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Relevancia de la radiografia simple en el diagnóstico de lostumores óseos.

Poster no.: S-0348

Congreso: SERAM 2014

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa

Autores: M. E. Orihuela de la Cal1, A. Duran Castellón1, J. L. Orihuela de

la Cal2; 1Las Palmas de Gran Canaria/ES, 2Las palmas e grancanarias/ES

Palabras clave: Patología, Compresión de imagen, Radiografía convencional,Músculoesquelético hueso

DOI: 10.1594/seram2014/S-0348

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Objetivo docente

• Revisión de la sistemática a seguir al realizar el diagnóstico diferencial delos tumores óseos y las lesiones pseudotumorales, basándonos sobre todoen los hallazgos encontrados en la radiografía simple y la edad del paciente.

• Trasmitir estos conocimientos a todo el equipo médico que está involucradoen el manejo de estos pacientes, donde el médico de familia representa eleslabón inicial de esta cadena.

Revisión del tema

Lo más importante en el análisis de un tumor óseo es:

Determinar la morfología de la lesión en la radiografía simple, (si la lesión es osteolíticay bien diferenciada, si la lesión es osteolítica y mal diferenciada o si la lesión esesclerótica); posteriormente tendremos en cuenta la edad del paciente y otros aspectoscomo: la localización, si existe reacción perióstica, destrucción cortical, matriz ósea, etc.

La radiografía simple sigue siendo el estudio más útil para el diagnóstico diferencial delas lesiones óseas. La TC y la RM serán indicadas en casos seleccionados.

Criterios clínicos- radiológicos ante una lesión ósea:

El diagnóstico de los tumores óseos está basado en tres aspectos fundamentalmente:la Clínica, la Radiología y la Anatomía Patológica.

La clínica es el menos específico en el diagnóstico.

La edad de presentación, es uno de los datos de más valor, dado que existen algunostumores que se presentan en determinados rangos de edades, ayudando a realizar undiagnóstico diferencial más circunscrito. Table 1 on page 18

La localización puede ser una importante pista en el diagnóstico diferencial, ya quemuchas lesiones óseas tienen predilección por asentarse en algunos huesos o regionesespecíficas del mismo. Fig. 1 on page 5

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La matriz tumoral, es otro hallazgo a tener en cuenta. Existen dos tipos demineralización: matriz condroide (puntos o flóculos, arcos o anillos), en los tumores deorigen cartilaginoso, como el encondroma y condrosarcoma; con una matriz osteoide(densa o en nube) en el caso de los tumores de origen óseos, como el osteoma osteoidey el osteosarcoma, etc. Fig. 2 on page 6 y Fig. 3 on page 14

Muchos tumores óseos se muestran como lesiones solitarias, aunque pueden aparececomo lesiones múltiples, en estos casos el diagnóstico diferencial debe ser ajustado.

Las lesiones múltiples o poliostóticas incluyen: FNO, displasia fibrosa, las metástasis,el mieloma múltiple.

Otras lesiones múltiples se pueden ver asociadas a enfermedades sindrómicas como:la encondromatosis múltiple en la enfermedad de Ollier, la encondromatosis múltiple yhemangiomas en el síndrome de Maffucci, etc.

Criterio radiológico de agresividad:

Los aspectos a tener en cuenta, aplicables a la radiografía simple, son los siguientes.Fig. 4 on page 19

-Zona de transición: es el indicador más fiable, aunque tampoco está exento deinconveniente. Representa el límite o transición entre la lesión y el hueso sano.

Puede ser:

• Estrecha: Cuanto más estrecho o bien definido son los bordes, laslesiones son menos agresivas y es un signo de crecimiento lento. Un bordeesclerótico es indicativo de una pobre actividad biológica. Fig. 5 on page8

• Ancha: Un borde mal definidos con una zona amplia de transición, loconsideramos como un signo de crecimiento agresivo. Es una característicade los tumores malignos, aunque pueden encontrarse lesiones benignascon este comportamiento, como las infecciones y el granuloma eosinófilo.Fig. 6 on page 12

Existen tres patrones de destrucción ósea:

1.Patrón geográfico: Lesiones de crecimiento lento, bien circunscrito. Fig. 5 on page8

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Se subdivide en: A. con borde esclerótico

B. sin borde esclerótico

C. con borde mal definido

2.Patrón apolillado: múltiples agujeros diseminados, de diferentes tamaños.

