insuficiencia cardiaca fetal

INSUFICIENCIA CARDIACA FETAL

DRA. LUISA MARIA GAYTAN PONTAZA

Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO)Departamento de Obstetricia y Ginecología

Hospital “Dr. Luis Tisné Brousse”Campus Oriente, Facultad de Medicina

Universidad de Chile

DEFINICION• La contracción inadecuada del corazón para

mantener el gasto cardiaco y la mala perfusión tisular originan el conjunto sindrómico de fallo cardiaco

• ULTIMO DE LOS ESTADIOS DE MULTIPLES EVENTOS PATOLOGICOS QUE CONLLEVARAN A UN AUMENTO DE LA MORBI-MORTALIDAD NEONATAL.

Ecocardiografía fetal. Examen de la anatomía y circulación normal del feto* Joaquín Bartrons Casas

DOPPLER ECHOCARDIOGRPHIC ASSESMENT OF FETAL CARDIAC FAILURE

WILLIAM J. OTT

• El VD en el feto es el principal responsable del gasto cardiaco, y los primeros signos de alteración de la función cardiaca fetal son el reflejo de los cambios hemodinámicosdel corazón derecho.

• El examen ecocardiográifco puede darnos datos e información del estado hemodinámico del feto.

• Se puede conseguir la identificación del fallo cardiaco fetal a través de varios signos del sistema cardiovascular

Ecocardiografía fetal. Examen de la anatomía y circulación normal del feto* Joaquín Bartrons CasasUniversidad de Barcelona

RESPUESTA CARDIACA AL ESTRES

• La hipoxia y el estrés crónico dan como resultado el deterioro de la función cardiaca

DOPPLER ECHOCARDIOGRPHIC ASSESMENT OF FETAL CARDIAC FAILURE

WILLIAM J. OTT

Factores que afectan en el gasto cardiaco perinatal

• Como la circulación pulmonar y sistémica estanseparadas en el feto, cada ventrículo tiene un volumen determinado por la precarga, post cargay la contractilidad de cada cámara cardiaca.

• Las dos aurículas manejan presiones similarespor la prescencia del foramen oval.

Fetal congestive heart failure*James C. Huhta*

USF College of Medicine, St. Petersburg, FL, USA

• Los ventrículos separados por el septum, tienen una presión arterial común por la presencia del DA.

• Una características importante en cuanto a la eyección de los ventrículos es que si la poscarga de uno de los ventrículos aumenta, la eyección de dicho ventriculo caera y el ventriculo contralateralla compensará.



• Menos sistemas T-tubulares y miofibrillas organizadas, mitocondrias, RS, alfa y beta adrenoreceptores

• Diferencias en la entrada de calcio en el retículo sarcoplasmico

• Miocardio inmaduro con miocitos pequeños

• poca inervación simpatica

• CRECIMIENTO POR HIPERPLASIA

Aumento de la células musculares y del tamaño de los miocitos

CRECIMIENTO POR HIPERTROFIA

MENOR CONYTRACTILIDAD



La falla cardiaca fetal en su etapa final es el HIDROPS

¿Porque ocurre la falla cardiaca?1. Disminuye su habilidad para contracción y fuerza2. Disminuye la compliance3. Disminuye la ley de frank-starling



Disminuye la reserva cardiaca en respuesta al estrés y a la alta susceptibilidad del feto para

desarrollar falla cardiaca

• La acumulación de líquido es dada por múltiples características.

• La vía final común que compromete el sistema cardiovascular es el aumento de la presión de fin de diástole del ventrículo.

• En los fetos, un leve aumento de la presión venosa afecta la función de los órganos.

• Feto mas joven, menor presión tisular y mayor cantidad de agua extracelular.



• El movimiento del liquido EC con el liquido IC depende de:- Presiones oncóticas- Presión hidrostática- Coeficiente de filtración- Albumina mas baja en los fetos pero aumenta con laedad gestacional.

• El aumento de la PV, el flujo linfático, favorece el hydrops.

• Respuesta hormonal

Determinado por:1.Membrana capilar

Mas permeable para fluidos y proteínas en los fetos.

