guia insuficiencia cardiaca aguda

Seediscussions,stats,andauthorprofilesforthispublicationat:http://www.researchgate.net/publication/28173991

GuasdePrcticaClnicasobreeldiagnsticoytratamientodelainsuficienciacardacaaguda.VersinresumidaARTICLEJANUARY2005DOI:10.1157/13073896Source:OAI

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12AUTHORS,INCLUDING:

GuillaumeJondeauAssistancePubliqueHpitauxdeParis,IN285PUBLICATIONS8,921CITATIONS

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AndrewRhodes114PUBLICATIONS3,856CITATIONS

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KarlSwedbergUniversityofGothenburg711PUBLICATIONS43,370CITATIONS

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MartinCowieImperialCollegeLondon245PUBLICATIONS8,772CITATIONS

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Availablefrom:MarcoMetraRetrievedon:23September2015

95 Rev Esp Cardiol. 2005;58(4):389-429 389

NDICE DE CONTENIDOSPrembulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390

1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3912. Epidemiologa, etiologa y contexto clnico 391

I. Definiciones, pasos diagnsticos,instrumentacin y control del paciente con insuficiencia cardaca aguda . . . . . . . . . . . 3923. Definicin y clasificacin clnica

de la insuficiencia cardaca aguda . . . . . . . . 3923.1. Definicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3923.2. El sndrome clnico de la

insuficiencia cardaca aguda . . . . . . . . . 3934. Fisiopatologa de la insuficiencia

cardaca aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395

4.1. El crculo vicioso en la insuficiencia cardaca aguda . . . . . . . . . 395

4.2. Aturdimiento miocrdico. . . . . . . . . . . . 3964.3. Hibernacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396

5. Diagnstico de la insuficiencia cardaca aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3975.1. Evaluacin clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . 3975.2. Electrocardiograma . . . . . . . . . . . . . . . . 3985.3. Radiografa de trax

y tcnicas de imagen . . . . . . . . . . . . . . . 3985.4. Pruebas de laboratorio . . . . . . . . . . . . . . 3995.5. Ecocardiografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3995.6. Otras investigaciones . . . . . . . . . . . . . . . 399

6. Objetivos del tratamiento en la insuficiencia cardaca aguda . . . . . . . . . . . . . 4006.1. Organizacin del tratamiento

de la insuficiencia cardaca aguda . . . . . 4017. Instrumentacin y control

de los pacientes con insuficiencia cardaca aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4017.1. Control no invasivo . . . . . . . . . . . . . . . . 4017.2. Control invasivo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401

II. Tratamiento de la insuficiencia cardaca aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403

ART C U L O ES P E C I A L

Guas de Prctica Clnica sobre el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardaca aguda. Versin resumidaGrupo de Trabajo sobre la Insuficiencia Cardaca Aguda de la Sociedad Europea de CardiologaAprobado por la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM)Autores/Miembros del Grupo de Trabajo: Markku S. Nieminen, Coordinadora (Finlandia), Michael Bhm(Alemania), Martin R. Cowie (Reino Unido), Helmut Drexler (Alemania), Gerasimos S. Filippatos(Grecia), Guillaume Jondeau (Francia), Yonathan Hasin (Israel), Jos Lpez-Sendn (Espaa),Alexandre Mebazaab (Francia), Marco Metra (Italia), Andrew Rhodesb (Reino Unido), Karl Swedberg(Suecia)

Comit de la ESC para la elaboracin de las Guas de Prctica Clnica (GPC), Silvia G. Priori (Presidente)(Italia), Mara ngeles Alonso Garca (Espaa), Jean-Jacques Blanc (Francia), Andrzej Budaj (Polonia),Martn R. Cowie (Reino Unido), Veronica Dean (Francia), Jaap Deckers (Pases Bajos), Enrique FernndezBurgos (Espaa), John Lekakis (Grecia), Bertil Lindahl (Suecia), Gianfranco Mazzotta (Italia), Joo Morais(Portugal), Ali Oto (Turqua), Otto A. Smiseth (Noruega)

Revisores del documento: Mara ngeles Alonso Garca (Co-coordinadora de revisin del GPC) (Espaa),Kenneth Dickstein (Co-coordinador de revisin del GPC) (Noruega), Anibal Albuquerque (Portugal), PedroConthe (Espaa), Mara Crespo-Leiro (Espaa), Roberto Ferrari (Italia), Ferenc Follath (Suiza), AntonelloGavazzi (Italia), Uwe Janssens (Alemania), Michel Komajda (Francia), Joo Morais (Portugal), Rui Moreno(Portugal), Mervyn Singer (Reino Unido), Satish Singh (Reino Unido), Michal Tendera (Polonia), KristianThygesen (Dinamarca)

Con permiso de The European Society of Cardiology (ESC).

Los comentarios-anotaciones (*) incluidos en esta traduccin de las guashan sido realizados por la Dra. Mara G. Crespo Leiro (La Corua,Espaa).aCorrespondencia: Coordinador: Markku S. Nieminen, Division ofCardiology, Helsinki University Central Hospital, Haartmaninkatu 4, 00290Helsinki, Finland. Tel: +358 9 4717 22 00; fax: +358 9 4717 40 15.Correo electrnico: [email protected]

bMiembros de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva

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Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 29/10/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

8. Aspectos mdicos generales en el tratamiento de la insuficiencia cardaca aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403

9. Oxgeno y asistencia ventilatoria . . . . . . . . 4039.1. Bases para el uso de oxgeno

en la insuficiencia cardaca aguda . . . . 4039.2. Soporte ventilatorio sin intubacin

endotraqueal (ventilacin no invasiva) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403

9.3. Ventilacin mecnica con intubacin endotraqueal en la insuficiencia cardaca aguda . . . . . . . . 404

10. Tratamiento mdico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40410.1. Morfina y anlogos en la

insuficiencia cardaca aguda . . . . . . . 40410.2. Anticoagulacin . . . . . . . . . . . . . . . . . 40410.3. Vasodilatadores en el tratamiento

de la insuficiencia cardaca aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405

10.4. Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina en la insuficiencia cardaca aguda . . . 406

10.5. Diurticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40710.6. Frmacos bloqueadores beta . . . . . . . 40810.7. Agentes inotrpicos . . . . . . . . . . . . . . 410

11. Enfermedades subyacentes y comorbilidades en la insuficiencia cardaca aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41311.1. Enfermedad arterial coronaria . . . . . . 41311.2. Enfermedad valvular . . . . . . . . . . . . . 41511.3. Manejo de la insuficiencia

cardaca aguda debida a trombosis de vlvula protsica . . . . . 415

11.4. Diseccin artica . . . . . . . . . . . . . . . . 41611.5. Insuficiencia cardaca aguda

e hipertensin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41611.6. Insuficiencia renal . . . . . . . . . . . . . . . 41611.7. Enfermedades pulmonares

y broncoconstriccin . . . . . . . . . . . . . 41711.8. Arritmias e insuficiencia

cardaca aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41711.9. Insuficiencia cardaca

aguda perioperatoria . . . . . . . . . . . . . 41912. Tratamiento quirrgico de la

insuficiencia cardaca aguda . . . . . . . . . . . . 41912.1. Insuficiencia cardaca aguda

relacionada con complicaciones del infarto agudo de miocardio . . . . . 419

13. Dispositivos de asistencia mecnica y trasplante cardaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42113.1. Indicacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42113.2. Trasplante cardaco . . . . . . . . . . . . . . 423

14. Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424

PREMBULOLas guas de prctica clnica y los documentos de

consenso de expertos tienen como objetivo presentartodas las evidencias relevantes sobre un tema especfi-co para ayudar a los mdicos a sopesar los riesgos ylos beneficios de un diagnstico particular o de un pro-cedimiento teraputico. Deberan ser tiles para latoma diaria de decisiones clnicas.

En los ltimos aos, la Sociedad Europea de Car-diologa (ESC) y otras organizaciones y sociedades re-lacionadas han elaborado un gran nmero de Guas dePrctica Clnica y Documentos de Consenso de Exper-tos. Esta gran profusin puede poner en riesgo la auto-ridad y validez de las Guas, que slo pueden estar ga-rantizadas si se han desarrollado mediante un procesoincuestionable de toma de decisiones. sta es una delas razones por las que la ESC y otras sociedades hanhecho pblica una serie de recomendaciones paraabordar y formular las Guas de Prctica Clnica y losDocumentos de Consenso de Expertos.

A pesar de que los estndares para elaborar las Gu-as de Prctica Clnica y los Documentos de Consensode Expertos de calidad estn bien definidos, algunasevaluaciones recientes de las Guas de Prctica Clnicay los Documentos de Consenso de Expertos publica-dos en revistas con evaluacin por pares entre 1995 y1998 han mostrado faltas en el cumplimiento de losestndares metodolgicos en la mayora de los casos.Por lo tanto, es de la mxima importancia que las Gu-as y recomendaciones se presenten en formatos quepuedan ser fcilmente interpretados. En consecuencia,sus programas de implementacin tambin deben sercorrectamente realizados. En este sentido, se han lle-vado a cabo algunos intentos para determinar si lasGuas mejoran la calidad de la prctica clnica y la uti-lizacin de los recursos sanitarios.

El Comit para las Guas de Prctica Clnica (GPC)de la ESC supervisa y coordina la preparacin de nue-vas Guas de Prctica Clnica y Documentos de Con-senso de Expertos elaborados por los Grupos de Tra-bajo, grupos de expertos o paneles de consenso. Sesolicita a los expertos seleccionados para estos panelesque faciliten una declaracin sobre todas sus posiblesrelaciones que puedan ser consideradas como causa deun conflicto de inters real o potencial. Estos formula-rios se guardan en forma de ficheros en la Casa Euro-pea del Corazn, la oficina central de la ESC. El Co-mit es responsable tambin de la aprobacin de estasGuas de Prctica Clnica y Documentos de Consensode Expertos o de sus comunicados.

