CATATAN  MEDICUSS    

12  Oktober  2014    

Dicatat  Oleh  :  Ahmad  Fachrurrozi  –  FK  Univ.  Lambung  Mangkurat        

Tambahan  PR  :    Meflokuin  Dosis  terapi  :  1250  mg  !  750  mg  !lalu  6-­‐8  jam  kemudian  !  500  mg  Dosis  profilaksis  :  500  mg  /  minggu    Maurer  dott  dan  Schufnerr  adalah  granula  yang  muncul  saat  eritrosit  diinfeksi  oleh  plasmodium    Kenapa  Ovale  gak  dikasih  primakuin?      GAGAL  JANTUNG    Ketidakmampuan  jantung  untuk  memompa  darah  ke  seluruh  tubuh  untuk  memenuhi  kebutuhan  metabolik  jaringan    Cardiac  output  (CO)  :  Stroke  Volume  (SV)  x  Heart  Rate  (HR)  SV  :  volume  sekuncup,  volume  yang  dipompa  dalam  sekali  kontraksi    Yang  mempengaruhi  stroke  volume  :  

-­‐ Kontraktilitas  -­‐ Preload  -­‐ Afterload  

 Preload  :  volume  darah  dari  seluruh  tubuh  yang  masuk  ke  jantung  Afterload  :      Hukum  starling  :  semakin  banyak  volume  darah,  semakin  dinding  ventrikel  teregang,  semakin  kuat  kontraksinya    Kompensasi  :  hipertrofi  !  dekompensasi  :  kronis,  lalu  gagal  jantung    Preload  :    Dipengaruhi  :  kardiomiopati  restriktif  (volume  ruangannya  berkurang,  cairannya  gak  overload,  jadi  seolah  olah  overload).  Contohnya  pada  :  endokarditis,  miokarditis,  amiloidosis.    Kontraktilitas  Jantung  :  

 Etiologi  :    

-­‐ PJK  -­‐ Hiperkalemi  

Afterload  :    Etiologi  :  

-­‐ SVR  yang  tinggi,  pada  pasien  hipertensi  -­‐ Kelainan  katup  

 Kesimpulannya  :  CHF  itu  terjadi  jika  terjadi  gangguan  dari  ketiga  faktor  ini.    Maka  Etiologi  dari  CHF,  adalah  Etiologi  dari  Preload,  Kontraktilitas  Jantung,  Afterload.      Manifestasi  Klinis  :    Gagal  Jantung  Kiri  :  

a. Backward  a. Edema  Paru  !  ekstravasasi  cairan  ke  alveolus  b. PND  !  sesak  pada  malam  hari,  bisa  sampai  bangun  di  tengah  tidur  

dan  mencari  udara.  Pada  saat  tidur,  ada  depresi  nafasnya,  karena  frekuensi  napas  jadi  lebih  sedikit  dan  lebih  reguler.  

c. Orthopneu  !  sesak  pada  posisi.  Ada  redistribusi  cairan  dari  ekstermitas  ke  jantung  dan  paru.  Karena  semua  organ  jadi  satu  line.  

d. Dyspneu  on  the  effort  !  Sesak  saat  beraktivitas.  b. Jantung  

a. LVH  b. Lihat  pulsasi  ictus  corid  (normalnya  ICS  IV  2  jari  medial  dari  linea  

midclavicula  sinistra)  kalo  LVH,  geser  ke  cauda  bawah,  ICS  V.  c. Perkusi  batas  jantung.  Batas  jantungnya  bergeser.  d. Bunyi  jantung  Gallop  S3.  Rapid  filling  fast,  pada  ventrikel  yang  

kaku.    e. Bisa  timbul  murmur,  jika  terjadi    f. Takikardi  

c. Afterward  a. Ngantuk  b. Pusing  c. Lemah,  letih,  lesu  d. Akral  Dingin  e. Oliguria  f. Sianosis,  clubbing  fingger  

