insuficiencia cardiaca aguda
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Insuficiencia Cardiaca Aguda
Dra. C. Giovanna Cárdenas GarcíaMedicina de Emergencias H. N. E. R. M.2005
Insuficiencia Cardiaca Aguda (ICA): Es el estado de rápida descompensación
con síntomas y signos secundarios a una función cardiaca anormal, con o sin enfermedad cardiaca previa. Por:
Disfunción sistólica Disfunción diastólica Anormalidades del ritmo cardiaco Anormalidades de la precarga o post carga
ICA
Causas y Factores Precipitantes en (ICA)
Descompensación de la ICC Síndromes Coronarios Agudos (60-70%)
IMA/Angina inestable de gran extensión y disfunción miocárdica
Complicación mecánica del IMA IMA de ventrículo derecho
Crisis hipertensiva Arritmia aguda (TV, FV, FA, fluter u otra TPSV) Regurgitación valvular: endocarditis, ruptura de cuerda
tendínea Estenosis valvular aórtica severa Miocarditis aguda severa Taponamiento cardiaco Disección aórtica Cardiomiopatía post parto
Factores precipitantes no cardiovasculares: Sobrecarga de volumen Infecciones (sepsis y neumonía) Accidentes cerebral severo Después de una cirugía mayor Asma Abuso de drogas Abuso de alcohol Feocromocitoma
Síndromes con Gasto alto: Sepsis Crisis de tirotoxicosis Anemia Shunts
Causas y Factores Precipitantes en (ICA)
Injuria miocárdicaIMA
Post carga:•Crisis hipertensiva•Arritmias, etc.
Injuria miocárdica previa
Remodelación
ICC
Deterioro crítico de VI Condición precipitante•Anemia•Enf. Tiroidea, etc.
Gasto Cardiaco?Presión de llenadotensión de la pared
Disminución del flujo urinario
Volumen sanguíneoResistencia vascular
Taquicardia
Perfusión coronaria?
Acidosis, radical carga
Gasto cardiaco bajo
Hipotensión
Perfusiónperiférica
Remodelación:•Isquemia•Fibrosis•Muerte miocitos
•Apoptosis•Necrosis
Hipertrofia
Activación neuroendocrina•SN simpático•Sist. Reticular activador ascendente•ADH, endotelina, etc.
Disregulación de lacontractibilidad:•Mecanismo Frank Starling?•Interrelación: frecuencia y fuerza?•Catecolaminas refractarias
Incremento deconsumo de O2
Condiciones Clínicas:
1. Paciente de 50 años, con episodio de cuadro de resfrío, nota disnea a moderados esfuerzos (al caminar 3 cuadras hace 1 dia). Ex. Fisico: FV normales. LOTEP. Ap. resp: crépitos y subcrépitos en bases. Ap cvc: se ausculta S3. Resto de ex. normal.
ICA descompensada (nueva o descompensación de una ICC), con signos y
síntomas leves.
Miocarditis Viral?
Condiciones Clínicas:
2. Paciente de 64 años, antecedente de HTA, hipercolesterolemia, con episodio de cuadro de cefalea, disnea severa Ex. Físico: FV PA 200/140 mmHg. Polipneico, cianótico. Ex. Físico: Agitado, Ap. resp: crépitos y subcrépitos en ACP. Ap cvc: RC taquicárdicos.
ICA Hipertensiva: con signos y síntomas asociados a alta HTA y función ventricular
izq relativamente preservada; Rx torax: edema agudo de pulmón.
Condiciones Clínicas:
3. Paciente de 65 años, ingresa con severa insuficiencia respiratoria no puede hablar, cianótico, ortopnea Ex. Físico: FC 110 FR:45 PA 120/80 mmHg. Sat O2 < 90%. Ap. resp: crépitos y subcrépitos bilateral. Ap cvc: se ausculta S3. Hepatomegalia y edema de m. inferiores..
