Médiastinites infectieuses aiguës

Dr wilfried Grandin

Le 20 mai 2008

Classification

Médiastinites aiguës

PrimitivesSecondaires

Directes Indirectes

Post-chirurgie cardiaque

Médiastinites descendantes nécrotiques

Médiastinites ascendantes nécrotiques

Médiastinites par perforation

oesophagienne

Autres:•Plaie•Ostéomyélite sternale

Médiastinites après chirurgie cardiaque

Incidence

Type de chirurgie ou situation particulière

Nombre de patients Incidence moyenne et/ou extrêmes (%)

Pontages 21 371 1,4 (0,5-3,7)

Autres chirurgies cardiaques

6925 0,82(0,5-1,5)

Bouffées épidémiques 5-23,7

Assistance circulatoire ou cœur artificiel

7,5-35,7

Transplantation cardiaque

2,5-7,5

Trouillet jl, Actualités en réanimation, 2007Rupp me, Principes and practice of infectious diseases, 2005

Physiopathologie

3 réservoirs de germes…

Endogène +++

Bactériémie ( infection sur KT, PNP)

Soignants (peropératoire)

Facteurs de risque

Auteur,année Population Facteurs de risques

Crabtree, 2004 4004 pontages

73 infections profondes

Obésité, diabète, transfusion de plus de 2 CUP

Abboud, 2004 9136 interventions

39 médiastinites

Obésité, tabagisme, séjour en réanimation > 2 j, infection au niveau d’un autre site

Diez, 2007 1700 interventions

45 médiastinites

Obésité, BPCO, Mammaire interne bilatérale

Abbas, 2007 9201 interventions

44 médiastinites

Obésité, HTA, re-intervention, sexe féminin

Borger, 1998 12267 interventions

92 médiastinites

a) Pontages

b) Autres

Diabète, Sexe masculin

a) Mammaire interne bilatérale, diabète, sexe masculin

b) Age > 74 ans, sexe masculin, diabète

Prévention

• Dépilation par tondeuse à lame jetable• Une à deux douches antiseptiques

préopératoires• Antibioprophylaxie correctement réalisée• Bonne évaluation du risque transfusionnel• Stabilisation du sternum• Contrôle glycémique peropératoire strict• Asepsie rigoureuse des soins de pansement

Risque d’infection profonde et glycémie post-opératoire

Zerr KJ, Ann Thor Surg, 1997

Présentation cliniquePic de survenue : 7 - 21 j ( 15 j )

• Syndrome systémique– Du choc septique au

simple décalage thermique

• Syndrome local– Cicatrice inflammatoire– Ecoulement– Disjonction sternale

Ponction percutanée

Devrait faire partie du bilan bactériologique systématique du patient septique après chirurgie cardiaque

Examens complémentaires

• Hémocultures: 50%• Cultures des électrodes épicardiques: faible

rentabilité diagnostique• CRP , hyperleucocytose: non spécifique• Procalcitonine: intérêt potentiel• Scanner: collection médiastinale +/- ponction

guidée

Procalcitonine et infection après chirurgie cardiaque

Jebali MA, Anesthesiology, 2007

0,88 0,720,6

Ecologie bactérienne

12%

45%13%

17%

5%6% 2%

SARMSASMSCNBGNStreptoNon identifiéDivers

Trouillet JL, J Thorac Cardiovasc Surg, 2005

Infection pluri microbienne: 10-15%

Prise en charge

Traitement chirurgical < 24 heures

• Détersion de la cavité médiastinale

• Excision des tissus dévitalisés

• Fermeture de la paroi…

URGENCE INFECTIEUSE

Le problème de la fermeture

• Plusieurs techniques– Système d’irrigation lavage (historique)

• Taux d'échec important (30-50%)• Lourdeur de la technique

– Technique des « drains de Redon »– La fermeture sur VAC– La technique dite à « thorax ouvert »

• Peu pratiquée en France• Risque d'hémorragie cataclysmique• Soins longs et quotidiens• Fermeture secondaire par technique de chirurgie plastique