 Gagal  Jantung  Kanan  :  

a. Afterward  a. Gejalanya  sama  dengan  gejala  backward  dari  Gagal  Jantung  Kiri  

b. Jantung  

a. RVH  !  pemeriksaan  fisik  :  Pulsasi  Epigastrium  (ada  denyutan  terihat  saat  inspeksi  di  daerah  epigastrium),  dan  pergeseran  jantung  ke  kanan  

b. Gallop  S3  di  kanan  c. Backward  

a. Venektasi  temporal  b. JVP  meningkat  !  5  ±  2  normalnya  c. HJR  :  Hepato  Jugular  Reflux  meningkat  !  pakai  manuver  di  daerah  

hipokondria  dextra  (bawah  arcus  costae),  ditekan  selama  10  detik  !  lalu  diliat  nambah  panjang  apa  enggak  JVP-­‐nya  

d. Hepatosplenomegali  e. Asites  f. Edema  Ekstermitas  

 Letak  Katup  Katup  Jantung    Katup  Aorta  :  LPSD  ICS  2  Katup  pulmonal  :  LPSS  ICS  2    Katup  trikuspid  :  ICS  4  LPSD  Katup  bikuspid  :  ICS  4  LMK    Yang  sering  ditanya  :    CHF  :    Diagnosis,  Terapi,  NYHA    Diagnosis  CHF  :  pakai  Kriteria  Framingham,  ada  kriteria  mayor  dan  minor    FRAMINGHAM  :    MAYOR  :    Leher  :  

-­‐ Distensi  vena  leher  -­‐ JVP  meningkat  -­‐ HJR  (+)  

 Jantung  :  

-­‐ S3  gallop  -­‐ Kardimogeali  

 Paru  :  

-­‐ Edema  Paru  !  Ronki  -­‐ PND  

   MINOR  :    Paru  :  

-­‐ Batuk  -­‐ Sesak  -­‐ Bisa  ada  Efusi  Pleura  -­‐ Penurunan  Kapasitas  Vital  Pleura  

 Hepar  :  

-­‐ Hepatomegali    Nadi  :  

-­‐ Takikardi    Kaki  :  

-­‐ Edema    DIAGNOSIS  TEGAK  :  2  Mayor  atau  1  Mayor  2  minor      TERAPI  :    Modifikasi  Preload  :  

-­‐ Diuretik  (Furosemid)  :  2x1  ampul  :  2x40  mg    Perbaiki  Kontraktilitas  Jantung  :  

-­‐ Digitalis  (Digoksin)  !  biasanya  setelah  dilakukan  Echo  dulu  !  Inotropik  Positif  (pengaruhi  kontraksi)  Kronotropik  Negatif  (tidak  pegaruhi  HR)  Dokter  umum  jangan  kasih  digitalisasi,  echo  dulu.  Makanya  konsul  atau  rujuk  

-­‐ Beta  Blocker  (untuk  turunkan  HR)  :  biasanya  Bisoprolol  1x5  mg    Afterload  :  

-­‐ ACE  Inhibitor  /  ARB  :  perbaiki  SVR  !  ACEI  (kaptopril),  ARB  (valsartan)      PEMERIKSAAN  PENUNJANG  :    

1. Foto  Thorax  :  Kardiomegali  !  CTR  !  Boot  Shape  !  CTR  >50%  kardimomegali  

2. Edema  Paru  :  Kerley  Sign,  Bat  Wing  Appearance  3. Kerley  A,  B  !  A  di  atas,  B  di  bawah.  Garis  mendatar  dari  samping  ke  

tengah  4. Lab  :  BNP  (Brain  Natriuretic  Peptide)  !  dihasilkan  ketika  ventikel  

terdilatasi  /  terdistensi  !  normalnya  :  <100,  meragukan  :  100-­‐400.  Seharusnya  tiap  edema,  kita  cek  BNP  !  Pemeriksaan  Spesifik    

