59. insuficiencia cardiaca

8/4/2019 59. Insuficiencia Cardiaca

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Insuficiencia Cardiaca

En la foto, se ve un nio con ortopnea, se puede apreciar clnicamente porque en decbito se

agitan mucho y sentados se relajan. Es de gran importancia descartar la posibilidad de cardiopata

congnita.

INSUFICIENCIA CARDIACA

Estado fisiopatolgico en el cual el corazn no es capaz de cubrir las demandas metablicas del

organismo.

Frecuencia 20 -30% de las Cardiopatas Congnitas en el 1er ao de edad.

Fisiopatologa.

Cambios compensatorios:- aumento de fluidos circulantes

- cambios en el volumen cardiaco

-cambios en resistencia vascular

-hipertrofia cardiaca

Cambios compensatorios deletreos RN especialmente susceptible

La causa mas frecuente de IC son las Cardiopatias Congenitas. Como siempre, los cambios

compensatorios, son los que a la larga provocan los efectos deletreos y la sintomatologade la patologia

CAMBIOS RENALES.

Vasoconstriccin renal - disminucin de la filtracin glomerular Mayor absorcin de Na y agua


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Aumenta hormona antidiurticaRecordar a nivel cardiaco, aumento de fluidos o volumen, que producira un aumento de

volumen en VI, esto tambin se acompaara de aumento en la resistencia perifrica o

pulmonar, dando los sntomas correspondientes de hipodbito o de HTP, finalmente el

corazn se hipertrofia.EN RION habr vasoconstriccin de la arteriola eferentel, esto mediado por la activacin

del eje RAA, sist adrenergico y ADH. Todo esto con el fin de absorber mas liquido y

obtener un mayor volumen circulante

Balance de fluidos y dilatacin Cardiaca.

Falta de O2- retencin de Na y agua. Dilatacin cardiaca Estimulacin Angiotensina II Aumento de catecolaminas circulantes

Fisiopatologia.

. Aumento de fluidos- dilatacin cardiaca-aumento

volumen eyectivo.

.Extravasacin de fluidos al pulmn en presencia de Hipertensin pulmonar

.Distensin auricular estimula ANF ( factor

natriuretico auricular ).

.ANF, vasodilatador, diuretico- natriuretico. Intentan disminuir la volemia y la retencin excesiva

de liquido y sodio.

ALTERACIN CONTRACTILIDAD.

Alteraciones miocrdicas agudas. Reduccin norepinefrina miocrdica Aumento actividad adrenrgica - aumenta


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contractilidad y F.C.

Hipertrofia cardiaca.Recordar que el corazn del nio esta sano previamente no tiene el deterioro que tienen

los adultos. Esto se evala con ecografia, la hipertrofia y la funcion ventricular, paradeterminar el grado de disfuncin y si es sistolica o diastolica.

Causas de ICC.

Recin Nacido: Hipoplasia corazn izquierdoTPGV

Co. Aortica

Miocardiopatia Hipertrofica

Estenosis Ao. crtica

1 a 3 meses: CIV, Canal AVDuctus

Co. Aortica

Tronco arterioso

DVPAT.

Miocardiopatias

Arritmias. TPSV.

Tpicamente las shunt izq der se manifiestan despus del mes.

Recordar que las del recin nacido son cardiopatas en general graves, de resolucin Qx

inmediata, excepto la hipoplasia de ventriculo izquierdo, donde hay poco que hacer.

Hay un motivo fisiopatolgico para que no se escuchen los soplos en los primeros meses. Esto

es por la gradiente de presin, en RN, la Presion pulmonar es mayor que en lactante, luego

disminuye en la 2-3 semana de vida y ah la presion izquierda supera la derecha provocando

el soplo.


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Esofagograma con bario, ya no hace. Antes se usaba mucho, cuando no haba disponibilidad de

ECO. Se nota el signo de Epsilon, categorico de hipertrofia, tpico de las coartaciones aorticas en

RN.

Causas ICC

3meses a 2 aos: DuctusCanal AV.

Miocardiopatias

Arritmias

Escolar: Glomerulonefritis aguda post estreptoccica. Se presentan con edema severoEBSAMiocardiopatias: Ejemplo, vegetaciones en una aorta bicspide que paso

desapercibida

Miocarditis: Por infecciones virales, cursan con hipertrofia.