– Epiploon– Lambeau musculaire

La technique des « drains de  Redon »

•Drainage de tous les espaces infectés

•Fixation solide du sternum (laçage) et étanchéité de la peau

•Deux à dix redons

•Vacuum de 600 - 700 mmHg

•Flacons changés quotidiennement

•Prélèvement quotidien avec mise en culture

•Durée 8-10 jours

•Retrait dès que les cultures sont négatives et qu’ils ne donnent plus

La technique des « drains de  Redon »

Type d’étudePatients redons

/lavageRésultats

Durandy Y

1989

Description de la méthode

11/0

Calvat S

1996

Non randomisée

Rétrospective

Groupes identiques

70/38 MortalitéTaux d'échec (13% vs 53%)

Durée d’hospitalisation: ns

Berg H

2000

Non randomisée

Rétrospectif

Analyse multivariée

31/29 Durée d’hospitalisation (13 vs 53%)

Taux d'échecs (16 vs 52%)

Mortalité: ns

Kirsch M

2001

Non comparatif

Analyse multivariée des FdR de mortalité

Suivi à long terme

72/0 Mortalité à un mois 19,9%

FdR individualisés•Age•Durée d’incubation > 14j•SARM

La fermeture sur VAC

• Mousse de polyruethane• Pores de 400-600 µm• Système étanche• Aspiration continue

La fermeture sur VAC

• Mécanismes non complètement élucidés

• Amélioration de la perfusion• Diminution de l'œdème au niveau local• Soustraction de cytokines• Stress local favorisant la croissance locale de

tissu

La fermeture sur VAC

• Etudes nombreuses

– Méthodologie « chirurgicale »• Cohortes historiques, pas de randomisation, caractère

rétrospectif, faibles effectifs

– Résultats Mortalité Diminution de la durée de traitementDélai de stérilisation des cultures

Niveau de preuve faible, mais des résultats qui semblent intéressants, surtout en cas d’impossibilité de fermeture en un temps

Antibiothérapie

• Avant la reprise opératoire +++• Antibiotique de préférence à bonne diffusion osseuse• Fortes doses (vanco 20-25 µg/ml)• S’appuyant sur

– Les données épidémiologiques du service– L’ED de la ponction sternale

• Durée totale de 45 jours– Type ostéite

• Réajustement dès les données de l’antibiogramme

Antibiothérapie

Probabiliste initialTraitement d’attaque intraveineux (3 sem)

Traitement de consolidation per os (3 sem)

Absence d’orientation:

Vancomycine

Gentamicine

C3G (céfamandol ou céfotaxime)

L’antibiothérapie doit comporter un antistaphylococcique (actif sur SARM si prévalence forte ou malade porteur)

ED positif

CGP: Vancomycine + Céphalosporine antistaphylococcique + Gentamycine

BGN:

Céphalosporine ou penem + aminoside

CGP:

Cloxacilline, si méti-S ou Vanco si meti-R + Genta (3j)

BGN:

ß-lactamine ou céphalosporine ou penem + amikacine (3j)

CGP:

Rifampicine et/ou fluoroquinolone (en relais de l’aminoside)

Si meti-R: linézolide

BGN:fluoroquinolone

Trouillet jl, Actualités en réanimation, 2007

Traitements adjuvants

• Réanimation selon gravité initiale (non systématique au delà des 24 h)

• Echographie cardiaque systématique• Etat nutritionnel +++• Contrôle glycémique strict• Cas particulier du greffé

– Diminution temporaire des IS– Biopsies répétées

Facteurs pronostiques

Pronostic vital

– IGS à l’admission– Gravité de la

cardiopathie sous jacente

– Bactériémie soutenue

Pronostic fonctionnel

– Age– Insuffisance rénale

chronique– SARM– Durée d’intervention– Durée de séjour en USI– Durée d’incubation