ICA descompensada: Edema Agudo de Pulmón (verificado con Rx. tórax
Condiciones Clínicas:4. Paciente de 70 años, con episodio dolor torácico,
náuseas, desvanecimiento, cianótico, diafórético. Ex. Físico: PA: 60 mmHg palpatoria FC100 FR 36 Sat <90%. Despierto. Ap. resp: MV pasa acp. Ap cvc: RC de muy baja intensidad. GU: diuresis (-) hace 12 horas
Shock Cardiogénico: hipoperfusión tisular inducido por una insuficiencia cardiaca después de corregir la pre-
carga:
•Hipotensión arterial: < 90 mmHg ó disminución > 30 mmHg de PAM
•Disminución del flujo urinario < 0.5 ml/kg/h
•Frecuencia cardiaca > 60 por minuto
•Con o sin evidencia de congestión pulmonar
Condiciones Clínicas:
5. Paciente de 53 años, antec. Hipertiroidismo no toma medicación hace 5 meses, con episodio dolor torácico y palpitaciones, presenta disnea. Ex. Fisico: Pa 120/80 mmHg FC 180 x mint. FR 36 x mint. LOTEP. Piel caliente, Ap. resp: crépitos y subcrépitos en bases. Ap cvc: RC taquicardicos. Resto de ex. normal.
ICA descompensada por gasto cardiaco alto
Hipertiroidismo descompensadoSepsis e hipertiroidismo?
Condiciones Clínicas:
6. Paciente de 63 años, con episodio de incremento de volumen abdominal, mareos, nota edema marcado de miembros inferiores. Ex. Fisico: PA 80/60 mmHg FC 80 FR 20 LOTEP, IY (3+). Ap. resp: MV pasa bien en acp. Ap cvc: RC rítmicos. Addomen: hepatomegalia.
ICA derecha, existe el Síndrome de bajo gasto cardiaco.
Killip T, Kimbail Jt. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. Am J Cardiol 1967; 20 : 457 - 464.
Forrester J Diamond Gk Chatterjee et al. Medical therapy of acute myocardial infarction by application of hemodynamic subsets. N Engl J Med 1976; 295 : 1356 - 62, 1404 - 1413
Estatus Clínico FC PAS GC PCP Killip/Forrester
Diuresis
Hipoper-fusión
Hipoperfusión (órgano)
I. ICA +/- N N Leve K II/ F II + +/- -II: ICA con hipertensión / crisis hipertensiva
+/- > 18 K II-IV/ F II-III
+/- +/- + con síntomas
SNC
III: ICA con EAP
+ N K III/ F II + +/- -
IVa. Shock cardiogénico/ sind. Gasto bajo
+ N <2.2 > 16 K III-IV/ F IV + +
IVb. Shock cardiogénico severo
90 < 90
< 1.8
> 18 K IV/ F IV ++ +
V. ICA con gasto alto
+ +/- + +/- K II / F I-II + - -
VI. ICA de ventrículo derecho
F I +/- +/- +/-
ICA Características Clínicas y Hemodinámicas
Historia Clínica: Buscar:
Antecedentes: enf. coronaria, insuf., obesidad, renal en diálisis, diabetes, EPOC, ICC, anemia, hipertiroidismo, arritmias, HTA, asma, EAP anteriores, valvulopatías, Qx cardiaca, enf. Virales recientes, embolismo pulmonar, tabaco, alergias, medicamentos, etc.
Enfermedad actual:sobrehidratación, dolor torácico, palpitaciones, disnea, trastorno de sensorio, diaforesis, cefalea, fiebre, dolor abdominal, edema de miembros inferiores, derrame pleural, trauma torácico, etc.
Ex. Físico: Buscar: Reducción del gasto cardiaco Hipoperfusión tisular Incremento de la presión capilar pulmonar Congestión tisular
ICA Disfunción ventricular Izquierda
Disnea Expectoración rosácea Cianosis PA normal o elevada
Ex físico: Crépitos y subcrépitos en
pulmones RC con galope (S3 Y S4)
Rx Tórax: congestión pulmonar o edema
Relacionadas con disfunción ventricular izquierda:
Cardiacas: Disfunción miocárdica existente Isquemia miocárdica Disfunción valvular mitral ó
aórtica Arritmias Tumores de ventrículo izquierdo
Extracardiacas HTA severa Estados de GC alto (anemia,
etc.) Estados neurogénicos (tumores,
tec)
ICA Disfunción Ventricular Derecha
Clínica: Fatiga Edema de miembros inf. Tensión abdominal
(congestión hepática, ascitis)
Respiración entrecortada (derrame pleural)
Ex. Físico: Ingurgitación yugular Ap resp: derrame pleural Ap cvc: derrame
pericardio Abd: hepatomegalia,
ascitis GU: oliguria
Relacionado a disfunción ventricular derecho y pulmonar
Exacerbaciones de enfermedad pulmonar crónica: hipertensión pulmonar, enf. Pulmonares masivas (neumonias, TEP)
IMA de ventrículo derecho Disfunción de val. Tricúspide Enf pericardio aguda o
subaguda
No cardiacas: Síndromes
nefrótico/nefrítico Enf. Hepáticas terminales Tumores secretores de sust.
vasoactivas.
