Ceva Salute Animale S.p.A. Viale Colleoni 1520864 Agrate Brianza (MB)Tel. 0396559.442e-mail: marketing.italy@ceva.com www.ceva-italia.it

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I.C.

Dosaggio e numero di compresse da somministrare

2,5 - 5

5 - 10

10 - 20

20 - 40

40 - 60

60 - 80

Peso del cane (kg)

Cardalis 2,5 mg Benazepril

20 mg Spironolattone

Cardalis 5 mg Benazepril

40 mg Spironolattone

Cardalis 10 mg Benazepril

80 mg Spironolattone

1/2

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1 + 1/2

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L’unica associazione di Benazepril & Spironolattone

INSUFFICIENZA CARDIACA CONGESTIZIA nella pratica clinica

Semplice schema di dosaggio

3 Dosaggi da 30 compresse

Cardalis 2,5 mg- 20mg

Cardalis 5mg – 40mg

Cardalis 10mg – 80mg

Facile utilizzo clinico

Prescritto già dai primi segni cliniciSomministrare una volta al giorno, con il pasto

1. Oyama MA. Neurohormonal activation in canine degenerative mitral valve disease: implications on pathophysiology and treatment. J Small Anim Pract 2009;50(Suppl 1):3-11. 2. Ovaert P, Elliott J, Bernay F, et al. Aldosterone receptor antagonists-how cardiovascular actions may explain their beneficial effects in heart failure. J Vet Pharmacol Ther 2010;33(2):109-117. 3. Pitt B. «Escape» of aldosterone production in patients with left ventricular dysfunction treated with an angiotensin converting enzyme inhibitor: implications for therapy. Cardiovasc Drugs Ther 1995;9(1):145-149. 4. Kalidindi SR, Tang WH, Francis GS. Drug insight: aldosterone-receptor antagonists in heart failure - the journey continues. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2007;4(7):368-378. 5. Atkins CE, Häggström J. Pharmacologic management of myxomatous mitral valve disease in dogs. J Vet Cardiol 2012;14(1):165-184. 6. Struthers AD. The clin cal implications of aldosterone escape in congestive heart failure. Eur J Heart Fail 2004;6(5):539-545. 7. Bomback AS, Klemmer PJ. The incidence and implications of aldosterone breakthrough. Nat Clin Pract Nephrol 2007;3(9):486-492. 8. Häggström J, Hansson K, Karlberg BE, et al. Effects of long-term treatment with enalapril or hydralazine on the renin-angiotensin-aldosterone system and fluid balance in dogs with naturally acquired mitral valve regurgitation. Am J Vet Res 1996; 57(11):1645-1652. 9. Lantis AC, Atkins CE, DeFrancesco TC, et al. Aldosterone escape in Furosemide activated circulating renin angiotensin aldosterone system (RAAS) in normal dogs. J Vet Intern Med 2010;24(3):672. 10. Lantis AC, Atkins CE, Ames M. The effect of enalapril on furosemide activated renin angiotensin aldosterone system in normal dogs. J Vet Intern Med 2012;26(3):715. 11. Tan LB, Schlosshan D, Barker D. Fiftieth anniversary of aldosterone: from discovery to cardiovascular therapy. Int J Cardiol 2004;96(3):321-333. 12. Borgarelli M, Häggström J. Canine degenerative myxomatous mitral valve disease: natural history, clinical presentation and therapy. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2010; 40(4): 651-663. 13,15,16. Cardalis®. Marketing authorisation file, CEVA Santé Animale, 2012. 14. Bernay F, Bland JM, Häggström J, et al. Efficacy of Spironolactone on survival in dogs with naturally occurring Mitral Regurgitation caused by Myxomatous Mitral Valve Disease. J Vet Intern Med 2010;24(2):331-341. 17. Prilactone®. Marketing authorisation file, CEVA Santé Animale, 2007. 18. Sayer MB, Atkins CE, Fujii Y, et al. Acute effect of pimobendan and furosemide on the circulating renin-angiotensin-aldosterone system in healthy dogs. J Vet Intern Med 2009;23(5):1003-1006. 19. Ames MK, Atkins CE, Lantis AC. The effect of high dose pimobendan on the furosemide induced renin angiotensin aldosterone system. J Vet Intern Med 2012;26(3):715-716. 20. Lantis AC, Atkins CE, DeFrancesco TC, et al. Effects of furosemide and the combination of furosemide and the labeled dosage of pimobendan on the circulating renin-angiotensin-aldosterone system in clinically normal dogs. Am J Vet Res 2011;72(12):1646-1651. 21. Atkins C, Bonagura J, Ettinger S, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of canine chronic valvular heart disease. J Vet Intern Med 2009;23(6):1142-1150. 22. Freeman LM, Rush JE, Markwell PJ. Effects of dietary modification in dogs with early chronic valvular disease. J Vet Intern Med 2006;20(5):1116-1126. 23. Sabaté E. Adherence to long-term therapies: evidence for action. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. ISBN 92 4 154599 2. 2003. 211 p.

