FACULTAD DE CIENCIAS MDICASESCUELA DE MEDICINA

DOCENTE:CARLOS LOZANO CHVEZ CURSO: BIOQUMICA MDULO: SIATEMA HEMATOLGICO CICLO :III

ALUMNA: DAZ CUSTODIO CARMEN

INFORME:DETERMINACIN DE BILIRRUBINA

TRUJILLO- PER 2013

INTRODUCCINLa bilirrubina es un pigmento que se genera a partir del recambio natural de la hemoglobina de los glbulos rojos y de la mioglobina. Todos los das, son destruidos gran nmero de glbulos rojos y de mioglobina, en un proceso comn en todo el metabolismo, llamado catabolismo. El grupo hemo de la hemoglobina se oxida y se convierte en biliverdina, luego, la biliverdina es convertida en bilirrubina por accin de una enzima llamada biliverdin reductasa.En este informe se presenta la bioqumica de las porfirinas, ya que el hem se sintetiza a partir de las porfirinas y el hierro, y los productos de la degradacin del hem son los pigmentos biliares y el hierro. Los macrfagos de los tejidos transforman laporfirinade la hemoglobina en bilirrubina que viaja unida a laalbminasrica (protenatransportadora) por el torrente sanguneo al hgado, donde se separan, y la bilirrubina se secreta por labilis(por eso el color amarillo-verdoso de la bilis) y se degrada.La bilirrubina, compuesto de degradacin de la hemoglobina, es captada por el hgado para su conjugacin y excrecin en la bilis. Las alteraciones hepatocelulares u obstrucciones biliares pueden provocar hiperbilirrubinemias. La eritroblastosis fetal o anemia hemoltica del recin nacido es una patologa provocada por incompatibilidad materno-fetal en la que se produce una destruccin excesiva de glbulos rojos. Esto resulta en un severo aumento de la bilirrubina srica con el consecuente riesgo de difusin del pigmento al sistema nervioso central, por lo que la determinacin de la bilirrubina en estos nios recin nacidos resulta sumamente importante.La bilirrubina est presente en el cuerpo en dos formas: indirecta (no conjugada) y directa (conjugada). La bilirrubina indirecta, que no se disuelve en agua, debe llegar hasta el hgado para convertirse en una forma soluble, bilirrubina directa.El anlisis de bilirrubina mide el nivel de bilirrubina (un derivado de la descomposicin habitual de los glbulos rojos viejos) en la sangre. . Tambin se usa para verificar la forma como nuestro cuerpo metaboliza (como obtiene, transporte, usa y elimina) bilirrubina. En general, la bilirrubina pasa a travs del hgado y se secreta por medio de los intestinos en forma de bilis (un lquido de color amarillento que ayuda a digerir las grasas). Pero si esto no ocurre debido a una enfermedad heptica u otro problema de salud, la bilirrubina se acumula en la sangre y le otorga a la piel, las membranas mucosas o los ojos un color amarillento que recibe el nombre de "ictericia". O tambin puede evidenciar problemas en el hgado o la vescula biliar.

OBJETIVOS Aprender a realizar examen mdico de bilirrubina y reconocer sus valores normales, a travs de las muestras sanguneas de 4 compaeros. Interpretar y analizar los resultados de bilirrubina dentro y fuera del rango establecido. Conocer las alteraciones del metabolismo de la bilirrubina, que provocan hiperbilirrubinemia .MATERIALES Tubo de ensayos Gradillas Micropipetas Espectofotmetro Lancetas Agua destilada Reactivos: R. blanco R. sulfanlico Diazorreactivo Desarrollador FUNDAMENTOS DEL MTODOLa bilirrubina reacciona especficamente con el cido sulfanlico diazotado produciendo un pigmento color rojo-violceo (azobilirrubina) que se mide fotocolorimtricamente a 530 nm.Si bien la bilirrubina conjugada (directa) reacciona directamente con el diazorreactivo, la bilirrubina no conjugada (indirecta) requiere la presencia de un desarrollador acuoso (Reactivo A) que posibilite su reaccin. De forma tal que, para que reaccione la bilirrubina total (conjugada y no conjugada) presente en la muestra, debe agregarse benzoato de cafena al medio de reaccin.PROCEDIMIENTO En tres tubos marcados B (Blanco), D (Directa) y T (Total) colocar:BDT