 Kerley  :  saluran  limfe  yang  mengalami  penebalan.  Parenkin  dan  limfe  jadi  saling  emnempel  satu  sama  lain  ,  akan  menimbulkan  gambaran  yang  lebih  jelas  pada  saat  Paru  mengalami  Edema    

 Kalo  ada  Pasien  laki  laki  70  tahun,  Gagal  Jantung  dan  DM,  TD  170/120,  Hipertensi  sudah  20  tahun  dikasih  apa  obat  DM-­‐nya?  Kasih  Metformin,  obat  pertama  yang  dikasih  Insulin  kan  indikasinya  :  

-­‐ Komplikasi  -­‐ Ibu  Hamil  -­‐ Ulkus  

   

SINDROM  KORONER  AKUT    

SCA  /  PJK  !  Sindrom  Coronary  Acute  PJK  !  Penyakit  Jantung  Koroner    Manifestasi  :    

1. Unstable  Angina  2. NSTEMI  3. STEMI  

 WHO  :  jika  ada  2  dari  3  :  

1. Nyeri  dada  iskemik  2. Abnormalitas  EKG  yang  menunjang  3. Peningkatan  Cardiac  Enzym  

 ACS  bisa  muncul  karena  adanya  oklusi  di  arteri  koroner  Arteri  koroner  :  menyuplai  jantung    Dikatakan  koroner  :  karena  menyerupai  mahkota  (crown)    Arteri  koroner  terisi  saat  diastolik  !  makanya  jadilah  ada  stable  unstable  :    Nyeri  dada  jika  masih  stabil  :  muncul  saat  aktivitas  Unstable  :  saat  aktivitas  lebih  parah    ACS  :  demand  lebih  tinggi  daripada  suplai  Arteri  koroner  kalau  mengalami  penyemipitan  (arterosklersis),  terjadilah  ketidakseimbangan  di  atas    Dinding  Jantung  ada  3  lapis  :  

1. Endokardium  2. Myokardium  3. Epikardium  

 Perikardium  :  

1. Visceral  2. Parietal  

Di  antara  visceral  dan  parietal  :  perikardial  space    

Arteri  koroner  memperdarahi  dari  perikardium  ke  endokardium  Makanya  kalo  perdarahannya  sedikit,  maka  yang  iskemik  duluan  adalah  daerah  subendokardium    Kalo  endokardium  masih  bisa  dapat  darah  dari  ruang  jantung,  kalo  subendokardium  gak  dapat  dari  ruang  jantung  dan  gak  dapat  dari  koroner  kalo  terjadi  iskemik  karena  aliran  darah  yang  kurang    UNSTABLE  ANGINA  Harus  dibedakan  dari  Stable  Angina    SAP  (Stable  Angina  Pektoris)  vs  UAP  (Unstable  Angina  Pektoris)    Nyeri  angina  pektoris,  atau  nyeri  iskemik    Nyeri  Iskemik  cirinya  :  Menjalar  ke  atas  (rahang),  ke  bawah  (epigastrik),  ke  lengan  kiri  Nyeri  seperti  tertekan  atau  seperti  tertindih      

Faktor   SAP   UAP  Durasi   <10  menit   >10  –  20  menit  Pencetus   Aktivitas  Berat   Aktivitas  Ringan  /  

Istirahat  Relieving  Factor   Istirahat  !  hilang   Istirahat  !  tidak  hilang      NSTEMI  Sebenarnya  harus  ada  tanda  infark  Tanda  Infark  :  cardiac  enzym      Cardiac  Enzym  :  