Autres: états d'immunodépression, Dispositifs implantés, virulence du germe

Conclusion

• Contrôle des Fdr accessibles à une intervention• Délai de survenue moyen 15 jours• Traitement antibiotique prolongé• Traitement local dépendant beaucoup de l'expérience

du centre– Fermeture en un temps sur drains de redon aspiratifs– Fermeture en deux temps sur système VAC

• Le pronostic, en l’absence de défaillance viscérale prolongée (notamment respiratoire) ou d’endocardite associée s’est notablement améliorée

Médiastinites infectieuses aiguës en dehors de la

chirurgie cardiaque

Classification

Médiastinites aiguës

PrimitivesSecondaires

Directes Indirectes

Post-chirurgie cardiaque

Médiastinites descendantes nécrotiques

Médiastinites ascendantes nécrotiques

Médiastinites par perforation

oesophagienne

Autres:•Plaie•Ostéomyélite sternale

Médiastinites infectieuses aiguës en dehors de la chirurgie cardiaque

Médiastinites descendantes nécrotiques

Médiastinites descendantes nécrotiques

• Rare • Pronostic redoutable (mortalité de 30-40%)

– Retard diagnostic– Drainage inapproprié

• Définition: association– Infection oropharyngée (dentaire, amygdalienne,

périamygdalienne, rétropharyngée)– Caractéristiques radiologiques évocatrices de

médiastinites

Déplacement antérieur de la clarté trachéale

Elargissement espace rétroviscéral

Emphysème médiastinal

• Rare • Pronostic redoutable (mortalité de 30-40%)

– Retard diagnostic– Drainage inapproprié

• Définition: association– Infection oropharyngée (dentaire, amygdalienne,

périamygdalienne, rétropharyngée)– Caractéristiques radiologiques évocatrices de médiastinites– Critères peropératoires de médiastinites– Un lien entre l’infection oropharyngée et la médiastinite

nécrosante

Médiastinites descendantes nécrotiques

Physiopathologie

• L’infection cervicale peut diffuser suivant trois voies– Espace prétrachéal

mettant en relation le cou et le médiastin antéro-supérieur

– Espace périvasculaire– Espace rétropharyngé:

voie élective de communication entre le cou et le médiastin postérieur

Physiopathologie

• Continuité cervico-médiastinale des fascias et des espaces celluleux Propagation des coulées de nécrose le long des

aponévroses qui délimitent les espaces cervico-médiastinaux

• Vascularisation médiastinale peu développée• Faible réaction fibreuse• Phénomène de gravité• « Immunodépression » (corticoïdes, diabète)

Clinique

• Délai d’hospitalisation– 5-15 j (7j en moyenne)

• Molaires majoritairement responsables (2e et 3e)

• Flore pluri microbienne 88%– Streptocoques aérobies– Streptocoques anaérobies– Bacteroïdes– Staphylocoques,

entérobactéries, corynébactéries…

Abcès dentaire

Abces amygdalien ou periamygdalien

Abces retropharyngé

epiglottite

Clinique

Trois phasesPhase I: abcès dentaire ou périamygdalien, traité

par une antibiothérapie simple

Phase II : cervicite avec ou sans emphysème sous cutané

Phase III : Aggravation brutale du syndrome infectieux. Apparition d’une toux, avec dyspnée, douleur sternale, dysphagie

Scanner cervicothoracique

Traitement

• Multidisciplinaire +++– Traitement symptomatique: VAC, prise en charge

du choc septique et des défaillances associées– Antibiothérapie à large spectre

• Amoxicilline, carboxypénicilline, uréïdopéniccilline associées à un inhibiteur des ß-lactamases

• Imipenem-clindamycine en cas de terrain allergique• Adaptation secondaire: Vanco, antipyo….• Durée 3 semaines parentérales puis relais 3 semaines

per os en monothérapie

– Gestes chirurgicaux de débridement

Traitement chirurgical

Attitude agressive • Etage cervical

– Cervicotomie en collier, avec débridement et drainage

– Réalisation d’une trachéotomie

• Etage thoracique– Thoracotomie postéro latérale standard

permettant l’accès à l’ensemble de la cavité pleurale et à tous les composants du médiastin