3.Patrón permeativo: múltiples áreas líticas pequeñas. Fig. 7 on page 12

-Reacción perióstica: es un criterio inespecífico, se produce por irritación del periostiosecundario tanto a procesos malignos como benignos. Fig. 8 on page 16

Existen dos tipos:

• No agresiva: Irritación crónica del periostio, dando tiempo al periostioa formar una capa continua y calcificada (puede ser gruesa, densa,ondulante). Fig. 9 on page 10

• Agresiva: Irritación aguda, donde el periostio no tiene tiempo de consolidar.Típica en los tumores malignos (puede ser en capa de cebolla, triángulo deCodman, con patrón radial). Fig. 6 on page 12

-Destrucción cortical: por sí solo puede inducir a errores, siempre debe asociarsecon otros criterios como una zona de transición amplia; para poder considerar que unalesión es agresiva (la cortical puede verse intacta, adelgazada o insuflada, erosionadao destruida). Fig. 10 on page 16

-Orientación o eje de la lesión: es poco fiable, puede verse de forma indistinta tantoen lesiones benignas como malignas.

Cuando existe afectación de las partes blandas siempre vamos a encontrar destrucciónde la cortical. La radiografía simple no permite una valoración adecuada de este aspecto,siendo la RM y/o TC, los estudios de elección.

Estadificación

Tiene un interés pronóstico, además de implicaciones en el manejo quirúrgico, aportandoa su vez guías en el tratamiento adyuvante.

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Se utilizan principalmente dos sistemas de estadiajes:

-Sistema de Enneking, está basado en tres parámetros: grado histológico del tumor,extensión local de la lesión y presencia o ausencia de metástasis.

Tumores óseos benignos se clasifican en:

• Estadio 1: lesión latente con zona de transición bien definida.• Estadio 2: lesión activa y moderadamente definida.• Estadio 3: lesión agresiva, mal definida o con penetración de la cortical.

Tumores óseos malignos. La clasificación de Enneking es la clasificación adoptadapor la sociedad de tumores de músculo-esquelético.

• Estadio IA: Bajo grado intracompartimento.• Estadio IB: Bajo grado extracompartimento.• Estadio IIA: Alto grado intracompartimento.• Estadio IIB: Alto grado extracompartimento.• Estadio IIIA: Alto o bajo grado intracompartimento.• Estadio IIIB: Alto o bajo grado extracompartimento.

En el estadio III se observan metástasis, con independencia del grado histológico.

-El sistema de la American Joint Committe on Cancer (AJCC): TNM. Este sistematiene un alto valor pronóstico pero aún está pendiente de verificaciones con estudiosavanzados, por lo que no está siendo utilizado en la actualidad.

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Fig. 1: Localización en el hueso.

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Fig. 2: Lesión con matriz condroide. Encondroma.

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Fig. 5: Zona de transición estrecha con patrón geografico. Fibroma condroxoide.

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Fig. 9: Lesión no agresiva. Fibroma condromixoide.

Fig. 7: Patrón permeativo. Mieloma Múltiple.

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Fig. 6: Zona de transición ancha,lesión de comportamiento agresivo. Osteosarcomatengangiectásico.

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Fig. 3: Lesión con matriz osteoide. Osteoma osteoide.

Fig. 8: Tipos de reacción perióstica

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Fig. 10: Destrucción de la cortical con componente de partes blandas. Osteosarcoma.

Table 1: Correlación de las lesiones óseas con la edad del paciente.

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Fig. 4: Criterios de agresividad.

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Conclusiones

Los tumores óseos son lesiones poco frecuentes en la práctica diaria; teniendo algunosde ellos consecuencias graves si no son diagnosticados y tratados precozmente. Laradiografía simple sigue siendo la base para el diagnóstico diferencial de estas lesiones.

La experiencia del radiólogo es fundamental sobre todo como guía, su función no solose limita a la detección y evaluación de la lesión, sino que también debe saber elegir quetécnica de imagen avanzada debe seguir a la radiografía simple para llegar al diagnósticodefinitivo.

El papel del médico de familia debe comenzar a ganar más importancia, por lo quees indispensable que sepan interpretar correctamente la radiografía simple, para poderrealizar una correcta orientación y a su vez contribuir en el diagnóstico precoz con el finde mejorar el manejo y pronóstico de los pacientes con tumores óseos.

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