Muestra (suero)200 ul200 ul200 ul

Agua destilada5 ml5 ml

Desarrollador 5ml

Reactivo sulfanlico0.2 ml - -

Diazorreactivo 0.2ml0.2ml

Mezclar por rotacin lenta cada tubo, dejar en reposo a temperatura ambiente. Luego de 5 minutos, leer en espectrofotmetro a 530 nm, con el blanco de reactivo calibrar a cero la observancia. Laslecturas pueden efectuarse entre 4 y 15 minutos, excepto para la bilirrubina directa que debe leerse a los 5 minutos exactos. Y a los 10 minutos la bilirrubina total. Si se lee antes, habr subvaloracin de los resulta-dos por reaccin incompleta. Si se lee despus, habr sobrevaloracin porque comienza a reaccionar la bilirrubina libre. RESULTADOSCALCULO DE L.OS RESULTADOSBilirrubina total (BT)= T x f (mg/l) Bilirrubina directa (BD) = D x f (mg/l)Bilirrubina libre (BI) = B. total B. directa

PACIENTE I: Anah De la Cruz D= 0.003 ----- BD= 0.003 x 180 mg/l= 0.54 mg/l T= 0.009 ----- BT= 0.009 x 180 mg/l= 1.62 mg/l BI= 1.62 mg/l 0.54 mg/l = 1.08 mg/l

PACIENTE II: Jackeline Vela D= 0.003 ----- BD= 0.003 x 180 mg/l= 0.54 mg/l T= 0.011 ----- BT= 0.011 x 180 mg/l= 1.98 mg/l BI= 1.98 mg/l 0.54 mg/l = 1.44mg/l

PACIENTE III: Gabriela Velsquez D= 0.002 ----- BD= 0.002 x 180 mg/l= 0.36 mg/l T= 0.007 ----- BT= 0.007 x 180 mg/l= 1.26 mg/l BI= 1.62 mg/l 0.36 mg/l = 0.90 mg/l

PACIENTE IV: Carmen Daz D= 0.014 ----- BD= 0.014 x 180 mg/l= 2.52 mg/l T= 0.069 ----- BT= 0.069 x 180 mg/l= 12.42 mg/l BI= 12.42 mg/l 2.52 mg/l = 9.90 mg/l

DISCUCIN E INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOSVALORES NORMALES Bilirrubina directa (BD): 2 mg/dL Bilirrubina total (BT): 10 mg/dL

Los resultados de la paciente I, II y III se muestran dentro de los rangos normales, lo cual nos indica que tienen un buen funcionamiento de su hgado, por la buena degradacin de hemates y por la correcta distribucin de la hemoglobina en su organismo.

Mientras que en la paciente VI, es notario los niveles altos de bilirrubina que se entregan en los resultados, la elevacin de la bilirrubina habitualmente se debe a una falla en la excrecin, ya sea porque el hgado tiene un problema o por una obstruccin de la va biliar. En su piel se manifestar sus niveles incrementados de bilirrubina como ictericia que se presenta porque los glbulos rojos se estn descomponiendo demasiado rpido para que el hgado los procese, lo cual podra suceder debido a una enfermedad heptica o a una obstruccin de las vas biliares. Causado por problemas del hgado como: Cirrosis(cicatrizacin del hgado), Hepatitica, Enfermedad heptica, Enfermedad de Gilbert. O tambin por problemas con la vescula biliar o las vas biliares como: Estenosis biliar, Cncer del pncreaso de la vescula biliar o Clculos biliares.

