nphjournal 2 60 bleed - wordpress.com...20 hsdksddics[sffdb 4 2 สรุป :...

19ว า ร ส า ร โ ร ง พ ย า บ า ล น ค ร พ น มNAKHONPHANOM HOSPITAL JOURNAL

Volume 4 No. 2

ผลลพธของการรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลน โดยการใชแนวทางดแลรกษา

ผปวยโรคสมองเฉยบพลนและแนวทางการใหยาละลายลมเลอดของโรงพยาบาลชมแพ

ยศวจน พกเทา พ.บ.

Original Article

ความเปนมา : โรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลนเปนโรคทมความส�าคญในปจจบน เนองจากเปนโรคทกอใหเกดภาวะ

ทพพลภาพและเสยชวตสง แตหากผปวยไดรบการดแลรกษาอยางรวดเรวและทนเวลาจะท�าใหผปวยภาวะทพพลภาพและ

เสยชวตลง ในปจจบนมการรกษาภาวะหลอดเลอดสมองตบเฉยบพลนโดยในการใหยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�าซงไดรบ

การศกษาจากหลายสถาบนวามประสทธภาพทดถาไดรบภายเวลาทก�าหนด

วตถประสงค : เพอศกษาผลลพทของการรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลนในโรงพยาบาลชมแพ โดยการใช

แนวทางดแลรกษาผปวยโรคสมองเฉยบพลนและแนวทางการใหยาละลายลมเลอดของโรงพยาบาลชมแพ

สถานทท�าการศกษา : โรงพยาบาลชมแพ

วธการศกษา : เปนการศกษาเชงพรรณนาแบบยอนหลง (retrospective descriptive study) ระหวางเดอนตลาคม

2558 ถง กนยายน 2559 เกบขอมลผปวย372ราย ทไดรบการวนจฉยโรค หลอดเลอดสมองเฉยบพลนทมาเขารบการรกษา

โรงพยาบาลชมแพ บนทกอตราการไดรบยาละลายลมเลอด, National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) แรก

รบ, เวลาตงแตรบผปวยทแผนกฉกเฉนจนไดรบยา (door to needle time), เวลาตงแตเรมม อาการจนไดรบยาละลายลมเลอด

(onset to treatment time), เวลาตงแตรบผปวยทแผนกฉกเฉนจนไดถายภาพรงสคอมพวเตอรสมอง (door to CT time),

เวลาตงแตรบผปวยทแผนกฉกเฉนจน ไดผลตรวจทางหองปฏบตการ (door to LAB time), การเกดภาวะแทรกซอนจากการให

ยาโดยเฉพาะภาวะเลอดออกในสมอง และ การเสยชวตในโรงพยาบาลหลงไดรบยา

สถตทใช : แบบพรรณนาแสดงในรปรอยละ คาเฉลย สวนเบยงเบนมาตรฐาน

ผลการศกษา : ผปวยโรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลนเขาระบบ Stroke Fast Track จ�านวน 372 ราย เปนผปวยทมภาวะ

หลอดเลอดสมองตบเฉยบพลนจ�านวน 110 ราย (รอยละ 72.85) และไดรบยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�าจ�านวน 40 ราย

(รอยละ 36.36%) คาเฉลย National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) แรกรบกอนใหยาละลายลมเลอดเทากบ 8,

เวลาเฉลยตงแตเรมมอาการจนไดรบยาละลายลมเลอด 145.70 นาท, มผปวยมากกวารอยละ 95 ทใชเวลาเฉลยตงแตรบผปวย

ทแผนกฉกเฉนจนไดรบยานอยกวา 30 นาท, ผปวยรอยละ 77.95 ใชเวลาเฉลยนอยกวา 30 นาท ตงแตรบผปวยทแผนกฉกเฉน

จนไดถายภาพรงสคอมพวเตอรสมอง( CT SCAN) และผปวยรอยละ 95 ไดรบผลตรวจทางหองปฏบตการภายในเวลานอยกวา

30, จ�านวนผปวยทเกดภาวะแทรกซอนจากการใหยาโดยเฉพาะภาวะเลอดออกในสมอง รอยละ 7.5 และไมพบวามผปวย

เสยชวตในโรงพยาบาลหลงไดรบยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�า และผปวยเกอบทงหมดไดรบการฟนฟสมรรถนะ

กอนกลบบาน

บทคดยอ

20 ว า ร ส า ร โ ร ง พ ย า บ า ล น ค ร พ น มNAKHONPHANOM HOSPITAL JOURNAL

Volume 4 No. 2

สรป : ระบบการใหบรการดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลนโดยใชแนวทางดแลรกษาผปวยโรคสมองเฉยบพลน

และแนวทางการใหยาละลายลมเลอดของโรงพยาบาลชมแพ มผลลพททใกลเคยงกบสถาบนอนทท�าการศกษามากอนหนาน

โดยการท�าใหผปวยตระหนกถงอาการของโรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลนตลอดจนการมระบบการดแลรกษาทรวดเรวจะท�าให

ผปวยไดรบยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�าทเรวขน สงผลใหความพการและการเสยชวตจากโรคลดลงตามมาอกดวย

คำ�สำ�คญ : โรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลน, ก�รใหย�ละล�ยลมเลอดท�งหลอดเลอดดำ�


Volume 4 No. 2

Original Article

Outcome of Chumphae Stroke Fast Track guildeline and intravenous

thrombolytic therapy for acute ischemic stroke patients.