Cardalis® è una compressa palatabile ovale marrone con linea trasversale di divisione. • INDICAZIONE: Per il trattamento dell’insufficienza cardiaca congestizia causata da rigurgito valvolare cronico nel cane (con supporto diuretico, quando necessario). • POSOLOGIA E MODALITÀ DI SOMMINISTRAZIONE: Questo prodotto in combinazione fissa dovrebbe essere utilizzato solo in cani che richiedono la somministrazione di entrambi i principi attivi simultaneamente a questo dosaggio prefissato. Uso orale. Le compresse di Cardalis® devono essere somministrate al cane una volta al giorno ad un dosaggio di 0,25 mg/kg di peso cor-poreo di benazepril cloridrato (HCl) e 2 mg/kg di peso corporeo (p.c.) di spironolattone in base al seguente schema posologico. Le compresse devono essere somministrate con il cibo, o mischiate con una pic-cola quantità di cibo offerta prima del pasto principale o con il pasto. Precauzioni speciali per l’impiego negli animali: Prima di iniziare il trattamento con benazepril (cloridrato) e spironolattone dovrebbero essere valutati la funzionalità renale e i livelli sierici di potassio soprattutto in cani che potrebbero essere affetti da ipoadrenocorticismo, iperkaliemia o iponatriemia. A differenza di quanto avviene nell’uomo, nelle prove cliniche eseguite sui cani con questa associazione non è stata osservata un’incidenza maggiore di iperpotassiemia. Tuttavia nei cani con insufficienza renale si raccomanda il monitoraggio costante della funzionalità renale e dei livelli sierici di potassio poiché ci potrebbe essere un rischio di iperpotassiemia. Deve essere posta attenzione nel caso il medicinale veterinario venga utilizzato nel trattamento di cani con disfunzione epatica, poiché potrebbe alterare l’ampia biotrasformazione epatica dello spironolattone. • Interazioni: La furosemide è stata utilizzata insieme con questa combinazione di benazepril (cloridrato) e spironolattone in cani affetti da insufficienza cardiaca senza alcuna evidenza clinica di interazioni avverse. La contemporanea somministrazione di questo medicinale veterinario con altri agen-ti anti-ipertensivi (come bloccanti dei canali del calcio, β-bloccanti o diuretici), anestetici o sedativi può potenzialmente condurre ad effetti ipotensivi addittivi. La somministrazione concomitante di questo medicinale veterinario con altri farmaci risparmiatori di potassio (come β-bloccanti, bloccanti dei canali del calcio, bloccanti dei recettori dell’angiotensina) può potenzialmente condurre a iperpotassemia. La contemporanea somministrazione di FANS con questo medicinale veterinario può portare ad una riduzione dell’effetto anti-ipertensivo, del suo effetto natriuretico ed ad un aumento del livello del po-tassio nel siero. Pertanto cani trattati in concomitanza con un FANS devono essere monitorati attentamente ed idratati appropriatamente. • Sovradosaggio: Dopo somministrazione fino a 10 volte il do-saggio raccomandato (2,5 mg/kg p.c. benazepril cloridrato, 20 mg/kg p.c. spironolattone) a cani sani, sono state osservate reazioni avverse dose dipendenti. Sovradosaggi giornalieri a cani sani, ovverosia 6 volte (1,5 mg/kg p.c. benazepril cloridrato, 12 mg/kg p.c. spironolattone) e 10 volte (2,5 mg/kg p.c. benazepril cloridrato, 20 mg/kg p.c. spironolattone) rispetto al dosaggio raccomandato, ha portato ad una lieve diminuzione, legata al dosaggio, della massa dei globuli rossi. Tuttavia questa lieve diminuzione è stata transitoria, la massa dei globuli rossi è rimasta all’interno del range normale e non si è considerato che tale alterazione abbia importanza clinica. E’ stata anche osservata una moderata ipertrofia fisiologica compensatoria legata al dosaggio della zona glomerulosa delle ghiandole surre-