El Grupo de Trabajo ha clasificado la utilidad o efi-cacia del procedimiento y/o tratamiento recomendadosy el Nivel de Evidencia, tal como se indica en las si-guientes tablas:

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Nieminen MS, et al. Guas de la Sociedad Europea de Cardiologa: insuficiencia cardaca aguda

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GRADOS DE RECOMENDACINClase I Evidencia y/o acuerdo general de que

un determinado procedimiento diag-nstico/ tratamiento es beneficioso, tily efectivo;

Clase II Evidencia conflictiva y/o divergenciade opinin acerca de la utilidad/efica-cia del tratamiento;

Clase IIa El peso de la evidencia/opinin est afavor de la utilidad/eficacia;

Clase IIb La utilidad/eficacia est menos esta-blecida por la evidencia/opinin;

Clase III* Evidencia o acuerdo general de que eltratamiento no es til/efectivo y en al-gunos casos puede ser perjudicial.

*La ESC desaconseja el uso de la clase III.

NIVELES DE EVIDENCIANivel de evidencia A Datos procedentes de mlti-

ples ensayos clnicos aleato-rizados o metaanlisis.

Nivel de evidencia B Datos procedentes de un ni-co ensayo clnico aleatoriza-do o de grandes estudios noaleatorizados.

Nivel de evidencia C Consenso de opinin de ex-pertos y/o pequeos estudios,estudios retrospectivos y re-gistros.

1. IntroduccinEl objetivo de estas Guas es describir las bases del

diagnstico y el tratamiento de la insuficiencia carda-ca aguda en la poblacin adulta.

El Grupo de Trabajo para las Guas de Prctica Cl-nica de la Insuficiencia Cardaca Aguda ha sido nom-brado por el Comit para la elaboracin de las Guasde Prctica Clnica (GPC) de la ESC. El Grupo de Tra-bajo incluye representantes de la Asociacin para laInsuficiencia Cardaca de la ESC y miembros de la So-ciedad Europea de Medicina Intensiva. Las recomen-daciones del Grupo de Trabajo se enviaron a un panelde revisores y fueron aprobadas por el GPC de la ESCy por los miembros de la Sociedad Europea de Medi-cina Intensiva. Estas Guas forman, junto con las Gu-as de Prctica Clnica para el diagnstico y tratamientode la insuficiencia cardaca crnica1, las recomenda-ciones sobre diagnstico y tratamiento de la insufi-ciencia cardaca.

Las recomendaciones tambin estn publicadas enuna versin ntegra del documento2, como una gua debolsillo y como un CD educacional de la ESC.

2. Epidemiologa, etiologa y contexto clnico

La combinacin del envejecimiento de la poblacinen muchos pases y la mejora de la supervivencia des-pus de un infarto agudo de miocardio3 han dado lugara un rpido crecimiento del nmero de pacientes coninsuficiencia cardaca crnica4 y a un aumento conco-mitante del nmero de hospitalizaciones por insufi-ciencia cardaca descompensada. La cardiopata isqu-mica es la etiologa de la insuficiencia cardaca agudaen el 60-70% de los pacientes5-7, especialmente en lapoblacin de edad avanzada. Entre los individuos msjvenes, la insuficiencia cardaca aguda est causadacon ms frecuencia por una miocardiopata dilatada,una arritmia, una enfermedad cardaca valvular o con-gnita, o una miocarditis. Las causas y complicacionesde la insuficiencia cardaca aguda se describen en latabla 1.

El manejo de la insuficiencia cardaca consume el 1-2% del gasto sanitario de los pases europeos8,9, del


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TABLA 1. Causas y factores precipitantes en lainsuficiencia cardaca aguda

1. Descompensacin de una insuficiencia cardaca crnicapreexistente (p. ej., miocardiopata)

2. Sndromes coronarios agudos Infarto de miocardio/angina inestable con isquemia

importante y disfuncin isqumica Complicacin mecnica de un infarto agudo de miocardio Infarto ventricular derecho

3. Crisis hipertensiva4. Arritmia aguda (taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular,

fibrilacin auricular o aleteo, otras taquicardiassupraventriculares)

5. Insuficiencia valvular (endocarditis, rotura de las cuerdas tendinosas, empeoramiento de insuficiencia valvularpreexistente)

6. Estenosis valvular artica severa7. Miocarditis grave aguda8. Taponamiento cardaco9. Diseccin artica

10. Miocardiopata posparto11. Factores precipitantes no cardiovasculares

Falta de cumplimiento del tratamiento mdico Sobrecarga de volumen Infecciones, especialmente neumona o septicemia Dao cerebral grave Postoperatorio de ciruga mayor Reduccin de la funcin renal Asma Adiccin a drogas Abuso de alcohol Feocromocitoma

12. Sndromes de alto gasto Septicemia Crisis de tirotoxicosis Anemia Sndromes de cortocircuito

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que un 75% aproximadamente corresponde a gastos dehospitalizacin. La insuficiencia cardaca avanzada yla descompensacin aguda asociada se han convertidoen los sndromes mdicos individuales ms caros de lacardiologa10,11.

Los pacientes con insuficiencia cardaca aguda tie-nen un pronstico muy desfavorable. La mortalidad esparticularmente elevada entre los pacientes con infartoagudo de miocardio acompaado de insuficiencia car-daca grave, ya que llega a alcanzar el 30% a los 12meses12. De manera similar, en el edema agudo de pul-mn se ha descrito una mortalidad del 12% entre lospacientes hospitalizados y del 40% al cabo de 1 ao13.

Alrededor del 45% de los pacientes hospitalizadoscon insuficiencia cardaca aguda sern rehospitaliza-dos al menos una vez (y un 15% al menos dos veces)en un plazo de 12 meses14,15. La estimacin del riesgode muerte o rehospitalizacin dentro de los primeros60 das del ingreso oscila entre el 30 y el 60%, depen-diendo de la poblacin estudiada5,6,16-19 (*).

PARTE I. DEFINICIONES, PASOS DIAGNSTI-COS, INSTRUMENTACIN Y CONTROL DELPACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDACAAGUDA3. Definicin y clasificacin clnica de la insuficiencia cardaca aguda3.1. Definicin

La insuficiencia cardaca aguda se define como elcomienzo rpido de sntomas y signos secundario auna funcin cardaca anormal. Puede ocurrir con o sincardiopata previa. La disfuncin cardaca puede estarrelacionada con una disfuncin sistlica o diastlica,con anomalas en el ritmo cardaco o con desajustes dela precarga y la poscarga cardacas. A menudo repre-senta un riesgo para la vida y requiere un tratamientourgente.

La insuficiencia cardaca aguda puede presentarseen un forma aguda de novo (comienzo nuevo de unainsuficiencia cardaca aguda en un paciente sin disfun-cin cardaca conocida previa) o como una descom-pensacin aguda de una insuficiencia cardaca crnica.

El paciente con insuficiencia cardaca aguda puedepresentarse con una o varias situaciones clnicas dis-tintas (tabla 2):

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(*) En Espaa se calcula que se producen cerca de 80.000 ingresoshospitalarios al ao por insuficiencia cardaca. La insuficiencia cardacaes la primera causa de hospitalizacin en mayores de 65 aos y suponeun 5% de todas las hospitalizaciones1.

1. Rodrguez-Artalejo F, Banegas Banegas JR, Guallar-Castilln P.Epidemiologa de la insuficiencia cardaca. Rev Esp Cardiol. 2004;57:163-70. TA

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1. Insuficiencia cardaca descompensada aguda (denovo o como descompensacin de una insuficienciacardaca crnica) con signos y sntomas de insuficien-cia cardaca aguda, que son leves y no cumplen los cri-terios de shock cardiognico, edema de pulmn o cri-sis hipertensiva.

2. Insuficiencia cardaca aguda hipertensiva: los sig-nos y sntomas de insuficiencia cardaca se acompaande presin arterial elevada y funcin ventricular iz-quierda relativamente preservada, con radiografa detrax compatible con edema agudo de pulmn.

3. Edema de pulmn (corroborado por radiografa detrax) acompaado de una importante dificultad respi-ratoria, con crepitantes pulmonares y ortopnea, y conuna saturacin de O2 normalmente por debajo del 90%respirando el aire ambiental, antes del tratamiento.

4. Shock cardiognico: se define como la evidenciade una hipoperfusin tisular inducida por insuficienciacardaca despus de la correccin de la precarga. Nohay una definicin clara para los parmetros hemodi-nmicos, lo que explica las diferencias en la prevalen-cia y los resultados obtenidas en los estudios (tabla 2),pero el shock cardiognico se caracteriza normalmentepor una reduccin de la presin arterial (sistlica < 90mmHg o un descenso de la presin arterial media de >30 mmHg) y/o baja diuresis (< 0,5 ml/kg/h), con unafrecuencia cardaca > 60 lat/min con o sin evidencia decongestin orgnica. Hay un continuo desde el sndro-me de bajo gasto cardaco hasta la instauracin delshock cardiognico.

5. La insuficiencia cardaca por alto gasto se carac-teriza por un gasto cardaco elevado, normalmente conuna frecuencia cardaca alta (causada por arritmias, ti-rotoxicosis, anemia, enfermedad de Paget, iatrognicau otros mecanismos), con extremidades calientes, con-gestin pulmonar y, a veces, con una presin arterialbaja, como en el shock sptico.

6. La insuficiencia cardaca derecha se caracterizapor un sndrome de bajo gasto cardaco con un aumen-to de la presin venosa yugular, hepatomegalia e hipo-tensin.

Hay otras clasificaciones del sndrome de insufi-ciencia cardaca aguda que se utilizan en las unidadescoronarias y en las unidades de cuidados intensivos.La clasificacin de Killip se basa en signos clnicos yen hallazgos de las radiografas de trax, y la clasifica-cin de Forrester se basa en signos clnicos y en carac-tersticas hemodinmicas. Estas clasificaciones hansido validadas en la insuficiencia cardaca aguda se-cundaria a infarto agudo de miocardio y, por lo tanto,se aplican mejor en el contexto de una insuficienciacardaca aguda de novo. La tercera clasificacin degravedad clnica ha sido validada en un servicio demiocardiopatas20 y se basa en hallazgos clnicos21. Seaplica fundamentalmente en la insuficiencia cardacacrnica descompensada22.

Clasificacin de Killip. La clasificacin de Killipfue diseada para proporcionar una estimacin clnicade la gravedad del trastorno miocrdico en el trata-miento del infarto agudo de miocardio23:

Fase I. No hay insuficiencia cardaca. No hay sig-nos de descompensacin cardaca.

Fase II. Insuficiencia cardaca. Los criterios diag-nsticos incluyen estertores crepitantes, galope portercer ruido e hipertensin venosa pulmonar. Conges-tin pulmonar con estertores hmedos en la mitad in-ferior de los campos pulmonares.