Background : Intravenous thrombolytic therapy (recombinant tissue plasminogen activator ;rt-PA)

in ischemic stroke patient within the first 4.5 hours for all patients who do not have contraindications for

systemic thrombolysis is most important treatment. The chief benefit of thrombolysis is improved final

functional outcome through reperfusion salvage of threatened tissue.

Objective : We present outcome of stroke fast track guildeline for acute ischemic stroke patient

with intravenous thrombolytic therapy (rt-PA) in Chumphae hospital and compare the results with previously

published data.

Setting : Chumphae hospital and the hospital network.

Method : A retrospective descriptive study was done in 372 patients with acute onset symptoms

of stroke in Chumphae between October 2015 and September 2016. The main outcome measure were IV

thrombolytic treatment rate, initial National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) score, door to needle

time, onset to treatment time, door to CT time, door to LAB time, intracerebral hemorrhage and inhospital

mortality after intravenous thrombolytic therapy, rate of physical therapeutic programm before discharge

from hospital.

Result : A 372 patients were present with symptoms of stroke. 110 patient were ischemic stroke

(72.85%) and recruited to Stroke Fast Track guildeline. Forty patients (36.36%) were received IV thrombolytic

therapy. The mean of initial National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) score before thrombolytic

therapy was 8, 95% of patients had been used mean door to needle time less than 30 minutes, mean onset

to treatment time was 145.70 minutes, 77.95% of patients had been used mean door to CT time less than

30, 95% of patients had been used mean door to LAB time less than 30 minutes, intracerebral hemorrhage

was 7.5% and no inhospital death after onset. All most patients had recieved physical therapeutic program

before discharge from hospital. These outcomes are same as previously published data from other hospital,

such as Buriram Hospital, King Chulalongkorn Memorial Hospital, Chiangmai neurological hospital and

Srinagarind Hospital.

Conclusion : The stroke patients were treated by Chumphae Stroke Fast Track guideline and

intravenous thrombolytic therary in Chumphae hospital was effectively as the standards. Empowerment of

network and Stroke alert promotion in community can reproduce the experience and outcome that should

improve the rate of thrombolytic therapy.

Yosawaj Pugtao, M.D.

ABSTRACT

Keywords : Acute Stroke Fast Track , intravenous thrombolytic therapy.