nali, a dosi maggiori o uguali a 3 volte rispetto al dosaggio raccomandato. Questa ipertrofia non sembra legata ad alcuna patologia poiché è reversibile in base all’interruzione del trattamento. • CONTROINDICAZIONI: Non usare in cani affetti da ipoadrenocorticismo, iperkaliemia o iponatriemia. Non usare in associazione a Farmaci Antifiammatori Non Steroidei (FANS) in cani affetti da insuf-ficienza renale. Non usare in caso di ipersensibilità agli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE inibitori) o a uno qualsiasi degli eccipienti. Non impiegare in caso di insufficiente

gittata cardiaca dovuta a stenosi aortica o polmonare. • Proprietà farmacodinamiche: Lo spironolattone ed i suoi metaboliti attivi (incluso 7-α-tiometil-spironolattone e canrenone) agiscono da antagonisti specifici dell’aldosterone e svolgono la loro azione mediante legame competitivo dei recettori del mineralcorticoide localizzati a livello renale, cardiaco e vasale. A livello renale lo spi-

ronolattone inibisce la ritenzione del sodio indotta dall’aldosterone portando ad un aumento dell’escrezione del sodio e, successivamente, dell’acqua e a ritenzione del potassio. La riduzione del volume extracellulare che ne risulta diminuisce il precarico cardiaco e la pressione atriale sinistra. Il risultato è un miglioramento della funzionalità cardiaca. A livello del sistema cardiovascolare lo spironolattone previene gli effetti dannosi dell’aldosterone. Nonostante il meccanismo d’azione preciso non sia stato ancora chiaramente determinato, l’aldosterone induce fibrosi del mio-

cardio, rimodellamento miocardico e vascolare e disfunzioni endoteliali. In studi sperimentali nel cane, è stato visto che il trattamento prolungato con un antagonista dell’aldosterone previe-ne la disfunzione progressiva del ventricolo sinistro ed attenua il rimodellamento ventricolare sinistro in cani affetti da insufficienza cardiaca cronica. Il benazepril cloridrato è un profarmaco

idrolizzato in vivo nel suo metabolita attivo, benazeprilato. Il benazeprilato è un inibitore altamente potente e selettivo dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) e previene in tal modo la conversione dell’angiotensina I inattiva ad angiotensina II attiva. Di conseguenza blocca gli effetti mediati dall’angiotensina II, inclusa la vasocostrizione sia delle arterie che delle

vene, la ritenzione idrica e del sodio da parte del rene. Il prodotto causa un’inibizione di lunga durata dell’attività ACE del plasma nel cane, con un’inibizione maggiore del 95% al picco ematico ed un’attività significativa (>80%) per 24 ore dopo la somministrazione. L’associazione di spironolattone e benazepril cloridrato è positiva poiché entrambi agiscono sul sistema

renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) ma a livelli diversi lungo la cascata. Il benazepril, prevenendo la formazione di Angiotensina-II, inibisce gli effetti dannosi della vasocostrizione e della stimolazione al rilascio di aldosterone. Tuttavia il rilascio di aldosterone non è totalmente controllato dagli inibitori ACE poiché l’Angiotensina-II è anche prodotta attraverso

vie biochimiche non ACE dipendenti come chimasi (fenomeno conosciuto come “aldosterone breakthrough”). La secrezione dell’aldosterone può anche essere stimolata da fattori diversi dall’Angiotensina-II, notoriamente aumento del K+ o ACTH. Di conseguenza per conseguire un’inibizione più completa degli effetti deleteri dell’iperattività del RAAS che si

verifica con l’insufficienza cardiaca si raccomanda di usare gli antagonisti dell’aldosterone, come lo spironolattone, in concomitanza con gli ACE inibitori per bloccare specifica-tamente l’attività dell’aldosterone (indipendentemente dalla fonte), attraverso l’antagonismo competitivo sui recettori mineralcorticoidi. Studi clinici che han-

no valutato il tempo di sopravvivenza hanno dimostrato che la combinazione determinata ha aumentato le aspettative di vita in cani affetti da insuffi-cienza cardiaca congestizia con una riduzione dell’89% nel rischio relativo della mortalità cardiaca dimostrata in cani trattati con spironolattone in

combinazione con benazepril (cloridrato) rispetto a cani trattati solo con benazepril (cloridrato) (la mortalità è stata classificata come morte o eutanasia causata da insufficienza cardiaca). Ha inoltre permesso un miglioramento più rapido della tosse, dell’attività dell’animale, ed una

più lenta diminuzione della tosse e dei soffi cardiaci e dell’appetito. Un leggero aumento dei livelli di aldosterone nel sangue può essere osservato negli animali in trattamento. Si ritiene che ciò dipenda dall’attivazione dei meccanismi di feedback senza conseguenze

cliniche avverse. Ad alti dosaggi vi può essere un’ipertrofia dose correlata della zona glomerulare della surrenale. • Presentazioni: flaconi da 30 compresse. • Ulteriori informazioni nel foglietto illustrativo. • Titolare AIC: Ceva Santé Animale.

Regime di dispensazione ricetta semplice in copia unica non ripetibile.

Compresse aromatizzate e divisibili

ACEi

Altri fattori stimolanti

l’aldosterone comeK+

EndotelineACTH

Vasocostrizione 1,2,3,4

Restringimento dei vasi sanguigni Aumento del precarico

ACE (Enzima di conversione dell’angioten-sina)

Renina

Rimodellamento cardiovascolare/ Fibrosi 1,2,3,4

Inspessimento dei vasi sanguigni Indurimento del muscolo cardiaco

Ritenzione e congestione renale 1,2,3,4

Recettoredell’aldosterone

Angiotensina II e Aldosterone: 2 fattori chiave nel peggioramento dell’insufficienza cardiaca

Doppio blocco: la miglior strategia contro Angiotensina II & Aldosterone

Durante la progressione dell’insufficienza cardiaca, una riduzione della gittata cardiaca porta a un’attivazione di meccanismi compensatori: il principale è il RAAS (Sistema Renina Angiotensina Aldosterone).1

Riduzione della

perfusione renale

Riduzione della gittata

cardiaca

Insufficienza cardiaca

RAASystem

ANGIOTEN SINOGENO

ANGIOT ENSINA I

ANGIOT ENSINA II

ALDOST ERONE

La produzione dell’Aldosterone può essere stimolata da altri fattori; diconseguenza l’inibizione della sintesi dell’Aldosterone da parte degli ACEi è incompleta. 5,6,7,8,9,10

ACE inibitori (ACEi) bloccano l’enzima di conversione dell’Angiotensina, e di conseguenza prevengono la sintesi dell’Angiotensina II e bloccano parzialmente la produzione dell’Aldosterone. 4,5