Fase III. Insuficiencia cardaca grave. Edema pul-monar franco con estertores en la totalidad de amboscampos pulmonares.

Fase IV. Shock cardiognico. Los signos incluyenhipotensin (presin arterial sistlica 90 mmHg) yevidencia de vasoconstriccin perifrica, como oligu-ria, cianosis y diaforesis.

Clasificacin de Forrester. La clasificacin Forresterpara la insuficiencia cardaca aguda tambin fue desa-rrollada en pacientes con infarto agudo de miocardio ydescribe 4 grupos de acuerdo con el estado clnico yhemodinmico24 (fig. 1). Los pacientes se clasificanclnicamente basndose en la hipoperfusin perifrica(pulso filiforme, sudacin fra, cianosis perifrica, hi-potensin, taquicardia, confusin, oliguria) y la con-gestin pulmonar (estertores, radiografa de traxanormal), y hemodinmicamente basndose en un n-dice cardaco deprimido ( 2,2 l/min/m2) y una eleva-cin de la presin capilar pulmonar (> 18 mmHg). Elartculo original defini la estrategia teraputica deacuerdo con el estado clnico y hemodinmico. Lamortalidad fue del 2,2% en el grupo I, del 10,1% en elgrupo II, del 22,4% en el grupo III y del 55,5% en elgrupo IV.

Clasificacin segn la gravedad clnica. La clasi-ficacin segn la gravedad clnica se basa en la obser-vacin de la circulacin perifrica (perfusin) y en laauscultacin de los pulmones (congestin). Los pa-cientes pueden ser clasificados como clase I (grupo A)(caliente y seco), clase II (grupo B) (caliente y hme-do), clase III (grupo L) (fro y seco) y clase IV (grupoC) (fro y hmedo). Esta clasificacin ha sido validadadesde el punto de vista pronstico en un servicio demiocardiopatas20 y, por lo tanto, es aplicable en pa-cientes con insuficiencia cardaca crnica, tanto si es-tn hospitalizados como si no lo estn.

3.2. El sndrome clnico de la insuficienciacardaca aguda

La insuficiencia cardaca aguda es un sndromeclnico que cursa con un gasto cardaco reducido, hipo-perfusin tisular, aumento de la presin capilar pulmo-


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nar y congestin perifrica. El mecanismo subyacentepuede ser cardaco o extracardaco, y puede ser transi-torio y reversible con resolucin del sndrome agudo, opuede inducir un dao permanente que conduzca a in-suficiencia cardaca crnica. La disfuncin cardacapuede estar relacionada con una disfuncin miocrdicasistlica o diastlica (fundamentalmente inducida porisquemia o infeccin), una disfuncin valvular aguda,un taponamiento pericrdico, anomalas en el ritmocardaco, o un desajuste de la precarga y/o la poscarga.Hay mltiples enfermedades extracardacas que pue-den producir insuficiencia cardaca aguda al modificarlas condiciones de carga cardaca como, por ejemplo,a) el aumento de la poscarga debido a una hipertensinsistmica o pulmonar o a una embolia pulmonar masi-va; b) el aumento de la precarga debido a un incremen-to de la ingesta de lquidos o a una reduccin de la ex-crecin por insuficiencia renal o endocrinopata, o c)un estado de gasto elevado por infeccin, tirotoxicosis,anemia o enfermedad grave de otros Paget. La insufi-ciencia cardaca puede estar complicada por la coexis-tencia de una enfermedad grave de otros rganos. Lainsuficiencia cardaca grave tambin puede inducir unfallo multiorgnico, que puede ser letal.

Un tratamiento mdico adecuado a largo plazo y, sies posible, la correccin anatmica de la enfermedad

subyacente, pueden prevenir nuevos ataques de in-suficiencia cardaca y mejorar el mal pronstico a lar-go plazo que se asocia con este sndrome.

El sndrome clnico de insuficiencia cardaca agudapuede clasificarse como insuficiencia antergrada predo-minantemente izquierda o derecha, insuficiencia retr-grada izquierda o derecha, o una combinacin de ambas.

Insuficiencia cardaca antergrada (izquierda y dere-cha). La insuficiencia cardaca aguda antergrada puedepresentarse de forma entre leve y moderada y cursar sola-mente con fatigabilidad de esfuerzo, o grave, con manifes-taciones de hipoperfusin tisular en reposo y debilidad,confusin, somnolencia, palidez con cianosis perifrica,sudacin fra, hipotensin, pulso filiforme y oliguria, queculminan en el cuadro completo del shock cardiognico.

Este sndrome puede estar inducido por una gran va-riedad de enfermedades. Una historia adecuada puedefacilitar el diagnstico principal, por ejemplo: a) sn-drome coronario agudo con factores de riesgo relevan-tes, antecedentes y sntomas sugestivos; b) miocarditisaguda con historia reciente sugestiva de infeccin vri-ca aguda; c) disfuncin valvular aguda con historia deenfermedad valvular crnica o ciruga valvular, infec-cin con posibilidad de endocarditis bacteriana, o trau-matismo de trax; d) embolismo pulmonar con histo-

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Fig. 1. Clasificacin clnica del tipo de insuficiencia cardaca (clasificacin de Forrester). H I-IV se refiere a la gravedad hemodinmica, con valoresde referencia para el ndice cardaco (IC) y las presiones capilares pulmonares (PCP), que se muestran en los ejes vertical y horizontal respectiva-mente. C I-IV se refiere a la gravedad clnica.

Perfusin tisular baja

Perfusin normal

3,5

3

2,5

Hipoperfusin leve

22,2

ICH-IIIC-III

1,5

1

0,5

(l/m/m2)

Hipoperfusinsevera

Administracin de fluidos

Normal

Shock hipovolmico

Edema pulmonar

0 5 10 15 2018 25

PCP (mmHg)

Shock cardiognico

30

Congestin pulmonar

35 40

Hipovolemia Leve Severa

H-IC-I

H-IIC-II

H-IVC-IV

DiurticosVasodilatadores: nitroglicerina, nitroprusiato

Presin arterial normal: vasodilatadores

Hipotensin arterial: inotrpicos o vasoconstrictores

Forrester et al.Am J Cardiol. 1977;39:137

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ria relevante o sntomas sugestivos, o e) taponamientopericrdico.

El examen fsico del sistema cardiovascular puedeconducir al diagnstico principal, por ejemplo, por lapresencia de distensin de las venas del cuello y pulsoparadjico (taponamiento pericrdico), ruidos carda-cos apagados relacionados con una disfuncin sistlicamiocrdica, o la desaparicin de los ruidos valvularesartificiales o de un soplo adecuado que indican un pro-blema valvular.

En la insuficiencia cardaca aguda antergrada, elmanejo inmediato debe incluir tratamiento de soportepara mejorar el gasto cardaco y la oxigenacin tisular.Estos objetivos se alcanzan con agentes vasodilatado-res, administracin de fluidos para alcanzar una pre-carga ptima, soporte inotrpico a corto plazo y (a ve-ces) contrapulsacin con baln intraartico.

Insuficiencia cardaca izquierda retrgrada. La in-suficiencia cardaca retrgrada izquierda puede estarrelacionada con una disfuncin ventricular izquierdade grado variable, desde leve a moderado, que cursasolamente con disnea de esfuerzo, hasta edema de pul-mn con dificultades respiratorias (tos seca, a vecescon esputos espumosos), palidez o incluso cianosis,sudacin fra y presin arterial normal o elevada. Amenudo es posible oir estertores finos en los campospulmonares. La radiografa de trax muestra conges-tin/edema de pulmn.

La presencia de una enfermedad en el corazn iz-quierdo puede ser la causa de este sndrome, incluidosla disfuncin miocrdica relacionada con condicionescrnicas previas, los daos agudos, como isquemiamiocrdica o infarto, la disfuncin valvular artica omitral, los trastornos del ritmo cardaco o los tumoresdel corazn izquierdo. Las enfermedades extracarda-cas pueden incluir la hipertensin severa, estados dealto gasto (anemia, tirotoxicosis) y estados neurogni-cos (tumores cerebrales o traumatismos).

El examen fsico del sistema cardiovascular, inclui-do el latido del pex, la calidad de los tonos cardacos,la presencia de soplos y la auscultacin de los pulmo-nes para valorar la presencia de estertores finos o desibilancias espiratorias (asma cardaca), puede indi-car cul es el diagnstico principal.

Los pacientes con insuficiencia cardaca izquierdaretrgrada deben ser tratados principalmente con vaso-dilatadores y, en algunos casos, puede requerirse eluso de diurticos, broncodilatadores y narcticos. Pue-de ser necesario el soporte respiratorio. Este soportepuede realizarse con presin de aire positiva continuao ventilacin no invasiva con presin positiva o, en al-gunas circunstancias, con ventilacin invasiva despusde una intubacin endotraqueal.

Insuficiencia cardaca derecha retrgrada. El sn-drome de insuficiencia cardaca derecha aguda est

relacionado con la disfuncin pulmonar y cardaca de-rechas, lo que incluye la presencia de exacerbacionesde una enfermedad pulmonar crnica con hiperten-sin pulmonar, o una enfermedad pulmonar masivaaguda (p. ej., neumona extensa o embolismo pulmo-nar), un infarto ventricular derecho agudo, un funcio-namiento deficiente de la vlvula tricspide (de ori-gen traumtico o infeccioso), y una enfermedadpericrdica aguda y subaguda. Tambin se debe teneren cuenta la posibilidad de que haya una enfermedadcardaca izquierda avanzada que haya progresado ha-cia insuficiencia derecha y, de manera similar, se debeconsiderar la posibilidad de una cardiopata congnitade larga evolucin que haya evolucionado hacia insu-ficiencia ventricular derecha. Las enfermedades nocardiopulmonares incluyen el sndrome nefrtico/ne-frtico y las enfermedades hepticas terminales. Tam-bin deben considerarse algunos tumores secretoresde pptidos vasoactivos.

Este sndrome se presenta tpicamente con cansan-cio, edemas maleolares con fvea, dolorimiento en laparte superior del abdomen (debido a la congestinheptica), dificultad respiratoria (con derrame pleural)y distensin abdominal (con ascitis). El cuadro com-pleto incluye anasarca con disfuncin heptica y oli-guria.