Volume 4 No. 2

บทน�า โรคหลอดเลอดสมองเปนปญหาสาธารณสขทส�าคญของทก

ประเทศทวโลก องคการอมพาตโลก (World Stroke Organization

: WSO) รายงานสาเหตการจากตายโรคหลอดเลอดสมองเปน

อนดบ 2 ของประชากรอายมากกวา 60 ป ทวโลกและเปน

สาเหตการตายเปนอนดบ 5 ของประชากรอายมากกวา

15-59 ป และในแตละปมคนทวโลกเสยชวตจากโรคหลอดเลอด

สมองประมาณ 6 ลานคน ทงนองคการอมพาตโลกคาดการณ

วา ในป พ.ศ.2558 คนทวโลกจะเสยชวตจากโรคหลอดเลอด

สมองถง 6.5 ลานคน1 สถานการณโรคหลอดเลอดสมองใน

ประเทศไทย จากขอมล กระทรวงสาธารณสขป 2560 พบผปวย

เปนโรคหลอดเลอดสมองในกลมคนทอายมากกวา 60 ป

จ�านวน 144,960 ราย คดเปนรอยละ 1.78 ของประชากร

ในชวงอายเดยวกนทงหมด และมผ ปวยเสยชวตดวยโรค

หลอดเลอดสมอง จ�านวน 15,070 ราย คดเปนรอยละ 2.08

ของประชากรในชวงอายเดยวกน2อาการของโรคหลอดเลอดสมอง

มสาเหตสองอยาง คอ เกดจากการขาดเลอดจากเสนเลอด

สมองตบหรออดตนและการมเลอดออกในสมองโดยผปวย

สวนมากประมาณรอยละ 80 เกดจากการขาดเลอด ในแงของ

การรกษาโรคหลอดเลอดสมองทเกดจากการมเลอดออก

ไมไดมการเปลยนแปลงการดแลรกษาผปวยเทาใดนก สวน

การรกษาภาวะสมองขาดเลอดไดมการรกษาโดยการใหยา

ละลายลมเลอด3 โดยมการศกษาของ National Institute of

Neurological Disorders and Stroke ประเทศสหรฐอเมรกา

พบวาการใหยาละลายลมเลอด (tissue plasminogen

activator;rt-PA) ทางหลอดเลอดด�าภายใน 3 ชวโมงหลงเกด

ภาวะสมองขาดเลอดจะสามารถลดอตราการตายและความ

ถงความคมคาทางเศรษฐกจของการรกษาดวยยา rt-PA พบวา

สามารถลดคาใชจายในการดแลรกษาผปวยไดในระยะยาว5,6

ในประเทศไทยส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.)

ไดสนบสนนใหมการบรหารจดการโรคหลอดเลอดสมอง

เฉยบพลน มการจดท�ามาตรฐาน/แนวทางการดแลผปวย รวมทง

พการได4 และผลทไดจะดขนถาใหยาละลายลมเลอดภายใน

90 นาท ตงแตเรมมอาการ ผลขางเคยงทส�าคญคอมเลอดออก

ในสมองซงพบไดรอยละ 6 สอดคลองกบการศกษาของ NINDS

มการจดสรรงบประมาณในการดแลรกษาผปวย สนบสนนคา

ยาละลายลมเลอด rt-PA และคาภาพถายรงสคอมพวเตอร

สมอง ตลอดจนถงการท�ากายภาพบ�าบดในโรงพยาบาลและ

การเยยมบาน เพอลดอตราการเสยชวตหรอทพพลภาพ ท�าให

ประชาชนสามารถเขาถงบรการทมคณภาพและมาตรฐาน

อยางทนทวงทแตโดยสวนใหญแลวการใหบรการยงมจ�ากด

ในโรงพยาบาลทเปนโรงเรยนแพทยและโรงพยาบาลทวไป

มการศกษาเรองการดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

ในประเทศไทยในกลมตวอยางมากกวา 1,000 ราย ทงจาก

โรงเรยนแพทย โรงพยาบาลศนย และโรงพยาบาลชมชน พบวา

ผ ป วยทรบไว ในหออภบาลผ ป วยโรคหลอดเลอดสมอง

(Stroke unit) รอยละ 24.6 ไดการรกษายาแอสไพรนขนาด

300 มลลกรม ภายใน 42 ชวโมง รอยละ 71.1 และ ดวยยา

สลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�า รอยละ 3.8 ระยะวนนอนใน

โรงพยาบาลเฉลย 7.16 วน โดยสามารถกลบบานไดในสภาพ

ใกลเคยงปกตเพยงรอยละ 26.1 และเสยชวตรอยละ 3.2 อกทง

คารกษาพยาบาลเฉลย 25,669 บาท/ราย7

วตถประสงคการศกษา

เพอศกษาผลการรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

เฉยบพลนดวยแนวทางการรกษาผปวยทมภาวะหลอดเลอด

สมองเฉยบพลนและการใหยาละลายลมเลอดในโรงพยาบาล

ชมแพ ซงเปนโรงพยาบาลทวไปในเขตจงหวดขอนแกนตงแต

เดอนตลาคม 2558 ถงเดอนกนยายน 2559

ถงความคมคาทางเศรษฐกจของการรกษาดวยยา rt-PA พบวา

สามารถลดคาใชจายในการดแลรกษาผปวยไดในระยะยาว5,6

ในประเทศไทยส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.)

ไดสนบสนนใหมการบรหารจดการโรคหลอดเลอดสมอง

เฉยบพลน มการจดท�ามาตรฐาน/แนวทางการดแลผปวย รวมทง

วธการศกษา เปนการศกษาแบบพรรณนายอนหลง (retrospective

descriptive study) โดยเกบขอมลผปวยทไดรบการวนจฉย

โรคหลอดเลอดเฉยบพลนทมาเขารบการรกษาโรงพยาบาล

ชมแพ ทงในเขตและรบการสงตอจากอ�าเภอใกลเคยง ระหวาง


Volume 4 No. 2

เดอนตลาคม 2558 ถงเดอนกนยายน 2559 บนทกขอมลพน

ฐาน เชน เพศ, อาย, ผลตรวจภาพถายรงสคอมพวเตอรสมอง,

National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)