Lo Spironolattone previene gli effetti dannosi dell’Aldosterone, sostituendosi sui suoi recettori, 2,4,11

SPIRONOLATTONE

La combinazione di ACEi e Antagonista dei recettori dell’Aldosterone è la miglior strategia per raggiungere un blocco completo del sistema RAAS. 8,12

L’attivazione del sistema RAAS alimenta il circolo vizioso dell’insufficienza cardiaca. Angiotensina e Aldosterone devono essere controllati perchè sono i principali ormoni del sistema RAAS. 2,5

Gruppo Benazepril

Evidenze cliniche dei benefici del doppio bloccoUno studio su larga scala pubblicato ha dimostrato i benefici di un tratta-mento combinato con ACEi (benazepril*) e Spironolattone sulla soprav-vivenza di cani con insufficienza cardiaca (Malattia della valvola mitralica (MVD)/Cardiomiopatia dilatativa (DCM).12,13,14

Trattamento ricevuto:• 39 cani: Benazepril+placebo+/-furosemide• 41 cani: benazepril+spironolattone+/-furosemide• Il pimobendan è stato autorizzato dopo un periodo di 14-15 mesi

80 cani inclusi, diagnosi confermata da esame ecocardiografico e radiografico• 82,5% malattia valvolare degenerativa cronica (CDVD)• 17,6% Cardiomiopatia dilatativa (DCM)• Allo stadio precoce dell’insufficienza cardiaca: maggioranza di ISACHC stadio 2: 91,3%

Follow up a 32 mesi: valutazione del peggioramento della malattia cardiaca e durata della sopravvivenza

*alla dose registrata

studio di 14/15 mesi studio di sopravvivenza

Trattamento standard =Benazepril +/- Furosemide + Spironolattone o Placebo

Trattamento standard =Benazepril +/- Furosemide + Spironolattone o Placebo

Rischio di morte correlato a insufficienza cardiaca ridotto dell’ 89% quando lo Spironolattone è associato al Benazepril rispetto al Benazepril da solo.

Risultati sulla durata di vita

Gruppo Spironolattone + Benazepril: riduzione rischi di peggioramento o morte correlati a insufficienza cardiaca del 68% rispetto al Benazepril da solo.

Gruppo Benazepril-Spironolattone

Aumento significativo dell’aspettativa dovuta all’assunzione dei due principi attivi

p=0.035

Risultati sulla morbilità/mortalità12

Prob

abili

tà d

i sop

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iven

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Curva morbilità/mortalità

: l’unica associazione di Benazepril e Spironolattone

2 principi attivi associati al loro dosaggio standard

Benazepril: 0,25mg/kg

Spironolattone: 2mg/kg

Formulato in una compressa facile da somministrare

Compresse molto piccole e divisibili

Compresse aromatizzate

3 dosaggi, per cani da 2,5 kg a 80 kg p.v.

Attività complementare Doppio blocco degli effetti dannosi dell’Aldosterone e dell’Angiotensina II Effetti vasodilatatori e antirimodellamento/antifibrosi Riduzione dell’evoluzione della malattia cardiaca, aumento in qualità e durata di vita

Sicurezza Stesso profilo di sicurezza dei due principi attivi somministrati separatamente

Alta compliance Compresse aromatizzate Somministrazione una volta al giorno Numero limitato di compresse (2 principi attivi in una sola compressa)

Protocollo

Studio Multicentrico, controllo con placebo, doppio cieco randomizzato, effettuato in Europa e suddiviso in 2 fasi.