-plasma arginina vasopresina (orina)-angiotensina 2 (mas acumulación de liquido)-péptido natriurético atrial ( mayor permeabilidad capilar)

Fetal congestive heart failure James C. Huhta

¿Feto + hydrops?Determinar la etiología

CARDIACAINFLAMATORIAMETABOLICAINFECCIOSA-PARVOVIRUS-ADENOVIRUS-HEPATITISINMUNOLOGICAANEMIA

J.C. J.C. HuhtaHuhta PediatrPediatr CardiolCardiol 25:27425:274––286, 2004286, 2004

• Si la PVC aumenta más que la presión oncótica del espacio intersticial, mayor será el paso de liquido a los diferentes espacios.

MUY IMPORTANTE DETERMINAR EL PRONOSTICO A TRAVÉS DE UNA EVALUACIÓN CARDIACA

ASCITIS

HIDROTORAX

PERICARDIO


HLCM

MULTIPLES CAUSAS DE FALLA CARDIACA

ARRITMIAS

ANEMIA

CARDIOPATIAS CONGENITAS-REGURGITACION VALVULAR

EXTRA CARDIACAS-HERNIA DIAFRAGMATICA-HYGROMA QUISTICO

TRANSFUSION GEMELO-GEMELO

FISTULA ATRIOVENTRICULAR CON GASTO CARDIACO ELEVADO

HERNIA DIAFRAGMATICAHLCM



ATLAS COMENTADO DE CARDIOLOGIA FETAL, DRA LILIAN LOPES

• Corioangiomas de la placenta, mayor de 5cm, pueden causar polihidramnios y luego aumento del gasto cardiaco, crean fistulasarteriovenosas.

• Drogas maternas, indometacina, cierre del DA, falla cardiaca.

• Otras causas: cardiomiopatías, hipoxia, acidemia, anomalías metabólicas, hipocalcemia, enfermedades metabólicas congénitas, fibroelastosisendocardica.

Doppler echocardiographic assessment of fetal acrdiac failure, William j. Ott

Infartos miocardicos

PRONOSTICO DE LA FALLA CARDIACA FETAL

• El predictor más útil de la muerte perinatal en el hydropsfetal es el hallazgo de pulsaciones en la vena umbilical

• La ecocardiografia fetal útil para determinar a qué fetos derivar a centros especializados:

- Tamaño cardíaco- Doppler venoso (VCI o vena umbilical, pulsaciones)- Doppler de las 4 válvulas cardíacas

• El corazón fetal deberá iniciar una serie de reflejos y adaptaciones que garanticen la función de los órganos vitales.


Función ventricular en el feto

• Se considera que el VD tiene una función importante en el gasto cardíaco ya que maneja volúmenes y presiones grandes.

• Los primeros signos de la disfunción cardíaca son un reflejo de la hemodinamiadel corazón derecho.

-AD dilatada, signo de anomalía. (anemia, fistulaarterivenosa)

-AD considerada “centro de la circulación fetal”(VCI, DV, FO)

HLCM

Ad

Fetal congestive heart failure*James C. Huhta*USF College of Medicine, St. Petersburg, FL, USA

TEI índex• Funcion cardiaca.

• IRT: Índice de relajación isovolumetrica

• ICT: Tiempo de contracción isovolumetrica.

• Tiempo de llenado de la valvula auriculoventricular(A)

• el tiempo de eyección del ventriculo (B)


ICC FETAL

• Evaluación ecográfica 5 categorías importantes (2 puntos c/u)

• Puntaje total 10 puntos

1. Hydrops2. Doppler vena umbilical3. Tamaño cardíaco4. Función miocárdica anormal5. Doppler arterial

• Perfil cardiovascular: Bienestar cardiaco fetal semicuantitativo.



Doppler venoso• Vena umbilical• Ductus venoso

• VCI (patologico en anemia, hydrops no inmune, arritmias, RCIU)

• Las alteraciones en el sistema venoso, reflejo de las anomalias en la hemodinamia cardiaca.

Falla cardiaca fetal

Flujo retrogrado desde el corazón en la contracción atrialpor aumento de la presión de fin de

diástole


• Acidosis fetal:- Doppler venoso con onda a reversa- Aumento de la pulsatilidad

• Circulación umbilical y portal con pulsaciones se correlaciona con compromiso cardiaco en grados crecientes.