MARCO TERICO1. BILIRRUBINA La bilirrubina es un pigmento derivado del metabolismo de varias hemoprotenas. El 80% de la bilirrubina procede de la hemoglobina de los eritrocitos senescentes, destruidos por las clulas mononucleares fagocticas del sistema reticuloendotelial del bazo, hgado y mdula sea. El 20% restante proviene de otras hemoprotenas como la mioglobina y de la denominada eritropoyesis ineficaz (destruccin de clulas precursoras de los eritrocitos en la mdula sea). Las porfirinas son compuestos cclicos formados por la unin de cuatro anillos pirrlicos enlazados por puentes metenilo (-HC=). Ejemplo son las ferroporfirinas tales como el hemo, que se encuentra conjugado a las protenas formando las hemoprotenas. Entre ellas estn las hemoglobinas, mioglobinas, citocromos y catalasas.La bilirrubina libre o no conjugada, llamada tambin indirecta, circula en el plasma unida a la albmina, lo que impide su paso a los tejidos. La bilirrubina no conjugada es liposoluble, no siendo filtrada por el glomrulo renal ni eliminada por la orina. A travs del endotelio sinusoidal, el complejo albmina-bilirrubina pasa al espacio de Disse, siendo captado y disociado por el hepatocito. En el interior del hepatocito, la bilirrubina se une a protenas citoplasmticas y es transportada al retculo endosplsmico. En el retculo endoplsmico del hepatocito, la bilirrubina es conjugada con el cido glucurnico mediante la uridin-di fosfato-glucuroniltransferasa (UDGP-transferasa), dando lugar a mono y diglucurnidos de bilirrubina. Mediante este proceso de conjugacin, la bilirrubina pierde sus efectos txicos sobre el organismo. La bilirrubina conjugada es excretada a travs de la membrana del hepatocito al canalculo biliar, posteriormente se agrega a la bilis y llega hasta duodeno a travs del rbol biliar. La bilirrubina conjugada o directa es hidrosoluble y, por tanto, puede eliminarse por la orina.2. DEGADACIN DEL GRUPO HEMEn condiciones funcionales, en el adulto humano se destruye 1 a 2 x108 eritrocitos cada hora. Cuando la hemoglobina es catabolizada, la porcin protenica globina puede ser usada nuevamente como tal o bajo la forma de sus aminocidos constituyentes. El hierro del grupo hemo entra a la fuente comn de hierro para tambin ser reutilizado. Sin embargo, la porcin porfirinica es degradada y eliminada. Al envejecer, los sistemas metablicos de los hemates se hacen menos activos y ms frgiles; en este momento la clula se rompe al pasar a travs de un punto estrecho de la circulacin, lo que ocurre principalmente en el bazo. La hemoglobina liberada es fagocitada casi de inmediato por los macrfagos en muchas partes del organismo, especialmente en las clulas de kupffer hepticas, en el bazo y medula sea.La hemo-oxigenasa acta sobre la hemoglobina formando cantidades equimolares de monxido de carbono, hierro y biliverdina. El hierro resultante es liberado a la sangre, y es transportado por la transferrina a la medula sea para la formacin de nueva hemoglobina y produccin de nuevos hemates, o al hgado y otros tejidos para almacenarlo unido a ferritina. El otro producto de la desintegracin de la hemoglobina es la biliverdina la cual es convertida en bilirrubina no conjugada por accin de la enzima biliverdina reductasa. Se calcula que 1 g de hemoglobina rinde 35 mg de bilirrubina. La formacin diaria de bilirrubina en el ser humano adulto es aproximadamente de 250-350 mg.

3. METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

La transformacin de los anillos pirrlicos del grupo hemo en bilirrubina implica una serie de transformaciones bioqumicas absolutamente esenciales para su excrecin. Aproximadamente el 80% de la bilirrubina proviene de la destruccin diaria de los glbulos rojos, el otro 20% proviene de una eritropoyesis inefectiva de la medula sea y en el hgado de las enzimas microsmicas P-450 y citocromo B-5. Una vez sintetizada, la bilirrubina debe ser excretada, proceso que involucra varios pasos.

1) Transporte de la bilirrubina

La bilirrubina, denominada tambin bilirrubina no conjugada o indirecta, circula en el plasma unida a la albmina. Normalmente en estas condiciones no atraviesa la barrera hematoenceflica. Puede aparecer bilirrubina no conjugada libre (no unida a la albmina) en condiciones en que la cantidad de bilirrubina supera la capacidad de unin de la albmina. Esto puede ocurrir porque hay cifras muy altas de bilirrubina, hipoalbuminemia o presencia de sustancias y factores que desplazan o debilitan la unin de la bilirrubina con la albmina. La presencia de bilirrubina no conjugada libre es siempre anormal y lleva al pasaje al SNC y eventual dao del cerebro.

2) Captacin de la bilirrubina por las clulas del parnquima heptico.