La historia y el examen fsico deben confirmar lapresencia del sndrome de insuficiencia cardaca dere-cha aguda, indicar cul es el diagnstico de sospecha yguiar las exploraciones posteriores, que probablementeincluyan electrocardiograma (ECG), gasometra, me-dida de dmero-D, radiografa de trax, ecocardiogra-fa Doppler, angiografa o tomografa computarizadade trax.

La sobrecarga de lquidos de la insuficiencia carda-ca derecha retrgrada se maneja con diurticos, inclui-da la espironolactona y, a veces, con un tratamientocorto con dosis bajas (dosis diurtica) de dopamina.El tratamiento concomitante puede incluir antibiticospara la infeccin pulmonar y la endocarditis bacteria-na, bloqueadores de los canales de calcio, xido ntri-co o prostaglandinas para la hipertensin pulmonarprimaria, y anticoagulantes, trombolticos o trombec-toma para el embolismo pulmonar agudo.

4. Fisiopatologa de la insuficiencia cardacaaguda

4.1. El crculo vicioso en la insuficienciacardaca aguda

El denominador comn final del sndrome de insufi-ciencia cardaca aguda es una incapacidad crtica delmiocardio para mantener un gasto cardaco suficientepara satisfacer las demandas de la circulacin perifri-ca. Con independencia de la causa subyacente, en la


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insuficiencia cardaca aguda se activa un crculo vicio-so que, si no se trata adecuadamente, conduce al desa-rrollo de insuficiencia cardaca crnica y a la muerte.Este crculo se muestra en la figura 2 y se describe endetalle en otra publicacin2.

Para que los pacientes con insuficiencia cardacaaguda puedan responder al tratamiento, la disfuncinmiocrdica debe ser reversible. Esto es particularmen-te importante en la insuficiencia cardaca aguda debidaa isquemia, aturdimiento o hibernacin, donde un mio-cardio disfuncionante puede volver a ser normal si setrata de manera adecuada.

4.2. Aturdimiento miocrdicoEl aturdimiento miocrdico es la disfuncin miocr-

dica que tiene lugar despus de una isquemia prolon-

gada y puede persistir durante un corto plazo de tiem-po incluso cuando se restaura el flujo sanguneo nor-mal25,26. La intensidad y duracin del aturdimiento de-penden de la gravedad y duracin del dao isqumicoprevio26.

4.3. HibernacinLa hibernacin se define como un empeoramiento

de la funcin miocrdica debido a una reduccinimportante del flujo sanguneo coronario a pesar deque las clulas miocrdicas se mantienen intactas. Elmiocardio hibernado puede restaurar su funcin nor-mal cuando se mejoran el flujo sanguneo y la oxige-nacin27.

La hibernacin puede coexistir con el aturdimiento.La hibernacin mejora con el tiempo cuando se restau-

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Fig. 2. Fisiopatologa del sndrome de insuficiencia cardaca aguda. Despus de algunos episodios crticos agudos, el deterioro del ventrculo iz-quierdo ocurre de forma rpida y requiere un tratamiento mdico urgente. En el esquema se muestra un resumen de la fisiopatologa del sndromede insuficiencia cardaca aguda. Los cambios mecnicos, hemodinmicos y neurohormonales son parecidos pero no idnticos a los que se obser-van en la insuficiencia cardaca crnica. El curso temporal en el que se desarrollan o revierten estos cambios vara considerablemente y depende engran medida de la causa subyacente del deterioro del ventrculo izquierdo, as como de la enfermedad cardiovascular preexistente. No obstante, loscambios se desarrollan con rapidez y, por tanto, la insuficiencia cardaca aguda es considerablemente diferente del sndrome de insuficiencia card-aca crnica.SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Dao miocrdico crtico agudoInfarto agudo de miocardio

Desajuste cronotrpico/inotrpico/lusitrpico de la poscargaCrisis hipertensivaArritmias, etc.

Dao miocrdico previo

Remodelado

Insuficiencia cardaca crnica

Factores precipitantesAnemia, enfermedad tiroidea, etc.

Deterioro crtico delventrculo izquierdo

Gasto cardaco?

TaquicardiaHipotensin

Perfusin perifrica? Perfusin coronaria?

Acidosis, generacinde radicales libres

Presin de llenado?Tensin de la pared?

Volumen sanguneo?Resistencia vascular?

Flujo sanguneo renal reducido

Consumo miocrdico de oxgeno?

Gasto cardaco bajo

RemodeladoIsquemiaFibrosisMuerte miocitaria Apoptosis Necrosis

Hipertrofia

Activacin neuroendocrinaSistema nervioso simpticoSRAAHormona antidiurtica, endotelina, etc.

Desregulacin de la contractilidadMecanismo de Frank-Starling?Relacin fuerza-frecuencia?Resistencia a las catecolaminas

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ran el flujo sanguneo y la oxigenacin, mientras queel miocardio aturdido conserva una reserva inotrpicay puede responder a la estimulacin inotrpica26,28.Debido a que estos mecanismos dependen de la dura-cin del dao miocrdico, el restablecimiento rpidode la oxigenacin y del flujo sanguneo es obligatoriopara revertir estas alteraciones fisiopatolgicas.

5. Diagnstico de la insuficiencia cardacaaguda

El diagnstico de la insuficiencia cardaca agudase basa en los sntomas y los hallazgos clnicos, y seapoya en tcnicas complementarias como el ECG, laradiografa de trax, los biomarcadores y la ecocar-diografa Doppler (fig. 3). El paciente debe ser clasi-ficado, de acuerdo con los criterios descritos previa-mente, como con disfuncin sistlica y/o diastlica(fig. 4) y segn las caractersticas de insuficiencia

cardaca izquierda o derecha antergrada o retrgra-da (*).

5.1. Evaluacin clnicaEs importante la evaluacin clnica sistemtica de la

circulacin perifrica, el llenado venoso y la tempera-tura perifrica.

El llenado ventricular derecho en una insuficienciacardaca descompensada puede ser evaluado normal-mente a partir de la presin venosa yugular central.Cuando las venas yugulares internas no son adecuadaspara la evaluacin (p. ej., debido a vlvulas venosas),se pueden usar las venas yugulares externas. Es nece-sario tener precaucin en la interpretacin de la medi-da de presin venosa central elevada en la insuficien-cia cardaca aguda, ya que puede ser un reflejo de lareduccin de la capacitancia venosa junto con una dis-minucin de la capacitancia del ventrculo derecho,incluso en presencia de un bajo llenado ventricularderecho.

La presin de llenado del lado izquierdo se eva-la por auscultacin de trax, y la presencia de es-tertores hmedos en los campos pulmonares sueleser indicativa de aumento de presin. La confirma-cin, la clasificacin de la gravedad y el seguimien-to clnico de la congestin pulmonar y de los derra-mes pleurales deben realizarse utilizandoradiografa de trax.

Recomendacin de clase I, nivel de evidencia C


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Sospecha de insuficiencia cardaca agudaValoracin de sntomas y signos

Enfermedad cardaca?ECG/BNP/radiografa de trax?

Evaluar funcin cardaca porecocardiografa/otras tcnicas de imagen

Anormal

Anormal

INSUFICIENCIA CARDACA, evaluarpor ecocardiografa

Caracterizar el tipo y la gravedad

Normal

Normal

Pruebas seleccionadas(angiografa, monitorizacin

hemodinmica, CAP)

Considerar otro diagnstico

(*) Estas guas sern de gran ayuda para uniformizar criterios dediagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardaca aguda ya que, talcomo se ha observado en un estudio transversal (INCARGAL)1, realizadoen 12 hospitales de Galicia, hay ciertas diferencias en cuanto a losprotocolos de manejo intrahospitalario de los pacientes que ingresan porinsuficiencia cardaca segn el servicio de ingreso (cardiologa frente amedicina-interna, geriatra).1. Garca Castelo A, Muiz Garca J, Sesma Snchez P, Castro Beiras A.Utilizacin de recursos diagnsticos y teraputicos en pacientesingresados por insuficiencia cardaca: influencia del servicio de ingreso(estudio INCARGAL). Rev Esp Cardiol. 2003;56:49-56.

Fig. 3. Diagnstico de la insuficienciacardaca aguda.CAP: catter arterial pulmonar; ECG:electrocardiograma; BNP: pptido na-triurtico plasmtico de tipo B.

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Una vez ms, en las situaciones agudas, la evalua-cin clnica de la presin de llenado del lado izquierdopuede inducir a error debido a la rpida evolucin delcuadro clnico. Se deben realizar la palpacin cardacay la auscultacin para la determinacin de ritmos degalope ventricular y auricular (S3, S4). La calidad delos ruidos cardacos, as como la presencia de galopesauriculares y ventriculares y soplos valvulares son im-portantes para el diagnstico y la evaluacin clnica.Suele ser importante la evaluacin de la extensin de laarteriosclerosis a partir de la deteccin de falta de pul-sos y de la presencia de soplos carotdeos y abdomina-les, especialmente en individuos de edad avanzada.

5.2. ElectrocardiogramaUn ECG normal no es comn en la insuficiencia car-

daca aguda. El ECG es capaz de identificar el ritmo, ypuede ayudar a determinar la etiologa de la insuficien-cia cardaca aguda y evaluar las condiciones de cargadel corazn. Es esencial en la evaluacin de los sndro-mes coronarios agudos29-31. El ECG tambin puede in-dicar una dilatacin aguda del ventrculo derecho, delventrculo izquierdo o de la aurcula izquierda, una perimiocarditis y condiciones preexistentes, como hi-pertrofia ventricular izquierda, derecha o miocardiopa-ta dilatada. Las arritmias cardacas deben ser evalua-das a partir de un ECG de 12 derivaciones y tambin dela monitorizacin electrocardiogrfica continua.

5.3. Radiografa de trax y tcnicas de imagenLa radiografa de trax y otras tcnicas de imagen

deben ser realizadas de forma precoz en todos los pa-

cientes con insuficiencia cardaca aguda para valorarla presencia de enfermedades preexistentes cardacas otorcicas (tamao y forma de las cmaras cardacas) ypara evaluar la congestin pulmonar. Se usa tanto parala confirmacin del diagnstico como para el segui-miento de la mejora o de la respuesta insatisfactoria altratamiento. La radiografa de trax permite el diag-nstico diferencial de la insuficiencia cardaca izquier-da de las enfermedades pulmonares inflamatorias o

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Evaluacin de la funcin ventricularFraccin de eyeccin ventricular izquierda

Fraccin de eyeccin del ventrculoizquierdo reducida

Disfuncin sistlica ventricularizquierda

Fraccin de eyeccin del ventrculoizquierdo preservada

Disfuncin sistlica transitoria Disfuncin diastlica Error en la evaluacin,otras causas deinsuficiencia cardaca.Error diagnstico(no hay insuficienciacardaca)

< 40% >

Fig. 4. Evaluacin de la funcin delventrculo izquierdo en la insuficienciacardaca aguda.