Orden del progreso del doppler venoso retrógrado

VCI

DUCTUS VENOSO, ONDA a REVERSA

PULSACIONES EN VENA PORTA

PULSACIONES EN VENA UMBILICAL

PREDICTOR DE MORTALIDAD PERINATAL

FALLA

CARDIACA

1) Valoración de la Cardiomegalia por medio del índice cardiotorácico

• El corazón fetal: 1/3 del diámetro torácico.

• índice de circunferencia cardiotorácico, 0.55 +/- 0-05

• C/T area ratio: Área cardíaca/ área de tórax ( 0.2-0.35)

Ecocardiografía fetal. Examen de la anatomía y circulación normal del feto* Joaquín Bartrons Casas

Servicio de Cardiología Pediátrica y Fetal. Agrupación Sanitaria Hospital Sant Joan de Déu-Hospital Clínic de Barcelona.

Hospital Universitari Sant Joan de Déu de Barcelona. Universidad de Barcelona

La identificación de fallo cardíaco fetal puede conseguirse a través de identificar varios signos del sistema

cardiovascular.

• Cardiomegalia

- Indica aumento de la presión de fin de diástole .

- La AD es la cámara cardíacaque expresa más comúnmente la dilatación. (FO obstruido, sobrecarga de volumen, regurgitación de Tricúspide, aumento de la poscarga.)

HLCM


HOSPITAL LUIS CALVO MACKENNA

2) Función miocárdica alterada

Fracción de acortamiento normal valores > 0.30. FA anormal

– compromiso miocárdico– incremento de la cantidad de trabajo

ventricular

Paredes ventriculares gruesas (mayor de 4mm)

Relacion E/A mitral y tricupside: normal de 0.6 a 0.8 Ecocardiografía fetal. Examen de la anatomía y circulación normal del feto*

Joaquín Bartrons CasasServicio de Cardiología Pediátrica y Fetal. Agrupación Sanitaria

Hospital Sant Joan de Déu-Hospital Clínic de Barcelona. Hospital Universitari Sant Joan de Déu de Barcelona. Universidad de Barcelona

• Evaluar las válvulas

- IT : en estrés aumentado en la pared ventricular.

- Regurgitación holosistolicatricúspidea no es normal e indica la necesidad de mayor evaluación ecocardiográfica.

Puede ser un signo de falla cardíaca reversible.

HLCM


REGURGITACIÓN VALVULAR

- La regurgitación de las otras válvulas, indica un compromiso mayor de la IC fetal, signo de disfunción miocárdica (acidosis, falla cardíacasevera)

- La IM es señal de estrés ventricular izquierda, falla cardíaca fetal.

- Falla cardíaca severa, puede ocurrir la regurgitación en AP y Ao.



CURVA MONOFÁSICA CURVA BIFÁSICA

• disfunción diastólica severa

• compresión cardíacaexterna severa

• HIPERTROFIA MIOCARDICA

NORMAL

Dp/dt• Evaluar el

compromiso de la función cardíaca

• Pronóstico reservado con dp/dt por debajo de 400 mmHg/s



Redistribución del gasto cardiaco fetal

• Arteria umbilical• Aorta descendente• Arteria cerebral media

• Disfunción placentaria: causa más común del aumento de la resistencia vascular

Indicadores no invasivos de

resdistribucionde flujo



Arteria umbilical• NORMAL (2 ptos)

• FLUJO DIASTOLICO AUSENTE (-1pto)

• FLUJO REVERSO (-2ptos)

Arteria cerebral media

normalVasodilatacion de ACM por

“brain sparing”

Aorta descendentenormal Flujo diastolico

reverso

Regurgitación de la válvula

aórtica



PUNTAJE DEL PERFIL CARDIOVASCULAR

• Puntaje multifactorial

• Marcadores directos e indirectos de la situación cardiaca del feto.

• Perfil normal 10 puntos

• Son previos a la aparición de hydrops



¿ Con qué puntaje se decide dar tratamiento o resolver el embarazo?