แรกรบ,อตราการไดรบยาละลายลมเลอด,เวลาตงแตรบผปวย

ทแผนกฉกเฉนจนไดรบยา (door to needle time), เวลา

ตงแตเรมมอาการจนไดรบยาละลายลมเลอด (onset to treatment

time), เวลาตงแตรบผปวยทแผนกฉกเฉนจนไดรบการตรวจ

ภาพถายรงสคอมพวเตอรสมอง (door to CT time), เวลา

ตงแตรบผปวยทแผนกฉกเฉนจนไดผลตรวจทางหองปฏบต

การ (door to LAB time), ผลลพทหลงจากการไดรบยา

ละลายลมเลอด การเกดภาวะแทรกซอนจากการใหยาโดยเฉพาะ

เฉพาะภาวะเลอดออกในสมอง,การเสยชวตในโรงพยาบาล,

การไดรบการฟนฟสมรรถนะกอนกลบบานและการไดรบการ

ประเมนและฟนฟการกลน โดยใชสถตแบบพรรณนา แสดงผล

ในรปรอยละ คาเฉลย สวนเบยงเบนมาตรฐาน โดยมการจด

กระบวนการดแลรกษาเปนระบบตงแตกระบวนการจดตง

“แนวทางการดแลรกษาผ ปวยท มภาวะหลอดเลอดสมอง

เฉยบพลนของโรงพยาบาลชมแพ (Chumphae Stroke

Fast Track guldeline) ซงมการท�างานเปนระบบเครอขาย

ระหวางโรงพยาบาลชมแพ โรงพยาบาลชมชนทอยใกลเคยง

ในเขตจงหวดขอนแกนเอง เชน โรงพยาบาลสชมพ โรงพยาบาล

ภผามาน และโรงพยาบาลชมชนในจงหวดใกลเคยง เชน

โรงพยาบาลคอนสาร จงหวดชยภม โรงพยาบาลน�าหนาว

จงหวดเพชรบรณ และโรงพยาบาลภกระดง จงหวดเลย

ตลอดจนการสงตอไปยงโรงพยาบาลทมศกยภาพสงกวา

ในกรณทมภาวะแทรกซอนจากการรกษา เชน โรงพยาบาล

ศนยขอนแกน โรงพยาบาลศรนครนทร ในสวนการดแลรกษา

โรงพยาบาลชมแพและโรงพยาบาลในเครอขายไดรวมกนจดตง

และวางระบบเครอขายในการสงตอผ ปวยโรคหลอดเลอด

สมองเพอสงตอผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบเฉยบพลนทม

ขอบงชใหเขาถงการยาละลายลมเลอดไดทนทวงท โดยการ

วางระบบ Chumphae Stroke Fast Track ดงแสดงใน

รปภาพท 1 เรมตงแตระบบคดกรองทหองฉกเฉน แผนก

ผปวยนอก พยาบาลและเจาหนาทผ เกยวของไดถกอบรม

ใหความรเรองการคดกรองผปวยทสงสยวานามอาการของโรค

หลอดเลอดสมองเฉยบพลน โดยใช NIHSS score รวมไปถง

การสงตอทรวดเรวเพอท�าการตรวจภาพถายรงสคอมพวเตอร

สมอง การสงตรวจทางหองปฏบตการทจ�าเปนกอนการใหยา

ละลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�า การสงผปวยเพอประเมน

โดยแพทยเวรหองฉกเฉนและอายรแพทยซงอยเวรประจ�าการ

ตลอด 24 ชวโมงกอนจะสงผปวยไปหองผปวยหนก (ICU) เพอ

ใหยาละลายลมเลอดตามขอบงชและขอหามดงแสดงใน

รปภาพท 2 โดยไดจดท�าใบค�าสงการใหการรกษา (standing

order) เพอใหมค�าสงการรกษามมาตรฐานในรปแบบดงแสดง

ในรปภาพท 3

ผลการศกษา ผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลนทเขารบการ

รกษาทโรงพยาบาลชมแพ มจ�านวนทงสน 372 ราย ซงม

ลกษณะทวไปดงตารางท 1 มผปวย 151 ราย คดเปนรอยละ

40.59 ของผปวยทงหมด มาถงหองฉกเฉนภายในเวลา 4.5

ชวโมง หลงจากทผปวยเรมมอาการและไดเขาสกระบวนการ

stroke fast track ซงในกลมนมผปวยจ�านวน 41ราย คดเปน

รอยละ 21.15 ไดรบการสงตอไปยงโรงพยาบาลทมศกยภาพสง

กวาเนองจากตรวจพบวามเลอดออกสมองจากการตรวจดวย

ภาพถายคอมพวเตอรสมอง สวนผปวยอก 110 ราย คดเปน

รอยละ 72.85 ทไมมเลอดออกในสมอง น�าสงหอผปวยวกฤต

เพอพจารณาใหยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�าตอไป


Volume 4 No. 2

รปภา

พท 1

แสด

งกระ

บวนก

ารดแ

ลผปว

ยทมภ

าวะห

ลอดเ

ลอดส

มองเ

ฉยบพ

ลนขอ

งโรง

พยาบ