Exámenes de Laboratorio
Gases Arteriales EKG Rx Tórax Hemograma Bioquímica: Glucosa, creatinina, úrea, electrolitos,
perfil hepático, etc. Enzimas cardiacas: troponina, CPK MB Perfil de coagulación Dimero D Ecocardiografía y doppler Angiografía
Dg. definitivo
Algoritmo de dg.
Tto. definitivo
ICA Inmediata resucitación
Distres o dolor
Sat O2 > 95%
Frec. Cardiaca: normal y rítmica
PA > 70 mmHg
Precarga adecuada
GC adecuado, acidosisMetabólica revertida, Satv > 65%Perfusión de órganos adecuada
SI
NO
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
RCP-RCPA
Analgesia y sedación
Incrementar FiO2,Considerar VM no invasiva
Marcapaso, Antiarrítmicos, etc.
Vasodilatadores,Diuréticos si sobrecarga volumen
Fluidos
Inotrópicos y manejo de post carga
Reevaluar constantemente
Monitoreo
invasivo
OXIGENOTERAPIA
•Másc. de Reservorio FiO2 100%
•Másc. de Venturi (EPOC) FiO2 50%
•Cánula Binasal (ICA LEVE)
•MONITOREO: Pulsoxímetro
•PREVENIR: Equipo de Vía Aérea y Equipo de Paro
Soporte Ventilatorio Soporte ventilatorio
no invasivo (sin TET) CPAP Ventilación con presión
positiva no invasiva (NIPPV)
Soporte Ventilatorio Invasivo•ntubación endotraqueal•Ventilación Mecánica
•Fatiga muscular: respiración
disminuye, hipercapnea y
confusión mental.
•Si EAP no responde a
tratamiento convencional
Marcapaso •Externo•Transitorio
Estable:•Drogas
Inestable•Cardioversión
•Drogas antiarrítmicas•Vías periféricas•Catéteres Centrales: Introducer•Equipos Volutrol•Bombas de Infusión
Desfibrilador:•Desfibrilación•Cardioversión•Marcapaso Externo
Sedación y Analgesia
Clorhidrato de Morfina Narcótico Produce: venodilatación,
dilatación arterial leve y reduce frecuencia cardiaca
Dosis: ClNA 9o/oo 10 cc + Morfina
10 mgr Aplicar 3-5 mg EV cada 10-
20 mint
PRECAUCION: HIPOTENSIÓN
Vasodilatadores: Nitratos:
Disminuyen la congestión pulmonar sin comprometer el volumen o incrementar la demanda de O2.
Producen venodilatación, vasodilatación arterial y coronaria
Nitratos + furosemida bajas dosis son mejores que altas dosis de furosemida.
Dosis en bolo de nitratos, son más efectivas que furosemida….. Pero efecto de tolerancia se incrementa 16-24 horas
Indicación: ICA asociado a síndromes coronarios agudos
Presentaciones: VO:
Dinitrato de isosorbide 1-3 mg Isorbide 5 mgr.
Inhalatoria (glyceril trinitrato) spray 400 µg 2 puffs cada 5-10 mint.
EV : Nitroglicerina amp 50 mg + Dext 5% 250cc
Iniciar 5 ml/h y aumentar gradualmente Dinitrato de Isosorbide frascos 100 mg + Dextrosa 5%
150cc Dosis: 1-10 mg/h
Vigilar: Hipotensión Arterial, suspender se PA < 100-90 mmHg No usar en estenosis aórtica
Vasodilatadores:
Nitroprusiato de Sodio: Vasodilatación arterial Indicación: ICA hipertensiva o
regurgitación mitral Presentación: amp 50 mg Dosis:
Infusión Dext 5% 250 cc + 50 mg de Nitroprusiato
Dosis 0.3-0.5 µg/Kg/mint
Toxicidad: tiocianato y cianuro (insuf. renal y hepática)
Vasodilatadores:
Nesiritide Péptido natriurético
humano tipo beta Vasodilatador venoso,
arterial y coronario Reduce la precarga y
postcarga, incrementa el GC sin efectos inotrópicos directos.