TABLA 3. Pruebas de laboratorio en pacienteshospitalizados con insuficiencia cardaca aguda

Recuento sanguneo SiempreRecuento plaquetario SiempreINR Si el paciente est anticoagulado

o con insuficiencia cardaca gravePCR SiempreDmero D Siempre (puede dar falsos positivos

si la PCR est elevada o el pacienteha estado hospitalizado durantemucho tiempo)

Urea y electrolitos (Na+, K+, urea, creatinina) Siempre

Glucosa sangunea SiempreCK-MB, TnI/TnT cardacas SiempreGasometra arterial En la insuficiencia cardaca grave

o en pacientes diabticosTransaminasas A considerarAnlisis urinario A considerarPlasma BNP o NT-proBNP A considerar

Se pueden utilizar otras pruebas especficas de laboratorio para realizar diag-nsticos diferenciales o para identificar disfunciones en los rganos distalesINR: ratio normalizada internacional del tiempo de tromboplastina; PCR: pro-tena C reactiva; TnI: troponina I; TnT: troponina T; CK-MB: isoenzima MB dela creatincinasa; BNP: pptido natriurtico plasmtico de tipo B.

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infecciosas. Se pueden utilizar la tomografa computa-rizada (TC) de trax con o sin angiografa de contrastey la gammagrafa para clarificar la enfermedad pulmo-nar y diagnosticar un embolismo pulmonar mayor. Encaso de sospecha de diseccin artica se debe utilizaruna TC o una ecocardiografa transesofgica.

5.4. Pruebas de laboratorioSe deben realizar varias pruebas de laboratorio en

los pacientes con insuficiencia cardaca aguda (tabla3). El anlisis de la gasometra arterial (Astrup) permi-te evaluar la oxigenacin (pO2), la adecuacin respira-toria (pCO2), el equilibrio cido-base (pH) y el dficitde bases, y debe realizarse en todos los pacientes coninsuficiencia cardaca grave. A menudo, la determina-cin no invasiva con un oxmetro de pulso puede re-emplazar el Astrup (nivel de evidencia C), pero no enlos casos de shock por vasoconstriccin con un gastocardaco muy bajo. La determinacin de la saturacinvenosa de O2 (en la vena yugular) puede ser til paracalcular el equilibrio total de aporte y demanda de ox-geno en el organismo.

El pptido natriurtico plasmtico de tipo B (BNP) esliberado por los ventrculos cardacos en respuesta a unaumento del estiramiento de la pared y de la carga de vo-lumen, y se ha utilizado para excluir y/o identificar la in-suficiencia cardaca congestiva en pacientes ingresadosen urgencias por disnea1,32. Se han propuesto puntos decorte de 300 pg/ml para el NT-proBNP y de 100 pg/mlpara el BNP, aunque apenas se ha estudiado la respuestaen la poblacin de edad avanzada. En el edema de pul-mn abrupto, la concentracin de BNP puede permane-cer normal en el momento del ingreso. Por otra parte, elBNP tiene un buen valor predictivo negativo para excluirla insuficiencia cardaca33. Hay varias situaciones clni-cas que pueden afectar a la concentracin de BNP, in-cluidas la insuficiencia renal y la septicemia. Si hay unaelevacin de su concentracin, se debern realizar prue-bas diagnsticas adicionales. Si se confirma la presenciade insuficiencia cardaca aguda, la elevacin de la con-centracin de BNP y NT-pro BNP aporta una informa-cin pronstica importante. Todava no se ha establecidoplenamente el papel exacto que desempea el BNP34.

5.5. EcocardiografaLa ecocardiografa es un instrumento fundamental

para la evaluacin de los cambios funcionales y estruc-turales que subyacen en la insuficiencia cardaca agu-da o se asocian con ella, as como para la valoracinde los sndromes coronarios agudos.


La ecocardiografa-Doppler debe utilizarse paraevaluar y controlar la funcin ventricular derecha e iz-quierda de forma regional y global, la estructura y la

funcin valvulares, la posible presencia de enfermedadpericrdica, las complicaciones mecnicas del infartoagudo de miocardio y, en raras ocasiones, las lesionesocupantes de espacio. El gasto cardaco puede calcu-larse a partir del anlisis de la curva de velocidad deeyeccin artica o pulmonar mediante ultrasonidosDoppler. Un estudio Doppler adecuado tambin per-mite calcular las presiones arteriales pulmonares (apartir del chorro de insuficiencia tricuspdea) y tam-bin se ha utilizado para el control la precarga ventri-cular izquierda35-37. La ecocardiografa no ha sido vali-dada con cateterismo cardaco derecho en pacientescon insuficiencia cardaca aguda38.

5.6. Otras investigacionesEn los casos de complicaciones relacionadas con las

arterias coronarias, como la angina inestable o el infar-to de miocardio, la angiografa es importante y el tra-tamiento de revascularizacin basado en la angiografapuede mejorar el pronstico29,30.

Recomendacin de clase I, nivel de evidencia B

La arteriografa coronaria con frecuencia tambinest indicada en la insuficiencia cardaca aguda pro-longada, no explicada por otras pruebas, tal como serecomienda en las Guas de Prctica Clnica para eldiagnstico de la insuficiencia cardaca crnica1.

La insercin de un catter en la arteria pulmonarpuede ayudar en el diagnstico de la insuficiencia car-daca aguda. En la seccin Catter arterial pulmonarse expone este tema de manera ms detallada.


105 Rev Esp Cardiol. 2005;58(4):389-429 399

TABLA 4. Objetivos del tratamiento del paciente coninsuficiencia cardaca aguda

Clnicos Sntomas (disnea y/o fatiga) Signos clnicos Peso corporal Diuresis Oxigenacin

LaboratorioNormalizacin de los electrolitos sricos Urea y/o creatinina S-bilirrubina Nitrgeno ureico plasmticoNormalizacin de la glucosa sangunea

Hemodinmicos Presin capilar pulmonar hasta < 18 mmHg Gasto cardaco y/o volumen de eyeccin

Resultados Tiempo de permanencia en la unidad de cuidados intensivos Duracin de la hospitalizacin Tiempo hasta la readmisin hospitalaria Mortalidad

TolerabilidadBaja tasa de abandono de las medidas teraputicasBaja incidencia de efectos adversos

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6. Objetivos del tratamiento en lainsuficiencia cardaca aguda

Los objetivos inmediatos son mejorar los sntomas yestabilizar las condiciones hemodinmicas (tabla 4,fig. 5)40-51. No obstante, la mejora exclusiva de los pa-rmetros hemodinmicos puede conducir a engao, ynormalmente es necesario conseguir una mejora con-comitante de los sntomas (disnea y/o fatiga)52. Estosobjetivos a corto plazo deben acompaarse tambin deefectos favorables en el resultado a ms largo plazo.Esto se puede conseguir evitando o limitando el daomiocrdico.

Otro objetivo del tratamiento es la reduccin de lossignos clnicos de insuficiencia cardaca. Una reduc-cin del peso corporal y/o un aumento de la diuresisson efectos beneficiosos en el tratamiento de pacientescongestivos u oligricos con insuficiencia cardacaaguda44,53. De manera similar, tambin son objetivosimportantes del tratamiento conseguir mejorar la satu-

racin de oxgeno, la funcin renal y/o heptica y/o loselectrolitos sricos. La concentracin plasmtica deBNP puede reflejar una mejora hemodinmica cuandosus niveles disminuyen.

Otros objetivos beneficiosos del tratamiento inclu-yen reducciones en la duracin de la terapia vasoactivaintravenosa, la duracin del tiempo de permanenciahospitalaria y la tasa de reingresos, con un aumentodel tiempo entre reingresos52,54,55. La reduccin de laestancia hospitalaria y de la mortalidad a largo plazoes tambin uno de los principales objetivos del trata-miento.

Por ltimo, conviene recordar que es necesario quehaya un perfil favorable de seguridad y tolerabilidadpara cualquier tratamiento que se use en pacientes coninsuficiencia cardaca aguda. Cualquier agente que seutilice en esta enfermedad tiene que estar asociado conuna tasa baja de abandono del tratamiento y con una in-cidencia relativamente baja de efectos secundarios ad-versos.

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Fig. 5. Objetivos inmediatos en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardaca aguda. En los pacientes con enfermedad coronaria, la pre-sin arterial media debe ser ms alta para asegurar la perfusin coronaria. Presin arterial media > 70 mmHg o presin arterial sistlica > 90mmHg.CAP: catter arterial pulmonar; CPAP: presin positiva continua en la va respiratoria; VNIPP: ventilacin no invasiva con presin positiva; SvO2: sa-turacin venosa de oxgeno; RCPB: reanimacin cardiopulmonar bsica; RCPA: reanimacin cardiopulmonar avanzada.

Insuficiencia cardaca aguda

Diagnstico definitivo

Algoritmo diagnstico

Tratamiento definitivo

Monitorizacin invasivaPuede ser necesario CAP

S

No

No

S

S

No

Resucitacin inmediata

Paciente angustiadoo con dolor

Saturacin arterialde oxgeno > 95%

Frecuencia cardacay ritmo normales

Presin arterial media> 70 mmHg

Precarga adecuada

Gasto cardacoadecuado: correccinde la acidosismetablica,SvO2 > 65%, signosclnicos de perfusinorgnica adecuada

S

No

No

No

S

S

Si est moribundo, RCPB, RCPA

Analgesia o sedacin

Aumentar FiO2, considerarCPAP, VNIPP

Marcapasos, antiarrtmicos, etc.