La bilirrubina circulante es captada por receptores especficos del polo sinusoidal del hepatocito. Ya en la clula heptica, el hepatocito toma la bilirrubina y la une a protenas (ligandinas & protenas y-z) para ser transportada al retculo endoplasmtico.

3) Conjugacin de la bilirrubina en el retculo endoplasmtico liso.

La conjugacines elproceso enel cual se aumenta la solubilidad enagua o polaridad de la bilirrubina. Principalmente (80%) se conjuga con cido glucurnico formndose monoglucornido de bilirrubina por accin de la enzima UDP- glucuronil transferasa.En baja proporcin se forma sulfato de bilirrubina (20%). Se obtiene as la llamada bilirrubina conjugada o directa que se caracteriza por ser soluble en agua y no difundir a travs de las membranas celulares.Bajo condiciones fisiolgicas toda la bilirrubina secretada en la bilis se encuentra conjugada. La actividad de la UDP-glucuronil transferasa es ms baja en los primeros das de vida. Elprincipalestmulo fisiolgico para aumentar suactividad son los niveles sricos de bilirrubina.

4) Excrecin y re-absorcin de la bilirrubina. Circulacin enteroheptica.

La bilirrubina directa tomada por los lisosomas y el aparato de Golgi es sacada activamente hacia los canalculos biliares, de los canalculos a la vescula biliar y luego al intestino delgado. Por accin de las bacterias intestinales, se transforma en urobilingeno y se elimina por heces como estercobilingeno. La bilirrubina conjugada que llega al duodeno es en parte reabsorbida en la mucosa intestinal. Por circulacin enteroheptica, la mayor parte (90%) vuelve al hgado y reinicia el circuito hacia al intestino. El 10% se excreta por orina ya que llega al rin por la circulacin general y filtra a travs del glomrulo renal. En el neonato, debido a la ausencia de una flora bacteriana normal, en los primeros das de vida la materia fecal no tiene coloracin. La bilirrubina es desconjugada por medio de la enzima -glucoronidasa de la pared intestinal. El producto final de esta desconjugacin es bilirrubina no conjugada, que es re-absorbida en el intestino y unida a la albmina. Es llevada a travs de la circulacin enteroheptica hacia el hgado, parasu nueva captacin y conjugacin. A medida que se desarrolla la flora bacteriana se incrementa la formacin de los urobilingenos fecales.

4. ALTERACIONES EN EL METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

La bilirrubina normal del adulto y del nio mayor es menor de 1 mg/dl. Cuando la cifra de bilirrubina en la sangre excede de 1 mg/dl, existe hiperbilirrubinemia. La bilirrubina se acumula en sangre, y cuando alcanza una cierta concentracin difunde a los tejidos. Este signo se denomina ICTERICIA y se evidencia por la coloracin amarilla en piel y mucosas, manifestacin clnica muy comn. La hiperbilirrubinemia puede deberse a una produccin excesiva de este pigmento o a una deficiencia en su excrecin y se observa en numerosas enfermedades, que van desde la hepatitis viral hasta cncer de pncreas. La ictericia en los adultos aparece con valores de bilirrubina mayores de 2 mg/dl. Para que un recin nacido est ictrico la bilirrubina debe ser mayor de 7 mg/dl. Ms del 50% de todos los recin nacidos y un porcentaje ms alto de prematuros desarrollan ictericia. Ms del 5% de los recin nacidos a trmino normales presentan valores de bilirrubina mayores de 13 mg/dl.La hiperbilirrubinemia puede deberse a la produccin excesiva de bilirrubina que el hgado normal puede excretar o puede resultar de la insuficiencia del hgado daado para excretar la bilirrubina producida en cantidades normales. La obstruccin de conductos excretorios del hgado, tambin causar hiperbilirrubinemia.