าลชม

แพแล

ะเคร

อขาย

แนวท

างกา

รดแล

ผปวย

โรคห

ลอดเ

ลอดส

มองโ

รงพย

าบาล

ชมแพ

และเ

ครอข

าย

Acut

e St

roke

Stro

ke ร

ายเก

า

อากา

รโรค

หลอด

เลอด

สมอง

- แขน

- ขา

ออน

แรง

เปนเ

ชคทน

ท

- พดไ

มชด

พดไม

ได ฟ

งไมเ

ขาใจ

- ตาเ

หนภา

พซอน

/มว

ขางใ

ด

ขาง

หนงท

นท

- ปวด

ศรษะ

รนแร

งไมเ

คย

เปน

มากอ

น

- เดน

เซ เว

ยนศร

ษะ บ

านหม

น

เปน

ทนท

- 166

9/สง

โรงพ

ยาบา

ลทนท

On

set

4.

5 hr

v

On

set

4.5

hr

3 Da

y

v

v

Adm

it จา

กภา

วะแท

รกซอ

นของ

Stro

k Ho

me

War

d

ทมสห

สาขา

วชาช

พดแ

ลตาม

ปญหา

ท�าแฟ

มประ

วตแล

ะการ

ดแลต

ดตาม

เยยม

บาน

โดย

PCU/

รพ.ส

ต.

วางแ

ผนจ�า

หนาย

HHC

ประส

านทม

สหส

าขาว

ชาชพ

เย

ยมบา

นรวม

กบ P

CU/ร

พ.สต

.ใน

1 -

2 w

ks

สง P

CU/ร

พ.สต

.

ADL

0-20

เยยม

q 2

mo

ADL

0-20

เยยม

q 1

mo

ADL

0-20

เยยม

q 3

mo

ADL

0-20

เยยม

q 4

mo

ADL

0-20

เยยม

q 5

mo

ประส

านทม

สหสา

ขาวช

าชพ

ตามค

วามต

องกา

รการ

ชวยเ

หลอ

Activ

ated

Stro

ke fa

st tr

ack

And

refe

r/tra

nsfe

r to

ERHe

mor

rhag

eIsc

hem

ic

Ische

mic

Lt. M

CA in

fract

ion

Hem

orrh

age

Adm

it W

ard

Med

Adm

it IC

U fo

r rt-P

ARe

fer K

KHSt

roke

car

e te

amดแ

ลตาม

CPG

Stro

k ca

re te

am

ดแลต

าม C

PGวา

งแแผ

นจ�าห

นาย

ในเข

ตใน

เขต

HHC

ประส

านทม

สหสา

ขาวช

าชพ

เยยม

บานร

วมกบ

รพ.

สต.

HCC

สงขอ

มลปร

ะวตก

ารรก

ษา&ก

ารตด

ตามด

แลตอ

เนอง

ใหพน

ททรบ

ผดชอ

บ

สปดา

หท 2

, 4 ,8

ประเ

มนคว

ามตอ

งการ

การด

แลแบ

บสหส

าขาว

ชาชพ

จ�าเป

น

ไมจ�า

เปน

สงเจ

าหนา

ท PC

U,รพ

.สต.

ยตกา

รเยย

มโดย

ทมสห

สาขา

วชาช

พ


Volume 4 No. 2


Volume 4 No. 2

รปภาพท 1 แสดงกระบวนการดแลผปวยทมภาวะหลอดเลอดสมองเฉยบพลนของโรงพยาบาลชมแพและเครอขาย


Volume 4 No. 2

ตารางท 1 แสดงคณลกษณะทวไปของผปวยทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลชมแพดวยโรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลน

เพศ

ชาย 213 (57.26%)

หญง 159 (42.74%)

อาย

นอยกวา 60 ป 96 (25.80%)

มากกวาหรอเทากบ 60 ป 276 (74.20%)

เฉลย 66.96±11.19

การเขาถงบรการ stroke fast track

มาถงโรงพยาบาลภายในเวลา 4.5 ชวโมง 151 (40.59%)

มาถงโรงพยาบาลเกนกวา 4.5 ชวโมง 221 (59.41%)

ผลเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง

มเลอดออกในสมอง 58 (15.59%)

ไมมเลอดออกในสมอง 314 (84.41%)

ผปวยโรคสมองเฉยบพลน จ�านวน(N=372)

โดยมผปวยไดรบยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�าทงสน 40 ราย คดเปนรอยละ 36.36 ของผปวย หลอดเลอดสมองตบ

เฉยบพลนทเขาสกระบวนการ stroke fast track นอกจากนมผปวยจ�านวน 16 ราย ทม ขอหามในการใหยาดงแสดงในตารางท 2

ผปวย 27 ราย ปฏเสธการไดรบยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอด ด�า มผปวย 22 ราย มคะแนน NIHSS ทนอยและมอาการดขน