Vasodilatadores, considerardiuresis si hay sobrecarga

de volumen

Prueba de sobrecargaaguda de lquidos

Considerar agentes inotrpicoso manipulacin de la poscarga

Reevaluar frecuentemente

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6.1. Organizacin del tratamiento de lainsuficiencia cardaca aguda

Los mejores resultados se logran cuando los pacientescon insuficiencia cardaca aguda son tratados de formaprecoz por personal experto en reas reservadas para pa-cientes con insuficiencia cardaca. Los pacientes con in-suficiencia cardaca aguda deben ser tratados por cardi-logos con experiencia y/u otro personal entrenado. Losservicios diagnsticos deben garantizar un acceso rpidoa los procedimientos diagnsticos, como la ecocardiogra-fa y la angiografa coronaria, segn sean las necesidades.

El tratamiento de los pacientes con insuficienciacardaca aguda requiere un plan teraputico en el siste-ma hospitalario50.


En estudios comparativos se han obtenido tiempos dehospitalizacin ms cortos en pacientes tratados por per-sonal entrenado en el manejo de la insuficiencia carda-ca17. El tratamiento de la insuficiencia cardaca agudadebe ser seguido por un programa clnico subsiguiente deinsuficiencia cardaca cuando sea necesario, tal como serecomienda en las guas de prctica clnica de la ESC1.

Los requerimientos de cuidado e informacin delpaciente agudo y de su familia sern llevados a cabonormalmente por enfermeras expertas.

El personal de enfermera de insuficiencia cardacay los especialistas en cardiologa/insuficiencia carda-ca/medicina intensiva deben tener la oportunidad deseguir un programa de educacin profesional continua.

En este momento se encuentran en fase de prepara-cin las recomendaciones sobre la estructura estndar,el personal de enfermera y las necesidades de equipa-miento de las unidades de cuidados intensivos de car-diologa, y de unidades de cuidados intermedios rele-vantes, segn la opinin experta del Grupo de Trabajode Cuidados Cardacos Intensivos.

7. Instrumentacin y control de los pacientescon insuficiencia cardaca aguda

El control del paciente con insuficiencia cardacaaguda debe iniciarse lo antes posible una vez que hallegado al servicio de urgencias, a la vez que se llevana cabo medidas diagnsticas encaminadas a determi-nar la etiologa primaria. El tipo y grado de control re-queridos por cada paciente individual vara amplia-mente segn la gravedad de la descompensacincardaca y la respuesta a la terapia inicial. Los aspec-tos logsticos locales tambin pueden ser relevantes.Las guas de control que se discuten aqu estn basa-das en la opinin de expertos.

7.1. Control no invasivoEn todos los pacientes crticamente enfermos se debe

realizar de forma sistemtica una determinacin de la

presin arterial; tambin es obligatorio determinar latemperatura, el ritmo respiratorio y la frecuencia carda-ca, y realizar un electrocardiograma. Algunas pruebasde laboratorio se deben realizar de forma repetida,como la determinacin de electrolitos, creatinina y glu-cosa, o los marcadores de infeccin o de otros trastor-nos metablicos. Se deben controlar la hipocaliemia ohipercalemia. Todos estos parmetros pueden ser con-trolados fcilmente y de forma cuidadosa con los equi-pos automticos modernos. Si el paciente empeora, lafrecuencia de estas observaciones debe aumentarse.

La monitorizacin electrocardiogrfica (arritmias ysegmento ST) es necesaria durante la fase de descom-pensacin aguda, especialmente cuando la causa delepisodio agudo es isqumica o arrtmica.


El mantenimiento de la presin arterial normal es cr-tico durante el inicio del tratamiento y, por consiguiente,debe ser medida regularmente (p. ej., cada 5 min) hastaque la dosis de vasodilatadores, diurticos o inotropos seha estabilizado. La fiabilidad de las mediciones pletis-mogrficas automticas no invasivas de la presin arte-rial es adecuada en ausencia de vasoconstriccin intensay de una frecuencia cardaca muy elevada.


El oxmetro de pulso es un dispositivo simple no in-vasivo que calcula la saturacin arterial de hemoglobi-na con oxgeno (SaO2). El clculo de la SaO2 est nor-malmente dentro del 2% del valor medido por uncooxmetro, a menos que los pacientes se encuentrenen shock cardiognico. El oxmetro de pulso debe serutilizado continuamente en cualquier paciente inesta-ble que est siendo tratado con una fraccin de oxge-no inspirado (FiO2) mayor que la del aire. Tambin tie-ne que ser utilizado en intervalos regulares (cada hora)en cualquier paciente que reciba terapia de oxgenopor una descompensacin aguda.


El gasto cardaco y la precarga pueden ser medidosde forma no invasiva con tcnicas Doppler (vase elapartado Ecocardiografa). Se dispone de muy poca oninguna evidencia para ayudar a escoger las tcnicasms adecuadas para la monitorizacin, y no se handescrito diferencias, siempre y cuando se conozcan laslimitaciones de los dispositivos de monitorizacin in-dividual y los resultados se utilicen adecuadamente.

Recomendacin de clase IIb, nivel de evidencia C

7.2. Control invasivoVa arterial. Las indicaciones para la insercin de

un catter intraarterial pueden ser, por una parte, laconveniencia de analizar de una manera continua, lati-do a latido, la presin arterial debido a la inestabilidad


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hemodinmica o, por otra, la necesidad de hacer mlti-ples anlisis de sangre arterial. La tasa de complica-ciones de la insercin de un catter arterial radial de 5cm de calibre 20 es baja.


Vas de presin venosa central. Las vas venosas cen-trales permiten el acceso a la circulacin venosa centraly, por tanto, son tiles para la administracin de fluidoso frmacos, y tambin para controlar la presin venosacentral y la saturacin venosa de oxgeno (SvO2) en lavena cava superior de la aurcula derecha, que propor-ciona una aproximacin del transporte de oxgeno.


Es importante ser cauteloso a la hora de interpretar lasdeterminaciones de la presin auricular derecha, ya queraramente se correlacionan con las presiones auricularesizquierdas (y por tanto con las presiones de llenado delventrculo izquierdo) en pacientes con insuficiencia car-daca aguda. Las medidas de la presin venosa centraltambin se encuentran afectadas por la presencia de in-suficiencia tricspide significativa y de ventilacin conpresin positiva al final de la expiracin (PEEP).


Catter arterial pulmonar. El catter arterial pulmo-nar es un catter con baln de flotacin que mide pre-siones en la vena cava superior, la aurcula derecha, elventrculo derecho y la arteria pulmonar, y tambin elgasto cardaco. Los catteres modernos pueden medirel gasto cardaco de manera semicontinua, as como lasaturacin de oxgeno de la mezcla venosa y el volu-men telediastlico del ventrculo derecho y la fraccinde eyeccin.

Aunque normalmente no es necesario insertar uncatter arterial pulmonar para el diagnstico de insu-ficiencia cardaca aguda, puede usarse para diferen-ciar un mecanismo cardiognico de uno no cardiog-

nico en pacientes complejos con enfermedad pulmo-nar y cardaca concurrente. El catter arterial pulmo-nar tambin se usa con frecuencia para calcular lapresin capilar pulmonar, el gasto cardaco y otrasvariables hemodinmicas y sirve, por tanto, paraguiar la terapia cuando hay una enfermedad pulmo-nar difusa grave o un compromiso hemodinmicopersistente que no ha sido resuelto con la terapia ini-cial57,58. La presin capilar pulmonar no refleja deforma exacta la presin telediastlica del ventrculoizquierdo en pacientes con estenosis mitral, insufi-ciencia artica, interdependencia ventricular, presinelevada en las vas respiratorias o ventrculo izquier-do rgido debido, por ejemplo, a hipertrofia ventricu-lar, diabetes, fibrosis, inotropos, obesidad o isque-mia. La presencia de insuficiencia tricspide severa,a menudo presente en pacientes con insuficienciacardaca aguda, puede sobrevalorar o infravalorar elgasto cardaco medido por termodilucin.

En varios estudios retrospectivos en los que se ha eva-luado el uso de catter arterial pulmonar en el infartoagudo de miocardio se ha demostrado un aumento de lamortalidad asociado con el uso de este catter. Estas ob-servaciones se han explicado parcialmente por la presen-cia de diferencias debidas al tipo de pacientes en los dis-tintos grupos del estudio59-61. Posteriormente se handescrito otros hallazgos observacionales similares enotros grupos de pacientes47,61,62. En un estudio prospecti-vo aleatorizado reciente en el que se incluye a un grupomixto de pacientes crticamente enfermos no se han po-dido demostrar diferencias en los resultados, aunque laaleatorizacin para recibir un catter arterial pulmonar seacompa de una mejor evolucin dentro de las prime-ras 24 h. No fue el catter arterial pulmonar lo que perju-dic a los pacientes, sino ms bien el uso que se hizo dela informacin derivada de ste (a veces inadecuado)48.

El uso del catter arterial pulmonar est indicado enpacientes hemodinmicamente inestables que no res-ponden de una manera predecible a los tratamientos

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TABLA 5. Aproximacin teraputica general en la insuficiencia cardaca aguda a partir de los hallazgos delcontrol hemodinmico invasivoCaracterstica hemodinmica Aproximacin teraputica sugerida

IC Reducido Reducido Reducido Reducido MantenidoPCP Bajo Alto o normal Alto Alto AltoPAS mmHg > 85 < 85 > 85Esquema de Administracin Vasodilatador (nitroprusiato, Considerar agentes Vasodilatadores Diurticos

terapia de fluidos nitroglicerina). La inotrpicos (dobutamina, (nitroprusiato, i.v. si la administracin de fluidos dopamina) y diurticos nitroglicerina). Dosis i.v. PAS es baja.puede ser necesaria i.v. diurticos y considerar Inotropos

inotropos (dobutamina, vasoconstrictoreslevosimendn, PDEI)

En pacientes con insuficiencia cardaca aguda: IC (ndice cardaco) reducido: < 2,2 l/min/m2; PCP (presin capilar pulmonar) baja si < 14 mmHg, alta si > 18-20mmHg; PAS: presin arterial sistlica; NTG: nitroglicerina; IPDE: inhibidores de la fosfodiesterasa.

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clsicos, y en pacientes que tienen una combinacin decongestin e hipoperfusin. En estos casos, se implantapara asegurar un llenado ptimo de los ventrculos y para guiar49 las terapias vasoactivas y los fr-macos inotropos (tabla 5). Debido a que las complica-ciones aumentan con la duracin de su uso, es fun-damental insertar el catter cuando se necesitan datos especficos (normalmente relacionados con el estado de hidratacin del paciente) y retirarlo en cuanto deja deser til (es decir, cuando se ha optimizado el tratamien-to diurtico y vasodilatador).