TIPOS DE ICTERICIAS

El aumento de la bilirrubina srica puede ocurrir por cuatro mecanismos:- sobreproduccin,- disminucin de captacin heptica,- disminucin en la conjugacin y - disminucin en la excrecin de la bilis (intra o extraheptica).Esto ha ayudado a clasificar las ictericias en: - Pre-hepticas o Hemolticas, - Hepticas o Hepotocelulares y - Post-hepticas u Obstructivas o colestticas

a) Ictericia pre-heptica

La hemlisis es la causa ms comn del exceso de bilirrubina indirecta. Tambin si existe dificultad en la captacin de la bilirrubina plasmtica por el hgado, se producir una hiperbilirrubinemia a expensas de la bilirrubina no conjugada. Existe un aumento de la produccin de bilirrubina por una destruccin excesiva de los eritrocitos. Predomina la bilirrubina indirecta o no conjugada y las pruebas de funcin heptica son normales. En estos casos existe un aumento de la bilirrubina en sangre, a expensas de su forma no conjugada y no existe coluria (coloracin en orina). Hay coloracin oscura de las heces fecales por acmulo de estercobilingeno (hipercolia).

Las causas ms frecuentes de ictericia pre-heptica son:1) hemlisis por reaccin transfusional2) desrdenes hereditarios de glbulos rojos: incluyen los siguientes fenmenos: a) anemia de clulas falciformes (ms frecuente en la raza negra)b) talasemiac) esferocitosis: fragilidad de la pared del glbulo rojo por deficiencias enzimticas3) desrdenes hemolticos adquiridos: como en el paludismo, la enfermedad hemoltica del recin nacido por incompatibilidad de los Rh madre-hijo4) enfermedades hemolticas del Sistema Reticuloendotelial 5) anemia hemoltica autoinmune

b) Ictericia fisiolgica neonatal:

Esta hiperbilirrubinemia resulta de una hemlisis acelerada y de un sistema heptico inmaduro para la captacin, conjugacin y secrecin de la bilirrubina. Debido a que est elevada la bilirrubina no conjugada, esta puede penetrar la barrera hemoenceflica. Esto puede resultar en un quernctero (encefalopata txica hiperbilirrubinmica).

Enfermedades que pueden producir ictericia- Anemia de clulas falciformes La anemia falciforme es una enfermedad hereditaria de los glbulos rojos. Se caracteriza por la presencia de una hemoglobina de estructura anmala, que precipita en el glbulo rojo, disminuyendo la vida media del eritrocito.- Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PDH)Esta deficiencia tiene carcter congnito. En la mayor parte de los casos se requiere la presencia de un agente desencadenante para que la hemlisis se presente. La deficiencia de G6PDH produce carencia del NADPH necesario para mantener el estado redox en el eritrocito.

c) Ictericia Heptica

Este tipo de ictericia puede deberse a fallas en la captacin, conjugacin o excrecin de bilirrubina por el hgado. A este tipo de ictericias se las denomina tambin mixtas ya que pueden cursar con incremento de la bilirrubina no conjugada, de la conjugada, o de ambas, dependiendo de la alteracin primaria. Las causas de la ictericia heptica son: 1) disminucin de la captacin de bilirrubina por el hgado (poco frecuentes, son desordenes genticos)2) disminucin de la conjugacin de bilirrubina (deficiencia de glucuroniltransferasa)3) dao hepatocelular (muy frecuentes): a) hepatitisb) cirrosisc) cncer del hgado

- Sndrome de Crigler-Najjar:Se caracteriza por ictericia congnita grave debida a la ausencia hereditaria de actividad de bilirrubina UDP-glucuroniltransferasa en el hgado

- Enfermedad de Gilbert:Parece haber un trastorno en la depuracin heptica de la bilirrubina, posiblemente por un defecto en su absorcin por las clulas parenquimatosas del hgado. Sin embargo, tambin la bilirrubina UDP glucuroniltransferasa tiene actividad reducida en el hgado de estos enfermos.

- Sndrome de Dubin-Johnson (ictericia idioptica crnica): Se presenta en la niez o durante la edad adulta. Es provocada aparentemente por un defecto en la secrecin heptica de la bilirrubina conjugada en la bilis.

d) Ictericia post-heptica

Se debe al fallo para excretar la bilirrubina desde el hepatocito al duodeno. Se diagnostica por valores de bilirrubina directa mayores de 2 mg/dl o por una bilirrubina directa mayor del 15% de la bilirrubina total. Es siempre patolgica. Se caracteriza porque la bilis no llega al duodeno. No hay coloracin en materia fecal (acolia), hay coloracin excesiva en orina (coluria).