Cardiop. Cong. No tratadas: A estas alturas rara vez provocan sntomas y en general

son de poca gravedad. En escolar las causas dejan de ser cardiopatas congnitas y

ganan terreno las enfermedades adquiridas

Arritmia


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Enfermedad Reumatica: antes causaba mucha valvulopatia mitral y aortica, ahora

esta en retirada

Pericarditis: fundamentalmente viral

En el escolar las causas de IC dejan de ser CC, estas son patologias adquiridas.

Glomerulonefritis aguda post estrepto, edema severoMiocardiopatias: ejemplo vegetaciones en una aorta bicauspide que paso desapercivida.


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En la Rx de Torax se aprecia cardiomegalia, con circulacin pulmonar aparentemente adecuada.

Presenta imagen de corazn en botella, de pediculo estrecho y base redondeada ancha, tpico de

los DERRAMES PERICARDICOS en la PERICARDITIS.

Ecocardiograma: es posible apreciar el derrame con elementos sobrenadantes lo que orienta a la

etiologa bacteriana.

En este ecocardiograma se pueden ver vegetaciones en una vlvula tricspide.

La endocarditis de la tricspide se puede dar en nio inmunosuprimido con catter central e

infeccin que se manifiesta con fiebre. Esto se aplica a los nios con cncer, que tienen catter

central permanente para la administracin de quimioterapia y se infectan los catteres. Estas

endocarditis son graves de tratar, las de corazn izquierdo son mas graves aun.

Cuadro Clnico.

Signosdecongestinvenosapulmonar. disnea, taquicardia, tos, cianosis, ortopnea,disnea nocturna.

Signoscongestinvenosasistmica.hepatomegalia, ingurgitacin yugular, edema facial y perifrico.

La congestin venosa sistmica se parece mas a la insuficiencia cardiaca del adulto. Sobretodo


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estos sntomas mencionados y especialmente el edema facial y perifrico. Estos ltimos, no son un

sntoma o signo tpico de los nios con IC en etapa de lactante, estos nios hacen principalmente

signos de congestin pulmonar

Signosdadosporladisminucindelafuncinmiocrdica.taquicardia, pulsos dbiles, galope, oliguria, sudoracin, vasoconstriccin perifrica.

Los signos de baja funcin miocrdica son ominosos, indican mala contractibilidad, mala perfusin

y mala oxigenacin de los tejidos.

Los 2 primeros se dan fundamentalmente por acumulo de liquido ya sea a nivel pulmonar o

sistemico .

IC 2aria a glomerulonefritis aguda post estreptococica, recordar que el streptcoco esta

fundamentalmente en la piel, el foco puede ser desde heridas a amigdalitis etcTipica Ic del

escolar. MUCHO EDEMA, oliguria


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IC lactante, bajo peso, problemas para subir de peso, ciantico, hipertrofia miocardica, onda S muy

profunda en v4 y v5, esto denota hipertrofia, crecimiento de cavidades.

Signos Clnicos.


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RNyLactante: disnea al alimentarse, taquicardia, sudoracin, dficit pondo-estatural.Ex: polipnea, palidez, soplos, galope, hepatomegalia.

Rx Tx, ECG, Ecocardiograma.

Escolar: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica.Ex: hepatomegalia, edema , taquicardia, galope.Rx Tx, ECG, Ecocardiograma.

En escolar, un ejemplo es el que se hizo un procedimiento dental, hizo una endocarditis

oligosintomatica como infeccin, pero luego empieza a cansarse y se le hace una eco y

tiene hipertrofia y una vlvula daada.

Es mucho mas fcil hacer el diagnostico de IC en escolar que en lactante


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Cardiomegalia x ndice cardiotorcico aumentado, no se ve muy bien la circulacin pulmonar,

porque el corazn ocupa mucho espacio.

ECG alto voltaje en precordiales izquierdas y precordiales derechas, denotan hipertrofia

ventricular derecha importante, adems de la taquicardia que presenta.

En general el ECG del nio es muy parecido con el del adulto, ya se hablo de hipertrofia

ventricular. En hipertrofia atrial, cuando es solo derecha se presentara como una P alta, cuando es


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solo izquierda ser ancha, teniendo una muesca llamada P mitral. Cuando sea de ambos atrios

ser alta y ancha

TRATAMIENTO: Una vez realizado el diagnostico sindromatico y etiolgico. El tratamiento es

variable, desde el nio critico hasta el que puede recibir tratamiento ambulatorio en una

cardiopata oligosintomatica. El objetivo: compensarlos-REPOSO: Escolar debe hacer reposo deportivo segn el grado de cardiopata. RN: El mayor

esfuerzo hecho por ellos es alimentarse, se indica sonda nasogastrica.