En el shock cardiognico y en el sndrome de bajogasto cardaco prolongado y grave se recomienda me-dir la saturacin de oxgeno de la mezcla venosa de laarteria pulmonar como una aproximacin de la extrac-cin de oxgeno (SpO2-SvO2). El objetivo debe sermantener la SvO2 por encima del 65% en pacientescon insuficiencia cardaca aguda.

PARTE II.TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIACARDACA AGUDA8. Aspectos mdicos generales en eltratamiento de la insuficiencia cardaca aguda

Infecciones: los pacientes con insuficiencia cardacaaguda avanzada son ms susceptibles de presentarcomplicaciones infecciosas, principalmente infeccio-nes respiratorias y del tracto urinario, septicemia o in-fecciones nosocomiales con bacterias grampositivas.Los nicos signos de infeccin (puede no haber fiebre)pueden ser un aumento de la protena C reactiva y unempeoramiento de la situacin general. En estos casoses imprescindible efectuar un control meticuloso de lainfeccin y tomar medidas para mantener la integridadde la piel. Se recomienda realizar cultivos de manerasistemtica. Cuando est indicado se debe administraruna terapia antibitica precoz.

Diabetes: La insuficiencia cardaca aguda se asociacon un empeoramiento del control metablico. A me-nudo se acompaa de hiperglucemia. Los frmacoshipoglucemiantes que se utilizan de manera sistemti-ca deben ser retirados y se debe realizar un control dela glucemia con insulina de accin rpida titulada se-gn las mediciones repetidas de glucosa sangunea.La normoglucemia mejora la supervivencia de los pa-cientes diabticos que se encuentran crticamente en-fermos50.

Estado catablico: El balance calrico y de nitrge-no negativo es un problema en la insuficiencia carda-ca aguda. Est relacionado con una ingesta calricareducida debida a una reduccin de la absorcin intes-tinal. Se debe tener un gran cuidado en mantener elequilibrio calrico y nitrogenado. Tanto la concentra-

cin de albmina srica como el equilibrio de nitrge-no pueden ayudar a mantener el estado metablico.

Insuficiencia renal: hay una estrecha interrelacinentre la insuficiencia cardaca aguda y la insuficienciarenal. Los dos sndromes pueden causar, agravar o in-fluir en el resultado clnico del otro. Es imprescindiblerealizar un control estricto de la funcin renal. La pre-servacin de la funcin renal es una consideracin ma-yor a la hora de seleccionar la estrategia teraputicams apropiada para estos pacientes.

9. Oxgeno y asistencia ventilatoria9.1. Bases para el uso de oxgeno en lainsuficiencia cardaca aguda

Es muy importante el mantenimiento de una SaO2dentro del rango normal (95-98%) para maximizar laliberacin de oxgeno en los tejidos y la oxigenacintisular y ayudar, de esta forma, a prevenir la disfuncinde los rganos distales y el fallo multiorgnico.


Este objetivo se alcanza asegurndose primero deque hay una va de aire patente y administrando enton-ces una FiO2 aumentada. La intubacin endotraquealest indicada cuando estas medidas no mejoran la oxi-genacin tisular.

Recomendacin de clase IIa, nivel de evidencia C

A pesar de este enfoque intuitivo para administraroxgeno, se dispone de poca o ninguna evidencia res-pecto a que el aumento de las dosis de oxgeno pro-duzca un mejor resultado clnico. Hay estudios quehan demostrado que la hiperoxia puede asociarse conuna reduccin del flujo sanguneo coronario, una dis-minucin del gasto cardaco, un aumento de la presinarterial, un incremento de la resistencia vascular sist-mica y una tendencia hacia una mortalidad ms alta51.

La administracin de concentraciones crecientes deoxgeno en pacientes hipoxmicos con insuficienciacardaca aguda debe estar garantizada de manera in-cuestionable.

Recomendacin de clase IIa, nivel de evidencia C

El uso de concentraciones crecientes de oxgeno enpacientes en los que no hay evidencia de hipoxemia esms controvertido y puede causar dao63.

9.2. Soporte ventilatorio sin intubacinendotraqueal (ventilacin no invasiva)

Se utilizan dos tcnicas para el soporte ventilatorio:la CPAP (presin positiva continua en la va respirato-ria) o la NIPPV (ventilacin no invasiva con presinpositiva). La NIPPV es un mtodo que proporcionaventilacin mecnica a los pacientes sin necesidad de


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realizar una intubacin endotraqueal. Hay consensogeneral acerca de que una de estas dos tcnicas debeser utilizada antes de la intubacin endotraqueal y laventilacin mecnica. La utilizacin de tcnicas no in-vasivas reduce de forma drstica la necesidad de intu-bacin endotraqueal y ventilacin mecnica.

Bases para su utilizacin. La aplicacin de CPAPpuede causar reclutamiento pulmonar y se asocia conun aumento de la capacidad residual funcional. Lamejora de la capacitancia pulmonar, la reduccin delas oscilaciones de presin transdiafragmtica y ladisminucin de la actividad diafragmtica puedenconducir a una reduccin del trabajo global de la res-piracin y, en consecuencia, a una menor demandametablica del organismo. La ventilacin no invasivacon presin positiva es una tcnica ms sofisticadaque requiere un respirador. La adicin de PEEP a laasistencia inspiratoria puede dar lugar a una forma deCPAP (tambin conocida como soporte de presin po-sitiva de dos niveles o BiPAP). Los beneficios fisiol-gicos de esta forma de ventilacin son los mismos quepara la CPAP, pero incluyen tambin la asistencia ins-piratoria que posteriormente reduce el trabajo de larespiracin y la demanda metablica global.

Evidencias para el uso de CPAP y NIPPV en la insufi-ciencia ventricular izquierda. En los pacientes con ede-ma de pulmn cardiognico, la CPAP mejora la oxigena-cin, disminuye los sntomas y signos de insuficienciacardaca aguda, y reduce la necesidad de intubacin en-dotraqueal64-68. Los estudios realizados en este campohan sido relativamente reducidos y, por tanto, no se haobtenido una reduccin estadsticamente significativa dela mortalidad. En un estudio de revisin sistemtico69 enel que se han incluido los 3 estudios clnicos se ha suge-rido que la CPAP se asocia con una reduccin de la ne-cesidad de intubacin y con una tendencia hacia una dis-minucin de la mortalidad hospitalaria si se compara conla terapia estndar sola. Sin embargo, no hubo evidenciade que la CPAP pudiera causar un dao potencial.

Se han realizado 3 estudios controlados y aleatoriza-dos sobre el uso de la NIPPV en el contexto del edemade pulmn cardiognico agudo70-72. La NIPPV parecereducir la necesidad de intubacin endotraqueal, peroesto no se traduce en una reduccin de la mortalidad oen una mejora de la funcin a largo plazo.

Conclusiones. El uso de CPAP y NIPPV en el ede-ma de pulmn cardiognico agudo se asocia con unadisminucin significativa de la necesidad de intuba-cin traqueal y ventilacin mecnica.

Recomendacin de clase IIa, nivel de evidencia A

No hay suficientes datos para demostrar una reduc-cin significativa de la mortalidad; sin embargo, los da-tos no parecen mostrar una tendencia en esa direccin.

9.3. Ventilacin mecnica con intubacinendotraqueal en la insuficiencia cardaca aguda

La ventilacin mecnica invasiva (con intubacinendotraqueal) no debe utilizarse para revertir la hipo-xemia, que puede ser mejorada con oxigenoterapia,CPAP o NIPPV, sino ms bien para revertir la fatigamuscular respiratoria inducida por la insuficiencia car-daca aguda. Esta ltima es la causa ms frecuente dela intubacin endotraqueal y la ventilacin mecnica.La fatiga muscular respiratoria se puede diagnosticarpor una disminucin en la frecuencia respiratoria aso-ciada con hipercapnia y confusin mental.

La ventilacin mecnica invasiva debe usarse nica-mente si la insuficiencia respiratoria aguda no respondea los vasodilatadores, la terapia con oxgeno y/o laCPAP o la NIPPV. Otra consideracin que debe tenerseen cuenta es la necesidad de intervencin inmediata enpacientes con edema de pulmn secundario a sndromecoronario agudo con elevacin del segmento ST.

10. Tratamiento mdico 10.1. Morfina y anlogos en la insuficiencia cardaca aguda

La morfina est indicada en la fase inicial del trata-miento de un paciente que ha sido ingresado por insu-ficiencia cardaca aguda grave, especialmente si seasocia con agitacin y disnea.

Recomendacin de clase IIb, nivel de evidencia B

La morfina induce venodilatacin y una ligera dila-tacin arterial, y reduce la frecuencia cardaca73. En lamayora de estudios se han administrado bolos intrave-nosos de 3 mg de morfina una vez insertada la va in-travenosa. Esta dosis se puede repetir si es necesario.

10.2. AnticoagulacinLa anticoagulacin est bien establecida en los sn-

dromes coronarios agudos con o sin insuficiencia car-daca29. Lo mismo ocurre con la fibrilacinauricular31. Pero hay menos evidencias para iniciar untratamiento con heparina no fraccionada o con hepari-na de bajo peso molecular en la insuficiencia cardacaaguda. En un amplio estudio clnico controlado conplacebo en el que se administraron 40 mg de enoxapa-rina subcutnea en pacientes agudos hospitalizados,incluido un gran grupo de pacientes con insuficienciacardaca, no se produjo una mejora clnica, aunquehubo una menor incidencia de trombosis venosa74. Nohay amplios estudios comparativos en los que se ana-lice la diferencia entre la utilizacin de heparina debajo peso molecular y la heparina no fraccionada (ad-ministrada en dosis de 5.000 U/2-3 veces al da). Es

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imprescindible controlar de manera cuidadosa el esta-do de la coagulacin en la insuficiencia cardaca agu-da, ya que a menudo hay un trastorno heptico conco-mitante. La heparina de bajo peso molecular estcontraindicada si el aclaramiento de creatinina estpor debajo de 30 ml/min, o debe utilizarse con extre-ma precaucin y control de la concentracin de los n-dices de actividad anti-Factor Xa.