– Drainage (CdS costodiaphragmatiques, plèvre apicale antérieure et au contact des éléments du médiastin les plus touchés)

An aggressive treatment for an aggressive diseaseCh Marty-Ané, Ann Thor Surg, 1999

• 12 patients• Evolution favorable chez 10 patients, dont 9

drainés par thoracotomie• 2 décès

– Un drainé par minithoraco: fistule trachéale– Un par médiastinostomie postérieure: abcès

persistant

Médiastinites infectieuses aiguës en dehors de la chirurgie cardiaque

Médiastinite par perforation oesophagienne

Médiastinite par perforation oesophagienne

• En augmentation– 5 / 1 000 000 / hab / an– En augmentation

• Grave– Retard diagnostic fréquent: 30 % diagnostiquée

avant la 6e heure– Mortalité augmentant de façon exponentiellement

après la 6e heure

Etiologies

58%25%

15%2%

Iatrogene

Sd de Boerhaave

Corps etrangers

Traumatismes pararmes

Iatrogénie: Dilatation (2-6%), sclérose (1-3%), résection endoscopique (0,06 - 5%)Chirurgie mini-invasive (RGO), Laser (diverticule de Zenker)

Si traumatisme par armes: trachée associée 10%

EtiologiesLes ingestions de caustiques

• Enfants de moins de 5 ans, suicides• Effet prolongé du toxique sur l’oesophage

– Ralentissement de la vidange– Augmentation du tonus du Sphincter inférieur de

l’œsophage– Volume faible de l’œsophage

• Toxicité des Bases >>> Acides• Trois phases de toxicité

1. Inflammation, œdème et nécrose2. Ulcération muqueuse avec développement d’un tissu

granulomateux de cicatrisation (FRAGILITE +++)3. Cicatrisation et rétractation

Clinique

• Triade de Mackler: – Douleur (85%)– Vomissements (71%)– Emphysème sous-cutané antérieur (27%), plus

tardif

• Fièvre inconstante• Parfois des signes respiratoires à type de

dyspnée, d’hypoxémie

Examens complémentaires

• RP: pneumomédiastin, pneumopéricarde, abcès pulmonaire, élargissement du médiastin

• Scanner cervico-thoracique: Pneumomédiastin, • Transit oesophagien (PdC hydrosolubles): confirmation

du diagnostic et localisation de la perforation

• Fibroscopie oesophagienne (non consensuelle): – par opérateur entraîné – permettant de précisetion

• Etendue • Topographie • Pathologie oesophagienne sous-jacente

TraitementAlgorithme simplifié

Transit oesophagien de

contrôle

Aggravation

Absence de fuite

Diagnostic de perforation oesophagienne

Perforation « contenue »Perforation sévère ou

symptômes systémiques

Méga œsophage, Néoplasie

évolutive, Sténoses multiples

Traitement médical Traitement chirurgical

7-10 jours

James T, J Trauma, 2007Persistance

Réussite

Traitement médical

• Indication:Perforation oesophagienne, détectée de façon précoce, limitée au médiastin ou à la plèvre, sans signes systémiques

• A jeun strict• SNG sous contrôle scopique• Antibiothérapie à large spectre• Nutrition parentérale précoce• Drainage pleural si besoin• Surveillance armée en réanimation

Traitement chirurgicalPerforation non contenue ou signes systémiques

Cervicale ThoraciqueAbdominale

Méga œsophage, Néoplasie

évolutive, Sténoses multiples

Stable Instable

Exclusion avec diversion,

oesophagostomie cervicale,

gastrostomie et jéjunostomie

Oesophagectomie avec reconstruction

immédiate ou à distance

Fermeture en un temps +/-

lambeau

Traitement au maximum

conservateur: Drainage simple +/- Suture et lambeau,

trachéotomie

James T, J Trauma, 2007Reconstruction

Conclusion

• Rares mais graves

• Précocité du diagnostic = facteur pronostic majeur

• Prise en charge multidisciplinaire dans des centres médico-chirugicaux spécialisés