möglichst wie bei Op. 24 h vor Drainage

BTS-guidlines for insertion of a chest drain Thorax 2003

Drainage – VorgehenPrämedikation

mit starken/stärksten Schmerzen bei Einlage (50 %  entsprechend Stärke 9 oder 10 auf einer Schmerzskala bis 10)

i.v. AnalgosedierungMidazolam 1‐5 mg als Mittel der Wahl

Opioide (Piritranmid 1 mg/kgKG i.v.)

Atropin nicht kontrolliert untersucht

BTS-guidlines for insertion of a chest drain. Thorax 2003

Drainage – VorgehenDurchführung

aseptische Kautelen ⇒ Endoskopie oder Op bei elektiven EingriffenLagerung des Pat. auf den Rücken (Zugang nach Monaldi) oder Seitenlagerung (Zugang nach Bülau)O2-Sonde 2 l/min und Überwachung (Pulsoxymetrie)Ausgiebige HautdesinfektionAbdecken des Op-Feldes

Drainage – VorgehenLokalanästhesieLidocain 1 (– 2) % 

intrakutane Quaddel ⇒ subkutane Injektion im ICR ⇒ Aufsuchen des kaudalen und kranialen Rippenrandes und Applikation eines LA‐Depots ⇒ Vortasten bis zur Pleura Aspiration von Erguss

Pneumothorax

Intrakutane Quaddel, Nadel vorschieben bis Luft aspiriert ⇒ Rückzug der Nadel, wenn keine Luft mehr  aspiriert ⇒ Applikation eines subpleuralen Depots

Drainageweiteres Vorgehen

Stichinzision in Abhängigkeit der Drainagegröße

kleine Drainagen 8‐14 F: keine Präparation erforderlichmittlere Drainagen 16‐24 F: Einbringen mittels Seldingertechnik oder vorheriger stumpfer Präparation der Intercostalmuskulaturgroße Drainagen > 24 F: vorherige stumpfe Präparation, Austasten des Pleuraspaltes

Drainageanlage nach Bülau

a) Stichinzision b) stumpfes präparieren der Intercostalmuskulatur und Eröffnen der Pleura parietlis c) Austasten des Pleurspaltes d) Einbringen der Drainage

Stumpfes Präparieren(„blunt dissection“)

Platzieren der Drainagespitze

Pneumothoraxmöglichst apical, nach oben• mit Führung, stumpfem Trokar, gebogenem Hilfsinstrument

• nicht immer optimal möglich

Flüssigkeit (Erguss/Empyem)möglichst basalmöglichst gezielt (Bildgebung/Führungsdraht) besonders bei umschriebener Lokalisation

aber am wichtigsten: Position im Thorax

Praktisches

Hautnaht: diverse TechnikenEinfaches Adaptieren, Rückstichnaht nach Donati oder Tabaksbeutelnaht

Hautnähte und Haltenähte können verwendet werden

Einbringen der Drainage Wundverschluss, Anlegen des Sogs

Steriler Verband

Röntgenlogische Lagekontrolle

Komplikationen

Fehlplazierung der Drainageintrapulmonal, intrakardial, transdiaphragmal

Hautemphysemfehlende Ausdehnung der LungeSchmerzen

vaso‐vagale‐Reaktionen 

kardiovaskuläre EreignisseArrhythmienHypotonie

Reexpansionsödem

Reexpansionsödem

Reexpansionsödem

Indikation DrainagePneumothorax

Ziel: Entfernung von Luft, Wiederherstellung des Kontakts der Pleurablätter

Mantelpneumothorax < 2 cmKontrolle unter Bettruhe, O2, Monitoring

evtl. Punktion, keine Drainage

Drainage beiPneu > 25 % des Hemithorax

Spannungspneumothorax

Persistenz/Progression des Pneu

Rezidiv nach Punktion, Absaugung

Pneumothorax

PneumothoraxOptionen

PneumothoraxAbklemmen der Drainage

• A bubbling chest tube should never be clamped. [C]• Drainage of a large pleural effusion should be controlled to prevent the potential complication of re‐expansion pulmonary oedema. [C] (intermittierendes Öffnen?)• In cases of pneumothorax, clamping of the chest tube should usually be avoided. [B]• If a chest tube for pneumothorax is clamped, this should be under … supervision  …, and the patient should not leave the ward environment. [C]• If a patient with a clamped drain becomes breathless or develops subcutaneous emphysema, the drain must be immediately unclamped and medical advice sought. [C]

BTS-guidlines for insertion of a chest drain. Thorax 2003

Indikation Pleuraerguss

Ursachen (nach Loddenkemper)Pneumonie 30 %• 36 – 57 % der Pneumonien mit Erguss

• einfacher parapneumonischer Erguss vs. komplizierter Erguss (10 – 20 % bakt. Superinfektion)