Dimensione reale

Oltre 90% di

soddisfazione

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Visita 2 (giorno 7) Visita 3 (giorno 28)

* Stabilizzazione: migliora o rimane stabile (eccetto punteggi peggiori) rispetto al Giorno 0

Valutazione da parte dei proprietari

P2: Benazepril+SpironolattoneP1: Cardalis

Esame clinicoECGRadiografia toracicaEcocardiografiaPrelievo sangue

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Opinione dei veterinari16

facile da usare

ritiene che Cardalis è più facile da prescrivere rispetto a 2 principi attivi separati

89% 89%

ritiene che il dosaggio di Cardalis è facile o molto facile da gestire96% 96%

profilo di sicurezza

Opinione dei proprietari di cani16

92% 92% sono soddisfatti o molto soddisfati

94% 94% trova Cardalis facile o molto facile da somministrare

97% 97% ritiene Cardalis pratico da gestire nel quotidiano

Percezione globale di Cardalis

Facilità di somministrazione Praticità d’uso

Appetibilità Gradimento generale

89.9% 93%

10.1%10.1% 7%7%

86.5% 86.5%

3 mesi3 mesi

dei proprietari sono stati soddisfatti della terapia durante i

Con due compresse distinte, più del 25% dei proprietari di cani non ha avuto una buona compliance già

dalle prime 2 settimane

Gradimento di Cardalis Compliance con Cardalis

La facilità di utilizzo di CARDALIS è confermata sia dai veterinari che dai proprietari Poiché l’insufficienza cardiaca è una condizione cronica che richiede una politerapia, la compliance è un fattore chiave.

Combinando benazepril e spironolattone in un’unica compressa, CARDALIS contribuisce a risolvere il problema della compliance.23

Cardalis 2 compresse separate

2.8%2.8% 2.9%2.9%

97.1% 97.2%

Tolleranza renale: nessuna controindicazione nell’insufficienza renale

Eccellente tollerabilità renale Uremia e Creatininemia sono sovrapponibili in entrambi i gruppi di trattamento.

Associazione con altri trattamenti in cani affetti da insufficienza cardiaca

Furosemide• Cardalis permette di ostacolare la stimolazione del sistema RAAS dovuto alla somministrazione di Furosemide.9,10

• La Furosemide è stata usata con Cardalis in cani con insufficienza cardiaca senza alcuna evidenza clinica d’interazione avversa. 13,16

Pimobendan• Il Pimobendan non arresta l’attivazione del sistema RAAS.18,19,20

• In base ai risultati di prove cliniche, l’associazione di Cardalis e pimobendan è ben tollerata.

CARDALIS può sostituire con sicurezza gli ACEi, in combinazione con altri trattamenti prescritti a pazienti cardiopatici.

Utilizzando il questionario FETCH (Functional Evaluation of Cardiac Health), validato su

accertamento della qualità della vita, in cani con malattia cardiaca.

CARDALIS migliora la Qualità di Vita di cani con insufficienza cardiaca. Rapido miglioramento (dalla prima settimana)

Stabilizzazione della qualità di vita su un trattamento di 3 mesi

Benefici riconosciuti da Veterinari e proprietari.

Stabilizzazione a 3 mesiVeloce miglioramento dalla prima settimana

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Stabilizzazione* dopo 3 mesiMiglioramento durante le prime 4 settimane

Valutazione da parte del Veterinario (Punteggio su parametri clinici)

2 successivi periodi di trattamento:Studio Filit 15

Studio clinico multicentrico, cieco singolo, in 48 siti in Europa

101 cani con insufficienza cardiaca congestizia dovuta a Malattia Valvolare Degenerativa Cronica (CDVD)

Qualità della vita valutata sia dai veterinari che dai proprietari

Furosemide e Pimobendan autorizzati all’inclusione

efficacia

Dispnea Intolleranza all’esercizio Tosse Comportamento Dispnea Intolleranza all’esercizio Tosse Comportamento

Nessun effetto sulla kalemia

Nessun aumento del rischio di iperkalemia nel gruppo che riceveva l’associazione(benazepril+spironolattone) vs benazepril da solo

Nei pazienti con insufficienza renale, è raccomandato un monitoraggio regolare della funzionalità renale e del potassio sierico

Gruppo Benazepril + SpironolattoneGruppo Benazepril

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EDIA

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Nota: Bassi punteggi FETCH significa migliore Qualità di Vita

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