เมอผปวยมาถงหอผปวยวกฤต และอก 5 รายท มภาวะสมองตายขนาดใหญและไดรบการสงตวตอทหองฉกเฉน ดงแสดงใน

ตารางท 3

เมอพจารณาผลการรกษาโดยการใหยาละลายลมเลอดพบวา ผทไดรบยาทงหมด 40 ราย เปนเพศชาย 20 ราย เพศหญง

มอายเฉลย 65.78±12.79 ป โดยระยะเวลานบตงแตผปวยเรมมอาการจนถง ไดรบยาละลายลมเลอดมคาเฉลยอยท 145.70

นาท รอยละ 95 ของผปวยใชเวลาตงแตรบผปวยทแผนกฉกเฉนจนไดรบยานอยกวา 60 นาท รอยละ 77.95 ของผปวยใชเวลา

ตงแตรบผปวยทแผนกฉกเฉนจนไดการ ตรวจภาพถายรงสคอมพวเตอรสมองนอยกวา 30 นาท รอยละ 95 ของผปวยใชเวลา

ตงแตรบผปวยทแผนก ฉกเฉนจนไดผลตรวจทางหองปฏบตการนอยกวา 30 นาท รอยละ 93.95 ของผทไดรบยาละลาย

ลมเลอดทาง หลอดเลอดด�ามอตราการลดลงคะแนน NIHSS ลดลงมากกวารอยละ 70 และ ไมพบวามผปวยทไดรบยาละลาย

ลมเลอดทางหลอดเลอดด�าเสยชวตในโรงพยาบาล นอกจากนในกระบวนการรกษาผปวยรอยละ 90.24 ยงไดรบการฟนฟ

สมรรถนะกอนกลบบาน และผปวยทมปญหาดานการกลนรอยละ 87.5 ไดรบการประเมน และฟนฟการกลนกอนกลบบาน

ดงแสดงในตารางท 4


Volume 4 No. 2

ตารางท 3 แสดงการเขาถงการไดรบบรการรกษาโรคสมองเฉยบพลน ตามแนวทาง Chumphae stroke fast track

ผลเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง N=151

มเลอดออกในสมอง 41 (21.15%)

ไมมเลอดออกในสมอง 110 (72.85%)

การใหยาสลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�า N=110

ไดรบยา 40 (36.36%)

ไมไดรบยา 70 (63.63%)

เหตผลทไมไดรบยาสลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�า N=70

มขอหามใชยา 16 (22.86%)

ปฏเสธการไดรบยา 27 (38.57%)

NIHSS score นอยและ/หรออาการดขนกอนมาถง ICU 22 (31.43%)

สงไปรกษาตอทโรงพยาบาลทมศกยภาพสงกวา 5 (7.14%)

การเขาถงบรการภายใน 4.5 ชวโมง จ�านวน


Volume 4 No. 2

ตารางท 4 แสดงการเขาถงการไดรบบรการรกษาโรคสมองเฉยบพลน ตามแนวทาง Chumphae stroke fast track

เพศ

ชาย 20 (50.00%)

หญง 20 (50.00%)

อาย

นอยกวา 60 ป 2 (30.00%)

มากกวา 28 (70.00%)

หรอเทากบ 60 ป

เฉลย 65.78±12.79 63.26±12.69

NIHSS เฉลย กอนไดรบยา 8 9.81 ± 4.84 8.38 + 4.24 18.2

เวลาเฉลยตงแตเรมมอาการจนไดรบยา <270 145.70 171.23 170.48 142.9

ละลายลมเลอด (นาท)

(Mean Onset to needle time)

รอยละของเวลาเฉลยตงแตรบผปวยทแผนกฉกเฉน ≥80% 95.00% 40.94% 87.02% 70.90%

จนไดรบยาภายใน 60 นาท ( Door to needle time) (นาท) (นาท) (นาท)

รอยละของเวลาเฉลยตงแตรบผปวยทแผนกฉกเฉน ≥80% 77.95% N/A N/A N/A

จนไดรบการตรวจภาพถายรงสคอมพวเตอรสมอง

ภายในเวลา 30 นาท (Door to CT scan time)

รอยละของเวลาเฉลยตงแตรบผปวยทแผนกฉกเฉน ≥80% 95.00% N/A N/A N/A

จนไดผลตรวจทางหองปฏบตการภายใน 30 นาท

(Door to Lab time )

NIHSS score improvement ≥70% 93.95% N/A N/A N/A

Intracerebral hemorrhage and major bleeding ≥ 5% 7.50% N/A 7.60% 11.60%

อตราการเสยชวตในโรงพยาบาลหลงไดยา ≥ 3% 0 N/A 3.80% 5.80%

สลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�า

ผปวยไดรบการฟนฟสมรรถนะกอนกลบบาน 100% 90.24% N/A N/A N/A

ผปวยไดรบการประเมนและฟนฟการกลน ≥70% 87.50% N/A N/A N/A

จ�านวน(N=40) เปาหมาย* ชมแพ เชยงใหม(8) ขอนแกน(9) จฬลงกรณ(10)