• Digoxina con 7 puntos o menos SIN HIDROPS

• Menos de 5 puntos + HIDROPS = MORTALIDAD PERINATAL, SE JUSTIFICA TRATAMIENTO

A cardiovascular profile score in the surveillance of fetal hydrops

CORNELIA HOFSTAETTER1, MANFRED HANSMANN2, STURLA H. EIK-NES3,JAMES C. HUHTA1, & STEPHEN L. LUTHER4Diagnostics & Therapy, University of Bonn, Germany, 3National Center for Fetal Medicine, University of Trondheim,Norway, and 4Department of Health Policy and Management, University of South Florida College of Public Health, FL, USA2006

Prediction of outcome of fetal congenital heart disease usinga cardiovascular profile score

A. WIECZOREK*, J. HERNANDEZ-ROBLES*, L. EWING†, J. LESHKO†, S. LUTHER‡ and J. HUHTA**Department of Pediatrics, University of South Florida College of Medicine, †All Children’s Hospital, St. Petersburg and

‡Department ofHealth Policy and Management, University of South Florida College of Public Health, Tampa, FL, USA, 2008

• Más de 8 puntos, no afecta el pronostico• 1 caso menor de 5 puntos: MUERTE INTRAUTERO• Menor o igual a 7 puntos: SUPERVISION FETAL CERCANA• El puntaje obtenido previo al parto será el de mayor valor

predictivo

• Regurgitación tricuspidea holosistolica siempre es un signo patologico, puede ser el primer signo del desarrollo de la IC

• IT no holosistolica, 7% de fetos normales.• El hydrops presento la mayor mortalidad (83%)

Un descenso del puntaje + desarrollo de hydrops + cardiomegalia severa o anomalías en el doppler arterial

sugiere compromiso fetal INMINENTE

Tratamiento• Depende de su etiologia según estos 5 grupos1. Redistribución de flujos2. Gasto cardiaco aumentado (anemias, fistulas)3. Regurgitación valvular primaria o secundaria4. Disfunción miocárdica5. Taquicardia, bradiarritmias

• La importancia del tratamiento radica en mejorar el gasto cardiaco, prolongar el embarazo, prevenir la prematurez y la asfixia perinatal.



• Disfunción placentaria

• Disfuncion ventricular

• Sindrome de transfusión feto-feto

• Anemia

• Mejorar el flujo placentario de sangre oxigenada

• Digoxina puede mejorar el llenado diastólico, y reduce las presiones de llenado.

• Tratamiento con laser

• Evaluar transfusión.



• Disfunción miocárdica

• LES (anti-Rho y anti-La anticuerpos)

• Digoxina

• Dexametasona 4mg/día



Digoxin for the treatment of fetal congestive heart failure with sinus

rhythm assessed by cardiovascular profile scoreDHAVAL PATEL, BETTINA CUNEO, REGINA VIESCA, JUHA RASSANAN, JENNY LESHKO, & JAMES HUHTA

The Heart Institute for Children, The University of Illinois at Chicago School of Medicine, Chicago, IL, USA, The Congenital Heart Institute of Florida, University of South Florida College of Medicine, St. Petersburg, FL, USA, The

Department of Obstetrics and Gynecology, University of Oulu, Oulu, Finland March 2008

• CVPS mayor de 6 puntos, mejor predictor de supervivencia, con este puntaje, sensibilidad de 83% y especificidad de 75%.

• CVPS mejoro su puntaje al usar digoxina, con excepción de la falla cardiaca severa.

• CVPS menor de 6, predictor de mortalidad• Digoxina no efectiva si se inicia el tratamiento en casos

severos.

• La digoxina estabilizo los fetos con CVPS con puntajes bajos que si no se hubiesen tratado habrian muerto in utero.

• In Utero, se observo mejoria de la funcioncardiaca en estenosis aortica, anomalía de Ebstein al usar digoxina.

• Digoxina enlentece la progresión de la falla cardiaca, prolonga la gestación, menos prematuez.

Digoxin for the treatment of fetal congestive heart failure with sinusrhythm assessed by cardiovascular profile score

Conclusiones

• Clarifica la fisiopatología y la historia natural• Elección del momento de la intervención• Monitorización de la terapia in útero• Predecir resultado perinatal• la falla cardiaca fetal puede ser diagnosticada y su

severidad puede ser estimada• El doppler venoso puede ser de gran utilidad• El puntaje de la evaluación cardiovascular predice

presencia de falla cardiaca y ayuda con el pronóstico fetal

Muchas gracias

insuficiencia cardiaca fetal

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