Las causas de la ictericia post-heptica son: 1) Desrdenes estructurales del tracto biliar.2) Colelitiasis (clculos en la vescula): el clculo obstruye el paso de la bilis.3) Atresia congnita de las vas biliares extrahepticas.4) Obstruccin biliar por tumores: principalmente causados tumores en la cabeza de pncreas y en la ampolla de Vater. Generalmente los pacientes con ictericia obstructiva (post-heptica) tienen una coloracin amarillo-verdosa. Adems hay prurito debido a que la bilirrubina se fija en la grasa de los tejidos.

- Obstruccin del rbol biliar:Resulta del bloqueo de los conductos hepticos o del coldoco. El pigmento biliar pasa de la sangre al interior de los hepatocitos como lo hace en forma habitual, pero no se excreta. Como consecuencia de esto, la bilirrubina conjugada es absorbida al interior de las venas hepticas y de los vasos linfticos.

CONCLUSIONES Bilirrubinaes un pigmento biliar de coloramarillorojizo que resulta del metabolismo de la hemoglobina. Dicho metabolismo inicia con la descomposicin de losglbulos rojosy luego es transportada por la albmina en la sangre hasta el hgado.

La bilirrubina es decompuesta posteriormente por bacterias en los intestinos, contribuyendo al color caracterstico de las heces. Un pequeo porcentaje de estos compuestos es reabsorbido por el cuerpo y finalmente excretado a travs de la orina.

La bilirrubina es poco soluble en agua. Es sensible a la luz y se descompone en presencia de sta. Cuando la bilirrubina se conjuga en el hgado con cido glucurnico, da origen a la llamada bilirrubina conjugada o directa, la cual es excretada en la bilis por el hgado y almacenada en la vescula biliar o transferida directamente al intestino delgado.

La bilirrubina no conjugada recibe tambin el nombre de bilirrubina indirecta. Cuando se eleva la bilirrubina, la piel y los tejidos adquieren un color amarillo denominado ictericia.

Los exmenes de bilirrubina total (directa ms indirecta), sirven para determinar si una persona padece alguna enfermedad heptica (elevacin de la bilirrubina no conjugada) o un problema de la vescula biliar (elevacin de la bilirrubina conjugada).

Una causa muy infrecuente de elevacin de bilirrubina no conjugada es el sndrome de Crigler-Najjar, que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (>20 mg/dL en Crigler-Najjar tipo I).

La ictericia es la decoloracin de la piel y de la esclertica del ojo, que ocurre cuando la bilirrubina se acumula en la sangre a un nivel mayor a 2.5 mg/dL aproximadamente. La ictericia se presenta porque los glbulos rojos son descompuestos demasiado rpido para que el hgado los procese, lo cual podra suceder debido a una enfermedad heptica o a una obstruccin de las vas biliares.

Si hay una obstruccin de las vas biliares, la bilirrubina directa se acumula, escapa del hgado y termina en la sangre. Si los niveles son lo suficientemente altos, una parte aparecer en la orina. Slo la bilirrubina directa aparece en la orina.

El aumento de la bilirrubina directa generalmente significa que las vas biliares (secrecin heptica) estn obstruidas. El aumento de la bilirrubina indirecta o bilirrubina total pueden indicar: Sndrome de Crigler-Najjar, Eritoblastosis fetal, Enfermedad de Gilbert, Cicatrizacin de un hematoma grande (sangrado bajo la piel) y Anemia hemoltica.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

Ruiz Argelles G. J, Fundamentos de Hematologia. 2da Edicin. Editorial Medica Panamericana. Mxico 1998.

Cuellar A. H. Fundamentos de Medicina Hematologia. 5ta Edicin. Editorial corporacinpara investigaciones biolgicas. Medelln, Colombia 1998.

Lehninger, A. L, Bioqumica. 2da Edicin.Editorial omega S.A. Barcelona 1987.

Robert K. Murray, Bioqumica de Harper. 15ta edicin. Editorial Manual Moderno. Mxico D.F. 2001

Thomas M. Devlin, Bioqumica. Libro de texto con aplicaciones clnicas. 3ra edicin. Editorial Revert, S.A. Espaa 1999.

Farreras, Medicina Interna. 13a Edicin Editorial Mosby/Doyma. Madrid 1995.