Malignom 24 %

Herzinsuffizienz 30 – 40 %

Lungenembolie 18 %

seltener: Leber, Niere, GI

Entzündlicher Ergussbakterielle Pleuritis

einfacher parapneumonischer Erguss

komplizierter Ergusssuperinfiziert, Fibrinfäden, pH < 7,2

komplex komplizierter Ergussgekammert, pH < 7,2

manifestes Empyem (3 Stadien)Eiter makroskopisch erkennbar, übler Geruch (ca. 20 % der parapneumonischen Ergüsse)

PPE vs. EmpyemBildgebung (CT, Sono)

Bakterielle PleuritisPleuradrainagekeine Drainage, bei

kleinen, unkomplizierten Ergüssen

mittleren echofreien Ergüssen mit pH > 7,2

negative Bakteriologie

Drainage, beigroßen Ergüssen

septierten, gekammerten Ergüssen

pH < 7,2

makroskopisch Eiter, positive BakteriologieS.Tasci et al. Diagnose und Therapie von parapneumonischen Pleuraergüssenund Empyemen Deutsches Ärzteblatt 2004

Bakterielle Pleuritis ‐ Empyem

M.Gugger et al. Parapneumonischer Pleuraerguss, Pleuraempyem: medizinische und chirurgische Aspekte Schweiz. Med. Wocheschrift 1999; 129;556-62

Parapneumonischer Pleuraerguss

Parapneumonischer Pleuraerguss

Die Behandlung des parapneumonischenErgusses und des PleuraempyemsH Hamm, Pneumologie 2005; 59: 696‐703

Bakterielle Pleuritis Pleuradrainage

großlumige Drainage

FibrinolyseSpüldrainage oder 2 Drainagen plus Fibrinolyse verkürzen signifikant die Drainagezeit (19,8 Tage versus 31,8 Tage)Ausheilung 92,2%Mortalität 2,3% vs. chirurgische Intervention 5% (n=218)

Frey D.J.M. et al Spüldrainage und Fibinolyse zur Behandlung des Metapneumonischen Pleuraempyems Pneumologie 53 1999 556-604

FibrinolyseH Hamm, Pneumologie 2005

aber…The Relationship Between Chest Tube Size and Clinical Outcome in Pleural InfectionNM Rahman, et al. CHEST 2010; 137(3):536–543

Smaller, guide‐wire‐inserted chest tubescause substantially less pain than blunt dissection‐inserted larger tubes, without any impairment in clinical outcome in the treatment of pleural infection.

(405 pat., prospective multicenter study)

Parapneumonischer ErgussEmpyem

Pleuraempyem ‐ Antibiose

• All patients should receive antibiotics. [B]

• Where possible, antibiotics should be guided by bacterial culture results. [B]

BTS guidelines for the management of pleural infection

Thorax 2003;58(Suppl II):ii18–ii28

Maligner Pleuraerguss

ca. 24 % der Ergüsse sind maligne (primär oder sekundär)

fast ausschließlich palliative Therapie möglich

Lebensqualität bestimmender Parameter

Dyspnoe spielt wesentliche Rolle

Wesentliche Fragen:

Erguss Ursache für Dyspnoe?Lebenserwartung?

Maligner PleuraergussTherapeutische OptionenBeobachtung (asymptomatisch, andere Ursache)

(wiederholte) Punktion (schwer kranke, moribunde Pat., kurzzeitige Besserung)

Drainage, Dauerdrainage, Pleurodese

Thorakoskopie

Pleurektomie

pleuro‐peritonealer Shunt, getunnelter Katheter

modifiziert nach BTS-guidlines for the managemant of malignant pleural effusions

Maligner PleuraergussDrainagetherapie

rezidivierender, rasch nachlaufender Erguss

keine Thorakoskopie möglich/gewünscht

keine Op möglich/gewünscht

gefesselte Lunge (dann eher PleurX)

Entfernung der Drainage

Pneumothorax

kein Fisteln mehr

Lunge anliegend (Röntgen)

12 – 24 h nach Sistieren des Fistelns (?) am Wasserschloß, an der Pumpe

Klemmen im Zweifel (?)

Erguss/Empyem

Lunge anliegend

Menge < 200 (100) ml/d

klare Flüssigkeit

klinischer Zustand gebessert

Entfernung der DrainageTechnik

end‐exspiratorisch oder end‐inspiratorisch (?)

Ziehen der Drainage

sofortiges Abdecken mit sterilem Tupfer (mit Braunovidon‐Salbe?)

Verschluss evtl. vorbereiteter Hautnähte

Zusatznaht, falls erforderlich

Druckverband

Röntgenkontrolle innerhalb 12‐ 24 h

Zusammenfassung

Indikation: Pneumothorax, maligner Pleuraerguss, PPE, Empyem

Indikationsstellung bei benignen Pleuraergüssenüberdenken

Beherrschung der Technik schützt vor Komplikationen

Komplikationen müssen frühzeitig erkannt und behandelt werden