Indicación: Bolo 2 mcg/kg Infusión 0.01
mcg/kg/mint.
Vasodilatadores:
DiuréticosSeveridad de retención de
fluidos
Diuréticos Dosis (mg)
Comentarios
Moderada Furosemida oBumetanide oTorasemida
20-400.5-110-20
VO o EVDosis según respuestaMotinorear: PA, electrolitos y creatinina
Severa Furosemida
Bumetanida oTorasemida
40-1005-40 mg/h1-420-100
EVInfusiónVO o EVoral
Refractaria + Hidroclorotiazida oMetolazona oEspironolactona
25-50 2v/dia2.5-10 1v/dia25-50 1v/día
No IRC vigilar K
Alcalosis, refractario a diuréticos y tiazidas
AcetazolamidaDopaminaDobutamina
0.5 EVConsiderar hemodiálisis si hay insuf. renal
Agentes Inotrópicos“Están indicados ente la hipoperfusión periférica (hipotensión,
disminución de función renal) con o sin congestión o edema pulmonar refractario a diuréticos y vasodilatadores en óptimas
dosis”
Inotrópico Bolo Infusión
Dobutamina no 2-20 mcg/kg/mint
Dopamina no < 3 mcg/kg/mint3.-5 mcg/kg/mint> 5 mcg/kg/mint
Milrinone 25-75 mcg/kg por 10-20 mint. 0.375-0.75 mcg/kg/mint
Enoximone 0.25-0.75 mg/kg 1.25-7.5 mcg/kg/mint
Levosimendan 12-24mcg/kg por 10 mint. 0.1 mcg/kg/mint 0.05-0.2 mcg/kg/mint
Norepinefrina no 0.2 mcg/kg/mint
Epinefrina Bolo:1 mg EV resucitación, repetir cada 3-5 mint
0.05-0.5 mcg/kg/mint
Drogas
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)
No tienen indicación temprana en ICA La dosis inicial debería ser baja e incrementar
progresivamente después de la estabilización (48 horas), con monitoreo de la PA y de la función renal. La duración de la terapia debe ser por 6 semanas
Beta bloqueadores: CONTRAINDICADOS EN ICA Se pueden utilizar en caso de isquemia cardiaca
asociado a arritmia, sin congestión pulmonar Pueden iniciarse en pacientes con ICC después de 4
días de la agudización del cuadro.
A. Vía aérea/ TET?B. Oxigenoterapia / VM no invasiva/ VM
C. Evaluar FVOXIGENO, VIA Y MONITOR
Antecedentes e Historia Clínica
Gases ArterialesEkgRx tóraxEx. Laboratorio
Hipotensión
Normotensión
Hipertensión
Edema Agudo Pulmón
•ClNa 9 o/oo 50cc• Inotrópicos
•Dopamina•Dobutamina•Noradrenalina
•Balón de Contrapulsación
EcocardiogramaAngiografía
•Diuréticos•Morfina•Nitratos•Anticoagulación?
SI
Inotrópicos: •Dobutamina
NO
HipotensiónNormotensiónHipertensión
•Diuréticos•Vasodilatadores:
•Nitroprusiato Na•Nitratos
•Analgesia
Diuréticos
ALGORITMO ICA
Bibliografía
http://www.escardio.org/knowledge/guidelines/ACUTE_HEART_FAILURE.htm?top
http://www.cardiocaribe.com/newsite/folder/profesionales_icc.htm
http://images.google.com.pe/imgres?imgurl=http://www.fac.org.ar/scvc/llave/guiafac/bono5/barcu2T1.gif&imgrefurl=http://www.fac.org.ar/scvc/llave/guiafac/bono5/barcu2e.htm&h=245&w=349&sz=4&tbnid=t07BABlcvRoJ:&tbnh=81&tbnw=115&start=1&prev=/images%3Fq%3Dshock%2Bcardiogenico%26hl%3Des%26lr%3D
http://www.sciosinc.com/pdf/natrecorpi_final.pdf http://tratado.uninet.edu/c010505.html
Muchas Gracias