-OXIGENO: cuidado en caso de cardiopata ductus dependiente

-Rgimen hiposodico : En escolares manejar la dieta. En RN y lactantes, leches maternizadas con

bajo contenido sodico

-Dieta hipocalrica: Es de vital importancia recuperar un adecuado peso. Lactante recibe

nessasucar, aceite a su leche, adicionalmente. En escolar, se modifica la dieta. Restringir volumen,

pero es sumamente importante el aporte calrico, tanto que si debo dar mas volumen para dar

mas caloras, por ultimo subo el diurtico, pero el nio debe aumentar bien de peso

-Tratamiento de la anemia, fiebre, infecciones.

TRATAMIENTO ESPECFICO

AUMENTAN CONTRACTILIDAD: Digitalicos, Isuprel, Catecolaminas, Dobutamina,Dopamina.

Lo que mas se usa son los digitalicos, digoxina(digoxin). Son medicamentos de segunda

linea

DISMINUYEN LA PRE CARGA: restriccin de lquidos y de Na, diureticos, vasodilatadoresvenosos. Los diurticos son el tratamiento de primera lnea. El que mas se usa es

furosemida(Asax). Puede asociarse a espironolactona.

DISMINUYEN LA POST CARGA: vasodilatadores arteriales, Captopril, Enalapril,Hidralazina, Nitroprusiato de Na.

Los IECA, son medicamentos de 3 lnea, en general se usan en cardiopatas que se asocian

a hipertensin elevada.

Los Betabloqueadores casi no se usan.

.

INOTRPICOS..

DIGITALICOS:Accin rpida Cedilanid 0.02-0.04 mg/Kg. 2cc= 4mg.Accin lenta Digoxin 20-40 u gr /kg da. 1cc=50ugr.

impregnacin -1/4-1/4 cada 8 hrs.


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Signos de accindigitalica: acortamiento QTc. Depresin del segmento ST, disminucin de la

F.C.

Signosdeintoxicacindigitlica: prolongacin PR, bradicardia sinusal o bloqueo AV. arritmias,

alteraciones de la conduccin.

En este minuto no se usa la impregnacin digitalica, se usa la digoxina en dosis de mantencin y

10-20mcgr x da

CUIDADO CON INTOXICACION DIGITALICA; vmitos, decaimiento, bradicardia(grave intoxicacin),

ECG (pr largo, bradicardia, qt corto, bloqueo av, otras arritmias )

ESTRECHO MARGEN TERAPEUTICO!!! es muy importante la titulacion constante de la dosis con

digoxinemia.

ECG: Se ve infradesnivel del ST, PR prolongado, extrasstoles, bradicardia, riesgo de reentrada en

esta etapa. QT corto.

ISOPROTERENOL: B agonista, inotropo y crontropo positivo, vasodilatador perifrico ycentral

Dosis: 0.05-0.1 gama/kg/min.


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DOPAMINA: a y b agonista, dosis dependiente. Dosis bajas funcin b, inotropo moderado,vasodilatacin renal. Dosis altas predomina funcin a, taquicardia, vasocontriccin,

hipertensin

Dosis: 5- 20 gamas kg/min.

DOBUTAMINA: mayor efecto miocrdico, produce taquicardia y arritmia.Dosis: 2-15 gamas kg/min. EPINEFRINA: a y b agonista, inotropo: produce arritmia

dosis: 0.05-0.1 gama/kg/min.

Dopamina y dobutamina son los que mas se usan en UCI. Mejoran la contractilidad y la

funcin renal.

PRE CARGA.

DIURETICOS: Furosemida 1-2 mg/kg/daHidroclotiazida 1-2 mg/kg/da. Indicado cuando no es necesaria tantapotencia diurtica.

Espironoilactona 1.5-3 mg/kg/ da, se da asociada a furosemida

VASODILATADORES VENOSOS: Nitroprusiato Sdico 0.5-8ga/kg/minNitroglicerina 1-5 gamas/kg/min.

POST CARGA.

Hidralazina: 1-2 mg/kg/da,cada 6 hrs. Nitroprusiato de Na. Captopril: 1mg/Kg/da. Enalapril: 0.08mg/kg/da Betabloqueadores: Carvedilol?

El Carvedilol se ha usado en trasplantados renales con IC, hipertensos severos,

miocardiopatias hipertrficas dilatadas. En general no se usa de regla.

Inhibidores de la fosfodiesterasa como milrinona, no se usan mucho en pediatra.

En general la mayoria de los pacientes compensan con medidas generales diureticos y

digital, una vez compensados, se operan y se acaba la IC.

Jos Miguel Gutirrez Giraud


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