1. Myoglobin  (paling  cepat  keluar,  paling  cepat  hilang  juga)  2. CKMB  (untuk  melihat  serangan  ulang  !  ratio  CKMB  

terhadap  CK)  1. Jika  ratio  CKMB/CK  ≥  2,5  %  (≥5%)  !asalnya  dari  

kardiak  2. Kemungkinan  false  negatif  besar  

3. Troponin  I  /  T  1. Paling  spesifik  dan  sensitif  (paling  lama  bertahan,  

paling  muncul  terakhir)    Tanda  Infark  :  Oklusi  parsial  :    Oklusi  Total  :    

-­‐ STEMI  -­‐ Reperfusi  

o Fibrinolitik  (  

o PCI  (Percutaneous  Coronary  Intervention)    NSTEMI  :     -­‐  T  Inverted  

-­‐  ST  Depresi    Kalau  perubahan  resiprokal  :  ST  Depresinya  biasanya  hanya  menyerang  satu  sadapan,  gak  sekelompok      STEMI  :  

-­‐ ST  Elevasi  -­‐ LBBB  –NEW-­‐  

 Iskemia  :    Perjalanannya  :  

1. Iskemia  !  T  Hiperakut  2. Iskemia  !  T  Inverted  atau  ST  Depresi  

 Atherosklerosis  Terjadi  di  pembuluh  darah  Sebenarnya  pada  usia  dekade  20-­‐30-­‐an  sudah  terbentuk  trombus  trombusnya  di  pembuluh  darah    Terbentuknya  dari  :  

1. Lipid  !  lemak  jenuh  2. Kalo  lipid  teroksidasi  !  jadi  membesar  3. Oksidasi  tertinggi  :  Rokok  4. Mikrotrauma  !  agregasi  platelet  !  platelet  numpuk  

 Faktor  Risiko  :  Yang  bisa  diubah  :  1.  Pola  Gaya  Hidup    Yang  tidak  bisa  diubah  :  

1. Usia  2. Gender  3. Genetik  

 STEMI  :  ketika  cap  kebuka,  isinya  berupa  platelet,  lemak  dan  lain  lain  jadi  Oklusi  Total.    Kelompok  EKG    Dikatakan  kelainan  kalau  ada  2  dari  kriteria  di  tiap  kelompok  :    

Septal        :    V1,  V2    

Apical  (Anterior)      :    V3,  V4    

Lateral        :    V5,  V6,  I,  AVL    

Inferior        :    II,  III,  AVF      J  Point  yang  dinyatakan  bermakna  :  Di  precordial  :  ≥  2  KK  Di  ekstermitas  :  ≥  1  KK      VI-­‐V4  :  AnteroSeptal  V1-­‐V6  :  Anterior  Luas  (Anterior  Ekstensif)    Begitu  pasien  datang  dengan  sesak,  nyeri  dada,  yang  dilakukan  :  -­‐  Oksigen  

-­‐ IV  Line  -­‐ Monitor  

 Lalu  diberi  MONACO  :  Morfin     :    diberi  jika  dikasih  3x  nitrat,  tidak  berefek.  Nitrat  dikasih  lagi  interval  5  menit.  Atau  pada  kontra  indikasi  Nitrat.  Diberikan  IV.  Oksigen   :    sudah  dikasih  saat  pertama  kali  pasien  datang  Nitrat     :    mengurangi  nyeri  Aspirin     :    melisiskan  fibrin,  trombus  yang  baru  terbentuk.  Dikunyah.  Clopidogrel   :    memperbaiki  kerja  aspirin  (membantu  kerja  aspirin),  tapi  tidak  semua  rumah  sakit  ada  clopidogrel    DOSIS    1  tab  Nitrat  :    

1. ISDN     :    5  mg  2. Nitrogliserin   :    0,5  mg  

 2  tab  Aspirin    :  80  mg    300  Clopidogrel     :  300  mg    4L  Oksigen  4  L      STEMI  :  harus  cepat  cepat  direperfusi.    Cari  kontraindikasi  reperfusi  medikamentosa  :  kalo  ada  kontra  indikasi,  maka  langsung  PCI