10.3. Vasodilatadores en el tratamiento de la insuficiencia cardaca aguda

Los vasodilatadores estn indicados en la mayorade pacientes con insuficiencia cardaca aguda como te-rapia de primera lnea si la hipoperfusin est asociadacon una presin sangunea adecuada y con signos decongestin con baja diuresis, para abrir la circulacinperifrica y reducir la precarga (tabla 6).

Nitratos. Los nitratos alivian la congestin pulmo-nar sin comprometer el volumen de eyeccin y sin au-mentar la demanda miocrdica de oxgeno en la insufi-ciencia cardaca aguda izquierda, especialmente enpacientes con sndrome coronario agudo. Las dosis ba-jas slo inducen venodilatacin, pero a medida que seaumenta gradualmente la dosis producen una dilata-cin de las arterias, incluidas las arterias coronarias.Con una dosis apropiada, los nitratos ejercen una vaso-dilatacin equilibrada del lecho venoso y arterial de lacirculacin y, por tanto, reducen la precarga y la pos-carga del ventrculo izquierdo sin empeorar la perfu-sin tisular. Su efecto sobre el gasto cardaco dependede la precarga y la poscarga que haba antes de iniciarel tratamiento y de la capacidad del corazn para res-ponder a los aumentos inducidos por los barorrecepto-res del tono simptico.

Inicialmente, los nitratos deben administrarse por vaoral, aunque los nitratos intravenosos tambin son bientolerados por los pacientes con infarto agudo de miocar-

dio. En 2 estudios aleatorizados de insuficiencia cardacaaguda se ha establecido la eficacia de los nitratos intra-venosos combinados con furosemida y se ha demostradoque la titulacin de la mayor dosis hemodinmicamentetolerable de nitratos con bajas dosis de furosemida es su-perior que las dosis altas del diurtico solo.


En uno de estos estudios aleatorizados se prob lacombinacin de furosemida y dinitrato de isosorbidaen forma de bolo inyectable y se observ que la dosisalta de nitrato intravenoso era ms efectiva que el tra-tamiento con furosemida para el control del edemagrave de pulmn75.

En la prctica, los nitratos tienen una curva de efectocon forma de U. Si se administran en dosis subpti-mas, los vasodilatadores pueden tener un efecto limita-do sobre la prevencin de recurrencias de insuficienciacardaca aguda. Sin embargo, la administracin de do-sis altas tambin puede reducir su eficacia. Una des-ventaja de los nitratos es el rpido desarrollo de tole-rancia, especialmente si se administran por vaintravenosa en dosis altas, lo que limita su eficacia aslo 16-24 h. Los nitratos deben administrarse en dosisque produzcan una vasodilatacin ptima, lo que con-duce a un aumento del ndice cardaco y a una dismi-nucin de la presin pulmonar de enclavamiento. Por elcontrario, una vasodilatacin inadecuada puede induciruna brusca y profunda reduccin de la presin arterialque puede dar lugar a una inestabilidad hemodinmica.

La nitroglicerina puede administrarse oralmente opor inhalacin (aerosol de trinitrato de glicerina 400 g[2 inhalaciones] cada 5-10 min), o por va sublingual(dinitrato de isosorbida 1 o 3 mg), mientras se est con-trolando la presin arterial. La administracin intrave-nosa y la dosis de nitratos (glicerilnitrato 20 g/min au-mentando la dosis hasta 200 g/min, o dinitrato deisosorbida 1-10 mg/h) debe llevarse a cabo con extremaprecaucin, con un cuidadoso control de la presin ar-


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TABLA 6. Indicaciones y dosis de los vasodilatadores en la insuficiencia cardaca agudaEfectos secundarios

Vasodilatador Indicacin Dosis principales Otros

5-mononitrato, trinitrato Insuficiencia cardaca Empezar con 20 g/min, Hipotensin, cefalea Tolerancia con el uso de gliceril aguda, cuando la presin aumentar hasta continuado

arterial es adecuada 200 g/minDinitrato de isosorbida Insuficiencia cardaca aguda, Empezar con 1 mg/h, aumentar Hipotensin, cefalea Tolerancia con el uso

cuando la presin arterial hasta 10 mg/h continuadoes adecuada

Nitroprusiato Crisis hipertensiva, shock 0,3-5 g/kg/min Hipotensin, toxicidad Frmaco sensible cardiognico combinado al isocianato a la luzcon intoropos

Nesiritidea Insuficiencia cardaca aguda Bolo de 2 g/kg + infusin Hipotensindescompensada de 0,015-0,03 g/kg/min

aVentas limitadas aprobadas en los pases de la ESC.

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ChristianResaltado

terial, y titular la dosis administrada en funcin de ladisminucin de la presin arterial. Hay que ser particu-larmente cautelosos a la hora de administrar nitratos aun paciente con estenosis artica, aunque la terapiapueda ser de ayuda en estas situaciones complejas. Ladosis de nitratos debe reducirse si la presin arterialsistlica desciende por debajo de 90-100 mmHg y debeinterrumpirse definitivamente si se reduce an ms.Desde un punto de vista prctico se debe alcanzar unareduccin de 10 mmHg en la presin arterial media.

Nitroprusiato sdico. El nitroprusiato sdico (0,3g/kg/min con un aumento cuidadoso de la dosis hasta1 g/kg/min y a 5 g/kg/min) se recomienda en pa-cientes con insuficiencia cardaca grave y en los quepresentan un aumento predominante de la poscarga,como la que se produce en la insuficiencia cardaca hi-pertensiva o en la insuficiencia mitral.


El nitroprusiato sdico debe ser titulado con precau-cin y normalmente requiere un control arterial invasi-vo y una estrecha supervisin. La administracin pro-longada puede asociarse con toxicidad debido a susmetabolitos, el tiocianato y el cianato, y debe evitarsesobre todo en pacientes con insuficiencia renal o hep-tica grave. No hay estudios clnicos en los que se ana-lice el efecto del nitroprusiato sdico en pacientes coninsuficiencia cardaca aguda y su administracin en elinfarto agudo de miocardio ha proporcionado resulta-dos equvocos76. El nitroprusiato sdico debe reducirsede manera paulatina para evitar un efecto rebote. En lainsuficiencia cardaca aguda causada por un sndromecoronario agudo, los nitratos estn ms recomendadosque el nitroprusiato sdico, ya que este ltimo puedecausar sndrome del robo coronario77,78.

Nesiritide. El nesiritide, una clase nueva de vasodi-latador, ha sido desarrollado recientemente para el tra-tamiento de la insuficiencia cardaca aguda40. El nesi-ritide es un pptido natriurtico recombinante humanocerebral o de tipo B que es idntico a la hormona en-dgena. Tiene propiedades vasodilatadoras venosas,arteriales y coronarias que reducen la precarga y laposcarga cardacas, y aumenta el gasto cardaco sin te-ner efectos inotrpicos directos.

La infusin sistmica de nesiritide en pacientes coninsuficiencia cardaca aguda ejerce acciones hemodi-nmicas beneficiosas, produce un aumento de la ex-crecin de sodio y suprime el sistema renina-angioten-sina-aldosterona y el sistema nervioso simptico79. Elnesiritide se ha comparado con la nitroglicerina intra-venosa y ha producido una mejora hemodinmica deforma ms efectiva y con menos efectos adversos,aunque esto no se ha traducido en un resultado clnicomejor. El nesiritide puede causar hipotensin y algu-nos pacientes no responden a este tratamiento.

Antagonistas del calcio. Los antagonistas del calciono estn recomendados para el tratamiento de la insu-ficiencia cardaca aguda. El diltiazem y el verapamilo,as como las dihidropiridinas, deben considerarse con-traindicados.

10.4. Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina en la insuficiencia cardaca aguda

Indicaciones. Los inhibidores de la enzima de con-vesin de la angiotensina (IECA) no estn indicadosen la estabilizacin precoz de los pacientes con insufi-ciencia cardaca aguda.


No obstante, como estos pacientes estn en una situa-cin de alto riesgo, los IECA tienen un papel en el mane-jo precoz de los pacientes con insuficiencia cardaca agu-da con infarto agudo de miocardio. Todava haydiscusin acerca de la seleccin de los pacientes y el mo-mento adecuado para iniciar el tratamiento con un IECA.

Efectos y mecanismo de accin. Los efectos hemo-dinmicos de los IECA se deben a la disminucin dela formacin de angiotensina II y al aumento de laconcentracin de bradicinina que, a su vez, reduce lasresistencias vasculares perifricas totales y promuevela natriuresis. El tratamiento a corto plazo se acompa-a de una disminucin de la angiotensina II y de la al-dosterona, as como de un aumento de la angiotensinaI y de la actividad de la renina plasmtica.

Hasta el momento no se han realizado estudios deeficacia de los IECA en el tratamiento de la insufi-ciencia cardaca aguda. Los estudios con IECA en lainsuficiencia cardaca despus de un infarto de mio-cardio se han centrado en sus efectos a largoplazo80,81. En un metaanlisis reciente se ha encontra-do que la mortalidad a los 30 das se redujo desde un7,6% en el grupo placebo hasta un 7,1% en el grupotratado con IECA (reduccin del riesgo relativo del7% [intervalo de confianza del 95%, 2-11%, p 1 mg/kg)conlleva el riesgo de vasoconstriccin refleja. Contra-riamente a lo que ocurre con el uso crnico de diurti-cos, la utilizacin de diurticos en la insuficiencia car-daca grave descompensada normaliza las condicionesde carga y puede reducir la activacin neurohormonala corto plazo86. En el sndrome coronario agudo, losdiurticos deben usarse en dosis bajas y se debe darpreferencia a la terapia vasodilatadora87.

Uso prctico. La opcin preferida para los pacientescon insuficiencia cardaca aguda es la administracinintravenosa de diurticos de asa (furosemida, bumeta-nida, torasemida) con un efecto diurtico fuerte y rpi-do. La terapia se puede iniciar de forma segura antesdel ingreso hospitalario75,88-90 y la dosis debe titularsede acuerdo con la respuesta diurtica y el alivio de lossntomas congestivos. La administracin de una dosisinicial seguida de una infusin continua de furosemidao torasemida es ms efectiva que un nico bolo87,91-95.


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TABLA 8. Dosis y administracin de los diurticosGravedad de la retencin de fluidos Diurtico Dosis (mg) Comentarios

Moderada Furosemida o 20-40 Oral o intravenosa segn los sntomas clnicosBumetanida o 0,5-1 Titular la d

guia insuficiencia cardiaca aguda

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