* เปาหมายตามแผนกลยทธการพฒนาระบบบรการสขภาพ เขตบรการสขภาพท 7 ป 2558 (11)


Volume 4 No. 2

อภปรายผล จากผลการศกษานพบวาผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ

สมองเฉยบพลนทเขารบการรกษาทโรงพยาบาลชมแพตงแต

เดอนตลาคม 2558 ถง กนยายน 2559 และเขาสกระบวนการ

ดแลตามแนวทางการรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมอง (Chumphae

Stroke Fast Track guildeline) ซงจดรปแบบการรกษาตาม

มาตรฐานการดแลรกษาผปวยทมภาวะหลอดเลอดสมอง(12)

พบวามผปวยทเขาสกระบวนการ stroke fast track รอยละ

40.59 และม ผปวยไดรบยาละลายลมเลอดรอยละ 36.36 ซง

สงกวาเมอเปรยบเทยบกบการศกษากอนหนานของโรงพยาบาล

บรรมย(13) ซงเปนโรงพยาบาลทวไปในระดบเดยวกนและ

โรงพยาบาลทม ศกยภาพสงกวาเชน โรงพยาบาลศรนครนทร(9)

โรงพยาบาลจฬาลงกรณ(10) และโรงพยาบาลประสาทเชยงใหม(8)

ทมผปวยเขาสกระบวนการ stroke fast track และไดยา

ละลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�า รอย ละ 16, 28.57, 20.2

และ 11.25 ตามล�าดบ สอดคลองกบระยะเวลาเวลาเฉลย

ตงแตเรมมอาการจนไดรบยา ละลายลมเลอด (Mean Onset

to needle time) ทโรงพยาบาลชมแพเทากบ145.70 นาท

เปรยบเทยบกบ โรงพยาบาลบรรมย โรงพยาบาลศรนครนทร

โรงพยาบาลจฬาลงกรณ และ โรงพยาบาลประสาทเชยงใหม

ท เวลา 154, 170.48, 142.9 และ 171.23 นาท ตามล�าดบ

ซงจะอาจเนองจากโรงพยาบาลชมแพและโรงพยาบาลเครอขาย

มระยะหางไมไกลมาก อกทงยงสามารถท�าใหผปวย ญาต

ตลอดจนบคลากรทางแพทย เองตระหนกถงอาการทสงสยวา

จะมภาวะหลอดเลอดสมองเฉยบพลน ท�าใหสามารถเขารบ

บรการไดอยางรวดเรวในเวลาซงแสดงใหเหนไดจากรอยละ

95 ของผปวยทไดรบยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�าใชเวลา

โดยเฉลยตงแตรบผปวยทแผนกฉกเฉนจนไดรบยาภายในเวลา

นอยกวา 60 นาท ( Door to needle time) ใน แงของภาวะ

แทรกซอนหลงการใหยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�า

พบวามอตราของการมเลอดออกใน สมองไมตางจากโรงพยาบาล

อนคอรอยละ 7.5 เมอเปรยบเทยบกบโรงพยาบาลศรนครนทร

และโรงพยาบาลจฬาลงกรณ รอยละ 7.6 และ 11.76 ตามล�าดบ

โดยพบวาไมมผทไดรบยาละลายลมเลอดทาง หลอดเลอดด�า

แลว เสยชวตในโรงพยาบาลเลย อาจเนองจากโรงพยาบาล

ชมแพ ไมมประสาทศลยแพทย เมอ เกดภาวะเลอดออกใน

สมองหลงจากใหยาละลายลมเลอดแลวมความจ�าเปนตองสง

ตอไปยงโรงพยาบาลทม ศกยภาพสงกวา นอกจากน จากการ

ศกษาพบวา รอยละของเวลาเฉลยตงแตรบผปวยทแผนกฉกเฉน

จนไดรบ การตรวจภาพถายรงสคอมพวเตอรสมองภายในเวลา

30 นาท (Door to CT scan time) ยงต�ากวาเกณฑของ เขต

คอ รอยละ 77.95 สาเหตทพบบอยสอดคลองกบการศกษา

ของหนวยรงสวนจฉย ภาควชารงสวทยา คณะ แพทยศาสตร

มหาวทยาลยขอนแกน(14) คอ เวรเปลทงรบและสงใชเวลารอนาน

ขาดการสอสารวาท�าไมจงตอง ท�าอยางรวดเรว ซงปจจยดงกลาว

สามารถแกไขไดโดยการพฒนาในเชงระบบตอไป

สรป การใหบรการการดแลรกษาผปวยทมภาวะหลอดเลอด

สมองเฉยบพลนของโรงพยาบาลชมแพ มประสทธภาพและผลลพธ

ใกลเคยงกบโรงพยาบาลทไดด�าเนนการมากอนหนาน ทงในแงของ

การเขาถงบรการของผปวย การไดรบยาละลายลมเลอดทาง

หลอดเลอดด�า และภาวะแทรกซอน สงททาทายตอไปคอ

กระบวนการทจะท�าใหผปวยตระหนกถงอาการส�าคญของ

ภาวะหลอดเลอดสมองเฉยบพลน และระบบสงตอทจะท�าให

ผปวยไดรบการรกษาทรวดเรวยงขนกวาเดม


Volume 4 No. 2

เอกสารอางอง 1. World Stroke Campaign. [Online].; 2017 [cited 2017 May 13. Available from:

http://www.worldstrokecampaign.org/about-the-world-stroke-campaign/why-act-now.html.

2. กลมรายงานมาตรฐาน การปวยดวยโรคไมตดตอทส�าคญ กระทรวงสาธารณสข. [Online].; 2017 [cited 2017

May 13. Available from:

https://hdcservice.moph.go.th/hdc/reports/page.php?cat_id=6a1fdf282fd28180ee d7d1ce0155e11.

3. ดษยา รตนากร , ชาญพงค ตงคณะกล , สามารถ นธนนทน , นจศร ชาญณรงค สวรรณเวลา ,

สชาต หาญไชยพบลยกล , ยงชย นละนนท. Current Practical guide to Stroke Management กรงเทพฯ:

สวชาญการพมพ; 2554.

4. Group TNIoNDaSrPSS. Tissue Plasminogen Activator for Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med.

1995 December; 333(24): p. 1581-1588.

5. Group TNtPSS. Intracerebral hemorrhage after intravenous t-PA therapy for ischemic stroke.

Stroke. 1997 November; 28(11): p. 2109-18.

6. Fagan SC , Morgenstern LB , Petitta A , Ward RE , Tilley BC. Cost-effectiveness of tissue

plasminogen activator for acute ischemic stroke. NINDS rt-PA Stroke Study Group. Neurology. 1998 Apr; 50(4):

p. 883-90.

7. นพมณจ�ารสเลศ งานพฒนาคณภาพ คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล. [Online].; 2017 [cited 2017 May

13. Available from: www.si.mahidol.ac.th/th/division/soqd/admin/news_files/470_18_5.doc.

8. Hospital CN. Chiangmai Neurological Hospital. [Online].; 2014 [cited 2017 May 13. Available from:

http://www.cmneuro.go.th/TH/load/%E0%B8%87%E0%B8%B2%E0%B8%99%E0 %B8%A7%E0%B8%B4%E0%

B8%88%E0%B8%B1%E0%B8%A2/r57-1.pdf.

9. ศโรตม จนทรกษา , สมศกด เทยมเกา , กรรณการ คงบญเกยรต. Stroke Management in Accidental and

Emergency Department in Srinagarind Hospital. North-Eastern Thai journal of neuroscience. 2012 october; 7(4).

10. Suwanwela NC , Phanthumchinda K , Suwanwela N , Tantivatana J , Janchai A. Thrombolytic

treatment for acute ischemic stroke: a 2 year-experience at King Chulalongkorn Memorial Hospital. J Med

Assoc Thai. 2001 Jun; 84(1): p. S428-36.

11. สรกจ ยศพล , ชลตา ไชยศร , พชรวรรณ คสกลรตน , จรยา ปากด. แผนกกลยทธการพฒนา ระบบบรการสขภาพ

เขตบรการสขภาพท 7 ป 2558. 1st ed. ขอนแกน: บรษท เพญปรนตง จ�ากด; 2557.

12. Jauch EC, Saver JL, Adams P, Bruno. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute

Ischemic Stroke. Stroke. 2013 March; 44: p. 870-947.

13. เวชภณฑเภสช ส. ประสทธภาพของการรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลนโดยการสราง ระบบเครอขาย

และแนวทางการใหยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�า. วารสารการแพทย โรงพยาบาลศรสะเกษ สรนทร บรรมย. 2554

กนยายน-ธนวาคม; 26(3): p. 353-366. 14. มหาวทยาลยขอนแกน หภค. พฒนางาน CT Brain in Stroke Fast Track โรงพยาบาลศร นครนทร.

North-Eastern Thai journal of neuroscience. 2012 July; 7(3): p. 292-3.

15. กนกวรรณ วชระศกดศลป. การพฒนาระบบการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแบบครบวงจร (Stroke Network)

โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยง ใหม. Journal of Thai Stroke Society. 2015 January;

14(1): p. 23-34.

nphjournal 2 60 bleed - wordpress.com...20 hsdksddics[sffdb 4 2 สรุป :...

Documents